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MODULO PER LA COMUNICAZIONE/RICHIESTA DI ASSIMILAZIONE AD ACQUE REFLUE DOMESTICHE

Spett.le

UFFICIO D’AMBITO

della Provincia di Cremona

C.so Vittorio Emanuele, 28

26100 – Cremona

Sezione 1 – Dati anagrafici titolare dello scarico

Il sottoscritto

Nome ______________________ Cognome __________________________ C.F. _________________________

nato in Comune di ____________________________ Provincia di ___________ Stato ____________________

il ________________, residente in Comune di ____________________________ Provincia di ___________

in Via/Piazza _____________________________ n. civ. ________ CAP ______________

□ Titolare dell’attività da cui origina lo scarico

□ Legale rappresentante dell’attività da cui origina lo scarico

□ Altro: __________________________________________ delegato dal Titolare dell’attività,

e successivamente indicato come “Titolare dello scarico”, dichiara che lo scarico/gli scarichi oggetto dell’istanza

viene/vengono generati dal seguente insediamento:

Sezione 2 – Dati identificativi dell’insediamento

Stabilimento che genera lo scarico finale

Denominazione o Ragione sociale ____________________________________________________________________

C.F. ___________________________________________ P.IVA __________________________________________

Sede legale:

presso il Comune di ________________________________________________ Provincia di ___________________

Località __________________________________________________________________________________________

in Via/Piazza _______________________________________ n. civ. ______________ CAP ___________________

Spazio riservato al Protocollo

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iscritta al Registro Imprese della CCIAA di _________________________________ num. REA ___________________

con i seguenti recapiti: Tel. _________________________ Fax _________________________

indirizzo PEC _______________________________________________________________

indirizzo e-mail ______________________________________________________________

Ubicazione stabilimento:

presso il Comune di ________________________________________________ Provincia di ___________________

Località __________________________________________________________________________________________

in Via/Piazza _______________________________________ n. civ. ______________ CAP ___________________

con i seguenti recapiti: Tel. _________________________ Fax _________________________

e-mail _____________________________________ (indicare preferibilmente l’indirizzo di posta certificata)

esercente l’attività di: _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

identificata in base alla classificazione delle attività economiche ATECO 2007 con il/i seguente/i codice/i:

Codice ATECO 2007 1 CATEGORIA

1 Il codice ATECO 2007 è desumibile dalla visura camerale della ditta

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Sezione 3 – Oggetto della comunicazione/richiesta

Il sottoscritto:

□ COMUNICA L’ASSIMILAZIONE ad acque reflue domestiche

(relativamente alle acque di cui all’art.101, comma 7, lettere a), b), c), d), f) del D.Lgs. 152/2006).

A tal fine allega la SCHEDA 1 debitamente compilata e la documentazione ivi indicata.

□ RICHIEDE LA DICHIARAZIONE DI ASSIMILAZIONE ad acque reflue domestiche

(ai sensi dell’art. 5 del R.R. n. 3/2006).

A tal fine allega la SCHEDA 2 debitamente compilata e la documentazione ivi indicata.

□ Comunica la CESSAZIONE dello scarico di acque reflue assimilate alle domestiche con precedente atto rilasciato: □ dall’Ufficio d’Ambito della Provincia di Cremona

□ da altro Ente (specificare) _______________________________________________________________

Riferimento atto n. _____________ del _________________ in scadenza il _________________

Dovuta a: □ Venir meno dei requisiti di assimilazione

□ Cessazione dell’attività

□ Altro __________________________________________

Sezione 4 – Tecnico incaricato della pratica

Il Titolare dello scarico dichiara che per la redazione della documentazione a supporto della presente istanza di

autorizzazione si è avvalso del seguente:

□ tecnico esterno incaricato

□ tecnico interno all’organizzazione aziendale

Nome ______________________ Cognome ______________________ Qualifica ________________________

Studio ___________________________________ in Comune di _______________________ Provincia di ________

in Via/Piazza _______________________________________ n. civ. ______________ CAP ___________________

reperibile ai seguenti recapiti: Tel. ___________________ Fax ___________________ Cell. ___________________

PEC _________________________________________ e-mail _____________________________________________

□ Richiede inoltre la trasmissione allo stesso delle eventuali richieste di integrazione o chiarimenti che dovessero

intervenire in corso di istruttoria

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Sezione 5 – Notifica

Il Titolare dello scarico chiede che la dichiarazione di assimilazione venga notificata:

□ presso la sede legale

□ presso lo stabilimento/insediamento produttivo

□ al seguente altro indirizzo: c/o _____________________________________________

in Comune di ___________________________________ Provincia di ______________

in Via/Piazza _____________________________ n. civ. ________ CAP _____________

Sezione 6 – Dichiarazioni conclusive

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole

che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ai sensi

e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000.

Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati

personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per

il quale la presente dichiarazione viene resa.

___________________ li ___________________ ________________________________ Luogo Data Il Titolare dello scarico

(timbro e firma)

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SCHEDA 1 – Comunicazione di assimilazione alle acque reflue domestiche

Sezione 1 – Caratteristiche dello scarico oggetto di comunicazione di assimilazione

1.1) Ai fini della presente istanza il Titolare dello scarico in fognatura denominato ________2 comunica l’assimilazione

acque reflue domestiche ai sensi dell’art. 101, comma 7 del D.Lgs. 152/2006, in quanto le acque reflue

provengono da:

□ imprese dedite esclusivamente alla coltivazione del terreno e/o alla silvicoltura;

□ imprese dedite ad allevamento di bestiame;

□ imprese dedite alla coltivazione del terreno e/o alla silvicoltura o all’allevamento di bestiame che

esercitano anche attività di trasformazione o di valorizzazione della produzione agricola, inserita con

carattere di normalità e complementarietà funzionale nel ciclo produttivo aziendale;

(indicare la materia prima lavorata proveniente dall’attività di coltivazione dei fondi e la percentuale rispetto alla

materia prima lavorata) _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

□ impianti di acqua coltura e di piscicoltura che danno luogo a scarico e che si caratterizzino per una

densità di allevamento pari o inferiore a 1 Kg per metro quadrato di specchio d'acqua o in cui venga

utilizzata una portata d'acqua pari o inferiore a 50 litri al minuto secondo;

□ attività termali.

In particolare lo scarico deriva dalle seguenti attività/cicli produttivi:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Il Titolare dello scarico inoltre dichiara che:

1.2) il recapito delle acque reflue è il seguente:

Fognatura di tipo □ MISTA □ NERA

Fognatura su Via/Piazza

Pozzetto di campionamento □ NO □ SI (da indicare nella planimetria allegata)

1.3) prima dell’immissione nella rete fognaria i reflui vengono trattati presso un impianto di trattamento:

□ NO

□ SI (riportare breve descrizione: __________________________________________________________________________)

1.4) lo scarico in esame è attualmente autorizzato come scarico di acque reflue industriali:

□ NO

□ SI con Atto n. _____________ del _______________________ in scadenza il ______________________

Rilasciato da __________________________________________________

2 La denominazione dello scarico deve essere riportata nella planimetria dell’insediamento allegata alla presente istanza (si suggerisce di utilizzare

la sigla S seguita da un numero progressivo).

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1.5) i quantitativi riferibili allo scarico di acque reflue assimilate conferiti in fognatura sono i seguenti:

Volume medio annuo: _______________ mc/anno

Portata media giornaliera: _______________ mc/giorno

1.6) che l’attività svolta è di tipo:

□ STAGIONALE con funzionamento per _______ giorni/anno periodo: ____________________________

□ NON STAGIONALE con funzionamento per _______ giorni/anno

Sezione 2 – Altri scarichi (non oggetto di assimilazione)

2.1) Il Titolare dello scarico dichiara che, oltre allo scarico oggetto della presente comunicazione di assimilazione (di

cui alla precedente sezione 1), dallo stabilimento hanno origine anche i seguenti scarichi:

TIPOLOGIA DI ACQUE REFLUE RECAPITO 3 SIGLA SCARICO 4

□ Acque reflue domestiche

□ Acque meteoriche pluviali

□ Acque meteoriche di dilavamento piazzali

□ Acque reflue industriali

□ Acque di raffreddamento

Sezione 3 – Approvvigionamento idrico

3.1) Il titolare dello scarico dichiara che l’approvvigionamento idrico dello stabilimento avviene con la seguente

tipologia di captazione:

TIPOLOGIA DI CAPTAZIONE NUMERO UTENZA o ESTREMI CONCESSIONE 5

PRESENZA CONTATORE

PRELIEVO ANNUO MEDIO (mc/anno)

□ Acquedotto pubblico □ SI □ NO

□ Pozzo privato □ SI □ NO

□ Altro ____________________ □ SI □ NO

3 Indicare il recapito: pubblica fognatura – corpo idrico superficiale – suolo e strati superficiali del sottosuolo.

4 La denominazione dello scarico deve essere riportata nella planimetria dell’insediamento allegata alla presente istanza (si suggerisce di utilizzare

la sigla S seguita da un numero progressivo). 5 In caso di prelievo da pubblico acquedotto indicare il codice utenza reperibile dalla bolletta emessa dal Gestore, in tutti gli altri casi indicare gli

estremi della concessione di derivazione.

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Sezione 4 – Documentazione allegata

4.1) Alla presente domanda di autorizzazione viene allegata la seguente documentazione:

fotocopia di documento d’identità in corso di validità del titolare dello scarico;

planimetria generale con ubicazione dell’immobile;

planimetria delle reti fognarie interne all’insediamento e dei punti di scarico;

referti analitici attestanti la qualità delle acque reflue di cui si chiede l’assimilazione (se disponibili)

copia dell’autorizzazione vigente (se rilasciata da Ente diverso dall’Ufficio d’Ambito)

altro __________________________________________________________________________________________________________

Nota bene L’incompletezza della documentazione presentata o l’omissione di informazione sulla modulistica per la richiesta di autorizzazione, comportano la richiesta di integrazioni e l’automatica sospensione del procedimento amministrativo fino all’avvenuto ricevimento degli allegati o delle informazioni mancanti .In caso di mancato riscontro alla richiesta di integrazioni nei tempi prevista dalla normativa, si procederà ai sensi dell’art. 21, comma 3. della D.G.R. 20 gennaio 2010 n. 8/11045.

___________________ li ___________________ ________________________________ Luogo Data Il Titolare dello scarico

(timbro e firma)

___________________ li ___________________ ________________________________ Luogo Data Il Tecnico

(timbro e firma)

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SCHEDA 2 – Richiesta di assimilazione alle acque reflue domestiche

Sezione 1 – Caratteristiche dello scarico oggetto di richiesta di assimilazione

3.2) Ai fini della presente istanza il Titolare dello scarico in fognatura denominato ________6 richiede l’assimilazione

alle acque reflue domestiche:

□ ai sensi del R.R. n. 3/2006, art. 5, comma 2

in quanto il contenuto inquinante delle acque reflue è esprimibile, prima di ogni trattamento depurativo,

mediante i parametri della Tabella 1 dell’Allegato B del Regolamento Regionale n.3 del 24 marzo 2006 e

risulta inferiore ai corrispondenti valori limite (il valore dei parametri è quello indicato nel referto

analitico7 allegato alla presente istanza).

Nota bene l’assimilazione non si applica agli effluenti di allevamento e alla acque reflue di raffreddamento (ai sensi dell’art. 5, comma 3 del R.R. 3/2006)

Si dichiara inoltre che □ E’ PRESENTE □ NON E’ PRESENTE

un idoneo pozzetto di campionamento ai sensi dell’art.18, comma 4 del

R.R. n.3/2006 (se presente da indicare nella planimetria allegata all’istanza)

□ ai sensi del R.R. n. 3/2006, art. 5, comma 4 8

in quanto l’attività presenta un consumo di acqua medio giornaliero inferiore a 20 mc e rientra tra quelle

sotto elencate (individuate dall’Ufficio d’Ambito della Provincia di Cremona):

□ Lavanderie e stirerie con impiego di lavatrici ad acqua analoghe a quelle di uso domestico e che

effettivamente trattino non più di 100 kg di biancheria al giorno;

□ Laboratori artigianali per la produzione di dolciumi, gelati, pane, biscotti e prodotti alimentari

freschi;

□ Servizi dei centri e stabilimenti per il benessere fisico e l’igiene della persona;

□ Piscine pubbliche, Stabilimenti idroponici e idrotermali (escluse le acque di contro lavaggio dei filtri

non preventivamente trattate);

□ Toelettatura cani.

Nota bene in merito al requisito di base previsto dal R.R. (consumo medio giornaliero inferiore a 20 mc) si precisa che il consumo è inteso come prelievo, ossia come acqua approvvigionata e non come acqua scaricata. Inoltre qualora il consumo totale fosse superiore a 20 mc/giorno, il richiedente l’assimilazione può quantificare il consumo ad uso domestico (o per altri usi non connessi allo scarico in esame) che può essere sottratto dal totale ai fini della verifica del rispetto del requisito.

In particolare lo scarico deriva dalle seguenti attività/cicli produttivi:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

6 La denominazione dello scarico deve essere riportata nella planimetria dell’insediamento allegata alla presente istanza (si suggerisce di utilizzare

la sigla S seguita da un numero progressivo). 7 Il campione sottoposto ad analisi deve essere relativo alle sole acque reflue per le quali si chiede l’assimilazione, prelevato a monte di

un’eventuale commistione con altri flussi. Nel referto analitico (o in apposita nota di accompagnamento) deve essere indicato il punto dove è avvenuto il prelievo del campione, la cui ubicazione deve essere indicata nella planimetria allegata alla presente istanza)

8 Ai sensi dell’art.5, comma 4 del R.R. n.3/2006, l’autorità competente, sulla base dell’esame delle attività da cui derivano le acque reflue, può

procedere alla valutazione dell’assimilazione delle acque stesse, senza necessità di eseguire accertamenti analitici, se le attività presentano un consumo d’acqua medio giornaliero inferiore ai 20 mc.

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Il Titolare dello scarico inoltre dichiara che:

3.3) il recapito delle acque reflue è il seguente:

Fognatura di tipo □ MISTA □ NERA

Fognatura su Via/Piazza

3.4) prima dell’immissione nella rete fognaria i reflui vengono trattati presso un impianto di trattamento:

□ NO

□ SI (riportare breve descrizione: __________________________________________________________________________)

3.5) lo scarico in esame è attualmente autorizzato come scarico di acque reflue industriali:

□ NO

□ SI con Atto n. _____________ del _______________________ in scadenza il ______________________

Rilasciato da __________________________________________________

3.6) i quantitativi riferibili allo scarico di acque reflue assimilate conferiti in fognatura sono i seguenti:

Volume medio annuo: _______________ mc/anno

Portata media giornaliera: _______________ mc/giorno

3.7) il numero complessivo di Abitanti Equivalenti (A.E.) riferibili allo scarico di acque reflue assimilate (calcolato sulla

base delle indicazioni contenute all’art.5, comma 5 del Regolamento Regionale n.3/2006) 9

risulta essere di:

_____________ A.E. (da compilare solo nel caso di richiesta di assimilazione ai sensi del R.R. n. 3/2006 - art. 5 - comma 2)

3.8) che l’attività svolta è di tipo:

□ STAGIONALE con funzionamento per _______ giorni/anno periodo: ____________________________

□ NON STAGIONALE con funzionamento per _______ giorni/anno

Sezione 2 – Altri scarichi (non oggetto di assimilazione)

4.1) Il Titolare dello scarico dichiara che, oltre allo scarico oggetto della presente comunicazione di assimilazione (di

cui alla precedente sezione 1), dallo stabilimento hanno origine anche i seguenti scarichi:

TIPOLOGIA DI ACQUE REFLUE RECAPITO 10 SIGLA SCARICO 11

□ Acque reflue domestiche

□ Acque meteoriche pluviali

□ Acque meteoriche di dilavamento piazzali

□ Acque reflue industriali

□ Acque di raffreddamento

9 L’articolo 5, comma 5 del R.R. n. 3/2006 stabilisce quanto segue: “La determinazione degli abitanti equivalenti (di seguito a.e.) degli scarichi di

acque reflue assimilate è fatta con riferimento: a) al giorno in cui annualmente si registra, in relazione alla tipologia ed all’eventuale stagionalità delle lavorazioni, il carico organico

biodegradabile di punta, calcolato quale prodotto del volume giornaliero e dell’inerente concentrazione media di BOD5, misurata a monte di ogni trattamento delle acque reflue scaricate;

b) al carico di cui alla lettera a) diviso per il valore assunto per la definizione di abitante equivalente, di cui all’articolo 2, comma 1, lettera a) del D.Lgs. 152/1999” (ora D.Lgs. 152/2006).

10 Indicare il recapito: pubblica fognatura – corpo idrico superficiale – suolo e strati superficiali del sottosuolo.

11 La denominazione dello scarico deve essere riportata nella planimetria dell’insediamento allegata alla presente istanza (si suggerisce di utilizzare

la sigla S seguita da un numero progressivo).

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Sezione 3 – Approvvigionamento idrico

5.1) Il titolare dello scarico dichiara che l’approvvigionamento idrico dello stabilimento avviene con la seguente

tipologia di captazione:

TIPOLOGIA DI CAPTAZIONE NUMERO UTENZA o ESTREMI CONCESSIONE 12

PRESENZA CONTATORE

PRELIEVO MEDIO GIORNALIERO (mc/giorno)

□ Acquedotto pubblico □ SI □ NO

□ Pozzo privato □ SI □ NO

□ Altro ____________________ □ SI □ NO

Ai fini dell’assimilazione ai sensi del R.R. n. 3/2006 - art. 5 - comma 4, qualora il prelievo medio giornaliero sia superiore a 20

mc, il titolare dello scarico può richiedere di valutare il rispetto del requisito quantificando prelievo ad uso domestico (o per altri

usi non connessi allo scarico in esame) da sottrarre al volume totale prelevato, come di seguito specificato:

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Sezione 4 – Documentazione allegata

4.1) Alla presente domanda di autorizzazione viene allegata la seguente documentazione:

fotocopia di documento d’identità in corso di validità del titolare dello scarico;

ricevuta di pagamento degli oneri di procedibilità13

;

n.1 marca da bollo da € 16,00 da applicare all’atto rilasciato dall’Ufficio d’Ambito;

planimetria generale con ubicazione dell’immobile;

planimetria delle reti fognarie interne all’insediamento e dei punti di scarico;

referti analitici attestanti la qualità delle acque reflue di cui si chiede l’assimilazione (obbligatorio in caso di richiesta di assimilazione ai sensi del R.R. n. 3/2006, art. 5, comma 2)

copia dell’autorizzazione vigente (se rilasciata da Ente diverso dall’Ufficio d’Ambito)

altro __________________________________________________________________________________________________________

Nota bene L’incompletezza della documentazione presentata o l’omissione di informazione sulla modulistica per la richiesta di autorizzazione, comportano la richiesta di integrazioni e l’automatica sospensione del procedimento amministrativo fino all’avvenuto ricevimento degli allegati o delle informazioni mancanti .In caso di mancato riscontro alla richiesta di integrazioni nei tempi prevista dalla normativa, si procederà ai sensi dell’art. 21, comma 3. della D.G.R. 20 gennaio 2010 n. 8/11045.

___________________ li ___________________ ________________________________ Luogo Data Il Titolare dello scarico

(timbro e firma)

___________________ li ___________________ ________________________________ Luogo Data Il Tecnico

(timbro e firma)

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In caso di prelievo da pubblico acquedotto indicare il codice utenza reperibile dalla bolletta emessa dal Gestore, in tutti gli altri casi indicare gli

estremi della concessione di derivazione. 13

Secondo tariffario stabilito dall’Ufficio d’Ambito e disponibile sul sito www.atocremona.it (sezione “Autorizzazioni”).