MonitoringTheorie und Praxis

Markus Wohlmannstetter

Agenda• Grundlagen des Monitorings

– Definitionen– Systematik

• Basismonitoring– EGK, Pulsoxymetrie, Blutdruck, Temperatur, Flüssigkeitsbilanz

• Hämodynamisches Monitoring– Grundlagen– Messmethoden

• Monitoring in speziellen Situationen– Sepsis, Beatmung, Hirndruck

Monitoring

[Dauer]beobachtung [eines bestimmten Systems]

to monitor (englisch) = beobachten, kontrollieren

Monitor (lat.) = Mahner, Warner

monere (lat.) = erinnern, warnen

https://www.duden.de/rechtschreibung/Monitoring; 10.4.19https://de.langenscheidt.com/latein-deutsch/monitor; 10.4..19

Definition Monitoring

Überwachung der unterschiedlichen Körperfunktionen

„Der Begriff Monitoring steht für eine wiederholte oder kontinuierliche Echtzeiterfassung verschiedenster physiologischer Funktionen eines Patienten sowie der lebenserhaltenden und lebensunterstützenden Apparaturen.“ (Janssens, 2016)

Jedes Monitoring ist immer nur so gut wie die Person, die die erhobenen Daten interpretiert:

• Zweck und Ziele kennen

• erhobene Werte interpretieren können

• auf Veränderungen reagieren

„Monitoring ist kein Selbstzweck und besitzt an sich keine therapeutische Wirkung“.

(Ullrich, 2010)

Erfahrung und „klinischer Blick“

Patientenbeobachtung

Hintergrundwissen

Vertrauen ist gut – Kontrolle ist besser!

Systematik des Monitorings

Keine einheitlichen Vorgaben für ein adäquates Monitoring

Immer bedarfsorientiert

http://www.rp-online.de/nrw/staedte/haan/keine-angst-vor-spritze-und-beatmungsgeraet-aid-1.5179076

Alarmgrenzen

Schwierigste und entscheidendste Maßnahme:– potentielle Gefährdung der PatientInnen rechtzeitig erkennen– häufige Fehlalarme vermeiden

Zu weit gestellte Grenzen – Veränderungen zu spät erkannt– zielgerichtete Therapie verzögert – Schwankungen und Instabilitäten über einen größeren Zeitraum

Zu eng gestellte Grenzen – Lärm- und Stressbelastung der PatientInnen und des Personals – Desensibilisierung gegenüber der Wichtigkeit des Alarmes

• Häufige Fehlalarme = Gefahrenquelle

Einstellung der Alarmgrenzen

• Kenntnisse der Physiologie und Pathophysiologie

• Normalwerte werden oftmals nicht erfüllt (Grunderkrankung)

Einstellung der Alarmgrenzen:– Ist-Stand

– Zielvorgaben

– Potentielle Gefahren

– Therapeutische Relevanz der Parameter

Antizipation Fokus auf die wichtigen Punkte

Trends und Verläufe

keine statischen Werte

immer in Zusammenhang mit der Situation

Beispiele: Blutdruckverlauf über den Tag

Sauerstoffsättigung bei

unterschiedlichen Lagerungen

Herzfrequenz in Ruhe und Belastung

Trends auswerten – entscheidend für die Therapie

Monitoring:– Klinische Überwachung

– Apparatives Monitoring

Klinische Einschätzung und Überwachung

Klinische Überwachung

Sehen (Inspektion):

– Haut/Schleimhaut– Pupillen– Atemexkursionen

Tasten (Palpation):

– Pulse– Muskeltonus– Temperatur– Fontanelle

Nach Metzler, H. (Hrsg.): Monitoring in Anästhesie und Intensivmedizin; 2. überarbeitete Auflage; Springer, 1998

Hören (Perkussion, Auskultation):

– Herzaktion

– Atmung

Riechen:

– Leberkoma

– Ketoazidose

– Infektionen mit bestimmten Erregern

mit den eigenen Sinnen

Apparative Überwachung

Invasives Monitoring• Methoden, bei denen die körperliche Integrität der PatientInnen

für die Messung beeinträchtigt wird – Sonden oder Katheter, um Daten zu erheben

(z.B. invasive Blutdruckmessung, ZVD)

Nicht invasives Monitoring• die körperliche Integrität der PatientInnen bleibt erhalten

– z.B. EKG-Elektroden, Sättigungssensor

Bei gleichwertigen Messergebnissen ist dabei stets der nichtinvasiven Methode der Vorzug zu geben!

Basismonitoring

• EKG

• Blutdruck

• Sauerstoffsättigung

• Temperatur

• Urinausscheidung

EKG

Überwachung:

– Herzfrequenz

– Herzrhythmus

– Erkennung von Myokardischämien

Ableitungenunipolare und bipolare Ableitungen

– zwei Elektroden mit entgegengesetzter Polarität ergeben eine bipolare Ableitung

– eine positive Elektrode mit einem Referenzpunkt ergibt eine unipolare Ableitung

Das Standard-EKG umfasst insgesamt 12 Ableitungen: – 6 Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF) – 6 Brustwandableitungen (V1-V6)

Extremitätenableitungen– Einthoven-Ableitungen (I, II, III) bipolar– Goldberger-Ableitungen (aVR, aVL, aVF) unipolar

Brustwandableitungen – nach Wilson unipolar

Bipolare Ableitung nach Einthoven

Ableitung I: rechter Arm => linker Arm

Ableitung II: rechter Arm => linkes Bein

Ableitung III: linker Arm => linkes Bein

Einthoven-DreieckAbb.: Schuster, 1999 S4

Unipolare Ableitung nach Goldberger

Bei der unipolaren Ableitung nach Goldberger werden alle drei Elektroden (rechter Arm, linker Arm, linkes Bein)

durch einen zentralen Punkt mit einem Widerstand verbunden (Potentialsumme = 0).

dadurch erhält man die unipolaren Ableitungen aVR, aVL, aVF

Brustwandableitung nach WilsonAbb.: Schuster, 1999 S5

V1: 4. ICR am rechten SternumrandV2: 4. ICR am linken SternumrandV3: zwischen V2 und V4 auf der 5. RippeV4: 5. ICR in der linken MedioklavikularlinieV5: gleiche Höhe wie V4, aber auf der

vorderen AxillarlinieV6: gleiche Höhe wie V4, aber auf der

mittleren Axillarlinie

Bei besonderen Fragestellungen zusätzlich:V7: gleiche Höhe wie V4, aber auf der

hinteren AxillarlinieV8: gleiche Höhe wie V4, aber auf der

SkapularlinieV9: gleiche Höhe wie V4, aber auf der

Paravertebrallinie

Brustwandableitungen nach Wilson

Repräsentative Ableitungen für die einzelnen Anteile des Herzens

Veränderungen der anatomischen Lokalisation im Herzen zuordnen

II, III, aVF Hinterwand (nur inferior und diaphragmal – nicht posterior)

I, AVL Seitenwand des linken Ventrikels

V1, V2 Vorderwand der Ventrikel (vordere Brustwandableitung)

V3, V4 Vorderwand des Herzens (mittlere Brustwandableitung)

V5, V6 Seitenwand des linken Ventrikels (laterale Brustwandableitung)

Zusätzliche Ableitungen (nicht im Standard EKG enthalten)

V7, V8, V9 Hinterwand des Herzens (linker Ventrikel)V3R, V4R rechter Ventrikel

Ableitungen im Rahmen des Monitorings

bei herzgesunden PatientInnen:

3-Kanal-EKG

Standardableitungen nach Einthoven (I, II, III)

bei kardial vorgeschädigten PatientInnen:

5-Kanal-EKGEinthoven (I, II, III) ; Goldberger (aVR, aVL, aVF)

und eine Brustwandableitung (V)

(Vgl. Fresenius, 2014)

3-Kanal-EKG: Welche Ableitung?

Ableitung II

– Vom rechten Arm zum linken Fuß

– Verläuft in der Herzachse

• Größte Amplitude der p-Welle und des QRS-Komplexes

• Eignet sich besonders zur Diagnose von Arrhythmien

Nach Metzler, H. (Hrsg.): Monitoring in Anästhesie und Intensivmedizin; 2. überarbeitete Auflage; Springer, 1998; S 163

5-Kanal-EKG: Welche Ableitungen

Bei kardial vorbelasteten PatientInnen ist ein 5-Kanal-EKG empfehlenswert.

– Durch eine kontinuierliche Ableitung von II und V5 können 80% aller ST-Strecken-Veränderungen erfasst werden.

Ab 5 Elektroden können 2 EKG Kurven ausgegeben werden

– Ableitung II

– Ableitung V5

(Vgl. Larsen, 2012; Fresenius, 2014)http://alt.sanktgeorg.de/fileadmin/KAIS/Monitoring_Leipzig_WS2011-2012.pdf; 12.4.19

V5 mit Hilfe eines 3-Kanal-EKGs

„Poor man’s V5“ (EKG Modifikation nach Kaplan)

rote Elektrode über dem Manubrium sternigrüne Elektrode auf dem linken AC-Gelenk gelbe Elektrode auf der V5-Position geklebt

Die Ableitung muss dabei auf I gestellt werden.

Alternaltive: „Poor man‘s V5“

(Vgl. Fresenius, 2014, S 20)

EKG - Grundlagen

• Herzfrequenz

• Herzrhythmus

• Erkennung von Myokardischämien

Herzfrequenz

Ursachen einer Tachykardie• Körperliche Belastung • Aufregung• Fieber• Schock• Herzinsuffizienz• Hyperthyreose• Entzündliche Herzerkrankungen• Genuss- und Suchtmittel (Koffein,

Nikotin, Drogen)

• Medikamente (Sympathomimetika, Theophyllin,…)

• TachykardeHerzrhythmusstörungen

Ursachen einer Bradykardie

• Gut trainierte Gesunde („Sportlerherz“)

• Hypothyreose

• Hypothermie

• Medikamente (Betablocker,

Herzglykoside,…)

• Koronarinsuffizienz

• Myokarditis

• BradykardeHerzrhythmusstörungen

Darstellung der Erregungsausbreitung und Erregungsrückbildung in Relation zu den „Zacken“ des Elektrokardiogramms Abb.: Schuster, 1999 S2

Herzrhythmus

Sinusrhythmus

• regelmäßige P-Wellen (normal konfiguriert)

• gleichbleibende Intervalle zwischen zwei P-Wellen

• jeder P-Welle folgt ein QRS-Komplex(Vgl. Schuster, 1999)

Charakterisierung des SinusrhythmusAbb.: Schuster, 1999 S35

Erkennen eines Sinusrhythmus

Herzrhythmusstörungen

Kammerflimmern

Vorhofflattern

supraventrikulär ventrikulär

http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/svt.htm ; 12.4.19 http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/vt.htm; 12.4.19

Schön

schmal

verbreitert

verformt

http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/vorhofflimmern.htm; 1.5.19

https://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-3-540-75686-6_10; 1.5.19

http://www.grundkurs-ekg.de/startseite_dateien/5.pdf; 1.5.19

http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/sves.htm; 1.5.19

http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/vt.htm; 1.5.19

http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/ves.htm; 1.5.19

http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/kammerflimmern.htm; 1.5.19

http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/kammerflattern.htm;1.5.19

Hämodynamische Auswirkungen

Häufige supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen

• Sinustachykardie

• Sinusbradykardie

• Sinusarrhythmie

• Supraventrikuläre Extrasystolen

• Supraventrikuläre Tachykardie

• Vorhofflimmern

• Vorhofflattern

Häufige ventrikuläre Herzrhythmusstörungen

• Ventrikuläre Extrasystole

• Bigeminus

• Ventrikuläre Tachykardie

• Kammerflattern

• Kammerflimmern

Myokardischämie

Myokardischämien können anhand von ST-Streckenveränderungen diagnostiziert werden.

Charakteristisch sind:

• ST-Hebungen und Abgang der ST-Strecke aus dem absteigenden R-Schenkel

• Ein regionales Verteilungsmuster (je nach betroffenem Koronargefäß und Versorgungsgebiet)

(Vgl. Schuster, 1999)

Myokardischämie

ST-Hebung bei InfarktAbb.: Schuster, 1999 S98

Formen der ST-HebungAbb.: Schuster, 1999 S79

Voraussetzungen für eine gute Messung

• Guter Kontakt der Elektroden zur Haut• Korrekte Platzierung• Gute Haftfähigkeit

Maßnahmen:• u.U. Rasur und Entfettung der Haut• nicht auf Knochenvorsprüngen, Gelenken und

Hautfalten

Mögliche Störungen

Herzfrequenzmonitor alarmiert häufig

• Frequenzalarm zu nahe an der tatsächlichen Patientenfrequenz

• Elektroden falsch platziert

• Bewegungsartefakte

• Kabel defekt

• Falsche Amplitude bei hoher T-Welle (T-Welle wird als QRS-Komplex gezählt)

(nach Larsen, 2012)

Pulsoxymetrie

nicht invasives Verfahren zur Messung der Sauerstoffsättigung im Blut (partielle Sauerstoffsättigung SpO2).

– in den 1970er Jahren entwickelt

zwei Methoden miteinander kombiniert: • Plethysmographie (Registrierung der peripheren Pulswelle)

• spektrometrische Oxymetrie (Messung des Sauerstoffgehalts)

Es lassen sich daher sowohl der Puls als auch die Sauerstoffsättigung messen.

Die auf dem Monitor dargestellte Kurve wird – nach dem Messverfahren – häufig mit „PLETH“ abgekürzt.

https://de.wikipedia.org/wiki/Pulsoxymetrie

Messprinzip

Messung der Oxyhämoglobinkonzentrationdurch Lichtabsorption

Dazu werden zwei unterschiedliche Lichtquellen eingesetzt (Rotlicht und Infrarotlicht)

Grundlage

Hämoglobin ändert seine Farbe bzw. sein Absorptionsverhalten in Abhängigkeit von der Sauerstoffsättigung.

Oxygeniertes Hämoglobin (HbO2) Desoxygeniertes Hämoglobin (Hb)

Das Gerät registriert über die Plethysmographie die Pulswelle

– unterscheidet zwischen Systole und Diastole– frisches, arterielles Blut (Spitzenwert)– während der Diastole überwiegt die Absorption durch

venöses Blut, Gewebe, Knochen und Pigmente

Grenzen der Methode

im menschlichen Körper existieren auch Dyshämoglobine z.B. Methämoglobin, Carboxyhämoglobin

Diese besitzen entweder eine geringe (Carboxyhämoglobin, CO-Hb)

oder gar keine (Methämoglobin, Met-Hb) Bindungsaffinität zum Sauerstoff.

• Dyshämoglobine können im Rahmen der Pulsoxymetrie nicht erfasst werden

Geräte unterscheiden lediglich Oxyhämoglobin und Desoxyhämoglobin

Bei stark erhöhten Werten an Dyshämoglobinen (Met-Hb, CO-Hb)

wird eine falsch-hohe Sauerstoffsättigung gemessen!

Vermehrter Anfall von Carboxyhämoglobin (CO-Hb)

– bei Kohlenmonoxidintoxikationen („Rauchgasvergiftung“)

– starke Raucher

Erhöhte Methämoglobinwerte (MetHb)

– angeborene Erkrankungen

– Vergiftungen (Chlorate, Nitrate,…)

– Nebenwirkungen von Medikamenten (z.B. Nitrate, Sulfonamide,…)

Das Vorliegen von Dyshämoglobinen kann nur mit Hilfe einer Blutgasanalyse festgestellt werden.

sehr einfache und nicht invasive Messmethode– jedoch auch anfällig für einige Störfaktoren

abhängig von:– Qualität der Pulskurve

– Messung der Absorption von Licht

Die drei wichtigsten Störquellen für die Pulsoxymetrie:

– Bewegungsartefakte (unkontrollierte Bewegungen, „Shivering“)

– Minderperfusion (Zentralisation, Hypothermie, Hypovolämie,…)

– Fremdlichteinfluss (v.a. Infrarotlicht) (Vgl. Abdulla, 2001)

Pulsoxymetrie

Faktoren, die die Messung der pulsoxymetrischen Sauerstoffsättigung

beeinflussenKeine Beeinflussung der

pulsoxymetrischen

Sättigung

Falsch-hohe Werte

(tatsächliche SpO2 ist

niedriger)

Falsch-niedrige Werte

(tatsächliche SpO2 ist höher)

Roter und purpurner Nagellack Xenon- und Fluoreszenzlicht Nagellack (blau, grün, schwarz)

Hautfarbe Met-Hb Infundierte Lipidlösungen

Fetales Hämoglobin (HbF) CO-Hb Methylenblau

Leicht erhöhte CO-Hb Werte Indocyaningrün

Hyperbilirubinämie Onychomykose

(nach Fresenius, 2014)

Messwerte

Sauerstoffsättigung und Pulsfrequenz

Sauerstoffsättigung Normalwert: 96-100%

arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2):– wieviel Prozent des Hämoglobins mit Sauerstoff gesättigt

sind– hängt maßgeblich vom Sauerstoffpartialdruck (PaO2) ab.

(vgl. Larsen, 2012)

Der mit Hilfe der Pulsoxymetrie erhobene Wert wird als SpO2 angegeben und entspricht in der Regel weitgehend dem arteriell gemessenen Wert.

Limitationen und besondere Situationen

Anämie• gute Sauerstoffsättigung, aber wenige Erythrozyten

Beurteilung der peripheren Perfusion• nicht möglich

– Geräte erfassen auch bei geringem Blutfluss Signale und zeigen eine Perfusion an

(Vgl. Roewer, 2013)

Erkennen einer Hypoxie im Rahmen der Intubation• bei sehr hohen Ausgangs-PaO2-Werten (Präoxygenierung)

– führt ein anschließender, starker Abfall des Sauerstoffpartialdrucks – erst spät zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung

• Fehlintubation kann mit Hilfe eines Pulsoxymeters nicht rechtzeitig erkannt werden

(Vgl. Larsen, 2012)

Limitationen und besondere Situationen

Hypothermie • kühle Extremitäten können zu Funktionseinschränkungen führen

• zusätzlich kann Hypothermie ein „Shivering“ begünstigen (Bewegungsartefakte)

Monitoring einer suffizienten Atmung• Die Sauerstoffstättigung zeigt nur eine Hypoxie an

– Oxygenierungsversagen

• Wie suffizient der Patient atmet, wird nicht überwacht– Ventilatorische Störungen (Anstieg des CO2)

Das Leitsymptom einer ventilatorischen Störung ist die Hyperkapnie, also der Anstieg des pCO2 in der Blutgasanalyse!

Vorteile der Pulsoxymetrie

• kontinuierliche, nichtinvasive Überwachung

• kurze Reaktionszeit

• hohe Zuverlässigkeit

• geringer technischer Aufwand

• kostengünstig

• gleichzeitige Erfassung der Pulsfrequenz

Tipps und Tricks

Bei unglaubwürdigen Werten:

• Fehlfunktion durch einen Selbstversuch ausschließen

• Kurve muss eine ausreichend hohe Messamplitude aufweisen

Blutdruckmessung - Grundlagen

Begriff „Blutdruck“:

• arterieller Druck, der durch die Auswurfleistung des linken Ventrikels zu Stande kommt

• Druckschwankungen werden als systolischer und diastolischer Blutdruck bezeichnet

Im Wesentlichen ist der arterielle Blutdruck von drei Faktoren abhängig:

• Pumpleistung des Herzens

• Gefäßwiderstand (totaler peripherer Widerstand)

• Blutvolumen

Blutdruckmessung

indirekt und direkt (arteriell)– manuell oder automatisch

Auskultation der Korotkow-Töne– klassische Methode

Palpationsmethode– der diastolische Blutdruck kann nicht bestimmt werden

Oszillationsmethode– Nadel oszilliert abhängig von der Pulswelle– automatische Messungen bedienen sich meistens der

Oszillationsmethode(Vgl. Ullrich, 2010)

Beeinflussende Faktoren und Fehlerquellen

• Falsche Größe der Blutdruckmanschette– Zu breite Manschette: falsch-niedrige Werte– Zu schmale Manschette (bzw. zu locker angelegt): falsch-

hohe Werte

• Falsche Platzierung der Blutdruckmanschette• Schlecht hörbare Kortokow-Töne (Zentralisation, Hypotonie)

• Wiederholte Messungen in kurzen Zeitabständen• Zu schnelles Ablassen des Drucks aus der Manschette:

falsch-niedrige Werte• Weitere Fehlerquellen:

– Herzrhythmusstörungen, Schock, Vasokonstriktion(nach Ullrich, 2010 ; Fresenius, 2014)

Direkte (arterielle) Blutdruckmessung

über eine arterielle Kanüle und einen Druckaufnehmer(Transducer)

Vorteile:

• Schlag-für-Schlag Messung mit hoher Messgenauigkeit

• Rasches Erkennen von Veränderungen

• Graphische Darstellung der Blutdruckkurve

• Erkennen hämodynamischer Auswirkungen von Herzrhythmusstörungen

• Möglichkeit zur arteriellen Blutentnahme

Druckkurve bei Normovolämie und HypovolämieAbb.: Fresenius, 2014 S22

„Swing“

Indikationen

• Große operative Eingriffe

• Hämodynamisch instabile PatientInnen

• Zufuhr von inotropen und vasoaktivenMedikamenten (z.B. Katecholamine)

• Störungen des Gasaustausches (Beatmungspatienten,

häufige Blutgasanalysen)

Kontraindikationen

bei klinischer Notwendigkeit – nur relative Kontraindikationen

• PAVK

• Hämorrhagische Diathese (Gerinnungsstörungen mit erhöhter Blutungsneigung)

• Antikoagulantientherapie

• Lokale Infektionen an der potentiellen Punktionsstelle

• Zustand nach gefäßchirurgischen Eingriffen

Mögliche Punktionsstellen

• A. radialis

• A. ulnaris

• A. brachialis

• A. femoralis

• A. dorsalis pedis

A. radialis an der nicht dominanten Hand

guter Kollateralkreislauf (A. radialis und A. ulnaris)

Vorbereitung, Kontrolle und Überwachung des Messsystems

Kontrollen:

• Regelmäßiger Nullabgleich• Regelmäßige Kontrolle des Transducer-Niveaus• Regelmäßige Kontrollen der Konnektionsstellen und des

Infusionsbeutels • Regelmäßige Kontrolle des Druckbeutels (300 mmHg)• Regelmäßige Kontrolle des Systems auf Luftblasen und Rückstau

von Blut

Auf keinen Fall darf der Alarm der arteriellen Druckmessung „eingefroren“ werden!

(Vgl. Ullrich, 2010; Larsen, 2012)

Mittlerer arterieller Druck (MAD, MAP)

Mittelwert der Blutdruckkurve über die Zeit– zuverlässiger Parameter für die

Organdurchblutung

– vom Herzzeitvolumen und dem peripheren Gefäßwiderstand abhängig

MAP = Herzzeitvolumen (HZV) x totaler peripherer Widerstand (TPW)

https://www.pschyrembel.de/Mittlerer%20arterieller%20Blutdruck/K03WP; 22.4.19

Berechnung und Messung des MAP

• wichtiger Parameter zur Beurteilung der Organdurchblutung• Berechnung der Fläche unter der Blutdruckkurve • invasive Blutdruckmessung erforderlich• bei oszillometrischen Messverfahren (automatische Blutdruckmessgeräte) kann

der MAP anhand der Oszillationen festgestellt werden

Der MAP kann allerdings auch näherungsweise mit Hilfe der folgenden Formel berechnet werden:

𝑀𝐴𝑃 = 𝑃𝑠𝑦𝑠 +1

3𝑥 (𝑃𝑠𝑦𝑠 − 𝑃𝑑𝑖𝑎𝑠)

MAP-Grenzen

• Hypertoniker– Verschobene Grenzen

• Nierendurchblutung– Autoregulation– Glomeruläre Filtration zwischen 60-150mmHg konstant

• Hirndruck (ICP)– MAP – ICP = CPP

• Diastole wichtig– Koronargefäße werden in der Diastole durchblutet

• Blutdruckamplitude– Große Differenz zwischen Systole und Diastole

• Klappeninsuffizienzen, Arteriosklerose

Temperatur

Standardmonitoring

– Intensiv- und Notfallmedizin

– Intraoperativ

– Postoperativ

Leitsymptom einer Sepsis!

Temperatur

Messung:

– Zentral: Ösophagus, Blase, rektal

– Peripher: axillär, Haut

Die axilläre Temperatur ist in der Regel um 0,5-1°C geringer.

Fieber: > 38°C

Hypothermie: < 35°C

Fieber

• Kontinuierliches Fieber (Fieberkontinuum): – länger anhaltende erhöhte Körpertemperatur; geringe Schwankung (< 1°C)

• Remittierendes Fieber: – Fieberschwankungen im Tagesverlauf von mehr als 1°C.

(z.B. Tuberkulose, Bronchitis, Nephritis)

• Intermittierendes Fieber: – Tagesverlauf mit hohen Körpertemperaturen und fieberfreien Phasen

(z.B. Sepsis, Morbus Hodgkin)

• Undulierendes Fieber: – Wechsel zwischen Fieberperioden und fieberfreien Intervallen

(z.B. Brucellose)

• Rezidivierendes Fieber (rekurrierendes Fieber): – in regelmäßigen Zyklen (z.B. Malaria)

Temperatur

• Fieber = Herzfrequenzanstieg!!!

• Hypothermie

– Störungen der Blutgerinnung

– Shivering

• Hyperthermie ≠ Fieber

– Keine Verstellung des Sollwertes

• Fehlende Möglichkeit zur Wärmeabgabe

• Maligne Hyperthermie

Flüssigkeitsbilanz

Wichtiger Teil des Monitorings!

„HZV-Messung des kleinen Mannes!“

Die Niere benötigt 20% des HZV

Oligurie

Prärenal: Volumenmangel!!!

Renal: Schädigung der Nieren

z.B. Glomerulonephritis

Postrenal: Obstruktionen der Harnwege

z.B. Urolithiasis, Tumore

geklemmter/verstopfter DK

Polyurie

• Diuretika

• Osmotisch wirksame Substanzen (z.B. Mannit)

• Erhöhter Blutzucker (Nierenschwelle)

• Diabetes insipidus

• Nykturie bei Herzinsuffizienz (nächtliche Polyurie)

• „Rückshift“ (Sepsis)

Hämodynamisches Monitoring

https://www.edwards.com/de/devices/Hemodynamic-Monitoring/Vigileo-Monitor; 1.5.19

https://www.edwards.com/de/devices/Hemodynamic-Monitoring/FloTrac; 1.5.19

https://www.maquet.com/int/products/picco2-monitor/; 1.5.19

Hämodynamik

Hämodynamik beschreibt den Blutfluss in

den Blutgefäßen in Abhängigkeit von den

verantwortlichen Kräften.

Hämodynamik

Ausschlaggebende Parameter für die

Durchblutung des Körpers :

• Blutdruck

• Blutvolumen

• Herzzeitvolumen

• Viskosität des Blutes

• Gefäßelastizität

• Geometrie (Querschnitt) des Blutgefäßes

Physiologie

Die zentrale Aufgabe des Kreislaufsystems

ist die Gewährleistung der zellulären

Sauerstoffversorgung.

Hämodynamisches Monitoring

Ziel :

– Erkennen, Prävention und Behandlung von Gewebehypoxien

– optimale Gewebeoxigenierung

Probleme :

– direkte Messung ist nicht möglich

– einzelne Parameter sind nicht aussagekräftig

Hämodynamisches Monitoring

Lösungsansatz :

• Unterschiedliche Parameter bilden die einzelnen Komponenten der Hämodynamik ab

• Je mehr Parameter erhoben werden, desto genauer wird die Einschätzung der Gesamtsituation

Problem

Wir erheben nur Surrogatparameter!!!

Eigentlich wollen wir den Blutfluss wissen…

…wir messen aber:

Druck, Volumen, Reagibilität, SCVO2, etc.

Zurück zur Hämodynamik

Ein kleiner Überblick ohne Anspruch auf Vollständigkeit

• Blutdruck RRsyst, RRdiast, RRmean, PAPsyst, PAPdiast,

PAPmean, RAP, RVP

• Blutvolumen GEDV, ITBV, EVLW, EDVI, RAEDV, RVEDV, ITTV,

PTV, LAEDV, LVEDV, ZVD, PCWP, SVV, PVV

• Herzzeitvolumen HZV, CO, CI, SV, SVI, HF, HR, HI, PCHZV, PCHI, CFI, GEF, dPmx, SvO2, ScvO2

• Viskosität Hk, Hb, KOD

• Gefäße SVR, SVRI, PVR, PVRI

Klingt einfach – ist es auch !!!

Zur Beruhigung …

• Die meisten Patienten brauchen kein erweitertes hämodynamisches Monitoring.

• Viele Begriffe sind völlig gleichbedeutend.

• Wer die Grundbegriffe versteht, kann jedes Monitoring anwenden.

Hämodynamik „light“

Die Grundbegriffe:

• Vorlast

• Nachlast

• Kontraktilität

Vorlast

https://www.slideserve.com/candra/h-modynamisches-monitoring; 29.4.19https://www.meissner-drahtbiegeteile.de/technischefedern-federn/spiralfedern-kugelschreiberfedern.html; 29.4.19

Nachlast

https://www.discounto.de/Angebot/Powertec-Garden-Gartenschlauch-SlideTec-3-4-15-m-Dunkelgruen-1971645/; 29.4.19

http://physiologie.cc/VII.1.htm; 1.5.19

Kontraktilität

Eigenschaft des Muskelgewebes

– Fähigkeit des Myokards, einen Druck in einer bestimmten Geschwindigkeit aufzubauen

– und damit ein Volumen mit einer bestimmten Geschwindigkeit auszuwerfen

„Unabhängig“ von Vorlast und Nachlast

https://lacalhene.com/siteassets/products-a-z/picco/de/picco-technology-brochure-de_r07-screen.pdf?disclaimerAccepted=yes; 1.5.19

https://flexikon.doccheck.com/de/Kontraktilit%C3%A4t; 1.5.19

Herzzeitvolumen (HZV)

Herzzeitvolumen (HZV)= Blutvolumen, das pro Zeitspanne vom Herzen gepumpt wird

Herzminutenvolumen (HMV) = Blutvolumen, das pro Minute gepumpt wird

Abhängig von:– Vorlast – Nachlast– Kontraktilität

Berechnung: Schlagvolumen x Herzfrequenz HMV = SV x HF4,5 – 5 l/min

CO vs. CI

Cardiac Output (CO)

= Herzminutenvolumen (SV x HF)

Cardiac Index (CI, HI)

= Herzminutenvolumen / Körperoberfläche

Janssens, U: Empfehlungen zum hämodynamischen Monitoring in der internistischen Intensivmedizin. In: Kardiologe 2016 · 10:149–169DOI 10.1007/s12181-016-0060-x

HZV Messung

Indikatorverdünnungsmethode

– Thermodilution

– Farbverdünnungsmethode

Pulskonturanalyse

Dopplerechokardiographisch

Thermodilution

Applikation eines Kältebolus

Z.B.: PICCO

EV1000

Pulmonaliskatheterhttp://seattleclouds.com/myapplications/dukeg/ICaN/PiCCO.html; 1.5.19

https://de.wikipedia.org/wiki/Swan-Ganz-Katheter; 1.5.19https://eref.thieme.de/cockpits/clMuT0001/0/coMuT00198/4-961; 1.5.19

Thermodilution

https://slideplayer.org/slide/213399/; 1.5.19

https://slideplayer.org/slide/213399/; 1.5.19

Große Fläche = kleines HZVKleine Fläche = großes HZV

Pulskonturanalyse

Berechnung des Schlagvolumens aus dem Pulsdruck

– Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck

– Analyse der arteriellen Druckkurve

https://www.pulsion.com/deutsch/akademie/hintergrundwissen-haemodynamik/thermodilution-und-pulskonturanalyse/pulskonturanalyse/; 1.5.19

Messung der Vorlast

An zwei Beispielen:

– Druck (ZVD)

– Volumenreagibilität

Zentralvenöser Druck (ZVD)

• Druck, der in der oberen Hohlvene (V. cava sup.)

gemessen wird

– zentraler Venenkatheter (ZVK) erforderlich

• Der ZVD kann entweder kontinuierlich oder diskontinuierlich mithilfe eines Steigrohrs gemessen werden.

Kontinuierliche Messung

Aufbau des Messsystems erfolgt analog zur arteriellen Druckmessung

– kontinuierliche Werte ableiten und beobachten

– Interpretation der Venendruckkurve mit ihren charakteristischen Wellen

ZVD-KurveAbb.: Abdulla, 2001 S118

Normalwerte

Der ZVD wird in der klinischen Routine vor allem als Verlaufsparameter eingesetzt.

Einzeln erhobene Werte besitzen weniger Aussagekraft.

Normalwerte: 1 – 10 mmHg

Werte je nach Messmethode (1 mmHg = 1,36 cmH2O bzw. 1 cmH2O = 0,74 mmHg)

• Bei einer kontinuierlichen Messung wird der Mittelwert als ZVD herangezogen.

• Da der ZVD von zahlreichen Faktoren (z.B. PEEP bei Beatmung) abhängig ist, können keine absoluten Angaben zu Normalwerten gemacht werden.

Indikationen und Interpretation

Theoretisch ermöglicht der ZVD eine Aussage über:• Funktion des rechten Herzens• Blutvolumen • Venentonus.

Abschätzung des Volumenbedarfs:klassischer Vorlastparameter

niedriger ZVD: Volumenmangel hoher ZVD: Hypervolämie, Rechtsherzinsuffizienz,

Pulmonalembolie, Herzbeuteltamponade

(nach Larsen, 2012)

Aussagekraft des ZVDs zur Beurteilung des Volumenstatus

sehr umstritten:

• „Ein sehr niedriger ZVD ist sicherlich in der Lage, einen Volumenmangel mit ausreichender Genauigkeit vorherzusagen.“ (Jannsens 2016)

• „Die Messung des zentralen Venendrucks ist zur Beurteilung des intravasalen Volumenstatus ungeeignet.“ (Fresenius, 2014)

Abschätzung der Vorlast über Drücke

http://www.rudolf-deiml.homepage.t-online.de/Kapitel02.html; 2.5.19

ZVD = RAP = RVEDP

Zentralvenöser Druck

= rechter Vorhofdruck = rechtsventrikulärer enddiastolischer Druck

PCWP = LAP = LVEDP

„Wedge-Druck“(pulmonary capillary wedge pressure)

= linker Vorhofdruck= linksventrikulärer enddiastolischer Druck

Volumenreagibilität

• Schlagvolumen-Variation (SVV)

• Pulsdruck-Variation (PPV)

Voraussetzungen für eine korrekte Messung:

• Patient wird kontrolliert beatmet

• und hat einen regelmäßigen Herzrhythmus

https://lacalhene.com/siteassets/products-a-z/picco/de/picco-technology-brochure-de_r07-screen.pdf?disclaimerAccepted=yes; 1.5.19

Schlagvolumen-Variation

Anstieg des intrathorakalen Drucks (Inspiration)

– Verringerung der rechtsventrikulären Füllung

Atemabhängige Schwankungen der Blutdruckkurve

SVV / PPV = „Swing“ in Zahlen

Je größer die Variationdesto eher reagiert der Patient auf Volumen

https://www.pulsion.com/deutsch/critical-care/parameter/svv-ppv/; 1.5.19

Nachlast

Nachlast = endsystolische Wandspannung

Beurteilung des Auswurfwiderstandes

– Drücke

– Widerstände

Nachlast

Linksventrikuläre Parameter:

• Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP)– Messung: direkt

– Normwert: ≥ 65 mmHg

• Peripherer systemischer Gefäßwiderstand (SVR)– Berechnung: (MAP – ZVD / HZV) x 80

– Normwert: 800 – 1200 dyn × s × cm-5

Michels G. & Kochanek M.: Repetitorium Internistische Intensivmedizin. 3. Auflage, Springer, 2017

Nachlast

Rechtsventrikuläre Parameter:

• Mittlerer pulmonalarterieller Blutdruck (mPAP)

• Pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR)

Michels G. & Kochanek M.: Repetitorium Internistische Intensivmedizin. 3. Auflage, Springer, 2017

Ein Kochrezept für das Volumenmanagement…

… gibt es nicht!!!

• Erfahrung

• Interpretation der erhobenen Daten

• Patientenbeobachtung

Volumenmangel

• Trockene Schleimhäute / Durst / …• Tachykardie• Hypotonie• Geringe Harnportionen• Steigendes Laktat• Steigender HK• „Swing“• Hohes SVV / PPV• Niedriges HZV (DD : kardiale Insuffizienz, Volumenüberladung („über dem Starling“))

• Niedrige GEDV / ITBV bei niedrigem EVLW• Niedriger Wedge / ZVD• Niedriger EDVI• Niedrige ScvO2 / SvO2

• Gutes Ansprechen auf Flüssigkeitsgabe !!!

Rückshift

• Sinkender Hk (ohne Volumengabe od. Blutung)

• Hohes GEDV / ITBV (trotz Volumenrestriktion)

• Hohes EVLW

• Hoher Wedge / ZVD (trotz Volumenrestriktion)

• Ansteigende Harnvolumina

• Ansteigende Kreatininclearance

• Steigendes HZV

• C/P : Hilusstauung, interstitielles Ödem, Herzdilatation

Volumenüberladung

• Sinkender Hk bei Volumengabe

• Hohe GEDV / ITBV

• Hohes EVLW

• Hoher Wedge / ZVD

• Hohe EDVI

• Sinkendes HZV

• Kein Blutdruckanstieg bei Volumengabe !!!

• Keine Erhöhung des HZV bei Volumengabe (u.U. Sinken) !!!

=> über dem Starling

Wahl des Monitorings

Abwägung zwischen:

• Aufwand

• Invasivität

• möglichem Nutzen

„Es existieren keine Studien, die eine Verbesserung der Prognose durch ein Monitoringverfahren oder anhand fester Zielwerte belegen.“ (Janssens, 2016)

Janssens, U: Empfehlungen zum hämodynamischen Monitoring in der internistischen Intensivmedizin. In: Kardiologe 2016 · 10:149–169DOI 10.1007/s12181-016-0060-x

Nichtinvasive „Messmethoden“

• Fluid challenge

• Passive leg raising

• Mottling Score

What is a fluid challenge?Maurizio Cecconi, Anthony K. Parsons and Andrew Rhodes Opinion in Critical Care 2011 17:290–295https://www.researchgate.net/publication/51066287_What_is_a_fluid_challenge

Fluid challenge unterscheidet sich von normaler Volumentherapie:

– Gabe geringer Flüssigkeitsmengen in einem kurzen Zeitraum

– Unter exaktem Monitoring / Überwachung

– Lungenödem vermeiden

– Frank Starling Mechanismus

Passive leg raising predicts fluid responsivenessin the critically illXavier Monnet, MD, PhD; Mario Rienzo, MD; David Osman, MD; Nadia Anguel, MD; Christian Richard, MD; Michael R. Pinsky, MD, Dr hc; Jean-Louis Teboul, MD, PhD

Conclusions: The changes in aortic blood flow induced by PLR

predict preload responsiveness in ventilated patients, whereas

with arrhythmias and spontaneous breathing activity, respiratory

variations of arterial pulse pressure poorly predict preload responsiveness.

Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5

Passive leg raising

passiver Beinhebeversuch= Autotransfusion

Durchführung:

Fußende um 45° hochstellen• für 30–90 s• ca. 300 ml Autotransfusion

Anstieg des MAP >10% und/ oder Schlagvolumen >10%

Volumenmangel bzw. niedrige Vorlast

Michels G. & Kochanek M.: Repetitorium Internistische Intensivmedizin. 3. Auflage, Springer, 2017

Mottling-Score

• Score 0 – Keine Marmorierung

• Score 1 – Eine etwa münzgroße Marmorierung über dem Knie

• Score 2 – Moderat marmorierter Bereich, der die Kniescheibe nicht überschreitet

• Score 3 – Mild marmorierter Bereich, der die Mitte des Oberschenkels nicht überschreitet

• Score 4 – Schwer marmorierter Bereich, der die Leistenregion nicht überschreitet

• Score 5 – Schwerst-marmorierter Bereich, der die Leiste überschreitet

http://www.scancrit.com/2014/04/19/mottling-score/https://www.youngemaustria.org/data/2018/02/mottling-score-sepsis/; 29.4.19

Mottling-Score

Mottling Score

Mottling score predicts survival in septic shock.Ait-Oufella H1, Lemoinne S, Boelle PY, Galbois A, Baudel JL, Lemant J, Joffre J, MargetisD, Guidet B, Maury E, Offenstadt G.

Intensive Care Med. 2011 May;37(5):801-7. doi: 10.1007/s00134-011-2163-y. Epub2011 Mar 4.

CONCLUSION:

The mottling score is reproducible and easy to evaluate at the bedside. The mottling score as well as its variation during resuscitation is a strong predictor of 14-day survival in patients with septic shock.

Monitoring in speziellen Situationen

• Sepsis

• Beatmung / Respiratorische Insuffizienz

• Hirndruck

Surviving Sepsis Campaign

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016Rhodes, Andrew, MB BS, MD(Res) (Co-chair)1; Evans, Laura E., MD, MSc, FCCM (Co-chair)2; Alhazzani, Waleed, MD, MSc, FRCPC (methodology chair)3

Critical Care Medicine:

March 2017 - Volume 45 - Issue 3 - p 486–552

doi: 10.1097/CCM.0000000000002255

http://www.survivingsepsis.org/AboutSSC/Pages/default.aspx; 2.5.19

Definitionen NEU

The Third International Consensus Definitionsfor Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)Mervyn Singer, MD, FRCP1; Clifford S. Deutschman, MD, MS2; Christopher Warren Seymour, MD, MSc3; et al Manu Shankar-Hari, MSc, MD, FFICM4; Djillali Annane, MD, PhD5; Michael Bauer, MD6; Rinaldo Bellomo, MD7; Gordon R. Bernard, MD8; Jean-Daniel Chiche, MD, PhD9; Craig M. Coopersmith, MD10; Richard S. Hotchkiss, MD11; Mitchell M. Levy, MD12; John C. Marshall, MD13; Greg S. Martin, MD, MSc14; Steven M. Opal, MD12; Gordon D. Rubenfeld, MD, MS15,16; Tom van der Poll, MD, PhD17; Jean-Louis Vincent, MD, PhD18; Derek C. Angus, MD, MPH19,20

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Sepsis (Def.)

• Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection.

• For clinical operationalization, organ dysfunction can be represented by an increase in the Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score of 2 points or more, which is associated with an in-hospital mortality greater than 10%.

Der Begriff “Schwere Sepsis” ist obsolet.Die Dysregulation der Infektionsantwort wird betont.Sepsis ist als lebensbedrohend anzusehen.

Septischer Schock (Def.)

• Septic shock should be defined as a subset of sepsis in which particularly profound circulatory, cellular, and metabolic abnormalities are associated with a greater risk of mortality than with sepsis alone.

• Patients with septic shock can be clinically identified by a vasopressor requirement to maintain a mean arterial pressure of 65 mm Hg or greater and serum lactate level greater than 2 mmol/L (>18 mg/dL) in the absence of hypovolemia. This combination is associated with hospital mortality rates greater than 40%. In out-of-hospital, emergency department, or general hospital ward settings, adult patients with suspected infection can be rapidly identified as being more likely to have poor outcomes typical of sepsis if they have at least 2 of the following clinical criteria that together constitute a new bedside clinical score termed quickSOFA (qSOFA): respiratory rate of 22/min or greater, altered mentation, or systolic blood pressure of 100 mm Hg or less.

Septischer Schock = Sepsis mit einem höheren Mortalitätsrisiko!

VasopressorenbedarfLaktat

qSOFA

qSOFA

= quick SEPSIS RELATED ORGAN FAILURE ASSESSMENT

http://www.qsofa.org

qSOFA

• Patienten außerhalb der Intensivstation, bei denen die Elemente des SOFA-Scores nicht verfügbar sind

• Eine Sepsis liegt dann vor, wenn ≥ 2 der folgenden qSOFA Kriterien erfüllt werden:

– Atemfrequenz ≥ 22/min– Systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg– Bewusstseinsveränderung (altered mentation)

http://infekt.ch/2016/04/aus-sirs-werde-sofa-sepsisdefinition-2016/

http://www.qsofa.org

Beatmungsmonitoring

2 Aufgaben:

• Akute Situationen erkennen

– Akustischer und optischer Alarm

• Langsame Veränderungen der Beatmungssituation erkennen

Rechtzeitig Maßnahmen setzen

Oczenski, Wolfgang: 2008Atmen – AtemhilfenDOI: 10.1055/b-0034-22889

Beatmungsmonitoring

Komponenten:

• Monitoring des pulmonalen Gasaustausches

• Monitoring der Atemmechanik

• Maschinenmonitoring (Respiratormonitoring)

Beatmungsmonitoring

Gasaustausch:

• Regelmäßige arterielle Blutgasanalyse!!!

• Pulsoxymetrie

• Kapnometrie

Atemmechanik:

• Compliance (Dehnungsfähigkeit der Lunge)

• Resistance (Atemwegswiderstände)

Beatmungsmonitoring

Maschinenmonitoring:• Beatmungsdruck (Stenose, Diskonnektion)

• Atemvolumen (Tidalvolumen, Minutenvolumen)

• Atemfrequenz• Apnoemonitoring• Inspiratorische O2-Konzentration• Inspiratorische Atemgastemperatur• Logistikalarme (Gasmangel, Stromausfall)

• Gerätestörungen

Nach Oczenski, 2006

Atmungs-/Beatmungsmonitoring -BGA

Das Respiratorische System kann in zwei Bereiche gegliedert werden:

• Lunge (für den Gasaustausch)

• Atempumpe (für die Belüftung der Lunge)

Die Atempumpe umfasst:– das Atemzentrum im Hirnstamm– zentrale und periphere Nerven– den knöchernen Thorax– die Atemmuskulatur

Lang, H.: Beatmung für Einsteiger. 2.Auflage. Springer, Berlin, Heidelberg, 2016

Störungen der Atempumpe

Ursachen

• Störungen des zentralen Atemantriebs:Hirnschädigungen (Blutungen, Insult),Medikamente (Opiate, Benzodiazepine,…)

• Störung der Nervenbahnen: neuromuskuläre Erkrankungen

• Störungen der tatsächlichen Belüftung: restriktive Störungen (z.B. Tumore)

• Obstruktive Störungen: Asthma, COPD

• Störungen zwischen Muskelkraft und alveolarem Unterdruck: Veränderungen des Thorax (z.B. Skoliose)

Störungen der Atempumpe führen zu einem Ventilationsversagen!

Das Leitsymptom einer ventilatorischen Störung ist die Hyperkapnie, also der Anstieg des pCO2 in der Blutgasanalyse!

Störungen des Gasaustauschs

Ursachen

• Atelektasen• ARDS (Lungenversagen beim Erwachsenen)• Lungenödem• Pneumonie• Lungenfibrose

(vgl. Oczenski, 2006, S 135)

Störungen des Lungenparenchyms führen zu einem Oxygenationsversagen!

Die Aufgabe der Lunge ist die Versorgung des Körpers mit Sauerstoff.

Das Leitsymptom ist die Hypoxie, also der Abfall des O2 in der Blutgasanalyse!Erst im weiteren Verlauf kommt es auch zu einem Anstieg des CO2.

Hirndruck

Monro-Kellie-Doktrin

Vgesamt = VBlut + VLiquor + VGewebe

dVBlut + dVLiquor + dVGewebe + dVRaumforderung = konst.

Sakowitz, O.W. & Unterberg, A.W. in Marx, G. & Muhl, E. & Zacharowski, K. & Zeuzem, S. (Hrsg.): Die Intensivmedizin. 12. Auflage; Springer, Berlin, Heidelberg, 2015

https://www.blutwert.net/blut.php; 1.5.19

Zerebraler Perfusionsdruck

CPP = MAP - ICP

Interventionspflichtige Grenzwerte

• Intrakranieller Druck (ICP) > 20 mmHg

• Zerebraler Perfusionsdruck (CPP) < 50 mmHg

Die Einhaltung dieser Grenzen garantiert aber trotzdem keinen adäquaten zerebralen Blutfluss (CBF)

– zerebraler Vasospasmus

– Vasokonstriktion bei Hyperventilation

Kiening, K.L. & Sarrafzadeh, A.S. in Marx, G. & Muhl, E. & Zacharowski, K. & Zeuzem, S. (Hrsg.): Die Intensivmedizin. 12. Auflage; Springer, Berlin, Heidelberg, 2015

Hirndruckmessung

https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-54953-3_28; 22.4.19

VentrikeldruckmessungParenchymdruckmessung

Epidurale DruckmessungSubdurale Druckmessung

Hirndruckzeichen

• Bewusstlosigkeit (bzw. psychische Veränderung)

• Lähmung des Atemzentrums (Bradypnoe – Apnoe, Biot-Atmung, Bradykardie)

• Lähmung des Kreislaufzentrums (Bradykardie)

• Krämpfe• Erbrechen (Übelkeit)

• Kopfschmerzen• Hypertonie (Erfordernishochdruck – Cushing-Reflex)

• Anisokorie bzw. beidseits weite Pupillen

ZusammenfassungTake Home Messages

• „Monitoring ist kein Selbstzweck und besitzt an sich keine therapeutische Wirkung“. (Ullrich, 2010)

• Technisches Monitoring ersetzt nicht die Patientenbeobachtung!

• Der Verlauf ist immer wichtiger als statische Parameter!

Literatur• Abdulla, Walied: Praxisbuch Interdisziplinäre Intensivmedizin. 2. Auflage, Urban&Fischer, München, Jena, 2001• Bernhard, M. & Helm, M. & Mutzbauer, T.S.: Invasive Notfalltechniken. In: Notfall und Rettungsmedizin, Springer, 2010, 13:300-414• Fresenius, Michael & Heck, Michael & Zink, Wolfgang: Repetitorium Intensivmedizin. 5. Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg, 2014• Gorgaß, Bodo & Ahnefeld, Friedrich W. & Rossi, Rolando: Rettungsassistent und Rettungssanitäter. 4., überarbeitete und erweiterte Auflage, Springer, Berlin,

Heidelberg, New York, 1997• Hahn, Johannes-Martin: Checkliste Innere Medizin, 2., überarbeitete und erweiterte Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1998• Haus, Eric & Gross, Steffen & Grimminger, Hans-Volker: Innere Medizin. 5., komplett neu bearbeitete und erweiterte Auflage, Verlag Haus & Gross, 1999• Hirner, Andreas & Weise, Kuno: Chirurgie. 2., überarbeitete Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2008• Janssens, U. & Jung, C. & Hennersdorf, M.: Empfehlungen zum hämodynamischen Monitoring in der internistischen Intensivmedizin. In: Der Kardiologe, 3, 2016,

149-169• Lang, Hartmut: Beatmung für Einsteiger. Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege. 2., neu bearbeitete Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg 2016• Kiening, K.L. & Sarrafzadeh, A.S. in Marx, G. & Muhl, E. & Zacharowski, K. & Zeuzem, S. (Hrsg.): Die Intensivmedizin. 12. Auflage; Springer, Berlin, Heidelberg, 2015• Kill, C. & Wulf, H. & Dersch, W.: Sauerstoff in der Notfallmedizin – Fluch oder Segen?. In: Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie, 2013,

49, 84-89• Larsen, Reinhard: Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 8., vollständig überarbeitete Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg, 2012• Larsen, Reinhard & Ziegenfuß, Thomas: Beatmung – Grundlagen und Praxis. 2., korrigierte Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1999• Marx, G. & Muhl, E. & Zacharowski, K. & Zeuzem, S. (Hrsg.): Die Intensivmedizin. 12. Auflage; Springer, Berlin, Heidelberg, 2015• Michels G. & Kochanek M.: Repetitorium Internistische Intensivmedizin. 3. Auflage, Springer, 2017• Oczenski, Wolfgang & Andel, Harald & Werba, Alois: Atmen - Atemhilfen. Atemphysiologie und Beatmungstechnik. 7., vollständig überarbeitete und erweiterte

Auflage. Thieme, Stuttgart, New York 2006• Roewer, Norbert & Thiel, Holger: Taschenatlas Anästhesie. 5., aktualisierte und erweiterte Auflage, Thieme, Stuttgart, 2013• Sakowitz, O.W. & Unterberg, A.W. in Marx, G. & Muhl, E. & Zacharowski, K. & Zeuzem, S. (Hrsg.): Die Intensivmedizin. 12. Auflage; Springer, Berlin, Heidelberg,

2015• Schuster, Hans-Peter & Trappe, Hans-Joachim: EKG-Kurs für Isabel. 2., durchgesehene Auflage, Enke Verlag, Stuttgart, 1999• Silverthorn, Dee U.: Physiologie. 4., aktualisierte Auflage, Pearson Education Deutschland, München, Boston, 2009• Ullrich, Lothar & Stolecki, Dietmar & Grünewald, Matthias: Intensivpflege und Anästhesie. 2. Auflage, Thieme, Stuttgart, New York, 2010• Welk, Ina: Pflege-Pocket Zentrale Notaufnahme. Springer, Berlin, Heidelberg, 2014• Wilhelm, Wolfram (Hrsg.): Praxis der Intensivmedizin – konkret, kompakt, interdisziplinär. 2., aktualisierte und erweiterte Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg,

2013

Markus Wohlmannstetter, MSc.markus.wohlmannstetter@gmx.at