Cd LM LM-67 - Scienze e Tecniche delle attività motorie preventive e adattate

C.I. Epidemiologia e valutazione degli stili di vita sulla salute

Modulo: Metodologia Epidemiologica

Prof. Giovanni Capelli

(Cattedra di Igiene Università di Cassino - g.capelli@unicas.it)

Le fonti dei dati

Le indagini ad hoc: questionari

Prof. Giovanni Capelli

(Cattedra di Igiene Università di Cassino -g.capelli@unicas.it)

Cd LM LM-67 - Scienze e Tecniche delle attività motorie

preventive e adattate

Acquisizione dei dati di interesse sanitario

• Indagini ad hoc

esaustive

campionarie

Questionari

Interviste

– Dirette

– Telefoniche

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Il Questionario

• Il questionario è un mezzo per la rilevazione didati atti alla quantificazione di determinatifenomeni

• E’ uno strumento di misura, del quale vannodeterminate:

La sensibilità

(rilevazione di differenze nel livello del fenomeno inesame)

La specificità

(indicazioni relative solo al fenomeno in esame)

L’ affidabilità (o replicabilità)

(risultati replicabili nel tempo)

La precisione

(assenza di errore sistematico)

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Iter per la elaborazione di questionari ed il loro impiego e in medicina

Pianificazione della ricerca

Elaborazione del questionario

Validazione (pretest) del questionario

Impiego del questionario

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Pianificazione della ricerca

• Definire l’oggetto e gli obiettivi dellaricerca

costrutti dimensioni indicatori misurabili

• Determinare i dati da rilevare

• Verificare se esistono modalità dirilevazione dei dati diverse rispetto alquestionario

• Individuare la popolazione da esaminareed acquisire dati su di essa

(età, sesso, residenza, livello di scolarità,ecc.)

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Dal concetto agli indici

• Il processo di specificazione che va dal concetti agliindici viene suddiviso in quattro fasi:

individuazione sintetico-intuitiva del concetto[costrutto] da sottoporre ad analisi

specificazione del concetto attraverso l’individuazionedei suoi aspetti o dimensioni

scelta degli indicatori significativi rispetto alledimensioni individuate ed alle loro specifichemisurazioni empiriche

formazione di indici sintetici che rappresentano lasintassi delle misurazioni degli indicatori selezionaticome significativi in relazione alle dimensioni sceltecome costitutive del concetto o dell’ insieme

Zeppetella A, Alcuni problemi connessi alla costruzione di indici di impatto ambientale, In: P.Schimidt di Friedberg (a cura di), 1986

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Misura degli stati di salute con questionari

Trasformare i concetti in misure

Domande Scale Compositi Domini

Modello

concettuale

Produzione

questionario

Analisi

Psicometrica

C

o

n

c

e

tt

o

d

i

s

a

l

u

t

e

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Misura degli stati di salute con questionari

Tradurre le risposte in stati

Domande Scale Compositi Domini

Risposte dei

pazienti

Analisi

statistica

Interpretazione

teorica

S

t

a

t

o

d

i

s

a

l

u

t

e

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La lettera di presentazione

• E’ necessario allegare al questionariouna lettera di presentazione, che dovrà:

spiegare gli scopi dello studio

convincere i rispondenti che lo studio è utileper loro stessi o la società

rendere consapevoli i rispondenti che il lorocontributo è determinante per lo studio

fornire assicurazioni sulla tuteladell’anonimato

assicurare un feedback sui risultati dellostudio

ringraziare per la collaborazione

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Elaborazione del questionario

• Formulazione dei quesiti

tipologia ed oggetto delle domande

• Abbinamento tra dati ricercati edomande

formulazione di quesiti relativi a tutti i datiche si intende rilevare

verifica per quesiti superflui

• Verifica della formulazione delledomande mediante la check-list

• Formato tipografico del questionario

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Tipologia delle domande

• Scelta chiusa (unica o multipla)

il rispondente deve selezionare una o piùopzioni tra una serie preordinata dirisposte

• Scelta mutuamente esclusiva

(vero-falso; si-no)

• Scelta graduata

le risposte sono ordinate secondo ungradiente di giudizio

• Completamento

viene richiesto il completamento di unafrase o di uno spazio bianco

• Aperte (a risposta libera)

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Tipo di domanda e tipo di dato ottenibile

• Scelta chiusa

Dati categorici nominali

• Scelta mutuamente esclusiva

Dati categorici binomiali

• Scelta graduata

Dati categorici ordinali

• A completamento

Dati numerici

Testo (omogeneo)

• Aperte

Testo (libero)

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Vantaggi e svantaggi delle domande a risposta aperta

• VantaggiAdatte all’ acquisizione di opinioni

Utili nelle indagini preliminari

– per individuare aspetti tipici delle popolazioni inesame

Utili per acquisire critiche e suggerimenti

• SvantaggiMaggiori difficoltà nella formulazione della

risposta

Richiedono più tempo e concentrazione daparte di chi risponde

Elaborazione statistica delle risposte piùcomplicata

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Vantaggi e svantaggi delle domande a scelta chiusa

• VantaggiRisposta più facile e rapida

Elaborazione statistica più agevole

• SvantaggiElaborazione delle domande più

impegnativa

Questionario più lungo ed articolato

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Oggetto delle domande

• Conoscenze ciò che il soggetto conosce

es: quali sono le vie di trasmissione delle malattie infettive?

• Attitudini ciò che il soggetto afferma di volere o pensare

es: lei intende seguire questo corso a tempo pieno?

• Opinioni e giudizi ciò che il soggetto ritiene sia vero

es: secondo lei, gli ospedali sono ben amministrati?

• Esperienze ciò che è accaduto al soggetto in passato o ciò che accade ora

es: vive o ha vissuto vicino a linee dell’alta tensione?

• Comportamenti ciò che il soggetto fa, ha fatto, farà

es: ha mai consumato droghe leggere?

• Attributi ciò che il soggetto è

es: che scuola ha frequentato?

di che sesso è?

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Quantificazione della risposta

• La quantificazione della intensità di determinati fenomenipuò essere effettuata con due modalità principali:

Scale di valutazione basate su categorie

Per cortesia scegli la frase che meglio descrive l’intesità del dolore da te percepito: Lieve

Tollerabile

Intenso

Intollerabile

Scale analogico-lineari (o Visuali - VAS)

Per cortesia segna sulla linea il punto che megliodescrive l’ intensità del sintomo da te percepito:

Lieve Intollerabile

X

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Concettualizzazione categorica e dimensionale (Streiner DL & Norman GR, Health Measurement Scales, Oxford Med. Publ., 1995)

• Modello categorico La diagnosi richiede che siano

soddisfatti più criteri, ciascuno dei quali ha una soglia

Il fenomeno differisce qualitativamente e quantitativamente a diversi livelli di gravità

Le differenze tra casi e non casi sono implicite nella definizione

La gravità è minima quando i criteri diagnostici sono appena soddisfatti

Una diagnosi spesso esclude le altre

• Modello dimensionale La presenza a livelli importanti

di alcune caratteristiche può compensare l’assenza di altre

Il fenomeno differisce solo quantitativamente a diversi livelli di gravità

Le differenze tra casi e non casi sono meno chiaramente definite

La gravità è più bassa nei soggetti che sono meno influenzati

Un soggetto può avere in diversa misura diverse malattie

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La Checklist

per la valutazione preliminaredelle domande di un questionario

Woodward CA, Questionnaire construction and question writing for research in medical Education,

Medical Education. 1988 Jul; 22(4):345-63

Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Hamilton, Ontario.

ABSTRACT: This booklet describes the basic principles of questionnaire construction and design using examples applicable to research in medical education. It is

intended for medical educators and researchers who plan to construct questionnaires to gather data about a course, curriculum component or medical education

programme. An easy-to-use list of problems to consider when writing questions for a questionnaire is provided. As well, information is provided about the structure of a

questionnaire and of the covering letter sent to potential respondents.

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Check #1: Le parole usate sono semplici,

dirette e comprensibili a tutti ?

• Il linguaggio deve essere adatto al livello culturaledei rispondenti

• Le abbreviazioni vanno usate poco, e solo dopoavere usato la parola completa in associazionecon la sua abbreviazione

• I termini stranieri, gergali e dialettali devonoessere evitati

Ad esempio:

“Il suo ECG più recente ha mostrato segni dialterazione del ritmo sinusale?”

“Ha mai provato sintomi ascrivibili alla Sick BuildingSyndrome?”

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Check #2: La domanda è

sufficientemente chiara e specifica ?

• Se la domanda è vaga la risposta non saràattendibile

• Se la domanda è troppo specifica rischia dirimanere senza risposta

Esempi:

“Hai fumato recentemente ?”– Sarebbe stato meglio: “Hai fumato negli ultimi 12 mesi?”

“Il tuo bambino ha mai avuto una delle seguentimalattie ? (se sì, a che età è stata diagnosticata perla prima volta?

– Morbillo SI NO Età ____

– Sinusite SI NO Età ____

– Bronchite SI NO Età ____

– Croup SI NO Età ____

– Pertosse SI NO Età ____”

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Check #3: La domanda è doppia ?

• Se la domanda comprende due quesiti la rispostanon sarà facile da interpretare

Esempio:

“Come giudichi la forma ed il contenuto dellecampagne informative sull’ AIDS?

(a) ottimo

(b) buono

(c) discreto

(d) scadente”

– Sarebbe stato meglio: “Come giudichi il contenuto delle campagneinformative sull’ AIDS?

(a) ottimo

(b) buono

(c) discreto

(d) scadente”

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Check #4: La domanda contiene

una doppia negazione ?

• La doppia negazione mette in difficoltà ilrispondente

Esempio:

“Non fumare in gravidanza non comporta rischi per ilfeto

(a) vero

(b) falso”

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Check #5: La domanda

è troppo complessa ?

Esempio: “Nella lista seguente sono indicati alcuni aspetti relativi all’ assistenza ospedaliera.

– (a) Preparazione dei medici

– (b) Attenzioni ricevute dai medici

– (c) Informazioni ricevute dai medici

– (d) Preparazione del personale infermieristico

– (e) Attenzioni ricevute dal personale infermieristico

– (f) Informazioni ricevute dal personale infermieristico

– (g) Qualità degli esami diagnostici effettuati

– (h) Qualità delle cure ricevute

– (i) Rispetto delle tue opinioni

– (l) Considerazione delle tue necessità

– (m) Rispetto della tua intimità

– (n) Pulizia della stanza

– (o) Qualità del cibo

Facendo riferimento al tuo ricovero in ospedale, ordina i suddetti aspetti dal piùsoddisfacente al meno soddisfacente, utilizzando la lettera dell’alfabetocorrispondente a ciascun aspetto

“

– Era meglio: “Facendo riferimento al tuo ricovero in ospedale, indica i treaspetti più soddifacenti ed i tre meno soddisfacenti (segna la letteracorrispondente a ciascun aspetto)

» Aspetti più soddisfacenti

» Aspetti meno soddisfacenti

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Check #6: La domanda

influenza la risposta ?

• Se la domanda suggerisce già una rispostapreferita o ben accetta la risposta non saràattendibile

Esempio: “Sapendo che il fumo provoca malattie dell’ apparato respiratorio o

cardiovascolare, quali dei seguenti sintomi presenti abitualmente?

(a) tosse

(b) affanno

(c) debolezza

(d) catarro

(e) nessuno”

– Sarebbe stato meglio: “Tra i seguenti sintomi, quale presenti abitualmente

(a) tosse

(b) affanno

(c) debolezza

(d) catarro

(e) nessuno”

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Check #7: La domanda

si applica a tutti i rispondenti ?

• Alcune domande si applicano solo ad alcuni deisoggetti esaminati

• Per evitare che tali domande generino confusionesi adotta un “pattern di scavalcamento”

Esempio: “(a) Hai mai fumato sigarette (rispondi NO se hai funato

meno di 20 pacchetti di sigarette nella tua vita o meno diuna sigaretta al giorno per un anno

» SI NO

Se hai risposto SI alla precendente:

(b) Ora fumi sigarette? SI NO”– Era meglio: “(a) Hai mai fumato sigarette (rispondi NO se hai funato

meno di 20 pacchetti di sigarette nella tua vita o meno di una sigarettaal giorno per un anno

» NO -> passa alla domanda (c)

» SI

– Se hai risposto SI alla precendente:

– b) Ora fumi sigarette? SI NO”

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Check #8: La domanda si può abbreviare

senza perdere chiarezza e precisione ?

• Domande troppo lunghe possono confonderesulla natura del problema

• PERO’ --> domande troppo corte possonorisultare poco chiare

Esempi:

“Nel corso della tua recente esperienza, ritieni dipoter affermare di essere stato affetto da patologieinfettive dell’ albero respiratorio ?”

“Hai infezioni ?”

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Check #9: La domanda è imbarazzante ?

• E’ opportuno evitare domande relative aquestioni intime o che suscitano imbarazzo neirispondenti (sessualità, droghe, alcool, malattie)

Se questo non è possibile, è opportuno:

Inserire tali domande alla fine del questionario

Fornire categorie di risposta ampie

Creare un contesto che attenui l’impatto delladomanda

Far precedere la domanda da altre domande checonsentano di superare gradualmente l’impatto dell’interlocutore

• Si tratta in genere di “dati sensibili” (legge675/96 sulla “privacy”)

ma, a seconda del contesto, potrebbero essereimbarazzanti o offensive domande che normalmentenon lo sono...

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Check #10: Le risposte possono essere influenzate

dall’atteggiamento dell’interlocutore?

• L’atteggiamento di chi risponde potrebbeessere caratterizzato da:

acquiescenza

verso la tesi implicita nel questionario

conformismo

verso comportamenti socialmente accettati

• Quindi, il vestiario, il comportamento dichi consegna il questionario (o degliintervistatori) e anche il formato delquestionario

devono manatenere la massima neutralità

pena la raccolta di risultati del tutto deviati

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Check #11: Abbiamo considerato la possibilità

che il soggetto non sappia rispondere?

• E’ possibile che il soggetto che compilail questionario

non sappia cosa rispondere

non ricordi

E’ sempre opportuno inserire tra le risposteanche l’ opzione “Non so” ovvero “Nonricordo”

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Check #12: E’ indicato nel questionario

un riferimento temporale appropriato?

• Per facilitare i ricordi dell’ interlocutore, èopportuno fornire riferimenti temporali nonvaghi

Nel corso dell’ ultimo anno...

Nell’ inverno appena trascorso …

• Va considerata la differenza

tra i riferimenti a misure temporali precise

es. 30 giorni

e il fatto che siamo abituati a pensare il tempocome legato ad eventi specifici

e quindi la misura “mese precedente” viene ancheinvolontariamente legata ad un evento fisiologico,affettivo (un compleanno), sociale (una festività),lavorativo (un impegno)

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Check #13: Le risposte possono essere

comparate con i dati esistenti?

• Perché abbia senso confrontare i propri risultaticon quelli di altri ricercatori

è opportuno utilizzare questionari uguali

o, se si tratta di traduzioni da una lingua diversa

che le proprietà psicometriche del nuovo formatotestuale siano state opportunamente edapprofonditamente studiate

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Check #14: I termini usati possono assumere

differenti significati per diversi interlocutori?

• I termini utilizzati sono fondamentali nellemisure realizzate attraverso questionari

gli stessi termini possono assumere significatidiversi

in regioni diverse della stessa nazione

tra diverse generazioni

tra diversi livelli culturali

E la massima attenzione va posta suisinonimi veri ed apparenti

soprattutto nelle traduzioni da una linguaall’altra o negli adattamenti culturali

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Check #15: Le risposte proposte sono

esaustive delle diverse possibilità?

• Nelle domande a scelta chiusa, bisognaassicurarsi che le risposte possibili sianoesaustive

esauriscano cioè tutte le possibilità

• Infatti, quando vengono stilate delleopzioni di risposta

è facile per il ricercatore pensare ad opzioni allequali LUI risponderebbe

ma è possibile che un compilatore non troviuna opzione adeguata al suo pensiero

• Se non ne siamo sicuri

aggiungiamo una ultima opzione aperta

“Altro (Specificare) ________________”

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Formato finale del questionarioAlcuni consigli

• Carta e formato

usare carta resistente

usare un formato libro

• Codici interni

assegnare un numero codice ad ogni questionario

assegnare ad ogni domanda un numero progressivo

• Domande

lasciare spazio sufficiente tra i quesiti

non spezzare le domande tra due pagine

usare caratteri di stampa diversi

per le istruzioni, le domande e le relative risposte

evidenziare con vari artifici le parti più importantidelle domande

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Le singole domande del questionarioAlcuni consigli

• Domande

Utilizzare differenti caratteri per differenti sezioni di diversedomande

es. maiuscolo per la domanda, neretto per le rispostealternative, corsivo per le istruzioni

Aggiungere specifiche istruzioni e suggerimenti (per gliintervistatori) a ciascuna domanda

• Risposte chiuse

Usare il formato verticale per la risposta

Pre-codificare tutte le domande a risposta chiusa

Utilizzare sempre lo stesso numero di codice per particolaricategorie di risposte

Individuare le risposte alle domande a risposta chiusacircondando il numero di codice o la risposta alternativa

Considerare la fruibilità dei formati per l’input su calcolatore

ad es. spostare i codici di risposta contro il margine destrodella pagina

• Risposte aperte

Riservare spazi o caselle per le domande a risposta aperta

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La numerosità del campione sul quale si esegue l’indagine influenza il formato del questionario

• A. Su piccoli campioni (studi pilota, studi ad hoc)

si può prendere in considerazione anche la raccolta di datiche presentano problemi di codifica:

Risposte testuali aperte

Risposte multiple (es. “tutti i mestieri che hai fatto nellavita”)

• B. Su grandi campioni (studi di popolazione,questionari spediti per via postale)

è necessario:

Far scegliere tra più opzioni chiuse precodificate

Inserire un codice “altro” per le eccezioni

Ridurre al massimo i “salti condizionati”

– (es. se Maschio vai alla domanda X, se Femmina vai alladomanda Y)

Ridurre al massimo il testo

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Validazione del questionario (1)

• Consiste nella somministrazione preliminare delquestionario ad uno o più gruppi di soggetti

allo scopo di identificare eventuali difetti dello stesso ecorreggerli prima di utilizzarlo nell’indagine specifica

• Si debbono considerare alcuni aspetti:

Accettabilità

valutabile in base

– alla velocità di compilazione,

– ed alla percentuale di difficoltà dichiarata dai compilatori

Affidabilità

esprime la misura della replicabilità dei risultatiottenuti

– ed indica anche l’entità dell’errore casuale associato

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Validazione del questionario (2)

• Validità del contenuto

indica in che misura il questionario soddisfa irequisiti indicati nella check-list delle domande

• Validità predittiva

indica in che misura i risultati ottenuti dalquestionario si accordano con quelli ottenuti conaltro metodo standard

• Validità del costrutto

fornisce indicazioni circa la misura in cui ledomande del questionario esplorano aspetti(costrutti) diversi del fenomeno in esame

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Verifica e fasi finali della messa a punto di un questionario

• Correggere la prima bozza del questionario Somministrare il questionario a un campione facilmente accessibile

Parenti amici, colleghi, voi stessi

Fornire le istruzioni per l’uso e addestrare gli intervistatori mediante untest pilota

Se ci sono dei problemi, vanno risolti in questa fase

• Testare il questionario su un campione di 20-50 persone Rappresentativo della popolazione a cui appartengono i soggetti da

esaminare

Raccogliere le osservazioni degli intervistatori e degli intervistati,possibilmente per iscritto

• Correggere le domande che mettono in difficoltà Ripetere il test e rivedere gli eventuali punti critici

• Elaborare corrette istruzioni e preparare gli intervistatoriper l’avvio dello studio Se emergono altri problemi effettuare un’ulteriore revisione.

• Seguire attentamente le prime fasi dello studio ed esserpronti a ulteriori modifiche, se necessario

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Metodi di misura dell’esposizione in epidemiologia

Metodo di misura

Soggettivo Oggettivo Presente Passato Attributo

personale

Esposizione

ambientale

Intervista + - + + + +

Questionario + - + + + +

Diario + - + - + +

Osservatore esterno - + + - + +

Cartelle cliniche - + + + + +

Misure fisiche o chimiche sull'individuo - + + - + +

Misure fisiche o chimiche sull'ambiente - + + + - +

Dato Tempo Tipo esposizione

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1. Capacità di ottenere un campione rappresentativo

Caratteristica Intervista

diretta

Intervista

telefonica

Questionario

postale

Tutti i membri della popolazione hanno l'opportunità di

essere inclusi nel campione

* Elenco completo dei soggetti elevata elevata elevata

* Elenco incompleto dei soggetti (es. occupanti di una

abitazione)

elevata media media

Controllo della selezione dei rispondenti all'interno dei

campioni

elevato elevato medio

Probabilità che i rispondenti selezionati siano individuati media elevata elevata

Tasso di risposta

* Campioni eterogenei (es. popolazione generale) elevato elevato medio

* Campioni omogenei specializzati (es. medici, infermiere,

studenti)

elevato elevato elevato

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2. Impostazione e costruzione del questionario

Caratteristica Intervista

diretta

Intervista

telefonica

Questionario

postale

Numero complessivo di domande del questionario elevato medio medio

Tipo di domande

* Grado di complessità elevato basso medio

* Utilizzabilità delle domande a risposta aperta elevato elevato basso

* Possibilità di controllo della sequenza delle domande elevato elevato basso

* Risposta nel caso di domande "delicate" elevato medio basso

Capacità di evitare la mancanza di risposta elevata elevata media

Indipendenza dalle modalità di compilazione del

questionario

elevata media bassa

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3. Capacità di ottenere risposte accurate

Caratteristica Intervista

diretta

Intervista

telefonica

Questionario

postale

Probabilità di evitare

* Errori connessi all'accettabilità bassa media alta

* Distorsioni da parte dell'intervistatore bassa media alta

* Influenza da parte di altre persone media alta media

Probabilità di ottenere

* un consulto se necessario media bassa media

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4. Requisiti di carattere amministrativo

Caratteristica Intervista

diretta

Intervista

telefonica

Questionario

postale

Probabilità di soddisfare le esigenze dello staff bassa alta alta

Rapidità di realizzazione bassa alta bassa

Economicità

* Costi per singolo contatto alti medi bassi

* Influenza delle distanze geografiche alta media bassa

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Confronto tra interviste e questionari: riepilogo

Caratteristica Intervista

diretta

Intervista

telefonica

Questionario

postale

1. Capacità di ottenere un campione rappresentativo

2. Impostazione e costruzione del questionario e disegno

3. Capacità di ottenere risposte accurate

4. Requisiti di carattere amministrativo