AGRADECIMIENTOA mi tutor que siempre estuvo disponible con sus valiosos consejos para que este trabajo investigativo se llevara a cabo. Al personal del HEODRA que me brind ayuda facilitndome los expedientes clnicos solicitados.

DEDICATORIAA mi esposa e hijos que siempre llenan de felicidad mi entorno y me inspiran valor para seguir adelante en la carrera de la vida sin temor a nuevos retos.

JUSTIFICACION DEL TEMA La Laparoscopa es quiz la tcnica ms utilizada por los mdicos cirujanos en nuestros das y la principal razn es que evita las grandes incisiones requeridas en las cirugas tradicionales. Con la tcnica laparoscpica se realizan de 3 a 5 orificios pequeos de 0.5 a 1 cm en el abdomen, a travs de los cuales se introducen los instrumentos laparoscpicos que incluyen; una cmara de video, un telescopio, e instrumentos quirrgicos que suelen ser muy delgados y finos. Reduce adems en gran medida el riesgo de hemorragias y otras complicaciones porque los cortes y la manipulacin de vceras son mnimos

MARCO TEORICO La Laparoscopa es quiz la tcnica ms utilizada por los mdicos cirujanos en nuestros das y la principal razn es que evita las grandes incisiones requeridas en las cirugas tradicionales. Con la tcnica laparoscpica se realizan de 3 a 5 orificios pequeos de 0.5 a 1 cm en el abdomen, a travs de los cuales se introducen los instrumentos laparoscpicos que incluyen; una cmara de video, un telescopio, e instrumentos quirrgicos que suelen ser muy delgados y finos. Reduce adems en gran medida el riesgo de hemorragias y otras complicaciones porque los cortes y la manipulacin de vceras son mnimos. La tcnica laparoscpica comienza a desarrollarse a principios del siglo XX en Europa en el campo de la Ginecologa, como procedimiento diagnstico y en los ltimos aos como procedimiento teraputico. En la actualidad su uso se ha extendido a un gran nmero de intervenciones quirrgicas como la de vescula biliar, de hernia hiatal, correccin del reflujo gastro esofgico, insercin de anillo esofgico para control de obesidad,

apendicectomas, resecciones del intestino grueso, exploracin de rodilla, y en el rea de Ginecologa operaciones de los ovarios, de trompas de falopio, de tero, etc. En este artculo explicaremos en qu consiste la colecistectoma (reseccin quirrgica de la vescula biliar) por ser la intervencin quirrgica ms frecuente en todo el mundo.

Algunos mdicos han utilizado diversos mtodos para evitar la operacin de vescula, como la homeopata y la litotricia extracorprea (utilizada con gran xito en el tratamiento de clculos renales). Extirpar la vescula es indispensable, porque la vescula enferma pierde su funcin y seguir formando clculos hasta ocasionar lesiones ms graves como: incrustacin de clculos en los conductos biliares, supuracin en la vescula, gangrena o perforacin vesicular.

INTEGRANTES DEL EQUIPO QUIRRGICO Y SUS ROLESM.V. Prof. Adj. Sappa Daniel

El Equipo OperatorioEl equipo operatorio est formado por: Cirujano, Primer Ayudante, Segundo Ayudante e Instrumentadora. En situaciones poco complicadas el cirujano trabaja con la instrumentadora solamente y en otras ms complicadas hasta trabaja con tres ayudantes y dos instrumentadoras. Existe, por supuesto, toda una gama de situaciones intermedias. En Medicina Veterinaria, lo ms frecuente es el equipo formado por el cirujano, un ayudante y una instrumentadora.

Foto 1En los casos que se emplee anestesia inhalatoria y o equipamientos para controles del paciente como por ejemplo monitoreo cardaco, respiracin asistida, etc, se hace imprescindible un anestesista (Foto 1). Del mismo modo, al realizar cirugas de complejidad se requiere de un ayudante, quien tambien podra cumplir el rol de instrumentista. En un sentido ms amplio, el equipo operatorio tambin estara integrado por la enfermera de quirfano (circulante o sucio) y el anestesista. Estos no estn vestidos aspticamente, pero deben llevar ambo, gorro o cofia, barbijo y botas. El orden en el que deben ingresar al quirfano es: primero la instrumentadora, luego el segundo ayudante, luego el primer ayudante y por ltimo el cirujano.

Gua de Estudios de Ciruga General 2 Roles de los Integrantes del equipo quirrgicoEl cirujano. Normas de la actuacin del cirujano: Debe desarrollar y ejercitar su criterio, lo que permitir tomar decisiones rpidas y seguras en los momentos necesarios (por ejemplo: situaciones imprevistas o complicaciones que obliguen a variar los pasos de la ciruga). Debe trabajar rodeado de las mejores con condiciones: buena luz, buen instrumental, lencera suficiente, adecuada anestesia, debiendo haber previsto con anterioridad todos los elementos que utilizara durante el acto quirrgico. Debe trabajar con orden y minuciosidad. No debe realizar una ciruga careciendo del conocimiento de la patologa y/o de la tcnica que debe aplicar. Debe exigir orden y trabajo sistemtico a todo el equipo y sealar los errores a quienes lo asisten, pues es el responsable de su formacin y perfeccionamiento. Debe tratar de realizar los llamados de atencin sin humillar a los componentes del equipo (usar tono severo pero cordial). Debe conocer al detalle el trabajo de todos los integrantes del equipo para poder corregirlos y entender las dificultades que puedan presentrseles. Todo el instrumental que utilice debe devolverlo a la instrumentadora. Es de mala tcnica dejar el instrumental sobre la mesa de operaciones. No debe realizar maniobras ciegas, debe reconocer bien lo que se incide o se diseca; no se deben realizar maniobras incompletas. El trabajo del cirujano debe ser minucioso; con los progresos de la anestesia no tienen ya sentido las antiguas maniobras realizadas con la velocidad de un prestidigitador, pero que muchas veces llevaban por delante un vaso importante o

inclua en una ligadura un filete nervioso. Lo recomendable es el trabajo minucioso sin prdida de tiempo. Al pedir instrumental no debe desviar la vista de la herida, es la instrumentadora quien debe ir hacia el cirujano, debiendo solicitarlo en voz alta y clara, presentando la mano de manera que sta pueda entregar lo pedido. Es conveniente que el cirujano se haga el tiempo necesario para hacer la crtica o elogio de la accin a cada uno de los componentes de equipo, una vez finalizada la ciruga. El Primer Ayudante. Tiene participacin activa, practica el secado de la sangre continuamente, presenta las pinzas hemostticas para las ligaduras, realiza hemostasia, coloca los separadores, ayudando en acciones para facilitar la accin al cirujano, tratando de.simplificar las maniobras del cirujano. El mejor cirujano puede perder efectividad por la colaboracin de un mal ayudante. (Foto 2)

Foto 2Normas de actuacin del primer ayudante:

Gua de Estudios de Ciruga General 3 Roles de los Integrantes del equipo quirrgico Es la segunda autoridad del equipo. Debe conocer la operacin perfectamente y facilitar el trabajo al cirujano, adelantndose a las necesidades de ste.

Trabaja enfrente y algo hacia la derecha del cirujano. Cuando no hay Segundo Ayudante trabaja enfrente del cirujano. Es quien suministra el instrumental al Segundo Ayudante. No debe extralimitarse realizando maniobras que slo competen al cirujano. Colabora con el cirujano en la colocacin de los paos de campo. Puede pedir a la instrumentadora lo que necesita en voz alta, pero lo ideal sera que solo hablara el cirujano, utilizando entonces un lenguaje de gestos que est perfectamente reglado y codificado. El Segundo Ayudante. Tiene actividad ms esttica que dinmica, pero de su accin y eficiencia tambin depende el resultado de la ciruga. (Foto 3) Normas de comportamiento del Segundo Ayudante: Su funcin principal es sostener los separadores (separadores dinmicos). Corta las ligaduras cuando el Cirujano y el Primer Ayudante hacen hemostasia en serie. No debe hablar en el transcurso de la ciruga. Recibe el instrumental del Cirujano y el Primer Ayudante, no debe hacerlo directamente de la instrumentadora. Su accionar no debe entorpecer el trabajo del Primer Ayudante. Generalmente trabaja a la derecha del Primer Ayudante, exceptuando situaciones que requieran un cambio de posicin. Foto 3 Debe realizar todo lo que le indique el Cirujano y el Primer Ayudante.

Gua de Estudios de Ciruga General 4 Roles de los Integrantes del equipo quirrgicoEl/la Instrumentador/a.

Este puesto puede ser ocupado por un varn o mujer, indistintamente. Su trabajo, si es correcto y eficiente, da mayor velocidad y orden al trabajo del cirujano, pues debe atender todos los trastornos que se presentan y que no ataen directamente a las maniobras operatorias. De esta manera alivia al cirujano permitindole no distraer su atencin de la herida. Es el/la jefe/a de las enfermeras del quirfano (sucio o circulante), debiendo solucionar todos los problemas que stos le planteen y mandarlos en todo lo que necesite. Su negligencia puede convertirla en una molestia y no en una ayuda como debera ser. Su accin le permite al cirujano no desviar la vista de la herida y no distraer as su atencin de la misma. (Foto 4)

Foto 4Normas de comportamiento de la instrumentado/ ra: Deber conocer en detalle la ciruga en la que participar para preparar todo lo necesario y preveer toda complicacin posible. Debe tratar, en lo posible, de resolver los problemas que se presentan sin complicar al cirujano. Debe ingresar al quirfano antes que el cirujano y el paciente para tener todo listo y preparado antes de la entrada de stos. El armado de la mesa debe hacerlo en un orden habitual y sistemtico. Una vez lista la mesa no se alejar de su puesto, salvo expresa orden del cirujano. Al pasar el instrumental deber ir de su mano a la del cirujano. Debe facilitar y acelerar el ritmo de la ciruga. No discutir rdenes ni opiniones del cirujano y ayudantes. No se distraer con hechos extra operarios y hablar solo lo indispensable. Debe pasar el instrumental de manera que el Cirujano sienta que lo tiene en su mano (recordar que el Cirujano no la mira, sino que slo tiende la mano para recibir lo pedido).

Seguir la ciruga atentamente, adelantndose a las necesidades del Cirujano o Ayudantes. Todo el material devuelto a la mesa debe ser limpiado con una gasa antes de colocarlo en su lugar.

Gua de Estudios de Ciruga General 5 Roles de los Integrantes del equipo quirrgico Mantendr la mesa lo mas ordenada y limpia posible, para que al final de la ciruga est igual que al principio. Terminada la operacin colaborar en el vendaje de la herida quirrgica asistida por la enfermera del quirfano; supervisar y/o lavar el instrumental ayudada por el circulante y chequearn que el quirfano y la caja de instrumental queden en orden. Enfermera del Quirfano o Circulante. Se encuentra bajo las rdenes directas del/la Instrumentador/a. Normas de comportamiento: Debe preparar el quirfano para la ciruga a realizar: lencera, instrumental, guantes y vestimenta estril, suturas, gasa, una bandeja con antisptico, una bandeja para retirar la pieza proveniente de la ciruga (si sta lo requiere). Preparar el frontoluz, el aspirador, el instrumental especial, etc. Antes de la operacin debe realizar el control de todo el equipo elctrico para asegurarse su funcionamiento. Ayudar al Anestesista en la tranquilizacin del paciente. Realizar, en la sala de preparacin del paciente (prequirfano), todos los pasos previos que correspondan a la antisepsia del campo operatorio (tricotoma y lavado). Ayudar a la instrumentadora a vestirse aspticamente y luego en todo lo que sta necesita para la preparacin de la mesa. Estar atenta durante toda la ciruga (que por supuesto debe conocer y seguir

atentamente) a cualquier situacin imprevista que se presente a la instrumentadora o al cirujano. Cuidar de no contaminar lo que deba manipulear, si esto sucede debe avisar, aunque tema la reprimenda, par evitar una complicacin postquirrgica. Su accin correcta y eficiente es tambin necesaria para el buen desarrollo de la intervencin y el posterior buen resultado. Una vez finalizada la ciruga, debe limpiar bien la zona de la herida y colaborar con el la instrumentador/a en el vendaje de la misma. Ayudar a el/la instrumentador/a en el lavado y secado del instrumental.

Gua de Estudios de Ciruga General 6 Roles de los Integrantes del equipo quirrgicoAnestesista. Es el responsable de la anestesia del paciente. No debe estar vestido en forma asptica. (Foto 5) Normas de comportamiento: Realiza la canalizacin del paciente. Interviene en la preparacin del campo operatorio. Da la orden para el comienzo de la ciruga. Ayuda a la sujecin del paciente en la mesa operatoria, tratando de que el mismo tenga la mejor posicin.

Foto 5 Debe monitorearpermanentemente al paciente y llevar una planilla anestsica donde figurarn la evolucin intraoperatoria de todos los parmetros vitales. NO se debe retirar de la mesa anestsica mientras dure la intervencin. Finalizada la ciruga debe seguir monitoreando al paciente hasta que logre una completa recuperacin. Debe realizar un informe mencionando si hubo alteraciones pre, intra o post operatorias de los parmetros normales del animal.

INTRODUCCIN:La instrumentacin quirrgica se define como "el arte y la capacidad de participar en el acto quirrgico, en el manejo del instrumental y accesorios, e impartir tcnicas de esterilidad". Dicha definicin nos muestra, entonces, al instrumentista como un componente vital del equipo quirrgico, y que como profesional debe estar previamente entrenado terica y tcnicamente antes de tomar contacto directo con el paciente. Es por este motivo que mi objetivo con esta monografa, en mis primeros pasos en la instrumentacin, es poder relacionar de una manera clara y concisa conocimientos en determinados temas que me permitan cumplir, con el paso del tiempo, en forma efectiva mi rol como Instrumentista y de este modo brindarle lo mejor al paciente. En esta oportunidad destacar temas como: Mesa del Instrumental, Incisiones, Asepsia, antispticos y desinfectantes; siendo todos ellos de irrelevante importancia. En lo que respecta a la mesa del instrumental, mi objetivo es mencionar sus caractersticas, contar como se prepara con los campos y la manera en que se coloca el instrumental, que caractersticas tiene ese instrumental (material que lo compone, etc.), cmo lo clasifico (diresis, prehensin, separacin, clampeo, aspiracin y sntesis), qu cuidados debo tener con ellos, para qu los utilizo, sus partes (Puntas, Mandbulas, Caja de traba, Anillas, Mango o ramas), disposicin en las cajas de instrumental. En lo que se refiere a las incisiones, mi objetivo es nombrarlas, mencionar las caractersticas y aspectos negativos y positivos de ellas, describir la topografa de las zonas a abordar (abdomen, trax, cardiotrax, aparato reproductor, aparato urinario, naurocrneo), y las diferentes vas de acceso. Luego citar un tema que es un hito fundamental en la historia de la ciruga y que debe estar muy bien incorporado en la mente de todo el personal del quirfano; asepsia y antisepsia, frente a esto mi objetivos son: citar una breve resea histrica de lo que respecta al tema, definir: asepsia, antisepsia, desinfectantes, germicidas, esterilizantes, agentes de saneamiento, para poder compararlos y definir sus usos, mencionar las medidas de asepsia

tcnicas de barrera (lavado de manos y vestimenta quirrgica), clasificacin de antispticos y desinfectantes del CDC (desinfectantes de alto nivel, nivel medio y bajo nivel), y clasificacin qumica (aldehdos, fenoles, perxido de hidrgeno, derivados clorados, alcoholes, yodo). Quedando establecida esta breve resea, pasar a desarrollar de una manera ms elaborada los temas que he mencionado.

MESA DE INSTRUMENTAL- INSTRUMENTALCLASIFICACINLa mesa del instrumental es uno de los elementos mobiliarios que se encuentra dentro de la sala de operaciones. Generalmente es de acero inoxidable; de superficie lisa; posee cuatro patas, cada una de ellas terminando en rueditas para poder desplazarse. La eleccin del tipo de mesa y la posicin que esta adquiera dentro de la sala depende del tipo de intervencin a realizar. En la mayora de las intervenciones se ubica a la derecha ya que de ese mismo lado estar el cirujano y por consiguiente la instrumentista. La ubicacin de la mesa con respecto al instrumentista es muy importante, ya que no debe impedirle a esta una visin dificultosa o nula del campo operatorio porque no podra seguir el desarrollo de la intervencin, prever los tiempos y por ende no anticiparse a los requerimientos del equipo, lo que enlentecera la intervencin. Luego de que el instrumentista verifica que la sala est amoblada adecuadamente y que todo lo que esta posee funciona (cialticas, aspiracin central, carro de anestesia, mesa del instrumental, mesa de mayo, mesa de antispticos, mesa para los paquetes de ropa, soportes de suero (2), baldes con bolsas para los residuos (3), receptal (2), tarimas, bistur elctrico, posiciones, accesorios y freno de la mesa de operaciones, negatoscopio) se pone el tapabocas y el gorro, se realiza el lavado quirrgico y vuelve hacia la sala de operaciones para vestirse. Es as que procede a abrir el "paquete chico o paquete del instrumentista" (colocado sobre la parte de arriba de su correspondiente mesa), abre la envoltura estril de este (la primer envoltura ya fue abierta por el circulante o por el instrumentista antes de ir a lavarse), y saca de all la sobretnica, se coloca los guantes (los cuales tienen slo la envoltura estril, la otra fue sacada por el circulante o por la misma instrumentista antes de ir a lavarse) y de esta forma est en condiciones de comenzar a vestir la mesa del instrumental y luego la mesa de Mayo si es que la ciruga a realizar lo amerita. Junto a las dos sobretnicas, en el paquete de la instrumentista vienen cuatro campos n 3, dos de ellos doblados como sbanas y los otros dos doblados en forma cuadrada. Para tender la mesa del instrumental el instrumentista va a utilizar los dos campos n 3 que vienen doblados como sbanas, primero colocar uno y luego el otro. El instrumentista toma el primer campo y se dirige hacia la mesa, se para frente a ella y tomando una distancia considerable con la misma, procede a apoyar el campo, se fija que al abrir ambos dobleces el bolsillo que queda entre ellos este mirando hacia el, esto le permite que al comenzar a desplegarlo pueda cubrir primero la parte de la mesa que da hacia el, y as proteger la esterilidad en su plano anterior. Con el segundo campo adopta la misma conducta. De esta manera la mesa est pronta como para empezar a poner en ella los distintos tiempos de instrumental, material blanco, material de sutura, bols, riones, etc.

Para cubrir la mesa de Mayo va a utilizar los dos campos n 3 doblados en forma cuadrada, primero toma uno y lo desplega cerca de la mesa pero teniendo cuidado de no rozarla y cubre la parte de la mesa, con el otro campo va a proceder a cubrir el pie de la misma. La mesa de Mayo generalmente de acero inoxidable, de menores dimensiones que la mesa del instrumental, posee un solo pie que termina en rueditas para poder desplazarse, se coloca sobre el paciente pero no en contacto con l, y se utiliza para colocar aquellos instrumentos que el instrumentista utilizar en los primeros tiempos (Ej.: bisturs, tijeras, pinzas de prensin elstica, un amplio surtido de americanas, el bols con suero) y a medida que la intervencin progresa podrn agregarse otros instrumentos provenientes de la mesa del instrumental, o sea que es una superficie estril adicional para el armado. Durante la intervencin el instrumentista debe ser muy cuidadoso con el manejo del suero, o cualquier otro lquido sobre la mesa porque si los campos que la cubren se mojan, ya se pierde la esterilidad de la misma. Luego de vestir la mesa del instrumental y la mesa de Mayo, el instrumentista procede a ir colocando sobre la mesa los distintos instrumentos quirrgicos de acuerdo con los tiempos que se irn manejando durante la intervencin. Antes de hablar de la disposicin del instrumental en la mesa, voy a hablar del instrumental propiamente dicho. El Instrumental quirrgico es la herramienta que emplea el cirujano en la intervencin quirrgica. Se disea de forma tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirrgicas necesarias, ya que el tamao, el peso y la precisin del instrumental utilizado pueden afectar los resultados de la ciruga. La fabricacin de instrumentos quirrgicos puede ser de titanio, tuteno, vitalio, oro, plata, cobre u otros metales, pero la gran mayora de instrumentos quirrgicos estn hechos de acero inoxidable, las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades especficas para hacerlos resistentes a la corrosin cuando se exponen a sangre y lquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilizacin y a la atmsfera. Acero inoxidable: es una aleacin de hierro, cromo y carbn; tambin puede contener nquel, manganeso, silicn, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosin o aadir fuerza tensil. Los instrumentos de acero inoxidable son sometidos a un proceso de pasivacin que tiene como finalidad proteger su superficie y minimizar la corrosin. Titanio: es excelente para la fabricacin de instrumentos micro quirrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magntico, adems su aleacin es ms dura, fuerte, ligera en peso y ms resistente a la corrosin que el acero inoxidable. Tuteno: es maleable, liviano, no tan destructible, posee color azul grisceo.

Vitalio: es la marca registrada de cobalto, cromo y molibdeno. Sus propiedades de fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricacin de dispositivos ortopdicos e implantes maxilofaciales. Es importante recordar que en un ambiente electroltico como los tejidos corporales, los metales de diferente potencial en contacto unos con otros pueden causar corrosin. Por lo tanto, un implante de una aleacin con base de cobalto no es compatible con instrumentos que tengan aleaciones con base de hierro como acero inoxidable y viceversa. Otros metales: algunos instrumentos pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo de tungsteno es un metal excepcionalmente duro que se utiliza para laminar algunas hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algn instrumento. Partes de un instrumento: Un instrumento posee distintas partes que pueden ser identificadas:

Puntas: componen el extremo de un instrumento. Cuando el instrumento se encuentra cerrado, ellas deben quedar estrechamente aproximadas (excepto algunas pinzas vasculares e intestinales que comprimen parcialmente el tejido). Mandbulas: aseguran la prensin del tejido. La mayora son aserradas y algunas tiene en su interior una lmina de tungsteno (particularmente en el caso de los portaagujas). Caja de traba: es la articulacin en bisagra del instrumento que permite dar movilidad de apertura y cierre durante la manipulacin. Para que cumpla bien su funcin la chaveta que la mantiene unida debe estar nivelada contra el instrumento. Mango o ramas: es el rea entre la caja de traba y las anillas. Cremallera: mantiene al instrumento trabado cuando ste se encuentra cerrado. Deben engranarse suavemente. A menudo deben lubricarse. Anillas: elemento que sirve para sujetar el instrumento de manera tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirrgicas. Clasificacin del instrumental:

El instrumental quirrgico se puede clasificar en seis grandes grupos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Instrumental de diresis. Instrumental de prehensin. Instrumental de separacin. Instrumental de clampeo. Instrumental de aspiracin. Instrumental de sntesis.

1) Se denomina diresis a la seccin de los tejidos. Existen varias formas de realizarla y se la puede clasificar (segn las caractersticas del instrumento utilizado y los efectos que estos producen en los tejidos) en diresis aguda y diresis roma. La diresis aguda se caracteriza por requerir instrumentos con filo que permitan cortar, separar o extirpar el tejido. La diresis roma se caracteriza por requerir instrumentos que seccionen el tejido por atriccin (funcin de disecar), entre dos filos. Instrumentos de corte: es cualquier instrumento que posea una superficie cortante ya sea una hoja o una punta. El instrumento de corte tiene bordes filosos, los que se protegen durante la limpieza, esterilizacin y almacenamiento en las cajas de instrumental, guardndolos separados de otros (envoltura tipo sobre de papel Kraft) y con un manejo cuidadoso en la manipulacin. Este grupo incluye a las tijeras quirrgicas, bisturs, costtomos, curetas, gubias sacabocados, sierras, alicates, desperiostizador, etc.

Tijeras: varan segn su objetivo. Las mandbulas pueden ser rectas, en ngulo o curvas. Las puntas pueden ser romas o agudas. El mango puede ser recto, incurvado o acodado. La dimensin del instrumento en s puede ser corta, mediana o larga. No poseen Caja de traba. Ejemplos: Tijera de Mayo: sus mandbulas pueden ser rectas o curvas, es una tijera fuerte (posee punta aguda). Se caracteriza por su articulacin fija y muy resistente. Puede ser corta, mediana o larga. Con ella se pude cortar las suturas, sondas, etc., adems de poder seccionar tejidos que no se pueden seccionar con las delicadas. Tijera Metzembaum: sus mandbulas pueden ser rectas o curvas. Puede ser corta, mediana o larga. Es una tijera delicada (posee punta roma). En el extremo de sus ramas posee filo. Tijera Potts: es una tijera delicada (posee punta roma), sus mandbulas poseen un ngulo de 45. Generalmente se utiliza para ciruga vascular y para fstulas arteriovenosas. Tijera de Endarterectoma es una tijera delicada y se utiliza en fstulas arteriovenosas. Tijera de Stivens: es una tijera delicada, parecida a la Metzembaum pero sus ramas terminan ms afinadas. Se utiliza en fstulas arterio-venosas y en uropediatra. o

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Bisturs: El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Al fijar o sacar la hoja del mango nunca utilizar los dedos, todo por medio de pinza. Las hojas difieren en tamao y forma; para los mangos de bistur n 3 y n 7 se utilizan las hojas del n 11 al 15, y para el mango de bistur n 4 se utilizan las hojas n 20 al 24. Costtomos: Instrumento cortante que se utiliza en las costillas.

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Curetas: son instrumentos que poseen un mango y terminan en forma de cuchara; dicho extremo puede ser fenestrado (cureta de Sims) o no (cureta Dejarden), o puede estar de ambos lados (cureta doble de Sims). Las curetas generalmente se utilizan para Ginecologa (Dejarden y doble). Y hay curetas maleables que se utilizan para las vas biliares. Gubias sacabocados: compuestas por cucharillas opuestas de bordes filosos las cuales se combinan mediante una o dos articulaciones otorgndole gran fuerza de corte en la punta. Generalmente se las utiliza para regularizar superficies seas de seccin por ejemplo en intervenciones en trax. Sierras: (Ej.: Shigly) se utilizan para amputar o para seccionar el crneo. Se maneja con pinzas.

2) En este grupo se incluyen los instrumentos que abrazan tejidos entre sus mandbulas y tienen la funcin de traccionarlos, sostenerlos o movilizarlos en el campo operatorio, se denominan pinzas. Por su diseo pueden interactuar desde el delicado msculo ocular hasta en un resistente hueso. Los instrumentos de prensin o pinzas se pueden clasificar en dos grandes grupos:

Pinzas de prensin elstica

Tambin llamadas pinzas de mano izquierda o pinzas de diseccin. Se coincidieran una prolongacin de los dedos del cirujano. Segn la forma de sus ramas se distinguen cuatro tipos: rectas, curvas, acodadas y en bayoneta. Y segn el largo de sus ramas se distinguen tres tipos: corta, mediana y larga. Cabe destacar que estas pinzas no cumplen con las partes de los instrumentos destacadas anteriormente, ya que slo poseen ramas y punta, pero no cremallera, ni anillas, ni caja de traba. La principal caracterstica que determina el uso que se la va a dar, es la punta; sta puede ser lisa o con dientes. Ejemplos:

Diseccin sin dientes: son llamadas tambin pinzas torpes, son escalonadas y con estras (muescas) en la punta, pero no tienen dientes. Diseccin con dientes: en vez de tener estras, tienen un solo diente en un lado que encaja en los dientes del lado contrario o una lnea de muchos dientes en la punta. Estas pinzas proporcionan un firme sostn en los tejidos duros y en la piel. Diseccin Atraurip: usada generalmente en fstulas arterio-venosas. Sus ramas poseen una estriacin particular en su interior.

Diseccin Adson: tambin usada en fstulas arterio-venosas, en cirugas de cuello y bocio. Poseen forma de bayoneta (con ngulo y terminando en punta fina). Pueden tener dientes o no. Diseccin Adson Brown: tambin denominada "cocodrilo". Se utiliza en ciruga de cuello y bocio. Diseccin punta gua: se asemeja a las disecciones comunes pero termina en una punta mas fina, ms delicada. No tiene dientes. Diseccin punta cuadrada: se asemeja a las disecciones comunes pero como su nombre lo dice, su punta es cuadrada. No tiene dientes. Generalmente se usa en cirugas de uropediatra. Diseccin Rusa: se asemeja a las disecciones comunes pero su punta termina como redondeada "como con ptalos de flor". No tiene dientes. Se utiliza en cirugas de cuello y bocio. Pinzas Randall: son pinzas largas que se las clasifica de prensin elstica porque no poseen cremallera. Se utilizan para sacar litiasis (clculos) del conducto cstico o coldoco. Pinzas de prensin continua

Tambin llamadas pinzas de prensin con cremallera. Estn destinadas a la prensin y movilizacin de tejidos blandos que, por contar con un mecanismo a cremallera entre sus mangos, no necesitan de la fuerza de la mano para permanecer colocadas en su sitio. Existen muchos modelos de estas pinzas, pero todas poseen las partes del instrumental descriptas anteriormente; mandbulas, caja de traba, ramas o mangos, cremallera y anillas. Las pinzas de prensin continua se pueden clasificar de acuerdo a si poseen dientes o no en fuertes y delicadas. A su vez dentro del grupo de pinzas de prensin continua hallamos un sub-grupo denominado "Instrumental de Hemostasia o pinzas americanas". Es el instrumental ms numeroso de las cajas de ciruga y gozan de la mayor anarqua en cuanto a su denominacin y especificaciones. Tienen 2 partes prensiles en las mandbulas con estras opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; al cerrarse los mangos se mantienen cerrados por la cremallera. Se usan para ocluir vasos sanguneos. Existen muchas variaciones de pinzas hemostticas. Las mandbulas pueden ser rectas, curvas o en ngulo; las estras pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las mandbulas y de los mangos puede variar.

Las caractersticas del instrumento determinan su uso; las puntas finas se utilizan para vasos y estructuras pequeas. Las ramas ms largas y fuertes en vasos grandes, estructuras densas y tejido grueso; los mangos largos permiten alcanzar estructuras profundas en cavidades corporales.

Pinzas de prensin continua fuerte

Son aquellas que poseen dientes, lo cual las convierten en pinzas totalmente traumticas. Ejemplos:

Pinza Kocher: es una pinza corta, recta, su punta posee dientes y el resto de la mandbula presenta estras transversas que se complementan con las de la otra mandbula. Ambas ramas suelen ser finas. Es la ms clsica de las pinzas Hemostticas con dientes. Se utiliza por ejemplo para ciruga de cuello y Bocio. Pinza Oshner: el formato de esta pinza es similar a la Kocher, ya que su nica diferencia con ella, es que es larga. O sea que tambin es recta, posee mandbulas finas, dientes en las puntas y estriacin en sus ramas. Se utiliza en cirugas de abordaje profundo como: esplenectoma, hepatectoma, pancreatectoma, etc. Pinza Miculintz: es una pinza larga, con mandbulas finas, curva, posee dientes que van hasta la caja de traba o sea que sus ramas son dentadas por completo. Tambin se utiliza en cirugas de abordaje profundo como: esplenectoma, hepatectoma, pancreatectoma, etc. Pinza Foure: es una pinza larga, curva, de mandbulas cortas y gruesas, slo posee dientes en la formacin curva (es decir que sus dientes no van hasta la caja de traba). Se puede usar en esplenectoma, pancreatectoma, hepatectoma, pero tambin se puede usar a nivel de la va alta y de la va baja. Es mayormente usada como accesorio de ginecologa; por Ej.: en cesrea. Pinza Backhaus: tambin denominada "pinza de campo". Poseen dos dientes. Suelen utilizarse para aadir los campos estriles que delimitan la regin anatmica. Pinza Moyans: es una pinza larga, con cuatro dientes, que cumple la misma funcin que las pinzas de campo. Pinzas Mousseux: es una pinza larga, posee cuatro dientes; dos en cada mandbula. Realiza tomas muy firmes. Se utiliza generalmente en ginecologa, especialmente en legrado para traccionar el tero. Pinza Pozzi: es una pinza larga, posee dos dientes; uno en cada mandbula, (por este motivo parece una pinza de campo pero larga). Tambin denominada pinza de tero. Se utiliza en legrados y otras intervenciones de ginecologa, cumple la misma funcin que la pinza Mousseux. Pinzas Lahey: posee tres dientes, es utilizada en ciruga de cuello y bocio.

Pinzas de prehensin continua delicada

Son aquellas que no posen dientes, lo cual las convierte en atraumticas por excelencia. Ejemplos:

Pinza Crille: es una pinza hemosttica o americana, nunca tiene dientes sino estras, es ms robusta que la Halsted y sus ramas son ms largas. Es curva, corta. Se utilizan por ejemplo en fstulas arterio-venosas, ciruga de cuello y bocio. Pinza Stille: tambin es una pinza hemosttica o americana, son curvas, es la pinza ms estilizada de las pinzas hemostticas. Podemos encontrar Stille cortas (ms largas que las Crille) o Stille largas (ms largas que las Stille cortas). Pinza Kelly: tambin es una pinza hemosttica o americana, son rectas. Se utilizan en vasos de calibres medianos. Pinza Crawford: es la ms larga de las pinzas hemostticas. Es curva. Pinza Halsted: es una pinza hemosttica puntiforme, presenta estras transversas en su extremo terminal, es de ramas cortas y finas. Puede ser recta o curva. Se utilizan en vasos de calibre pequeo. Pinza Allis: posee ramas ligeramente curvas, con una lnea de "dientecillos" al final que permite sostener el tejido suave pero seguro. A moderada tensin su punta es atraumtica por lo que se la emplea en la toma de los bordes de intestino o cualquier otra vscera fcilmente desgarrable. Pinza Collins: tambin denominada "pinza corazn". Es una pinza corta. Sus mandbulas terminan en forma de aro, los cuales carecen de estras y dientes. Pinza Foerster: tambin denominada "pinza de aro". Es una pinza larga, que puede ser curva o recta. Su larga cremallera permite graduar a voluntad su presin en la punta. Cada mandbula termina en forma de aro, los cuales no poseen estras pero si fenestras que permiten una excelente toma de vsceras huecas, sin daarlas. Tambin se suele utilizar para la asepsia de piel, junto a una gasa doblada. Pinza Babcock: es una pinza larga, similar a la Allis, pero sus mandbulas terminan en sentido cncavo, y cuando la pinza se cierra ambas forman una extremidad redondeada, poseen estriaciones. Se utiliza para tomar vsceras o tejidos que no se desean comprimir o exprimir, ya que los toma en una lnea. Pinzas Duval: son pinzas largas, sus mandbulas terminan en forma de tringulo, donde poseen finos dientecillos. Pinza Sherom: Pinza Cstico: es una pinza larga, curva. En dicha curva posee estriaciones. Como su nombre lo dice se utiliza a nivel del conducto cstico.

3) la separacin es la maniobra destinada a la retraccin de estructuras (tejidos u rganos) en un sentido tal que se puedan exponer los planos subyacentes y de esta manera dar claridad, calidad, simplicidad y seguridad a todas las maniobras realizadas por el cirujano. La manera de realizarse la separacin establece la clasificacin de los separadores: aquellos que necesitan de una mano que traccione de ellos, denominados separadores manuales o dinmicos y por oposicin, los que se mantienen solos entre los bordes de la herida, denominados separadores autoestticos o estticos.

Separadores manuales

Para cumplir su cometido deben ser manejados por la mano del ayudante, quien los mueve segn los requerimientos del cirujano. Generalmente poseen un mango que vara en longitud y ancho para corresponder con el tamao y la profundidad de la incisin. Ejemplos:

Separador de Farabeuf: se utilizan en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugas. Pueden ser chicos, grandes o dobles, segn como sea la lmina. Valvas ginecolgicas o de Doyen: posee un mango para traccionar de ella y luego la lmina termina en ngulo de 90 con respecto a este. Se utilizan para separar en profundidad (contenido plvico). Valva Deaver: tambin llamada "valva semilunar" por su forma. Posee una lmina ancha, la cual le permite separar en profundidad cuando es necesario utilizar gran fuerza. Valva Maleable: se fabrica con una aleacin especial de acero inoxidable lo que permite al cirujano doblarla y convertirla en una valva Doyen sin mango. Sus bordes son redondeados. Valva de Corilo: posee mango, su lmina que se encuentra en ngulo de 90 con el mango, posee fenestraciones para evitar la comprensin continua del rgano y as permitirle una irrigacin permanente. Se utiliza por ejemplo en el hgado. Valva Frish: es una valva de reborde costal Separador Semb: se utiliza en ciruga plstica. Separador de menisco: se utiliza en cirugas de va alta, en ciruga plstica, en ciruga de cuello y bocio. Herinas: pueden tener dientes o no, y su extremo puede terminar simple o doble. Las herinas con dientes o sin dientes suelen utilizarse en las cirugas de cuello,

cirugas plsticas o en fstulas arterio-venosas (en estas ultimas tambin se usan las herinas dobles)

Separadores autoestticos

Son instrumentos diseados para conseguir la separacin durante, los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas. En general todos los modelos tienen principios de funcionamiento semejantes; se fijan en los bordes de la incisin, previa colocacin de compresas adecuadas, el cirujano les da la abertura adecuada y quedan en esa posicin sin necesidad de ninguna actividad manual. Esto es lo que les da la caracterstica de autoestticos. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensin para la separacin puede ser por medio de cremallera o por un sistema de mariposas y tornillos. Ejemplos:

Separador de Balfour: cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se desliza sobre l y la otra est fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar (separa las paredes de abdomen o pelvis). Sobre el soporte tambin se acopla una valva suprapubiana (valva del Balfour) con la que se consigue separar la vejiga en el caso de incisiones medianas infraumbilicales. Este separador es utilizado, entonces, en cirugas ginecolgicas y urolgicas. Separador Bivalvo: cuenta con una cremallera a la que se unen una valva en cada lado por un sistema de mariposas. Tambin se usa para separar las paredes de abdomen y pelvis, pero es menos delicado que el Balfour. Separador Gosset: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Balfour, con la diferencia que no posee una valva suprapubiana. Es menos fuerte que el Balfour. Se utiliza en cirugas peditricas y en laparotomas. Valva de Garca Capurro: cuenta con un vstago (fierro largo, chato con una mariposa en el extremo para ajustarse en el dado de la mesa de operaciones) y una valva que cumple la funcin de retraer el reborde costal. Se utiliza en cirugas de estmago, bazo e hgado. Separador de Finochietto: cuenta con dos brazos con valva y un sistema de cremallera de manejo manual articulable. Trae dos tamaos distintos de valvas; dos ms chicas y dos ms grandes. Se utiliza para separar las paredes del trax. Separador Adson o Travers: cuenta con dos anillas, un sistema de cremalleras, y de la caja de traba nacen dos brazos los cuales terminan en un extremo con cuatro

dientes (amplan el poder de separacin). Se utiliza en cirugas vasculares; fstulas arterio-venosas.

Separador Gelpi: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Adson, con la diferencia de que sus brazos terminan en un diente c/u, que se enganchan en los bordes de la herida. Se utiliza en cirugas vasculares; safenectomas. Espculos: por su empleo, es un separador bivalvo que mantiene la tensin graduada de separacin mediante un sistema a tornillo y tope opuesto. Se utiliza para lograr la dilatacin de la vulva y paredes vaginales para poder visualizar el cuello del tero.

4) El instrumental de clampeo se utiliza para tomar los vasos o los rganos sin agredirlos. Generalmente son de mandbulas largas con estriaciones longitudinales, pueden ser anguladas e incluso tener doble angulacin. Algunos ejemplos son: Clamps Bakey (pueden ser chico, mediano o curvo, generalmente se usan para coartacin en ciruga vascular; en fstulas arterio-venosas y cirugas de cuello), Clamps Cooley (se utiliza en fstulas arteriovenosas), Clamps Satinsky (clamp de aurcula, con doble angulacin, se utiliza en ciruga de trax, en fstulas arterio-venosas), Clamps Bull Dogs (se utiliza para clampear vasos pequeos en fstulas arterio-venosas), Clamps de aorta mediano, Clamps de estmago, Clamps de intestino, etc. 5) La aspiracin es la limpieza del campo operatorio, o sea, la remocin de sangre extravasada que por momentos impide la visin de los rganos o estructuras anatmicas. Este secado se efecta con gasas libres o montadas en pinzas, compresas o mediante aspiracin central, para lo cual se utilizan cnulas de aspiracin. Algunos ejemplos son: Yankahuer (es un pico de aspiracin de plstico por lo que es menos traumtico para los tejidos, termina en forma de oliva), Tubo de pool (es un pico de aspiracin recto, fenestrado, de acero inoxidable), Pico de aspiracin curvo, Aspirador con oliva (es de acero inoxidable). Generalmente los aspiradores se acompaan de un mandril que sirve para destaparlos. 6) La sntesis es el tiempo de la intervencin destinado a la aproximacin de los tejidos que fueron escindidos en la diresis, con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrizacin. Para lograr este cometido se utilizan suturas quirrgicas (material de origen natural o sinttico que se utiliza para unir los tejidos en forma de costura o para ligar vasos sangrantes) que vienen ensambladas en agujas que pueden ser traumticas o atrumticas (Poseen Ojo (parte que se destina a tomar al hebra del material de sutura), cuerpo (Porcin entre el ojo y la punta) y punta (Puede ser redonda o cnica, triangular o lanceolada, roma o chata). En este tiempo adems de las agujas y las suturas, se utilizan otro tipo de instrumental como lo son los porta-agujas y los pasahilos.

Porta-agujas

Es el instrumento destinado al manejo de las agujas quirrgicas para la colocacin de puntos de sutura. Ejemplos:

Mayo-Hegar: posee punta recta, en el interior de sus extremos posee una lmina de tungsteno. Puede ser largo o corto dependiendo de la profundidad en la que se trabaje. Es un instrumento fuerte. Gillies: no posee cremallera, tiene un mango ms corto que el otro, el cual est curvado hacia fuera y posee una anilla ms grande. Su punta es recta y tambin posee una lmina de tungsteno en su interior. Se utiliza en ciruga plstica. Pasahilos

Es el instrumento destinado a tomar el material de sutura cuando tiene que ser enhebrado en la aguja. Ejemplos:

Lahey: posee cremallera, realiza una toma fuerte Cames: no tiene cremallera, es un pasahilos delicado; posee una punta atraumtica, se utiliza en fstulas arterio-venosas, en cirugas de cuello y en cirugas uropeditricas. Picardo: es largo, curvo, en sus mangos se observa como una panza. Realiza una toma vascular. Se utiliza en cirugas de trax y en cirugas de acceso por va alta. Semb: es largo, curvo, posee una fenestracin en cada punta, realiza una toma delicada. Se utiliza en ciruga cardaca, renal, trax. Cajas de Instrumental:

En el Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela, el Instrumental quirrgico se prepara en cajas. Dichas cajas son de acero inoxidable y pueden tener tapa o pueden no tenerla, las cuales suelen ser fenestradas. Luego de finalizada la intervencin, y de que el paciente abandona la sala, el instrumentista tapa la mesa del instrumental con un campo y lleva la mesa del instrumental hacia el centro quirrgico (C.Q) y procede a contar el material que tiene guindose por el control de la Caja de Instrumental y si est todo de acuerdo, lo pone a lavar en la mquina de ultrasonido que acta por ondas con un jabn enzimtico, bactericida y de espuma controlada sobre los instrumentos. Tambin es su deber limpiar la mesa del instrumental con un algodn impregnado en alcohol y llevarla nuevamente a la sala (nunca la mesa se debe limpiar con vaselina debido a que esta corroe el acero inoxidable). Luego de pasados los 20 minutos aprox. Se sacan de all, se enjuagan y se seca. Luego de que el material est en esas condiciones se procede a colocarlo en la caja. Existen cajas para distintas especialidades, y segn la especialidad es el material que se coloca adentro.

Hay tres cajas que son bsicas, ellas son: las de Ciruga Menor, las de Ciruga Mayor y la de Ciruga Mayor Especial.

Ciruga Menor:

Se denomina a aquellas cirugas que no necesitan un abordaje profundo, por lo tanto la Caja de ciruga menor va a tener materiales cortos y poca cantidad. Los instrumentos que se encuentran en una Caja de ciruga menor son: 1 valva ginecolgica o Doyen, 1 aspirador curvo, 2 separadores Farabeuf, 1 pinza de diseccin con dientes, 3 pinzas de diseccin sin dientes, 1 pinza Moyans, 4 pinzas Allis, 3 pinzas Kocher, 3 americanas Kelly, 8 americanas Crille, 2 Foester, 1 Collins, 1 pasahilos Lahey, 2 portaagujas de Mayo-Hegar, 4 pinzas Backhaus, 1 tijera de Mayo corta, 1 tijera de Mayo mediana, 1 tijera Metzembaum y 1 mango n 4. Esta caja se escoge para llevar a intervenciones como por ejemplo: apendicectomas, hernias (no estranguladas), amputaciones, safenectomas, cirugas del ano (hemorroides, etc.), biopsias, orquectoma.

Ciruga Mayor:

Se denomina a aquellas cirugas que necesitan un abordaje profundo, por lo tanto los instrumentos que se van a encontrar en una Caja de ciruga mayor son ms largos y en ms cantidad que los que encontramos en la Caja de ciruga menor. Los instrumentos que se encuentran en una Caja de ciruga mayor son: 1 valva Maleable, 2 valvas Deaver, 2 valvas ginecolgicas o Doyens, 1 valva Frish, 1 separador Balfour con valva, 2 separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble, 1 aspirador curvo + 1 tubo de Pool, 2 pinzas de diseccin con dientes + 2 sin dientes, 4 pinzas Foerster, 2 americanas largas, 2 porta-agujas, 1 pasahilos Lahey, 1 pinza Collins, 2 pinzas Kocher + 2 Foure, Oshner o Miculintz o 1 de c/u, 6 pinzas Allis, 6 americanas Crille, 4 Halsted, 6 Backhaus, 1 tijera de Mayo corta + 1recta + 1 mediana, 1 tijera Metzembaum mediana, 2 mangos n 4. Esta caja se escoge para llevar a intervenciones como por ejemplo: colecistectoma, gastrectoma, cesrea, colon ascendente y transverso.

Ciruga Mayor especial:

Se denomina a aquellas cirugas que necesitan un abordaje mucho ms profundo que en las cirugas mayores, por lo tanto, en la Caja de ciruga mayor especial vamos a encontrar material extremadamente largo y una mayor cantidad que en la caja de ciruga mayor. Los instrumentos que se encuentran en una Caja de ciruga mayor especial son: 1 valva Maleable, 2 valvas Deaver, 2 valvas ginecolgicas o Doyen, 1 valva de reborde, 1 Balfour con valva, 2 separadores Farabeuf chicos + 1 chico doble, 1 aspirador curvo + 1 tubo de pool, 2 pinzas de diseccin con dientes + 2 sin dientes + 1 sin dientes larga, 4 pinzas

Foerster, 2 americanas largas, 2 porta-agujas Mayo-Hegar + 1 largo, 1 pasahilos Lahey + 1 Picardo, 1 pinza Collins, 2 pinzas Kocher + 2 Foure, Oshner o Miculintz o 1 de c/u, 4 Allis + 2 largas, 6 americanas Stille largas, 6 americanas Stille cortas, 4 americanas rectas, 6 Halsted, 8 Backhaus, 2 Crawford, 2 Babcock, 1 tijera larga + 1 mediana + 1 recta de MayoHegar, 1 tijera Metzembaum + 1 larga y 2 mangos n 4. Esta caja se escoge para intervenciones de colon descendente y recto, hgado, bazo, hgado, aorta, etc. Tambin es la caja que se escoge cuando llega una emergencia (especialmente en traumatizados) y cuando el paciente a intervenir es obeso. Estas cajas bsicas se pueden complementar con cajas especficas segn la intervencin, o existen casos que con solo la caja especfica es suficiente. Dichas cajas especficas pueden ser: caja vascular n 3 y n 1, caja de legrado, caja de va alta, caja de va baja, accesorios de va biliar, caja de Fstula arterio-venosa n 1 y n 3, caja de ciruga plstica, caja de cuello y bocio, caja de accesorios de ginecologa, caja de uropediatra, caja de accesorios de trax, caja de crneo, etc. En dichas cajas vamos a encontrar material adecuado para cada especializacin (ginecologa, cardiologa, urologa, neurologa, etc.). Cuando el material ya est colocado en la caja y con el control correspondiente (papel que dice los instrumentos que tiene la caja, la fecha en que fue preparada y la firma de la persona que la prepara), se procede a envolverla en 2 campos n 8 los cuales son dobles (esto pasa si la caja no tiene tapa, si tiene tapa se envuelve en un solo campo n 8). El campo de afuera se coloca en forma de rombo y el de adentro en forma de cuadrado, luego un papel astrasa o kraft y se envuelve en forma de sobre. Luego de envolverla, afuera de la ltima envoltura se le escribe la fecha, el lugar a donde pertenece (generalmente C.Q) y qu caja es. Finalmente se deposita en el montacargas y se manda al centro de materiales para ser esterilizada. Disposicin del instrumental en la mesa: Una vez tendida la mesa y abierta la caja del instrumental se procede a colocar el instrumental en la mesa. Al manejar el instrumental debe tenerse siempre presente:

arreglar instrumentos en forma diestra por clasificacin ordenar los instrumentos en la mesa de instrumental uno al lado del otro. los instrumentos delicados pueden daarse por el manejo brusco. evitar o minimizar el contacto de metal con metal. inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar alineacin, imperfecciones, limpieza las hojas de bistur una vez abiertas deben colocarse en sus respectivos mangos

alineacin exacta de dientes y estras sacar cualquier instrumento defectuoso. mantener los instrumentos cerrados en la misma direccin proteger las hojas con filo, bordes y puntas.

La siguiente figura muestra la forma clsica de arreglar los instrumentos en la mesa del instrumental. De esta manera se pueden arreglar los instrumentos de las cajas bsicas, cuando se utilizan cajas especficas cambia la manera de ubicarlos, adems cada instrumentista adoptar la manera que le sea ms cmoda para trabajar.

Disposicin en la mesa de Mayo:

EQUIPOS E INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO

Probablemente ningn otro progreso ha causado tanto impacto en la comunidad quirrgica como el advenimiento de la Ciruga por Video Laparoscopa. Los procedimientos laparoscpicos iniciados hace ya varias dcadas por los gineclogos, han podido ser aplicados a la prctica quirrgica general gracias al desarrollo de una tecnologa que, manteniendo los principios bsicos de la ciruga

convencional, han permitido no slo acceder al interior de la cavidad abdominal con fines diagnsticos, sino tambin efectuar procedimientos teraputicos.

Inicialmente aplicada al tratamiento de la litiasis vesicular, rpidamente sus indicaciones se han ampliado a otras patologas digestivas y extradigestivas, las que se han incorporado al arsenal teraputico quirrgico en forma paralela al desarrollo y perfeccionamiento de equipos e instrumental especialmente diseados para cada procedimiento en particular. Es as como esta tcnica, basada en el principio de la video ciruga, requiere no slo del entrenamiento del cirujano, sino tambin del conocimiento de las caractersticas de los equipos e instrumental, de sus ventajas y limitaciones.

El conocimiento de las caractersticas de equipos e instrumental permitir el uso de ellos en forma ptima evitando yatrogenias, el deterioro prematuro de los equipos, una eleccin criteriosa del instrumental de acuerdo a cada condicin en particular, solucionar fallas intraoperatorias del equipo y en ltimo trmino, darle fluidez y continuidad al acto quirrgico. En suma, el xito de un procedimiento y la seguridad del paciente dependen del uso apropiado y criterioso y del conocimiento de las posibilidades y limitaciones de esta nueva tecnologa.

El equipo para Ciruga Laparoscpica est constituido por:

Sistema ptico Insuflador y su fuente de CO2 Electrobistur Sistema de aspiracin e irrigacin.

El sistema ptico est compuesto por:

Fuente de Luz Fra Fibra ptica

Optica o laparoscopio Cmara de Video Monitor de TV y Video Grabador

FUENTE DE LUZ FRIA

Los procedimientos laparoscpicos teraputicos requieren de una intensidad luminosa acorde con el procedimiento a efectuar. La fuente de Luz fra Storz modelo 450 V es la ms utilizada en nuestro medio y proporciona 5000o Kelvin. Ella puede ser controlada en forma manual o automtica. Al estar conectada a una unidad de video queda controlada por este, siendo regulada la intensidad luminosa en forma automtica de acuerdo a los requerimientos del procedimiento. De inters es destacar que la regulacin automtica de la intensidad de la luz depende entre otros factores, del dimetro de la ptica utilizada. Cuando se usan laparoscopios de pequeo dimetro (5mm) puede producirse una sobre iluminacin de las estructuras, pese a la regulacin automtica, lo que se traduce en un brillo exagerado en el monitor lo cual dificulta la visin. En esta circunstancia puede disminuirse en forma manual la intensidad luminosa; anlogamente si la luminosidad bsica no es suficiente, ella puede aumentarse a voluntad, pulsando la tecla correspondiente.

Como norma general de uso al poner en funcionamiento el equipo, la fuente de luz debe ser lo ltimo en activarse y lo primero en apagarse. La Fuente Storz 450 V est provista de una ampolleta de 250 W, cuya vida til promedio es de aproximadamente 250 horas. A diferencia del modelo anterior, sta puede apagarse y reactivarse en forma inmediata; el no tener un perodo refractario de refrigeracin, representa una ventaja importante.

Si bien la fuente de luz no precisa forzosamente de una mantencin preventiva, un control peridico puede contribuir a poner en evidencia en forma oportuna eventuales defectos que, de producirse durante el procedimiento quirrgico, pueden significar la conversin de un procedimiento por falla del equipo.

FIBRA OPTICA

La fuente de luz fra se conecta al laparoscopio u ptica a travs de la fibra ptica, la cual es un conductor de luz de fibra de vidrio, constitudo por un haz de gran cantidad de fibras de vidrio. La transmisin luminosa en un conductor de este tipo es prcticamente homognea para todas las longitudes de onda de la luz visible,sin embargo, sta disminuye hacia el extremo azul del espectro. Ello hace que la luz tenga un tono ms clido, este efecto fsico se pone de manifiesto en forma ms evidente al aumentar la longitud de estos conductores. Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de la luz ultravioleta. Por fenmenos fsicos de absorcin y de radiacin incidente la cantidad de luz que se dispone en el extremo de un conductor de fibra de vidrio de 2 metros. de longitud, es de aproximadamente un tercio de la luz incidente inicial. Ello hace que la capacidad luminosa de la fuente de luz fra sea determinante para una visualizacin ptima. Importante es destacar el hecho que stos conductores transmiten el calor y eventualmente pueden causar quemaduras.

Existen adems, conductores luminosos en los cuales la luz no es transmitida a travs de un haz de fibra de vidrio, sino a travs de un lquido especial contenido en el cable. Ellos tienen el inconveniente de ser menos flexible y en caso de angulacin la prdida de luz es proporcional al grado de angulacin. Sin embargo, estos conductores permiten la obtencin de una luz ms intensa que con los conductores de fibra de vidrio de dimetros similares. Los conductores de luz lquidos deben ser desinfectados en soluciones y no pueden ser expuestos al gas ni autoclave.

LAPAROSCOPIO

La ptica o laparoscopio es un instrumento tubular dotado de un lente de aumento variable de 18x 20x, utilizado para iluminar la cavidad abdominal y recoger las imgenes, transmitindolas a la cmara de video. Existen distintos tipos de pticas o laparoscopios segn su dimetro y el ngulo de visin que proporcionan. En nuestro medio la ptica ms utilizada es la de 10mm. y de 0o que proporciona una visin de tipo terminal, similar a la del ojo humano. Sin embargo, en oportunidades puede ser de utilidad disponer de una ptica de 30o, la cual proporciona un ngulo de visin que en algunas circunstancias puede tener ventajas sobre la de 0o. De igual forma es til disponer de una ptica de 5mm la que permite explorar la cavidad abdominal en pacientes que tienen ciruga previa en el hemiabdomen superior. En esta circunstancia, ella puede ser introducida a travs de un trcar de 5mm. en una posicin alterna en la cual puedan no existir adherencias; ello permitir eventualmente la introduccin del trcar umbilical bajo visin directa.

No es infrecuente, durante la ciruga, que la ptica se empae o ensucie. Puede evitarse el empaamiento de la ptica utilizando un antiempaante, como el alcohol isoproplico, o bien precalentando la ptica en solucin fisiolgica a 50o. Otro factor determinante del empaamiento de la ptica, es su vecindad a la corriente fra de CO2, como ocurre al conectar la manguera del gas al mismo trcar a travs del cual va introducida la ptica, razn por la cual es aconsejable conectar la va de CO2 en otro trcar. El mtodo de limpieza aconsejable consiste en extraer la ptica asendola con una gasa hmeda caliente; el frotarla contra una vscera conlleva el riesgo potencial de provocar una quemadura. La ptica tiene un cabezal de acoplamiento de 12mm., en aquellos casos en que la ptica se ha desinfectado en glutaraldehido debe tomarse la precaucin de secar bien el lente del cabezal, dado que si queda hmedo la visin ser deficiente y constituir un problema pues ya se habr contaminado, al acoplarla a la cmara de video.

CAMARA DE VIDEO

La cmara para Ciruga Laparoscpica debe reunir tres caractersticas fundamentales que son:

1.- Tener alta resolucin. 2.- Ser pequea y liviana 3.- Fcil de esterilizar.

El modelo Supercam 9050 NB de Storz mayoritariamente utilizada en nuestro medio rene estos requisitos bsicos.

La cmara est compuesta bsicamente de dos partes : el video sensor y el dispositivo de acoplamiento para el cabezal de la ptica. El video sensor es el alma del sistema de la imagen; en l estn contenidos los receptores fotocelulares cada uno de los cuales da origen a un pixel. La capacidad de resolucin de una cmara de video es directamente proporcional al nmero de receptores fotocelulares que contenga. Se consideran cmaras de alta resolucin aquellas que contienen entre 150.000 y 300.000 receptores. La capacidad de resolucin horizontal de la Supercam 9050 es de 450 lneas, posee adems, un balance de blanco automtico. Est dotada de un lente cuya distancia focal es de 25-38 mm. lo cual permite movilizar la ptica en este margen sin perder el foco. Est provista adems de un zoom manual que permite modificar el tamao de la imagen en la pantalla.

Dadas sus caractersticas de fabricacin, esta cmara puede ser esterilizada; sin embargo, los grupos chilenos, para prolongar su vida til han optado por el uso de la cmara dentro de una manga de polietileno esterilizada. Para ello, en el momento de la operacin se introduce la cmara y su cable por el extremo abierto de la manga hacindola progresar hasta el otro extremo, en el cual se corta uno de los ngulos introduciendo por l la ptica, acoplando luego ambos

instrumentos. Posteriormente se sella este extremo (sobre la ptica) con papel o cinta engomada estril.

Para prevenir un deterioro prematura de la cmara es fundamental evitar que el cable sufra angulaciones exageradas, atriciones y/o tracciones, especialmente en el punto de ingreso del cable a la cmara, situacin que no es infrecuente cuando se cambia de posicin la ptica para extraer la vescula de la cavidad abdominal. Por esta razn es aconsejable introducir el cable dentro de una manguera de silicona abierta en forma longitudinal, dentro de la cual se protege el cable e idealmente se inmoviliza la entrada de l a la cmara.

Completa el sistema ptico un monitor con tubo de imagen de alta resolucin superior a 600 lneas o un T.V. de alta resolucin de 21 pulgadas y un video grabador VHS, idealmente de 4 cabezales con autotracking, el cual puede ser utilizado adems para editar videos eliminando una serie de imperfecciones de orden tcnico.

INSUFLADOR

El insuflador es un equipo electrnico que permite la creacin del neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente CO2) en la cavidad abdominal. Esto es una etapa fundamental en la Ciruga Laparoscpica por cuanto proporciona el campo operatorio.

El insuflador debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmente un baln de 35 Kg. que permite movilizarlo con relativa facilidad y proporciona una gran autonoma de uso, al cual va unido mediante un flexible metlico o bien con una manguera de alta presin. El aparato se conecta al paciente a travs de un tubo siliconado estril en cuyo extremo se conecta la aguja de Veress.

Existen distintos modelos de insufladores (figura 5 y 6) cuyas diferencias bsicamente tienen relacin con su distinta capacidad de inyeccin de CO2 por minuto. Las caractersticas comunes ms relevantes de ellos son:

a) Permitir pre-establecer la presin intraabdominal a la cual se desea trabajar (12 - 15mm)

b) La inyeccin de CO2 a un flujo progresivo, evitando con ello la distensin brusca de la cavidad abdominal. De inters es destacar que, durante la fase de creacin del neumoperitoneo, rara vez se logran flujos de CO2 mayores de 2.4 litros/minuto , dado que ello es funcin del dimetro de la aguja de Veress y no de la capacidad real de insuflacin del equipo.

c) Mantener

constante

la

presin

intraabdominal

durante

todo

el

procedimiento, compensando fugas de CO2 que se producen por diversas razones tcnicas durante la ciruga.

Probablemente la caracterstica ms importante de estos insufladores es la de poseer un sensor de presin intraabdominal que detiene automticamente el flujo una vez alcanzada la presin preestablecida, siendo capaz de activar una vlvula de seguridad al aumentar la presin sobre los niveles prefijados. Tambin estn dotados de un sistema de alarma acstica que se activa cuando el aparato sensa una presin mayor.

El insuflador proporciona informacin dinmica y constante en lectores digitales sobre la presin abdominal, flujo de CO2 entregado y volumen total de gas utilizado.

Dadas las caractersticas de las unidades que conforman el equipo de videociruga es recomendable su instalacin en un mueble o rack dotado de un sistema de rodado que permita trasladarlo en forma suave. Este mueble debe estar

provisto de una instalacin elctrica dotada de una caja mltiple, protegida con un estabilizador de voltaje. Ello permite conectar todas las unidades a dicha caja, de la cual sale slo el cable que se conecta a la red elctrica central. El mueble puede ser abierto o cerrado, en cuyo caso debe estar provisto de una puerta posterior que permita un acceso fcil a las conexiones. Debe ser ventilado y/o provisto de un electroventilador cuya conexin elctrica debe ser independiente de la del equipo.

El cirujano o un integrante del equipo quirrgico debe verificar el normal funcionamiento del equipo en el preoperatorio inmediato. Dada las caractersticas de los equipos de video laparoscopa, ellos deben idealmente estar a cargo de una enfermera entrenada en el manejo, uso y cuidados de este.

INSTRUMENTAL

El instrumental bsico necesario para realizar Ciruga Laparoscpica biliar puede sistematizarse en Instrumental de acceso; de exposicin; de diseccin; de corte; de sutura, pinza aplicadores de clip y set para colangiografa intraoperatoria. Otros procedimientos extrabiliares requieren de un instrumental especialmente diseado para ello y en este sentido vale la pena insistir en que, en beneficio del paciente, en esta ciruga, no debe improvisarse. De importancia tambin es destacar que no basta con conocer las caractersticas y aplicaciones del instrumental en cuestin, sino que tambin debe practicarse con ellos previamente en modelos experimentales y/o simuladores, especialmente tcnicas de sutura y nudos intracorpreos, hasta adquirir una destreza tal como si estas tcnicas se efectuaran a cielo abierto.

El instrumental de acceso a la cavidad abdominal est representado por la aguja de Veress y las distintas variedades de trcares. La aguja de Veress de 2 mm. de dimetro y 10 12 cms. De longitud, se utiliza para puncionar la cavidad

abdominal e insuflar a travs de ella el CO2. Las agujas desechables estn constitudas por una camisa externa metlica de punta aguda y biselada, la cual en su interior posee un vstago retrctil y romo en su extremo inferior, levemente ms largo. La posicin del vstago es regulada por un resorte que permite que durante la puncin ste se retraiga y en el momento de atravesar el peritoneo vuelva a su posicin original; con lo cual la punta aguda de la aguja queda protegida. El sonido caracterstico que hace el vstago al ser activado por el resorte es un ndice de la correcta posicin de la aguja en la cavidad abdominal. La parte superior de estas agujas es de plstico transparente provisto de una llave de dos pasos, la cual permite visualizar, escurrimiento de la gota otro indicio de la correcta posicin de la aguja. Tambin existen agujas de Veress metlicas en las cuales el vstago, la vlvula y el sistema de acoplamiento para el conector del insuflador constituye una sola pieza. Los trcares son instrumentos diseados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y constituyen los canales de trabajo a travs de los cuales se introducen los distintos instrumentos. Estn provistos de un sistema de vlvulas que evitan la prdida del neumoperitoneo durante el procedimiento.

Existen trcares no desechables (metlicos) y desechables. Entre los primeros los hay provistos de una vlvula de pistn, similar al de una trompeta. Su uso requiere de manipulacin bimanual del operador para abrir la vlvula apretando el pistn y desplazar el instrumento. Existen tambin otros con vlvula multifuncional tipo bisagra que son ms fciles de maniobrar. Ellos pueden ser de punta cnica o piramidal.

Los trcares desechables estn provistos de un dispositivo plstico de seguridad que se acciona en el momento que la punta piramidal del mandril metlico

atraviesa el peritoneo cubrindola. Poseen un doble sistema valvular que es movilizado al introducir el instrumento, accin que puede realizarse con una mano. Algunos estn provistos adems, en su parte proximal, de un sistema de hilo que permite atornillarlo a la piel evitando su desplazamiento.

Los trcares pueden ser de 5,10, 12,22 y 33 mm. de dimetro interno, requiriendo los ms grandes de un reductor o convertidor para utilizar a travs de ellos instrumentos de 5 mm. sin prdida de CO2.

Para la exposicin de la vescula se han diseado pinzas aisladas de presa, provistas de cremallera con dientes que se utilizan para exponer el fondo y bacinete vesicular.

Existen adems modelos con cremallera, sin dientes o atraumticos que son ideales para vesculas de paredes muy finas por cuanto stas no perforan la pared del rgano. Para el manejo de adherencias laxas deben utilizarse disectores, que son pinzas aisladas sin dientes ni cremallera, de ramas ms finas y frgiles que las pinzas de presa, las que en la tcnica francesa se usan fundamentalmente para traccionar y exponer adherencias del epipln o vsceras vecinas a la vescula, pero tambin pueden ser utilizadas con la tcnica americana para disecar y/o electrocoagular en forma simultnea. De igual forma, en la tcnica francesa la cnula de aspiracin-irrigacin de 5 mm. de dimetro es un elemento bsico de exposicin y contratraccin.

Los instrumentos de diseccin estn representados bsicamente por los disectores de Reddick ya descritos y por el hook o gancho de diseccin. Este es un instrumento aislado provisto en su extremo distal de un elemento metlico con diversos grados de angulacin Equipos e Instrumental Laparoscpico Pgina N 9 y dorso romo lo que posibilita su uso como disector y/o electrobistur segn el uso que se le de. Existen adems disectores desechables curvos, algunos de los

cuales estn provistos de un sistema que permite girar el vstago sobre su eje, posibilitando con ello variar la orientacin de la curvatura del instrumento.

El material de seccin o corte est representado por diversos tipos de tijeras aisladas o no, rectas o curvas, de accin simple o de doble accin que movilizan ambas mandbulas, tipo Metzenbaum, etc. Todas ellas pueden ser conectadas al electrobistur permitiendo la electrocoagulacin previo al corte. La eleccin del tipo de instrumento cortante a utilizar depender de cada circunstancia en particular y de la experiencia del operador. Como norma general siempre debe visualizarse el extremo de la tijera de tal modo de no daar otra estructura en forma inadvertida. Eventualmente puede utilizarse el gancho o hook de diseccin como elemento de corte; sin embargo, debe asegurarse que al electrocoagular no se haga contacto con los clips metlicos, dado que ellos pueden transmitir el calor, produciendo una lesin trmica inadvertida de una vscera vecina, lesin que puede no hacerse evidente en el momento en que se produce.

El aplicador de clip es un pinza de 10mm. de dimetro que se utiliza para la colocacin de clips de Titanio. Este instrumento moviliza la mandbula superior manteniendo fija la inferior, que es ligeramente ms corta. Al aplicar el clip sobre una estructura idealmente debe visualizarse la mandbula inferior o posterior y darle una presin adecuada que coapte el clip en forma adecuada. Est provista de un dispositivo que permite girar el vstago de la pinza lo que hace variar el ngulo de las mandbulas en relacin al eje del vstago; ello posibilita una mayor comodidad y seguridad en la colocacin del clip.

Existen adems aplicadores desechables provistos de 20 clips que se cargan en forma automtica pudiendo dispararse en forma secuencial, ello posibilita el clipaje de todas las estructuras en una sola aplicacin de la pinza. Tambin estn disponibles aplicadores para clips reabsorbibles.

Existen clips de titanio de 3 tamaos, los ms utilizados son los Medium - Large que sirven indistintamente para el cstico o cstica.

Las tcnicas de sutura intracorprea requieren de un portaagujas de 3 o 5 mm. en el cual puede montarse una aguja recta, curva o en palo de hockey, que se introduce a travs del trcar de 10 mm provisto de un reductor adecuado. Como pinza puede utilizarse otro porta agujas sin cremallera o una pinza sin dientes ni cremallera de 5mm. En la actualidad se han desarrollado otros tipos de portaagujas cuyo mecanismo de accin se ha modificado reemplazando el sistema de mandbula y cremallera por otro de canaleta que permite hacer presa fcil de la aguja en cualquier posicin, quedando ella orientada en forma correcta inmediatamente. El mango es redondo pudiendo girarse el instrumento con facilidad en 360o; ello lo hace mucho ms maniobrable y sencillo de usar.

Para la Colangiografa transcstica se utiliza la pinza de Olsen de 5 mm de dimetro con cremallera. Ella est provista de un canal a travs del cual se introduce un catter 6 Fr. En el extremo distal esta pinza est provista de dos ramas fenestradas que permiten hacer presa sobre el cstico evitando el reflujo del medio de contraste.

LASER Y CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Tambin es posible reemplazar la electrocoagulacin mono o bipolar en la ciruga laparoscpica por :

a) El Nd: YAG lser que produce luz invisible cuya longitud de onda (lambda = 1.064 nm.) est prxima a los rayos infrarojos del espectro;

b) El lser KTP : que produce una luz verde cuya longitud de onda es aproximadamente un 50% del YAG lser (lambda = . 532 nm.) y

c) El lser de Argn : que produce una luz azul (lambda = 488 y 514 nm.).

La energa lser (luz) coagula o vaporiza el tejido al convertir la energa fotnica en cintica desarrollando calor. Sin embargo, la electrocoagulacin monopolar es mejor coagulador que cualquier lser disponible en la actualidad. Las potenciales ventajas que pudiera exhibir el lser en comparacin con el electrobistur deben ser analizadas desde el punto de vista costo/beneficio. Adems, an no est demostrado que el uso del lser tenga ventajas significativas en relacin con la electrocoagulacin monopolar.

Del trabajo conjunto de cirujanos e ingenieros, especialmente en grandes centros universitarios, se ha logrado disear y modificar una gran variedad de instrumental adicional como son disectores con diversos grados de curvatura y grosor, pinzas tipos Babcock, blandas, atraumticas de intestino con cremallera, pinzas Allis, Kelly, etc. como tambin diversos tipos de separadores en abanico, en forma de S itlica, etc.

Tambin existen para ciruga laparoscpica instrumentos de sutura mecnica que se utilizan en resecciones intestinales, a travs de trcares de 12mm. Para las hernioplastas inguinofemorales se han diseado graparadoras automticas provistas de 25 corchetes que permiten fijar la malla que cubre el defecto anatmico.

La electrocoagulacin puede ser efectuada con cualquier tipo de electrobistur, utilizndose en nuestro medio para la ciruga laparoscpica el tipo monopolar. Para lo cual puede utilizarse cualquiera de los instrumentos que tengan conexin y estn provistos de aislamiento.

Es posible que el desarrollo progresivo que ha de experimentar esta tecnologa, tanto en equipos como en instrumental, lleve en un futuro prximo o mediano a un cambio en la concepcin actual de la ciruga y del cirujano.

COLEDOCOSCOPIO FLEXIBLE

Es un elemento importante del instrumental laparoscpico por cuanto permite una exploracin visual de la va biliar. Bsicamente existen dos variedades de coledocoscopio : los descartables y los reutilizables. El dimetro externo de estos instrumentos vara entre 7 y 11 Fr. Si bien los desechables tienen una mejor capacidad de resolucin, tienen la ventaja de ser ms finos (7-9 Fr.) y un costo menor aproximado de un 10%.

El canal de trabajo es tambin variable en funcin del dimetro externo del instrumento y vara entre 3 - 4.5 Fr. (1 a 1,5 mm.). El ideal para efectuar una coledocoscopa laparoscpica es disponer de una cmara, monitor y una fuente de luz adicionales; ello permite tener en forma simultnea en pantalla la imagen general (coledocoscopio introducido a travs del cstico o coledocotoma) y la imagen intraductal. Otra alternativa de mayor costo es disponer de un mezclador de imagen, lo que posibilita tener ambas imgenes en el mismo monitor.

INTRUMENTACION EN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

ROL DE LA INSTRUMENTISTA O ARSENALERA QUIRURGICA

Su funcin es ayudar, colaborar y proporcionar al cirujano y al resto del equipo quirrgico todo el material e instrumental necesario para la realizacin de la ciruga, en forma rpida, eficiente, profesional y honesta.

La ciruga laparoscpica utiliza instrumental muy especfico; por ser de precisin, requiere de un cuidado especial por lo que dicho instrumental debe ser chequeado cada vez que se ocupa (al prepararlo y al usarlo).

La instrumentadora revisar todo el instrumental al preparar la mesa, como por ejemplo: la permeabilidad de trcares, vlvulas, llaves, etc.; que funcionen correctamente pinzas y tijeras y que sean fciles de maniobrar; que cables, fibra ptica y tubos, estn sin alteraciones en su estructura.

Se utiliza tambin material bsico, como para cualquier laparotoma. Su cantidad es moderada, pero suficiente para que en caso que se requiera efectuar una laparotoma al paciente, sirva para iniciar esta ciruga y completarlo despus con lo necesario para la ciruga mayor, material que debe encontrarse a mano en el quirfano.

Esta ciruga requiere, como se mencion anteriormente, de dos tipos de instrumental, que es conveniente mantener separados, es decir, el bsico en una mesa y el especfico en otra, o si se quiere en una sola pero separados.

Material Bsico : Compresas Gasas de taponamiento (Largas y cuadradas) Tubo de silicona de 3 metros (aspiracin-irrigacin) Cobertores Hules Mochilas Jeringas Electrobistur (lpiz convencional)

Material especfico: Cable de electrobistur

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Tubo de silicona de 3 metros con dos extremos Luer-lock Fibra ptica Optica 0 Trcares desechables de 5 mm y 10 mm Aguja de Veress Probeta graduada larga (para calentar la ptica) Endoclips Clips de titanio Sonda de colangiografa Tela adhesiva estril Manga de polietileno plegada

Como la Ciruga Laparoscpica se realiza con poca luz, la instrumentadora necesita una luz auxiliar sobre su mesa; la intensidad de la luz debe ser suficiente para ella pero no debe incomodar la visin del cirujano. En las maniobras hechas fuera del abdomen la instrumentadora debe ayudar a los miembros del equipo quirrgico, dado que estos no estn acostumbrados a la baja luminosidad del quirfano.

En esta ciruga la visin que se obtiene es la misma para todos los componentes del equipo incluyendo a la instrumentadora. Esta condicin ideal no se lograba con la ciruga abierta y la instrumentadora deba deducir la situacin en que se encontraba el cirujano. Ahora, con esta nueva visin idntica para todos, la instrumentadora debe anticiparse a las necesidades del cirujano y tener todo listo a su tiempo.

ESPECIFICACION DE MATERIAL E INSTRUMENTAL

Bsicos : Mango de Bistur N 3 con hoja N 11 Pinzas Hemostticas

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Tijeras (Metzenbaum, Mayo o de hilo) Pinzas Quirrgicas Pinzas anatmicas Pinzas Adson anatmicas Separadores de Farabeuf Separadores de Semb Sonda acanalada Aspirador con cubierta metlica multiperforada Pinza Randall Pinza Foester Pinzas Backhaus

Especfico : Trcares metlicos de 5.0 mm y 10 mm o Trcares desechables de 5.0 mm y 10 mm Convertidores Pinzas toma vescula o grasper (Reddick, Olsen) Pinzas toma vescula con cremallera Disectores Hook o gancho de electrocoagulacin Pinza disectora de Olsen Aspirador - irrigador con llave de 2 pasos Pinza de Olsen para catter de colangiografa operatoria Pinza Porta Clips Pinza extractora de Vescula Tijeras : curva - recta y microtijera Pinza porta trula Paleta electrocoaguladora

Tiempos :

1) Revisin de todo el material necesario. 2) Preparacin de mesa Mayo y mesa de instrumentadora. 3) Vestir quirrgicamente al equipo. 4) Preparacin del campo quirrgico

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Pincelacin de zona operatoria (Antisptico) Instalacin de paos : Francesa : 4 sbanas grandes 1 sbana perforada 4 pinzas bacausse 1 mochila simple

Americana:

4 paos clnicos 1 sbana perforada 3 sbanas grandes 1 mochila doble 1 mochila simple

5) Se acercan la o las mesas y se instalan y conectan cables, fibras, tubos. 6) Incisin: Con bistur hoja n 11; dependiendo de la tcnica se puede ayudar usando 2 pinzas quirrgicas o una pinza Kelly. 7) Instalacin de la aguja de Veress, que segn la tcnica pueden utilizar, dos pinzas Backhaus para traccionar las paredes y facilitar la entrada de la aguja. 8) Prueba o test de aspiracin; con una jeringa para aspirar y luego una jeringa con suero para la prueba de la gota, que indicar que la aguja se encuentra en el lugar adecuado (intraperitoneal). 9) Se conecta la aguja de Veress a la goma que va al insuflador de CO2, para realizar el neumoperitoneo a 15 mm de Hg.; la aguja se retira una vez logrado esto.

Es este momento se prepara la cmara que se introduce dentro de una funda plegada de polietileno que la cubre totalmente; luego se hace un orificio pequeo para introducir la ptica y unirla a la cmara y sellarlas con tela adhesiva estril. Previamente se sumerge la ptica en agua bidestilada caliente para mantenerla a una temperatura adecuada para que sta no se empae al entrar al abdomen. 10) Instalacin del 1er. trcar: en ambas tcnicas va en el ombligo, siendo el trcar de preferencia desechable por la facilidad de movilidad que necesita la persona que est manejando la cmara. 11) Por este trcar se introduce la ptica, (con las condiciones que antes se mencionan, caliente), y se realiza una Laparoscopa exploradora, terminando esta, en la zona de la ciruga misma (Vescula biliar). 12) Se colocan los otros trcares.

TECNICA FRANCESA

2 trcar a nivel del xifoides, de 5.0 mm, a la derecha de la lnea media. 3 trcar de 5.0 mm, flanco derecho, lnea umbilical. 4 trcar de 10 mm fuera de la vaina del recto izquierdo, lnea umbilical.

TECNICA AMERICANA

2 trcar 10mm , 4 a 5 cms. por debajo del xifoide, lnea media o levemente a la derecha de ella. 3 trcar 5.0 mm, lnea media clavicular a 5 o 6 cms bajo el reborde costal. 4 trocar 5.0 mm (metlico) linea axilar anterior casi paralelo al ombligo.

13) En la tcnica francesa en el trcar N 3 se usa una pinza toma vescula que el cirujano utiliza para presentar la zona del bacinete vesicular.

El trcar N 2 se utiliza para el irrigador - aspirador que aparte de esta funcin, cumple otra : separador de la cara inferior del hgado (reemplaza a la valva de ngulo recto). El trcar N 4 es por el cual el cirujano trabaja usando el gancho disector, porta clips, tijeras, etc, usando convertidores para cuando lo requiera, es decir cuando ocupe instrumentos de 5 mm.

14) En la tcnica Americana, en el trcar N 2 , se usa el disector de Olsen en primera instancia (con su respectivo convertidor), luego el gancho hook, el porta clips y tijeras.

En el trcar N 3 va la pinza toma vescula de Reddick-Olsen (sin cremallera), con la cual el ayudante va tomando la vescula para facilitar al cirujano la diseccin de conductos y posterior separacin de la vescula del lecho heptico. En el trcar N 4 se utiliza una pinza toma Vescula (grasper) con cremallera, que toma y fija el fondo de la vescula y la tracciona hacia arriba para mejor presentacin.

15) En la Tcnica Francesa se va disecando con el gancho disector, hasta tener el cstico y la arteria visibles. En la diseccin tambin se pueden utilizar trulas montadas en una pinza firme. Se monta despus que la pinza est con el convertidor, quedando la trula dentro del convertidor. 16) En la Tcnica Americana se usa primero el disector de Olsen con el cual se va disecando, intercalndolo con el uso del gancho, hasta tener visualizados y despejados ambos conductos (cstico y arteria). 17) En ambas tcnicas una vez ubicados los conductos, se instalan los clips. La cantidad que se use, depender del cirujano (2 distales, 1 proximal - uno y uno, etc.) La instrumentadora debe tener montado un clip; se pone la pinza porta clip perpendicular al riel y con un movimiento suave pero firme, se monta el clip. No debe tomarse el porta clips del asa, sino que de la parte cilndrica. De la otra forma se corre el riesgo de aflojar el clip. 18) Para realizar una colangiografa intra-operatoria el clip del cstico ser uno solo (en el bacinete); para facilitar la instalacin de la sonda, se usa antes una tijera curva. 19) La sonda de colangiografa se prepara en la pinza de Olsen creada especficamente para esta, la sonda debe apenas asomar por el extremo de la pinza; se debe probar y llenar con suero fisiolgico, es decir, sin burbujas de aire. Se prepara en otra jeringa el medio de contraste, al cual tambin se le sacan las burbujas de aire, ya que estas pueden dar una falsa imagen. La colangiografa tambin puede realizarse instalando directamente el catter en el cstico, e inyectando lentamente para no producir extravasacin del contraste. De igual modo el procedimiento puede realizarse inyectando slo contraste evitando el suero fisiolgico y el cambio de jeringa. 20) Luego se retira la sonda y se coloca el o los clips proximales del cstico. La colocacin de la sonda de colangio en la Tcnica Francesa se realiza a travs del trcar N 3 2. 21) Colocados los clips, se secciona el cstico y la arteria con una tijera recta.

22) Luego se separa la vescula del lecho cortndo y coagulando todos los vasos que puedan sangrar. 23) Una vez despegada la vescula, se deja sobre el hgado y se revisa la hemostasia; se lava y aspira si as se requiere. 24) Extraccin de la vescula. Se cambia la ptica al otro trcar 10 mm. (metlico generalmente) y se introduce parcialmente la vescula dentro del trcar, a travs de una pinza extractora de 10 mm. A continuacin se retiran ambos elementos asomando la vescula al exterior. Se prepara el aspirador con cubierta metlica multiperforada. La vescula puede tener una salida fcil o puede hacerse necesario abrirla en la parte que ha logrado exteriorizarse, aspirar su contenido y extraer los clculos con una pinza Randall; se pueden tambin triturar, como por ejemplo con una pinza Foester. 25) Una vez retirada la vescula, se retiran los trcares, mirando a travs de la cmara la salida de estos y revisando por si hubiera sangra miento. Algunos cirujanos infiltran los orificios con una solucin de bupivacaina al 0.25% 26) Se suturan los orificios segn gusto y necesidad del cirujano. 27) Se sellan los orificios con parche o gasas.

CONCLUSIONES

Debido a la menor manipulacin de vseras es menos dolorosa y la recuperacin es ms rpida.

La estancia hospitalaria es menor y en algunos casos puede ser hasta de 24 horas.

Ms rpida recuperacin, el retorno a la actividad laboral es un lapso de 7 a 10 das.

Menor contacto con sangre lo que disminuye el riesgo de contraer hepatitis B y VIH, tanto para el paciente como para el mdico.

El resultado esttico de la ciruga es mejor.

Las tcnicas laparoscpicas o mnimo-invasivas han excluido en mucho a las tcnicas tradicionales porque como su nombre lo indica, el hecho de invadir en lo ms mnimo los rganos intervenidos, resulta en una baja tasa de complicaciones y ausencia de mortalidad operatoria.