1

„Kursai internetu ir video įrašai komunikacijai veterinarijos srityje apie gyvūnų pernešamas

žmonėms ligas, jų prevenciją, diagnozę ir gydymą“

2016-1-RO01-KA203-024732

Erasmus+

Strateginės partnerystės aukštojo mokslo srityje

PAGRINDINIŲ INFEKCINIŲ ZOONOZINIŲ LIGŲ

VADOVAS

ŽMONIŲ IR GYVŪNŲ MALIARIJA

Šio projekto finansavimą rėmė Europos Komisija.

Šiame leidinyje pateikiamas tik autoriaus požiūris, Komisija jokiomis aplinkybėmis ar kitais

pagrindais nėra atsakinga už jame esančios informacijos panaudojimą.

2

Pagrindinis autorius: Liviu Miron

Bendraautoriai:

Rumunija: Dumitru Acatrinei, Olimpia Iacob, Larisa Ivanescu, Lavinia Ciuca, Constantin Roman, Raluca Mindru,

Andrei Lupu, Andrei Cimpan, Gabriela Martinescu, Elena Velescu, Mioara Calipsoana Matei, Doina Carmen

Manciuc, Alina Manole, Doina Azoicai, Florentina-Manuela Miron, Gianina-Ana Massari, Anca Colibaba, Cintia

Colibaba, Stefan Colibaba, Elza Gheorghiu, Andreea Ionel, Irina Gheorghiu, Carmen Antonita, Anais Colibaba

Kroatija: Nenad Turk, Zoran Milas, Željana Klječanin Franić

Lietuva: Tomas Karalis, Rūta Karalienė, Virginija Jarulė, Leonora Norviliene, Donata Katinaite, Daiva

Malinauskiene

Italija: Ilaria Pascucci, Ombretta Pediconi, Antonio Giordano

Autorių teisės©2016-2019 Žemės ūkio mokslų ir veterinarijos universitetas Ion Ionescu de la Brad, Iasi

(Rumunija). Visos teisės saugomos.

Ion Ionescu de la Brad Žemės ūkio mokslų ir veterinarijos universitetas, Iasi mieste (Rumunija) yra Erasmus+

projekto 2016-1-RO01-KA203-024732 „Kursai internetu ir video įrašai komunikacijai veterinarijos srityje apie

gyvūnų pernešamas žmonėms ligas, jų prevenciją, diagnozę ir gydymą“ įgyvendintojas.

Jokia šio leidinio dalis negali būti atgaminama ar perduodama elektroninėmis ar mechaninėmis priemonėmis,

įskaitant kopijavimą, be išankstinio raštiško 2016-1-RO01-KA203-024732 projekto partnerystės leidimo.

ISBN 978-609-8243-21-5

2019

Kursai internetu ir video įrašai komunikacijai veterinarijos srityje apie gyvūnų pernešamas žmonėms ligas, jų

prevenciją, diagnozę ir gydymą

2016-1-RO01-KA203-024732

www.zoeproject.eu

Erasmus + Strateginės partnerystės aukštojo mokslo srityje

Projekto partneriai::

3

TURINYS

Apibrėžimas ir istorija

Etiologija, etiologinis agentas, taksonomija, morfologinis aprašymas ir biologinis ciklas

Epidemiologija

Patogenezė

Klinikiniai požymiai

Diagnostika

Profilaktika

Gydymas

Literatūra ir šaltiniai

4

APIBRĖŽIMAS IR ISTORIJA

APIBRĖŽIMAS Maliarija yra gyvybei grėsminga liga, daugiausiai perduodama atogrąžų ir subtropikų

regionuose. Tai labiausiai paplitusi liga pasaulyje, kasmet ja užsikrečia milijonai žmonių

Afrikoje, Indijoje, Pietryčių Azijoje, Vidurio Rytuose, Centrinėje ir Pietų Amerikoje, o tai

reiškia, kad beveik 50 % pasaulio gyventojų gali užsikrėsti šia liga.

ISTORIJA

Nuo pleistoceno laikotarpio pabaigos žmonės, migruodami į šiaurę, persinešė ir maliarijos

parazitą. Chroniškos anemijos patologija, kurią sukelia Plasmodium falciparum infekcija,

randama neolito ir bronzos eros skeletų likučiuose. Net senovės Graikijoje ir senovės

Romoje buvo žinoma apie didelį talasemijos (Viduržemio jūros anemijos) – genetinės ligos,

suteikiančios tam tikrą apsaugą nuo maliarijos – mastą. O tai rodo ilgą užsikrėtimų maliarijos

patogenu istoriją. Žemdirbystė, atsiradusi maždaug 7000 m. pr. Kr., paskatino gyventojų

sėslumą, o tai sukūrė palankias sąlygas maliarijos plitimui. Tuometinis miškų naikinimas

prisidėjo prie Anopheles uodų vystymuisi būtinos buveinės palaikymo. Maždaug 400-aisiais

mūsų eros metais atsirado nemažai ekologinių pokyčių – laipsniškas atšilimas ir sausra

Viduržemio jūros regione, laipsniškas jūros lygio didėjimas.

Pirmą kartą rudens karštinė literatūroje minima Homero Iliadoje (800 m. arba 900 m. pr.

Kr.). Achilo kovos su Hektoru metu karalius Priamas „pamatė danguje šviečiantį

lemtingąženklą, sukeliantį šiuos vargšus žmones žudančią karštligę“. Tiksliai nežinome, ar jis

kalbėjo apie maliariją, tačiau akivaizdu, kad žudanti karštligė yra siejama su derliaus

nuėmimo laiku, kuris yra idealus maliarinių uodų biologinio ciklo vystymuisi. Vėlesni tekstai

patvirtina, kad ši liga senovės Graikijoje buvo reikšminga. Hipokratas (460-377 m. pr. Kr.)

buvo pirmasis išsamiai aprašęs sunkų trečiųjų infekcijų, siejamų su drėgnomis vietovėmis,

pobūdį, ir net atkreipė dėmesį į splenomegaliją (lėtinį maliarijos simptomą), būdingą

žmonėms, gyvenantiems pelkėtose vietovėse. Graikijoje gydytojai Praksagoras ir Heraklitas

pateikė panašius ligos aprašymus. Horacijus, Lukrecijus, Martialas ir Tacitas buvo vieni iš

lotynų autorių, užsiminę apie šią ligą senovės Romoje (Paul Reiter 2001). Antrame mūsų

eros amžiuje pasirodė Galeno ir Celsuso raštų serija, kuri be simptomų ir gydymo taip pat

įvardino ir dažnai aptinkamus trijų rūšių parazitus – P. falciparum, P. ovale ir P. vivax.

Viduramžiais buvo aprašomas šalčio periodas, todėl 763-764 mūsų eros metais buvo rašoma

apie ledą Adrijos jūroje. Nepaisant šalčio, maliarija sunaikino vizigotus, ostrogotus ir kitas

barbarų armijas; keli popiežiai mirė nuo maliarijos keliaudami į Romą. Sergamumas maliarija

mažėjo antroje XIX a. pusėje. Danija, ypač kaimo vietovės, kentėjo nuo niokojančių

epidemijų iki septintojo dešimtmečio, o prasidėjus naujam šimtmečiui užfiksuotas

transmisijos kritimas ir net sustabdymas. Švedijoje situacija buvo panaši, tačiau iki 1939 m.

5

buvo pranešama apie pavienius atvejus; Anglijoje sergamumas maliarija laipsniškai mažėjo

iki 1880 m., vėliau tebuvo fiksuojami tik reti atvejai, išskyrus jų nežymų suintensyvėjimą po

Pirmojo pasaulinio karo. Vokietijoje transmisija taip pat sumažėjo po 1880 m.; paskutinis

protrūkis fiksuotas Paryžiuje 1865 m. statant Grand Boulevards, o likusioje Prancūzijos dalyje

kaip ir Šveicarijoje liga buvo sustabdyta. Maliarijos atvejų mažėjimas visose šiose šalyse

negali būti siejamas su klimato pokyčiais, nes sergamumo kritimas vyko tuomet, kai

temperatūra kilo aukštyn. Su tuo buvo susiję kiti veiksniai, pavyzdžiui, drenažo gerinimas,

naujų žemės ūkio metodų, padėjusių pašalinti uodų buveines, įdiegimas. Demografiniai

pokyčiai ir žmonių gyvenimo sąlygos suvaidino reikšmingą vaidmenį – kaimo vietovėse

gyventojų skaičius sumažėjo, nes rankų darbą pakeitė mašinos, taigi sumažėjo žmonių-uodų

šeimininkų ir žmonių-parazitų šeimininkų (lyginant su gyvūnais). Medicinos paslaugų

gerinimas ir padidėjęs chinino vartojimas sumažino maliarijos parazito išgyvenamumą

žmogaus organizme.

Tropinėje zonoje maliarijos epidemiologija yra daug sudėtingesnė negu vidutinio klimato

zonoje. Pusiaujo Afrikoje, Šiaurės Indijoje, Indonezijoje ir Pietų Amerikoje transmisija metų

metais išlieka beveik pastovi. Liga yra endeminė, tačiau epidemijos tikimybė tokiuose

regionuose ir šalyse kaip Indija, Pietryčių Azija ir Centrinė Amerika yra retesnė. Liga

vadinama nestabilia, nes jos transmisija kasmet labai skiriasi (1 pav).

1 pav. Endeminės maliarijos sritys

(Šaltinis:Hay ir Snow, 2006)

Maliarijos endemiškumas yra stabilus regionuose, kuriose yra paplitęs antropofilinis

Anopheles sukėlėjas, ir išlieka ilgiau dėl aukštesnės temperatūros ir didesnės drėgmės, o jo

sezoniškumo svyravimai nežymūs. Ligą sunku kontroliuoti, nes transmisija yra labai

veiksminga – dauguma žmonių užsikrečia keletą kartų per metus. Sunki liga ir mirtis

dažniausiai smogia vaikams ir imigrantams. Temperatūra vaidina svarbų vaidmenį

6

perduodant ligą, nes nuo jos priklauso išorinė parazito inkubacija maliarinio uodo

organizme. Vektorius Anopheles gambiae aptinkamas tiek jūros lygyje, tiek 3000 m. virš

jūros lygio, tačiau daugiau nei 1800-2000 m. aukštyje endeminė maliarija išnyksta (Reiter,

2001).

ETIOLOGIJA, ETIOLOGINIS AGENTAS, TAKSONOMIJA,

MORFOLOGINIS APRAŠYMAS IR BIOLOGINIS CIKLAS

ETIOLOGIJA Maliarija yra Plasmodium genties parazitinio pirmuonio sukelta liga. Įkandus Anopheles

šeimos uodo patelei ir jai siurbiant kraują, sukėlėjas patenka į žmogaus organizmą ir užkrečia

raudonuosius kraujo kūnelius (RKK) (2 pav.). Skiriamos penkios uodų, parazituojančių

žmoguje, rūšys, kurios perduodamos iš vienų žmonių kiems: P. falciparum, P. vivax, P. ovale

(dvi rūšys) ir P. malariae. Pastaruoju metu pranešama apie augantį P. knowlesi rūšies

infekcijų beždžionėse skaičių. Jomis užsikrečia žmonės Pietryčių Azijos miškų regionuose,

ypač Borneo saloje.

2 pav. Intraeritocitinė (RBC) infekcija

(Šaltinis: Boddey ir Cowman, 2013)

7

TAKSONOMIJA Plazmodijus – tai pirmuonis, priklausantis Plasmodiidae šeimai, Haemosporidia būriui ir

Apicomplexa tipui, kuris kartu su žiuželiniais ir blakstienuotaisiais suformuoja supertipą

Alveolata, priklausantį Eukariotų karalystei.

Maliarijos parazitai priklauso Plasmodium genčiai. Žmonėms pavojingos keturios rūšys. Jie

skiriasi savo gyvenimo ciklais ir kai kuriais patogeniškumo aspektais, pvz., Plasmodium

malariae yra keturdienės maliarinės karštinės priežastis, o Plasmodium vivax, Plasmodium

ovale ir Plasmodium falciparum sukelia tridienę pasikartojančią maliarinę karštinę.

Plasmodium vivax yra dažniausia ir plačiai paplitusi tridienės pasikartojančios maliarinės

karštinės priežastis. Plasmodium vivax yra viena iš keturių maliarijos parazito rūšių, kurios

dažniausiai infekuoja žmones. Tačiau ji yra mažiau virulentiška nei Plasmodium falciparum

(pavojingiausia iš visų keturių rūšių), ir retai yra mirtina.

MORFOLOGINIS APRAŠYMAS Maliarijos parazito vystymasis žmoguje apima keturis etapus (kepenų šizontuose, eritrocitų

trofozoiduose, šizontuose ir gametocituose) ir tris vystymosi stadijas uodo vektoriuje

(ookinetė, oocista ir sporozoitas).

Šizontai, aktyvuojami veikiant tam tikriems faktoriams, transformuojasi į merozoitus, kurie

įsiskverbimas į eritrocitus vyksta tokiais etapais:

Žiedinė stadija: parazitas turi žiedo formą ir apima 1/3 viso eritrocitų kiekio.

Protoplazma kitame branduolio gale yra storesnė, mėlynos spalvos, o pats

branduolys yra raudonas. Viduryje yra bespalvė vakuolė, pilna branduolio skysčio. Ši

fazė Plasmodium falciparum trunka maždaug 12 valandų priklausomai nuo rūšies.

Deformuoto žiedo stadija: žiedas deformuojamas šone, priešais branduolį. Atsiranda

tamsiai rudos spalvos melanino pigmento granuliacijos, kurios susidaro iš geležies

suirus hemoglobinui. Trukmė – 12 valandų.

Iameboidinė stadija: visomis kryptimis stebimi įvairių formų ir dydžių protoplazminiai

pseudopodai. Branduolys auga, vakuolė mažėja arba išnyksta. Melanino pigmentas

yra gausus visoje parazito masėje.

Brandaus ameboido II etapas: parazitas auga, išplinta visuose eritrocituose, įgauna

labiau įprastą formą. Branduolys didelis. Melanino pigmentas yra gausus ir vienodai

išplitęs. Abiejų ameboidinių stadijų trukmė yra 16 valandų.

Pirminis rozetės etapas: branduolys pradeda dalytis į 2, 3, 4 ir 6 branduolius.

Rozetės stadija: branduoliai yra padalinami maksimaliai (16-24). Kartais stebimas

protoplazmos, esančios aplink kiekvieną branduolį, skaidymasis, todėl susidaro

merozoitai, kurių skersmuo 40-80 μm. Jie atsiduria parazito periferijoje, keliose

plokštumose, suformuodami storasienes „rozetes“. Melanino pigmentas išlieka

parazito viduryje. Priešrozetinės ir rozetės stadijų trukmė yra 8 valandos, o viso

šizogoninio ciklo trukmė – 48 valandos.

8

Sporogonines formas atstovauja gametocitai. Hipertrofinis nedeformuotas eritrocitas,

turintis įprastą kontūrą, turi apvalų arba ovalo formos hematozoną su intensyviu mėlynu

protoplazmu, mažu, tankiu, tamsiai raudonu branduoliu, be vakuolės, labai smulkiomis ir

vienodai pasiskirsčiusiomis melanino pigmento granuliacijomis. Tai moteriškas gametocitas,

arba makrogametocitas, kurio skersmuo 7-14 μm. Vyriškasis gametocitas, arba

mikrogametocitas, turi rausvai mėlynos spalvos protoplazmą, didžiulį branduolį su difuziniu

chromatinu ir šiurkščiu melanino pigmentu, pastebimą krūvomis aplink branduolį.

Uodo mikrogametocitai yra ilgi (15-25 μm ilgio), jie atsiranda plyšus apvaisintiems apvalios

formos makrogametocitams, iš kurių susiformuoja ookinetė (15-20 x 2-5 μm), kuri migruoja

per žarnyno sieną ir ant išorinio paviršiaus suformuoja kiaušialąsčius oocitus (iki 50μm

skersmens). Oocista gamina tūkstančius plonų ilgų sporozoidų (~ 15μm ilgio), kurie galiausiai

užkrečia seilių liaukas.

BIOLOGINIS CIKLAS Maliarijos biologinis ciklas yra vienas iš labiausiai žadinančių smalsumą ir pačių

sudėtingiausių procesų, vykstančių visuose organizmuose. Juo ypač domisi molekulinės

biologijos, ląstelių biologijos ir imunologijos sričių mokslininkai. Praėjusio šimtmečio

pabaigoje Grassi sukūrė maliarijos vektorių, kurį sukelia Anopheles genties uodai. Uodai,

nešiojantys maliariją yra: A. hyrcanus, A. labranchiae, A. maculipennismaculipennis, A.

maculipennisatroparvus, A. maculipennismessae, A. plumbeus, A. claviger, A. sacharovi.

Rumunijoje buvo pranešta apie šias rūšis: A. maculipennis, A. messae, A. atroparvus, A.

sacharovi ir Anopheles labranchiae.

Žmonių maliarijos infekcija apima dvi stadijas: besimptominę kepenų ligos stadiją ir

simptominę eritrocitinę stadiją. Visi vaistų tyrimai yra orientuoti į eritrocitinę stadiją, kuriai

būdingas ribotas transmisijos blokavimo ir profilaktikos potencialas. Vaistų tyrimų procese

būtų naudingas naujas bioluminescencijos metodas kepenų stadijos tyrimui panaudojant

ekspresuojančius luciferazę parazitus. Daugumoje mokslinių tyrimų buvo tiriamas vaistų

veikimas eritrocitų stadijoje, nes žinomų vaistų, kurie sunaikintų parazitus kepenų stadijoje,

yra mažai. Žinomiausias ir veiksmingiausias vaistas yra Primakvinas, vienintelis naudojamas

ir gydant Plasmodiumvivax hipnozoidų formas, tačiau liga gali atsinaujinti praėjus

mėnesiams ar net metams po infekcijos. Problema iškyla, kai Primakvino pagalba nustatoma

hemolizinė anemija žmonėms su gliukozo-6-fosfato (G6PD) deficitu. Šis fermentų deficitas

būdingiausias maliarijos paveiktuose Afrikos, Pietų Amerikos ir Azijos regionuose (Adoubryn

et al., 2004; Derbyshire, 2012).

SPOROGONINIS MALIARIJOS PARAZITO CIKLAS Keisdami buveinę maliarijos parazitai patiria didelių nuostolių, dėl kurių išsibalansuoja jų

populiacijos tankumas. Šį disbalansą kompensuoja šeimininko imuninio atsako mechanizmas

– tam tikrų ląstelių augimas ir reprodukcija(Frevert, 2004). Ookinetės ir sporozoito etape

parazitas patiria didžiausią nuostolį, o šie etapai vyksta uodo vektoriuje (Silvie et al., 2008).

9

Ookinetė išsivysto iš zigotos šeimininko vidurinės žarnos periferijoje kaip moteriškų

makrogametocitų ir vyriškų mikrogametocitų apvaisinimo rezultatas. Ookinetė prasiskverbia

pro žarnyno epitelio ląstelių sluoksnį apikalinėje pusėje ir pasiekia pamatinę laminą.

Organizmas, reaguodamas į invaziją, suaktyvina apsaugos mechanizmus, kurių dėka

sumažėja parazitų populiacijos tankis. Ookinetės virstaoocistomis, kurios pereina į

ekstraląstelinio vystymosi stadiją, formuodamos sporozoitus, kurie išsiskiria į uodų kūno

ertmę, o po to patenka į seilių liaukas (Al-Olayan et al., 2002; Vlachou et al., 2006)(3 pav.).

Per šią migraciją parazitų populiacijos tankis mažėja, sporozoitai inokuliuojami šeimininkui

(žinduoliui) ir per labai trumpą laiką pasiekia kepenis. 1948 m. Shortt ir Garnham atrado, kad

sporozoitai infekuoja hepatocitus ir ten vystosi prieš tai infekavę eritrocitus. Kepenų stadija

yra besimptomė, moksliniu požiūriu įdomi, skirta vakcinų gamybai. Čia vyksta parazitų

skaičiaus padidėjimas iki 10 000 kartų, kuris baigiasi ekso-eritrocitų merozoitų atsiradimu.

Merozoitai nugali eritrocitus, pradėdami eritrocitų ciklą, kuris yra patogeniškas (Vaughan et

al., 2008). Šiandien yra žinomos genų ir baltymų ekspresijos, kurios dalyvauja uodo

organizme vykstančiuose etapuose ir priešeritrocitininiame etape (Greenwood, 2005;

Kappe, 2001; Lasonder, 2008). Geno, atsakingo už kepenų stadiją, atradimas sudarė sąlygas

suformuoti susilpnintus sporozoitus ir išgauti susilpnintą gyvą vakciną.Uodo organizme

parazitas lytiniu būdu reprodukuojasi tik vieną kartą.Gametocitų formavimo veiksniai nėra

gerai žinomi. Kraujo siurbimo metu vykstantis gametocitų pernešimas uodo žarnyno lumene

suaktyvina gametų formavimąsi (gametogenezę). Kad parazitas išgyventų, susidariusi ksantureninės rūgšties molekulė bei temperatūros ir pH

pokyčiai gali sukelti vyriškų gametocitų gamybą (gametogenezę) (Billker et al., 1997, 1998).

Baltymas P48\45 yra būtinas, kad vyriškosios gametos apvaisintų moteriškąsias lytines

ląsteles (pastarosios paviršiuje turi baltymo P47).Apvaisinimas įvyksta, kad susiformuotų

zigota, kuri po mejozės virstaookinete, kuri prasiskverbia pro žarnyno epitelio ląsteles

(Mueller et al., 2005). Ookinetės prasiskverbia pro epitelio ląsteles iki pamatinės laminos ir

virsta ekstensyviai augančiomis oocistomis, o po 10-14 dienų gamina tūkstančius sporozoitų.

Po migracijos per hemolimfą iš oocistų susidarę sporozoitai prilimpa prie seilių liaukos

acinarinių ląstelių pamatinės pusės. Sporozoitai prasiskverbia pro acinarines ląsteles ir

patenka į seilių liaukų kanalus, kur jie kraujo siurbimo metu patenka į šeimininką (žinduolį)

(Pimenta et al., 1994; Robert ir Boudin, 2003).

3 pav. Sporogoninis maliarijos parazito ciklas (Šaltinis: asmeninė kolekcija)

10

MALIARIJOS PARAZITO ERITROCITINĖS ŠIZOGONIJOS CIKLAS Galutinis šeimininkas arba šeimininkas (žinduolis) užkrečiamas sporozoitais per uodų seilių

liaukas. Vienas uodas įšvirkščia apie 100 sporozoitų (Medica, Sinnis, 2005). Jie išlieka odoje

tam tikrą laiką, galimai atlieka atsitiktinius judesius kol suranda kraujagysles, o tada migruoja

į kepenis (Mota et al., 2001; Amino, 2007). Po įšvirkštimo sporozoitai lieka odoje 1-3

valandas, po to migruoja į kepenis (Yamauchi, 2007). Ne visi sporozoitai patenka į kraujotaką

ir į kepenis, kai kurie iš jų įstringa įšvirkštimo vietoje, iš kur turbūt pašalinami fagocitozės

būdu. Kai kurie iš jų pasiekia limfinę sistemą ir limfinius ganglijus, kuriuose aktyvuojamas T ir

CD8 ląstelių atsakas. Šios ląstelės geba besivystančius parazitus pašalinti iš kepenų

(Chakravarty et al., 2007; Amino et al., 2008). Odoje sporozoitai aktyviai migruoja per

ląsteles, dėl to įvyksta šeimininko ląstelės plasminės membranos perturbacija. Už

prasiskverbimą pro ląsteles atsakingi net trys baltymai: SPECT-1, SPECT-2 ir fosfolipazė.

Sporozoitai, kuriems trūksta SPECT-1, SPECT-2, imobilizuojami dermoje dėl sutrikusio

pajėgumo prasiskverbti pro ląsteles (Amino et al., 2006; Sturm et al., 2006; Ménard, 2007;

Aly et al., 2009). Po sporozoitų inokuliavimo Anopheles vektoriumi prasideda ekso-

eritrocitinis ciklas, kurio trukmė priklauso nuo rūšies: su Plasmodium falciparum – 6 dienos;

Plasmodium vivax – 8 dienos; Plasmodium ovale – 9 dienos; Plasmodium malariae – 15

dienų. Kai kurie Plasmodium vivax ir Plasmodium ovale sporozoitai, prasiskverbę pro

hepatocitus, ilgą laiką (kelerius metus) lieka latentinėje stadijoje; jie vadinami hypozontais

(Cogswell, 1992). Parazito nelytinės replikacijos ciklas raudonuosiuose kraujo kūneliuose:(1) Ekstraląsteliniai

merozoitai atsitiktine tvarka prisitvirtina prie eritrocitų paviršiaus. (2) Po to apikalinis

merozoitų galas nukreipiamas į eritrocitų paviršių. (3) Susiformuoja stipri jungtis ir aktyvūs

merozoitai patenka į eritrocitus. (4) Merozoitų invazija atsiranda tuo pačiu metu

formuojantis parazitoforinei vakuolei. Po invazijos merozoitai transformuojasi į žiedo formą.

(5) Šis etapas pasižymi intensyviu virškinimu vakuolėse, kuriose hemoglobino virškinimas

sukelia maliarijos pigmento, hemozoino, susidarymą. (6) Parazito augimas yra

intraeritrocitinio pobūdžio, vadinamas trofozoitu. Hemosozino pigmentas kaupiasi

virškinimo vakuolėse. (7) DNR replikacija vyksta prieš būsimos ląstelės susidarymą, procesas

vadinamas šizogonija. (8) Merozoitai išskiria eksonemą, kuri inicijuoja jų išėjimą iš

parazitoforinės vakuolės ir šeimininko raudonųjų kraujo kūnelių. (9) Pasitraukę merozoitai,

per kelias sekundes prisiriša prie gretimo eritrocito. (10) Naujo eritrocitinio ciklo inicijavimas

(4, 5 pav.)

11

4 pav. Parazito nelytinės replikacijosciklas raudonuosiuose kraujo kūneliuose

(Šaltinis: Silvie et al., 2008).

5 pav. Įvairios Plasmodium vivax eritrocitų stadijos (1-2 žiedinės formos, brandaus šizonto 3, 4 gametocitai),

Giemsa tepinėlis x 1000

(Šaltinis: asmeninė kolekcija)

Sporogoninės formos: gametocitai (6 pav.) Hipertrofinis nedeformuotas eritrocitas, turintis

įprastą kontūrą, turi apvalią arba ovalo formos hematozoną su intensyvia mėlynos spalvos

protoplazma, mažą, tankų, tamsiai raudonos spalvos branduolį, be vakuolės, labai smulkias

ir vienodai pasiskirsčiusias melanino pigmento granuliacijas. Tai moteriškas gametocitas,

arba makrogametocitas, kurio skersmuo 7-14 μm. Vyriškasis gametocitas, arba

mikrogametocitas, turi rausvai mėlynos spalvos protoplazmą, didžiulį branduolį su difuziniu

chromatinu ir šiurkštų melanino pigmentą, išsidėsčiusius krūvomis aplink branduolį (Field ir

Shute, 1956; Gratzer ir Dluzewski, 1993; Moore et al., 2008). Patekęs į žmogaus organizmą

parazitas keletą kartų transformuojasi, pirmiausiai kepenyse (išorinis-eritrocitinis arba

audinių ciklas), po to įsiskverbia į raudonuosius kraujo kūnelius (RKK) ir vystosi tol, kol juos

sunaikina (eritrocitų ar nelytinisciklas). Parazitas išsilaisvinęs iš sunaikintų ląstelių vėl

parazituoja kitas (Tolle, 2009; Sturm et al., 2006) (7 pav.).

12

a b

pav.. a)Brandūs šizontai ir merozoitai. Dažymas Giemsa dažais, objektyvas x100, imersija, originalus dydis (Šaltinis: asmeninė kolekcija)

Uodas inokuliuoja parazitą užkrečiamais žmonėms sporozoitais, kurie pasiekę kepenis

formuoja didelę plazmodinę masę, iš kurios išsiskiria merozoitai, pasiekia kraują ir įsiskverbia

į RKK. RKK viduje parazitas išgyvena amebinę stadiją, rozetės stadiją, tada jis sunaikina RKK,

išleisdamas merozoitus, kurie parazituos kitus RKK, ir ciklas prasidės dar kartą (Hafalla et al.,

2011). Gametocitai (vyriški, moteriški) taip pat susidaro dėl eritrocitų ciklo, jie susijungia

uodų organizme ir formuoja zigotas. Žarnyno lumenoje zigotos transformuojasi į ookinetes,

iš kurių po kelių transformacijų gaminasi sporozoitai besilokalizuojantys seilių liaukose, per

kurias inokuliuojami žmonės (Vlachou, 2006).

7 pav. Plasmodium-vivax gyvenimo ciklas

(Šaltinis: http://www.microbiologynotes.com/life-cycle-of-plasmodium-vivax/)

b) Gametocitų stadija (makrogametocitai rožinė

sp., mikrogametocitai mėlyna sp.,).

Dažymas Giemsa dažais, objektyvas x100,

originalus dydis (Šaltinis: asmeninė kolekcija)

13

Anopheles patelės įkanda sergantiems asmenims, kurių kraujyje yra gametocitų ir šizontų, ir

kartu su krauju įsiurbia ir įvairių parazitų, priskiriamų šioms formoms. Šizontai yra virškinami

uodų skrandyje, o gametocitai užtikrina lytinį ar sporogoninį ciklo tęstinumą, dėl kurio

atsiranda sporozoitų. Buvo įrodyta, kad kai kurie uodai turi du genus, atsakingus už

karboksipeptidą žarnyne ir susijusius su Anopheles gambiae parazitų vystymusi (Lavazec ir

Bourgouin, 2008; Aly et al., 2009).

EPIDEMIOLOGIJA

MALIARIJOS TRANSMISIJA Vektorinė – vektorius yra perduodamas žmonėms; parazito lytinei stadijai būtinus

šeimininkus atstovauja Anopheles genties uodai (iš maždaug 400 rūšių pasaulyje tik 30-40

gali būti maliarijos vektoriai natūraliomis sąlygomis). Sporozoitų susidarymo laikotarpis seilių

liaukose, atsižvelgiant į parazitų rūšis ir aplinkos temperatūrą, svyruoja nuo 7 iki 30 dienų.

Kraujo perpylimas – maliarija, atsiradusi po kraujo perpylimo, yra žinoma nuo 1911 m. Tai

siejama su latentiniais besimptomiais maliarijos nešiotojais. Daugeliu atvejų po transfuzijos

buvo perduodama P. malariae (sukelianti nuolatinę maliarijos formą su ilgalaikiais kraujo

nešiotojais), o rečiau – P. vivax ir P. falciparum.

Žmonių užkrečiamumo laikotarpis yra laikas, kai maliarijos parazitu užkrečiantys gametocitai

išlieka sergančiųjų kraujyje, kuris skiriasi priklausomai nuo Plasmodium rūšies. P.

malariaegametocitai gali išlikti kraujyje iki 53 metų, P. vivax 1-3 metus, o Pfalciparum – iki 1

metų. Anopheles patelės visą gyvenimą išlieka užkrečiamuoju agentu.

Yra trys galimi maliarijos perdavimo būdai iš vieno ligonio arba plasmodijų nešėjo sveikiems

pacientams:

natūraliomis sąlygomis – Anopheles uodų įkandimai;

per sergančią motiną vaisiui gimdoje – per placentą arba gimdymo metu;

kraujo perpylimo metu – per užkrėstą patogenu kraują medicininių procedūrų metu

arba per injekcijas naudojant užkrėstas adatas.

Maliarijos transmisija vyksta uodų aktyvaus sezono metu, priklausomai nuo perdavimo

intensyvumo, trukmės ir ilgalaikių natūralių ir socialinių veiksnių įtakos.

14

MALIARIJOS VEKTORIAI Daugeliu atvejų maliarijos perdavimas vyksta Anopheles genties uodo patelės įkandimo

metu. Yra daugiau nei 400 skirtingų Anopheles genties uodų rūšių; apie 30 jų turi vektorius,

kurie yra ypač reikšmingi maliarijai (8 pav.). Transmisijos intensyvumas priklauso nuo

veiksnių, susijusių su parazitu, vektoriumi, žmogaus šeimininku ir aplinka. Visos Anopheles

genties uodų rūšys turi savo vandens buveines, pavyzdžiui, kai kurie mėgsta mažus gėlo

vandens šaltinius, tvenkinius ar vandenį, kuris kaupiasi kanopų įspauduose, kurių gausu

lietingo sezono tropikų šalyse metu.

Išsiaiškinus Anopheles uodų biologiją ir elgesį, lengviau suprasti maliarijos transmisiją ir kurti

tinkamas kontrolės strategijas. Veiksniai, įtakojantys uodo gebėjimą perduoti maliariją, yra

jo įgimtas jautrumas Plasmodium, renkantis šeimininką ir jo ilgaamžiškumą. Veiksniai, į

kuriuos reikia atsižvelgti, rengiant kontrolės programą, yra maliarijos vektorių jautrumas

insekticidams ir mėgiamos uodų maitinimosi ir poilsio vietos. Transmisija yra intensyvesnė

tose vietose, kuriose uodų gyvenimo trukmė yra ilgesnė (taip parazitas turi pakankamai laiko

užbaigti savo vystymąsi uoduose), uodai labiau mėgsta maitintis žmonių, o ne gyvūnų

krauju. Afrikos uodų rūšies ilgaamžiškumas ir antropofilinis pobūdis yra pagrindinė

priežastis, dėl kurios beveik 90 % pasaulio maliarijos atvejų yra Afrikoje. Transmisija taip pat

priklauso nuo klimato sąlygų, įtakojančių uodų skaičių ir išlikimą, pavyzdžiui, krituliai,

temperatūra ir drėgmė. Daugelyje vietovių transmisija yra sezoninė, aukščiausią tašką

pasiekia lietingo sezono metu ir po jo. Maliarijos epidemijos dažniausiai išsivysto, kai

klimatas ir kitos sąlygos staiga palengvina perdavimą vietovėse, kuriose gyvena silpną

imunitetą maliarijai turintys arba jo neturintys žmonės. Epidemijos protrūkiai gali atsirasti ir

tada, kai silpno imuniteto žmonės vyksta į intensyvios transmisijos sritis, pavyzdžiui, darbo

ieškantys pabėgėliai.

15

8 pav. Dominuojančių ir potencialiai svarbių maliarijos vektorių globalinis pasiskirstymas (Robinsono projekcija)

(Šaltinis: Kiszewksi et al., 2004)

Uodai yra paplitę visame pasaulyje, išskyrus Arktiką, ir iš maždaug 3500 rūšių trys

trečdaliai kilę iš tropinių ir subtropinių sričių. Šių vabzdžių medicininę svarbą atspindi

poreikis maitintis krauju, kad gautų reikiamą baltymą kiaušinėlių brandinimui.

Maitinimasis vyksta per sudėtingą seilių sekreciją, kuri kraujo siurbimo metu

palengvina tam tikrų patogeninių medžiagų pernešimą „galutiniam šeimininkui“ arba

„šeimininkui (žinduoliui)“. Uodų ekologija, elgsena, išlikimas ir ligų perdavimo

dinamika labai priklauso nuo klimato veiksnių: temperatūros, kritulių, drėgmės, vėjo

ir saulės. Be to, temperatūra turi tiesioginę įtaką tam, kiek laiko patologinis agentas

vystysis uodų seilių liaukose (Reiter, 2001).

Maliarijos užkratą perneša Anopheles genties uodų patelės įkandimo metu. Tyrimai

įrodė, kad Europoje Anopheles maculipennis komplekso uodai yra ligos vektoriai.

1926 m. Falleroni buvo pirmasis atkreipęs dėmesį į tai, kad egzistuoja komplekso

rūšis maculipennis ir apibūdino morfologinius skirtumus, susijusius su šių rūšių

chorionu. Anopheles genčiai priklauso maždaug 430 rūšių, iš kurių maždaug 60 yra

laikomos maliarijos vektoriais (Reiter, 2001).

Rūšių kompleksai yra labai glaudžiai susijusios grupės, kurias morfologiniu požiūriu labai

sunku atskirti. Anophles maculipennis Meigen, istorinis maliarijos vektorius Europoje ir

Artimuosiuose Rytuose, buvo pirmasis uoduose aptiktas kompleksas giminingose uodų

rūšyse(Falleroni, 1926; Van Thiel, 1927). Buvo analizuojami morfologiniai kiaušinėlių tyrimai

16

(Falleroni, 1926, 1932; Corradetti, 1934; Buck ir Swellengrebel, 1934; Hackett ir Lewis, 1935;

Korvenkontio et al., 1979), chromosomos (Frizzi, 1952, 1953; Kitzmille, 1967; Stegnii, 1976;

Stegnii ir Kabanova, 1976, 1978), sekos/ DNJ (Marinucci et al., 1999; Proft et al., 1999;

Linton et al., 2001, 2002, 2003; Sedaghat, 2003; Porter, 1991), ekologija (Van Thiel, 1927;

Buck ir Swellengrebel, 1934; Hackett ir Missiro1i, 1935), hibridizacija (de Buck ir

Swellengrebel, 1934; Kitzmiller et al., 1967), lervos (Bates, 1939; Buonomini, 1940; Suzzoni-

Blatger ir Sevin, 1981; Boccolini et al., 1986; Suzzoni-Blatger et al., 1990; Romi R., 2000),

sparnų charakteristika (de Buck et al., 1933; Ungureanu ir Shute, 1947; Sedaghat et al.,

2003). Visų šių tyrimų dėka palearktinio maculipennis komplekse buvo rastos aštuonios

rūšys: atroparvus Van Thiel, A beklemishevi Stegnii ir Kabanova, A. labranchiae Falleroni, A.

maculipennis, A. martinius Hingarev, A. melanoon Hackett, A. messeae Falleroni, A.

sacharovi Favre (White, 1978; de Zulueta et al., 1983; Cianchi et al., 1987; Ribeiro et al.,

1988; Linton et al.,2002; Sedaghat et al., 2003; Knight ir Stone, 1977; Kettle, 1995 (9 pav.).

9 pav. Palearctic maculipennis komplekso rūšys

(Šaltinis: https://ecdc.europa.eu/en/disease-vectors/facts/mosquito-factsheets/anopheles-sacharovi

http://mosquito-taxonomic-inventory.info/file/5212)

Visi šio komplekso nariai yra laikomi maliarijos vektoriais Europoje. Įvertinus maculipennis

komplekso svarbą medicinai, vektorių pajėgumo skirtumus ir rūšių pasiskirstymą, kuriuos

veikia pasaulinis atšilimas, atsiranda būtinybė naudoti patikimus rūšių identifikavimo

metodus. Kai Anopheles patelė užsikrečia Plasmodium, sporozoitai išlieka jos seilių liaukose

visą likusį gyvenimą, užkrėsdami naują šeimininką kiekvieną kartą, kai ji maitinasi krauju.

Vektoriaus pajėgumas yra indeksas, nurodantis maliarijos vektoriaus perdavimo pajėgumą.

Šį indeksą įtakoja vektoriaus tankis (priklausomai nuo klimato sąlygų: temperatūros ir

drėgmės, geografinių sąlygų: sezoninių svyravimų ir zoofilinės ar antropofilinės įtakos

(Mullen ir Durden, 2002; Marquardt, 2004; Toole, 2009). Neradus pageidaujamo šeimininko,

A. atroparvus (van Thiel,1927)

A. beklemishevi (Stegnii and Kabanova, 1976)

A. labranchiae (Falleroni,1926)

A. maculipennis (Meigen, 1818)

A. messae (Falleroni, 1926)

A. martinus Hingarev

A.sacharovi (Favre, 1903)

Anopheles melanoon Hackett, 1934

17

maitinimosi elgesys gali modifikuotis (Boete, 2006; Pages et al., 2007; Nitzulescu ir

Gherman, 1990). A. atroparvus, A. labranchiae ir A. sacharovi buvo pripažinti pagrindiniais

maliarijos vektoriais Europos regione (Vicente, 2011). Gonotrofinio ciklo trukmė (laikotarpis

tarp kiaušinėlių dėjimo) yra maždaug 2 dienos, o sporozoitų vystymasis trunka maždaug 12

dienų. Taigi, patelės užsikrečia po mažiausiai 6 gonotrofinių ciklų. Sporogoninės stadijos

trukmė priklauso nuo Plasmodium rūšių. P. Falciparum rūšies atveju nuo gametocitų

patekimo į organizmą ir sporozoitų seilių liaukose atsiradimo praeina 12 dienų 25° C

temperatūroje ir 23 dienos 20° C temperatūroje. Žemiau 18° C ir virš 33° C ciklas sustoja

(Bruce-Chwatt ir Zulueta, 1980). Maliarijos pasiskirstymas pasauliniu mastu labai priklauso

nuo pagrindinių vektoriaus ypatybių, vektoriaus kompetencijos (Anopheles rūšies

pajėgumas yra užtikrinti galutinį parazito išsivystymą) ir vektorinio pajėgumo (Pratt ir

Moore, 1993). Maliarijos parazito nesugebėjimas vystytis kai kuriose uodų rūšyse yra susijęs

su tuo, kad trūksta tam tikrų būtinų parazito vystymuisi metabolinių veiksnių, arba atsiranda

toksinų, kurie slopina parazito vystymąsi. Vektoriai labai priklauso nuo vietinių sąlygų

(Mouchet et al., 1999). Klimato pokyčiai, kuriuos rodo temperatūros padidėjimas net 0,5° C,

gali padidinti uodų populiaciją 30-100 % (Patz ir Olson, 2006). Šis faktas pabrėžia būtinybę

nuolat pranešti apie vis dar egzistuojančias Anopheles rūšis ir populiacijos tankį, norint

kiekybiškai įvertinti maliarijos kontrolės priemones. Afrikos kalnuotose vietovėse nuo 1970

m. sergamumas maliarija padidėjo, o tai siejama su klimato pasikeitimu ir temperatūros

padidėjimu (Pascual et al., 2006). Molekulinis maculipennis komplekso rūšių identifikavimas

yra svarbus žingsnis medicinos srityje, įvertinus vektorinį pajėgumą ir rūšių pasiskirstymą,

kuriuos tiesiogiai įtakoja visuotinis atšilimas (Sedaghat, 2003).

Anopheles claviger rūšis yra plačiai paplitusi, nuo Pakarpatės regiono iki žemumų. Lervų

lizdai dažniausiai randami brūzgynuose, soduose ir kitose vietose, kur nepatenka stiprūs

saulės spinduliai ir vyrauja vidutinė temperatūra. Jų lervos gyvena net žiemą, po ledu. Tai

gana agresyvūs uodai, puolantys žmones net ir dieną.

Anopheles hyrcanus yra labai paplitusi rūšis Dunojaus deltoje ir visoje šalyje aplink sūraus

vandens telkinius. Jos paplitimo centras yra Vidurio Rytuose, kur jis yra maliarijos vektorius,

tačiau vakarų link jo patogeniškumas silpnėja. Anopheles maculipennis, Anopheles messeae,

Anopheles sacharovi priklauso maculipennis grupei, kurią sudaro Anopheles grupės nariai su

dėmėtais sparneliais, tamsiomis dėmėmis sparnų venų srityse.

Maculipennis grupės rūšims būdingas didelis lervų plastiškumas, nes jos prisitaiko prie gana

skirtingų lervų lizdų. Geriausias kriterijus atskirti tris anopheles rūšis nuo maculipennis

grupės yra kiaušinis. Visų rūšių kiaušinių ventralinėdalis plūduriuodama vandenyje yra

nukreipta į viršų ir turi tik jai būdingą formą.

Anopheles maculipennis yra rūšis, plačiai paplitusiusi šalyje, netoli miškų ir upių slėnių.

Gausiai deguonimi aprūpinti gėlo vandens telkiniai yra tinkamos kiaušinių dėjimo vietos,

kurių vidutinė temperatūra žemesnė, nėra tiesioginės saulės šviesos. Patelė yra zoofilas ir

retkarčiais antropofilas. Žiemos laikotarpiu įmygis yra gilus, bet vystymosi ciklo seka tęsiasi ir

nutolusiose nuo žmonių patalpose, atviro tipo tvartuose, daubose, į kurias patenka šaltis.

18

Anopheles messeae yra rūšis, paplitusi visose žemose šalies lygumose ir vietovėse prie

stovinčio vandens telkinių (tvenkiniai, ežerai, užtvindytos upių pusės, užtvinusi Dunojaus

upės sritis). Lervų lizdai sukami atviruose, sekliuose, nejudančio gėlo vandens telkiniuose,

kuriuose gausu augalijos, šilta ir patenka daug saulės. Lervos vystosi gerai, ypač tokių

vandens telkinių pakrantėse ir augmenijos salų pakraščiuose. Patelės daugiausia yra

zoofilinės, bet taip pat maitinasi iš žmonių. Vystymosi ciklas nenutrūksta ir gilaus įmygio

metu, nuošaliose, šalčio veikiamose vietose.

Anopheles atroparvus rūšis paplitusi visose šalyse, vietovėse, kur yra daugiau ar mažiau

sūraus vandens telkinių. Lervos lengvai prisitaiko, jų lizdai gali būti ir gėlame vandenyje, ir

druskingo vandens telkiniuose (4-5 %). Jos nėra labai jautrios žemesnėms temperatūroms

(Ungureanu ir Shute, 1947). Patelės žiemojimui prieglobstį randa namuose ir namų ūkio

pastatuose, kuriuose nėra šalta ir kur galima rasti maisto. Jų įmygis negilus ir retkarčiais

pabudusios įkanda žmonėms arba karvėms, bet daugiausia jos yra antropofilinės.

Anopheles patelės poruojasi vieną kartą ir saugo spermą spermatekoje, iš kurios visą likusį

patelės gyvenimą ji naudojama kiaušinėlių apvaisinimui. Kiaušinių subrendimui reikia įsiurbti

kraujo, todėl patelės ieškodamos šeimininko gali nukeliauti iki 3 km, jas traukia šeimininko

išskiriamas anglies dvideginis (Smallegange et al., 2005). Manoma, kad Anopheles gambiae

rūšies uodų organizme gametocitai (užkrečiamos žmonėms formos) vystosi gausiau, todėl ši

rūšis yra pagrindinis Afrikos maliarijos vektorius(Lacroix et al., 2005). Po poravimosi

kiaušiniams subręsti reikia 48 valandų, tada patelė juos padeda ant vandens, kurio savybės

skiriasi priklausomai nuo Anopheles rūšies (dydis, saulės šviessos poveiki, natūralus ar

dirbtinis vandens šaltinisa, neužteršts vanduo). Suaugusios patelės padeda 50-200 kiaušinių.

Kiaušiniai dedami tiesiai ant vandens ir plūduriuoja iš abiejų pusių. Kiaušiniai nėra atsparūs

džiūvimui ir išsiperi per 2-3 dienas, tačiau, esant žemesnei temperatūrai, tai gali užtrukti 2-3

savaites. Šios charakteristikos galioja Anopheles rūšiai kaimo vietovėse ir miesto teritorijų

pakraščiuose, todėl maliarijos perdavimo rizika kaimo vietovėse yra didesnė (Pages et al.,

2007). Tai, kur maitinasi uodai – viduje (endofagai) ar lauke (egzofagai), kokioje

temperatūroje – endofilai ar egzofilai, priklauso nuo rūšies, arba skirtumai tarp tos pačios

rūšies atstovų atsiranda priklausomai nuo geografinės srities ir šios savybės atlieka svarbų

vaidmenį, kuriant kovos su Anopheles strategijas(Pages et al., 2007). Patelės minta nuo

saulėlydžio iki aušros, jų atakų pikas skiriasi priklausomai nuo rūšies, A. cruzii, A. bellator iš

Pietų Amerikos yra aktyvūs dienomis. Anopheles rūšies skrydis yra tylus, o įkandimas nėra

skausmingas.

Anopheles genties uodams priklauso rūšys, svarbios medicinai, nes šią gentį sudaro 500

rūšių, iš kurių 50 yra maliarijos vektoriai (Harbach, 1994). Suaugę abiejų lyčių uodai

morfologiškai apibūdinami kaip turintys vienodo ilgio žandikaulio išaugas, straubliuką,

nesudėtingą vidurinę nugaros dalį ir pilvelį be žvynų. Hipopigis sudarytas iš nesegmentuotų

forcipulių, turi klasperį, analinė anga nechitinizuota, falozomos dažniausiai išpūstos dėl

apikalinio augimo. Lervos neturi vamzdinio kvėpavimo organo. Kiaušiniai dedami izoliuotai

ant vandens paviršiaus ir turi porą lateralinių plūdurų, kurie yra labiau išsivystę

gėlavandenėse vietovėse augančiose rūšyse ir mažesni rūšyse, augančiose sūraus vandens

19

telkiniuose. Vystymosi ciklas nuo kiaušinio iki suaugusio trunka nuo 8 dienų 31° C

temperatūroje ir 20 dienų (Foster ir Walker, 2009). Maliarijos sukėlėjo vystymosi laikotarpis

uodo organizme(išorinis inkubavimas) svyruoja nuo 10 iki 21 dienos priklausomai nuo

Plasmodium rūšies. Uodo gyvenimo trukmė gamtoje gali būti tiksliai apskaičiuota, įvertinant,

kad virš 20 % uodų išgyvena daugiau nei trunka 14 dienų išorinio inkubavimo periodas.

Galima daryti išvadą, kad svarbus ne uodų populiacijos tankis, bet jų ilgaamžiškumas, todėl

yra tikslinga sutrumpinti uodų gyvenimo trukmę naudojant insekticidus.

ANOPHELES MACULIPENNIS

PATELĖS

Patelės yra tamsiai arba vidutiniškai rudos spalvos, nors spalvos ir dydžio variacija yra plati.

Charakteringi išskirtiniai visų Europos Anopheles rūšių bruožai yra sparnai su tamsiais

žvyneliais, kurie sudaro charakteringas dėmes. Straubliukas yra tamsiai rudos spalvos, o

žandikaulio išaugos yra tos pačios spalvos ir ilgio kaip ir straubliukas. Viršugalvyje yra ilgos

balkšvos žvynuotos dėmės, nukreiptos į priekį. Korpusas turi pilką, siaurėjančią į priekį

juostą. Lateralinės korpuso dalies priekinė pusė yra ruda, o užpakalinė dalis – tamsiai ruda.

Korpusas rudas su siaurais aukso spalvos žvyneliais. Po krūtine esanti egzoskeleto dalis yra

šviesiai rudos spalvos, o pleura – tamsiai ruda. Šlaunikauliai dorzalinėje dalyje yra tamsiai

rudos, o ventralinėje – šviesiai rudos spalvos, blauzdikauliai yra rudi, į galą šviesėjantys,

riešai – tamsiai rudi. Sparnai turi tamsius, netolygiai pasiskirsčiusius žvynelius, kurie sudaro

juodos spalvos dėmeles, esančias greta RS ir R2. M. Sacharovi rūšis turi tamsias dėmeles ant

sparnų venų ir ant sparnų užpakalinės dalies. Pilvas rudos arba tamsiai rudos spalvos su

rudai auksinėmis juostelėmis (Capinera, 2002).

PATINAI

Anopheles genties culicidae šeimos rūšims, bent toms, kurios gyvena Rumunijoje, klubinėje

dalyje trūksta segmentų. Klubinės dalies pagrindas lateralinėje pusėje pailgėja trimis

apofizėmis ar apodemais. Išorinė ir dorsalinė vidinė apodema skirta prisitvirtinti prie 9

segmento.Pamatinė apodeme arba bazinė plokštelė, kuriose yra penio ir analiniai raumenys,

pasiekia 9 ir 8 segmentus, o kitoje pusėje jie susijungia su 10 segmento šoninėmis dalimis.

LERVOS

Labai įvairios pigmentacijos ir dydžio požiūriu. Lervos iš šiaurinės Europos dalies paprastai

yra didesnės, su uždara galvos kapsule, antena yra beveik tiesi, šiek tiek pasislinkusi, sudaro

beveik 2/3 galvos dydžio. Priekinė adata (5-C iki 7-C) yra ilga. Adatos mentelės I ir II pilvo

segmentuose yra rudimentinės, bet gerai išsivysčiusios III-VII segmentuose. Anopheles

rūšims būdingi išsikeroję šeriai, panašūs ant galvos ir krūtinės ląstos, priešingai culicinae

rūšiai, kurių šeriai išsiraizgę nuo pagrindo.

Anopheles rūšies uodų kiekvienas pilvo segmentas turi keletą kitų charakteringų bruožų:

chitininio dangalo plokštelė, kurios dydis skiriasi priklausomai nuo rūšies;

20

papildomos plokštelės užpakalinėje dalyje nuo vidurinės plokštelės, po vieną, dvi ar

tris kiekviename segmente;

adatų mentelės ant kiekvieno segmento, reikalingos paviršinio aktyvumo

plūduriavimo sistemai. Šie šereliai gali būti naudojami maculipennis grupės ir

Anopheles hyrcanus rūšių diferencijavimui.

8-asis pilvo segmentas, tokios pačios formos, kaip ir kiti 7, sudaro kai kurias taksonominės

reikšmės struktūras. 8-ojo segmento lateralinėje sienelėje yra pilvinė skiauterė arba pilvinis

spyglys, vienas kuris nors iš abiejų pusių. Anopheles rūšys neturi respiracinio vamzdelio,

todėl išorinę kvėpavimo angą dengia spiralinė plokštelė(Coşoroabă, 1992, 2000).

ANOPHELES LABRANCHIAE (FELLERONI, 1926) Lervos vystosi netekančiame vandenyje, gėlo ar sūraus vandens telkiniuose, Europos

pakrančių vietovėse ir mėgsta šilumą. Suaugėlių patelių hibernacija vyksta tamsoje,

tvartuose arba ertmėse natūralioje gamtoje. Diapauzė gali būti pilna arba nepilna, kartais

prisisiurbiant kraujo. Patelės dažniausiai yra antropofagės, tačiau kartais minta naminių

gyvūnų krauju.

Anopheles labranchiae yra endofilinė rūšis, kuri gyvena namų ūkiuose, tvartuose, gyvūnų

prieglaudose ir retkarčiais lauke gamtos prieglobstyje (medžių ertmėse). Lervos stebimos

nuo balandžio iki spalio mėnesio. Šios rūšies skrydis ribotas – iki 2-5 km (Senevet ir Andarelli,

1956). Anopheles labranchiae rūšis yra ribotai pasiskirsčiusi Europos pietuose ir

pietryčiuose. Ji buvo registruota Ispanijos pietryčiuose, Korsikoje, Italijos pakrančių zonose,

Sardinijoje, Sicilijoje. Šiaurės Afrikoje ši rūšis randama Maroke, Alžyre ir Tunise (Zahar,

1990). Per pastaruosius 35 metus Sardinijoje registruotas išaugęs Anopheles labranchiae

kiekis. 1940-1953 m., maliarijos išnaikinimo laikotarpiu, Anopheles labranchiae kiekiai labai

sumažėjo, o likvidavimo kampanijos metu buvo naudojami insekticidai (DDT). Miesto

teritorijų plėtra ir pokyčiai žemės ūkio praktikoje paskatino Anopheles labranchiae

populiacijų padidėjimą. Sardinija kelia biologų susidomėjimą dėl savo geografinės centrinės

padėties (platuma 38-41 N, ilguma 8-9 E) į vakarus nuo Viduržemio jūros, pusiaukelėje tarp

Afrikos ir Europos. Sardinija yra antra didžiausia sala Viduržemio jūroje (250x 120 km).

Anopheles lambrachiae reprodukcijos vietos labai įvairios: pelkės, upės su augmenija,

duobės, kanalai, baseinai, pamėgtos saulėtos sritys. Anopheles labranchiae ir Anopheles

sacharovi yra laikomi geriausiais maliarijos pernešėjais / vektoriais palearktiniame regione

(Marchi, 1987). Pagrindinės Anopheles labranchiae reprodukcinės vietos šiame regione yra

ryžių laukai, kurie ir toliau yra pagrindinis rūpestis žemės ūkyje.

Korsikoje Anopheles labranchiae ir toliau išlieka pagrindiniu maliarijos vektoriumi, kartu su

Anopheles sacharovi. Kitose Europos dalyse galimais vektoriais laikomos kitos rūšys, t. y.

Anopheles algeriensis, Anopheles atroparvus, Anopheles claviger, Anopheles hyrcanus,

Anopheles maculipennis SS, Anopheles marteri, Anopheles melanoon, Anopheles messae,

Anopheles petragnani, Anopheles plumbeus, Anopheles superpictus, Anopheles subalpinus.

21

Dėl jų fiziologinių savybių, ypač zoofilizmo, manoma, kad maliarijos transmisijoje jie vaidina

menką vaidmenį (Toty et al., 2010).

Italijos centras buvo maliarijos hiperedemijos sritis iki XX a. vidurio, kai maliarijos

likvidavimo kampanija smarkiai sumažino vektorių, tarp jų ir Anophele labranchiae, skaičių.

Ryžių pasėlių įvedimas paskatino žymų šios rūšies pagausėjimą, kas kelia susirūpinimą, kad

šiame regione maliarija gali pasikartoti.

Pasikeitimai žemės ūkyje, klimato kaita, sezoniniai demografiniai pokyčiai suintensyvino

Anopheles labranchiae populiacijos augimą, o tai padidino maliarijos riziką (Boccolini et al.,

2012).

Maroke anopheles labranchiae laikomas pagrindiniu maliarijos vektoriumi, o paskutinis

vietinės maliarijos atvejis buvo užregistruotas 2004 m. Maliarijos kontrolė šiame regione

vykdoma biologinės kontrolės metodu, kai uodų naikinimui naudojama žuvis (Gambusia

holbrooki). Insekticidai naudojami kaip paskutinė priemonė, tačiau užima svarbią vietą

Nacionaliniame kovos su maliarija plane (NKMP). PSO rekomenduojamas insekticidas, skirtas

Anopheles labranchiae lervų sunaikinimui, yra organinis fosforo insekticidas, temefosas,

kurio koncentracija yra 0,125 mg/l, tai yra mažiausia koncentracija su 100 % mirtingumo

laipsniu (Faraj, 2010). Temefosas yra insekticidas, naudojamas lervoms sunaikinti, o DDT

naudojamas suaugėlių uodų kontrolei. Didelio masto insekticidų naudojimas žemės ūkyje

gali būti problema, nes Anopheles labranchiae dažnai randama žemės ūkio paskirties

žemėje. Anopheles labranchiae yra vienintelė Šiaurės Afrikoje randama maculipennis

komplekso rūšis. Anopheles labranchiae yra pagrindinis maliarijos transmisijos vektorius ir

Italijoje. Toskanos regione 1997 m. buvo užregistruotas vietinės maliarijos atvejis, o po

tyrimo buvo pažymėta, kad Anopheles labranchiae buvo vienintelė regione aptikta

Anopheles rūšis. Šios rūšies tyrimas parodė, kad rugpjūčio mėn. maliarijos transmisijos

galimybė yra didelė, nes laikotarpis, reikalingas parazito išsivystymui uodo organizme, t. y.

11 dienų Plasmodium falciparum ir 10 dienų Plasmodium vivax vidutinėje dienos 25° C

temperatūroje, yra pasiektas (Romi, 1999). 1998 m. straipsnyje teigiama, kad Ispanijoje

Anopheles labranchiae išnyko (Eritja et al., 1998). Priežastys, dėl kurių Anopheles atroparvus

ir Anopheles labranchia distribucijose nėra panašumo, yra temperatūros skirtumai, nes

Anopheles labranchia labiau mėgsta šiltus vandenis. Abi rūšys labiau ieško sūrių vandenų ir

lagūnų, tačiau Anopheles labranchiae labiau linkusi dėti kiaušinius gėlo vandens telkiniuose.

Sardinijoje beveik visose buveinėse buvo rastos lervos, išskyrus pavėsingas vietas (Sinka,

2010). A. labranchiae lengvai puola žmones; Romi ir kt. (1997) nurodė, kad žmogaus kraujas

buvo rastas 86-90,7 % patelių. Anopheles labranchiae gali būti endo ir egzofiliniai,

priklausomai nuo buveinių (Alessandro, 1971). Panašiai kaip A. atroparvus, A. labranchiae

pasirodė atsparus infekcijoms su afrikiniais P. falciparum štamais, nors Anopheles

produkcijos ir infekcijų centras (CEPIA) Paryžiuje patvirtino, A. labranchiae infekciją su

afrikiniu P. falciparum NF54 štamu (Toty et al., 2010).

22

ANOPHELES ATROPARVUS (VAN THIEL, 1927) Anopheles atroparvus aktyvumas prasideda jau 15 °C temperatūroje ir atsiranda maliarijos

transmisijos pavojus (Knottnerus, 2002). Reprodukcijai šiai rūšiai labiau tinka sūrūs vandenys

arba gėlo vandens telkiniai, gerai apšviestos teritorijos (Potugalia, Ispanija). Ši rūšis mėgsta

palyginti šaltą vandenį, o lervos randamos pelkėse, grioviuose, užtvindytuose žemės

vandens telkiniuose, upių vagų baseinuose, cemento transportavimo cisternose, ryžių

laukuose, fontanuose ir baseinuose, taip pat vandenyje senose padangose. Jos renkasi

saulės apšviestas vietas, kuriose yra žaliųjų filamentinių dumblių ir kitų vandens augalų.

Anopheles atroparvus yra daugiausia zoofilinė rūšis, kuri pirmenybę teikia triušiams,

arkliams, karvėms, kiaulėms ir avims, ir kuri yra pagrindinis triušių miksomatozės vektorius.

Tačiau ji taip pat vadinama ir antropofiline, nes buvo rasta namų ūkiuose ir gali misti žmonių

krauju. Žiemos miegui įsitaiso daržinėse ar namų ūkiuose, suaugėlės patelės maitinasi

periodiškai, kiaušinių nededa. Dėl šios rūšies XX a. pradžioje buvo registruotas maliarijos

paplitimas Nyderlanduose, Didžiojoje Britanijoje ir kitose Europos dalyse. Diapauzės trukmė

priklauso nuo dienos ilgio ir temperatūros, todėl ji skiriasi priklausomai nuo elgsenos ir

Šiaurės Europoje svyruoja nuo rugsėjo iki spalio, o Pietų Europoje nuo lapkričio iki vasario

mėnesio. Paprastai tai yra pakrančių rūšis, randama pietryčių Portugalijoje, Atlanto

vandenyno, Didžiosios Britanijos ir Viduržemio jūros pakrantėse. Europos pietuose ir

pietryčiuose pasiskirsčiusi nevienodai. Makedonijoje ji plačiai paplitusi žemumų vietovėse,

akivaizdžiai dominuoja tik srityse, kuriose yra druskingo ir šarminio Panajaus lygumos

dirvožemio. Portugalijoje ši rūšis yra dažniausiai aptinkama ir plačiai paplitusi (Becker et al.,

2003).

2010 m. atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo identifikuoti dažniausius vektorius iš 49 Europos

ir Artimųjų Rytų šalių, ir kuris apimė 2891 vietovę. Anopheles atroparvus buvo rastas

dažniausiai – 1044 vietovėse (Sinka et al., 2010). Buvo nustatyta, kad Anopheles atroparvus

buvo pagrindinis vektorius, perduodantis maliariją Britų salose, ir yra pagrindinis P. vivax

šaltinis. P. falciparum atveju dar nebuvo nustatyta, ar parazitas sugeba pasiekti savo

gyvavimo ciklo pabaigą ir perduoti infekciją. Dauguma mokslinių tyrimų pažymi, kad

Anopheles atroparvusis gali perduoti Plasmodium falciparum atogrąžų štamus, bet lygiai

taip pat jis gali perduoti ir Europos štamus (Cambournac, 1994). Sousa atliko tyrimą (Sousa,

2008) ir teigia, kad Anopheles atroparvus randama Portugalijoje ir gali perduoti P.

Falciparum tropinius štamus. Anopheles atroparvus rūšis daugiausia paplitusi Anglijoje,

Škotijoje, Velse ir Airijoje lygiai kaip ir Anopheles messeae, kurių morfologiškai negalima

atskirti, nebent jos būtų kiaušinių fazėje (Snow, 1998). Anopheles atroparvus yra plačiai

paplitus Viduržemio jūros baseino šalyse, tačiau dėl savo zoofiliškumo savybių, ji didelio

maliarijos transmisijos pavojaus nekelia, nebent jų populiacijos tankis būtų didelis (Eritja et

al., 1998). Šios rūšies distribucija Europoje yra nevienoda, todėl jos nerasta kai kuriuose

Viduržemio jūros regionuose, pvz., Pietų Italijoje, Graikijoje ir Turkijoje (Vicente et al., 2011).

Anopheles atroparvus ir Anopheles messae yra pagrindiniai maliarijos vektoriai Jungtinėje

Karalystėje. Genetinį identifikavimą, pagrįstą ITS2 seka, 2002 m.patvirtino Linton ir kt. 2001

m. Nyderlandų pietvakarių dalyje išsidėsčiusiose Reino ir Mezo upių pakrantėse atliktas

23

tyrimas parodė, kad Anopheles atroparvus, kuris laikomas pagrindiniu ir vieninteliu

maliarijos vektoriumi regione, populiacijos kiekis ženkliai sumažėjo, nes A. atroparvusbuvo

rastas tik 4 iš 150 tirtų lervų, o likusius PCR identifikavo kaip A. messeae (Takken, 2002).

ANOPHELES SACHAROVI (FAVRE 1903)

Šią rūšį lengviausia atskirti nuo kitų maculipennis komplekso rūšių dėl šviesios krūtinės

nugarinės dalies egzoskeleto (mezonoto) spalvos ir dėl juostos, esančios vidurinio krūtinės

segmento viduryje – to neturi kitos komplekso rūšys. Šoninės vidurinio krūtinės segmento

dalys yra rudai gelsvos spalvos, tokios pat kaip ir vidurinė dalis. Dėmės ant sparnų nėra labai

ryškios, lyginant su kitais komplekso nariais, ir vos pastebimos ant vyresnio amžiaus šios

rūšies individų sparnų. A. sacharovi rūšies kiaušiniai neturi šoninių plūdurų, o lervos yra

mažesnės nei kitų komplekso narių (Becker, 2003).

Anopheles sacharovi laikomas veiksmingiausiu maliarijos vektoriumi, pagrindiniu Turkijoje,

Sirijoje, Artimuosiuose Rytuose ir Pietų Europoje (Yaghoobi-Ershadi et al., 2001, Romi et al.,

2002; Sedaghat et al., 2003).

Anopheles sacharovi rūšies suaugėliai ir lervos labai lanksčiai pasirenka buveines mažuose

vandens šaltiniuose su augalija. Ši rūšis teikia pirmenybę gėlavandenėms buveinėms, tačiau

ji buvo apibūdinta kaip pati tolerantiškiausia druskingumui rūšis, iki 20 %, iš visos

maculipennis grupės. Ji gali išgyventi vandenyse iki 38-40°C, stovinčiuose vandenyse, kurie

gali atlaikyti silpną srovę (Pener ir Kitron, 1985). Ši rūšis mėgsta saulėtas vietas, ypač puiki

buveinė yra pelkės, tačiau ji taip pat randama upių, upelių pakrantėse, šaltinių, tvenkinių ir

griovių pakraščiuose.

Kadangi praeityje buvo vykdomos maliarijos išnaikinimo kampanijos ir naudojamas DDT, šiai

rūšiai buvo priskirta zoofilinė savybė, tačiau šiuo metu stebimas jos antropofilinis elgesys

(Sinka et al., 2010). Skirtingai nuo kitų maculipennis komplekso narių, A. sacharovi puola visą

dieną, net jei didžiausias intensyvumas fiksuojamas ankstyvą vakarą tarp 20:00 ir 22:00 val.

(Alten et al., 2003). Žiemos miegas yra negilus, patelės maitinasi daug kartų, kiaušinių

nededa (Manguin et al., 2008, Kasap, 1995). Anopheles sacharovi yra svarbus vektorius

Turkijoje, Sirijoje, Izraelyje, Jordanijoje ir Artimuosiuose Rytuose (Zahar, 1990; Sedaghat et

al., 2003). Reprodukcijai ši rūšis renkasi mažus vandens telkinius su vandens augalija.

Anopheles sacharovi yra laikomas pagrindiniu vektoriumi Balkanuose, tačiau Rumunijoje

buvo paskelbta, kad ji išnyko po maliarijos likvidavimo šioje srityje (Zahar, 1990), o Italijoje ji

pasitaiko labai retai (dėl aplinkos pokyčių ir pokyčių žemės ūkio praktikoje). Ši rūšis vis dar

gausi Turkijoje ir Šiaurės Rytų Graikijoje (Romi, 1999). Anopheles sacharovi yra rūšis, kuri

greitai įgauna atsparumą insekticidams, kaip parodė 2012 m. atliktas tyrimas. Taigi, PSO

nustatyti dirginimo lygiai yra 4 % DDT, 0,4 % dieldrinas, 5 % malationas, 1 % fenitrotionas,

0,75 % permetrinas ir 0,05 % deltametrinas. Rezultatai rodo, kad analizuojant šios rūšies

insekticidų dozes, buvo nustatyta, kad atsiranda atsparumas DDT, tolerancija dieldrinui ir

šiek tiek jautrumas fenitrotionui, malationui, permetrinui ir deltametrinui. DDT sukėlė

labiausiai dirginantį poveikį, o deltametrinas dirgino mažiausiai (Vatandoostir Abai, 2012).

24

Sanliurfa provincijoje Turkijoje buvo atlikti laboratoriniai Anopheles sacharovi tyrimai,

kuriais, keičiantis įvairioms ekologinėms sąlygoms nuo 353 iki 1126 metrų aukštyje, nebuvo

nustatyta reikšmingo skirtumo tarp kiaušinių ir suaugėlių stadijų, nebuvo rasta ir vystymosi

skirtumų. Anopheles sacharovi yra pagrindinis maliarijos vektorius Turkijoje, o kartu su

Anopheles superpictus ir Anopheles pulcherrimus, ir svarbiausi maliarijos vektoriai buvusioje

Sovietų Sąjungoje, nors A. messeae buvo siejama su maliarijos pasikartojimu Rusijoje ir

Ukrainoje. Anopheles maculipennis buvo pagrindinis maliarijos vektorius Kaspijos jūros

pakrantėje, o Anopheles sacharovi yra pagrindinis maliarijos vektorius šalies centrinėje

plokštumoje. Šios rūšies komplekso nariai yra aktyvūs Šiaurės Irane nuo gegužės iki rugsėjo,

liepos mėnesį pasiekia aukščiausią aktyvumo tašką, veisiasi ryžių laukuose ir aplink švarius

vandenis, o 95 % suaugėlių aptinkami gyvūnų patalpose. Misti krauju jie pradeda nuo 19.00

val., o pikas pasiekiamas 20.00-21.00 val. ELISA imunoenziminis tyrimas rodo, kad jie

pirmenybę teikia galvijams, o avims ir paukščiams mažiau. Šios rūšies antropofilinis indeksas

Šiaurės Irane yra 1,7-4,9 % (Djadid et al., 2007). Azerbaidžane ir Armėnijoje nebuvo

fiksuojama maliarijos atvejų daugiau nei 30 metų, iki 1994 m., kuomet ji pasikartojo. A.

sacharovi ir A.A. superpictus buvo identifikuoti kaip jos vektoriai.

ANOPHELES MESSEAE (FALLERONI, 1926) Anopheles messeae yra labiausiai paplitęs maculipennis komplekso narys, paplitęs Airijoje,

Europoje ir Azijoje, Kinijoje ir Rusijoje. A. messeae atveju buvo nustatyta daugybė genetinių

polimorfizmų ir buvo apibrėžti penki skirtingi haplotipai, priklausomai nuo skirtingų

geografinių jo pasiskirstymo sričių; nepavyko įrodyti, ar šiose srityse nustatyti polimorfizmai

indikuoja pakitusį elgesį (Di Luca et al., 2004). Lervos randamos pavėsinguose vandenyse,

kurie teka lėtai arba stovi, paežerėse ir pelkių pakraščiuose. Taip pat jos randamos vietose,

kuriose auga nendrės, plaukioja vandens piktžolės, dumbliai, kur švarus vanduo – mažuose

ežeruose ir palei kopas. Tai yra rūšis, kurios daugiausia aptinkama tokiose didelėse upėse

kaip Dunojus, Rona, Save arba Reinas. Jos labai retai ar beveik niekada nepasitaiko

pakrantėje ir kalnuotose vietovėse (Becker et al., 2003). Anopheles messeae buvo rasta

žmonių namų ūkiuose, patalpose, laiptinėse, rūsiuose, daržinėse, lauko erdvėse

(tuščiavidurėse, požeminėse patalpose, tvenkiniuose); jų buvo surinkta labai nedaug (Sinka

et al., 2010). Nyderlanduose A. messeae rūšis nelaikoma maliarijos perdavimo rizika dėl jos

zoofilinių savybių, o žmonių krauju minta tik esant per dideliam populiacijos tankiui, kai

gyvūnų kiekis per mažas (Takken et al., 2002).

Skirtingai nuo A. labranchiae ir A. atroparvus, A. messeae pereina į diapauzės būseną ir

užmiega žiemos miegu, suaugėlės patelės mėgsta apleistus pastatus be gyvūnų, joms

nereikia misti krauju iki pavasario, jos turi energijos iš riebalų atsargų (Jaenson et al., 1991).

Anopheles messeae perduoda maliariją esant žemai temperatūrai, net 4° C, šiuo atveju

patelėms reikia 44 dienų, kad galėtų užkrėsti. Taip galima paaiškinti Škotijos ir Norvegijos

atvejus. Didžiojoje Britanijoje užfiksuotų maliarijos atvejų sukėlėjai yra Anopheles messeae ir

Anopheles atroparvus (Knottnerus, 2002). Anopheles messae retai randama vandenyse,

25

kuriuose yra daugiau nei 1,5 g NaCl/l. Ši rūšis mėgsta pavėsingas vietoves, kaip ir A. typicus ir

A. melanoon (Zahar, 1990).

Anopheles messeae yra svarbus maliarijos vektorius Vakarų Azijoje, o pastaruoju metu jis

pripažintas pagrindiniu pakartotinių maliarijos atvejų vektoriumi Ukrainoje ir Rusijoje

(Sedaghat et al., 2003).

ANOPHELES MELANOON (HACKETT 1934) Anopheles melanoon veisiasi gėlo vandens telkiniuose, Šiaurės Italijos ryžių laukuose. Ją

galima aptinkti pelkėse, didelių paviršių stovinčio vandens telkiniuose, upių ir ežerų,

tvenkinių ir baseinų pakraščiuose. Sardinijoje lervų galima rasti gėlo vandens telkiniuose,

pavasary – saulėtose vietose, o vasarą – pavėsingose vietose. Taip pat ši rūšis rasta ir ryžių

laukuose (Becker et al., 2003). Žiemos miegas vyksta gilioje diapauzėje, tai yra iš esmės

zoofilinė rūšis, nors kartais minta žmonių krauju tiek lauke, tiek patalpose. Ją kartu su A.

sacharovi ir A. maculipennis rūšimis mokslininkai rado Anatolijos regione Turkijoje, kur

maliarija yra endeminė (Akiner ir Cağlar, 2010). A. melanoon yra reta, riboto paplitimo

pietvakariuose ir pietuose, rūšis.

ANOPHELES MACULIPENNIS (MEIGEN, 1818) Anopheles maculipennis rūšis buveines reprodukcijai renkasi šaltuose vandenyse,

kalnuotose vietovėse, bet Anopheles maculipennis ir Anopheles messeae rūšys buvo rastos

ir tekančiuose vandenyse netoli jūros. Anopheles maculipennis taip pat veisiasi ir šiltame

vandenyje, pavyzdžiui, Italijoje, Neapolyje (Zahar, 1990).

Anopheles maculipennis buvo identifikuotas kaip pagrindinis maliarijos vektorius Kaspijos

jūros pakrantėje Irane. Būdingos vietos reprodukcijai yra netrikdomi upių, ryžių laukų ir

dirbtinių baseinų pakraščiai. Centrinės Europos kalnuotose vietovėse šią rūšis galima rasti

1000 m aukštyje ir net aukščiau. Tai yra vienintelis šio komplekso narys, gyvuojantis tokiose

išskirtinėse sąlygose. Bulgarijoje ir Turkijoje ši rūšis rasta 2190 m ir 2300 m aukštyje. Žiemos

miegas yra gilus, tačiau šilto klimato zonose gali būti trumpalaikis. Patelės paprastai yra

zoofilinės, minta iš galvijų, taip pat iš kiaulių ir naminių paukščių, o kai jų yra nedidelis kiekis,

gali misti ir žmogaus krauju, ir lauke, ir patalpose. Ši rūšis yra daugiausiai endofilinė, jos

poilsio vietos yra tvartai ir namai.

A maculipennis S. S. rūšis plačiai paplitusi visoje Europoje. Išskyrus Iberijos pusiasalio pietus,

ji randama beveik visose Europos šalyse. Ji išplitusi į Azijos rytus ir pietvakarius ir Persijos

įlankoje. Manoma, kad tai yra labiau žemynins rūšis, kurios drėgmės poreikiai yra žymiai

mažesni nei A. messace ir A. atroparvus (Becker et al., 2003).

ANOPHELES DACIAE Apie Anopheles daciae kaip apie naują maculipennis komplekso rūšį pranešė Nicolescu ir kt.

2004 m. jie ją užfiksavo Juodosios jūros pakrantėje ir greta Dunojaus nusidriekusiose

lygumose, Rumunijos pietuose. Ši rūšis yra panaši į Anopheles messae (skirtumas nustatytas

26

remiantis ITS2 seka, nurodant 1,03 % bazių skirtumą). Taip pat Anopheles daciae buvo

registruota ir Jungtinėje Karalystėje, 2 metus iš eilės buvo gauti įrodymai, kad šios rūšies

populiacija stabili ir artefakto galimybė nenustatyta (Linton et al., 2005).

ANOPHELES SUBALPINUS (HACKETT ET LEWIS 1935) Anopheles subalpinus dauginasi gėluosiuose vandenyse arba šiek tiek druskinguose

vandenyse, pvz., saulėtuose pelkėse ir tvenkiniuose su augmenija, veisimuisi vengia

pavėsingų vietų. Ji taip pat randama ryžių laukuose, pavasarį labiau renkasi stovinčio

vandens telkinius su horizontalia augmenija. Vasarą šios rūšies kiaušinius atpažinti lengviau,

ar tai yra A. typicus ar A. messae atvejis, nes pavasarį ir žiemą jie būna juodos spalvos(Zahar,

1990). Pastovios reprodukcijos vietos gali būti randamos net 1200 m aukštyje. Suaugėlių

patelių hibernacija yra gili, urvuose ir apleistuose pastatuose. A. subalpinus laikomas labai

zoofiliško tipo rūšimi, kuri retai minta iš žmonių. Patelės yra endofilinės ir dienos metu jų

gausu tvartuose ir daržinėse, o rečiau - namų ūkiuose ar pastatuose. Tai pietų Europos rūšis,

kurios intervalas apima nuo Iberijos pusiasalio iki šiaurės ir Viduržemio jūros regiono šalių

bei žemumų aplink Kaspijos jūrą (Becker et al., 2003).

ANOPHELES GAMBIAE Ši rūšis laikoma svarbiausiu Afrikos žemyno maliarijos vektoriumi (10 pav.). 1960 m. buvo

atrasta, kad egzistuoja Anopheles gambiae rūšių kompleksas, kitaip tariant Anopheles

gambiae sensu lato, kuris apima šias rūšis: Anopheles arabiensis, Anopheles bwambae,

Anopheles melas, Anopheles merus, Anopheles quadriannulatus, Anopheles gambiae sensu

stricto, Anopheles coluzzii, Anopheles amharicus. Vertinant kiekvieną komplekso rūšį

individualiai, jas labai sunku diferencijuoti morfologiškai, ir tik nežymūs skirtumai matomi

lyginant suaugėles lervas ir pateles. Tačiau jos skiriasi elgesio požymiais, pavyzdžiui,

Anopheles quadriannulatus rūšis veisiasi sūraus vandens ir mineralinio vandens telkiniuose,

A. melas ir A. merusare priklauso sūraus vandens rūšims, o likusios yra gėlavandenių telkinių

rūšys. Anopheles quadriannulatus yra zoofilinė rūšis labiau linkusi misti gyvūnų krauju, o

Anopheles gambiae sensu stricto daugiausia minta žmonių krauju ir laikoma antropofiline

rūšimi. Patikimiausia ir iki šiol labiausiai žinoma identifikacija buvo atliekama naudojant

molekulinius metodus. Taigi, C. Fanello ir bendradarbių (2002) pateiktos pastabos yra ypač

svarios ir gali turėti svarbų poveikį vėlesnėms kontrolės priemonėms. Anopheles gambiae

komplekso nariai yra išplitę tropinėje Afrikoje, Sacharos dykumos pietuose, kartu su

Anopheles arabiens, kurios paplitimas tęsiasi iki Pietų Arabijos. Anopheles gambiae s.s. rūšis

išplitusi Sacharinėje Afrikoje, įskaitant Madagaskarą (PSO, 1989). Atvirose buveinėse be

medžių vidurdienį registruojamos aukštesnės temperatūros, palyginus su miškingomis

buveinėmis, todėl antropinio poveikio įtakoje gonotrofinis Anopheles gambiae patelės ciklas

sutrumpėja iki 2,6 dienos (52 %) ir 2,9 dienos (21 %) sausų ir lietingų sezonų metu, palyginus

su miškingomis vietovėmis (Patz ir Olson, 2006).

27

10 pav. Anopheles gambiae

(Šaltinis: https://cameronwebb.wordpress.com/tag/anopheles-gambiae/)

Suaugėles pateles morfologiniu požiūriu galima diferencijuoti iš pailgėjusių aplink burną

raumenų, tokio paties ilgio kaip straubliukas, o statinėje padėtyje pilvas matomas išorėje

(Foster ir Walker, 2009). Jos yra nevienodos spalvos, nuo šviesiai rudos iki pilkos, su

neryškiomis geltonos, baltos ar kreminės spalvos dėmėmis ir tamsiomis dėmėmis ant

sparnų. Suaugėlių dydis yra gana mažas, svyruoja nuo 2,8 iki 4,4 mm (Gillies ir de Meillon,

1968).

Šios rūšies kiaušiniai yra maždaug nuo 0,47 iki 0,48 mm, iš dorsalinės pusės išgaubti ir įdubę

iš ventralinės pusės, atrodo kaip daugiakampis piešinys. Jie dedami po vieną ant vandens,

kiekvienas kiaušinis iš abiejų pusių turi plūdurusir yra mažai atsparūs oro gūsiams (Foster ir

Walker, 2009).

Anopheles gambiae lervos dažniausiai aptinkamos gėlo vandens teritorijose, kur yra gilūs ir

laikini šviežio vandens telkiniai, pvz., dirvožemio įdubos (žemumos), balos ir baseinai. Taip

lervos išvengia plėšrūnų, nes vystosi labai greitai (optimaliomis sąlygomis per šešias dienas

nuo kiaušinių išsivysto iki suaugėlių); dėl laikino buveinių pobūdžio augmenija labai ribota;

tinkamos buveinės yra ir plūduriuojantys dumbliai, ryžių laukai ir vietovės su skurdžia

augalija. Anopheles gambiae dažniausiai veisiasi žmonių gyvenimo vietose; po maitinimosi,

patelės mėgsta pailsėti ant netoliese esančių namų sienų. Šis elgesys sudaro sąlygas

išnaikinti šią rūšį Afrikos kaimuose ir iš namų, naudojant ilgo poveikio insekticidus. Patelės

randa šeimininkus, naudodamos įvairius reaguojančius į judesį jutimo receptorius, anglies

dioksido gradientus ir prakaitavimą (Konate et al., 1999, Meijerink et al., 2000, Roberts ir

Janovy, 2000).

28

ŽMONIŲ MALIARIJOS EPIDEMIOLOGIJA

PATOGENINIO AGENTO ŠALTINIS

Svarbiausias patogenų šaltinis yra žmonės, išskyrus Plasmodium malariae, nes šis sukėlėjas

yra bendras žmonėms, Afrikos beždžionėms ir kai kurioms Pietų Amerikos beždžionių

rūšims. Primatai yra natūraliai užsikrėtę skirtingomis parazito rūšimis, kai kurios iš jų yra

susijusios su žmogaus rūšimi (P. cynomolgi, P. simium, P. brasilianum, P. knowlesi). Šiuos

parazitus būtina atidžiai stebėti, nes pasitaikė P. cynomolgi užsikrėtimo atvejų laboratorijose

(eksperimento metu) ir P. knowlesi ir P. brasilianum užkrėtimo atvejų natūralios invazijos

keliu (kai uodai perduoda užkratą iš gyvūnų žmogui). Todėl šios rūšys buvo užregistruotos

kaip žmonių maliarijos patogenai (Heymann, 2012; Bocsan et al., 1999).

Žmonės gali būti patogenų šaltiniais šiais atvejais: kai serga, iš anksto užsikrėtę nešiotojai

(būsimi ligoniai inkubacijos laikotarpiu) arba lėtiniai nešiotojai po infekcijos. Inkubacinis

laikotarpis skiriasi priklausomai nuo rūšies (P. falciparum sukeltos maliarijos atveju – 10-12

dienų, dalyvaujant P. vivax ir P. ovale –13-15 dienų, o P. malariae –27-42 dienos). Jei

chemoprofilaktikos tvarkaraščiai neteisingai naudojami, šie laikotarpiai gali pailgėti iki 8-10

mėnesių. Be to, užkrečiamas laikotarpis (kurio metu gametocitai yra kraujyje) skiriasi

priklausomai nuo Plasmodium rūšies ir gydymo atsako: lėtinė P. falciparum nešiotojo

infekcija gali pailgėti iki 1-2 metų, P. vivax ir P. ovale – iki 4 metų, o P. malariae infekcijos

atveju – iki 30 metų arba visą gyvenimą (Heymann, 2012; Bocsan et al., 1999).

Kitas svarbus patogeninio agento šaltinis yra Anopheles uodai.

PERDAVIMO KELIAI IR BŪDAI

Iš daugiau kaip 400 Anopheles rūšių apie 80-85 gali perduoti maliariją, o tik 45 yra

vertinamos kaip labai svarbūs vektoriai (Bocsan et al., 1999; Dondorp et al., 2017; Al-Eryani

et al., 2016). Uodų kūne sporogoninio ciklo metu gametocitai paverčiami sporozoitais, kurie

įkandimo metu iš uodų liaukų įšvirkščiami žmogui. Sporogoninio ciklo trukmė yra įvairi, ji

priklauso nuo Plasmodium rūšies (P. vivax – 10-14 dienų, P. falciparum – 16-23 dienos, P.

malariae – 15-30 dienų) ir aplinkos temperatūros (Bocsan et al., 1999).

Maliarija gali būti perduodama tiesiogiai arba netiesiogiai. Tiesiogiai perduodama įkandus

uodui, perpylus užteršto kraujo arba medularinės transplantacijos metu. Be to, maliarija gali

būti perduodama iš motinos vaisiui, jei atsiranda placentos sutrikimų (įgimta maliarija).

Netiesioginis perdavimas vyksta per užterštus kanalus, pvz., intraveninių narkotikų

vartotojus, kurie naudoja užterštas adatas ir švirkštus. Patogeno sklaida vyksta tol, kol

užkrato šaltinio cirkuliuojančiame kraujyje yra belyčių formų. Priimančiojo subjekto

organizme merozoitai toliau periodiškai vystosi periferiniame kraujyje, kol galiausiai leidžia

29

maliarijai patekti. Šioje kategorijoje nėra atkritimo, nes nėra hipnozoitų, bet jie tampa uodų

užkratu, nes yra gametocitų. Dažniausias ligos sukėlėjas, susijęs su maliarijos transfuzija, yra

P. malariae (ilgai išlieka besimptomis), o sunkiausią klinikinės ligos formą sukelia P.

falciparum (Bocsan et al., 1999; Luca, 2002) .

Maliarijos perdavimas nevyksta esant žemesnei nei 16 °C ar aukštesnei nei 33 °C aplinkos

temperatūrai ir 2000 m. aukštyje virš jūros lygio, nes šiomis sąlygomis sporozoito vystymasis

neįmanomas (Dondorp et al., 2017).

Dėl šios priežasties vektoriaus elgesys ir maitinimosi būdas (hematofagija) vaidina svarbų

vaidmenį perduodant ligą, dažniausiai įkandimo metu vakare, naktį ar anksti ryte. Kitas

svarbus maliarijos perdavimo veiksnys yra tas, kad žmogaus (šeimininko) organizme

gametocitų populiacija atsiranda po kelių belyčių P. falciparum ciklų, o užsikrėtus P. vivax –

šiek tiek anksčiau. Gametocitų tankis yra didesnis tarp pacientų, turinčių didelį parazitų

tankį, tarp imunosupresuotų asmenų (vaikų) ir kai naudojami parazitui atsparūs

antimalariniai vaistai. Kai kurios genetinės hemoglobinopatijos (siklemija, G6PD trūkumas

arba talasemija) apsaugo nuo P. falciparum sukeltos maliarijos (Dondorp et al., 2017; Abdul-

Ghani et al., 2016).

RECEPTYVUMAS / JAUTRUMAS

Receptyvumas yra bendro pobūdžio, o tam tikri ypatumai yra susiję su kai kurių Plasmodium

rūšių atsparumu maliarijai (Bocsan et al., 1999).

Imunitetas, išsivystęs po natūralios infekcijos, yra humoralinio ir ląstelinio tipo. Humoralinis

imunitetas (antikūnai prieš belyčius raudonuosius kraujo kūnelius) yra svarbiausias apsaugos

elementas. Antikūnai pasirodo anksti parazitemijos metu, o pasiekę maksimalų lygį

sumažina cirkuliuojančių parazitų skaičių.

Endeminėse maliarijos vietovėse pasyvus natūralus imunitetas (įgimtas iš motinos IgG)

suteikia apsaugą naujagimiui iki maždaug 3 mėnesių amžiaus, po to šių antikūnų lygis

palaipsniui mažėja ir visai išnyksta. Pirmaisiais gyvenimo metais vaikų imuninę sistemą

nuolat veikia Plasmodium ir organizmas pradeda gaminti antikūnus (IgM ir IgG) esant

parazitemijai. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad šis imuninis atsakas mažina sunkių

komplikacijų ir ankstyvos mirties riziką vaikams, kurie savo pirmais gyvenimo metais gyveno

endeminėse vietovėse, palyginti su tais, kurie gyveno už endeminių zonų (Bocsan et al.,

1999; Luca, 2002).

Šiose endeminėse zonose gyvenančių suaugusiųjų populiacijoje buvo pastebėta, kad

pastaraisiais metais atsiranda šiek tiek lengvesnių klinikinių formų dėl okultinio imunizavimo

per pasikartojantį kontaktą su maliariniu uodu (sukėlėjo šaltiniu) (Heymann, 2012).

Tyrimai parodė, kad didelė vietinių Vakarų Afrikos gyventojų dalis turi natūralų atsparumą P.

vivax infekcijai, nes nėra eritrocitų Duffy antigeno. Heterozigotiniai asmenys, kurie kenčia

nuo siklemijos, yra santykinai apsaugoti nuo sunkių P. falciparum infekcijos formų,

parazitemija yra maža, o homozigotiniams asmenims gresia didelė rizika susirgti sunkiomis

ligomis, dažnai pasibaigiančiomis mirtimi (Heymann, 2012).

30

Neimunizuotiems asmenims (keliautojams iš maliarijos neturinčių zonų) liga pasireiškia

visuomet ir dažniausiai pereina į rimtas formas, o imunitetas po ligos yra laikinas ir

nespecifinis (Bocsan et al., 1999).

Ypač imlūs ligai yra ŽIV užsikrėtę žmonės endeminėse vietovėse. Jie dažniau serga šia liga, o

gydymo priemonės juos silpniau veikia (Heymann, 2012).

Imlumą ligai taip pat įtakoja normalus blužnies funkcionavimas, kuris yra svarbus imuniteto

susidarymui, bet taip pat veikia kaip užkrėstų eritrocitų (sferinių ir mažiau deformuojamų)

filtras. Žmonėms, turintiems funkcinę ar anatominę aspleniją, atsiranda sparčiai

progresuojančių formų, daugelis periferiniame kraujyje cirkuliuojančių ląstelių yra

užsikrėtusios. Atkritimai vyksta dėl P. vivax ir P. ovale vystymosi ciklo ypatumų, o užsikrėtus

P. malariae parazitas ilgai išlieka kraujyje (Bocsan et al., 1999).

MALIARIJOS PASIREIŠKIMO POPULIACIJOSE FORMOS

Malarija gali būti nuolatinė, sezoninė ir periodinė.Sezoninei maliarijai būdinga infekcijos

banga pavasarį ir rudenį. Maliarija yra sezoninė tuose regionuose, kuriuose klimato sąlygos

kiekvieno sezono metu skiriasi, sudarydamos galimybę maliarijos parazitui ir vektoriui

periodiškai vystytis. Vietos gyventojų imunitetui susidaryti nepakanka laiko, todėl žmonių

rizikos grupes sunku apibrėžti, o mirtingumo atvejų gali padaugėti. Epidemijos siejamos su

imuniteto nebuvimu, jo mažėjimu ar praradimu, o tai turėtų kelti nerimą, pvz., Rumunijoje,

kurioje gyventojai visiškai neturi imuniteto. Parazito vystymasis uodo organizme priklauso

nuo aplinkos temperatūros (taigi, tropikuose maždaug per 12 dienų parazitas patenka į seilių

liaukas ir yra pasirengęs užkrėsti).Stabilios maliarijos atveju transmisija yra tęstinė arba

reguliuojama pagal sezonus; visi yra arba užsikrėtę arba pakartotinai užsikrėtę.

Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos klasifikaciją skiriami penki maliarijos protrūkių tipai (1

lentelė).

1 lentelė. Maliarijos protrūkių tipai pagal PSO klasifikaciją (Šaltinis: Colofiţchi, 2007)

1. Neaktyvus natūralus

protrūkis

Protrūkis, kai ligos sukėlėjo transmisijai buvo užkirstas kelias,

suvaldžius sergamumą ankstesnėmis infekcijomis.

2. Aktyvus natūralus

protrūkis

Protrūkis, kai priešmaliarinės priemonės gerokai sumažino patogenų

transmisiją, tačiau ji vis dar vyksta.

3. Galimas naujas natūralus

protrūkis

Protrūkis suvaldytas, tačiau yra registruojami susirgimų maliarija

atvejai.

4. Aktyvus naujas natūralus

protrūkis

Protrūkis, kuriame ligos sukėlėjo transmisija įvyko dėl įvežtinio atvejo

(gali tapti endemiškas).

5. Suvaldytas protrūkis Protrūkis, kai ligos sukėlėjo transmisija buvo sustabdyta per tris ar

daugiau epidemijos sezonus.

31

GEOGRAFINIS PASISKIRSTYMAS 2017 m. PSO pateiktoje ataskaitoje apie maliariją pasaulyje teigiama, kad padėtis yra

grėsminga, nes tik mažiau nei pusė šalių, kuriose tebevyksta maliarijos transmisija, pasiekė

tikslus, susijusius su mirtingumo nuo plazmodiumo parazito infekcijos sumažėjimu.

2016 m. visame pasaulyje buvo užfiksuota 216 milijonų maliarijos atvejų. Šis skaičius,

palyginus su 2015 m., padidėjo 5 milijonais. Nors 2010 m. buvo užregistruotas malarijos

atvejų sumažėjimas, 2014 m. situacija stabilizavosi arba pablogėjo, nes kai kuriuose

regionuose buvo užfiksuotas maliarijos atvejų pagausėjimas (PSO ataskaita apie maliariją,

2017).

Apskaičiuota, kad Užsachario Afrikos gyventojų, užsikrėtusių maliarijos parazitais, dalis

sumažėjo nuo 17 % 2010 m. iki 13 % 2015 m. (Naudotojo sąsaja (NS): 11-15 %).Parazitais

užsikrėtusių žmonių skaičius sumažėjo nuo 131 mln. (PI = 126-136 mln.) 2010 m.

duomenimis iki 114 mln. 2015 m. (KI = 99-130 mln.) (PSO Pasaulio maliarijos ataskaita,

2016). Didžiojoje Užsachario Afrikos dalyje transmisija yra vidutinio sunkumo arba

padidėjusi, o P. falciparumsukeltos maliarijos paplitimas viršija 50 % (atitinka 10-1000

infekcinių uodų įkandimųskaičių per metus). Šis reiškinys vadinamas entomologinės

inokuliacijos greičiu. Už Afrikos ribų P. falciparumsukelta maliarija turi mažą endemiškumą,

kurio paplitimo rodiklis yra mažesnis nei 10 % (atitinkamas entomologinį inokuliacijos greitis

– mažiau nei 1 per metus).P. vivax yra labai dažnas Azijoje, sukeliantis maždaug 50 %

maliarijos atvejų, taip pat Vidurio ir Pietų Amerikoje, Šiaurės Afrikoje ir Artimuosiuose

Rytuose. Vakarų Afrikoje ši parazitų rūšis labai reta, nes ten vyrauja P. ovale(šis sukėlėjas

labiau paplitęs Azijoje). P. malaria ir P. ovalesukelta maliarija yra mažiau paplitusi palyginti

su kitomis rūšimis (Dondorp et al., 2017).

2015 m. duomenimis pasaulyje buvo skaičiuojama 212 mln. naujų maliarijos atvejų (CI =

148-304 mln.). Daugumą atvejų PSO užregistravo Afrikos (90 %), Pietryčių Azijos (7 %) ir

Viduržemio jūros (2 %) regionuose. Nuo 2000 iki 2015 m. maliarijos paplitimas pasaulyje

sumažėjo 41 %, o 2010-2015 m. – 21 %.

Dauguma maliarijos sukeltų mirčių įvyko Afrikos (92 %), Pietryčių Azijos (6 %) ir Viduržemio

jūros (2 %) regionuose. Dauguma jų įvyko dėl P. falciparum sukeltosinfekcijos (99 %).

Apskaičiuota, kad 2015 m. nuoP. vivax infekcijos mirė 3100 žmonių (CI = 1800-4900), 86 %

buvo nustatyti už Afrikos žemyno ribų (PSO Pasaulio maliarijos ataskaita, 2016).

Keliaujantiems į užsienį maliarijos infekcijos pavojus gali kilti 91 pasaulio šalyje, daugiausia

Afrikoje, Azijoje, Pietų ir Šiaurės Amerikose.

Tačiau visi šie duomenys neatitinka realybės 100 %, tikslios statistinės informacijos apie

realią padėtį, susijusią su maliarija Afrikoje, neįmanoma gauti dėl problemų, susijusių su

sveikatos priežiūros sistemos duomenų gavimo procesu, ir dėl to, kad daugelis gydymo ir

mirčių atvejų nėra registruojami.

32

11 pav.Maliarijos endeminės šalys

(Šaltinis: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-

travel/malaria.htm)

Europoje maliarija diagnozuojama retai, tačiau ji signalizuoja nepaprastąją medicininę

padėtį. Europoje, išskyrus Azerbaidžaną, Gruziją, Kirgiziją, Tadžikistaną ir Turkiją, maliarija

buvo išnaikinta. Apskaičiuota, kad 25-30 milijonų Europos gyventojų kasmet keliauja į tas

sritis, kuriose dar vyksta maliarijos transmisija. 2010 m. PSO pranešė apie 6244 maliarijos

atvejus Europoje, kurių skaičius, palyginus su 14703 atvejais 2000 m., sumažėjo; šie

duomenys neparodo realios situacijos, kuri, kaip manoma, yra šešis kartus didesnė. Naujausi

Didžiosios Britanijos ir Europos duomenys rodo, kad maliarijos atvejų skaičius smarkiai

išaugo, tą patį rodo ir JAV pateikiami duomenys, kurie, palyginus su 2010 m., rodė 14 %

padidėjimą (Askling et al., 2012).

2011 m. Graikijoje buvo pranešta apie 40 Plasmodiumvivax infekcijos atvejų, diagnozuotų

pacientams, kurie nekeliavo po maliarijos endemines zonas, gyveno penkiose skirtingose

vietovėse – Lakonijoje (n = 34), Atikoje (n = 2), Evojoje ( n = 2), Viotijoje (n = 1) ir Larissoje (n

= 1). Evroto rajone Lakonijoje buvo nustatyta maliarijos atvejų grupė – 27 Graikijos

piliečiams, gyvenusiems tame rajone, ir 7 imigrantams iš ne endeminių šalių. Be to, 23 P.

Vivax atvejai buvo užregistruoti Lakonijoje – imigrantai žemės ūkio darbuotojai, atvykę iš

maliarijos endeminių šalių.

2012 m. birželio 22 d. Graikijos ligų prevencijos ir kontrolės centras (KEELPNO) pranešė apie

pirmąjį vietinį maliarijos atvejį Maratono mieste Atikos regione, kurį sukėlė

Plasmodiumvivax. Tai buvo 78 metų amžiaus vyras, kuriam simptomai pasireiškė birželio 7

dieną, o anamnezė parodė, kad vyras neseniai keliavo į maliarijos endemines šalis.

Maratono sritis Atikoje buvo identifikuojama kaip galima infekcijos vieta. Liepos 17 d.

33

KEELPNO pranešė apie antrąjį vietinės maliarijos atvejį, kurio sukėlėjas buvo

Plasmodiumvivax. Šįkart tai buvo 48 metų amžiaus moteris, gyvenanti Evroto savivaldybėje

Lakonijoje. Pacientė pranešė apie simptomų pradžią birželio 29 d. Per pastaruosius 5 metus

pacientė nekeliavo po maliarijos endemines vietoves.

Du vietiniai maliarijos atvejai, kurių sukėlėjas buvo Polmodiumvivax ir apie kuriuos buvo

pranešta 2012 m., buvo iš 2011 m. maliarijos paveiktų vietų. Naudojamos sezoninės

(pavasario-rudens) priemonės, kuriomis siekiama užkirsti kelią maliarijai; šios sritys

nesukelia ligos plitimo į kitas šalis pavojaus, paveiktos vietovės yra žemės ūkio, o ne turizmo

(atnaujinti epidemiologiniai duomenys: Maliaria in Greece, 2012 m. liepos 20 d., Europos

ligų prevencijos ir kontrolės centras). Vokietijoje taip pat buvo pranešta apie vietinius

maliarijos atvejus (Krüger et al., 2001).

Europoje gyvena virš 5 milijonų migrantų iš Afrikos, trečdalis jų atvyko iš Užsachario Afrikos.

Dėl maliarijos protrūkio 2011 m. Graikijoje 2012 m. sausio mėn. ECDC surengė konferenciją

Europoje, kurios tikslas buvo nustatyti Plasmodiumvivax parazito perdavimo Europoje

pavojų. ES valstybėse narėse maliarija buvo išnaikinta nuo 1975 m., tačiau Anopheles

genties uodų vektoriai vis dar egzistuoja. Per pastaruosius 10 metų daugelis Europos šalių

pranešė apie sporadinio sergamumo maliarijos transmisiją: Bulgarija, Prancūzija, Vokietija,

Graikija, Italija ir Ispanija. 2011 m. laikotarpiu tarp gegužės 21 d. ir gruodžio 5 d. Graikijoje

buvo pranešta apie 63 maliarijos atvejus, kuriuos sukėlė Plasmodium vivax. Remiantis

turima informacija, atrodo, kad maliarijos perdavimas Graikijoje gali vykti dėl kasmet vis

naujai imigrantų įvežamo parazito.

2011 m. užregistruotų vietinių atvejų skaičiaus padidėjimas rodo, kad sąlygos maliarijos

paveiktose teritorijose gali būti palankios nuolatiniam vietiniam ligos perdavimui.

Europoje dauguma maliarijos atvejų nustatoma migrantams, gyvenantiems Europoje (VFR –

angl. akronimas „lankantys draugus, gimines“). Lankydami artimuosius savo šalyse jie tampa

labiau pažeidžiami nei turistai. Prancūzijoje vienoje Paryžiaus ligoninėje, įsikūrusioje Afrikos

bendruomenės kaimynystėje, buvo atliktas tyrimas, kuris atskleidė 239 įvežtinės maliarijos

atvejus. 81,2 % buvo VFR atvejai, kurie prieš grįždami į savo gimtąsias šalis (dauguma iš

Afrikos, Užsachario Afrikos ir Komoros) nebuvo gydomi profilaktiškai (Develoux et al., 2012).

Duomenys, kuriuos pateikė TropNetEurop iki 1999 m. rodo, kad dauguma maliarijos atvejų,

kuriuos sukėlė Pl. Falciparum, buvo įvežti iš Vakarų Afrikos, daugiausia komplikacijų patyrė

europiečiai (Jelinek et al., 2002).

Prancūzijoje maliarija kelia didelę sveikatos problemą, ypač Kamarge, kur iki XX a. pradžios

buvo registruojami maliarijos atvejai. Prancūzijoje maliarija buvo likviduota 1943 m. šiais

veiksmais: miško drenažu, gyvulininkyste, statybų plėtra, tinkamu chinino naudojimu.

Naujausi entomologiniai tyrimai parodė, kad Anopheles genties uodų populiacijos dydis yra

reikšmingas kaip pagrindinis Anopheles hyrcanus maliarijos potencialas, pasižymintis

antropofilizmu ir populiacijos gausa.

Įvežtinių maliarijos atvejų skaičius ženkliai padidėjo nuo 1970 m., kadangi suintensyvėjo

tarptautinės kelionės, o per pastaruosius 10 metų Prancūzijoje užfiksuota vidutiniškai apie

6400 atvejų (Poncon et al., 2008). Importuotų maliarijos atvejų skaičiaus išaugimas Europoje

34

susijęs su padidėjusiu imigrantų, persikrausčiusių į ne endemines šalis ir dažnai lankančių

artimuosius iš savo kilmės šalių, skaičiumi. Imigrantų klinikiniai simptomai yra lengvi,

asimptominiai ar uždelsto veikimo dėl dalinio imuniteto, kuris susidaro ilgai gyvenant

maliarijos paveiktoje teritorijoje.

Per imigrantus atsirandančios maliarijos atvejai, taip pat asimptominiai atvejai su

mikroskopine parazitemija, padidina maliarijos transmisijos ir atsinaujinimo pavojų

vietovėse, kuriose yra vektorių ir palankios klimato sąlygos. Maliarija gali atsinaujinti per

imigrantus ir naudojant metodus, kuriuose vektorius nedalyvauja: kraujo perpylimas, organų

transplantacija, įgimta transmisija. Maliarijos patikra būtina imigrantams, kurie neseniai

atvyko iš maliarijos endeminių šalių, siekiant sumažinti klinikinės maliarijos riziką taip pat

užkirsti kelią vietiniam maliarijos perdavimui tose srityse, kuriose ji buvo išnaikinta.

2010 m. Europos Sąjungoje (ES) buvo registruota 47300000 užsienio kilmės žmonių, kurie

sudaro 9,4 % visų gyventojų. Dauguma jų, 31,4 mln., gimė ne ES šalyse, o 16 mln. – kitose ES

valstybėse narėse. Duomenys apie žmones, atvykstančius iš maliarijos endeminių šalių, yra

nepakankami. Statistiniai duomenys rodo, kad Europoje gyvena daugiau nei 5 mln. Afrikos

imigrantų. Iš jų maždaug du trečdaliai yra atvykę iš Šiaurės Afrikos (Alžyras, Marokas ir

Tunisas), o likusieji – iš Užsachario Afrikos, dauguma iš Vakarų Afrikos (Gana, Nigerija ir

Senegalas). Maždaug 4 mln. kilę iš Pietryčių Azijos ir beveik 2,2 mln. iš Lotynų Amerikos.

Dauguma žmonių buvo įvežti į Vakarų Europą, Prancūziją, Jungtinę Karalystę, Vokietiją ir

Italiją; tai sudaro daugiau nei 70 % visų atvejų (Monge-Maillo ir López-Vélez, 2012).

Maliarijos sukėlėju užsikrėtę asmenys pradeda karščiuoti, atsiranda šaltkrėtis ir simptomai,

panašūs į gripo sukeltus simptomus. Negydoma liga gali sukelti sunkių komplikacijų, o kai

kuriais atvejais net ir mirtį. Maliarijos simptomai atsiranda po 7 ar daugiau inkubacijos

laikotarpio dienų, priklausomai nuo Plasmodium rūšies. Karščiavimas, kuris pasireiškia

keliaujantiems asmenims per trijų mėnesių laikotarpį po maliarijos poveikio, reikalauja

skubios medicininės pagalbos ir ištyrimo. Vietovėse, kuriose fiksuojamos vidutinio sunkumo

arba intensyvios transmisijos sąlygos, žmogaus imunitetas yra dar vienas svarbus veiksnys,

ypač suaugusiųjų tarpe. Dalinis imunitetas išsivysto dėl tiesioginio maliarijos parazito

poveikio, trunkančio daugelį metų. Nors jis negarantuoja visiškos apsaugos, tačiau sumažina

riziką, kad maliarijos infekcija sukels sunkios formos ligą. Dėl šios priežasties Afrikoje nuo

maliarijos dažniausiai miršta vaikai, o vietovėse su mažesne transmisija ir silpnu imunitetu

pavojų patiria visų amžiaus grupių žmonės.

Rumunijoje maliarija buvo išnaikinta 1965 m., o 1967 m. PSO ją įvardijo kaip šalį,

išsilaisvinusią nuo maliarijos. Pakartotinio maliarijos atsiradimo rizika Rumunijoje yra

Anopheles vektorius, Anopheles maculipennis sukėlėjo komplekso dalis, kuri išlieka

gyvybinga net ir kintant gamtos ir klimato sąlygoms (Ivănesku et al., 2016). Pagal 2015 m.

Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (angl. ECDC) ataskaitą, pastaruoju metu

registruotų maliarijos atvejų skaičius Rumunijoje rodo augimo tendenciją.2004-2015 m.

tropinių ligų ligoninė „Victor babes“ pranešė apie 150 atvejų. Be to, 99 % atvejų atvyksta iš

Afrikos žemyno ir tik vienas atvejis 2011 m. buvo įvežtas iš Europos, Graikijos. Plasmodium

35

falciparum buvo užfiksuotas 75 atvejais, po to mažėjančia tvarka yra P. vivax, P. malariae ir

P. ovale.

12 pav. Maliarijos atvejų skaičius Rumunijoje

(Šaltinis: Nacionalinis visuomenės sveikatos institutas.

Nacionalinis užkrečiamųjų ligų priežiūros ir kontrolės centras, 2016)

Visi Rumunijoje užregistruoti maliarijos atvejai buvo įvežtiniai ir atsirado dėl augančio

keliautojų (profesiniais ar turizmo tikslais) į endemines maliarijos sritis skaičiaus, taip pat dėl

prevencinių priemonių (nespecifinių – mechaninė apsauga, arba specifinių –

chemoprofilaktika) netaikymo,nežinojimo arba ignoravimo (CNSCBT, 2016).

MALIARIJOS PAŠALINIMAS IR IŠNAIKINIMAS Po dviejų nepavykusių bandymų pašalinti ir vėliau išnaikinti maliariją visame pasaulyje (1950

m. ir 1960 m.) dabar vėl entuziaztingai šio tikslo siekiama (Dondorp et al., 2017).

Pašalinimas apibrėžiamas kaip parazito perdavimo tam tikrame geografiniame regione

nutraukimas dėl nuolatinių specialistų pastangų. Šis etapas reikalauja toliau įgyvendinti

būtinas priemones, kad būtų išvengta pakartotinio perdavimo (PSO – Maliarija, 2018;

Bocsan et al., 1999; Velarde-Rodriguez, 2015).

Maliarijos išnaikinimas – tai visų ligos atvejų (tipinių ar netipinių, susirgimų ar subklinikinių),

kuriuos sukelia Plasmodium, išnykimas, ir nuolatinių specialistų pastangų dėka užkirstas

kelias patogenų cirkuliacijai. Pasiekus šį tikslą, intervencijos priemonės nebereikalingos (PSO

– Maliarija, 2018; Bocsan et al., 1999).

Visos šalys, 3 metus iš eilės paskelbusios apie nulinius ligos atvejus, gali kreiptis į Pasaulio

sveikatos organizaciją (PSO) ir gauti maliarijos pašalinimo sertifikatą. Pastaraisiais metais 7

šalys likvidavo šią ligą: Jungtiniai Arabų Emyratai (2007 m.), Marokas (2010 m.),

Turkmėnistanas (2010 m.), Armėnija (2011 m.), Maldyvai (2015 m.), Šri Lanka (2016 m.) ir

Kirgizija. Nuo 2000 iki 2015 m. 17 šalių pašalino maliariją (PSO – Maliarija, 2018, Velarde-

Rodriguez et al., 2015).

36

2015 m. gegužės mėn. Pasaulio sveikatos asamblėja patvirtino PSO „Pasaulinę

techninęmaliarijos strategiją 2016–2030 m.“, kurioje pateikiami techniniai metmenys, kurių

privalo laikytis visos maliarijos endeminės šalys. Ši priemonė buvo sukurta siekiant padėti ir

remti regionines ir nacionalines programas, kurių tikslas yra kontroliuoti ir panaikinti

maliariją. Strategijoje nustatyti plataus užmojo, tačiau pasiekiami pasauliniai tikslai, tarp

kurių: iki 2030 m. sergamumo maliarija sumažinimas ne mažiau kaip 90 %; iki 2030 m.

maliarijos sukelto mirtingumo sumažinimas mažiausiai 90 %; iki 2030 m. panaikinti maliariją

mažiausiai 35 šalyse; visose šalyse, kuriose nėra maliarijos, išvengti maliarijos atsinaujinimo.

Ši strategija yra 2 metus vykusių išsamių konsultacijų, kuriose dalyvavo daugiau nei 400

techninių ekspertų iš 70 valstybių narių, rezultatas. Strategija grindžiama trimis

pagrindiniaisprincipais: užtikrinti visuotinę prieigą prie maliarijos prevencijos, diagnozavimo

ir gydymo; paspartinti pastangas maliarijos išnaikinimui ir įgauti šalies, kurioje nėra

maliarijos, statusą; ir pertvarkyti maliarijos priežiūros sistemą į pagrindinės intervencijos

sistemą (PSO pasaulinė techninė maliarijos strategija 2016–2030 m., 2015).

1950-1960 m. maliarijos likvidavimo ir kontrolės kampanijos buvo sėkmingos šalyse, kuriose

vyrauja vidutinis klimatas arba maliarijos atvejų yra sumažėję. Išsivystęs uodų atsparumas

insekticidams ir maliarijos parazito atsparumas chlorokvinui nutraukė maliarijos likvidavimo

laikotarpį. Be to, neišplėtota regionų, kuriuose tebesergama maliarija, infrastruktūra, bei

išteklių, skiriamų maliarijos tyrimams, sumažėjimas yra svarbūs papildomi faktoriai (Lines

1996; Carter ir Mendis, 2002; Korenromp et al., 2003; ter Kuile et al., 2004). 1992 m.

vykusioje tarptautinėje konferencijoje kovos su maliarija kontrolė buvo iškelta kaip

visuotinis sveikatos prioritetas. 2008 m. PSO paskelbė, kad skurdas yra pagrindinis maliarijos

rizikos veiksnys (Lucas ir McMichael, 2005). Dvejus metus trukusio projekto (1997-1998 m.)

finansavimas buvo 12 kartų didesnis nei PSO indėlis per praėjusį dešimtmetį. 1998 m. vykusi

kampanija „Priversk maliariją atsitraukti“ („Roll back Maliaria“) sukūrė partnerystę, susijusią

su pagrindinėmis kovos su maliarija strategijomis. 2000 m. Jungtinių Tautų Organizacija

paskelbė 2001-2010 metus kampanijos „Priversk maliariją atsitraukti“ besivystančiose

šalyse, ypač Afrikoje, dešimtmečiu. 2001 m., įkūrus Pasaulinį fondą, skirtą kovai su ŽIV,

tuberkulioze ir maliarija, kovai su maliarija skirti ištekliai padidėjo.

Maliarija buvo išnaikinta 5 Šiaurės Afrikos – Tunise, Libijoje, Egipte, Maroke, Alžyre, kuriose

pagrindinis maliarijos sukėlėjas buvo P. Vivax. Jį perdavė uodų rūšys, kurias buvo lengviau

kontroliuoti, tačiau rizika, kad maliarijos atvejai šiose šalyse vėl atsiras, yra nuolatinė.

Maliarija yra endeminė Madagaskare, Komorų salose (Komorų Salų Federacinė Islamo

Respublika) ir Prancūzijai priklausančiose teritorijose Majote ir Zanzibare. Mauricijuje

maliarija buvo sėkmingai kontroliuojama nuo 1950 m., tačiau vis dar registruojami reti vivax

rūšių sukelti maliarijos protrūkiai, paskutinis – po 1982 m. ciklono. Nuo tada atvejų skaičius

nuolat mažėjo, o dabar rizika yra nedidelė. Seišeliuose maliarijos nebuvo nuo 1930 m., ir

manoma, kad maliarijos vektoriai nebeegzistuoja (PSO / UNICEFataskaita apie maliariją

Afrikoje, 2003). Tyrimas, atliktas Afrikoje ir Vakarų Kenijoje, parodė, kad pagrindinis

maliarijos vektorius yra Anophelesgambiae (Fillinger et al., 2004), o vaikų mirtingumas

mažinamas naudojant insekticidu apdorotus tinklus nuo uodų (Nevill et al., 1996).

37

Azijoje maliarija yra didelė problema Rytų Viduržemio jūros regione, ypač tose srityse,

kuriose per pastaruosius 30 metų užfiksuota kritinių atvejų. Nuo 1998-1999 m. buvo

padidintos lėšos, skirtos maliarijos kontrolei. 2007 m. atliktas tyrimas parodė, kad maliarijos

kontrolei veiksmingas nimbamedžio aliejus, kuris naudojamas kaip larvicidas (Okumu et al.,

2007 m.).

Atsižvelgiant į pastaraisiais metais išaugusį atsparumą sintetiniams insekticidams ir jų

neigiamą poveikį aplinkai, nimbamedžio aliejaus naudojimas gali tapti pigia lervų kontrolės

alternatyva. Ši priemonė yra geras larvicidas, todėl atsižvelgiant į sudėtį buvo nustatyta jos

vidutinė letalinė koncentracija (LC (50)) 1,6, 1,8 ir 1,7 ppm prieš Anoptilestephensi,

Culexquinquefasciatus ir Aedesaegypti (Dua et al., 2009).

Pagrindinės kontrolės priemonės suteikia galimybę gauti greitą ir efektyvų gydymą bei

naudoti insekticidais ir biolarvaricidais apdorotus tinklus (Mittal, 2003; PSO, 2006). Malaria

vivax yra endeminė Vidurio Azijoje ir Užkaukazėje, o 1990 m. Tadžikistane vėl atsirado

falciparum maliarija, todėl nuo 2002 m. buvo sukurtos vektoriaus kontrolės strategijos.

Maliarijos epidemijos buvo kontroliuojamos, tačiau 2003 m. ataskaita rodo, kad

sergamumas buvo 10 kartų didesnis negu 1990 m. Pietryčių Azija yra regionas, kuriame

registruojamas didžiausias atsparumas vaistams, prisidedantis prie vėl atsirandančių

maliarijos atvejų daugelyje regionų, ypač palei tarptautines sienas. Visos Pietryčių Azijos

šalys priėmė kontrolės strategijas ir naudoja insekticidais ir larvicidais apdorotus uodų

tinklus. Indonezijoje ir Šri Lankoje buvo užfiksuoti labai geri rezultatai, kai nuo 1967 m.

sergamumas maliarija nukrito iki žemiausio lygio. Vakarų Ramiojo vandenyno regione,

kuriame maliarijos atvejų vėl atsirado dėl ekonominio nuosmukio, gyventojų intensyvaus

judėjimo ir sanitarinės sistemos trūkumų, kontrolės strategijų įgyvendinimas davė gerų

rezultatų.

Maliarijos transmisija yra užfiksuota aštuoniose Centrinės Amerikos ir Karibų jūros regiono

šalyse bei Amazonės tropinių miškų zonoje. Išskiriamos kelios pagrindinės priežastys –

gyventojų judėjimas, kasyba ir miškininkystės procesai. Visi šie regionai priėmė kontrolės

strategijas dėl uodų tinklų, apdorotų insekticidais ir larvicidais, naudojimo, taip siekdami

kontroliuoti maliarijos epidemijas. Išsivysčius Pl. falciparum atsparumui chlorokvinui,

atsirado būtinybė naudoti insekticidais apdorotus tinklus uodams. (Pietra et al., 1991).

Chlorokvinas yra veiksminga priemonė falciparum maliarijos gydymui ir profilaktikai

Centrinėje Amerikoje, Panamos kanalo šiaurėje, Dominikos Respublikoje ir Haityje, bei

maliarijos vivax gydymui visame regione. Kuriant naujus vaistus naudojamos hibridinės

molekulės, gaminančios priešuždegimines molekules, kaip trioksakvinus, kurie veikia

klasikiniams vaistams atsparius infekcinių agentų štamus (Meunier ir Robert, 2010).

Primakvinas yra vienintelis vaistas veikiantis kepenų formas (hipnozoitus), tačiau jis

vertinamas prieštaringai, nes sukelia hemolizę žmonėms, turintiems gliukozės-6-fosfato

dehidrogenazės trūkumą (Oliver et al., 2008; Bray et al., 2005). Primakviną galima vartoti

kaip profilaktiktinę priemonę keliaujant ir grįžus iš kelionės, taip pat profilaktikai asmenims

su labai didele rizika užsikrėsti P. vivax. Taip pat Primakvinas yra skiriamas asmenims,

sergantiems P. Vivax arba P. ovale maliarija, siekiant išvengti atsinaujinimo arba jį atitolinti

38

(Baird ir Rieckmann, 2003; Baird et al., 2003; Baird ir Hoffman, 2004; Ajdukiewicz ir Ong,

2006; Carmona-Fonseca and Maestre, 2009).

Pavyzdžiui, nuo 2010 iki 2014 m. Chimoio vietovėje, Mozambike, buvo registruota mažėjanti

mirčių nuo maliarijos tendencija iš dalies dėl insekticidais apdorotų tinklų nuo uodų

naudojimo (13 pav.) (Ferrão et al., 2017).

13 pav. Mirčių nuo maliarijos skaičius per mėnesį ir 1 metus Chimoio vietovėje, Mozambike

(Šaltinis:Ferrão et al., 2017)

Per pastaruosius 8 metus tarptautinis finansavimas maliarijos kontrolei padidėjo; 2011 m. jis

sudarė apie 1,66 mlrd., o 2012 m. – 1,84 mlrd. JAV dolerių. 2011 m. vyriausybė padidino

finansavimą iki 625 mln. dolerių. Vis dėlto, šiuo metu turimos lėšos, skirtos maliarijos

prevencijai ir kontrolei, yra gerokai mažesnės už išteklius, būtinus pasauliniams kovos su

maliarija tikslams pasiekti. Apskaičiuota, kad 2011-2020 m. laikotarpiui kasmet reikalinga

suma yra 5,1 mlrd. dolerių, maliarijos atveju užtikrinančių visuotinį priemonių prieinamumą.

2011 m. buvo skirta tik 2,3 mlrd. dolerių, mažiau nei pusė to, kas būtina.

Maliarija siejama su skurdu. Didžiausias mirtingumo rodiklis yra užfiksuotas

neturtingiausiose Afrikos šalyse, todėl pasauliniai sergamumo ir mirtingumo nuo maliarijos

kontrolės tikslai nebus pasiekti be 17 šalių, kuriose registruojama apie 80 % maliarijos

atvejų, pažangos.

Nigerijoje, Kongo Demokratinėje Respublikoje, Tanzanijos Jungtinėje Respublikoje,

Ugandoje, Mozambike ir Dramblio Kaulo Krante registruota 103 mln. (arba 47 %) maliarijos

atvejų.

Pietryčių Azijoje, antrame labiausiai paveiktame regione, Indija atsiduria pirmoje vietoje – 24

mln. maliarijos atvejų per metus, po jos – Indonezija ir Mianmaras.

Maliarijos priežiūros sistemos registruoja maždaug 10 % viso pasaulio maliarijos atvejų 41

šalyje, tačiau šio rodiklio vertinimas nėra patikimas dėl netikslių ataskaitų.

Maliarijos atsparumas medikamentams yra pasaulinė problema kovoje su tropine maliarija

(falciparum) (Girod et al., 2006). Keturiose Pietryčių Azijos šalyse buvo pranešta apie

atsparumą artemizininui, o 64 šalyse pasireiškė atsparumas insekticidams.

39

Nuo 2004 m. iki 2009 m. maliarijos kontrolei skirtos lėšos išaugo ir tai lėmė labai gerus

rezultatus, tačiau 2010-2011 m. laikotarpiu finansavimas sumažėjo, todėl iki tol pasiekti

laimėjimai gali būti nubraukti, o maliarijai suteiktas naujas impulsas. Užsachario Afrikoje

insekticidais apdorotų tinklų skaičius sumažėjo nuo 145 mln. 2010 m. iki 66 mln. 2012 m. Per

pastaruosius 8 metus kovos su maliarija priemonės padėjo išvengti milijono mirčių. Nigerija

ir Kongo Demokratinė Respublika yra labiausiai paveiktos šalys Užsachario Afrikoje, o Indija

yra labiausiai nukentėjusi šalis Pietryčių Azijoje. 2012 m. pasaulinėje kovos su maliarija

ataskaitoje matyti, kad tarptautiniai maliarijos fondai gerokai sumažėjo ir nėra pakankami

numatytiems tikslams pasiekti. Planuojama, kad kiekvienais metais nuo 2011 m. iki 2020 m.

reikės 5,1 mlrd. dolerių, kad būtų galima atlikti visas intervencijas, numatytas 99 šalyse,

kuriose vis dar registruojami maliarijos transmisijos atvejai. Nors daugelis šalių padidino

vidaus finansavimą kovai su maliarija, visos pasaulio mastu turimos lėšos 2011 m. yra 2,3

mlrd. eurų – mažiau nei pusė būtinų lėšų sumos (PSO ataskaita apie maliariją, 2012).

14 pav. Mirčių nuo maliarijos skaičius 2002-2012

(Šaltinis: https://www.statista.com/chart/1758/estimated-number-of-deaths-caused-by-malaria-worldwide/)

40

PATOGENEZĖ

Maliarijos infekcija vystosi dviem fazėmis: vienoje dalyvauja kepenys (eksoeritrocitinė fazė),

o kita apima raudonuosius kraujo kūnelius arba eritrocitus (eritrocitinė fazė). Kai užsikrėtę

uodai prasiskverbia į žmogaus odą, kad pasimaitintų krauju, sporozoitai, esantys uodų

seilėse, patenka į kraujotaką ir migruoja į kepenis, kur užkrečia hepatocitus, 8-30 dienų

dauginasi nelytiniu būdu ir be simptomų (Bledsoe, 2005).

Po potencialaus ramybės periodo kepenyse šie organizmai diferencijuojasi, kad pagamintų

tūkstančius merozoitų, kurie, plyšus jų šeimininkų ląstelėms, patenka į kraują ir užkrečia

raudonuosius kraujo kūnelius, kad pradėtų eritrocitinį gyvenimo ciklo etapą (Bledsoe, 2005).

Parazitas palieka kepenis nepastebėtas, įsivyniojęs į užkrėstos šeimininko kepenų ląstelės

membraną (Vaughan et al., 2008).

Raudonųjų kraujo ląstelių viduje parazitai toliau dauginasi nelytiniu būdu, periodiškai

išsilaisvindami iš savo šeimininko ląstelių, kad įsiveržtų į šviežius raudonuosius kraujo

kūnelius. Įvyksta keletas tokių amplifikacijos ciklų. Taigi, klasikiniai karščio bangų aprašymai

atsiranda dėl tuo pačiu metu kylančių merozoitų bangų, kurie išsilaisvina ir vėl užkrečia

raudonuosius kraujo kūnelius (Bledsoe, 2005). Kai kurie P. vivax sporozoitai iš karto

nesukuria eksoeritrocitinės fazės merozoitų, bet gamina hipnozoitus, kurie būna ramūs kelis

mėnesius (tipiškai nuo 7 iki 10 mėnesių) ar kelis metus. Po ramybės periodo jie atsigauna ir

gamina merozoitus. Hipnozoitai P. vivax infekcijose yra atsakingi už ilgą inkubaciją ir

vėlesnius atkryčius (Richter et al., 2010), nors jų dalyvavimas P. ovale sukeltose infekcijose

yra neaiškus (White, 2011).

Parazitas yra iš dalies apsaugotas nuo organizmo imuninės sistemos atakos, nes didžiąją

savo gyvavimo žmogaus organizme dalį jis būna kepenyse ir kraujo ląstelėse ir yra beveik

nematomas imuninės priežiūros sistemai. Tačiau cirkuliuojančios infekuotos kraujo ląstelės

yra sunaikinamos blužnyje. Kad to būtų išvengta, P. falciparum parazitas ant užkrėstų kraujo

ląstelių paviršiaus padeda lipnius proteinus. Kraujo ląstelės prilimpa prie mažų kraujagyslių

sienelių, tokiu būdu išsklaidydamos parazitą po bendrą kraujotaką ir blužnį (Tilley et al.,

2011). Dėl mikrovaskuliacijos užsikimšimo atsiranda tokių simptomų kaip placentinė

maliarija (Mens et al., 2012). Sekvestruoti (atsiskyrę) raudonieji kraujo kūneliai gali pažeisti

kraujo ir smegenų barjerą ir sukelti smegenų maliariją (Rénia et al., 2012).

41

KLINIKINIAI POŽYMIAI Paprastai pacientams, sergantiems maliarija, simptomai pasireiškia praėjus kelioms

savaitėms po užsikrėtimo, tačiau prieš tai buvusi šeimininko ekspozicija ar imunitetas

maliarijai gali paveikti simptomus ir inkubacijos laikotarpį, kuris yra būdingas kiekvienai

Plasmodium rūšiai.

Vienas svarbus simptomas yra tipiškas pasikartojantis karščiavimas (kas 48 arba 72 val.,

priklausomai nuo rūšies) (15 pav.).

15 pav. Maliarijos simptomas – tipiškas pasikartojantis karščiavimas

(Šaltinis: https://www.dailystar.co.uk/health/592904/Malaria-symptoms-tablets-treatment-prevention)

Klasikinis paroksizmas prasideda nuo drebulio ir šaltkrėtos, kurie trunka maždaug 1-2

valandas, po to atsiranda karščiavimas. Kai pacientas gausiai išprakaituoja, kūno

temperatūra sumažėja iki normalaus ar žemesnio nei normalus lygio. Beveik visi maliarijos

pacientai jaučia galvos skausmą. Kiti simptomai yra nuovargis, negalavimas, pykinimas ir

vėmimas, viduriavimas, kosulys, dusulys, artralgija ir mialgija (Dondorp et al., 2017; Nadjm

et al., 2012; Bartoloni ir Zammarchi, 2012) (16, 17 pav.).

16 pav. Maliarijos simptomai

(Šaltinis:https://www.lybrate.com/topic/symptoms-of-malaria-and-

chikunguniya/dd771f92ae9155433ef28c1ecc43adc7)

42

Daugeliui pacientų, ypač ankstyvos infekcijos metu, nepasireiškia klasikinis paroksizmas, bet

gali būti keletas nedidelių karščiavimų per dieną. Karščiavimo periodiškumas yra specifinis

kiekvienai rūšiai (t. y., 48 val. kai ligos sukėlėjai yra P. falciparum, P. vivax ir P. ovale parazitai

– vadinamasis tretinis karščiavimas; 72 val. – P. malariae – tai vadinamas kvartano

karščiavimas), bet nėra akivaizdus pradinės infekcijos metu, nes šiuo metu į kraujotaką

patenka gausybė parazito „jauniklių”. Tai dažniausiai nėra pastebima P. falciparum sukeltose

infekcijose. Pacientams, sergantiems ilgalaikėmis sinchroninėmis infekcijomis, dažniau

pasireiškia klasikinis karščiavimas.

Sunkiais atvejais, kuriuos paprastai sukelia P. falciparum, gali pasireikšti šie simptomai: gelta,

anemija, inkstų nepakankamumas, šokas, suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas,

sumišimas, koma, encefalopatija ir acidozė (Dondorp et al., 2017; Nadjm et al., 2012;

Bartoloni ir Zammarchi, 2012) (17 pav.).

17 pav. Maliarijos simptomai

(Šaltinis: http://zeenews.india.com/health/how-to-fight-dengue-malaria-flu-more-symptoms-prevention-

2046312)

Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja nėščioms moterims vengti keliauti į

vietoves, kuriose yra maliarijos pavojus. Jei moteris nėštumo metu suserga maliarija,

motinai ir kūdikiui išauga rimtų komplikacijų rizika: priešlaikinis gimdymas – naujagimis

gimsta iki 37 nėštumo savaičių amžiaus, mažas naujagimio svoris, sulėtintas kūdikio augimas

gimdoje, negyvagimis, persileidimas ir netgi motinos mirtis.

43

DIAGNOSTIKA Maliariją būtina nedelsiant atpažinti, kad pacientas būtų gydomas veiksmingai, laiku ir būtų

sustabdomas infekcijos plitimas bendruomenėje.Diagnozės ir gydymo pradžios atidėjimas

yra pagrindinė užsikrėtusių maliarija pacientų mirties priežastis Jungtinėse Amerikos

Valstijose.

Maliariją galima įtarti įvertinus paciento pastarųjų kelioniųar gyvenimo maliarijos

endeminėje zonoje istoriją, jo simptomus ir klinikinio tyrimo išvadas. Tačiau tam, kad

diagnozė būtų aiškiai nustatyta, turėtų būti atliekami laboratoriniai tyrimai, kurie parodytų

maliarijos parazitų buvimą. Tais atvejais, kai maliarija šalyje nėra endeminė, gydytojai negali

susipažinti su liga. Gydytojai, kurie mato maliarija sergantį pacientą, gali nuspėti maliariją

kaip vieną iš galimų diagnozių, todėl nerekomenduoja atlikti būtinų diagnostinių tyrimų.

Laboratorijos darbuotojai gali neturėti patirties, reikalingos maliarijai patvirtinti, ir tirdami

kraujo mėginius mikroskopu gali neaptikti parazitų.

KLINIKINĖ DIAGNOSTIKA Pacientų ligos istorija (anamnezė) turėtų apimti šiuos klausimus: neseniai ar anksčiau

vykusias keliones į endeminę sritį, imuninę būklę, amžių ir nėštumo būklę, alergijas ar kitas

būkles ir ligas, vartojamus ar pastaruoju metu vartotus vaistus.

Dauguma pacientų, sergančių maliarija, neturi konkrečių fizinių požymių, tačiau gali atsirasti

splenomegalija. Maliarinės infekcijos simptomai yra nespecifiniai ir gali pasireikšti panašiais į

gripą požymiais – karščiavimu, galvos skausmu, negalavimu, nuovargiu ir raumenų

skausmais. Kai kuriems pacientams, sergantiems maliarija, atsiranda viduriavimas ir kiti

virškinimo trakto sutrikimai. Imunitetą turinčių pacientų ligos eiga gali būti visiškai

besimptomė arba jiems gali pasireikšti lengva anemija. Imuniteto neturintys pacientai gali

greitai ir sunkiai susirgti. Tačiau apskritai karščiavimo periodiškumo atsiradimas nėra

patikima priežastis diagnozuoti maliariją.

Sunki maliarijos forma visų pirma susijusi su P. falciparum infekcija, nors buvo registruota

pranešimų apie mirtį dėl blužnies plyšimo pacientams, sergantiems ne P. falciparum

maliarija. Sunkia maliarijos forma sergantiems pacientams pasireiškia smegenų maliarija

(kartais su koma), sunki anemija, kvėpavimo sutrikimai (su metaboline acidoze, kvėpavimo

disfunkcija ir plaučių edema), ūminio kvėpavimo distreso sindromo požymiai, apatinės

nosies dalies paburkimas, krūtinės ląstos įdubimas, pagalbinių raumenų naudojimas

kvėpavimui ir neįprastai gilus kvėpavimas, inkstų nepakankamumas (dažniausiai grįžtamas)

(Dondorp et al., 2017; Bartoloni ir Zammarchi, 2012).

Vaikams, sergantiems maliarija, liga turi trumpesnę evoliuciją, dažnai sparčiai progresuoja iki

sunkios maliarijos. Vaikams dažniau pasireiškia hipoglikemija, traukuliai, sunkios formos

anemija ir staigi mirtis, tačiau jie yra mažiau linkę į inkstų nepakankamumo išsivystymą,

plaučių edemą ar geltą (Bartoloni ir Zammarchi, 2012).

44

Kai kuriose maliarijos endeminėse vietose transmisija yra labai intensyvi ir didžioji gyventojų

dalis užsikrečia, bet nesuserga dėl parazitų. Jie sukuria tik imunitetą, kurio pakanka

apsisaugoti nuo maliarijos, bet ne nuo infekcijų, kurias ji sukelia. Esant tokiai situacijai,

maliarijos parazitų nustatymas sergantiesiems nebūtinai reiškia, kad ligą sukelia

parazitai.Maliarija kliniškai įtariama visų pirma dėl karščiavimo ar karščiavimo istorijos.

Priešmaliarinis gydymas turėtų būti taikomas tik teigiamų testų atvejais, o pacientus, kurių

rezultatai yra neigiami, būtina iš naujo įvertinti dėl kitų dažnai pasitaikančių karščiavimo

priežasčių ir tinkamai gydyti. Pacientams, kuriems įtariama sunkios formos maliarija, ir

kitoms didelės rizikos grupėms, pvz., ŽIV / AIDS pacientams, parazitologinės diagnozės

nebuvimas ar uždelstumas neturėtų sutrukdyti nedelsiant pradėti gydymą nuo maliarijos.

LABORATORINĖ DIAGNOSTIKA Turi būti atliekami šie kraujo tyrimai:

kraujo pasėlis, hemoglobino koncentracija, trombocitų kiekis, kepenų ir inkstų funkcijos

tyrimas, elektrolitų koncentracija (ypač natrio), hemolizės rodiklių stebėjimas

(haptoglobinas, pieno dehidrogenazė, retikulocitų kiekis);

tam tikrais atvejais rekomenduojama atlikti greitą ŽIV tyrimą;

baltųjų kraujo kūnelių kiekis: mažiau nei 5 % maliarijos pacientų yra diagnozuojama

leukocitozė (šiuo atveju diferencinė diagnozė turėtų būti išplėstinio pobūdžio);

jei pacientą reikia gydyti primakvinu, turi būti patikrintas G6PD kiekis;

jei pacientui yra smegenų maliarija, reikia įvertinti gliukozės kiekį, kad būtų atmesta

hipoglikemijos diagnozė.

Galima svarstyti apie šiuos tyrimus:

krūtinės ląstos radiografija, jei pasireiškia kvėpavimo takų simptomai;

galvos kompiuterinė tomografija, jei pasireiškia centrinės nervų sistemos simptomai.

Reikėtų atlikti šiuos specifinius maliarijos infekcijos tyrimus:

mikrohemokrito centrifugavimas (jautrus, bet gali nesuteikti skiriamosios

informacijos);

testai naudojant fluorescencinius dažiklius / ultravioletinius indikatorius (gali

nesuteikti skiriamosios informacijos);

standartiniai testai: ploni (kokybiniai) arba stori (kiekybiniai) kraujo tepinėliai (vienas

neigiamas tepinėlis neatmeta maliarijos diagnozės; per 36 val. būtina atlikti keletą

pakartotinių kraujo tepinėlių tyrimų;

kraujo tepinėlių tyrimo alternatyvos (naudojamos, jeigu kraujo tepinėlių tyrimo

nepakanka) yra greiti diagnostiniai tyrimai, polimerazės grandininės reakcijos

tyrimas, nukleorūgščių sekos amplifikacija ir kiekybinis buferinis sluoksnis (Bartoloni

ir Zammarchi, 2012; Greenwood et al., 2005) .

Visus pacientus, kuriems įtariama maliarija, būtina gydyti pagal diagnozę, patvirtintą

mikroskopinio tyrimo rezultatais arba atlikus greitos diagnostikos tyrimą GDT

(imunochromatografija), kuris nustato antigenus kraujyje (18 pav.). Vis dėlto, prieš

45

pradedant plačiai taikyti šiuos greituosius testus reikia pagerinti jų tikslumą. Diagnozės

patvirtinimui rekomenduojama po visų GDT atlikti mikroskopiją, ir, jei ji teigiama, įvertinti

raudonųjų kraujo kūnelių kiekį užkrėstame kraujyje. Šis greitas tyrimas sutrumpina laiką,

būtiną maliarijos diagnozei nustatyti. Molekulinis maliarinio parazito nustatymas yra

patikimas metodas, tačiau polimerazinės grandininės reakcijos (PGR) rezultatai ne visada

gaunami pakankamai greitai, kad būtų ypač naudingi diagnozuojant maliariją. PGR yra

veiksmingiausias parazitų rūšių patvirtinimui jau nustačius diagnozę arba ištiriant storus

lašus mikroskopu arba atlikus GDT.

18 pav.Greitos diagnostikos tyrimas

(Šaltinis: http://adulldayatwork.blogspot.com/2011/10/25-october-2011-tuesday-rapid-malaria.html)

Molekulinis maliarinio parazito nustatymas yra patikimas metodas, tačiau polimerazinės

grandininės reakcijos (PGR) rezultatai ne visada gaunami pakankamai greitai, kad būtų ypač

naudingi diagnozuojant Plasmodium infekciją (19 pav.). PGR yra veiksmingiausias parazitų

rūšių patvirtinimui jau nustačius diagnozę arba ištiriant storus lašus mikroskopu arba atlikus

GDT.

46

19 pav. Polimerazinė grandininė reakcija (PGR)

(Šaltinis: Ivanescu, 2015)

Serologija aptinka maliarijos antikūnus netiesioginės imunofluorescencijos (IFA) arba ELISA

testo pagalba. Serologija nenustato esančios infekcijos, bet išmatuoja visą maliarijos

poveikio mastą praeityje.

Maliarijos parazitai nustatomi mikroskopu tiriant storą kraujo lašą (20 pav.).

20 pav. Storo kraujo lašo tyrimas

(Šaltinis: https://labmedicineblog.com/2018/06/19/hematology-case-study-a-51-year-old-woman-with-fever-

and-chills/)

Prieš tyrimą mėginys dažomas Giemsos dažais (21 pav.). Ši technologija išlieka auksiniu

standartu laboratorijoje patvirtinant maliariją. Tačiau ji priklauso nuo reagentų kokybės,

mikroskopo ir laboratorijos darbuotojų patirties.

47

21 pav. Hematologinė maliarijos diagnozė

(Šaltinis: asmeninė kolekcija)

Iš Afrikos kilę maliarija sergantys žmonės prieš skiriant antimalarinį gydymą vis dažniau patvirtinami GDT, taip užtikrinant veiksmingą parazitų pašalinimui skirtų išteklių naudojimą. Tačiau vis dėlto pagrindinė karščiavimo priežastis, dėl kurios pacientas kenčia, lieka nežinoma dėl atsiradusios bendros infekcijos su ne maliarinės kilmės febriline liga.

Plačiai naudodami GDT testus, nebūtinai išvengsime klinikinės maliarijos atvejų pervertinimo arba nepakankamai optimaliai suvaldysime karščiuojančių ligonių atvejus. Neseniai eLife žurnale pasirodžiusije publikacijoje pateikiamasa naujs požiūris, leidžiantis apskaičiuoti Plasmodium falciparum maliarinės karštinės ir nemaliarinės karštinės, kuria 2006-2014 m. sirgo vaikai iš Užsachario Afrikos, paplitimą. Autoriaus skaičiavimai rodo, kad 2014 m. buvo užfiksuota 35,7 % karščiavimo atvejų dėl maliarijos infekcijos, tačiau tik 28,0 % (10,0 % visų febrilinių atvejų) priežastis buvo maliarija. Todėl daugumą febrilinių atvejų tarp vaikų su teigiama maliarija sukėlė ne maliarinės ligos (22 pav).

Kita vertus, anemija, arba hemoglobino koncentracijos kraujyje sumažėjimas, yra dažnai siejamas su maliarijos infekcija. Anemijos paplitimas Užsachario Afrikos šalyse yra plataus masto, ypač reprodukcinio amžiaus vaikų ir moterų tarpe, bet trūksta kiekybinių tyrimų, kaip maliarija ir kiti veiksniai daro įtaką anemijos atsiradimui (geležies trūkumas, helmintų infekcijos) (Ursula Dalrymple et al., 2017).

Bendradarbiaujant su ROAD-MAP komanda, buvo vykdoma namų ūkių apklausa, kurios

metu respondentai pateikė atsakymus apie karščiavimo ir gydymo istoriją bei diagnozę, apie

maliarijos parazitus, hemoglobino koncentraciją kraujyje. Norint lengviau nustatyti

48

dominančių matmenų erdvines prognozes, apklausos duomenys susieti ROAD-MAP

parinktais kintamaisiais pagal atstumą.

22 pav. Teigiamų maliarijos karščiavimo atvejų ir visų karščiavimo atvejų santykis vaikų iki 5 metų amžiaus

grupėje (Šaltinis: https://elifesciences.org/articles/29198)

Todėl buvo atkreiptas dėmesys, kad anksčiau, kol GDT dar nebuvo plačiai naudojami, didžiajai daliai pacientų buvo skiriamas antimaliarinis gydymas, nes buvo klaidingai diagnozuojama.

Be to, ne visiems maliarija užsikrėtusiems žmonėms reikalingas gydymas visuomenės sveikatos institucijose. Kai kurie jų gydomi medicinos įstaigose, nepranešančiose apie maliarijos atvejus, pavyzdžiui, privačiose gydymo įstaigose, o dalis jų išvis nėra gydomi. Šis faktas rodo, kad kad yra neregistruotų atvejų. Prieš pradedant gydymą ir norint įvertint i atsparumą vaistams, pacientams rekomenduojama atlikti tyrimus specializuotose laboratorijose, nustatančiose paciento organizme rastų parazitų jautrumą antimaliariniams junginiams. Žinomi du pagrindiniai laboratoriniai metodai:

in vitro tyrimai: parazitai auginami kultūroje prie didinamos vaistų koncentracijos; vaistų koncentracija, stabdanti parazito augimą, pasirenkama kaip galutinis taškas.

molekulinė charakteristika: molekuliniai žymekliai, įvertinti PGR arba genetine sekvencija, leidžia prognozuoti atsparumą konkretiems vaistams iki tam tikro lygio.

49

Profilaktika 2016 m. maliarijos endeminių šalių vyriausybės ir tarptautiniai partneriai kovai su maliarija

investavo virš 2,7 mlrd. JAV dolerių. Afrikos regionui skirta 74 % biudžeto, ženkliai mažesnis

finansavimas teko Pietryčių Azijai (7 %), Rytų Viduržemio jūros regionui ir Amerikai (po 6 %)

ir Vakarų Ramiojo vandenyno regionui (4 %) Endeminių šalių vyriausybės prisidėjo 800 mln.

JAV dolerių, o tai sudaro tik 31 % visos sumos. Tai reiškia, kad be partnerių iš neendeminių

šalių įsitraukimo kova su maliarija būtų pralaimėta dar neprasidėjusi. JAV pasiūlė milijardą

dolerių (38 %), ne mažiau svarbūs Jungtinės Karalystės, Prancūzijos, Vokietijos ir Japonijos

indėliai(PSO maliarijos ataskaita, 2017).

Norint bent 40 % sumažinti maliarijos atvejų skaičių ir mirtingumo rodiklius, 2010 m.

vykusiame metiniame susitikime „Globalioji procedūrinė maliarijos strategija 2016-2030 m.“

buvo nustatytas metinis biudžetas iki 2020 m., kasmet siekiantis 6,5 mlrd. dolerių. Šis

deficitas kelia susirūpinimą, nes jo nepakanka iki šiol pasiektam lygiui išlaikyti.

Pirmoji prevencija yra apsauga nuo Anopheles genties uodų įkandimų. Profilaktikos

priemonės yra insekticidais apdoroti ilgalaikio patvarumo tinklai, apsauginiai drabužiai ir

repelentai nuo vabzdžių(23 pav.).

2016 m. insekticidais apdorotus tinklus naudojančių namų ūkių procentas padidėjo iki 80 %,

palyginus su 50 % registruotų 2010 m. Tačiau stebima nuolat mažėjanti tendencija, nes šalys

keičiasi arba finansuoja insekticidus rotacijos būdu naudodamos brangesnius. Tęsti purškimą

insekticidais patalpose būtina, norint veiksmingai sumažinti maliarijos perdavimą. Tikslas

pasiekiamas, kai purškiama bent 80 % namų tikslinėje vietovėje. Patalpų purškimas

veiksmingas 3-6 mėnesius, priklausomai nuo insekticido rūšies ir purškiamo paviršiaus tipo.

Kai kuriais atvejais, siekiant apsaugoti gyventojus visam maliarijos sezonui, reikia purkšti

daugiau nei vieną kartą.

50

23 pav.Ilgalaikio poveikio insekticidais apdoroti tinklai nuo uodų

(Šaltinis: http://www.who.int/immunization/programmes_systems/interventions/malaria_llins/en/)

Atsižvelgiant į riziką užsikrėsti maliarija regione, kuriame bus lankomasi, ir toje vietovėje

paplitusios Plasmodium rūšies, keliautojams prieš kelionę, jos metu ir grįžtant gali prireikti

profilaktinių vaistų (hemoprofilaktika).

Kai kurie keliautojai, ypač maži vaikai, nėščios moterys ir silpnos imuninės sistemos

asmenys, priklauso didesnės rizikos grupei, nes jiems užsikrėtus iškyla pavojus susirgti

sunkiomis ligos formomis. Nėščioms moterims maliarija padidina motinos mirties,

savaiminio persileidimo, negyvagimio, mažo svorio kūdikio ar neonatalinės mirties riziką. Dėl

to nėščios moterys turėtų vengti keliauti į endemines maliarijos šalis, o tėvams patartina

nevežti kūdikių ar vaikų į regionus, kurie yra užsikrėtę P. falciparum rūšimis. Jeigu kelionė

neišvengiama, svarbu, kad keliautojai imtųsi veiksmingų prevencinių kovos su maliarija

priemonių, net jei jie keliauja į teritorijas, kuriose maliariją sukėlė P. vivax. 2012 m. PSO

rekomendavo sezoninę cheminę priemonę nuo maliarijos kaip papildomą prevencijos būdą

vykstant į vietoves už Sahelio regiono Afrikoje. Padidėjusios transmisijos sezono metu

vaikams iki 5 metų skiriamas Amodiakvinas ir Sulfadoksino Pirimetaminas vartoti visą

mėnesį.

Rekomenduojama konsultuotis su visais nacionaliniais kovos su maliarija centrais ar kitomis

institucijomis, kurios gali pateikti informaciją apie prevencines priemones, kurių reikia imtis

prieš vykstant į maliarijos endemines šalis ar regionus.

Atsparumo medikamentams prevencija ar nutolinimas yra būtinas sėkmingam abiejų

strategijų – nacionalinei ir pasaulinei – įgyvendinimui, maliarijos kontrolei ir išnaikinimui.

Siekiant prisidėti prie esamų ir būsimųjų antimalarinių vaistų apsaugos, visi maliarijos atvejai

turėtų būti gydomi kompleksiškai, o vaistai skiriami optimaliomis dozėmis. Visus įtariamos

maliarijos atvejus būtina patvirtinti, atliekant greitą diagnostikos tyrimą (GDT) arba

parazitologinį tyrimą.

51

VEKTORIŲ KONTROLĖ

Didžioji kovos su maliarija sėkmės dalis priklauso nuo vektorių kontrolės. Vektorių valdymą

labiausiai lemia piretroidai, vienintelė šiuo metu rekomenduojamų insekticidų klasė.

Pastaraisiais metais daugelyje šalių išsivystė uodų atsparumas piretroidams. Kai kuriose

vietovėse buvo nustatytas atsparumas visoms 4 visuomenės sveikatai naudojamoms

insekticidų klasėms. Laimei, šis atsparumas labai retai koreliavo su pailginto veikimo

insekticidais apdorotų tinklų uodams efektyvumo mažėjimu, nes daugeliu atvejų šie tinklai

išlaiko pakankamą apsaugos lygį. Remiantis atsparumo insekticidams valdymo metodu,

patalpų purškimui rekomenduojama naudoti skirtingas insekticidų klases.

Tačiau Užsachario Afrikoje esančios endeminės maliarijos teritorijos ir Indija kelia didelį

susirūpinimą dėl aukšto maliarijos transmisijos lygio ir dėl pranešimų apie plintantį skaičių

regionų, kuriuose išsivystęs atsparumas insekticidams. Naudojant 2 skirtingus insekticidus,

tinklelis nuo uodųsuteikia galimybę sumažinti atsparumo insekticidams vystymosi ir plitimo

pavojų; šių naujų tinklų kūrimas yra prioritetas.

Atsparumo insekticidams nustatymas turėtų būti svarbus pastangų kovojant su maliarija

elementas, siekiant užtikrinti, kad būtų naudojami efektyviausi vektorių valdymo metodai.

Ilgai išliekančio insekticido pasirinkimas patalpų purškimui visuomet priklauso nuo naujausių

vietinių duomenų apie tikslinių vektorių jautrumą.

Anopheles genties uodai yra paplitę visame pasaulyje, išskyrus Arktiką. Anopheles rūšis

randama ne tik endeminiuose maliarijos rajonuose, bet ir tose vietovėse, kur maliarija buvo

išnaikinta. Siekiant išvengti per vektorius plintančių ligų pavojaus, reikia kontroliuoti

vektorių judėjimą, todėl būtina užkirsti kelią uodų tramsmisijai prekybos keliais per

padangas ar konteinerius. Be to, būtina skubiai diagnozuoti ir gydyti žmones (turistus ir

imigrantus), užkrėstus vektorių perneštais patogeniniais agentais, nes uodų perduodamos

ligos neturi sienų ir jų plitimas taip pat yra žmonių judumo ir globalizacijos pasekmė. Taigi

padidėjęs žmonių judumas ir tarptautinė prekyba atlieka svarbesnį vaidmenį vektorių ir jų

patogeninių veiksnių / parazitų plitimui nei temperatūros pakilimas (Yi et al., 2014).

2010-2016 m. laikotarpiu iš 76 maliarijos endeminių šalių gauti duomenys rodo, kad 61

šalyje buvo registruotas atsparumas bent 1 insekticidui. 50 šalių pranešė apie atsparumą

dviems arba daugiau insekticidų klasių. Atsparumas piretroidams – tai vienintelė insekticidų

klasė, šiuo metu naudojama uodų tinklų apdorojimui – yra plačiai paplitęs visose

teritorijose. Šalių, pranešusių apie atsparumą insekticidams, skaičius 2016 m. padidėjo iki 81

%, palyginus su 71 % 2010 m. (PSO maliarijos ataskaita, 2017).

Nepaisant didėjančio atsparumo, insekticidais apdoroti tinklai kovoje su maliarija išlieka

veiksmingiausia priemone net ir tose vietovėse, kuriose užfiksuotas atsparumas

piretroidams.

52

ŽMONIŲ MALIARIJOS PREVENCIJA Maliarijos prevencija ir kontrolė šiuo metu apima tris kryptis:

kontakto tarp vektoriaus ir žmogaus (šeimininko) sumažinimas,

speciali prevencija, naudojant priešmaliarines priemones,

ankstyva diagnostika ir tinkamas maliarijos epizodų gydymas, siekiant apriboti

transmisiją (Heymann, 2012; Dondorp, 2017).

BENDROJI PREVENCIJA – KONTAKTO TARP ŽMOGAUS (ŠEIMININKO) IR MALIARINIŲ UODŲ

SUMAŽINIMAS

1. Labai svarbus maliarijos prevencijos metodas endeminėse vietovėse yra

insekticidais apdorotų lovų tinklų nuo uodų (angl. ITN) naudojimas. Jie turi būti

pakartotinai apdoroti po 3 skalbimų arba bent kartą per metus. Patobulintas

variantas yra ilgalaikiai insekticidais apdoroti uodų tinklai (angl. LLIN), kuriuose

yra piretroidų (Heymann, 2012; Ouattara et al., 2014). Naujų vilčių teikia uodų

tinklų, apdorotų dviem insekticidais, naudojimas, kas leidžia sumažinti atsparumo

riziką (Heymann, 2012).

2. Kitas bendrosios prevencijos metodas yra vidaus patalpų purškimas ilgalaikio

poveikioinsekticidais (angl. IRS), skirtais suaugusių uodų populiacijai. Šis metodas

sėkmingai veikia, jei išpurškiami daugiau nei 80 % regione esančių namų (PSO –

Maliarija, 2018; Heymann, 2012 m.). Šis metodas, kuris yra visuomenės sveikatos

intervencija, turi maksimalų efektyvumą, kai uodai lieka patalpose ant paviršių,

kuriuos galima purkšti, kai žmonės yra namuose ar šalia jų, kai jis taikomas prieš

prasidedant transmisijos sezonui arba prieš transmisijos piką (Heymann, 2012;

Salam et al., 2014). Šiuo metu šiai priemonei turi būti naudojami 12 PSO

rekomenduojamų insekticidų, kurių pasirinkimas priklauso nuo insekticido

jautrumo, vektoriaus ypatumų, saugumo žmonėms ir aplinkai laipsnio,

efektyvumo ir ekonominio rentabilumo santykio. DDT vis dar naudojamas

Anophelesrūšims kontroliuoti pagal Stokholmo konvenciją dėl patvarių organinių

teršalų, kuri draudžia naudoti DDT, išskyrus visuomenės sveikatos užtikrinimo

tikslais (Heymann, 2012).

3. Lervų stadijų kontrolės, pašalinant uodų reprodukcijos vietas, reikšmė yra ribota

daugelyje regionų, kuriose išlieka maliarijos transmisija. Tokia priemonė yra

natūralių ar dirbtinių vandens telkinių pripildymas ir išleidimas arba vandens

srauto padidinimas. Kaimo vietovėse gali būti sunku įgyvendinti cheminius arba

biologinius kontrolės metodus, tokius kaip bakteriniai lervicidai arba lervas

ėdančios žuvys, tačiau kai kuriuose Afrikos miestuose tai buvo sėkmingai

padaryta. Šie metodai yra naudingi adjuvantiniai metodai sausose, pakrančių ir

miesto vietovėse, arba gali būti būtini norint palaikyti žemą reagavimo lygį tose

srityse, kuriose maliarija buvo pašalinta (Heymann, 2012; Bocsan et al., 1999).

53

4. Profilaktinis pilnos antimaliarinių vaistų dozės vartojimas per 2 ir 3 nėštumo

trimestrus nėščioms moterims iš anksto nustatytais intervalais yra veiksminga

priemonė maliarijos mažinimui vietovėse, kuriose registruojama nuolatinė P.

falciparum transmisija, kurios laipsnis svyruoja nuo vidutinio iki didelio

intensyvumo, pvz., Afrikoje. Metodas menkai naudingas kitose pasaulio dalyse,

kur transmisija nestabili ir mažo intensyvumo. Be to, endeminėse vietovėse verta

naudoti ITN ir LLIN, norint sumažinti maliarijos grėsmę nėštumo metu (Heymann,

2012; Mpogoro et al., 2014).

5. Kita bendroji prevencijos priemonė yra žmonių, keliaujančių į endemines zonas,

švietimas sveikatos klausimais, kad žinotų regionus, kuriuose jie gali atsidurti

pavojuje, kokios yra apsaugos priemonės, kurių reikia laikytis, ir kaip elgtis grįžus

namo ir atsiradus karštligės sindromui (Luca, 2002).

SPECIALI PREVENCIJA, VARTOJANT ANTIMALARINIUS VAISTUS

Prieš kelionę chemoprofilaktikos metu žmogus turėtų gauti rekomendacijas kaip tinkamai

vartoti antimaliarinį vaistą (jei toks yra įtrauktas) pagal pasirinktą kelionės kryptį (Heymann,

2012; Bocsan, 1999; Luca, 2002):

Vietovėse, kuriose yra labai maža maliarijos perdavimo rizika, chemoprofilaktika gali

būti nerekomenduojama, atsižvelgiant į tai, kad šalutinis poveikis, susijęs su

priešmaliariniais vaistais, gali būti stipresnis nei galima nauda. Tačiau keliautojai

turėtų žinoti apie susirgimo maliarija galimybę, jei jiems atsiranda karščiavimas.

Chlorokviną chemoprofilaktiškai galima vartoti tose vietovėse, kuriose atsiranda tik

P. vivax maliarija, ir ten, kur P. falciparum yra jautrus chlorokvinui.

Rekomenduojama skirti 5 mg / kg dozę per savaitę arba 10 mg / kg dozę per

savaitę, suskirstant į 6 dozes per dieną (Heymann, 2012; Luca, 2002).

Vietovėse, kuriose yra pavojus užsikrėsti P. vivax ir P. falciparum, ir yra atsparumas

chlorokvinui, chlorokvino chemoprofilaktika turi būti derinama su proguanilu (3 mg

/ kg per parą).

Srityse, kuriose yra didelė P. falciparum maliarijos rizika ir atsparumas

antimalariniams vaistams, pasirenkama mišri chemoprofilaktika su atovakvono-

proguanilo (250 mg atovakvono ir 100 mg proguanilo per parą), doksiciklino (1,5 mg

/ kg per parą) arba meflokino (5 mg / kg per savaitę). Šios rekomendacijos taip pat

taikomos vietovėms, kuriose yra vidutinis ar mažas P. falciparum maliarijos pavojus,

tačiau jos pasižymi dideliu atsparumu antimalariniams vaistams (Heymann, 2012;

Luca, 2002).

Vieną dieną prieš keliaujant į rizikos zoną reikia pradėti vartoti kasdienius

antimaliarinius vaistus (atovakvoną-proguanilą, chlorokviną, doksicikliną,

proguanilą). Chlorokviną būtina pradėti vartoti likus vienai savaitei iki išvykimo, o

meflokviną – 2-3 savaitėms, kad būtų pasiektas didelis antikūnų kiekis, ir kad prieš

išvykstant būtų galima nustatyti galimus šalutinius poveikius. Visos kelionės metu

būtina prevenciškai vartoti vaistus vietovėse, kuriose yra maliarijos pavojus, ir

54

būtina tai daryti 4 savaites po paskutinio galimo poveikio (Heymann, 2012; Luca,

2002).

SPECIALI PREVENCIJA - VAKCINOS KŪRIMAS

Nors žadama sukurti vakciną nuo maliarijos, šiuo metu nėra licencijuotos visuomenei skirtos

vakcinos.

Labiausiai pažengę yra tyrimai, kuriantys bandomąją vakciną, kuri paveiks P. Falciparum.

Preparatas žinomas kaip RTS, S / AS01 (rekombinantinė vakcina, kurioje naudojami prieš

eritrocitinės stadijos baltymai) – Mosquirix. Ši vakcina buvo įvertinta 7 Afrikos šalyse

atliktuose išplėstiniuose klinikiniuose tyrimuose ir 2015 m. liepos mėn. ją teigiamai įvertino

Europos vaistų agentūra (PSO – Maliarija, 2018; Dondorp, 2017; Umeh et al., 2014).

Vakcinos veiksmingumas klinikiniams požymiams pasireiškus 5-17 mėnesių vaikams buvo

įvertintas per 8 mėnesius ir siekė 53 % (CI95 % = 28-69 %). Vyresnio amžiaus vaikui šios

vakcinos veiksmingumas buvo mažesnis. Kita bandomoji vakcina yra silpnesnio poveikio,

veikianti prieš visus parazitus, užtikrinanti aukštą apsaugos lygį, tačiau kelia gamybos ir

administravimo problemų. Kitų tipų bandomosios vakcinos nukreiptos prieš kraujotakoje ar

nelytiniuose Plasmodium vystymosi etapuose aptinkamų parazitų stadijas (Dondorp, 2017).

PSO tvirtai remia šiuos bandomuosius tyrimus kaip svarbų žingsnį siekiant sukurti pirmąją

pasaulyje antimaliarinę vakciną. Todėl 2015 m. spalio mėn. buvo rekomenduojama atlikti

bandomuosius RTS, S / AS01 vakcinos tyrimus kai kuriose Afrikos šalyse. 2016 m. lapkričio

mėn. PSO paskelbė, kad RTS, S / AS01 vakcinos saugumas ir veiksmingumas bus įvertintas 2

bandomaisiais tyrimais (III etapo klinikiniai tyrimai), kurie nuo 2018 m. bus atliekami 3

Sacharinės Afrikos šalyse (Ganoje, Kenijoje ir Malavyje) (PSO – Maliarija, 2018). Šis

bandomasis projektas galėtų atverti kelią platesnio pobūdžio vakcinos tyrimams, jei

paaiškėtų, kad jos saugumas ir veiksmingumas yra priimtini.

P. VIVAX ARBA P. OVALE INFEKCIJOS ATKRYČIO PREVENCIJA Norint išvengti P. vivax arba P. ovale vaikams ir suaugusiems (išskyrus nėščias moteris ir

kūdikiams iki 6 mėnesių amžiaus) sukeltos maliarijos atkryčio, rekomenduojama skirti 14

dienų primakvino (0,25-0,5 mg / kg kūno svorio) kursą visose transmisijos aplinkose.

Pacientams, sergantiems G6PD deficitu, atkryčio prevencija atliekama, skiriant 0,75 mg / kg

kūno svorio dozę kartą per savaitę, 8 savaites, taikant griežtą medicininę priežiūrą, nes

primakvinas sukelia hemolizavimo potencialą (PSO maliarijos gydymas, 2015 m.).

Artemizino ir jo darinių negalima vartoti kaip monoterapijos, nes jie gali sukelti atsparumą

artemizininui.

PSO rekomenduoja reguliariai stebėti vaistų nuo maliarijos veiksmingumą, ir tokiu būdu

užtikrinti, jog pasirinktas gydymas yra veiksmingas. Šiuos veiksmus turi įgyvendinti

nacionalinės maliarijos kontrolės programos.

55

Atsparumas antimalariniams vaistams yra pasikartojanti problema. P. falciparum

atsparumas ankstesnėms vaistų kartoms, pvz., chlorokvinui ir sulfadoksino pirimetaminui

(SP), labiausiai išplito 1950-aisiais ir 1960-aisiais, pakenkė maliarijos kontrolei ir mažino

vaikų išgyvenimo galimybes. PSO rekomenduoja reguliariai stebėti atsparumą

antimalariniams vaistams ir remia šalis, kurios konsoliduoja pastangas šioje srityje.

Pastaraisiais metais parazitų atsparumas artemizininui buvo aptiktas 5 Mekongo subregiono

šalyse: Kamdžoje, Laoso Liaudies Demokratinėje Respublikoje, Mianmare, Tailande ir

Vietname. Tyrimai patvirtino, kad atsparumas artemizininui daugelyje šių subregionų

atsirado nepriklausomai vienas nuo kitos. 2013 m. PSO skubiai reagavo į Mekongo

subregione atsiradusį atsparumą artemisininui (ERAR) ir įvedė aukštesnio lygio veiksmų

planą, siekiant apriboti atsparių vaistams parazitų plitimą ir pasiūlyti priemones,

padedančias žmonėms, esantiems maliarijos infekcijos rizikoje. Tuo pačiu metu buvo

pranešta apie atvejus, rodančius didelį atsparumą vaistams, kurie buvo susiję su ACT (angl.

trump.). Naujas požiūris buvo būtinas, norint neatsilikti nuo pokyčių, įvykusių maliarijos

tyrimų srityje. Todėl nuo 2014 m. rugsėjo mėn. PSO Patariamasis komitetas maliarijos

klausimais rekomendavo užsibrėžti tikslą panaikinti P. falciparum sukeltą maliariją šiame

subregione iki 2030 m. 2015 m. Pasaulio sveikatos organizacija pradėjo įgyvendinti

Maliarijos likvidavimo strategiją Mekongo subregione (2015-2030 m.), kurią patvirtino visos

subregiono šalys. Vadovaudamosi PSO techninėmis rekomendacijomis, visos GMS šalys

parengė nacionalinius maliarijos pašalinimo planus. PSO, vykdydama maliarijos panaikinimo

programą Mekonge, naują iniciatyvą, išsivysčiusią iš ERAR (PSO – maliarijos panaikinimo

strategija Didžiajame Mekongo subregione: 2015–2030 m., 2015 m.), kartu su partneriais

nuolat rems pastangas panaikinti maliariją visose šalyse.

56

GYDYMAS

Maliarija yra išvengiama ir pagydoma liga. Pagrindinis gydymo tikslas yra užtikrinti greitą ir

visišką Plasmodium parazito pašalinimą iš paciento kraujo, taip siekiant išvengti

nekomplikuotos maliarijos progresavimo iki sunkios ligos ir lėtinės infekcijos, dėl kurios

išsivysto sunki anemija. Visuomenės sveikatos požiūriu gydymo tikslas yra mažinti infekcijos

perdavimą kitiems žmonėms, susilpninant infekcinį rezervuarą ir užkirsti kelią atsparumo

antimaliariniam vaistui išsivystymui ir plitimui.

Pacientams, kuriems yra įtariama maliarija, prieš pradedant gydymą būtina parazitologinę

diagnozę patvirtinti mikroskopu arba greito diagnostinio tyrimo būdu. Klinikiniais požymiais

pagrįstą gydymą reikia skirti tik tais atvejais, kai diagnostiniai tyrimai nėra prieinami per 2

valandas nuo paciento atvykimo gydytis. Norint išvengti komplikacijų, galinčių pakenkti

paciento gyvybei, būtina per 24 valandas nuo karščio atsiradimo skirti gydymą veiksmingu ir

patikimu antimaliariniu vaistu.

Maliarija gydoma antimalariniais vaistais, tačiau pasirinkti vaistai priklauso nuo ligos tipo ir

sunkumo. Maliarijos gydymui dažniausiai vartojami vaistai nuo karščiavimo, tačiau jų

poveikis gydymo rezultatams nėra labai aiškus (Meremikwu et al., 2012; Amadi et al., 2015).

Paprasta ar nesudėtinga maliarija gali būti gydoma geriamaisiais vaistais. Artemizininai kartu

su kitais papildomais antimaliariniais vaistais (įskaitant amodikviną, lumefantriną, meflokiną

arba sulfadoksiną / pirimetaminą), vadinami artemisinino kombinuota terapija (angl. ACT),

yra veiksmingiausias P. falciparum infekcijos gydymas, kuris mažina atsparumą bet kuriam

atskiram vaisto komponentui. (PSO – Maliarijos gydymo gairės, 2015 m.; Amadi et al., 2015;

Kokwaro, 2009). Kita rekomenduojama kombinuota terapija yra dihidroartemizininas ir

piperakvinas. ACT yra maždaug 90 % veiksminga terapija, kai gydoma nekomplikuota

maliarija (PSO – Maliarijos gydymo gairės, 2015 m.; Amadi et al., 2015; Howitt et a.l, 2012).

Siekiant gydyti nekomplikuotą maliariją nėštumo metu, PSO rekomenduoja ankstyvuoju

nėštumo laikotarpiu (1-ojo trimestro metu) vartoti chininą ir klindamiciną, o vėlesniuose

etapuose (antrajame ir trečiajame trimestruose) – ACT (PSO – Maliarijos gydymo gairės,

2015; Piola et al., 2010 m., McGready et al., 2012). P. vivax, P. ovale arba P. malariae

sukeltoms infekcijoms paprastai hospitalizacija nereikalinga. P. vivax gydymas turėtų apimti

tiek kraujo stadijų gydymą (su chlorokvinu arba ACT) ir kepenų formų valymą su primakvinu

(PSO – Maliarijos gydymo gairės, 2015; Meremikwu et al., 2012). Gydymas tafenokvinu

apsaugo nuo atkryčių po patvirtintos P. vivax maliarijos (Kokwaro, 2009; Rajapakse et al.,

2015).

Žemos transmisijos zonose antimalariniam gydymui vartojama vienkartinė nedidelė

primakvino dozė, kurios tikslas – sumažinti infekcijos perdavimą. Gliukozės-6-fosfato

dehidrogenazės (G6PD) tyrimas nėra būtinas, nes vienkartinė maža primakvino dozė

57

veiksmingai blokuoja transmisiją ir mažiau tikėtina, kad ji sukels sunkios formos toksiškumą

asmenims, kurie turi G6PD deficitą.

P. falciparum infekcija beveik visada sukelia sunkios formos maliariją, tačiau kitos rūšys

paprastai sukelia tik karščiavimą (White, 2011). Sunki ir sudėtinga maliarija sukelia kritinę

sveikatos būklę, didelį mirtingumą (nuo 10 % iki 50 %) (Howitt et al., 2012). Smegenų

maliarija yra sunkios maliarijos forma, turinti blogiausius neurologinius simptomus

(Manyando et al., 2011). Rekomenduojamas sunkios maliarijos gydymas yra intraveninis

antimalarinių vaistų vartojimas. Sunkiosios maliarijos atveju parenterinis artesunatas buvo

veiksmingesnis už chininą tiek vaikams, tiek ir suaugusiems (PSO – Maliarijos gydymo gairės,

2015 m.; Sinclair et al., 2012). Kiti tyrimai parodė, kad artemisinino deriniai (artemeteras ir

arteteras) buvo tokie pat veiksmingi kaip ir chininas vaikų smegenų maliarijos gydymui

(Rajapakse et al., 2015).

Labai svarbu, kad pradiniame sunkiosios maliarijos gydymo etape (bent 24 valandas) būtų

nedelsiant skiriamos pilnos parenterinės (arba per tiesiąją žarną vaikams iki 6 metų) dozės.

Po to pacientui, galinčiam toleruoti vaistą, reikia skirti pilną geriamojo ACT dozę (vaistas

skiriamas 3 dienas). Parenteriniam sunkiosios maliarijos gydymui galima naudoti dvi vaistų

klases: artemisinino derinius (artesunatą arba artemeterį) ir Cinchona alkaloidus (chininą ir

chinidiną). Parenterinis artesunatas vartojamas visų sunkių maliarijos formų gydymui.

Didelis atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas, susijęs su sunkiosios falciparumo maliarijos

gydymu, parodė, kad, parenterinis artesunatas (intraveninis arba intramuskulinis), lyginant

su parenteriniu chininu, turėjo didelę įtaką sumažinant mirtingumą. Artesunatas buvo

paprastesnis ir saugesnis naudoti, neurologinių pasekmių padidėjimo gydomiems artesunatu

nebuvo pastebėta (PSO – Maliarijos gydymo gairės, 2015 m.).

Dažniausiai vartojami vaistai maliarijos gydymui, aktyviai veikiantys parazitų formas kraujyje

(forma, atsakinga už ligos atsiradimą), yra šie: chlorokvinas, atovakvonas-proguanilas

(Malarone®), artemeteras-lumefantrinas (Coartem®), meflokinas (Lariam®), chininas,

chinidinas, doksiciklinas (vartojamas kartu su chininu), klindamicinas (vartojamas kartu su

chininu) ir artesunatas (Bartoloni ir Zammarchi, 2011; Greenwood et al., 2005).

58

LITERATŪRA IR ŠALTINIAI

1. Abdul-Ghani R, Mahdy MAK, Saif-Ali R, Alkubati SA, Alqubaty AR, Al-Mikhlafy AA, Al-

Eryani SM et al. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency among Yemeni children

residing in malaria-endemic areas of Hodeidah governorate and evaluation of a rapid

diagnostic test for its detection. Malari J 2016; 15:237. DOI 10.1186/s12936-016-1372-9.

2. Adoubryn KD, Ouhon J, Yapo CG, N’guettia KS, Kouakou KAE, Adou SJ et al. Efficacitѐ

thѐrapeutique de la chloroquine dans le traitement du paludisme simple á Plasmodium

falciparum de lꞌenfant dans lꞌest de la Côte-dꞌIvoire (1999-2002). Med Mal Infect 2004;

34 (3) : 127-131. https://doi.org/10.1016/j.medmal.2003.11.004.

3. Ajdukiewicz KMB, Ong ELC. Management of vivax malaria with low sensitivity to

primaquine. J Infection 2007; 54 (3) : 209–211.DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf. 2006.

05.008.

4. Al-Olayan EM, Beetsma AL, Butcher GA, Sinden RE, Hurd H. Complete development of

mosquito phases of the malaria parasite in vitro. Science 2002; 295 (5555) : 677-679.

DOI: 10.1126/science.1067159.

5. Al-Eryani SMA, Kelly-Hope L, Harbach RE, Briscoe AG, Barnish G, Azazy A, McCall PJ.

Entomological aspects and the role of human behaviour in malaria transmission in a

highland region of the Republic of Yemen. Malari J 2016; 15 : 130. DOI 10.1186/s12936-

016-1179-8.

6. D’Alessandro G, Bruno Smiraglia C, Lavagnino A. Further studies on the biology of

Anopheles labranchiae labranchiae Falleroni in Sicily. World Health Organization, 1971,

pp 1-11.

7. Alten B, Caglar SS, Simsek FM, Kaynas S. Effect of insecticide-treated bednets for malaria

control in Southeast Anatolia-Turkey. J Vector Ecol 2003; 28 : 97-107.

8. Aly AS, Vaughan AM, Kappe SH. Malaria parasite development in the mosquito and

infection of the mammalian host. Annu Rev Microbiol 2009; 63 : 195-221. doi:

10.1146/annurev.micro.091208.073403.

9. Amadi OK, Otuokere IE, Bartholomew CF. Synthesis, Characterization, in vivo

Antimalarial Studies and Geometry. Optimization of Lumefantrine/Artemether Mixed

Ligand Complexes. Research Journal of Pharmaceutical Dosage Forms and Technology

2015; 7 (1): 59-68.

10. Amino R, Giovannini D, Thiberge S, Gueirard P, Boisson B, Dubremetz JF et al. Host cell

traversal is important for progression of the malaria parasite through the dermis to the

liver. Cell Host Microbe 2008; 3 (2) : 88-96. doi: 10.1016/j.chom.2007.

11. Amino R, Thiberge S, Blazquez S, Baldacci P, Renaud O, Shorte S, Ménard R. Imaging

malaria sporozoites in the dermis of the mammalian host. Nat Protoc 2007; 2 (7) : 1705-

1712. DOI: 10.1038/nprot.2007.120.

12. Amino R, Thiberge S, Martin B, Celli S, Shorte S, Frischknecht F, Ménard R. Quantitative

imaging of Plasmodium transmission from mosquito to mammal. Nat Med 2006; 12 (2) :

220-224. DOI: 10.1038/nm1350.

13. Askling H, Bruneel F, Burchard G, Castelli F, Chiodini PL, Grobusch M et al. Management

of imported malaria in Europe. Malaria J 2012; 11: 328. https://doi.org/10.1186/1475-

2875-11-328.

14. Akiner MM, Cağlar SS. Identification of Anopheles maculipennis group species using

polymerase chain reaction (PCR) in the regions of Birecik. Beyşehir and Cankiri. Turkiye

Parazitol Derg 2010; 34 (1) : 50-54.

59

15. Baird JK, Fryauff DJ, Hoffman SL. Primaquine for prevention of malaria in travelers. Clin

Infect Dis 2003; 37 (12) : 1659-1667. DOI: 10.1086/379714

16. Baird JK, Rieckmann KH. Can primaquine therapy for vivax malaria be improved? Trends

Parasitol 2003;19 (3) : 115-20.

17. Baird JK, Hoffman SL. Primaquine therapy for malaria. Clin Infect Dis 2004; 39 (9) : 1336-

1345. DOI: 10.1086/424663.

18. Bartoloni A, Zammarchi L. Clinical aspects of uncomplicated and severe malaria.

Mediterr J Hematol Infect Dis 2012; 4 (1): e2012026. doi: 10.4084/MJHID.2012.026.

22. Bates M. Variations in the antepalmate hairs of larvae ofthe Anopheles maculipennis

group. Rivista di Malariologia 1939; 18 :299-312.

23. Becker N, Petric D, Boase C, Lane J, Zgomba M, Dahl C, Kaiser A. Mosquitoes and their

control. Kluwer Academic / Plenum Publishers, New York, 2003.

24. Billker O, Lindo V, Panico M, Etienne AE, Paxton T, Dell A et al. Identification of

xanthurenic acid as the putative inducer of malaria development in the mosquito.

Nature 1998; 392 (6673) : 289-292. DOI: 10.1038/32667.

25. Billker O, Shaw MK, Margos G, Sinden RE. The roles of temperature, pH and mosquito

factors as triggers of male and female gametogenesis of Plasmodium berghei in vitro.

Parasitology 1997; 115 ( Pt 1) : 1-7.

26. Bledsoe GH. Malaria primer for clinicians in the United States. South Med J 2005; 98 (12):

1197–1204.

27. Boccolini D, Sabatini A, Coluzzi M. Valore diagnostico del numero dei rami delle setole

antepalmate per l'identificazione del complesso Anopheles maculipennis. Ann Ist Super

Sanita 1986; 22 : 201-204.

28. Boccolini D, Toma L, Di Luca M, Severini F, Cocchi M, Bella A et al. Impact of

environmental changes and human-related factors on the potential malaria vector,

Anopheles labranchiae (Diptera: Culicidae), in Maremma, Central Italy. J Med Entomol

2012; 49 (4) : 833-842. https://doi.org/10.1603/ME11252.

29. Bocşan IS, Rădulescu A, Brumboiu I, Şuteu O, Achimaş A. Epidemiologie practică pentru

medici de familie. Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj Napoca, 1999, pg.

393-405. [Bocsan IS, Radulescu A, Brumboiu I, Suteu O, Achimas A. Practical

epidemyology for general practitioners. Iuliu Hatieganu Medical University Publishing

House, Cluj Napoca, 1999, pg. 393-405.]

30. Boddey JA and Cowman AF. Plasmodium nesting: remaking the erythrocyte from the

inside out. Annu Rev Microbiol 2013; 67 : 243-269. doi: 10.1146/annurev-micro-092412-

155730.

31. Boëte C (ed). Genetically Modified Mosquitoes for Malaria Control. Eurekah/Landes

Bioscience, Georgetown, 2006.

32. Bogdan O, Marinica I. Hazardele climatice din zona temperată. Geneză și vulnerabilitate

cu aplicații la România. Edit. Universitară "L. Blaga", Sibiu, 2007. [Climate risks in the

temperate zone. Genesis and application vulnerability in Romania. “L. Blaga” University

Publishing House, sibiu, 2007].

33. Bray PG, Martin RE, Tilley L, Ward SA, Kirk K, Fidock DA. Defining the role of PfCRT in

Plasmodium falciparum chloroquine resistance. Mol Microbiol 2005; 56 (2) : 323-333.

DOI: 10.1111/j.1365-2958.2005.04556.x.

34. Bruce-Chwatt LJ, de Zulueta J. The rise and fall of malaria in Europe. Oxford University

Press, London, 1980, 240pp.

35. Buonomini G. L'esame delle setole antepalmate per lostudio della popolazione larvale

dei focolai naturali di Anopheles maculipennis. Rivista di Parassitologia 1940; 6 : 163-

174.

36. Cambournac FJ. Contribution to the history of malaria epidemiology and control in

Portugal and some other places. Parassitologia 1994; 36 (1-2) : 215-222.

60

37. Capinera JL. Encyclopedia of Entomology. 2nd edition, Springer, New York, 2002, 4 vol,

4411pp.

38. Carmona-Fonseca J, Maestre A. Prevention of Plasmodium vivax malaria recurrence:

efficacy of the standard total dose of primaquine administered over 3 days. Acta Trop

2009; 112 (2) : 188-192. doi: 10.1016/j.actatropica.2009.07.024.

39. Carter R, Mendis KN. Evolutionary and Historical Aspects of the Burden of Malaria. Clin

Microbiol Rev 2002; 15 (4) : 564–594. doi: [10.1128/CMR.15.4.564-594.2002].

40. Chakravarty S, Cockburn IA, Kuk S, Overstreet MG, Sacci JB, Zavala F. CD8+ T

lymphocytes protective against malaria liver stages are primed in skin-draining lymph

nodes. Nat Med 2007; 13 (9) : 1035-41. DOI: 10.1038/nm1628.

41. Cianchi R, Sabatini A, Boccolini D, Bullini L,Coluzzi M. Electrophoretic evidence of

reproductive isolation between sympatric populations of Anopheles melanoon and An.

subalpinus. Third International Congress on Malaria and Babesiosis, International

Laveran Foundation, 7–11 September, 1987, Annecy, France.

42. Cogswell FB. The hypnozoite and relapse in primate malaria. Clin Microbiol Rev 1992; 5

(1) : 26-35.

43. Colofiţchi A, Nicolescu G, Purcărea-Ciulacu V, Vladimirescu A, Coipan EC, Steriu D. Is

malaria a re-emerging disease in Romania? 14th European Conference of the Society of

vector Ecology, Bellinzona, Elvetia, 3 – 6 Septembrie 2003.

44. Corradetti A. Richerche sugli incroci tra le varietà di Anopheles maculipennis. Rivista di

Malariologia 1934; 13 : 707–720.

45. Cosoroaba I. Entomologie veterinară. Editura Ceres, București, 1992 [Veterinary

entomology. Ceres Publishing House, Bucharest, 1992].

46. Cosoroaba I. Parazitologie veterinară. Editura Mirton, Timisoara, 2000 [Veterinary

parasitology. Mirton Publishing House, Bucharest, 2000].

47. Dalrymple U, Cameron E, Bhatt S, Weiss DJ, Gupta S, Gething PW. Quantifying the

contribution of Plasmodium falciparum malaria to febrile illness amongst African

children. eLlife 2017; 6: e29198. doi: 10.7554/eLife.29198.

48. de Buck A, Swellengrebel NH. Behaviour of Dutch Anopheles atroparvus and messeae in

winter under artificial conditions. Rivista di Malariologia 1934; 8 : 404.

49. de Buck A, van der Torren G, Swellengrebel NH. Report for the year 1932 on

investigation into the racial composition of Anopheles maculipennis in Holland. Rivista di

Malariologia 1933; 12 : 265.

50. Derbyshire ER, Mazitschek R, Clardy J. Characterization of Plasmodium liver stage

inhibition by halofuginone. Chem Med Chem 2012; 7 (5) : 844-849. doi:

10.1002/cmdc.201200045.

51. Develoux M, Le Loup G, Dautheville S, Belkadi G, Magne D, Lassel L et al. Malaria among

immigrants, experience of a Parisian hospital (2006-2010). Bull Soc Pathol Exot 2012; 105

(2) : 95-102. doi: 10.1007/s13149-012-0217-1.

52. de Zulueta J, Ramsdale CD, Cianchi R, Bullini L, Coluzzi M. Observations on the taxonomic

status of Anopheles sicaulti. Parassitologia 1983; 23 :73-92.

53. Di Luca M, Boccolini D, Marinucci M, Romi R. Intrapopulation polymorphism in

Anopheles messeae (An. maculipennis complex) inferred by molecular analysis. J Med

Entomol 2004; 41 : 582-586.

54. Djadid ND, Gholizadeh S, Tafsiri E, Romi R, Gordeev M, Zakeri S. Molecular identification

of Palearctic members of Anopheles maculipennis in northern Iran. Malaria J 2007; 6 : 6.

https://doi.org/10.1186/1475-2875-6-6.

55. Dondorp AM, von Seidlein L. Malaria. In: Cohen J, Powderly WG, Opal SM. (eds).

Infectious Diseases. 4th edition, Vol I. Elsevier, 2017, p 1014-1025.

61

56. Dua VK, Pandey AC, Raghavendra K, Gupta A, Sharma T, Dash AP. Larvicidal activity of

neem oil (Azadirachta indica) formulation against mosquitoes. Malar J 2009; 8 : 124. doi:

10.1186/1475-2875-8-124.

57. Eritja R, Aranda C, Padros J, GouIa M. Revised checklist of the Spanish mosquitoes. Acta

Virologica Portuguesa 1998; 5 : 25.

58. Falleroni D. Zooprofilassi e sua applicazione in Ardea. (Argo Romano). Diverse razze di "A.

maculipennis". Tipografia Cuggiani, Roma, 1932, pp. 48+ x.

59. Falleroni D. Fauna anofelica italiana e suo 'habitat' (paludi, risaie, canali). Metodi di lotta

contro la malaria. Rivista di Malariologia 1926; 5 : 553-559.

60. Fanello C, Santolamazza F, della Torre A. Simultaneous identification of species and

molecular forms of the Anopheles gambiae complex by PCR-RFLP. Med Vet Entomol

2002; 16 (4) : 461-464.

61. Faraj C, Adlaoui E, Elkohli M, Herrak T, Ameur B, Chandre F. Review of Temephos

Discriminating Concentration for Monitoring the Susceptibility of Anopheles labranchiae

(Falleroni, 1926), Malaria Vector in Morocco. Malar Res Treat 2010; 2010: 126085. doi:

10.4061/2010/126085.

62. Ferrão JL, Mendes JM, Painho M, Zacarias S. Malaria mortality characterization and the

relationship between malaria mortality and climate in Chimoio, Mozambique. Malaria J

2017; 16 : 212. https://doi.org/10.1186/s12936-017-1866-0.

63. Field JW and Shute PG. The microscopic diagnosis of human malaria. II. A morphological

study of the erythrocyticparasite. Government Press, Kuala Lumpur, Malaysia, 1956.

64. Fillinger U, Sonye G, Killeen GF, Knols BG, Becker N. The practical importance of

permanent and semipermanent habitats for controlling aquatic stages of Anopheles

gambiae sensu lato mosquitoes: operational observations from a rural town in western

Kenya. Trop Med Int Health 2004; 9 (12) : 1274-1289. DOI: 10.1111/j.1365-

3156.2004.01335.x.

65. Foster WA, Walker ED. Mosquitoes (Culicidae). In Mullen, G, Durden, L. (Eds.) Medical

and veterinary entomology. 2nd edition. (pp. 207-259). Academic Press, Burlington, MA,

2009. 637 pp.

66. Frevert U. Sneaking in through the back entrance: the biology of malaria liver stages.

Trends Parasitol 2004; 20 (9) : 417-424. doi:10.1016/j.pt.2004.07.007.

67. Frizzi G. Etude cytogénétique d'Anopheles maculipennis en Italie. Bull World Health

Organ 1953; 9 : pp. 335-344.

68. Frizzi G. Nuovi contributi e prospetti di ricerca nel gruppo Anopheles maculipennis in

base allo studio del dimorfismo cromosomico. Symposia Genetica 1952; 3 : pp. 231-265.

69. Gillies MT, de Meillon B. The Anophelini of Africa south of the Sahara (Ethiopian

zoogeographical region). 2nd edition. Publ S Afr Inst Med Res 1968; 54 : l-343.

70. Girod R, Orlandi-Pradines E, Rogier C, Pagès F. Malaria transmission and insecticide

resistance of Anopheles gambiae (Diptera: Culicidae) in the French Military Camp of

Port-Bouët, Abidjan (Côte d’Ivoire): implications for vector control. J Med Entomol 2006;

43 (5) : 1082–1087.

71. Gratzer WB, Dluzewski AR. The red blood cell and malaria parasite invasion. Semin

Hematol 1993; 30 (3) : 232-247.

72. Greenwood BM, Bojang K, Whitty CJ, Targett GA. Malaria. Lancet 2005; 365 (9469) :

1487–1498. doi: 10.1016/S0140-6736(05)66420-3.

73. Hackett LW, Lewis DJ. A new variety of Anopheles maculipennis in southern Europe.

Rivista di Malariologia 1935; 14 : 377-383.

74. Hackett LW, Missiroli A. The varieties of Anopheles maculipennis and their relation to the

distribution of malaria in Europe. Rivista di Malariologia 1935; 14 : 45-109.

75. Hafalla JC, Silvie O, Matuschewski K. Cell biology and immunology of malaria. Immunol

Rev 2011; 240 (1) : 297-316. doi: 10.1111/j.1600-065X.2010.00988.x.

62

76. Hay S, Snow RW. The Malaria Atlas Project: Developing Global Maps of Malaria Risk.

Plos Medicine 2006; 3 (12) : 2204-2208. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0030473.

77. Harbach RE. Review of the internal classification of the genus Anopheles (Diptera:

Culicidae): the foundation for comparative systematics and phylogenetic research. Bull

a. Entomol Res 1994; 84: 331-342.

78. Heymann DL. Manual de Management al Bolilor Transmisibile. Un raport oficial al

American Public Health Association. Ediţia a 19-a . Editura Medicală Amaltea, Bucureşti,

2012, pag. 251-267. [Control Of Communicable Diseases Manual. An official report of the

American Public Health Association. 19th Edition. Amaltea Medical Publishing House,

Bucharest, 2012, pg. 251-267].

79. Howitt P, Darzi A, Yang GZ, Ashrafian H, Atun R, Barlow J et al. Technologies for global

health. Lancet 2012; 380 (9840) : 507–535. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61127-1.

80. Ivanescu Maria Larisa – Bioecologia si patogenitatea unor culicide .

Teza de doctorat USAMV Iasi –Ro, 246 p., 2014

81. Ivanescu ML, Acatrinei D, Pavel I, Sulesco T, Miron L. PCR identification of five species

from the Anopheles maculipennis complex (Diptera: Culicidae) in North-Eastern

Romania. Acta Parasitologica 2015; 60 (2) : 283-289. doi: 10.1515/ap-2015-0040.

82. Ivănescu ML, Bodale I, Florescu SA, Roman C, Acatrinei D, Miron L. Climate Change Is

Increasing the Risk of the Reemergence of Malaria in Romania. Bio Med Res Internat

2016; http://dx.doi.org/ 10.1155/ 2016/8560519.

83. Jaenson TG, Ameneshewa B. Prehibernation diet and reproductive condition of female

Anopheles messeae in Sweden. Med Vet Entomol 1991; 5 (2) : 243-252.

84. Jelinek T, Schulte C, Behrens R, Grobusch MP, Coulaud JP et al. Imported Falciparum

malaria in Europe: sentinel surveillance data from the European network on surveillance

of imported infectious diseases. Clin Infect Dis 2002; 34 (5) : 572-576. DOI:

10.1086/338235.

85. Kappe SH, Gardner MJ, Brown SM, Ross J, Matuschewski K, Ribeiro JM et al. Exploring

the transcriptome of the malaria sporozoite stage. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98 (17) :

9895-9900. DOI: 10.1073/pnas.171185198.

86. Kasap H, Akbaba M, Kasap M, Lüleyap Ü, Alpaslan N, Alptekin D. A study of malaria

andAnopheles sacharovi in Tuzla, Adana, Turkey.Acta Parasit Turcica 1995; 19 : 535-540.

87. Kettle DS (ed). Medical and veterinary entomology. 2nd ed. CAB International Publishing

House, Wallingford, UK, 1995, 725 pp.

88. Kiszewski A, Mellinger A, Spielman A, Malaney P, Sachs SE, Sachs J. A global index

representing the stability of malaria transmission. Am J Trop Med Hyg 2004; 70 (5) : 486-

498.

89. Kitzmiller JB, Frizzi G, Baker R. Evolution and speciation within the maculipennis complex

of the genus Anopheles. In Wright JW, Pal R (eds): Genetics of Insect Vectors of Disease.

Elsevier Publishing, London, 1967, pp. 151-210.

90. Knight KL, Stone A. A catalog of the mosquitoes of the world. 2nd edition, Thomas say

Foundation, 1977; 611 pp.

91. Knottnerus O.S. Malaria around the North Sea: a survey. In: Wefer G., Berger W.H.,

Behre KE., Jansen E. (eds) Climate Development and History of the North Atlantic Realm.

Springer, Berlin, Heidelberg, 2002.

92. Kokwaro G. Ongoing challenges in the management of malaria. Malaria J 2009; 8 (Suppl.

1) : S2. doi:10.1186/1475-2875-8-S1-S2.

93. Konaté L, Zwetyenga J, Rogier C, Bischoff E, Fontenille D, Tall A et al. Variation of Plasmodium falciparum msp1 block 2 and msp2 allele prevalence and of infection complexity in two neighbouring Senegalese villages with different transmission conditions. Trans R Soc Trop Med Hyg 1999; 93 (Suppl 1) : 21-28.

63

94. Korenromp EL, Miller J, Cibulskis RE, Kabir Cham M, Alnwick D et al. Monitoring mosquito net coverage for malaria control in Africa: possession vs. use by children under 5 years. Trop Med Int Health 2003; 8 (8) : 693-703.

95. Korvenkontio P, Lokki J, Saura A, Ulmanen I. Anopheles maculipennis complex (Diptera: Culicidae) in northern Europe: species diagnosis by egg structure and enzyme polymorphism. J Med Entomol 1979; 16 : 169-170.

96. Krüger A, Rech A, Su XZ, Tannich E. Two cases of autochthonous Plasmodium falciparum

malaria in Germany with evidence for local transmission by indigenous Anopheles

plumbeus. Trop Med Int Health 2001; 6 (12) : 983-985.

97. Lacroix R, Mukabana WR, Gouagna LC, Koella JC. Malaria infection increases

attractiveness of humans to mosquitoes. PLoS Biol 2005; 3 : 1590-1593. DOI:

10.1371/journal.pbio.0030298.

98. Lasonder E, Janse CJ, van Gemert GJ, Mair GR, Vermunt AM, Douradinha BG et al.

Proteomic profiling of Plasmodium sporozoite maturation identifies new proteins

essential for parasite development and infectivity. PLoS Pathog 2008; 4 (10) : e1000195.

doi: 10.1371/journal.ppat.1000195.

99. Lavazec C, Bourgouin C. Mosquito-based transmission blocking vaccines for interrupting

Plasmodium development. Microbes Infect 2008; 10 (8) : 845-849. doi:

10.1016/j.micinf.2008.05.004.

100. Lines J. The technical issues. In: Lengeler C, de Savigny D, Catani J (eds.). Net Gain: a new

method of preventing malaria deaths. International Development Research Center,

Ottawa, Canada and World Health Organization, Geneva, Switzerland, 1996.

101. Linton YM, Leel AS, Curtis C. Discovery of a third member of the Maculipennis Group in

SW England. Europ Mosq Bull 2005; 19 : 5-9.

102. Linton YM, Harbach RE, Chang MS, Anthony TG, Matusop A. Morphological and

molecular identity of Anopheles (Cellia) sundaicus (Diptera: Culicidae), the nominotypical

member of a malaria vector species complex in Southeast Asia. Syst Entomol 2001; 26

:357-366.

103. Linton YM, Samanidou-Voyadjoglou A, Harbach RE. Ribosomal ITS2 sequence data for

Anopheles maculipennis and An. messeae in northern Greece, with a critical assessment

of previously published sequences. Insect Mol Biol 2002; 11 : 379-383.

104. Linton YM, Smith L, Koliopoulos G, Samanidou-Voyadjoglou A, Zounos AK, Harbach RE.

Morphological and molecular characterization of Anopheles (Anopheles) maculipennis

Meigen, type species of the genus and nominotypical member of the Maculipennis

Complex. Syst Entomol 2003; 28 : 36-56.

105. Luca M. Malaria. În: Ivan A (ed.): Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile. Editura

Polirom, Iaşi, 2002, pag. 676-681. [Malaria. In: Ivan A (ed.): Communicable diseases

epidemiology handbook. Polirom Publishing House, Iasi, 2002, pg. 676-681].

106. Lucas RM, McMichael AJ. Association or causation: evaluating links between

"environment and disease". Bull World Health Organ 2005; 83 (10) : 792–795.

107. Manguin S, Garros C, Dusfour I, Harbach RE, Coosemans M. Bionomics, taxonomy, and

distribution of the major malaria vector taxa of Anopheles subgenus Cellia in Southeast

Asia: an updated review. Infect Genet Evol 2008; 8 (4) : 489-503. doi:

10.1016/j.meegid.2007.11.004.

108. Manyando C, Kayentao K, D'Alessandro U, Okafor HU, Juma E, Hamed K. A systematic

review of the safety and efficacy of artemether-lumefantrine against uncomplicated

Plasmodium falciparum malaria during pregnancy. Malaria J 2011; 1 (11) : 141. doi:

10.1186/1475-2875-11-141.

109. Marchi A, Munstermann LE. The mosquitoes of Sardinia: species records 35 years after

the malaria eradication campaign. Med Vet Entomol 1987; 1 (1) : 89-96.

64

110. Marinucci M, Romi R, Mancini P, Di Luca M, Severini C. Phylogenetic relationships of

seven Palearctic members of the maculipennis complex inferred from ITS2 sequence

analysis. Insect Mol Biol 1999; 8 (4) : 469–480. 10.1046/j.1365-2583.1999.00140.x.

111. Marquardt WC, Kondratieff BC. Biology of disease vectors. 2nd edition. Elsevier

Academic Press, 2004. 816pp.

112. McGready R, Lee SJ, Wiladphaingern J, Ashley EA, Rijken MJ, Boel M et al. Adverse

effects of falciparum and vivax malaria and the safety of antimalarial treatment in early

pregnancy: a population-based study. Lancet Infect Dis 2012; 12 (5) : 388-396. doi:

10.1016/S1473-3099(11)70339-5.

113. Medica DL, Sinnis P. Quantitative dynamics of Plasmodium yoelii sporozoite transmission

by infected anopheline mosquitoes. Infect Immun 2005; 73 (7) : 4363-4369. DOI:

10.1128/IAI.73.7.4363-4369.2005.

114. Meijerink J, Braks MAH, Brack AA, Adam W, Dekker T, Posthumus MA et al. Identification

of Olfactory Stimulants for Anopheles gambiae from Human Sweat Samples. J Chem Ecol

2000; 26 : 1367–1382.

115. Ménard D, Andrianina NNH, Ramiandrasoa Z, Randriamanantena A, Rasoarilalao N,

Jahevitra M. Randomized clinical trial of artemisinin versus non-artemisinin combination

therapy for uncomplicated falciparum malaria in Madagascar. Malaria J 2007; 6 : 65.

doi:10.1186/1475-2875-6-65.

116. Mens PF, Bojtor EC, Schallig HDFH. Molecular interactions in the placenta during malaria

infection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 152 (2): 126–132. doi:

10.1016/j.ejogrb.2010.05.013.

117. Meremikwu MM, Odigwe CC, Akudo Nwagbara B, Udoh EE. Antipyretic measures for

treating fever in malaria. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9 : CD002151. DOI:

10.1002/14651858.CD002151.pub2.

118. Meunier B, Robert A. Heme as Trigger and Target for Trioxane-Containing Antimalarial

Drugs. Acc Chem Res 2010; 43 (11) : 1444-1451. DOI: 10.1021/ar100070k

119. Mittal PK. Biolarvicides in vector control: challenges and prospects. J Vector Borne Dis

2003;40 (1-2) : 20-32.

120. Monge-Maillo B, López-Vélez R. Migration and Malaria in Europe. Mediterr J Hematol

Infect Dis 2012; 4 (1) : e2012014. doi: [10.4084/MJHID.2012.014].

121. Moore RB, Oborník M, Janouskovec J, Chrudimský T, Vancová M, Green DH et al. A

photosynthetic alveolate closely related to apicomplexan parasites. Nature 2008; 451

(7181) : 959-963. doi: 10.1038/nature06635.

122. Mota MM, Pradel G, Vanderberg JP, Hafalla JC, Frevert U, Nussenzweig RS et al.

Migration of Plasmodium sporozoites through cells before infection. Science 2001; 291

(5501) : 141-414. DOI: 10.1126/science.291.5501.141.

123. Mouchet J, Carnevale P, Coosemans M, Fontenille D, Ravaonjanahary C, Richard A et al.

Typologie du paludisme en Afrique. Cahiers Santé 1999; 3 : 220–238.

124. Mpogoro FJ, Matovelo D, Dosani A, Ngallaba S, Mugono M, Mazigo HD. Uptake of

intermittent preventive treatment with sulphadoxine-pyrimethamine for malaria during

pregnancy and pregnancy outcomes: a cross-sectional study in Geita district, North-

Western Tanzania. Malaria J 2014; 13:455. doi.10.1186/1475-2875-13-455.

125. Mueller AK, Labaied M, Kappe SH, Matuschewski K. Genetically modified Plasmodium

parasites as a protective experimental malaria vaccine. Nature 2005; 433 (7022) : 164-

167. DOI: 10.1038/nature03188.

126. Mullen G, Durden L. Medical and Veterinary Entomology. 1st edition, Academic Press,

2002. 597pp.

127. Nadjm B, Behrens RH. Malaria: An update for physicians. Infect Dis Clin N Am 2012; 26

(2) : 243–259. doi: 10.1016/j.idc.2012.03.010.

65

128. Nevill CG, Some ES, Mung'ala VO, Mutemi W, New L, Marsh K et al. Insecticide-treated

bednets reduce mortality and severe morbidity from malaria among children on the

Kenyan coast. Trop Med Int Health 1996; 1 (2) : 139-146.

129. Nicolescu G, Linton YM, Vladimirescu A, Howard TM, Harbach RE. Mosquitoes of the

Anopheles maculipennis group (Diptera; Culicidae) in Romania, with the discovery and

formal recognition of a new species based on molecular and morphological evidence.

Bull Entomol Res 2004; 94: 525–535. G. doi.org/10.1079/BER2004330.

130. Nitzulescu V, Gherman I. Entomologie medicală. Editura Academiei Romane, 1990, 117-

129. [Medical entomology. Romanian Academy Publishing House, 1990, 117-129.]

131. Okumu FO, Knols BGJ, Fillinger U. Larvicidal effects of a neem (Azadirachta indica) oil

formulation on the malaria vector Anopheles gambiae. Malaria J 2007; 6 : 63.

doi:10.1186/1475-2875-6-63.

132. Oliver M, Simon F, de Monbrison F, Beavogui AH, Pradines B, Ragot C et al. New use of

primaquine for malaria. Med Mal Infect 2008; 38 (4) : 169-179. doi:

10.1016/j.medmal.2008.01.011.

133. Ouattara AF, Dagnogo M, Constant EA, Kone M, Raso G, Tanner M, et al. Transmission of

malaria in relation to distribution and coverage of long-lasting insecticidal nets in central

Cote d'Ivoire. Malar J 2014; 13 : 109. doi: 10.1186/1475-2875-13-109.

134. Pages F, Orlandi-Pradines E, Corbel V. Vecteurs du paludisme: biologie, diversité,

contrôle et protection individuelle Vectors of malaria: biology, diversity, prevention, and

individual protection. Med Mal Infect 2007; 37 : 153–161.

135. Pascual M, Ahumada JA, Chaves LF, Rodó X, Bouma M. Malaria resurgence in the East

African highlands: temperature trends revisited. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103 (15) :

5829-5834. DOI: 10.1073/pnas.0508929103.

136. Patz JA, McGeehin MA, Bernard SM, Ebi KL, Epstein PR, Grambsch A et al. The potential

health impacts of climate variability and change for the United States: executive

summary of the report of the health sector of the US National Assessment. Environ

Health Perspect 2000; 108 (4) : 367–376.

137. Patz JA, Olson SH. Malaria risk and temperature: Influences from global climate change

and local land use practices. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103 (15) : 5635–5636.

doi: 10.1073/pnas.0601493103.

138. Patz JA, Frumkin H, Holloway T, Vimont DJ, Hains A. Climate change: challenges and

opportunities for global health. JAMA 2014; 312 (15) : 1565-1580. doi:

10.1001/jama.2014.13186.

139. Pener H and Kitron U. Distribution of mosquitoes (Diptera: Culicidae) in northern Israel: a

historical perspective. I. Anopheline mosquitoes. J Med Entomol 1985; 22 (5) : 536-543.

140. Pietra Y, Procacci PG, Sabatinelli G, Kumlien S, Lamizana L, Rotigliano G. Impact de

l'utilisation des rideaux imprégnés de perméthrine sur le paludisme dans une zone rurale

de haute transmission au Burkina Faso. Bull Soc Pathol Exot 1991; 84 : 375–385.

141. Pimenta PFP, Orfano AS, Bahia AC, Duarte APM, Ríos-Velásquez CM, Melo FF et al. An

overview of malaria transmission from the perspective of Amazon Anopheles vectors.

Mem Inst Oswaldo Cruz 2015; 110 (1) : 23–47. doi:10.1590/0074-02760140266.

142. Piola P, Nabasumba C, Turyakira E, Dhorda M, Lindegardh N, Nyehangane D et al.

Efficacy and safety of artemether-lumefantrine compared with quinine in pregnant

women with uncomplicated Plasmodium falciparum malaria: an open-label, randomised,

non-inferiority trial. Lancet Infect Dis 2010; 10 (11) : 762-779. doi: 10.1016/S1473-

3099(10)70202-4.

143. Ponçon N1, Tran A, Toty C, Luty AJ, Fontenille D. A quantitative risk assessment

approach for mosquito-borne diseases: malaria re-emergence in southern France. Malar

J 2008; 7 : 147. doi: 10.1186/1475-2875-7-147.

66

144. Porter CH, Collins FH. Species-diagnostic differencesin a ribosomal internal transcribed

spacer from the sibling species Anopheles freeborni and Anopheles hermsi

(Diptera:Culicidae). Am J Trop Med Hyg 1991; 45 : 271-279.

145. Pratt H, Moore C. Mosquitoes of public health importance and their control. CDC

Department of Health and Human Services. Public Health Service, Centers for Diseases

Control and Prevention, Public Health Practice Program Office, Atlanta, Georgia, 1993.

146. Proft J, Maier WA, Kampen H. Identi®cation of six sibling species of the Anopheles

maculipennis complex (Diptera: Culicidae) by a polymerase chain reaction assay.

Parasitol Res 1999; 85: 837-843.

147. Rajapakse S, Rodrigo C, Fernando SD. Tafenoquine for preventing relapse in people with

Plasmodium vivax malaria. Cochrane Database Syst Rev 2015; (4): 1–55. doi:

10.1002/14651858.CD010458.pub2.

148. Reiter P. Climate change and mosquito-borne disease. Environ Health Perspect 2001; 109

(Suppl 1) : 141-161. DOI: 10.1289/ehp.01109s1141.

149. Rénia L, Howland SW, Claser C, Charlotte Gruner A, Suwanarusk R, Hui Teo T, Russell B,

Ng LF. Cerebral malaria: mysteries at the blood-brain barrier. Virulence 2012; 3 (2) : 193–

201. doi: 10.4161/viru.19013.

150. Ribeiro H, Ramos HC, Pires CA, Capela RA. An annotated checklist of the mosquitoes of

continental Portugal (Diptera, Culicidae). Actas III Congreso Ibérico de Entomologia 1988;

3 : 233-254.

151. Richter J, Franken G, Mehlhorn H, Labisch A, Häussinger D. What is the evidence for the

existence of Plasmodium ovale hypnozoites? Parasitol Res 2010; 107 (6): 1285–1290.

https://doi.org/10.1007/s00436-010-2071-z.

152. Robert V, Boudin C. Biology of man-mosquito plasmodium transmission. Bull Soc Pathol

Exot 2003; 96 (1) : 6-20.

153. Roberts LS, Janovy J Jr. Foundations of Parasitology - Phylum Apicomplexa: Gregarines,

Coccidia, and Related Organisms. 6th edition. McGraw-Hill, Boston, MA, 2000; 117–139.

154. Romi R, Pierdominici G, Severini C, Tamburro A, Cocchi M, Menichetti D, et al. Status of

malaria vectors in Italy. J Med Entomol 1997; 34 : 263-271.

155. Romi R. Anopheles labranchiae, an important malaria vector in Italy, and other potential

malaria vectors in Southern Europe. European Mosquito Bulletin 1999; 4 : 8-10.

156. Romi R, Boccolini D, Di Luca M, La Rosa G, Marinucci M. Identification of the sibling

species of the Anopheles maculipennis complex by heteroduplex analysis. Insect Mol Biol

2000; 9 : 509-513.

157. Romi R, Boccolini D, Hovanesyan I, Grigoryan G, Di Luca M, Sabatinelli G. Anopheles

sacharovi (Diptera: Culicidae): A reemerging malaria vector in the Ararat Valley of

Armenia. J Med Entomol 2002; 39 (3) : 446-450.

158. Salam RA, Das JK, Lassi ZS, Bhutta ZA. Impact of community-based interventions for the

prevention and control of malaria on intervention coverage and health outcomes for the

prevention and control of malaria. Infect Dis Poverty 2014; 3 : 25. doi: 10.1186/2049-

9957-3-25.

159. Sarneckis K. Mosquitoes in Constructed Wetlands. Government of South Australia, 2002.

Available from: https://epdf.tips/mosquitoes-in-constructed-wetlands.html.

160. Sedaghat MM, Linton Y-M, Nicolescu G, Smith L, Koliopoulos G, Zounos AK et al.

Morphological and molecular characterization of Anopheles (Anopheles) sacharovi Favre,

a primary vector of malaria in the Middle East. Syst Entomol 2003; 28 : 241-256.

161. Senevet G, Andarelli L. Les Anophèles d’Afrique du Nord et du Bassin méditérranéen.

Encyclopédie Entomologique XXXIII. 1st edition. Paul Lechevalier Publishing House, Paris,

1956.

67

162. Silvie O, Mota MM, Matuschewski K, Prudencio M. Interactions of the malaria parasite

and its mammalian host. Curr Opin Microbiol 2008; 11 (4) : 352-359. doi:

10.1016/j.mib.2008.06.005.

163. Sinka ME, Bangs MJ, Manguin S, Coetzee M, Mbogo CM, Hemingway J et al. The

dominant Anopheles vectors of human malaria in Africa, Europe and the Middle East:

occurrence data, distribution maps and bionomic précis. Paras Vect 2010; 3 : 117.

doi:10.1186/1756-3305-3-117.

164. Sinclair D, Donegan S, Isba R, Lalloo DG. Artesunate versus quinine for treating severe

malaria. Cochrane Database Syst Rev 2012; (6) : CD005967. doi:

10.1002/14651858.CD005967.pub4.

165. Smallegange RC, Qiu YT, van Loon JJ, Takken W. Synergism between ammonia, lactic acid

and carboxylic acids as kairomones in the host-seeking behaviour of the malaria

mosquito Anopheles gambiae sensu stricto (Diptera: Culicidae). Chem Senses 2005; 30

(2) : 145-152. DOI: 10.1093/chemse/bji010.

166. Snow K. Distribution of Anopheles mosquitoes in the British Isles. Europ Mosq Bull 1998;

1 : 9-13.

167. Sousa CA. Malaria vectorial capacity and competence of Anopheles atroparvus Van Thiel,

1927 (Diptera: Culicidae): implications for the potential re-emergence of malaria in

Portugal. PhD Thesis, New University of Lisbon, Portugal, 2008, 187 pp.

168. Stegnii VN. Revealing of chromosome races in malarialmosquitoes Anopheles sacharovi

(Diptera: Culicidae). Tsitologiya 1976; 18 : 1039-1041 (in Russian).

169. Stegnii VN, Kabanova VM. Cytological study of indigenous populations of the malaria

mosquito in the territory of the USSR. I. Identification of a new species of Anopheles in

the maculipennis complex by the cytodiagnostic method. Meditsinskaya Parazitologiya I

Partazitarnye Bolezni 1976; 45: 192-198 (in Russian). English translation: Mosquito

Systematics 1978; 10 : pp. 1-12).

170. Sturm A, Amino R, van de Sand C, Regen T, Retzlaff S, Rennenberg A et al. Manipulation

of host hepatocytes by the malaria parasite for delivery into liver sinusoids. Science

2006; 313 (5791) : 1287-1290. DOI: 10.1126/science.1129720.

189. Suzzoni-Blatger J, Sevin A. Étude de la chétotaxie larvaire du complexe maculipennis

(Diptera: Culicidae) dans la région Toulousaine. Ann Parasitol Hum Comp 1981; 57 : 640-

654.

190. Suzzoni-Blatger J, Cianchi R, Bullini L, Coluzzi M. Le complexe maculipennis: critéres

morphologiques et enzym-atiques de détermination. Ann Parasitol Hum Comp 1990; 65 :

37-40.

191. Takken W, Geene R, Adam W, Jetten TH, van der Velden JA. Distribution and dynamics of

larval populations of Anopheles messeae and A. atroparvus in the delta of the rivers

Rhine and Meuse, The Netherlands. Ambio 2002; 31 (3) : 212-218.

192. ter Kuile FO, Parise ME, Verhoeff FH, Udhayakumar V, Newman RD, van Eijk AM et al.

The burden of co-infection with human immunodeficiency virus type 1 and malaria in

pregnant women in sub-saharan Africa. Am J Trop Med Hyg 2004; 71 (2 Suppl) : 41-54.

193. Tilley L, Dixon MW, Kirk K. The Plasmodium falciparum-infected red blood cell. Int J

Biochem Cell B 2011; 43 (6): 839–842. doi: 10.1016/j.biocel.2011.03.012.

194. Tolle MA. Mosquito-borne diseases. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; 39 (4) :

97-140. doi: 10.1016/j.cppeds.2009.01.001.

195. Toty C, Barré H, Le Goff G, Larget-Thiéry I, Rahola N, Couret D et al. Malaria risk in

Corsica, former hot spot of malaria in France. Malaria J 2010; 9 : 231 doi:10.1186/1475-

2875-9-231.

196. Umeh R, Oguche S, Oguonu T, Pitmang S, Shu E, Onyia JT, et al. Immunogenicity and

safety of the candidate RTS,S/AS01 vaccine in young Nigerian children: A randomized,

68

double-blind, lot-to-lot consistency trial. Vaccine 2014; 32 (48) : 6556-6562. doi:

10.1016/j.vaccine.2014.07.067.

201. Ungureanu E, Shute PG. The value of the wing scales asan aid to the taxonomy of adult

Anopheles maculipennis. Proceedings of the Royal Entomological Society of

London,Series B, Taxonomy, 1947; 16 : 79-85.

202. Vatandoost H; Abai MR. Irritability of malaria vector, Anopheles sacharovi to different

insecticides in a malaria-prone area. Asian Pac J Trop Med 2012; 5 (2) : 113-116.

https://doi.org/10.1016/S1995-7645(12)60007-8.

203. Vaughan AM, Aly ASI, Kappe SHI. Malaria parasite pre-erythrocytic stage infection:

Gliding and Hiding. Cell Host Microbe 2008; 4 (3) : 209–218. doi:

10.1016/j.chom.2008.08.010.

204. van Thiel PH. Sur l'origine des variations de taille de l'Anopheles maculipennis dans les

Pays-Bas. Bull Soc Pathol Exot 1927; 20 : 66-390.

205. Velarde-Rodriguez M, Van den Bergh R, Fergus C, Casellas A, Sanz S, Cibulskis R, et al.

Origin of malaria cases: a 7-year audit of global trends in indigenous and imported cases

in relation to malaria elimination. Global Health Action 2015; 8: 29133.

doi.org/10.3402/gha.v8.29133.

206. Vicente JL, Sousa CA, Alten B, Caglar SS, Falcutá E, Latorre JM et al. Genetic and

phenotypic variation of the malaria vector Anopheles atroparvus in southern Europe.

Malaria J 2011; 10: 5. https://doi.org/10.1186/1475-2875-10-5.

207. Vlachou D, Schlegelmilch T, Runn E, Mendes A, Kafatos FC. The developmental migration

of Plasmodium in mosquitoes. Curr Opin Genet Dev 2006; 16 (4) : 384-391. DOI:

10.1016/j.gde.2006.06.012.

208. White NJ. Determinants of relapse periodicity in Plasmodium vivax malaria. Malaria J

2011; 10 : 297. Available from:

a. https://malariajournal.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/1475-2875-10-297.

209. White GB. Systematic reappraisal of the Anopheles maculipennis complex. Mosquito

Systematics 1978; 10 : 3-44.

210. Zahar AR. Vector bionomics in the epidemiology and control of malaria. Part II. The WHO

European Region and the WHO Eastern Mediterranean Region. Vol. II. Applied field

studies. 1st edition. World Health Organisation, Geneva; 1990.

211. Yaghoobi-Ershadi MR, Namazi J, Piazak N. Bionomics of Anopheles sacharovi in Ardebil

province, northwestern Iran during a larval control program. Acta Tropica 2001; 78 :

207-215. DOI: 10.1016/S0001-706X(01)00080-8.

212. Yamauchi LM, Coppi A, Snounou G, Sinnis P. Plasmodium sporozoites trickle out of the

injection site. Cell Microbiol 2007; 9 (5) : 1215-1222. DOI: 10.1111/j.1462-

5822.2006.00861.x.

213. Yi H. Effects of global warming on mosquitoes & mosquito‐borne diseases and the new

strategies for mosquito control. Entomol Res 2014; 44 (6) : 215-235 . DOI: 10.1111/1748-

5967.12084.

214. *** World Health Organisation. Information for travellers. 2018. [Online]. Available

from: http://www.who.int/malaria/travellers/en/.

215. *** World Health Organization. Malaria. [Online]. Available from:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/en/.

216. *** European Centre for Diseases Prevention and Control. Annual Epidemiological

Report 2015. Malaria Stocholm, ECDC, 2016.

217. *** European Centre for Diseases Prevention and Control. Epidemiological update:

Malaria in Greece, 20 July 2012. In: Communicable Disease Threats Report. Week 31, 29

July-4 August 2012. Available from:

a. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/CDTR_ECDC_2

0120803.pdf.

69

218. *** Institutul Naţional de Sănătate Publică. Centrul Naţional de Supraveghere şi Control

al Bolilor Transmisibile. Analiza evoluţiei bolilor transmisibile aflate în supraveghere.

Raport pentru anul 2015. Bucureşti, 2016, pg. 48-50. [National Institute of Public Health.

National Center for Communicable Disease Control and Control. Analysis of the evolution

of communicable diseases under surveillance. Report for the year 2015. Bucharest, 2016,

pp. 48-50].

219. *** World Malaria Report 2017. World Health Organization, Geneva; 2017. Licence: CC

BY-NC-SA 3.0 IGO. Available from:

a. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259492/9789241565523-

eng.pdf?sequence=1.

220. *** World Malaria Report 2016. World Health Organization, Geneva; 2016. Licence: CC

BY-NC-SA 3.0 IGO. Available from:

a. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/252038/9789241511711-

eng.pdf?sequence=1.

221. *** World Health Organization . World Malaria Report 2012. World Health Organization,

WHO Press, Geneva; 2012. Available from:

222. http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2012/en/

223. *** World Health Organisation. Global technical strategy for malaria 2016-2030. WHO

Press, Geneva, Switzerland, 2015. Available from:

a. https://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241564991/en/

224. ***World Health Organization. Guidelines for the Treatment of Malaria. 3rd edition.

WHO Press, Geneva, Switzerland, 2015. Available from:

a. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/162441/9789241549127_eng.pdf?sequenc

e=1.

225. *** World Health Organisation. Strategy for malaria elimination in the Greater Mekong

Subregion: 2015-2030. WHO Press, Geneva, Switzerland, 2015. Available from:

226. http://iris.wpro.who.int/bitstream/handle/10665.1/10945/9789290617181_eng.pdf.

227. *** World Health Organization. Pesticides and their application : for the control of

vectors and pests of public health importance. 6th edition. WHO Press, Geneva, 2006.

Available from: http://www.who.int/iris/handle/10665/69223.

228. *** World Health Organization. The Africa Malaria Report 2003. World Health

Organization/UNICEF, 2003. Available from:

a. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/67869/WHO_CDS_MAL_2003.1093.pdf?se

quence=1.

70

Paveikslų ir lentelių šaltiniai – papildomos nuorodos: 1. http://www.microbiologynotes.com/life-cycle-of-plasmodium-vivax/

2. https://ecdc.europa.eu/en/disease-vectors/facts/mosquito-

factsheets/anopheles-sacharovi

3. http://mosquito-taxonomic-inventory.info/file/5212

4. https://cameronwebb.wordpress.com/tag/anopheles-gambiae/

5. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-

diseases-related-to-travel/malaria.htm

6. https://www.statista.com/chart/1758/estimated-number-of-deaths-

caused-by-malaria-worldwide/

7. https://www.dailystar.co.uk/health/592904/Malaria-symptoms-tablets-

treatment-prevention

8. https://www.lybrate.com/topic/symptoms-of-malaria-and-

chikunguniya/dd771f92ae9155433ef28c1ecc43adc7

9. http://zeenews.india.com/health/how-to-fight-dengue-malaria-flu-

more-symptoms-prevention-2046312.

10. http://adulldayatwork.blogspot.com/2011/10/25-october-2011-

tuesday-rapid-malaria.html

11. https://labmedicineblog.com/2018/06/19/hematology-case-study-a-51-

year-old-woman-with-fever-and-chills/

12. https://elifesciences.org/articles/29198

13. http://www.who.int/immunization/programmes_systems/interventions

/malaria_llins/en/

71

Kursai internetu ir video įrašai komunikacijai veterinarijos srityje apie gyvūnų pernešamas

žmonėms ligas, jų prevenciją, diagnozę ir gydymą Ref. no. 2016-1-RO01-KA203-024732

Erasmus+ Strateginės partnerystės aukštojo mokslo srityje

PAGRINDINIŲ INFEKCINIŲ ZOONOZINIŲ LIGŲ VADOVAS ŽMONIŲ IR GYVŪNŲ MALIARIJA

Pagrindinis autorius: Liviu Miron

Bendraautoriai: Rumunija: Dumitru Acatrinei, Olimpia Iacob, Larisa Ivanescu, Lavinia Ciuca, Constantin

Roman, Raluca Mindru, Andrei Lupu, Andrei Cimpan, Gabriela Martinescu, Elena Velescu, Mioara Calipsoana Matei, Doina Carmen Manciuc, Alina Manole, Doina Azoicai, Florentina-Manuela Miron, Gianina-Ana Massari, Anca Colibaba, Cintia Colibaba, Stefan Colibaba, Elza

Gheorghiu, Andreea Ionel, Irina Gheorghiu, Carmen Antonita, Anais Colibaba

Kroatija: Nenad Turk, Zoran Milas, Zeljana Kljecanin Franic

Lietuva: Tomas Karalis, Rūta Karalienė, Virginija Jarulė, Leonora Norviliene, Donata Katinaite, Daiva Malinauskiene

Italija: Ilaria Pascucci, Ombretta Pediconi, Antonio Giordano

Leidinio kalba: anglų

Leidykla: Lietuvos nacionalinė biblioteka / Soros International House, Vilnius (Lietuva) - www.sih.lt

Spaustuvė: EDITURA PIM, http://www.pimcopy.ro/editura

Šio projekto finansavimą rėmė Europos Komisija.

Šiame leidinyje pateikiamas tik autoriaus požiūris, Komisija jokiomis aplinkybėmis ar kitais pagrindais nėra atsakinga už jame esančios informacijos panaudojimą.