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! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!SOCIETÀ(SPORTIVA(DILETTANTISTICA(PRO(VICTORIA(PALLAVOLO(S.r.l.(
Codice'FIPAV'04.101.0013'Viale'G.B.'Stucchi'c/o'PalaIper'–'20900'Monza'–'tel/fax'039.321553'
P.I.'00989610969'–'C.F.'94515940156'!
!!'
Capitale(sociale(Euro(60.000,00(interamente(versato(
EImail:'[email protected]'I'www.usprovictoria.com!Pro'Victoria'Pallavolo'Srl'fa'parte'del'Consorzio'Vero'Volley'
!
'
!Compilare(tutto(il(documento(in(STAMPATELLO(MAIUSCOLO(leggibile('!
MODULO(SCARICO(RESPONSABILITA’(2016/2017(
fino(al(tesseramento(del(ragazzo((
'Io'sottoscritto/a.……………..……………………….......................................................''Nato/a'a'…...........................................Prov'.....................il........./…......./…......'Residente'a'………………………………..……………....……………….….Prov………………….'Documento'd'identità'……….…………..…...…Numero……….…………......................''Tel.'Casa'…………………………........Cellulare'…………………………………………………….'Email…………………………….………….……………………….…………………………………………'''Per'il'minore:'……………………….……..……………………………………………………………...'Nato/a'……………………………………………………………il'…......../…........./….................'''CHE(ATTESTO(ESSERE(AFFIDATO(ALLA(MIA(POTESTA'(E(SORVEGLIANZA(
'MANLEVO' LA' SOCIETA’' U.S.D.' PRO' VICTORIA' SRL,( facente' parte' del'
Consorzio' Vero' Volley,(DA' OGNI' RESPONSABILITÀ' RIGUARDO' QUALSIASI'
TIPO' DI' INCIDENTE' O' INFORTUNIO' POSSA' ACCADERE' DURANTE' LO'
SVOLGIMENTO'DELLE'ATTIVITÀ.''(
'
Data____/____/20_____' ' ' ' In'Fede'