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Monitoreo con DXA
Dr. Jorge A. Cedeño Taborda
Valencia, Venezuela
IX Congreso Venezolano de Menopausia y Osteporosis
VI Curso de Densitometría Clìnica
Caracas 23 al 24 de Octubre de 2013
Consideraciones sobre Monitoreo
• Evaluar la preservación o disminucion de la DMO
• Pacientes con DMO normal o en Osteopenia
• Porcentaje de pérdida significativa de DMO
• En pacientes no tratadas puede ser indicación para inicio de tratamiento
• Evaluar la efectividad del tratamiento sobre la DMO
• Cambios significativos atribuibles al tratamiento
• Reflejan cambios en el riesgo de fractura
Consideraciones sobre Monitoreo
• La ausencia de fracturas por fragilidad no traduce tratamiento efectivo
• La ocurrencia de fracturas por fragilidad durante el tratamiento no necesariamente traduce fracaso del mismo
• En pacientes bajo tratamiento el incremento o preservación de la DMO se asocia a una disminción del riesgo de fractura
• La disminución significativa de la DMO es motivo para evaluar otras causas (osteoporosis secundaria)
Precisión vs. Exactitud
• Pobre precision
– No reproducible
• Buena exactitud
– cumple el
objetivo
diagnóstico
• La causa más
probable
– error del
operador
Precision vs. Exactitud
Buena Precision
Pobre Exactitud
La Precision es más importante para los seguimientos longitudinales
DENSITOMETRIA OSEA
Utilidad de la Precisión
• Expresa la reproducibilidad o consistencia entre estudios
• El error de precisión permite conocer cuanto es el cambio necesario para considerar cuando dicho cambio es significativo
• Disminución significativa de masa ósea incrementa el riesgo de fractura independientemente de la DMO*
* Nguyen TV et al. J Bone Miner Res. 2005;20:1195-1201
* Sornay-Rendu E. et al. J Bone Miner Res. 2005;20:1929-1935
DENSITOMETRIA OSEA
Utilidad de la Precisión
• Cálculo del Cambio Mínimo Significativo (CMS)
• Para un 95% Confianza : 2.77 x CV(%)
• Permite estimar el intervalo de tiempo entre mediciones
• El médico debe estar familiarizado con los cambios atribuibles a enfermedad o al tipo de tratamiento
• CMS/ Cambio % esperado = Intervalo de tiempo
Factores que afectan a la Exactitud
de las Mediciones de Densidad Ósea
Columna PA
– Calcificación de
Aorta
– Esclerosis
Columna Lateral
– Costillas
– Pelvis
En cualquier región
– Fracturas previas
Seguimiento por Densitometría
Consistencia en los Estudios
• Las densitometrías de control deben hacerse
siempre en el mismo centro con el mismo equipo
del estudio previo
• Para monitorización de tratamiento solo está
validada la DMO en Columna Vertebral y Cadera
por DXA
Seguimiento por Densitometría
Consistencia en los Estudios
• Preferiblemente con el mismo técnico
• Se recomienda siempre utilizar la población caucásica
como referencia la base de datos NHANES III tanto para
hombres como para mujeres (Valor T)
• Debe conocerse la precisión de cada técnico
• Cálculo de el CMS (LMC) por cada región de interés
• Los cambios que ocurran en la DMO serán
significativos en la medida que superen el CMS
Seguimiento por Densitometría
Consistencia en los Estudios
• Debe conocerse la precisión de cada técnico
• Cálculo de el CMS (LMC) por cada región de interés
• Los cambios que ocurran en aumento o descenso de la DMO
serán significativos en la medida que superen el CMS
• La precisión mínima aceptable para un técnico
• 1,9 % en columna lumbar (CMS = 5,3%)
• 1,8% en cadera total (CMS = 5%)
• 2,5% en cuello femoral (CMS=6,9%)
• El técnico que tenga precisiones menores deberá reentrenarse
Consistencia en los estudios
Posicionar exactamente igual al estudio anterior… ¡ aunque este errado!
Importancia del posicionamiento
10/2001 1.009 g/cm2
9/2003 (initial) 1.017 g/cm2
+0.008 g/cm2
9/2003 (repositioned) 0.966 g/cm2
−0.043 g/cm2
Compare DMO no Score-T
• Score-T depende de la base de datos de referencia que puede variar con las actualizaciones del programa de adquisiciones por lo que no debe ser utilizado para comparaciones
• Compare DMO (g/cm2) entre dos estudios
• El programa del densitómetro puede calcular:
Cambio porcentual en la DMO in BMD de un estudio a otro y la tasa anualizada de cambio entre varios estudios
Cálculo de la Precisión
• Analice 15 pacientes 3 veces o 30 pacientes 2 veces reposicionandolo despues de cada estudio
• Calcular la precisión como la raíz cuadrada de la desviación estandar promedio (RMS-SD) o RMS-CV% para el grupo
• Calcule el CMS para el grupo de pacientes a un intevalo de confianza del 95%
DMO inicial: 0,944 g/cm2
DMO control 0,915 g/cm2
Diferencia de 0,029 g/cm2
Diferencia 3%
Error Precisión 0,025 g/cm2
CMS = 2,77 x 0,025 g/cm2
CMS = 0,06 g/cm2
Error de Precisión 2,57%
CMS = 2,77 x 2,57%
CMS 7,1%
El cambio observado no
es significativo.
SE PRESERVO LA DMO
No comparar Valores T
ROI para Seguimiento
Cambio anual esperado
Error de Precisión
Cambio significativo
mínimo (95% Confianza)
Tiempo Mínimo
necesario para detectar
cambios significativos
Columna 3% 1.0% 2.8% 11 Meses
Fémur Único (Total)
2% 0.9% 2.5% 15 Meses
Fémur Doble (Total)
2% 0.6% 1.7% 10 Meses
DENSITOMETRIA OSEA
• El médico debe estar familiarizado con la
enfermedad (cambios esperados) y terapia
LSC/ Cambio % esperado = Intervalo de tiempo
Ejemplo:
Estudios basados en Fx Vertebrales
Fármaco Aumento DMO
(%)
Disminución de
Fx vertebral (%)
Alendronato (FIT I) 1,8 44
Alendronato (FIT II) 2,1 47
Risedronato (RVE) 2,0 49
Risedronato (RVN) 1,6 41
Raloxifeno (MORE) 2,6 40
Calcitonina (PROOF) 1,2 36
Faulkner KG. J Bone Miner Res. 2000; 15:183
Cambios Inducidos por el Tratamiento
Fármaco Aumento
DMO (%)
Denosumab CV ** 8,8
Denosumab Cadera total** 5,0
Denosumab Cuello femur** 4,4
Ranelato de Estroncio CV * 14,4
Ranelato de Estroncio CT * 9,8
Ranelato de Estroncio CF * 8,3
* Meunier P y cols. N Eng J Med 2004; 350:459
** Cummings S N Eng J Med 2009; 361:756
Papapoulus S y cols. J Bone Miner Res 2012; 27:694