Parco d'Orleans Edificio 11, 90128, Palermo, Italia fax:+39
09123860704
Egr. Responsabile Sistema Informativo di Ateneo (ex Cuc)
Viale delle scienze, ed. 11 Universit degli Studi di Palermo
OGGETTO: Modulo richiesta attivazione utenti temporanei wi-fi e
vpn
Il sottoscritto
..................................................................,
nato a
..........................................................,
il ..................., residente a
..........................................., via
...................................................., n........,
e-mail
........................................................................................
telefono .............................................,
in qualit di
...........................................................................................................................................
Richiede Lattivazione di numero .. account temporanei validi per
la sola durata del Convegno Congresso Manifestazione Riunione Altro
Denominato............................................................................................................................................
che si terr presso
..................................................................................................................................
dal . al ..
Il sottoscritto, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono
punite penalmente e che in caso di richiesta da parte delle autorit
competenti sar ritenuto responsabile per gli account di cui sopra,
si impegna a produrre adeguata documentazione attestante
lassegnazione di ogni singolo account ed inoltrarne una copia al
Sistema Informativo di Ateneo. Si allega, alla presente richiesta,
copia del proprio documento di identit.
A titolo esemplificato, di seguito un esempio della
documentazione che mi impegno a restituire a fine
manifestazione:
Account n Documento Identit E-mail Telefono Nazionalit
[email protected] CI PA12345678 [email protected]
0039-123-456789 Italiana [email protected] CI PA 22334455
[email protected] 001-123-222222 Stati Uniti DAmerica
Il Richiedente il Responsabile della struttura
Titolo Classe Fascicolo
N.
del
UOR
CC RPA
