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Aspectos médico-legales del manejo de la enfermedad tromboembólica venosa

Módulo 5.

Edita: Esmon Publicidad S.A.Balmes 209, 3º 2. 08006 [email protected] B 1626-2018ISBN: 978-84-17394-00-4

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PRESENTACIÓNLos pacientes quirúrgicos están expuestos a un riesgo elevado de sufrir complicaciones trom-boembólicas postoperatorias, especialmente cuando no se utilizan medidas preventivas. De he-cho, se estima que la enfermedad tromboembólica venosa representa la principal causa de muer-te evitable entre los pacientes hospitalizados. Además, a largo plazo, esta complicación provoca secuelas de difícil manejo clínico y elevado coste socioeconómico, como el síndrome postrom-bótico o la hipertensión pulmonar.

Se dispone en la actualidad de métodos e� caces y seguros para evitar estas complicaciones, sien-do muy importante utilizarlos de forma adecuada en función del riesgo trombótico estimado. Así, se recomienda que los hospitales elaboren protocolos y guías clínicas al respecto. Esta actividad formativa pretende facilitar la toma de decisiones respecto a la prevención de esta grave compli-cación en los pacientes quirúrgicos.

CoordinadorDr. Juan I. Arcelus MartínezServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

ProfesoradoDr. Juan I. Arcelus MartínezServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

Dr. Juan V. Llau PitarchJefe de Sección del Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Clínic Universitari de València.

Dr. Francisco S. Lozano SánchezServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca.

Dra. Mar Oller GrauMédico Especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital UniversitariGeneral de Catalunya y Hospital Universitari Sagrat Cor de Barcelona.

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CONTENIDO MÓDULO 5

Aspectos médico-legales del manejo de la enfermedad tromboembólica venosa

Revisión Aspectos médico-legales del manejo de la enfermedad tromboembólica venosa

Introducción ...................................................................................................................................................................6

Relación entre la responsabilidad profesional médica, las guías de práctica clínica y la ETV ...............................................................................................................7

Especialidades con mayor riesgo de responsabilidad profesional médica tras un episodio de ETV .........................................................................................................................8

Seguimiento de las guías sobre trombopro� laxis y responsabilidad profesional médica ................................................................................................................8

Motivo de reclamación en la ETV ...................................................................................................................10

Recomendaciones para evitar la responsabilidad profesional médica en la ETV .......................................................................................................................................................10

Bibliografía ....................................................................................................................................................................12

Casos clínicos

Caso clínico nº 1 ..........................................................................................................................13

Caso clínico nº 2 ..........................................................................................................................16


Aspectos médico-legales del manejo de laenfermedad tromboembólica venosa

Mar Oller Grau Médico Especialista en Angiología y Cirugía Vascular Hospital Universitari General de Catalunya y Hospital Universitari Sagrat Cor de Barcelona.

E-mail: [email protected]

Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) pue-de surgir de forma súbita durante el curso evolutivo de una enfermedad o tras una cirugía, y constituir un riesgo clínico a la vez que un riesgo médico-legal. Las principales manifestaciones clínicas son la trom-boembolia pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP). La TEP puede aparecer de inmediato o de manera relativamente tardía tras un posopera-torio sin incidencias, y originar graves efectos clíni-co-patológicos. Estas complicaciones inesperadas pueden resultar injusti� cables para el enfermo y su familia, y desencadenar reclamaciones fundamen-tadas en la presunción de un defecto de previsión y pro� laxis de la enfermedad tromboembólica. Por ello, es de vital importancia informar a los pacientes de la posibilidad de esta complicación, así como re-� ejarlo en el documento de consentimiento infor-mado1,2.

A tal efecto, es primordial conocer el riesgo trom-boembólico del paciente y considerar el uso de es-calas de riesgo que ayuden al manejo correcto de la pro� laxis tromboembólica.

Últimamente, en nuestro ámbito se están producien-do más reclamaciones por complicaciones derivadas de la ETV, de forma preferente en pacientes jóvenes que han padecido traumatismos. Algunas reclama-

Aspectos médico-legales del manejo de laenfermedad tromboembólica venosa

REVISIÓN


ciones han dado lugar a sentencias judiciales desfa-vorables para los facultativos implicados, aduciendo imprudencia o negligencia profesional por defecto de pro�laxis.

La ETV es una enfermedad que puede prevenirse con una adecuada pro�laxis, y por tanto se encuentra “en el punto de mira” para una posible reclamación.

Relación entre la responsabilidad profesional médica, las guías de práctica clínica y la ETV

Las demandas contra médicos por presuntos errores, imprudencias, negligencias o daños en una actua-ción médica están aumentando en los últimos años en España, aunque sin llegar a los niveles de algunos países anglosajones, por lo que se ha producido una sensibilización de los profesionales sanitarios3-5.

La responsabilidad profesional médica es la obliga-ción del médico de reparar las consecuencias de sus actos, omisiones y errores, cometidos en el ejercicio de su profesión6-9.

En términos médico-legales, la complicación de la ETV –sobre todo la TEP– comporta un riesgo de si-niestralidad profesional para el médico, tanto por la natural propensión reivindicativa del usuario en es-tos casos como por la tendencia observada en los tri-bunales de favorecer la progresión de estas reclama-ciones judiciales al presuponer un defecto de praxis clínica en la no utilización de las medidas pro�lácti-cas oportunas2.

Las situaciones clínico-asistenciales más frecuentes que pueden abocar a una reclamación por posible mala praxis se muestran en la Tabla 1.

Las guías de práctica clínica han suscitado un cre-ciente interés en los últimos años como instrumento capaz de mejorar la práctica asistencial. Su �nalidad primordial consiste en ofrecer al clínico una serie de directrices con las que poder resolver, a través de la evidencia cientí�ca, los problemas que surgen a dia-rio con los pacientes10,11.

Hay numerosas guías clínicas sobre pro�laxis anti-trombótica. La sociedad pionera fue el American Co-llege of Chest Physicians (ACCP), que emite guías de práctica clínica –con actualizaciones periódicas– so-bre terapia antitrombótica y prevención de la trom-bosis12.

Aparte de la guía del ACCP, hay otras que pueden ser muy útiles, como la guía clínica sobre el tratamien-

Tabla 1. Situaciones clínicas que pueden dar lugar a una reclamación por posible mala praxis.


to de la enfermedad tromboembólica venosa del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)13,14 o la guía Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism del International Consensus State-ment15.

En España, en cuanto a la ETV, no existe a día de hoy una guía que englobe la pro� laxis de la ETV en es-pecialidades tanto médicas como quirúrgicas; más bien, cada sociedad cientí� ca ha ido trabajando para elaborar sus guías de práctica clínica propias. Así, po-demos encontrar, entre otras, los protocolos sobre la ETV de la Sociedad Española de Medicina Interna, las guías de práctica clínica sobre la pro� laxis de la ETV de la Sociedad de Traumatología, y las guías de la Asociación Española de Cirugía sobre prevención de la ETV en cirugía general y del aparato digestivo16.

Especialidades con mayor riesgo de responsabilidad profesional médica tras la ETV

En los estudios revisados se ha constatado que las especialidades más reclamadas fueron las quirúrgi-cas, así como también las que implicaron mayores indemnizaciones. Entre las especialidades quirúrgi-cas, la de cirugía ortopédica y traumatología fue la más demandada y la que generó mayores indemni-zaciones. Le siguieron la cirugía general, la ginecolo-gía y obstetricia, y la cirugía vascular, en este orden. En cuanto a las especialidades médicas, la medicina de urgencias fue la más demandada, seguida de la medicina general17,18.

La especialidad de cirugía ortopédica y traumatolo-gía es la que más reclamaciones recibe y, a la vez, es una de las especialidades que tiene más protocolos de prevención de la ETV. Este dato plantea cómo la especialidad con más protocolos y que más guías sobre la prevención de la ETV tiene sigue siendo la más demandada. En cuanto a las indemnizaciones, las especialidades quirúrgicas son las que presentan las indemnizaciones más elevadas, siendo la especia-

lidad más afectada la de cirugía ortopédica y trauma-tología17.

Stratton et al.19, en el año 2000, demostraron el uso subóptimo de las medidas de prevención: una pro-porción importante de cirujanos no utilizaba pro-� laxis farmacológica, y su uso correcto –en dosis y duración– fue muy variable.

En el año 2008, Friedman et al.20 publicaron un artí-culo que hablaba del seguimiento de las guías de práctica clínica en traumatología, en concreto en el reemplazo de cadera y de rodilla. El seguimiento de las guías, en cuanto a tipo de pro� laxis, duración y dosis, se observó en un 47% de los pacientes interve-nidos de cadera y en un 61% de los intervenidos de rodilla. Concluyeron que, aunque la mayoría de los pacientes sometidos a estas intervenciones recibían algún tipo de pro� laxis, esta no era acorde con lo re-comendado por las guías del ACCP.

Seguimiento de las guías sobre tromboprofi laxis y responsabilidad profesional médica

La existencia de guías de práctica clínica ha venido a llenar un espacio básico en la asistencia médica: la seguridad clínica. Si bien sus recomendaciones se sustentan en la máxima evidencia cientí� ca, no tie-nen el rango de obligación. No es punible el hecho de no seguirlas, pero en caso de una demanda cons-tituyen una base para enjuiciar el grado de responsa-bilidad del facultativo21.

En 2006, Caprini y Hyers22 publicaron un análisis so-bre el seguimiento y el cumplimiento de las guías an-titrombóticas. Se centraron sobre cuáles podrían ser las posibles causas del poco o mal uso de las pautas de pro� laxis antitrombótica, y concluyeron que una de las principales sería la ausencia de familiaridad del profesional con las guías. Apuntaron también, como otras posibles causas, los posibles riesgos del uso


de pro�laxis farmacológica, y la organización y los recursos concretos del hospital (no estandarización del riesgo de ETV o falta de protocolos actualizados, por ejemplo). Otro trabajo de características pareci-das fue el de Kakkar et al.23, del año 2004, sobre las recomendaciones de pro�laxis en la ETV y su segui-miento. Estos autores concluyeron que las guías son complejas o poco intuitivas para la práctica diaria. En general, los factores relacionados con las guías de práctica clínica hacían referencia a que estas podían ser vistas por algunos profesionales como complejas, confusas y de difícil aplicación.

Teniendo en cuenta todos estos antecedentes, emer-ge la pregunta de cómo puede mejorarse el uso de las guías. Este punto ya había sido re�ejado en el tra-bajo antes comentado de Kakkar et al.23, en el que se mencionan varias estrategias para mejorar su uso. Los puntos más importantes fueron tener en cuenta la opinión de los expertos, la realización de auditorías clínicas y sesiones clínicas hospitalarias, y el uso de herramientas que ayuden a la decisión clínica.

Por otro lado, Kahn et al.24, en una revisión Cochrane del año 2013, encontraron diferencias signi�cativas en cuanto al uso de trombopro�laxis en los estudios de intervención aleatorizados, con mejorías en la prescripción de la pro�laxis en aquellos casos en que hubo una educación sanitaria o intervenciones con un sistema de alarma.

Es de la máxima relevancia observar la existencia de una marcada diferencia de opiniones. La mayoría de ellas coinciden en que debe implementarse el uso de las guías, pero esto no resulta su�ciente, ya que el sistema hospitalario o asistencial debe apoyar su uso y tener medidas de soporte hacia los profesionales, como por ejemplo sistemas de alarma o de codi�ca-ción del riesgo25-27.

Si bien el seguimiento de las guías de práctica clínica no exime de la responsabilidad profesional médica, su seguimiento sí protege de ella. Es preciso evaluar de forma individualizada al paciente y siempre te-niendo presente la seguridad clínica.

La mayoría de los casos con responsabilidad profesio-nal médica con correcto seguimiento de las guías son por afectación trombótica en las extremidades inferio-res debido a inmovilizaciones relativas –rotura �brilar, esguinces–, para las que las guías acuerdan que no es necesaria la pro�laxis farmacológica si no hay factores de riesgo añadidos. Este aspecto se considera contro-vertido y puede llevar a confusión en el momento de aplicar las guías, ya que los considerados factores de riesgo pueden ser características muy frecuentes de los pacientes, como puede verse en la Tabla 2.

Por ello, resultaría muy interesante insistir en el uso de escalas de riesgo que ayuden a conocer el riesgo

Tabla 2. Factores de riesgo para la ETV.


trombótico de nuestros pacientes, así como las me-didas de pro� laxis más adecuadas que deben adop-tarse28.

Motivo de reclamación en la ETV

Los motivos de reclamación comúnmente registra-dos son2,17,18:

• Fallo en no administrar pro� laxis.

• Pro� laxis prescrita, pero no bien administrada.

• Pro� laxis correcta, pero aun así desarrollo de epi-sodio tromboembólico.

• No administración de pro� laxis en un paciente considerado de bajo riesgo.

En las demandas por ausencia de pro� laxis, la recla-mación ha tenido más probabilidades de originar una condena por responsabilidad médica18. En caso de pro� laxis pautada, pero no bien administrada, también existe este riesgo, aunque en menor pro-porción. Si se ha administrado pro� laxis de forma correcta pero aun así se ha producido un episodio de tromboembolia, hay pocas probabilidades de responsabilidad profesional médica, es decir, si en principio se actúa correctamente es poco probable que haya reclamación y aún menos responsabilidad profesional médica. En los pacientes de bajo riesgo sin pro� laxis, los casos con responsabilidad profesio-nal médica también son pocos, pero no menospre-ciables. La mayoría de los casos en este grupo son por mala valoración del riesgo inicial trombótico de los pacientes18.

Recomendaciones para evitar la responsabilidad profesional médica en la ETV

Revisada la bibliografía y los estudios más actuales, las recomendaciones a destacar son:

• El primer paso para la prevención de la ETV es pensar en ella.

• En los pacientes que requieran inmovilizaciones relativas de los miembros inferiores se recomien-da, en caso de que exista un factor de riesgo protrombótico, el uso de heparina pro� láctica. Si no existe ningún factor de riesgo, por lo que se decide no usar heparina pro� láctica, es preciso dejarlo registrado en la historia clínica.

• Hay que tener en cuenta que si en cualquier pro-cedimiento quirúrgico existe el mínimo riesgo de ETV, este debe � gurar en el documento de con-sentimiento informado.

• Las mujeres jóvenes bajo tratamiento anticon-ceptivo siempre deben ser consideradas como pacientes de riesgo de ETV.

• Se recomienda el uso de escalas de riesgo de ETV como parte del proceso preoperatorio, y tam-bién en el ingreso hospitalario de causa médica. Ello puede mejorar la calidad asistencial y reducir el riesgo de tromboembolia, a la vez que ayudar al profesional médico a usar de forma correcta la pauta pro� láctica. Con esta sencilla maniobra, con toda probabilidad podría reducirse el nú-mero de eventos tromboembólicos. Para ello, es imprescindible la cooperación de la organización hospitalaria y de los profesionales sanitarios (mé-dicos y enfermeras).


• Promover mecanismos para que los profesiona-les médicos sean más conscientes del riesgo de tromboembolia y apliquen todas las medidas pro�lácticas necesarias para evitarlo.

• Dada la importancia de las consecuencias de la ETV, es necesario que la población general tenga una información adecuada, de tal manera que pueda colaborar en el esfuerzo colectivo para minimizarlas.

12 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)12

16. Arcelus JI, Espín E. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica y ambulatoria. En: Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general y del aparato digestivo. Recomendaciones del Grupo de Trom-bosis de la Asociación Española de Cirujanos. Barcelona: Esmon; 2013.

17. White V, Nath A, Stansby G. Litigation claims relating to venous thromboembolism in the NHS. Phlebology. 2015;30:389-96.

18. Scurr JR, Scurr JH. Is failure to provide venous thrombopro-phylaxis negligent? Phlebology. 2007;22:186-91.

19. Stratton MA, Anderson FA, Bussey HI, et al. Prevention of ve-nous thromboembolism: adherence to the 1995 American College of Chest Physicians consensus guidelines for surgi-cal patients. Arch Intern Med. 2000;160:334-40.

20. Friedman RJ, Gallus AS, Cushner FD, Fitzgerald G, Anderson FA, Investigators GOR. Physician compliance with guideli-nes for deep-vein thrombosis prevention in total hip and knee arthroplasty. Curr Med Res Opin. 2008;24:87-97.

21. Arnold DM, Kahn SR, Shrier I. Missed opportunities for prevention of venous thromboembolism: an evalua-tion of the use of thromboprophylaxis guidelines. Chest. 2001;120:1964-71.

22. Caprini JA, Hyers TM. Compliance with antithrombotic gui-delines. Manag Care. 2006;15:49-50, 53-60, 66.

23. Kakkar AK, Davidson BL, Haas SK, INATE group. Compliance with recommended prophylaxis for venous thromboem-bolism: improving the use and rate of uptake of clinical practice guidelines. J Thromb Haemost. 2004;2:221-7.

24. Kahn SR, Morrison DR, Cohen JM, et al. Interventions for im-plementation of thromboprophylaxis in hospitalized medi-cal and surgical patients at risk for venous thromboembo-lism. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD008201.

25. Cohen AT, Granziera S. Excellence, quality and limitations of the NICE venous thromboembolism score tool: how can it be improved? Br J Haematol. 2014;167:702-4.

26. Roy PM, Rachas A, Meyer G, et al. Multifaceted intervention to prevent venous thromboembolism in patients hospita-lized for acute medical illness: a multicenter cluster-rando-mized trial. PLoS One. 2016;11:e0154832.

27. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for impro-vement. JAMA. 1999;282:1458-65.

28. Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefi eld TW, Campbell DA, Ca-prini JA. A validation study of a retrospective venous throm-boembolism risk scoring method. Ann Surg. 2010;251:344-50.

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3. Gómez-Duran EL, Gómez-Alarcón M, Arimany-Manso J. Las agresiones a profesionales sanitarios. Revista Española de Medicina Legal. 2012;38(1):1-2.

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6. Gisbert Grifo M, Fiori A. Responsabilidad médica. En: Medi-cina legal y toxicología. 6ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 109-24.

7. COMB. Praxi mèdica i reclamacions judicials. Quaderns de la Bona Praxi; 2011.

8. Bruguera M, Arimany J, Bruguera R, et al. Guideline to pre-vent claims due to medical malpractice, on how to act when they do occur and how to defend oneself through the courts. Rev Clin Esp. 2012;212:198-205.

9. Corbella J. Evolución del concepto de responsabilidad mé-dica. Organización Médica Colegial. 1991;13:27-8.

10. Field M, Lohr K. Guidelines for clinical practice: from develop-ment to use. Washington, D.C: Institute of Medicine, Natio-nal Academy Press; 1992.

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14. Hill J, Treasure T. Reducing the risk of venous thromboem-bolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients having surgery: summary of NICE guidance. BMJ. 2007;334:1053-4.

15. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism, International Consensus Statement. Int Angiol. 2013;32:111-260.


Caso nº 1

Presentación del caso

Mujer de 42 años que acude a urgencias por fractura de metacarpo secundaria a un traumatismo. Tras ser valorada por el servicio de traumatología, se le colo-ca un yeso con inmovilización de mano y antebrazo y es dada de alta hospitalaria con pauta analgésica con antiin� amatorios. A la semana, la paciente pre-senta un cuadro de disnea súbita y fallece por TEP masiva (con� rmada en la autopsia).

Antecedentes personales: sin alergias medicamento-sas conocidas; tratamiento habitual con anticoncep-tivos orales

Reclamación

Por parte de la familia se realiza una reclamación ju-dicial. La familia interpone una demanda por vía civil por homicidio imprudente, con una cantidad recla-mada de 165.246,50 €.

El médico dispone de un seguro de responsabilidad profesional, por lo que la gestión de la demanda es

Casos clínicos

Mar Oller GrauMédico Especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital UniversitariGeneral de Catalunya y Hospital Universitari Sagrat Cor de Barcelona.

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tramitada por el Colegio de Médicos y por la mutua de seguros. A través del Colegio de Médicos se rea-liza una valoración médico-legal que considera que hubo una praxis de riesgo, ya que se trataba de un caso con fractura y colocación de yeso (inmoviliza-ción) en una paciente en tratamiento con anticon-ceptivos orales.

La resolución del caso fue de responsabilidad profe-sional médica, llegando a un acuerdo y pagando una indemnización de 165.246,50 €.

Valoración del caso

Es importante conocer la evolución que sigue una demanda contra un médico, en este caso a través del Colegio de Médicos de Barcelona.

En Cataluña existe un modelo de responsabilidad profesional médica de características singulares, úni-co en Europa, que se ha convertido en referente para el colectivo sanitario por considerarse muy bene� -cioso para el médico, la Administración sanitaria y los usuarios. El Servicio de Responsabilidad Profesional (SRP) del Consejo de Colegios de Médicos de Cata-luña asesora, tramita y de� ende cualquier reclama-ción extrajudicial o judicial que reciba un médico o una sociedad profesional por su actuación, y asesora en materia de responsabilidad a los facultativos ante posibles inquietudes en su ejercicio. En este modelo de aseguramiento de la responsabilidad médica, la compañía aseguradora delega la gestión integral de la póliza en el SRP.

Tras la comunicación de una reclamación, se entre-vista al facultativo y se realiza un estudio del caso por la Unidad de Medicina Legal, compuesta por facul-tativos expertos, y el equipo de letrados del SRP. Las actuaciones valoradas como ajustadas a la lex artis ad hoc se acompañan de una respuesta de desesti-mación en caso de una reclamación extrajudicial y prosiguen el trámite judicial de defensa en caso de demanda o denuncia. Si el estudio determina que pudo existir defecto de praxis, el caso se expone por los médicos y juristas en la Comisión Técnica, y es analizado por la totalidad del equipo y por expertos asesores médicos externos de reconocido prestigio.

En aquellos casos valorados como defectuosos en la praxis o en los aspectos médico-legales puede plantearse una proposición económica de acuerdo transaccional en la que el abogado del SRP realiza la negociación, siendo evaluado posteriormente por una nueva comisión para su aprobación (Comisión de Seguimiento).

Aquellos casos judiciales en los que la Comisión Téc-nica considere que no existe defecto en la praxis o de aspectos médico-legales, o aquellos casos en los que no se logre alcanzar con el reclamante el acuerdo económico transaccional aprobado, continúan por la vía judicial que se resolverá mediante sentencia judicial.

Respecto a este caso clínico que se ha presentado, las guías internacionales consultadas (NICE y ACCP) indican que las lesiones de miembros superiores en principio no precisan pro� laxis farmacológica.

La guía NICE dice lo siguiente: «Do not routinely o� er VTE prophylaxis to patients undergoing upper limb surgery. If a patient is assessed to be at increased risk of VTE refer to recommendation 1.5.17». En principio, no recomienda la trombopro� laxis tras cirugía en los miembros superiores a no ser que el paciente tenga un factor de riesgo trombótico, y remite a un lista-do extenso de características y patologías frecuentes que sufren los pacientes. Esta paciente, al tomar an-ticonceptivos orales, debería haberse considerado como paciente de riesgo.

En casos como el comentado las recomendaciones son confusas, ya que no se encuentra un criterio ho-mogéneo en cuanto a la pro� laxis farmacológica en intervenciones sobre los miembros superiores. La mayoría de la evidencia cientí� ca disponible corres-ponde a la trombopro� laxis en caso de miembros inferiores o cirugía ortopédica.

Hubo otro caso muy parecido de lesión en un miem-bro superior que también requirió, tras una fractura clavicular postraumática, una inmovilización con vendaje. Posteriormente el paciente sufrió una TVP del miembro superior. El paciente hizo una reclama-ción por la vía penal por imprudencia con lesiones, con resultado de sentencia absolutoria para el facul-


tativo. La valoración pericial del caso consideró que no fue necesaria la pro� laxis con heparina por ser un paciente joven sin intervención quirúrgica y con afectación del miembro superior.

Es decir, principalmente, el factor que diferenció los dos casos con una resolución tan distinta entre abso-lución y responsabilidad médica fue la toma de anti-conceptivos orales.

Aspectos destacables

• Toda paciente que esté en tratamiento con anticonceptivos orales es recomendable considerarla como paciente de riesgo, y deberían aplicarse medidas de pro� laxis tromboembólica si la situación lo requiere.

16 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)16

Caso nº 2

Presentación del caso

Varón de 34 años que acude a urgencias por dolor en el gemelo tras la realización de ejercicio físico. Se diagnostica rotura � brilar y se recomienda reposo relativo y antiin� amatorios. Al cabo de 1 mes, el pa-ciente vuelve a urgencias por disnea y se diagnosti-ca TEP, que precisa tratamiento médico, con buena evolución.

No antecedentes patológicos de interés. Sin alergias medicamentosas conocidas.

Reclamación

• El paciente efectúa una reclamación por la vía ci-vil al traumatólogo que lo atendió en urgencias por imprudencia médica, solicitando una indem-nización de 14.747,12 €.

• El médico dispone de un seguro de responsabi-lidad profesional, por lo que la gestión de la de-manda es tramitada por el Colegio de Médicos y por la mutua de seguros.

• A través del Colegio de Médicos se realiza una valoración por la Unidad de Medicina Legal. Se considera un caso defendible, no de riesgo, por-que se trata de reposo relativo en un paciente sin factores de riesgos conocidos.

• Finalmente, la resolución del caso fue de res-ponsabilidad profesional médica con sentencia estimatoria y pago de una indemnización de 14.747,12 €.


Valoración del caso

Esta reclamación siguió la misma vía a través del SRP que se ha comentado en el caso anterior. Este caso clínico se considera también un caso controvertido.

En principio, las guías internacionales, como la del ACCP, consideran lo siguiente: «We suggest no pro-phylaxis rather than pharmacologic thrombopro-phylaxis in patients with isolated lower-leg injuries requiring leg immobilization (Grade 2C)». Es decir, las lesiones aisladas de los miembros inferiores no preci-sarían tratamiento pro� láctico farmacológico.

En este caso, la resolución fue de responsabilidad profesional por parte del médico. En el análisis del caso se tuvo en cuenta que el paciente tenía sobre-peso y que el dolor de la lesión le había mantenido inmovilizado (más de 4 días), por lo que se conside-raron dos factores de riesgo protrombótico. Por todo ello, se consideró que se habrían tenido que aplicar medidas de pro� laxis antitrombótica, por lo que la resolución del caso fue de responsabilidad profesio-nal para el médico.

Aspectos destacables

• En los pacientes que requieran inmovilizaciones relativas de los miembros inferiores se recomienda, si existe algún factor de riesgo protrombótico, el uso de heparina pro� láctica. Si no existe ningún factor de riesgo, por lo que se decide no usar heparina pro� láctica, es preciso dejarlo registrado en la historia clínica.

• El uso de escalas de riesgo para casos controvertidos como este, o cuando la evidencia cientí� ca no resulta clara, puede ayudar al profesional médico a tomar la correcta decisión y reducir así el riesgo de ETV. Se recomienda siempre dejarlo registrado en la historia clínica del paciente.

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