Module de Pathologie bucco dentaire 3ème année

-Plan-

INTRODUCTION

I. RAPPEL ANATOMIQUE

II. ETIOLOGIE

III. PHYSIOPATHOLOGIE

IV. EXAMEN D’UN TRAUMATISE FACIAL

V. FORMES ANATOMO-CLINIQUES

CONCLUSION

Les fractures du MF représentent le 1/3 des fractures de la face, avec

associations lésionnelles fréquentes (rachis, crâne +++)

Elles représentent en particulier les fractures décrites par Le Fort.

Le Massif Facial constitue l’étage moyen de la face

il est fixe appendue à la partie antérieure de la base du crâne,

il est Constitué de 13 os, un os impair et médian (Vomer) et 6 os pairset symétrique,

Le massif facial

C’est un os impair et médian

Il présente une lame osseuse verticale qui forme la partie postéro-inférieure de la cloison des fosses nasales.

On lui décrit :

2 faces et 4 bords

Vue postérieur des fosses nasales Coupe axiale

Particularités anatomiques :L’ architecture du massif facial s'organise autour de structures résistantes

réalisant des poutres et des piliers du massif facial supérieur qui constituent des zones de résistances , et des zones de faiblesse représentées par les lignes de LEFORT

Zones de résistances

•Le pilier canin (antérieur)

• Le pilier maxillo-malaire (externe) .

• Le pilier ptérygoïdien (postérieur)

•Le rebord orbitaire inférieur

• l’apophyse zygomatique

•Le plateau palatin

Zones de faiblesse : représentées par les lignes de LEFORT

1’échancrure nasale, fosse canine, paroi antéro puis postéro-externe du sinus maxillaire.

Dans les fosses nasales : Il sectionne la paroi interne du maxillaire, la lame verticale

du palatin et le 1/3 inferieure de l'apophyse ptérygoïde

Zones de faiblesse : représentées par les lignes de LEFORT

Coupe la partie moyenne des os propres du nez en dessous de la suture fronto-nasale, sectionne la branche montante du max supérieur, sinus maxillaire.Dans les fosses nasales : paroi interne du max supérieur, lame verticale du palatin et l'apophyse ptérygoïde à mis hauteur.

Zones de faiblesse : représentées par les lignes de LEFORT

Les traits :Le 1er passe par les os propres du nez, la branche montente du maxillaire, l'inguis, l'ethmoïde et le sphénoïde.Le 2éme sectionne la paroi externe de l'orbite. Le 3éme sectionne l'arcade zygomatique puis le palatin et les racines ptérygoïdiennesLe 4eme, médian, il coupe l’épine nasale du frontal,la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le vomer.

Causes iatrogénes

Causes Traumatiques

Causes pathologiques

Accidents de la circulation ++++

Accidents de sport Violences : rixes et

agressions Accidents domestiques Accident du travail Traumatismes balistique

Extraction de DDS

RARES / mandibule

MécanismeLa majorité des traumatismes s'exerce par l'intermédiaire des par-chocs de la face, qui

réagissent de 3 façons :

Soit ils absorbent le choc, se rompant sur place.

Soit supportent les chocs et le transmettent à leur attaches.

Soit ils ne supportent pas, et le choc est transmis au squelette sous-jacent et entraîne une disjonction crânio-faciales.

Trait de fracture :

généralement perpendiculaire aux piliers osseux de la face

Déplacement :

ils sont essentiellement de type primaire car sous la dépendance seule et

directe de l’agent traumatisant

( direction de la force, son énergie, son point d'application, sa surface d'application )

peu dépendants des effets musculaires

IV.1. Écarté l’urgenceEvaluation des fonctions vitales :

pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, bilan des différentes lésions

Rechercher les urgences

1. Troubles asphyxiques

Causes locorégionales : corps étranger, hématome du plancher, chute de langue en arrière...

Causes centrales : altération de la fonction neuro-végétative

Causes périphériques : hémopneumothorax suffocant

2. Troubles hémorragiques : les troubles faciaux isolés en sont peu générateurs.

CAT : Mesure d'urgence = hémostase : Compression digitale ou instrumentale

Epistaxis : tamponnement nasale antérieur par mèche hémostatique,

Exceptionnellement, ligature d'une ou de plusieurs carotides externe

3. Etat de choc : fréquents dans les traumatismes faciaux , surtout si il ya des fractures associés ,

IV.2. Examen clinique proprement dit

- Presque même démarche que pour les fractures mandibulaires ,

- Rhinoscopie antérieure : Peut montrer une obstruction nasale, déviation de la cloison, hématome

- Examen de la sensibilité du territoire du nerf sub orbitaire

Autres examen :

- Examen ophtalmologique

- Examen général

IV.3. Examen radiologique

Radiographies systématiques : Blondeau, Incidence de profil, Hirtz, panoramique.

Radiographies non systématiques :

TDM : déplacement osseux et formes complexes

IRM : complète la TDM pour l'étude des parties molles

Incidence de Louisette

F. AVEC TROUBLE DE L'ARTICULE

F. SANS TROUBLE DE L'ARTICULE

1. Fracture du bloc incisif 2. Fracture de la voûte palatine3. Fracture de la tubérosité 4. Fracture disjonction horizontale de LEFORT5. Disjonction inter- maxillaire : hémi- Lefort I

1. Fracture du tiers externe2. Fracture du tiers intermédiaire3. Fracture du tiers médian

Souvent après un choc direct antéro-postérieur violent

V.1.1. Fracture du bloc incisif : surtout chez l'enfant

Examen exo-buccal : tuméfaction, parfois plaie de la lèvre supérieure, écoulement salivaire sanguinolent.

Examen endo- buccal : hématome, douleur à la palpation de la table externe, mobilité du bloc incisif, perturbation de l'articulé dentaire

Examen Radiologique : Rétroalvéolaire et mordu occlusal.

F. avec trouble de l’articulé

V.1.2. Fracture de la voûte palatine : rares

Fréquente chez l'enfant, Chute avec objet en bouche.

En Exo- buccal : RAS

En endo-buccal : déchirure muqueuse palatine, hématome, parfois troubles de phonation et CBS

V.1.3. Fracture de la tubérosité : fréquentes Suite à l'extraction d'une DDS superieure, peut se compliquer par CBS.

F. avec trouble de l’articulé (suite )

V.1.4. Fracture disjonction horizontale de LEFORT

F. avec trouble de l’articulé (suite )

Fractures lefort = fractures horizontales

Tj traumatismeantéro- postérieur

Fracture de Lefort I ou Guérin : fracture transversale basse Mécanisme : Choc violent sur l’arcade dentaire supérieure, d’avant en arrière ou de

bas en haut

Traits :

passe horizontalement par l’échancrure nasale, fosse canine, paroi antéro puis postéro-externe du sinus maxillaire. Dans les fosses nasales : Il sectionne la paroi interne du maxillaire, la lame verticale du palatin et le 1/3 inferieure de l'apophyse ptérygoïde

F. avec trouble de l’articulé (suite )

Examen clinique :

ecchymose labiale supérieure, déchirure cutanée, épistaxis.

ecchymose vestibulaire supérieure, hémorragie buccale par section du frein labial, hématome palatin en fer à cheval. Articulé dentaire perturbé par recul du plateau dento- alvéolaire supérieure (rétromaxillie supérieure)

une ecchymose en fer à cheval ;

Douleur à l’épine nasale antérieure,

signes de Guérin pathognomonique = pression douloureuse sur les apophyses ptérygoïdes

Plateau dento-alvéolaire mobilisable.

- Recule du maxillaire- Contact prématuré postérieur

- Diastème inter incisif

F. avec trouble de l’articulé (suite )

Fracture de Lefort II ou pyramidale :

Mécanisme : Choc antéro-postérieur violent, souvent sur le prémaxillaire.

Traits : Coupe la partie moyenne des os propres du nez en dessous de la suture

fronto-nasale, sectionne la branche montante du max supérieur, sinus maxillaire.

Dans les fosses nasales : paroi interne du max supérieur, lame verticale du palatin et l'apophyse ptérygoïde à mis hauteur.

NB : Le complexe zygomato- malaire est respecté.

Déplacement : le bloc incisif bascule en haut et en arrière, et le bloc molaire en bas et en arrière, réalisant une béance incisive par contact molaire prématuré.

F. avec trouble de l’articulé (suite )

Fracture Lefort II = pyramidale

Clinique : Œdème facial important

ecchymose périorbitaire en lunettes caractéristique

Effacement de la partie moyenne de la face.

Marches d'escaliers à la palpation osseuse globulaire

Béance incisive et contact molaire prématuré.

Classe III par rétromaxillie

Arcade dentaire sup mobilisable mais les malaires restent solidaires du frontal.

une épistaxis.

signe pathognomomique : une mobilité palatonasale par rapport au crâne mais le malaire et les appophyses zygomatiques restent fixes.

F. avec trouble de l’articulé (suite )

Fracture de Lefort III : disjonction crânio faciale vraie

Mécanisme : Trauma violent sur par-choc nasal ou pommettes.

Les traits :

Le 1er passe par les os propres du nez, la branche montente du maxillaire, l'inguis, l'ethmoïde et le sphénoïde.

Le 2éme sectionne la paroi externe de l'orbite.

Le 3éme sectionne l'arcade zygomatique puis le palatin et les racines ptérygoïdiennes

Le 4eme, médian, il coupe l’épine nasale du frontal, la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le vomer.

Déplacement : idem Lefort II ; sauf que les malaires suivent les maxillaires

F. avec trouble de l’articulé (suite )

Fracture de Lefort III = disjonction crânio faciale vraie

F. avec trouble de l’articulé (suite )

Clinique :

importent œdème périorbitaire,

ecchymose sous conjonctivale et légère enophtalmie,

recul du massif facial de profil.

Béance antérieur par contact molaire prématuré, avec Cl III donnant l'aspect d'un prognathisme mandibulaire.

V.1.5. Disjonction inter- maxillaire ou fracture sagittale : hémi- Lefort I

Souvent associée à d'autres fractures de disjonction ( de lefort )

Clinique : Plaie palatine antéropostérieure, diastème inter-incisif, douleur à la pression de l’épine nasale antérieure

F. AVEC TROUBLE DE L'ARTICULE

Fracture du bloc incisif Fracture de la voûte palatine Fracture de la tubérosité Fracture disjonction horizontale de LEFORT Disjonction inter- maxillaire : hémi- Lefort I

F. SANS TROUBLE DE L'ARTICULE

Fracture du tiers externe Fracture du tiers

intermédiaire Fracture du tiers médian

V.2.1 . Fracture du tiers externe

Fracture du malaire : malaire = par-choc de la face

Fréquente, impact direct sur le corps ou ses attaches

Traits de fracture : siège au niveau des 3 sutures malaires.

Déplacement : en bas, et en arrière. Sinus toujours atteint.

Clinique :

- Aplatissement de la pommette, très vite masqué par l'œdème.

- Marche d'escalier à la palpation du rebord orbitaire inférieur.

- Signes ohtalmologiques : Enophtalmie (rétrusion du globe oculaire) et diplopie

- Endo- buccal : Ecchymose + douleur au niveau du pied du malaire

Fracture du zygomatique : Du à un choc latéral.

- LOB, palpation et mastication douloureuse.

- Latérodéviation à l'ouverture buccale vers

le coté atteint.

- Radio : Hirtz complétée par une incidence latéralisée.

V.2.2 . Fracture Fracture du tiers intermédiaire

Fracture du plancher orbitaire isolée ou « Blow- out » :

Due à un traumatisme non pénétrant sur l'orbite entraînant hyper pression et effondrement du plancher orbitaire. Dite « Blow- out » pure

Fracture par Blow- in : déplacement de la paroi orbitaire vers l’intérieure

Clinique :

Méconnu au début, le cadre orbitaire est intact

Diplopie, exophtalmie, hématome et plaie palpébrale

Limitation de l'abaissement et de l'élévation oculaire (test de Lancaster)

diplopie verticale par incarcération du contenu orbitaire.

V.2.3 . Fracture du tiers médianFractures nasales pures (DN)

Il peut s'agir d'une fracture cartilagineuse isolée, ou osseuse avec ou sans déplacement

Dislocation orbito-nasale (DON)

Enfoncement de la pyramide entre les 2 apophyses montantes avec atteinte du plancher orbitaire. De face : nez large et de profil : rétrusion nasale.

Dislocation naso- éthmoido- orbito- frontal: (DNEOF)

Associe symptomatologie d'une DON et fracture de la racine frontale du nez et de la paroi antérieure du sinus frontal.