Modulo v III-SEMS

DIPLOMADO DE ATENCIN INTEGRAL CON ENFOQUE EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

MDULO 5 ATENCIN INTEGRAL DE SALUD A LA PERSONA I Y II

MATERIAL AUTOFORMATIVO UNIDAD III

DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA

2014


DIRECCIN GENERAL DE GESTIN DEL DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS ESCUELA NACIONAL DE SALUD PBLICA

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UNIDAD III ATENCIN INTEGRAL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD EN LA

MUJER GESTANTE

INTRODUCCIN

La tasa de mortalidad materna es un indicador de las condiciones de salud de la

poblacin. Para el ao 2000 la mayora de pases de la regin mostraban altas tasas de

mortalidad materna, lo que llev a que este indicador fuera incluido en los Objetivos de

Desarrollo del Milenio.

La mortalidad materna es de inters global porque las muertes por causas derivadas del

embarazo, parto o puerperio son prematuras e injustas ya que en numerosas ocasiones

son evitables, y en otras situaciones reflejan inequidades en la distribucin de los bienes,

servicios e informacin.

A pesar de los avances en nuestro pas, an son insuficientes. En esta unidad se tocarn

aspectos que apuntan a reforzar el manejo de los problemas mayormente asociados a la

mortalidad materna, con nfasis en la prevencin.

JUSTIFICACIN E IMPORTANCIA

Tal como se mencion, la mortalidad materna es un problema de salud pblica en nuestro

pas, adems de concentrarse en reas donde la inequidad es ms palpable, no slo a

nivel de los servicios de salud.

Es importante que las mujeres conozcan que el embarazo es una condicin natural y no

una enfermedad, pero as tambin incidir en el reconocimiento de los signos de alarma y

la prevencin de las complicaciones, para que finalmente esta etapa se pueda disfrutar,

en el marco de la maternidad saludable y el crecimiento de la familia a lo largo de su ciclo

evolutivo.



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OBJETIVO

Fomentar el pensamiento de enfoque de riesgo en la evaluacin de las gestantes para

un reconocimiento oportuno de problemas de salud.

Revisar la informacin disponible, para el manejo integral de los principales problemas

de salud en el grupo de riesgo mujer gestante.

CONTENIDO

Tema 1: Signos y sntomas de alarma de la gestacin.

Tema 2: Preeclampsia. Generalidades. Clnica y manejo. Factores de riesgo asociados. Recomendaciones.

Tema 3: Atona uterina. Generalidades. Clnica y manejo. Factores de riesgo asociados. Recomendaciones.



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Tema 1: Signos y sntomas de alarma de la gestacin

Si bien la mayora de los embarazos y partos transcurren sin incidentes, todos los

embarazos representan un riesgo.

Las llamadas seales de alarma del embarazo deben ser transmitidas y reforzadas para

la evaluacin oportuna de la gestante, a travs de la educacin en salud hacia ella misma,

la familia, agentes comunitarios y personal de salud, ya que la muerte de una mujer en el

parto o a consecuencia de hechos relacionados con el embarazo, es una experiencia

devastadora para la familia y para los nios que la sobreviven.

La presencia de alguno de estos sntomas o signos obliga a evaluar detenidamente a la

gestante.

SNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA DE LA GESTACIN Disuria. Fiebre.

Edema de extremidades y rostro. Prdida de lquido amnitico.

Epigastralgia. Sangrado por va vaginal

Cefalea. Aumento de la presin arterial.

Tinnitus. Descompensacin de algn factor intercurrente.

Visin de fotopsias o escotomas Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestacin.

Disminucin o ausencia de movimientos del nio.

Signos de violencia familiar y sexual.

Aumento rpido de peso. Convulsiones.

La difusin de estos signos de alarma se puede hacer en el intramuro o en el extramuro,

caso de las visitas domiciliarias a una vivienda donde radica una familia en que una de

sus miembros se encuentre gestando.



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La prevencin de los signos de alarma garantiza una maternidad saludable y sin riesgos

en todas las mujeres, contribuyendo a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y

perinatal. Una accin fundamental para evitar la aparicin de estos signos de alarma en la

gestacin, es la atencin prenatal con enfoque de riesgo, para identificar oportunamente

en las reas obsttrica y perinatal el nivel de atencin idneo para el adecuado control

mdico de la gestante.

Finalmente, las estrategias y acciones estn dirigidas a la vigilancia del embarazo, a la

prevencin, diagnstico temprano y manejo mdico de las alteraciones del embarazo que

constituyen las principales causas de muerte materna.

Las intervenciones que se ejecuten requieren de personal de salud debidamente

capacitado en el manejo de la paciente obsttrica, para la realizacin de una atencin

prenatal de calidad en el embarazo normal.

Causas de mortalidad materna en el Per

Regin Hemorragia HIE Aborto Infeccin

Costa 21,8% 38,4% 11,9% 2,0%

Sierra 51,6% 20,8% 8,2% 0,6%

Selva 38,4% 19,3% 9,9% 0,8%

HIE: hipertensin inducida por el embarazo.

Fuente: DGE- MINSA- UNFPA.



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Fuente: Elaboracin propia.

ETIOLOGIA Hemorragia,

HIE, Infecciones

CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA

CAUSAS CONDICIONANTES

FACTORES CULTURALES, INEQUIDAD DE

GNERO, BARRERAS GEOGRFICAS, BARRERA ECONMICA, LIMITADO ACCESO A LA

EDUCACIN, ANALFABETISMO, POBREZA, ESTADO SOCIO-ECONMICO, MAL NUTRICIN

EN LA NIEZ Y LA ADOLESCENCIA

La realidad subyacente

Lo que se aprecia a simple

vista



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Fuente: Elaboracin propia.



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Tema 2: Preeclampsia

Generalidades La OMS estima que anualmente mueren 160 000 mujeres a causa de la preeclampsia. La

incidencia va del 2% al 7% de los embarazos, dependiendo del diagnstico y la poblacin

estudiada, ocurriendo la mayora de ellos intraparto. Su etiologa es desconocida, pero se

han formulado teoras para explicar su origen.

En el Per se ha estimado que siendo la segunda causa de muerte materna en el Per,

origina hasta el 10% de muertes perinatales y el 15% de cesreas.

Factores de riesgo asociados Nuliparidad.

Antecedente de preeclampsia en una gestacin anterior.

Edad mayor de 40 aos o menor de 18 aos.

Historia Familiar de Preeclampsia.

Hipertensin crnica.

Enfermedad renal crnica.

Sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos.

Enfermedad vascular o del tejido conectivo.

Diabetes mellitus (pregestacional y gestacional).

Embarazo Mltiple.

Obesidad.

Raza negra.

Mala historia obsttrica (RCIU, DPP, bito fetal).

Periodo intergensico largo.

Cambio de paternidad en el segundo embarazo.

Mola hidatiforme.

Atencin prenatal irregular.

Pobreza extrema en caso de eclampsia.



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Clnica y manejo El sndrome de disfuncin endotelial o preeclampsia implica una forma de hipertensin

gestacional.

Para diagnosticar de preeclampsia se deben cumplir los siguientes criterios:

PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg, en dos ocasiones espaciadas al menos en 4 horas despus de las 20 semanas de gestacin en una mujer previamente

normotensa.

Si la PAS 160 mmHg o PAD 110 mmHg, ser suficiente con la confirmacin al cabo de pocos minutos.

A lo anterior se debe agregar la proteinuria, definida como 0,3 g en muestra de orina de 24h o un ndice protena (mg/dL) / creatinina (mg/dL) 0,3. Si no se dispone de una medicin cuantitativa cuenta el Dipstick 1+.

En pacientes con hipertensin de novo sin proteinuria, el inicio de cualquiera de

los siguientes es diagnstico de preeclampsia:

Recuento plaquetario < 100 000/uL.

Creatinina srica > 1,1 mg/dL o el doble de la creatinina srica en ausencia

de enfermedad renal.

Transaminasas hepticas al menos el doble de los niveles normales.

Edema pulmonar.

Sntomas de afectacin visual o neurolgica.

Cuando se agregan convulsiones generalizadas hablamos de un cuadro de eclampsia.

En la madre se expresa como hipertensin y proteinuria o un espectro de hemostasia

anormal con mltiple disfuncin orgnica; en el feto se expresa con RCIU, oligohidramnios

y oxigenacin anormal.

En el manejo est indicado que las pacientes con preeclampsia leve (PA



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Clasificacin y definicin de los estados hipertensivos del embarazo

Hipertensin arterial crnica

Hipertensin arterial que se conoce previamente al embarazo, o se diagnostica antes de la semana 20 de edad gestacional, o aquella que no se resuelve en el puerperio.

Preeclampsia-eclampsia Aparicin de hipertensin arterial luego de la semana 20 de edad gestacional acompaada de proteinuria. La definicin de eclampsia est dada por la aparicin de convulsiones o de coma en una paciente con preeclampsia.

Preeclampsia-eclampsia sobreagregada a hipertensin arterial crnica

En pacientes con diagnstico de hipertensin arterial crnica la aparicin de proteinuria significativa luego de las 20 semanas de edad gestacional. En las pacientes con hipertensin arterial y proteinuria previa el diagnstico se basa en el aumento de las cifras tensionales, el aumento de la proteinuria preexistente y/o la presencia de sndrome HELLP.

Hipertensin arterial gestacional

Hipertensin arterial sin proteinuria que se presenta luego de la semana 20 de edad gestacional y se resuelve antes de 12 semanas tras la finalizacin del embarazo

Fuente: Modificado de: Noboa O y col. Hipertensin Arterial 3er Consenso Uruguayo, 2005.



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Fuente: Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva



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Por lo tanto, la prevencin jugara un papel muy importante, debiendo ponerse especial

atencin en acciones educativas y de autocuidado que permitan la deteccin oportuna

para realizar el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno.

En general, la prctica de los equipos de salud en el primer nivel de atencin tiene gran

amplitud horizontal, siendo el primer contacto de la poblacin solicitante de los servicios

mdicos de una institucin de salud. Se llevan a cabo actividades de promocin a la

salud, diagnstico y tratamiento de padecimientos frecuentes, adems de tener como

prioridad la identificacin de riesgos y la prevencin de daos, lo que incluye una

vigilancia estrecha y cuidadosa de la paciente embarazada.

El desafo est en trabajar sobre los factores de riesgo modificables y prestar atencin a

los no modificables.



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Tema 3: Atona uterina

Generalidades La hemorragia postparto es catalogada como tal cuando se evidencia una prdida

sangunea mayor de 500 mL, consecutiva a la expulsin de la placenta durante las

primeras 24 horas despus del parto va vaginal o ms de 1000 mL por cesrea.

Entre las causas de hemorragia postparto se encuentra la atona uterina, adems de la

retencin de restos o alumbramiento incompleto, lesin del canal del parto (laceraciones

y/o hematomas), inversin uterina y coagulacin intravascular diseminada.

La hemorragia asociada al parto se presenta en el 10% de los partos y es la primera

causa de muerte materna en el Per.

Factores de riesgo asociados

Retencin de placenta.

Parto prolongado.

Acretismo placentario.

Parto instrumentado.

Macrosoma.

Parto precipitado.

Embarazo mltiple.

Ciruga uterina previa.

Uso inadecuado de oxitcicos, anestsicos generales, sulfato de magnesio,

relajantes uterinos.

Multiparidad mayor de 4.

Gestante aosa > 35 aos.

Obesidad.

Corioamnionitis.

Alteraciones de las coagulaciones adquiridas y congnitas.



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Clnica y manejo El primer hallazgo es un muy discreto incremento en la frecuencia del pulso. Para el

momento en el que la tensin arterial cae de manera apreciable, con frecuencia la mujer

ya ha perdido por lo menos el 30% de su volumen sanguneo.

El sangrado vaginal es abundante y el tero no se contrae quedando aumentado de

tamao.

El manejo consiste en el uso profilctico de agentes uterotnicos, el pinzamiento del

cordn y la traccin controlada del mismo hasta obtener la placenta (manejo activo de la

tercera fase del parto).

Es aplicable el protocolo de clave roja, con fluidoterapia y hemoderivados cuando fuese

necesario.

En las pacientes con hemorragia postparto aplicar protocolo y referir con oportunidad a

establecimientos hospitalarios con capacidad resolutiva, sea necesaria la ciruga o no.

Como parte de prevenir esta situacin ser importante evitar los factores de riesgo

asociados, as como el manejo activo de la tercera fase del parto.

Recomendaciones Debido a su disponibilidad y a la menor incidencia de eventos adversos, se recomienda

que las mujeres con anemia ferropnica sean tratadas con hierro por va oral antes que

va parenteral (Evidencia: 1B),ya que el uso de suplementos de hierro durante el

embarazo aumentara los niveles de hemoglobina y mejorara su situacin basal ante un

evento de hemorragia postparto.

Considerar que la mujer con un cuadro previo de hemorragia postparto tiene un 10% de

riesgo de recurrencia en un embarazo consecutivo.



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Fuente: Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva, 2007.

GLOSARIO

1. Hipertensin inducida en el embarazo (HIE): Describe un amplio espectro de condiciones cuyo rango flucta entre las elevaciones leves de la presin arterial a

hipertensin severa con dao en rgano blanco y grave morbilidad materno-fetal.

2. Eclampsia: Desarrollo de convulsiones tnico-clnicas y/o coma inexplicado en la segunda mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras

patologas.

3. Preeclampsia: Desorden multisistmico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas de gestacin, ante la deteccin de valores de PA iguales o mayores a

140/90 mmHg asociado a la presencia de proteinuria.

4. Sndrome de HELLP: Grave complicacin caracterizada por la presencia de hemlisis, disfuncin heptica y trombocitopenia en una progresin evolutiva de los

cuadros severos de hipertensin en la gestacin.



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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Disponible en: http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/gpcpoyp/IV-Guias-

Clinicas-en-Obstetricia-y-Perinatologia.pdf

4. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP, Hassan SS. Supplementation with

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RevMedInstMex Seguro Soc 2012; 50 (6): 651-657.

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addition to oral iron therapy for the treatment of severe postpartum anaemia: a

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13. Shand AW, Nassar N, Von Dadelszen P, et al. Maternal vitamin D status in pregnancy

and adverse pregnancy outcomes in a group at high risk for pre-eclampsia. BJOG

2010; 117:1593.



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LECTURAS COMPLEMENTARIAS

1. Garca-Regalado J, Montez-Vargas M. Signos y sntomas de alarma obsttrica.

RevMedInstMex Seguro Soc 2012; 50 (6): 651-657. Disponible en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2012/im126l.pdf

2. MINSA. Gua Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la atencin de emergencias

obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva. p 53-61, p 37-46. Lima. 2007.

Disponible en:

ftp://ftp2.minsa.gob.pe/donwload/esn/ssr/GuiaGinecologia.pdf



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MODELO DE EVALUACIN

1. Todo embarazo se considera___________________ A. una enfermedad. B. sin riesgo. C. una condicin fisiolgica. D. de alto riesgo. E. un problema de salud.

2. Identificar causales de atona uterina. I. Acretismo placentario.

II. Ciruga uterina previa. III. Infeccin intrauterina. IV. Sobredistensin.

A. Slo II. B. Slo III. C. I III. D. I IV. E. II III IV.

Solucionario

tem Respuesta

1 C

2 E

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