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informe nº 03 | 2018/2019

I – ANTECEDENTES

Nas últimas décadas, a Febre Amarela (FA) tem sido registrada além dos limites da área considerada endêmica (região amazônica). Ao mesmo tempo, a observação de um padrão sazonal de ocorrência de casos humanos, a partir da análise da série histórica, deu suporte à adoção da vigilância baseada na sazonalidade. Assim, o período de monitoramento da FA inicia em julho e encerra em junho do ano seguinte. Casos humanos e epizootias em primatas não humanos (PNH) foram recentemente registrados em uma ampla área do território nacional. Inicialmente, entre 2014/2015, a transmissão se deu na região Norte, com posterior expansão no sentido leste e sul do país, onde afetou prioritariamente a região Centro Oeste entre 2015/2016. Mais recentemente, entre 2017/2018, foi registrado o surto mais expressivo no Brasil, que afetou principalmente os estados da região Sudeste, quando foram registrados 1.376 casos humanos e 483 óbitos, além de 864 epizootias por FA no Brasil (Figura 1).

Monitoramento do Período Sazonal da Febre Amarela Brasil – 2018/2019

MONITORAMENTO DA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA FEBRE AMARELA NO BRASIL*

Período de monitoramento: 01/07/2018 a 30/06/2019 Atualização: 18/01/2019

Epizootias em PNH notificadas: 1.883 Casos humanos notificados: 682

20 confirmadas

267 em investigação

862 indeterminadas

734 descartadas

12 confirmados (05 óbitos)

116 em investigação

554 descartados

Anexo: Glossário

Fonte: CGDT/DEVIT/SVS/MS. *Dados preliminares e sujeitos à alteração.

2

FA-Serie Hist_1980-2017

Page 1

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

0

200

400

600

800

1000

1200

1400 Taxa de letalidade (%)

Núm

ero

de c

asos

Casos humanos de FA Taxa de letalidade (%) Taxa de letalidade média (%)Fonte: Sinan; GT‐Arbo/CGDT/DEVIT/SVS/MS; COES‐FA *Dados atualizados até a SE‐26/2018

39,3

n = 2950

FIGURA 1 • Série histórica do número de casos humanos confirmados para FA e a letalidade, segundo o ano de início dos sintomas, Brasil, 1980 a junho de 2018.

II - SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Vigilância de Epizootias em Primatas Não Humanos – PNH (macacos)

A vigilância de epizootias em primatas não humanos (PNH) consiste em captar informações sobre o adoecimento ou morte de PNH (macacos) e investigar oportunamente, a fim de detectar precocemente a circulação do vírus amarílico e subsidiar a tomada de decisão para a adoção das medidas de prevenção e controle, de modo a reduzir a morbimortalidade da doença na população humana prioritariamente nas áreas afetadas (com transmissão ativa) e ampliadas (áreas adjacentes).

No período de monitoramento 2018/2019 (julho/2018 a junho/2019), entre as semanas epidemiológicas (SE) 27 e 03, foram notificadas ao Ministério da Saúde 1.883 epizootias em PNH, das quais 734 foram descartadas, 862 foram indeterminadas (s/ coleta de amostras), 267 permanecem em investigação e 20 foram confirmadas por FA (por laboratório). Foram registradas epizootias de PNH confirmadas em São Paulo (10); no Rio de Janeiro (8), em Minas Gerais (1) e no Mato Grosso (1) com o maior número de epizootias confirmadas na região Sudeste (95,0%; 19/20) (Tabela 1).

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TABELA 1 • Distribuição das epizootias em PNH notificadas à SVS/MS, por UF do local provável infecção e classificação, monitoramento 2018/2019 (jul/18 a jun/19), Brasil, até a SE 03*.

EPIZOOTIAS EPIZOOTIAS EPIZOOTIAS EPIZOOTIAS EM EPIZOOTIASNOTIFICADAS DESCARTADAS INDETERMINADAS INVESTIGAÇÃO CONFIRMADAS

Norte AcreAmapá 1 1Amazonas 1 1

Norte Pará 16 1 10 5Rondônia 24 1 11 12RoraimaTocantins 31 18 9 4

Nordeste Alagoas 6 3 2 1Bahia 124 13 104 7Ceará 1 1Maranhão 1 1Paraíba 2 2Pernambuco 13 5 8PiauíRio Grande do Norte 16 3 9 4Sergipe

Centro‐Oeste Distrito Federal 12 12Goiás 75 27 41 7Mato Grosso 10 2 7 1Mato Grosso do Sul 3 2 1

Sudeste Espírito Santo 18 8 6 4Minas Gerais 537 47 418 71 1Rio de Janeiro 239 153 53 25 8São Paulo 626 409 160 47 10

Sul Paraná 45 36 5 4Rio Grande do Sul 3 0 2 1Santa Catarina 79 1 14 64

Total 1883 734 862 267 20

Região UF

Fonte: CGDT/DEVIT/SVS/MS. *Dados preliminares e sujeitos à revisão.

A curva epidêmica (Figura 2) evidencia a manutenção da circulação viral no período de baixa ocorrência (junho a setembro), quando as baixas temperaturas e pluviosidade geralmente implicam em condições menos favoráveis à transmissão

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun

2019

Nº de

 casos

SE

Confirmadas (20) Em investigação (261) Indeterminadas (857) Descartadas (729)período sazonal

n = 1867 (BR)

Fonte: CGDT/DEVIT/SVS/MS. Dados preliminares e sujeitos à revisão.

FIGURA 2 • Distribuição das epizootias em PNH notificadas à SVS/MS, por SE de ocorrência e classificação, período de monitoramento 2018/2019 (jul/18 a jun/19), Brasil, entre as SE 27 a 03.

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Vigilância de Casos Humanos

A vigilância de casos humanos é feita por meio da notificação de casos com sintomatologia compatível com FA. Todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades, (até 24 horas), por se tratar de doença grave com risco de dispersão para outras áreas do território nacional e internacional. É importante preencher a ficha de Investigação, do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).

No período de monitoramento 2018/2019 (julho/2018 a junho/2019), entre as semanas epidemi-ológicas (SE) 27 e 03, foram notificados 682 casos humanos suspeitos de FA, dos quais 554 foram descartados, 116 permanecem em investigação e 12 foram confirmados (Tabela 2). Entre os casos confirmados, 5 evoluíram para o óbito. A maior parte dos casos eram trabalhadores rurais, sendo 2 do sexo feminino e 10 do sexo masculino, com idades entre 24 e 60 anos.

TABELA 2 • Distribuição dos casos humanos suspeitos de FA notificados à SVS/MS por UF de provável infecção e classificação, monitoramento 2018/2019 (jul/18 a jun/19), Brasil, até a SE 03*.

TOTAL CURAS ÓBITOS LETALIDADE (%)Norte Acre 2 2

Amapá 0Amazonas 5 5Pará 12 7 5Rondônia 8 6 2Roraima 1 1Tocantins 9 6 3

Nordeste Alagoas 1 1Bahia 11 6 5Ceará 0Maranhão 1 1Paraíba 2 2Pernambuco 1 1Piauí 0Rio Grande do Norte 1 1Sergipe 1 1

Centro‐Oeste Distrito Federal 88 83 5Goiás 26 25 1Mato Grosso 5 5Mato Grosso do Sul 0

Sudeste Espírito Santo 27 19 8Minas Gerais 74 64 10Rio de Janeiro 35 30 5São Paulo 345 269 64 12 7 5 41,7

Sul Paraná 12 12Rio Grande do Sul 11 9 2Santa Catarina 4 4

TOTAL 682 554 116 12 7 5 41,7

CASOS CONFIRMADOSREGIÃO UF (LPI)

CASOS NOTIFICADOS

CASOSDESCARTADOS

CASOS EMINVESTIGAÇÃO

Fonte: CGDT/DEVIT/SVS/MS. *Dados preliminares e sujeitos à revisão.

O primeiro caso de febre amarela no período 2018/2019 foi registrado em outubro/2018, sendo um óbito confirmado no estado de São Paulo, com local provável de infecção no município de Caragua-tatuba, litoral norte do estado, onde 8 epizootias em PNH haviam sido detectadas meses antes da ocorrência do caso. (Figura 3).

5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun

2018 2019

Nº de

 casos

SE

Confirmados (12) Em investigação (116) Descartados (554)Período sazonal

n = 682

Fonte: CGDT/DEVIT/SVS/MS. Dados preliminares e sujeitos à revisão. A Data de ocorrência não estava registrada em 1 das notificações.

FIGURA 3 • Distribuição dos casos humanos suspeitos de FA notificados à SVS/MS, por SE de início dossintomas e classificação, monitoramento 2018/2019 (jul/18 a jun/19), Brasil, entre as SE 27 e 03.

Locais de transmissão (áreas afetadas)As epizootias confirmadas em PNH registradas no período de monitoramento 2018/2019, entre as SE 27 e 03, ocorreram nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Mato Grosso, onde ações de vigilância estão em curso. Até a presente data os casos humanos foram confirmados, tendo como LPI o estado de São Paulo, nos seguintes municípios: Caraguatatuba (1); Cananéia (1); Eldorado (8); Iporanga (1) e Jacupiranga (1).

FIGURA 4 • Distribuição dos casos humanos e epizootias em PNH confirmados para FA, por município do local provável de infecção, monitoramento 2017/2018 (jul/17 a jun/18), Brasil, entre as SE 27 e 03.

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Vacinação contra febre amarelaA partir de dezembro de 2017 foi registrado o maior surto de febre amarela (FA) observado nas últimas décadas. Em virtude desse surto, observou-se a expansão da área de circulação do vírus amarílico em municípios que não eram considerados áreas de risco, principalmente nas proximidades das grandes capitais metropolitanas das regiões Sudeste e Sul do Brasil.

A partir da evidência da circulação viral em novos municípios, esses municípios passaram a ser áreas com recomendação de vacinação (ACRV), ou seja, de 3.529 municípios foram acrescidos mais 940 municípios, totalizando 4.469 municípios.

A maior parte dessa ampliação está localizada na região Sul e Sudeste do país, onde a partir do ano de 2017, o Ministério da Saúde, em conjunto com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, desencadeou ações de vacinação nessas regiões com o objetivo de alcançar a cobertura vacinal (CV) de no mínimo, 95%.

Após análise das CV, mesmo com os esforços conjuntos para vacinação da população alvo, a proporção de municípios com baixas coberturas vacinais prevalecem, embora ainda exista importante defasagem na alimentação do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI), demonstra a baixa adesão da população à vacinação, o que mantém a referida população exposta ao vírus, cuja letalidade é de aproximadamente 40% (Tabelas 3 e 4).

TABELA 3 • Distribuição dos estratos de cobertura vacinal (CV) nos municípios que passaram a ser área com recomendação para vacinação, regiões Sul e Sudeste, Brasil.

UF N° Municípios que passaram a ser ACRV CV <50% CV 50 -74% CV 75 -94% CV ≥ 95%

Espírito Santo 78 6 20 29 23

Rio de Janeiro 92 30 30 23 9

São Paulo 193 174 12 4 3

Paraná 36 32 3 1 -

Santa Catarina 133 133 - - -

Rio Grande do Sul 34 33 1 - -

TOTAL 566 408 66 57 35

Fonte: Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI), em 07/11/2018.Nota: Dados preliminares e sujeitos à revisão.

TABELA 4 • Distribuição dos estratos de cobertura vacinal (CV) nos municípios que já faziam parte da área com recomendação para vacinação, regiões Sul e Sudeste, Brasil.

UF N° Municípios com recomedação em 2018 CV <50% CV 50 -74% CV 75 -94% CV ≥ 95%

Minas Gerais 853 10 203 353 287

São Paulo 645 190 145 158 152

Paraná 399 53 158 131 57

Santa Catarina 295 171 40 44 38

Rio Grande do Sul 497 133 119 131 113

TOTAL 2.689 557 665 817 647

Fonte: Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI), em 07/11/2018.Nota: Dados preliminares e sujeitos à revisão.

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Diante desse cenário, considerando que a vacinação contra FA, reconhecidamente a medida mais eficaz de prevenção e controle da doença nesses municípios, pois reduz a morbimortalidade da população, é fundamental que os municípios de risco devam envidar esforços para alcançar a meta de CV de no mínimo 95%, visto a garantir a proteção da população contra doença, considerando a proximidade do período sazonal.

FIGURA 5 • Áreas Com Recomendação de Vacinação, Áreas Sem Recomendação de Vacinação, áreas afetadas e ampliadas.

GLOSSÁRIOÁrea Com Recomendação de Vacinação (ACRV): Área com registro histórico de febre amarela (FA) silvestre e, portanto, com recomendação permanente de vacinação.

Área Sem Recomendação de Vacinação (ASRV): Área sem registro histórico de FA silvestre e, portanto, sem recomendação de vacinação.

Área afetada: Municípios com evidência recente (período de monitoramento – julho a junho) de transmissão do vírus da FA.

Área ampliada: Municípios contíguos à área afetada. Adicionalmente, também poderão ser incluídos nessa área aqueles municípios dispostos entre distintas áreas de transmissão (afetada e ampliada).

Caso humano suspeito de FA: Indivíduo com quadro febril agudo (até 07 dias), de início súbito, acompanhado de (i) icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, (ii) não vacinado contra a FA ou com estado vacinal ignorado, (iii) residente em (ou procedente de) área de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de epizootia confirmada em primatas não humanos ou isolamento de vírus em mosquitos vetores, nos últimos 15 dias.

Caso humano confirmado para FA por critério clínico-laboratorial: Todo caso suspeito que, além dos critérios clínicos e epidemiológicos compatíveis, apresente pelo menos uma das seguintes condições: (i) isolamento do vírus da FA em tecidos ou sangue/soro; (ii) detecção do genoma viral em tecidos ou sangue/soro; (iii) detecção de anticorpos da classe IgM em soro pela técnica de MAC-ELISA em indivíduos não vacinados ou com aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos pela técnica de inibição da hemaglutinação (IH), em amostras

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de soro pareadas; (iv) achados histopatológicos com lesões em tecidos compatíveis com FA. Também será considerado caso confirmado o indivíduo assintomático ou oligossintomático, originado de busca ativa, que (i) não tenha sido vacinado e que (ii) apresente sorologia (MAC-ELISA) positiva ou positividade por outra técnica laboratorial conclusiva para a FA. Importante avaliar para além dos resultados laboratoriais, os critérios clínicos e epidemiológicos para encerramento de casos, considerando a elevada incidência e prevalência de outros Flavivirus como os da Dengue, Zika, Saint Louis e do Oeste do Nilo, além do vírus vacinal da FA, em virtude da elevada frequência de reações inespecíficas e/ou cruzadas entre esses arbovírus.

Em caso de divergência entre diferentes técnicas laboratoriais para a mesma amostra/animal/paciente/evento e na ausência de elementos clínicos e epidemiológicos compatíveis, a avaliação deve ser feita caso a caso, em conjunto entre as Secretarias Municipal e Estadual de Saúde e a Secretaria de Vigilância em Saúde, considerando sobretudo a necessidade de recursos e insumos para o desencadeamento de ações de resposta, divulgação e comunicação internacional.

Caso humano confirmado para FA por vínculo epidemiológico: Caso suspeito de FA que evoluiu para óbito em menos de 10 dias, sem confirmação laboratorial, em período e área compatíveis com surto ou epidemia em que outros casos já tenham sido confirmados laboratorialmente.

Definição de caso suspeito de FA mais sensível para aplicação em nível focal: Em situações de surto, recomenda-se adequar a definição de caso suspeito, tornando-a mais sensível em nível focal para detectar o maior número possível de casos, levando-se em conta o amplo espectro clínico da doença. Essa estratégia deve ser adotada com cautela e em nível focal, em função da elevada incidência e prevalência de outras flaviviroses de ocorrência urbana e que apresentam similaridade clínica e reações cruzadas em alguns exames diagnósticos.

Estratégias de busca ativa: Os casos suspeitos captados a partir de estratégias de busca ativa devem trazer essa informação, para fins de avaliação adequada do sistema de vigilância e descrição clínica e epidemiológica.

Caso humano descartado: Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que comprovado que as amostras foram coletadas em tempo oportuno para a técnica realizada; ou quando confirmado para outra doença.

Epizootia de primata não-humano com suspeita de FA: Primata não humano de qualquer espécie, encontrado morto (incluindo ossadas) ou doente, em qualquer local do território nacional, que são classificadas como:

Epizootia de primata não-humano “em investigação”: Morte de macaco, constatada em investigação local, com coleta de amostras do animal objeto da notificação ou com coleta de amostras secundárias na investigação (amostras de primatas remanescentes da área, contactantes do animal doente ou morto). Adicionalmente, a investigação na área do Local Provável de Infecção (LPI) pode reunir amostras indiretas para contribuírem na investigação, tais como vetores para pesquisa de vírus, casos humanos sintomáticos ou indivíduos assintomáticos não vacinados, identificados na busca ativa.

Epizootia em primata não-humano confirmada para FA por critério laboratorial: Epizootia em primatas não humanos com resultado laboratorial conclusivo para a FA em pelo menos um animal do LPI (aplicam-se as mesmas técnicas utilizadas em amostras de humanos).

Epizootia em primata não-humano confirmada para FA por vínculo epidemiológico: Epizootia em primatas não humanos associada a evidência de circulação viral em vetores, outros primatas não humanos ou humanos no LPI. Devem ser considerados o tempo e a área de detecção, avaliando caso a caso, em conjunto com as Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS).

Epizootia em primata não-humano indeterminada: Informação sobre o adoecimento ou morte de macaco, com histórico consistente, sem coleta de amostras para diagnóstico laboratorial. Incluem-se nessa classificação aqueles eventos com histórico consistente em que o animal não foi avistado ou foi encontrada a ossada ou carcaça em decomposição, sem amostra disponível para o diagnóstico laboratorial.

Epizootia em primata não-humano descartada: Epizootia em primatas não humanos com resultado laboratorial negativo para FA ou com confirmação por outras causas.

GAB/

SVS/

MS

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jan.

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