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DFZ 2 · 2014 Der Freie Zahnarzt 2· 2014 · 46-53 · s12614-013-1823-4 · © Springer- Verlag Berlin Heidelberg 2014

Möglichkeiten der ästhetischen Restauration nach Parodontaltherapie

S. Fickl | Würzburg

Zusammenfassung

Die moderne Parodontitistherapie ist in der Lage, Zähne auch über einen langen Zeitraum zu erhalten. Allerdings ist gerade bei schweren Parodontitiden mit einer Gewebe-rezession nach nichtchirurgischer und chirurgischer Thera-pie zu rechnen. Dieser Gewebeverlust kann die dentofaziale Harmonie einschränken und durch prothetische, implanto-logische, kieferorthopädische und konservierende Maßnah-men korrigiert werden. Ziel des vorliegenden Beitrags ist das Aufzeigen von Vor- und Nachteilen der jeweiligen Therapie.

Schlüsselwörter

Parodontitis - Dentale Ästhetik - Attachment-Verlust - Kieferorthopädische Extrusion - Implantation

CME Dieser CME-Beitrag ist nach den Leitsätzen der Bundeszahn-

ärztekammer zur zahnärztlichen Fortbildung einschließlich der Punktebewertung von BZÄK/DGZMK erstellt. Pro Fort-bildungseinheit können 2 CME-Punkte erworben werden.

RedaktionDr. Norbert Grosse, Wiesbaden

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LernzieleNach der Lektüre dieses Beitrages sind Sie in der Lage,

D die Möglichkeiten der ästhetischen Versorgung nach einer Parodontaltherapie einzuschätzen.

D die Vor- und Nachteile der jeweiligen �erapie zu beschreiben.

D zu erklären, warum ein interproximaler vertikaler Gewebe-au�au chirurgisch kaum möglich ist.

D Ihrem Patienten neben kieferorthopädischen Maßnah-men die adhäsive Zahnverbreiterung als die schonendste Methode zu empfehlen.

EinleitungEntzündliche Parodontalerkrankungen (Gingivitis, Parodonti-tis) sind häu�g anzutre�ende Veränderungen im oralen Bereich. Im Rahmen der Vierten Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS IV) wurden eine Zunahme des parodontalen Behand-lungsbedarfs und ein Rückgang des Zahnverlusts bis ins hohe Alter festgestellt [1]. Hauptziele einer jeden parodontalen Behandlung sind:

D Reduktion der Entzündung und D Verringerung der Sondierungstiefen.

Sind diese Ziele erreicht, stellt der Zahnverlust bei parodonta-len Patienten ein seltenes klinisches Ereignis dar; dies ist durch klinische Untersuchungen belegt [2, 3].

Auf der anderen Seite verursachen gerade schwere Parodon-titiden häu�g massive Stützgewebedefekte, die sich in Papillen-de�ziten, bukkalen Gingivarezessionen, Zahnbewegungen und verlängerten klinischen Kronen bemerkbar machen können. Gingivale Rezessionen und fehlende Interdentalpapillen sind in vielen Fällen für Patienten problematisch, und eine Korrek-tur wird gewünscht.

Die notwendige �erapie (nichtchirurgische und chirurgische Parodontaltherapie) verschlechtert die ästhetische Situation häu-�g noch weiter, da sich durch den Wegfall der Entzündung und durch die Eingri�e per se weitere Gewebealterationen ergeben können. So ist beschrieben worden, dass die nichtchi rurgische »»»

Parodontaltherapie durchschnittlich 0,5 mm an Rezession mit sich bringt und eine möglicherweise notwendige chirurgische Lappenoperation postoperative Rezessionen von bis zu 2 mm nach sich zieht [4].

Viele Patienten akzeptieren diese – zwar biologisch erfolgrei-chen, aber ästhetisch nicht zufrieden stellenden – Behandlungen nicht mehr. Denn häu�g ist nicht die Behandlung der entzünd-lichen Erkrankung das Hauptanliegen der Patienten, sondern ästhetische Parameter spielen eine große Rolle. Dies bedeutet natürlich, dass der Zahnarzt nach seiner parodontalen �era-pie (Beseitigung der Infektion und Entzündung, Einstellung der Mundhygiene und der Elimination von parodontalen Sondie-rungstiefen) vor einer wichtigen und grundlegenden Entschei-dung steht: Wie können fehlende Interdentalpapillen oder lange Zähne aus ästhetischer Sicht wieder korrigiert werden? Ziel des vorliegenden Beitrags ist es, verschiedene Behandlungsmöglich-keiten sowie deren Vor- und Nachteile darzulegen.

WeichgewebsaufbauKnochen und Weichgewebe müssen zusammen vorhanden sein, um einen natürlichen und harmonischen Weichgewebs-mantel zu erzielen. Es konnte zum Beispiel von van der Velden [5] gezeigt werden, dass drei Jahre nach kompletter interproxi-maler Denudierung durchschnittlich 4,33 mm an interdentaler Weichgewebshöhe über dem Knochen festzustellen waren. Dies impliziert, dass Weichgewebe sich nur bis zu einem bestimmten Maß über dem Knochen bilden kann und zeigt auf, dass reine weichgewebige Au�auten zur Vertikalentwicklung der Gewebe nur eingeschränkt möglich sind.

Durch entzündliche Parodontalerkrankungen kommt es jedoch zu einem Hartgewebsverlust mit der Folge, dass auch die interproximale Weichgewebshöhe verloren geht. Rekonst-ruktionen dieser verloren gegangenen Strukturen im Sinne eines vertikalen Hart- und/oder Weichgewebsau�aus sind bis heute nicht vorhersagbar möglich [6-9]. Auch die Deckung der buk-kalen freiliegenden Wurzelober�ächen ist nur eingeschränkt möglich [10, 11], sodass augmentative Maßnahmen zur Kor-rektur der Weich- und Hartgewebssituation nach erfolgreicher

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2 Durch eine Rezessionsdeckung wurde versucht, auch die interproximalen Bereiche abzudecken1 Klinische Situation nach Parodontaltherapie mit

schwarzen Dreiecken zwischen den Zähnen

parodontaler Behandlung kaum erfolgversprechend sind. Die Deckung gingivaler Rezessionen nach parodontaler �erapie im Frontzahnbereich des Oberkiefers ist in »Abb. 1, »Abb. 2, »Abb. 3 dargestellt. Im vorliegenden Fall sind zwar Möglichkei-ten zur Rezessionsdeckung vorhanden, aber keine Verbesserung der interproximalen Weichgewebe zu erwarten.

Kieferorthopädische MaßnahmenDie weichgewebigen Strukturen folgen der knöchernen Unter-lage, insbesondere im interproximalen Bereich. Es ist also denk-bar, parodontal behandelte Zähne zu extrudieren, um die knö-cherne Unterlage und das parodontale Attachment, einschließ-lich des Weichgewebes, nach koronal zu entwickeln [12]. Salama u. Salama [13] konnten zeigen, dass der Abstand zwischen der Schmelz-Zement-Grenze und dem krestalen Knochen bei kont-rollierter kieferorthopädischer Extrusion von Zähnen aufrecht-erhalten wird und der Knochen sowie das parodontale Ligament extrudieren. Die entscheidenden klinischen Voraussetzungen zur erfolgreichen kieferorthopädischen Extrusion sind:

D su�ziente Behandlung der parodontalen Entzündung sowie

D optimale Mundhygiene und Compliance des Patienten.Einen Papillenverlust durch schwere lokalisierte Parodonti-tis an den Zähnen 12 und 11 zeigen »Abb. 4, »Abb. 5, »Abb. 6. Nach Extraktion und Implantation in Regio 11 wurde Zahn 12 kontrolliert extrudiert und die interproximalen Weichgewebe wiederhergestellt.

Prothetische MaßnahmenNach erfolgter Parodontaltherapie kann interproximaler Gewebe verlust durch prothetische Maßnahmen kaschiert wer-den. Hierbei werden die betro�enen Zähne für Kronen oder Veneers präpariert sowie in der de�nitiven Rekonstruktion der Approximalkontakt verlängert und weiter nach apikal positio-niert. Eine geringfügige Überkonturierung der Restaurationen im Interdentalbereich übt dosierten Druck auf das Weichgewebe aus und bewirkt eine gesteuerte Formgebung bzw. Konturie-rung. Werden diese Überkonturierungen in warmen Farbtönen durch einen geübten Zahntechniker hergestellt, entsteht auch bei de�zitären Gingivaverhältnissen die Illusion einer vollstän-digen Papille.

3 Das Endergebnis zeigt eine erfolgreiche Rezessionsdeckung, jedoch kaum Verbesserung bei den schwarzen Dreiecken

4 Zahn 11 ist aufgrund des schweren Knochenverlusts nicht erhaltungswürdig. Ein Papillenverlust zwischen den Zähnen

12 und 11 ist sichtbar

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In vielen Fällen kann durch dieses Vorgehen ein hervorragen-des ästhetisches Ergebnis erreicht werden. Die klinische Situa-tion nach parodontaler Behandlung mit ästhetisch unschönem Gingivaverlauf und nichtharmonischem Länge-Breiten-Verhält-nis ist in »Abb. 7, »Abb. 8, »Abb. 9 dargestellt.

Nach Präparation und prothetischer Versorgung zeigt sich ein zufriedenstellendes Ergebnis. Dies geht jedoch mit dem extensi-ven Beschleifen von parodontal vorgeschädigten Zähnen einher [14]. Darüber hinaus kann bei unteren Frontzähnen oder latera-len Schneidezähnen aufgrund des starken Zahnhartsubstanz-abtrags durch die Kronenpräparation ein Wurzelbehandlung nötig werden. Auch stellt sich in diesem Zusammenhang dann die Frage nach der prognostischen Wertung dieser aufwendig versorgten Zähne, die häu�g parodontalen Attachment-Verlust von bis zu 50 Prozent aufweisen.

Ein zusätzlicher Nachteil der prothetischen Versorgung von Zähnen nach parodontaler Behandlung muss in dem Vorhan-densein von sub- oder äquigingivalen Kronenrändern gesehen werden. In den Untersuchungen von Lang et al. [15] sowie Rei-chen-Graden u. Lang [16] waren über einen Untersuchungszeit-raum von vier bis acht Jahren signi�kant mehr Plaque, höhere Gingivaindizes und tiefere Sondierungstiefen um überkronte Zähne zu �nden. Darüber hinaus konnte in den meisten Fällen von subgingivalen Kronenrändern Blutung auf Sondierung fest-gestellt werden. Valderhaug [17] konnte des Weiteren demonst-rieren, dass 71 Prozent aller initial subgingival platzierten Res-taurationsränder nach einem Zehnjahrebeobachtungsintervall supragingival zu liegen kamen. Es ist daher zu beachten, dass die subgingivale Kronenversorgung von Zähnen zu folgenden unerwünschten Ereignissen führen kann:

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6 De�nitive Versorgung des Zahns 11 mit Vollkeramikkrone5 Nach Implantation in Regio 11 und provisorischer Ver-

sorgung erfolgt die Extrusion des Zahns 12

7 Nichtharmonische Situation nach parodontaler Therapie

8 Präparation der Pfeilerzähne zur Aufnahme von Vollkeramikkronen

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D erhöhte Sondierungstiefen, D erhöhte Blutungsraten und D gingivale Rezessionen.

Dies muss insbesondere bei schon vorbestehendem Attachment-Verlust mitberücksichtigt werden.

Implantologische LösungAls Alternative zur Behandlung von parodontal geschädigten Zähnen müssen immer auch deren Extraktion und der Ersatz mit Implantaten gesehen werden. Implantate sind eine sehr gut doku-mentierte Behandlung in der Zahnmedizin mit hoher Überlebens-rate [18,19]. Auf der anderen Seite zeigen parodontal sanierte Zähne auch mit fortgeschrittenem Attachment-Verlust ebenso hohe Erfolgs-raten, dokumentiert bis zu 35 Jahren [20-22].

Die Entscheidungsfindung für ein Implantat und gegen die Behandlung eines Zahns hängt von vielen Faktoren ab. So sind hier nicht nur parodontale Faktoren entscheidend, sondern häu�g auch endodontische, prothetische oder gar strategische Faktoren [23,24]. Der �nanzielle und auch therapeutische Aufwand zur Erhaltung

9 Ästhetische Versorgung der Oberkieferfront, jedoch auf Kosten von hohem Zahnhartsubstanzabtrag

11 Versorgung mit implantatgetragenem Zahnersatz, jedoch mit rosa-farbener Keramik im apikalen Bereich

10 Nichterhaltungswürdige Zähne 12 bis 22 mit unschö-nem ästhetischem Bild

12 Klinische Situation nach Parodontaltherapie mit interproximalen Lücken

13 Situation nach adhäsiver Frontzahnverbreiterung

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eines Zahns und dessen posttherapeutische Prognose müssen dabei immer gegen eine Implantatversorgung abgewogen werden.

Insbesondere in der ästhetisch kritischen Zone kommen jedoch auch weitere Gesichtspunkte in Betracht. Einen harmonischen Gin-givaverlauf mit Implantaten oder sogar multiplen, benachbarten Implantaten zu erzielen, ist bis heute sehr schwierig und häu�g – wenn überhaupt – nur mit multiplen chirurgischen Eingri�en zu erzielen [25]. Außerdem bestehen bei parodontal vorgeschädigten Zähnen in vielen Fällen schon Gewebede�zite, die ein vorhersag-bares und ästhetisches Ergebnis noch weiter erschweren. Die klini-sche Situation mit nichterhaltungswürdigen Oberkieferfrontzähnen bei einer Patientin mit dem Wunsch zur Verbesserung der Ästhetik ist in »Abb. 10 und »Abb. 11 gezeigt. Aufgrund des starken Attach-ment-Verlusts in Kombi nation mit unzureichender Ästhetik wur-de die Entscheidung für eine implantologische Lösung getro�en. Da ein vertikaler Hart- und Weichgewebsau�au kaum vielverspre-chend ist, musste im vorliegenden Fall der Kompromiss mit rosa-farbener Gingiva gewählt werden.

Die Entscheidung zur Extraktion und Implantation, um ästheti-sche Parameter zu verbessern, scheint aus heutiger Sicht nur in ganz ausgewählten Fällen die richtige Vorgehensweise zu sein.

Adhäsive ZahnumformungDefektorientierte adhäsive Zahnheilkunde gewinnt mehr und mehr an Bedeutung. Hochästhetische Komposite und verfeinerte Techni-ken haben es heute auch möglich gemacht, direkt im Mund Zahn-umformungen durchzuführen. Dies setzt jedoch neben detaillierten anatomischen Kenntnissen über Zahnform und -farbe eine analyti-sche Wahrnehmungsweise für das Zusammenspiel von Zahnfarbe und -form mit den gingivalen Weichgeweben voraus. In vielen Fällen ist es sogar notwendig, eine Modellanalyse mit präoperativem "wax-up" der gewünschten Situation zu erstellen, um durch Silikonschlüs-sel die Zahnumformung für den Zahnarzt zu erleichtern.

Die Durchführung der Zahnumformungen erfolgt dann unter absoluter Trockenlegung mithilfe von Ko�erdam. Im Sinne der minimal-invasiven Zahnheilkunde �nden nur ein Reinigen der Schmelzflächen mit einem Sandstrahler oder neuartigen non-abrasiven Strahltechniken sowie die Säureätzung des Schmelzes statt. In wenigen ausgewählten Fällen – insbesondere bei starken Stel-lungskorrekturen – kann ein selektiver Schmelzabtrag nötig werden.

Im Gegensatz zu prothetischen Versorgungen kann die direk-te Kompositumformung in einer Behandlungssitzung und ohne zusätzliche Kosten für zahntechnische Arbeiten erstellt werden (»Abb. 12, »Abb. 13). Darüber hinaus entsteht an den häu�g schon parodontal stark vorgeschädigten Zähnen keine Beschädigung, sodass die Zahnstrukturen komplett erhalten bleiben. Dies muss hinsichtlich deren langfristigen Prognose als vorteilha� angese-hen werden. Klinische Studien zeigen, dass zumindest mittelfris-tig bezüglich der Überlebensrate bei Kompositrestaurationen mit günstigen Ergebnissen gerechnet werden kann [26]. Es muss jedoch auch kritisch erwähnt werden, dass es kaum wissenscha�liche Evi-denz über einen längerfristigen Zeitraum gibt. Auch die Reaktion des marginalen Parodonts auf den teilweise subgingivalen Kompo-sitrand ist bis heute noch nicht im Detail geklärt. Hierbei ist eine präzise Matrizentechnik von großer Wichtigkeit, um subgingivale Überstände zu vermeiden.

Fazit für die Praxis D Ein parodontaler Stützgewebeverlust hat großen Ein�uss auf die dentofaziale Ästhetik.

D Insbesondere der Verlust von interproximalem Weichgewebe kann für Patienten aus phonetischer und ästhetischer Sicht ein Problem sein.

D Prothetische Maßnahmen können mit großem Aufwand und Trauma hervorragende ästhetische Lösungen erzielen.

D Radikalen Methoden, die die Zahnextraktion favorisieren, müssen häu�g noch größere und invasivere Eingri�e folgen, um die Gewebede�zite wieder auszugleichen.

D Die ästhetische Kompositrekonstruktion scheint in dieser Indikation einige Vorteile zu bieten.

D Neben wenig Zahnhartsubstanzabtrag und einem hohen Kos-ten-Nutzen-Verhältnis muss die Langfristigkeit der Rekonst-ruktionen noch wissenscha�lich detailliert bewertet werden.

LiteraturDas vollständige Literaturverzeichnis kann bei der Red aktion ange-fordert werden: larisa.maleskou@springer.com.

» PD Dr. Fickl studierte von 1998 bis 2003 Zahnmedizin an der Fried-rich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg; im Jahr 2004 wur-de er promoviert.

» Von 2004 bis 2007 durchlief er ein Postgraduiertenprogramm zum Spezialisten für Parodontologie und ist seit 2007 Spezialist für Parodontologie der Deutschen Gesellschaft für Parodontolo-gie (DGP).

» Von 2007 bis 2009 war er Assistant Professor am Department of Periodontology and Implant Dentistry, New York University, New York. Im Jahr 2008 erhielt er den NYU International Fellowship Award (Fa. BIOMET 3i) und den Implantatforschungspreis der DGP.

» Seit Oktober 2009 ist Fickl als Oberarzt an der Abteilung für Paro-dontologie der Julius-Maximilians-Universität, Würzburg, tätig. Habilitation und Erteilung der Venia legendi erfolgten dort im Jahr 2011. Fickl ist stellvertretender Vorsitzender der Akademie Praxis und Wissenschaft (APW), im Beirat zahlreicher Fachzeitschriften, Referent auf nationaler und internationaler Ebene in den Berei-chen Implantologie und Parodontologie sowie Verfasser von über 50 Publikationen und Buchbeiträgen.

Interessenkonflikt: S. Fickl gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Fall von nichtmündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.

PD Dr. S. FicklAbteilung für ParodontologiePoliklinik für Parodontolo-gie und Zahnerhaltung, Uni-versitätsklinikum Würzburg, Julius-Maximilians-UniversitätPleicherwall 2, 97070 Würzburgfickl_s@klinik.uni-wuerzburg.de

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Nach erfolgreicher Parodontaltherapie wünscht sich ein Patient mit interproxi-malen Lücken im Frontzahnbereich eine Verbesserung der ästhetischen Situa-tion. Welche Maßnahme ist – neben der kieferorthopädischen – die schonendste Methode?

òChirurgischer Weichgewebsaufbau òProthetische Neuversorgung mit Vollkeramik kronen òExtraktion der Zähne und Versorgung mit Implantaten òAdhäsive Zahnverbreiterung ò Indirekte Restauration mithilfe von Keramik-Veneers

Was ist kein Zeichen eines massiven Stütz-gewebedefekts bei einer ausgeprägten Parodontopathie?

òPapillendefizite òBukkale Gingivarezessionen òZahnbewegungen òVerlängerte klinische Krone òÜberstehende Füllungsränder

Wie viel beträgt die durchschnittliche Re-zession an Zähnen nach nichtchirurgischer Parodontaltherapie?

ò0,3 mm ò0,4 mm ò0,5 mm ò0,6 mm ò0,7 mm

Wie groß ist die durchschnittliche Höhe an interproximalem Weichgewebe, die sich über dem Knochen bilden kann?

ò3,00 mm ò3,33 mm ò4,00 mm ò4,03 mm ò4,33 mm

Sie planen für einen Patienten zur Verbes-serung der ästhetischen Situation eine kiefer orthopädische Extrusion des Zahns 11. Welche Voraussetzung ist am ehesten erforderlich, um den Erfolg der geplanten Extrusion zu sichern?

òAttachement-Verluste < 2 mm òOptimale Mundhygiene und Compliance des Patienten òVollständig intakte klinische Krone òVorhandensein eines Implantats im betrof-fenen Quadranten òNichtabgeschlossene parodontale Vorbe-handlung

Nach einer erfolgreichen Parodontalthera-pie soll ein Patient neue Kronen erhalten, um den interproximalen Gewebeverlust zu kaschieren. Welchen Vorteil bietet die pro-thetische Neuversorgung mit Kronen am ehesten?

òÄsthetisch gute Ergebnisse durch indivi-duelle zahntechnische Farbgestaltung òAuftreten erhöhter Sondierungstiefen bei paragingivalen Restaurationsrändern òErhöhter Abtrag der Zahnhartsubstanz durch Beschleifen der Zähne òZunahme der Plaqueakkumulation an den Kronenrändern òErhöhte Blutungsraten bei subgingival lie-genden Kronenrändern

In einer klinischen Studie wurden die Aus-wirkungen der Lage von Restaurationsrän-dern auf die umliegenden Gewebe unter-sucht. Zu welchem Anteil kommen ini-tial subgingival platzierte Restaurations-ränder nach zehn Jahren supragingival zu liegen?

ò61 Prozent ò65 Prozent ò70 Prozent ò71 Prozent ò75 Prozent

Ein Patient wünscht sich nach Abschluss seiner Parodontaltherapie eine Neuver-sorgung der gelockerten Oberkieferfront-zähne mit Implantaten. Welchen Vorteil bieten Implantate bei der Behandlung von parodontal vorgeschädigten Patienten am ehesten?

òEinfache ästhetische Gestaltung auch bei ausgeprägten Gewebsdefekten òHohe Überlebensraten in vielen klinischen Untersuchungen òVerringerte Plaqueakkumulation im Ver-gleich zu den natürlichen Nachbarzähnen òMinimaler finanzieller Aufwand ohne zu-sätzliche zahntechnische Kosten òVereinfachte Reinigung bei der häuslichen Mundhygiene

Sie möchten bei einem parodontal erfolg-reich vorbehandelten Patienten eine ad-häsive Zahnumformung zur Verbesserung der Ästhetik vornehmen. Auf welche Maß-nahme kann bei der Schmelzvorbereitung am ehesten verzichtet werden?

òReinigung mit Sandstrahlgerät òSäureätzung òSelektiver Substanzabtrag òEinsatz nonabrasiver Strahltechniken òPräparation von approximalen Kästen

Wodurch können subgingivale Überstän-de bei der adhäsiven Umformung eines Zahns mithilfe von Kunststoff am ehesten vermieden werden?

òPräzise Matrizentechnik òAnlegen von Kofferdam òEinsatz von "Flow"-Kompositen òVerwendung von selbstätzenden "primers" òLokale Fluoridierungsmaßnahmen

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