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'~DIAGNOSTICO Vol. 49(1) Enero - Marzo 2010 . Morbimortalidad . Arana Maestre CA y cols.

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Christian Aníbal Arana Maestre 1, Efren Steve Michue Bohórquez 2,

Pedro Ortiz Saavedra 3, Luis Fernando VarelaPinedo 4

Resumen

Estudio retrospectivo y descriptivo en pacientes octogenarios hospitalizados durante el 2006, en los Departamentosde Medicina, Emergencia de Adultos, Enfermedades Infecciosas y Tropicales del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Serevisaron 275 ingresos, correspondiendo 154 (56.1 %) al sexo femenino y 121 (43.9%) al masculino, con edad promedio de87.03 años. Se encontraron como principales causas de hospitalización las Infecciones Respiratorias Agudas (24.4%),seguido por Insuficiencia Cardiaca Descompensada (11.6%) YAccidentes Cerebrovasculares (8.7%). De todos los ingresosse registraron 31 admisiones a una Unidad de Cuidados Intensivos, encontrándose mayor proporción para el sexomasculino (15.7% frente a un 7.8%), entre las causas de ingreso encontramos: Shock séptico, Síndrome Coronario Agudo eInsuficiencia Respiratoria. Entre las complicaciones encontramos principalmente los casos de NeumoníasIntrahospitalarias, que se relacionó con el tiempo de hospitalización y con el diagnóstico de ingreso de ACV, otracomplicación frecuente fue hiponatremia, relacionándose con el tiempo de hospitalización. Se registraron 49fallecimientos cuyas causas principales fueron: Shock séptico e Insuficiencia Respiratoria que no tuvo relación con la edadni con el sexo. Se encontró relación entre mortalidad y estado civil, siendo los pacientes solteros ó viudos los quepresentaron un 22% frente a un 8.8% de mortalidad entre los pacientes casados ó convivientes.

Palabras clave: Octogenarios, morbimortalidad, hospitalización, complicaciones.

Abstract

We performed a retrospective study among octogenarian patients hospitalized in the Department of Medicine,Emergency Room and Infectious Diseases Department at the Hospital Nacional Cayetano Heredia during the year 2006, toknow the morbidity and mortality in this age group. We reviewed 275 admissions at the hospital: 154 (56.1 %) female and121 (43.9%) male, with an average age of 87.03 years. We found that the major cause of hospitalization was acuterespiratory infections in 24.4% of patients, followed by decompensated heart failure (11.6%) and stroke (8.7%). Of allrevenues, 31 were admitted to the Intensive Care Unit; a 4igh proportion were male (15.7% to 7.8%). Among thecomplications are mostly cases of intrahospitalary pneumonia, which was related to the time of hospitalization and theadmission diagnosis of stroke. Another frequent complication was hyponatremia, also related to both the time ofhospitalization. 49 deaths were recorded, being major causes of death: septic shock and respiratory failure, with norelation to age or sexoThere was No association between mortality and marital status; we found 22% ofmortality amongunmarried or widowed and 8.8% ofmortality among married or cohabiting patients.

Key words: Elderly, octogenarian, mortality, hospitalization diagnosis, complications.

Introducción Infonnática del Perú (INEI) los adultos mayores representan un9.1% del total de la población, de los cuales 7.7% son menoresde 80 años y 1.4% tienen 80 años o más (11.De acuerdo aproyecciones realizadas, la cifra estimada de adultos mayores

Según los datos demográficos del censo de vivienda ypoblación publicados por el Instituto Nacional de Estadística e

l Médico Egresado de la Residencia de Geriatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia- Universidad Peruana Cayetano Heredia.2 Médico Egresado de la Residencia de Geriatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia- Universidad Peruana Cayetano Heredia.

3 Médico Internista Asistente del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, miembro del Instituto de Geriatría y Gerontología de laUniversidadCayetanoHeredia.4 MédicoGeriatraAsistentedelHNCH,Directordel Institutode Geriatríay Gerontologíade la

Universidad Peruana Cayetano Heredia.

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para el 2025 representará el 12.44% (2,31.La población adultamayor de nuestro país, al igual que en la mayoría de los paísesde Latinoamérica, está creciendo y crecerá de manera aceleradaen los próximos 25 años; esto nos diferencia de los paísesdesarrollados en los que la transición epidemiológica se llevó acabo en un mayor periodo de tiempo (2,3.4).

En estos tiempos la nueva preocupación es latransición epidemiológica, la población nacional envejece yesto ha traído y continuará trayendo múltiples y considerablesconsecuencias en los sistemas de salud. Las características de lapoblación actual explicarían los patrones de morbilidad ymortalidad que pudieran presentarse, para ello son necesarioscontar con estudios descriptivos para conocer dichascaracterísticas en la población adulta mayor para tener enconocimiento sus necesidades en temas de salud.

Un estudio realizado en nuestro medio revela que casiun tercio de las camas en los servicios de medicina seencuentran ocupadas por pacientes adultos mayores, además seobservan diferencias entre los tipos de patologías y causa demortalidad de entre pacientes adultos jóvenes y adultosmayores (5,61.En el Departamento de Medicina y en el Institutode Enfermedades Infecciosas y Tropicales del HospitalNacional Cayetano Heredia (HNCH) 36% de pacienteshospitalizados son adultos mayores y los pacientes octogena-rios representan aproximadamente el 14% del total (7).

Se han descrito en estudios previos, mayores índicesde mortalidad y de tiempo hospitalario en pacientes hospitali-zados en edad extrema de la vida en comparación con gruposetáreos de menor edad (5.6,8,9,10);asimismo se relacionan a unamayor comorbilidad de enfermedades crónicas notransmisibles en pacientes adultos mayores pudiendo implicaren ello un mayor tiempo de hospitalización, así como mayoresriesgos de complicaciones (5,6,11,12,131.

El propósito del presente estudio fue conocer losdiagnósticos clínicos más frecuentes entre los pacientesoctogenarios que ingresan a un servicio de Hospitalización delHNCH, sus complicaciones más frecuentes y encontrar facto-res que pudieran estar relacionados a morbimortalidad.

Material y métodos

El presente estudio es de tipo descriptivo y retrospec-tivo llevado a cabo con todos los pacientes a partir de 80 años deedad que durante el periodo de Enero a Diciembre del 2006hayan sido hospitalizados en los ambientes correspondientes alDepartamento de Medicina, Instituto de EnfermedadesInfecciosas y Tropicales y Servicio de Observación delDepartamento de Emergencia de Adultos del Hospital Nacionnal Cayetano Heredia.

Fueron excluí dos los pacientes que ingresaron porpresentar patología quirúrgica, transferidos de otrosnosocomios; así como aquellos pacientes que fueron derivadosa otros nosocomios.

Se confeccionó una ficha de recolección de datospertinentes para el estudio (Anexo 1), que fueron recolectadosbasándose en los datos de las Historias Clínicas.

Se consideró como complicación intrahospitalaria a todacondición clínica o laboratorial ajena a la causa de ingreso quese presenta luego de 72 horas de hospitalización.

La base de datos fue confeccionado en el programaExcel del Office 2003, procesado posteriormente por el paqueteestadístico SPSS versión 17.0.

Para el análisis de los datos se utilizaron: Para lacomparación de medias de muestras independientes se utilizóel test de student y para la comparación de variables categóricasse utilizó el test del chi cuadrado, considerándose para todosellos un intervalo de confianza del 95%.

Resultados

Durante el año 2006 se registraron 3729 ingresos a losservicios de Hospitalización de Medicina del HospitalNacional Cayetano Heredia, de los cuales 1293 pacientesfueron adultos mayores (:::60 años), correspondiendo al34.67% de todos los ingresos; a su vez 275 ingresos fueron depacientes a partir de los 80 años, la cifra que correspondería alos pacientes mayores o iguales de ochenta años sería del 6.54%de todos los ingresos a los servicios de Hospitalización,

Se consideraron 275 ingresos hospitalarios de un totalde 244 pacientes mayores de 80 años, con un total de 31reingresos en el mismo año, el análisis se realizó sobre elnúmero total de ingresos; correspondieron 154 (56.1 %) al sexofemenino y 121 (43.9%) al masculino; el promedio de edadpara ambos sexos fue de 87,03 :!: 5.79 años, no existiendodiferencia significativa en ello. La mediana y la moda de lasedades fueron de 85 y de 80 años respectivamente (Tabla 1).

De todos los pacientes 139 (50.6%) ingresaron a unambiente de Hospitalización de Medicina, 101 (36.7%) enObservación de Medicina del Departamento de Emergencia deAdultos y 35 (12,7%) en el Departamento de EnfermedadesInfecciosas y Tropicales. Los pacientes que ingresaron a unaUnidad de Cuidados Intensivos (UCI) fueron 31, ellosingresaron directamente o por traslado de otro piso dehospitalización mencionado anteriormente.

El tiempo de hospitalización para todos los pacientesfue de 11.30 :!: 13.25 días, no encontrándose diferenciasignificativa en relación al género para el tiempo dehospitalización, La mediana y la moda para el tiempo dehospitalización fueron de 8 y 6 días respectivamente.

Las patologías que motivaron las hospitalizacionesde los pacientes fueron: Infecciones Respiratorias Agudas en67 casos, representando el 24.4% del total de lashospitalizaciones, siguen en orden de frecuencia laInsuficiencia Cardiaca descompensada 32(11,6%), Accidente

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ANEXO N° 1

FICHA DE RECOLECaÓN

I. FILIACIÓN REGISTRO IV' . ..-......-No de historiaclínica

Fecha de ingreso al hospital: .. 00.1.. .../. ....Fecha de Ingreso al servicio: / 1.....Edad: años

80-89aI

Estado Civil: Soltero o Viudo

Sexo: M F

Servicio: Med A Med B Obs Trq:>Fecha de Alta: .. ...1.....1.....

90-99a lOO-109aCasado ó Conviviente

IL ANAMNESIS:KATZ: Al B I e D E F

Resultado: IndependienteI I Dependienteparcial

G

Dependiente total

Diagnóstico Principal: . . . . . .. .. . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . ..

Otros Diagnósticos:l ....... 2 ...........................................

3........................................... 4 ...

5.......................................... 6. . . . .. . . .. . . . . .. . . . . . . . .. .. . . .. . . . . . . . .

Tiempo de Hospitalización:

Complicaciones Intrahospitalarias:

l oo.. 2. . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . .. . . ... . ..

3.................................... 4 ..

5 oo.. 6............................................

Ingreso a DCI: Si No

Motivo de Ingreso:

Permanencia en DCI:

Muerte IntrahospitaIaria: Si No

Causa de Muerte:

-- __1

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Cerebrovascular (ACV) 24(8.7%), Infecciones del TractoUrinario 15 (5.4%), Neumonías Intrahospitalarias atribuídas auna hospitalización previa 15 (5.4%), Síndromes CoronarioAgudo 10 (2.75%), Insuficiencia Renal Aguda 8 (2.9%),Infecciones de partes blandas 8 (2.9%) Y Crisis convulsiva 7(2.5%)(Gráfico 1).

Los 31 pacientes que ingresaron a la UCI correspon-dieron al11.3 % del total de los ingresos hospitalarios; la mediade las edades para los pacientes que ingresaron a la UCI fue de86.74:!: 5.44 años, no existiendo relación al ingreso a la Unidadde Cuidados Intensivos con la edad. La proporción de losIngresos a la UCI en relación al sexo, fue mayor para el sexomasculino (15.7% de los ingresos hospitalarios para sexomasculino) en comparación al femenino (7.8% de los ingresoshospitalarios para el género femenino); p = 0.031.

Entre los motivos de ingreso a una Unidad de CuidadosIntensivos fueron: Shock séptico 9 casos (29.03%), SíndromeCoronario Agudo 6 (19.35%), Insuficiencia Respiratoria 6(19.35%), Falla Cardiaca Congestiva 4 (12.9%), Statusconvulsivo 2 (6.45%), Bloqueo Aurícula-ventricular, Comahiperosmolar, Insuficiencia renal aguda y con sospecha clínicade TEP masivo 1caso en cada uno de ellos.

Entre las conplicaciones intrahospitalarias se registra-ron 23 casos de neumonías intrahospitalarias, 21 casos de

hiponatremia, 15 de hiperkalemia, 12 de insuficiencia renalaguda, 7 casos de hemorragia digestiva alta, 7 de hipokalemia y25 de otras complicaciones (Gráfico 2).

Gráfico 1. Compíicaciones intrahospitalarias más frecuentes entrepacientes octogenarios.

Analizando las relaciones entre las 2 principalescomplicaciones intrahospitalarias descritas (NeumoníasIntrahospitalarias e Hiponatremia) y las variables: género,

H """""""~~"."m

GráfitOf ."Causasmas írecUehtesdeh-ospihili:zacíÓI1"entrepa¿íentesoCtógel1arios.

21

:'i'l'l'."'.'I".::: ...... ,. 11:Edad N° de varones Porcentaje N° de I)1l1jeres Porcentaje Total

80 -84 52 18.9 56 20.4 10885.89 35 12.7 56 20.4 9190 - 94 20 7.3 19 6.9 3995.99 7 2.5 20 7.3 27

100 7 2.5 3 1.1 10121 43.9% 154 56.1 % 275

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estado civil, tiempo de pennanencia hospitalaria y diagnósticoal ingreso; se observó que los pacientes que presentaronNeumonías Intrahospitalarias tenían una media del tiempo dehospitalización de 29,21 días en comparación de 8,68 días paralos pacientes que no la presentaban (p = 0.000).

Para los casos de hiponatremia, se observó que lospacientes que la desarrollaron tuvieron un tiempo dehospitalización de 23.28:i: 18.6 días; mientras que los pacientesque no la presentaron tuvieron un tiempo de hospitalización de9.33:i: 11.78 días (p = 0.000). Al analizarla presencia de dichacomplicación con las demás variables no mostró relaciónestadística.

Al analizar las complicaciones en relación a losdiagnósticos de ingreso se encontró que los pacientes quepresentaban diagnóstico de ACV 29.4% desarrollaron cuadrosde Neumonía Intrahospitalaria, frente a los que presentabanotros diagnósticos 7% (p = 0.008). En el análisis estadístico dedicha complicación con las demás variables no mostró relaciónestadística.

Se registraron 49 muertes (17.8% del total dehospitalizaciones), 26 fallecimientos para el sexo masculino y23 para el femenino no existiendo diferencia en la proporciónde fallecimientos en relación al género, ni en relación a la edad.

Entre las causas de fallecimiento estuvieron shock

séptico en 19 casos (40% del total), seguido de InsuficienciaRespiratoria en 10casos (20%), Hipertensión Endocraneana en6 casos (12%); de ellos tuvieron como causa ACV de tipohemorrágico en 5 casos y ACV de tipo Isquémico en 1 caso;muerte súbita sin detenninación de causa en 4 pacientes (8%) Ycasos con alta sospecha de Tromboembolia Pulmonar (TEP)masivo en 3 pacientes (6%), entre otras causas corresponden a 7casos (14%) (Gráfico 3).

Al analizar entre la mortalidad y las demás variables, seencontró relación con el estado civil, la mortalidad entre lospacientes solteros o viudos 42 casos (22%) frente a lospacientes casados o convivientes 7 casos (8.8%), p = 0.006. Al

19 paco40%

4 paco8%

IOpac.20%

analizar los casos de mortalidad frente a las demás variables,no se encontraron diferencia estadística.

Discusión

En el presente estudio se registraron 275 ingresoshospitalarios de un total de 244 pacientes, con elloencontramos en total 31 reingresos a un servicio dehospitalización, teniendo una proporción considerable dereingreso s hospitalarios. También encontramos una mayorproporción de adultos mayores en relación a la población engeneral que acuden a un servicio de hospitalización, ya que seencontró que el 34.67% de los ingresos corresponden a lospacientes mayores de 60 años y 6.54% a pacientes mayores de80 años, en comparación a la población en general que según elúltimo censo del 2007 la cifra de adultos mayores de 60 años esde 9.1% y la de adultos mayores de 80 años es de 1.4% (1).

Con este incremento de la proporción en las hospitali-zaciones en los pacientes en edad avanzada se puede suponerque esta población requiere una mayor y creciente demanda deinsumos y otros recursos hospitalarios incluyendo camas yambientes hospitalarios, tal como lo demuestran estudiosprevios realizados en nuestro medio (3,5,6).

Entre las causas de hospitalización fueron predominanteslas Infecciones Respiratorias Agudas, que incluyen lasinfecciones respiratorias altas y bajas; Insuficiencia CardiacaCongestiva, Accidentes Cerebrovasculares principalmenteisquémicos como las principales causas; todas estas causas sonfrecuentes motivos de hospitalización, según estudiosrealizados previamente en nuestro medio (5,6)y en paísesdesarrollados (9).También se ha descrito una prevalenciaimportante de enfennedades cardiovasculares, infecciosas yrespiratorias en pacientes a partir de los 60 años, sin sernecesariamente la causa principal de hospitalización, por estapresentación de pluripatología en el adulto mayor es necesariorealizar un enfoque amplio, con el adecuado manejo interdis-ciplinario para evaluar y tratar de manera apropiada y completa

11] Shock séptico

IJ Insuficiencia respiratoria

D Hipertensión endocraneana

D Muerte súbita

IJ Sospecha de TEP masivo

E Otros

TEP: Tromboembolia Pulmonar

Gráfico 3. Causas de fallecimiento en pacientes octogenarios hospitalizados.

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al adulto mayor, encontrándose además múltiples condicionesy patologías crónicas (5,6,8,11,12,131.

Un tema importante que se menciona en la literatura esla mayor permanencia hospitalaria en pacientes en edadesavanzadas en relación a los grupos de menor edad, ello supone

mayores costos de hospitalización (141.En nuestro estudioencontramos un tiempo de hospitalización prolongado, en otrosestudios realizados en nuestro medio se encontraron mayor

tiempo hospitalario en pacientes de edad avanzada en compara-ción a grupos de menor edad (5,61.

Los motivos de ingreso a la Unidad de CuidadosIntensivos fueron principalmente Shock séptico e Insuficienciarespiratoria, en ambos casos se tuvieron como factor principallas infecciones respiratorias, seguido del Síndrome CoronarioAgudo. Estas condiciones son también causas frecuentes deadmisión a otras Unidades de Cuidados Intensivos en otrospaíses (15,16,17).

En el presente estudio se describen como complicacio-nes más frecuentes durante la hospitalización los cuadros deNeumonías Intrahospitalarias en 23 casos, representando el8.3% del número de todos los ingresos hospitalarios; al realizarel análisis estadístico se encontró que guardó relación con unmayor tiempo de permanencia hospitalaria y con el diagnósticoinicial de ACV. Los casos de Neumonía Intrahospitalaria soncomplicaciones frecuentes entre los pacientes de edad muyavanzaday deaquelloscríticamenteenfermosadmitidosenunaUnidad de Cuidados Intensivos (101,así como en pacientesadmitidos en una sala de hospitalización general, pero concomorbilidades como neoplasias, enfermedades pulmonarescrónicas, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca (181.

Se encontraron también como complicaciones lasalteraciones en el medio interno, principalmente la hiponatre-

mia que presentó relación con el mayor tiempo dehospitalización, siendo esta la alteración hidroelectrolíticadescrita como la más frecuente. Dicha condición cobra vitalimportancia como factor de riesgo independiente paramortalidad en pacientes hospitalizados con cuadros deneumonías adquiridas en la comunidad, que ingresen opresenten hiponatemia durante la hospitalización (191;así comoun factor predictor de mortalidad en pacientes con enfermedadcoronaria aguda (20).

Se registraron en total 49 fallecimientos correspon-diendo al 17.8% de las hospitalizaciones; cifra mayor que laobservada en grupos etáreos menores; que según la estadísticahospitalaria del HNCH la mortalidad en los pacientes entre 14y60 años de edad fue de 6.8%, mientras que la mortalidad enpacientes con edades comprendidas entre los 60 y 79 años fuede 13% en el mismo año (7).En el grupo de estudio se encontrórelación estadística entre mortalidad con el estado civil,correspondiendo una mayor mortalidad en los pacientessolteros o viudos en comparación con los pacientescasados oconvivientes.

En estudiospreviossobrepacientesadultosmayores,seha demostrado que el ser soltero, divorciado o viudo es unfactor de riesgo independiente para mayor mortalidad enpacientes de la comunidad, siendo esto más importante entrepacientes del sexo masculino (21,221,así como en pacientes quefueron dados de alta y seguidos durante 1 año (23).Cabe resaltarsin embargo, que no se han encontrado estudios de mortalidaden pacientes hospitalizados en relación al estado marital. Ennuestro estudio esta relación se podría explicar como un posibleestado donde existan algunas otras condiciones predictoras demortalidad no analizadas como la condición socioeconómica

(24),lo que podría además guardar relación como por ejemplo delcumplimiento y optimización del tratamiento, entre otros (25);por lo que serían necesarios mayores estudios.

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