Master in Diritto del Lavoro e Organizzazione dei Servizi Sanitari

A. A. 2006 / 2007

Modulo III

Sociologia della Salute

E. Venneri

Obiettivi Approfondimento delle dimensioni “socio-culturale” e “organizzativa” del sistema sanitario Analisi del lavoro sanitario nella comprensiva accezione di “care”Studio comparato dei sistemi sanitari e peculiarità dell’approccio sociologicoAnalisi delle riforme dei sistemi sanitari nelle società post-industriali

Bibliografia di riferimento

Giarelli G., Il malessere della medicina. Un confronto internazionale, Franco Angeli, Milano, 2003

Venneri E., Sociologia e professioni sanitarie, Rubbettino, Soveria Mannelli, 2003

► Dal paradigma biomedicoalla Sociologia della salute

► Il lavoro sanitario

tra “cura ” e “care ”

Dal paradigma biomedicoalla Sociologia della salute

Che cosa è un paradigma ?

Insieme tipico delle forme e delle desinenze assunte da un morfema lessicale in rapporto ad altri elementi di una fraseEsemplare, modelloInsieme coerente ed articolato di teorie, metodi e procedimenti che contraddistinguono in modo predominante una fase dell’evoluzione di una teoria scientifica

Paradigma: una nozione, due accezioni1. Intera costellazione di credenze, valori,

tecniche condivise dai membri di una comunità scientifica

2. “Esemplari” e/o “casi di concreta soluzione di problemi” che accrescono la portata e la precisione con cui il paradigma può essere applicato

Le “fasi” della scienza descritte da T. Kuhn

Genesi della conoscenza scientifica e periodo “pre-paradigmatico”

È caratterizzato dall'esistenza di molte scuole differenti in competizione tra di loro e dall'assenza di un sistema di principi condivisi In questa fase, lo sviluppo di una scienza assomiglia più a quello delle arti ed è presente molta confusione Es: Nascita e sviluppo del concetto di sifilide

Individualità clinica di tipo etico-mistico: origine “astrale” della sifilide come prima e più importante causa del contagio (1484, congiunzione Saturno-Giove nel segno dello Scorpione) Individualità clinica empirico-terapeutica: terapia mercuriale Reazione Wassermann: prova di laboratorio effettuata sul siero per accertare un’eventuale infezione luetica. In auge sino a qualche decennio fa, è stata quasi completamente soppiantata da reazioni più sensibili e attendibili

“… Quanto più un campo di ricerca è ricco di elementi sconosciuti - ed è quindi nuovo - tanto meno chiari sono gli esperimenti …”

L. Fleck (1980), Genesi e sviluppo di un fatto scientifico

Un esempio sociologico: la qualità della vita

Assunzione del PIL quale unico indicatore di sviluppo delle società (riduzionismo economicista): assimila a funzioni del benessere individuale il possesso fisico di beni tangibili e determinati Gli elementi “oggettivi” della QoL sono scarsamente votati a cogliere l’aspetto soggettivo della felicità quale area sicuramente non marginale di ogni « qualità della vita »Capacità del singolo di incrementare abilità e competenze di tipo espressivo-relazionale : il livello di indipendenza, le relazioni sociali e l’interazione dell’individuo con lo specifico contesto ambientale e culturale modificano la percezione della QoL [OMS, 1995]La qualità della vita assume la connotazione di un processoche include elementi oggettivi e soggettivi

Paradigmi e Scienza “normale”“… Ricerca stabilmente fondata su uno o su più risultati raggiunti dalla scienza del passato, ai quali una particolare comunità scientifica, per un certo periodo di tempo, riconosce la capacità di costituire il fondamento della sua prassi ulteriore ...”“… I risultati che presenta sono sufficienti ad attrarre uno stabile gruppo di seguaci, distogliendoli da forme di attività scientifiche contrastanti con essi …”“… Coloro la cui ricerca si basa sui paradigmi condivisi dalla comunità scientifica si impegnano ad osservare le stesse regole e gli stessi modelli nella loro attività scientifica …”

T. Kuhn (1962) La struttura delle rivoluzioni scientifiche

“Rivoluzioni” scientifiche

Episodi di sviluppo nei quali un vecchio paradigma è sostituito, completamente o in parte, da uno nuovo incompatibile con quello

Sono introdotte da una sensazione crescente nella comunità scientifica che un paradigma esistente ha cessato di funzionare adeguatamente nella esplorazione di un aspetto della natura verso il quale quello stesso paradigma aveva precedentemente spianato la strada

La medicina: dall’ arte terapeutica alla

scienza sperimentale

Il paradigma biomedico

Il percorso evolutivo della medicinaDifferenti tipi di conoscenza:1. Antichità: medicina prevalentemente esercitata in

stretta relazione alla mitologia, alla magia o alla religione

2. Scuola ippocratica (4-5 sec. a.C.): si afferma una concezione “naturalistica” che osserva e affronta gli eventi morbosi come fenomeni naturali e, dunque, svincolati da credenze magicheLa physis ippocratica è un potere prevalente che guida l’organismo sano ed agisce anche come potere naturale di guarigione Legate al concetto di physis sono le teorie della composizione “umorale” corretta (eucrasia, stato di salute) e sbagliata (discrasia, che conduce alla malattia)

Il percorso evolutivo della medicina

3. Tale struttura concettuale entra in crisi soprattutto in occasione delle grandi epidemie che sconvolgono l’Europa nel corso dei secoli XIX e XVII, occasioni in cui la cultura medica e la sua organizzazione mostrano una drammatica insufficienza

4. XVII secolo, nascita della scienza medica:Inizia un nuovo modo di acquisire conoscenza sulla natura, fondato sulla misura e sul calcolo (in parte già presenti nella tradizione empirica)Si costruiscono teorie e ipotesi da sottoporre a verifiche sperimentali

Il percorso evolutivo della medicina

Metodo galileiano* sensata esperienza* necessaria dimostrazione

Separazione tra “res cogitans” e “res extensa”Adozione di un pensiero meccanicistico(l’uomo è un insieme di meccanismi idraulici, chimici, fisici, metabolici, molecolari, ecc.)Approccio metodologico riduzionistico(tentativo di ridurre oggetti o fenomeni complessi alle loro costituenti elementari)

“Il fisico e il fisiologo,pur occupandosi il primo delle manifestazioni della materia inanimata e il secondo dei fenomeni che si svolgono nella materia vivente, hanno in comune lo stesso scopo, l’uno e l’altro infatti mirano alla conoscenza della causa prossima dei fenomeni studiati.”

C. Bernard (1865), Introduzione allo Studio della Medicina Sperimentale

Il paradigma biomedicoTrova fondamento su due principi tra loro

strettamente collegati:1. Riduzionismo biologico, per cui qualsiasi altro

livello di analisi identificabile nello studio dell’uomo, secondo una prospettiva scientifico-sanitaria, deve essere ricondotto a quello biologico ad esso sottostante;

2. Schema eziologico classico, secondo il quale il processo patogenetico avrebbe inizio sempre e comunque da una lesione d’organo, da cui seguirebbe un difetto funzionale esistente nella malattia.

La patologia è alterazione fisiologica di una funzione “normale”

“… La malattia comincia nel momento in cui la capacità regolatoria del corpo è insufficiente a eliminare i disturbi … Il corpo è una macchina macchina che può essere analizzata componendola nelle sue parti; la malattia equivale al cattivo funzionamento di meccanismi biologici studiati dal punto di vista della biologia cellulare e molecolare …”

eccesso di specializzazione spersonalizzazione dell’atto medico con degenerazione “contrattualistica ”abuso dei farmaci con incremento dei loro effetti avversiinterventi manipolatori sempre più avanzati sul patrimonio geneticole malattie croniche “curabili” ma non “guaribili” non mostrano segni di diminuzionela “medicina basata sulle prove di efficacia” (EBMedicine, EBNursing) si riduce spesso alla pedissequa applicazione di evidenze statistiche ottenute su popolazioni omogenee per diagnosi, ma che trascurano il fattore individuale e contingente

Alcuni problemi del par. biomedico:

Altri problemi:tentazione di considerare le prestazioni mediche come le uniche risorse per il miglioramento della salute individuale e collettivamenopausa e vecchiaia diventano condizioni patologiche da trattarelo stress da lavoro richiede spesso terapie farmacologichele informazioni epidemiologiche e le nuove tecniche di indagine bio-genetica tendono a far ritenere che ciascun cittadino sia portatore di forti rischi di contrarre malattie gravi qualcuno comincia a suggerire che si dovrebbero curare anche tali predisposizioni

Ma …Ma …“ … L’ultima epoca della storia della medicina, quella

attuale, si connota per una episteme caratterizzata dallascoperta della complessità. È una scoperta che proviene

dalla filosofia e dalla fisica del XX secolo e che haprodotto la consapevolezza del fatto che “il mondo”, nel

suo insieme, è non lineare, bensì irregolare, variabile,instabile, precario ed incerto, in breve complesso … ”

Comitato Nazionale di Bioetica (2001)Scopi, limiti e rischi della medicina

Il cambio di paradigmaLa complessità della cura ha le sue radici logiche nella complessità del fenomeno malattiaCiò costringe a superare la visione riduzionistica e meccanicistica finora prevalenteLe nozioni di biologia molecolare o di biochimica sono difficilmente applicabili al letto del paziente, o lo sono solo in parteLa tesi che le scoperte della biotecnologia, salutate da taluni come una vera rivoluzione in ambito sanitario, abbiano avuto pochi risultati pratici e, addirittura, alimentino false speranze trovano sempre maggiori conferme

“La malattia è un fenomeno spesso non riconducibilea schemi predefinibili e si presta, di conseguenza,

a valutazioni soggettive a causa dell’individualitàdel malato e delle specifiche caratteristichecon cui la malattia si manifesta. (…) Non è facile,

di conseguenza, separare il certo dall’incerto, le procedure convalidate, riconducibili ad uno

standard fisso, da quelle che il singolo terapeuta deve stabilire caso per caso ...”

Quali implicazioni ?La medicina “scientifica” considera la malattia secondo un’ottica importante, ma “parziale ”Essa può e deve essere integrata da altre ottiche in grado di accostare questa drammatica esperienza umana ad altre dimensioni Si comincia ad intuire che una risposta alla crisi della medicina può delinearsi se le questioni del soggetto e della coscienza individuale assumono una loro dignità, al pari del progresso scientifico e tecnologico

“ … Il ruolo della scienza in medicina è chiaro. La tecnologia scientifica ed il ragionamento deduttivo sono il

fondamento della soluzione di molti problemi clinici. Eppure, l’abilità nelle applicazioni più avanzate di

laboratorio e di farmacologia non fa, di per sé, un buon medico. Si deve essere capaci di identificare gli elementi

cruciali di una complessa storia …”

AA. VV. (2001), What is expected of the physician. The practice of medicine. Harrison’s Principles of Internal Medicine.

La conoscenza delle prove di efficacia è necessaria per operare scelte in sanità

Essa, però, non coincidenon coincide con l’applicazione stereotipata di “protocolli”Non è possibile demandare alla medicina il compito di fornire ogni soluzione alle angosce del vivere (medicalizzazione)Si pone il problema della personapersona e del sensosenso che essa attribuisce alla sua propria, individuale, unica, esperienza di malattiaIl processo decisionale in medicina deve tener conto delle aspettativeaspettative e delle preferenze preferenze del paziente

“Arte” e “Scienza” in medicinala “scienzascienza” medica è costituita dalle leggi biologiche e fisio-patologiche universali e dalle “evidenze” statistiche di efficacia sulla popolazione generale (sempre e comunque provvisorie)l’ “artearte” medica è costituita dalle capacità del singolo operatore sanitario di gestire una significativa relazione con ogni singolo paziente (attenzione ai c.d. determinanti della salute)questa prospettiva, antica e moderna, richiede uno specifico impegno alla ricerca di nuovi metodi di individualizzazione degli interventi idonei alla valorizzazione della relazione terapeutica

Qual è il “senso” della malattia ?inconsapevolmente si immagina di ridurre tutta la drammaticità dell’esperienza della malattia ad un fenomeno puramente biologicosi dimentica l’integralitàintegralità della domanda del paziente che si manifesta con bisogni non sempre espressamente dichiarati ma che sempre si accompagnano alla richiesta di cura e di assistenza

“… È necessario ancorare ad un centro gli orientamenti medici dibase, l’organizzazione della clinica, le scelte terapeutiche e la loro

articolazione alla ricerca. Questo consiste nell’assumere, senzadeliri di onnipotenza ma in modo scientificamente rigoroso e

liberamente coinvolto, la domanda del paziente …”

A. Scola (2001)Se vuoi, puoi guarirmi

Il modello bio-psico-sociale

• Paradigma sistemico

• La mente e il corpo sono considerati un unicounico elemento, ciascuno in grado di influenzare fortemente l’altro

• Il trattamento riguarda l’interaintera persona e non soltanto i sintomi fisici associati alla malattia

Paradigma sistemico (1940-1950)Teoria Generale dei Sistemi : fondamentale interdipendenza fra tutti i fenomeni fisici, biologici, psicologici, sociali e culturali Modello ecologico globale: l’organismo umano è meglio compreso se rappresentato come sottosistema facente parte di sistemi più ampi (famiglia di origine, comunità di appartenenza, professione, contesto culturale, ambiente) in costante interazione reciprocaCiò che sappiamo, ciò che consideriamo “vero”, “giusto” e i comportamenti “normali” che assumiamo subiscono la profonda influenza dell’ambiente socio-culturale in cui si vive

Aspetti originali del modello1. affrancamento definitivo dal riduzionismo biologico e

meccanicistico2. rinuncia al riconoscimento dello stato di salute quale

conseguenza diretta dell’assenza della malattia3. modello stocastico-congetturale: la malattia si fonda su una

pluralità di reti di causazione, (temporali e spaziali) fondate tanto nella soggettività dei vissuti dell’individuo quanto nell’oggettività dei dati (clinici)

4. dalla “medicina delle evidenze” alla medicina delle “mediazionimediazioni”

5. dalla “oggettività e trasparenza del corpo” alla “medicina per problemi”: non tutto può essere affrontato biologicamente

malattiamalattia

illnessdesease sickness

SaluteSTATO DI COMPLETO BENESSERE FISICO,

MENTALE E SOCIALE E NON SOLTANTO ASSENZA DI MALATTIA

(OMS)

DiseaseDisease: malattia in quanto sindrome individuata da un insieme di tecniche e definita entro un vocabolario specialistico (sistema di astrazioni, casistica, interpretazione). È oggetto della classificazione nosografica

IllnessIllness: malattia per come questa è presente nella coscienza individuale: è il male che la persona ha addosso, quello che la persona (quella persona!) sente, il dolore che prova o il disagio che la condiziona

SicknessSickness: malattia di un membro della società nella misura in cui è percepita e presa in carico dalla comunità e dall’ambiente sociale del malato

Autonomia delle 3 dimensioni

si può essere bio-medicamente malati (desease)senza avere la coscienza di esserlo (illness)o senza avere diritto all’etichetta socioculturale di “malato”oppure essere intimamente convinti di essere malati senza però ottenere la legittimazione sociale (sickness)

Ciò significa che:

la percezione psicologica e sociale della malattia possono anche discostarsi significativamente dalla definizione biologica del processo patologicoquesta distinzione permette di considerare la medicina come un sistema culturalesistema culturalelegato ad altre istituzioni e immerso in complesse interazioni sociali(Kleinman, 1980)

Il caso dell’obesitàL’obesità è decisamente stigmatizzata in molti Paesi europei, sia in termini di percezione di un aspetto fisico indesiderabile sia in termini di difetti di carattere che si suppone indicarePurtroppo essa tende a essere considerata più nella sua valenza “morale” o “estetica” che in quella “sanitaria”Si è visto che nell’età della seconda infanzia molti bambini percepiscono i coetanei obesi come “pigri, sporchi, stupidi, brutti, bugiardi e imbroglioni” (Wadden, 1985)Alcuni studi dimostrano che nel Regno Unito e negli USA le giovani donne in sovrappeso guadagnano decisamente meno delle loro coetanee sane di peso normale o affette da altri problemi di salute cronici (Gortmaker, 1993)

Un discorso sulla malattia non può tralasciare un’indagine sul senso della malattia che andràdeclinato in relazione ai valori culturali della

comunità presa in considerazione

• effetto sociale della malattia nelle relazioni tra individui sani e malati (sickness): di fronte alla frattura causata dall’evento organico, la comunità sociale mette in moto delle strategie necessarie per interpretarlo e spiegarlo all’interno della propria rete di significati

• religione, magia o stregoneria sono, presso alcune società, alcuni strumenti chiamati in causa per interpretare la nuova identità e giustificare la malattia

• definizione del sistema di cura della salute come interrelazione fra la malattia, le risposte ad essa, le esperienze individuali, i trattamenti e le istituzioni sociali collegate

La Sociologia della

Salute

2 prospettive epistemologiche

Salute come dimensione organicaParadigma bio-medicoIstituzione sanitaria (osp.)Segmentazione delle cureCura come approccio tecnico e frontaleMedicalizzazione della vita

Salute come dimensione co-involgenteParadigma bio-psico-socialeTerritorio (continuità delle cure)Ricomposizione delle curePrendersi cura, auto-aiuto, self careDe-medicalizzazionedella vita

Sociologia della medicina Sociologia della salute

Le matrici disciplinari della sociologia della salute

approccio funzionalista

approccio critico

approccio fenomenologico

approccio correlazionale

Approccio funzionalista ( T. Parsons )

Centralità dei concetti di

• ruolo: funzione societaria che l’individuo è chiamato a svolgere in risposta alle aspettative del sistema sociale

• ordine sociale: possibile soltanto se tutti i membri di un sistema, interiorizzandone i valori e le norme, adempiono in modo adeguato ai loro ruoli

• status: posizione sociale occupata

• devianza: effetto di azioni non adeguate alle esigenze funzionali della società

Approccio funzionalista

Salute: possibilità di svolgere i ruoli e le funzioni ai quali l’individuo è stato socializzatoMalattia: devianza dal ruolo sociale

Medicina: prerequisito sistemico di controllo sociale

Ruolo del medico: tecnico e specifico

Ruolo del paziente: esenzione dai ruoli sociali normalmente svolti e passività nel percorso terapeuticoAsimmetria relazionale

La relazione medico-paziente si connota per i seguenti tratti:

è universalistica: criteri oggettivi per definire la malattia (desease)è funzionalmente specifica: strettamente legata al compito della curaè affettivamente neutrale: non deve esserci coinvolgimento emotivo a garanzia dell’etica professionaleè orientata alla collettività: assenza di interessi privati o di profitto economico

Critiche all’approccio funzionalista

centralità dell’operatore a scapito del pazientesvalorizzazione delle motivazioni del pazientemalattia solo negli aspetti formali e funzionali al sistemasvalorizzazione della componente emotiva e affettiva

Approccio critico ( I. Illich )La medicina assume carattere patogeno al punto da assumere le proporzioni di una epidemia iatrogenaLa scienza medica (e le istituzioni ad essa correlate) sono, contrariamente alla loro funzione, produttori di malattiaPrimato della tecnocrazia medica e medicalizzazione di tutti gli ambiti del vivere (ogni sofferenza viene “ospitalizzata”)“… La burocrazia medica crea cattiva salute aumentando lo

stress, moltiplicando rapporti di dipendenza che rendono inabili, generando nuovi bisogni dolorosi, abbassando i livelli di sopportazione del disagio o del dolore … abolendo il diritto

dell’individuo ad autosalvaguardarsi …”

I. Illich (1977), Nemesi medica. L’espropriazione della salute

Approccio fenomenologico

Attenzione agli aspetti micro: salute e malattia così come sono percepiti e vissuti dall’individuo, attraverso le sue appartenenze socio-culturaliDalla malattia come disease alla malattia come illnessApproccio terapeutico empaticoAttenzione al “mondo vitale” del soggettoL’oggettività della malattia è “intersoggettiva” (significati condivisi sul senso della malattia)

Approccio fenomenologico

Assunzione, a fondamento del sapere medico, della soggettività quotidiana e della coscienza nella sua intenzionalitàL’essere umano non può essere ridotto a mero evento fattuale e mal si presta alla formulazione di asserti universaliInterazione tra:

• Universi simbolici medico/paziente (sapere esperto/non esperto)

• Oggettività scienza medica/mondo vitale Applicazioni nella ricerca contemporanea: Narrative based medicine

Narrative Based Medicine (B. Good)

Malattia come “rete semantica” che media l’idea di salute del soggettoLa narrazione dell’esperienza come analisi dei percorsi con cui il soggetto dà senso alla malattia in riferimento alle sue reti sociali e ai suoi riferimenti culturaliCostruzione di canali fiduciari con l’operatore socio-sanitario

Il lavoro sanitario tra “cura ” e “care ”

“… IL SETTORE SANITARIO DOVRA’ AGIRE IN MISURA SEMPRE MAGGIORE NELLA

PROSPETTIVA DELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE, AL DI LÀ DELLA MERA OFFERTA DEI

SERVIZI CLINICI E CURATIVI …

… L’ATTEGGIAMENTO E L’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI DOVRANNO

CAMBIARE, RESTITUENDO LA PRIORITA’ AI BISOGNI GLOBALI DELLA PERSONA INTESA

NELLA SUA TOTALITA’… ”

( OMS: CARTA DI OTTAWA 1986 )

Questioni terminologiche

“ To cure ” : “ tecnica guaritiva ” Curare : guarire una malattia con un determinato farmaco o trattamento

“ To care “ : “ prendersi cura di ”Esprime un interesse sollecito verso qualcuno di cui si desidera occuparsi, con un’attenzione particolare rivolta alla persona nella sua interezza, puntando allo sviluppo del potenziale umano

Care

“ Prendersi cura “ di qualcuno non significa solo sconfiggere la malattia da cui è affetto nell’intento di ricondurre l’individuo alla normalità …… quanto cercare di comprendere il sensoesistenziale di quella particolare sofferenza in vista del raggiungimento di una graduale autonomia del soggetto nell’esercizio della propria cura

Terapia

modello sanitario centrato sul “desease”

determina un copione relazionale unidimensionale e asimmetrico

il paziente assume una posizione di inferiorità e passività, esterno al sistema ed incompetente

Assistenza

• comunicazione di tipo simmetrico

• comprensione dei vissutidel soggetto

• individualità “storica”, osservata nel tempo e perciò stesso mutevole

Esito della cura nel passato

Patologia Cura

guarigione

morte

Esito della cura nel presenteConval.

Riab. M.L.

Riab. Cont.

Cura cont.

Ass. cont.

Rest. ad integrum

Guarigione completa

Disabilitàtemporanea

Guarigione ritardata

Guarigione sufficiente

Guarigione dipendente

Morte

Disabilitàpermanente compatibile

Disabilitàperman.

lim. Auton.

Leniterapia

Cure palliat.

L’evoluzione della relazione

‘ medico - paziente ’

È cambiato il modo in cui questi due ‘ attori ’ immaginano la loro

interazione ?

Modello neo-marxista

Gli elementi personalistici della relazione occupano uno spazio “residuale” ed esterno rispetto alla logica del dominioDistribuzione ineguale di potere tra i soggetti della relazioneAsimmetria relazionaleDominanza medica

Modello paternalistico

Assegna all’operatore un ruolo di “guida”Autonomia e benessere del paziente rappresentano una dicotomia che impone una sceltaPrincipio etico della beneficialitàSi contrae l’autonomia decisionale del pazienteSi contrae il livello di partecipazione attiva del paziente al processo di cura

Modello informativoL’autonomia del paziente assume centralità

L’operatore ha l’obbligo di fornire la più ampia e corretta informazione al paziente tra le possibili opzioni diagnostico-terapeuticheIl paziente è controllore delle decisioni dell’operatore sanitarioIl paziente è soggetto attivo della relazioneSimmetria relazionale

Modello deliberativoL’operatore fornisce al paziente l’aiuto necessario al compimento di una scelta nella situazione clinicaL’operatore integra le sue competenze tecniche, informative, relazionali con i valori del pazienteL’operatore non impone i suoi valori al pazienteLa deliberazione presuppone il dialogo finalizzato alla promozione del benessere “globale” del paziente

UMANIZZAZIONE

Comprensione del paziente come “persona”Comprensione dell’infermità nelle sue dimensioni fisiologica, psicologica e sociale

Configurazione dell’organizzazione sanitaria come istituzione di

SERVIZIO

SERVIZIO ≠ CONTROLLO

CONTROLLO

Presuppone l’esistenza di un elemento di tipo

giuridico-coercitivo che “vizia” la relazione

(intesa come scambio di risorse)

SERVIZIO

È strumento per il soddisfacimento di bisogni espliciti ed

impliciti di un utente

IL CONCETTO DI “SERVIZIO”Insieme di benefici tangibili e non tangibili, espliciti o impliciti Strumento per il soddisfacimento dei bisogni e dei desideri, sia espliciti sia impliciti, di un utenteInsieme di attività, assistite o meno da prodotti, che nasce come risposta alle diverse esigenze di un utenteInseparabilità della “produzione” e del “consumo” Difficoltà di standardizzare la produzione (variazione delle prestazioni nel tempo e nel rapporto con l’utente)

La malattia è un evento destabilizzante per il soggetto e provoca cambiamenti relativamente a :

• Identità

• Ambiente

• Ruolo

• Sostegno sociale

• Progetti di vita

UMANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA

LA RELAZIONE PARITETICA TRA OPERATORE SANITARIO E

PAZIENTE

La prestazione sanitaria deve corrispondere alle aspettative del paziente (complementarietà dei ruoli)L’operatore sanitario deve riconoscere contestualmente tutte le variabili che concorrono (oltre a quelle fisiologiche) a caratterizzare l’ incontro clinico e la RELAZIONE con il paziente

L’UNICO SOGGETTO IN GRADO DI ATTRIBUIRE SENSO ALL’ATTO

SANITARIO E’ IL PAZIENTE

Tale affermazione comporta :Qualificazione della professionalità dell’operatore sanitario (attenzione alle aspettative e alle preferenze del paziente)Rappresentazione del paziente non come delegante, inerte o passivo (rapporto asimmetrico) ma come

ALLEATO

L’evoluzione della relazione

‘ medico - paziente ’

Quali forme assume oggi questo tipo di comunicazione ?

L’integrazione socio-sanitaria

“ …L’ordine comunicativo e sociale che rende possibile una qualunque cura è in

ogni caso, che ne siamo coscienti o meno, ‘ un ordine negoziato ’ …”

“… Spesso il paziente arriva che conosce già le possibili opzioni terapeutiche. Arriva già informato e spesso con una sua idea, una sua preferenza. Se questa sue preferenza non collima con le idee che gli sono suggerite, allora si apre la contrattazione tra medico, paziente e familiari, ed è necessario un impegno e un coinvolgimento. Anni fa la figura del medico aveva un ruolo diverso, nel senso che illuminava il buio del paziente che non sapeva nulla di queste cose, gli indicava una direzione che generalmente non era contestata anche perché non esisteva questa varietà di opzioni possibili. In generale era una medicina più semplice …”

Attualmente la relazione cerca di essere più equilibrata

il paziente, affrancato dal potere culturale del medico, decide, partecipa e collabora in modo informato al processo di gestione della sua saluteil medico, non più costretto al paradigma socio-culturale di mero riparatore d’organi, dovrebbe creare le condizioni di una solida alleanza terapeutica col paziente, …… non solo attraverso la cura (cure) ma anche attraverso l’informazione, la prevenzione e lo sviluppo delle capacità di interazione e collaborazione professionale ed interpersonale (care) Integrazione socio-sanitaria

Integrazione socio-sanitaria

Sistema organizzato di pratiche, strumenti, culture e competenze professionali orientato al soddisfacimento di bisogni individuali complessi e articolatiSuperamento della logica della “prestazione”Sviluppo delle abilità “ resilienti ” della personaInterconnessione tra servizi sociali e sanitari ai livelli istituzionale, gestionale e professionale

I determinanti della salute

I Piani per la Salute

Che cosa è un Piano per la SaluteStrumento di pianificazione locale partecipata che attraverso un processo interpretativo dei bisogni di un territorio mira a razionalizzare i programmi di intervento, seguendo una logica di integrazione socio-sanitariaNuova modalità di promozione e tutela della salute dei cittadiniI problemi connessi alla salute (esito di processi complessi di tipo sanitario, sociale, economico e politico) “escono dalle mura degli ospedali e degli ambulatori” per proiettarsi sul territorio

Pre-requisiti del Piano per la Salute

Salute: fenomeno complesso e multi-disciplinarePartecipazione dei cittadini: promozione e valorizzazione delle loro competenze per negoziare, condividere e collaborare nei programmi che riguardano la salute e la sicurezza socialeAttori: è affidato alla ASL che collabora con enti e istituzioni del territorio, i cittadini e i loro gruppi di riferimento

I riferimenti normativi

D. Lgs. 502/92 - introduzione della gestione manageriale della sanità e creazione delle ASL; attribuzione alle Regioni di un ruolo strategico nella programmazione sanitariaPiano Sanitario Nazionale 1998-2000 -promozione della salute attraverso decentramento, regionalizzazione e aziendalizzazione, intersettorialità degli interventi

Il contenuto dei Piani per la Salute

Analisi del profilo di salute del territorio

Analisi dei bisogni di salute dal punto di vista dei cittadini

Formulazione di linee di intervento

Analisi del profilo di salute

Analisi dei principali indicatori socio-demografici al fine di comprendere le basi strutturali dei bisogni di salute della popolazioneTendenze insediative della popolazione Spopolamento delle aree territorialiIncremento demografico

I bisogni di salute dal punto di vista dei cittadini

Indagine sulla percezione del sistema sanitario locale (su campione stratificato per genere, residenza, età)Azioni rilevanti per una buona saluteInformazioni sui servizi sanitari esistenti nel territorioFiducia nelle istituzioni sanitarieModalità di accesso ai servizi

Le azioni rilevanti per una buona salute

0

5

10

15

20

25

30

35

40 andare spessodal medico

non fumare

non fare vitasedentaria

aggiornarsiattraversoletture

Uso dei servizi

0

10

20

30

40

50

60

70

80 MMG

servizispecialisticiprivatiservizispecialisticipubblicimedicina nonconvenzionale

La fiducia nelle istituzioni sanitarie

0

10

20

30

40

50

60

70

80 mmg

specialistaprivatospecialistapubblicoaltro medico

familiari

amici econoscentialtre figure

Analisi delle informazioni raccolte

Spesso, la popolazione si polarizza tra un sub-insieme consapevole e uno inconsapevole delle determinanti plurime della saluteRuolo centrale del medico di medicina generaleLe figure sanitarie hanno una legittimazione non solo tecnica ma anche fortemente socialeForte influenza delle reti primarie (famiglia) nelle scelte di saluteLa mediazione con la cultura locale come ambito di lavoro prioritario del Piano per la Salute