1.Cardita reumatismala (endo, mio, pericardita reumatismala).-apare in cadrul unui RAA secundar unei infectii amigdaliene cu streptococ beta-hemoliticde grup A si este o pancardita ce cuprinde toate structurile morfologiece ale inimii (endo, mio, pericard) – se spune ca boala “linge” articulatiile si “musca” inima.-endocardita verucoasa (retea de fibrina cu trombocite)-miocardita- nodul Aschoff (degenerescenta hialina)-celule Aschoff, Anicichow-Nodul Aschoff cicatrizat-pericardita fibrinoasaEndocardita reumatismala-carcaterizata printr-o valvulita verucoasa si prin depozite de fibrina pe peretele posterior AS (pete MacCallum) cu aspect de dinti de peste. Macro: vegetatiile valvulare sunt verucoase, aderente, nefriabile, cu localizare pe marginile libere si comisurile valvulare ale valvei mitrale si Ao.Micro: vegetatii alcatuite din fibrina, limfocite, macrophage. Miocardita reumatismala: prezenta nodulului Aschoff localizat interstitial si perivascluar (reactie de hipersenzibilizare IV granulomatoasa.). Micro: nodul Aschoff e contituit in centru dintr-o zona de necroza fibrinoida iar la periferie prezenta de celule Aschoff (gigante, multinucleate). Celule Anicikov- alungite, cu structura in bara zimtata (omida), macrophage, limfocite. Caracterizata prin depunerea unei retele de fibrina albicioase pe pericardul visceral si parietal care ii da aspect macro de "tartina de unt dezlipita" sau "limba de pisica".-micro: tesut adipos subepicardic, epicard cu tesut conjunctiv lax fibrozat, fibrina (filamentoasa, formeaza plaje) depusa pe pericardul ingrosat prin fibroza.

2. Endocardita bacteriana (acuta si subacuta)-valvulopatie ulcerovegetanta cu perforatii valvulre si incomplete ale aparatului valvular-vegetatii friabile, neaderente in zone cu flux turbulent si presiune scazuta-pe fata atriala a valvei mitrale si fata ventriculara a valvei Ao.-initial se formeaza o serie de vegetatii trombotice non-bacteriene, care apoi se infecteaza cel mai frecvent cu stafiloc sau streptococ.-frecvent, poarta de intrare e dentara sau digestiva-la toxicomani, endocardita bacteriana se localizeaza pe valva tricuspida si este cu fungi, stafilococ, germeni gram negativi.Endocardita acuta- de etiologie stafilococica (apare pe proteze valvulare sau pe valve lezate anterior-RAA); frecvent pe valva Ao. la persoane relativ tinere, evolutia este spre IC acuta.Endocardita subacuta- etiologie sstreptococica, apare pe valve agresate anterior, la persoane mai in varsta, cu evolutie trenanta. In evolutie se poate complica cu abcese de inel valvular, aparitia unor anevrisme micotice in creier. Noduli Osler-rosii, durerosi, pe pulpa degetelor,-pete Janeway-macule eritematoase palmo-plantare-pete Roth-exudate retiniene-splenomegalie, anemie-infiltratii inflamatorii acute cu PMN.

3. Pericardita fibrinoasaCaracterizata prin depunerea unei retele de fibrina albicioase pe pericardul visceral si parietal care ii da aspect macro de "tartina de unt dezlipita" sau "limba de pisica".

-micro: tesut adipos subepicardic, epicard cu tesut conjunctiv lax fibrozat, fibrina (filamentoasa, formeaza plaje) depusa pe pericardul ingrosat prin fibroza. Clinic, 7-10% au frecaturi pericardice aspre. Evolutie este spre rezorbtie, fie spre aderente fibroase inconstante.

4. Cardiomiopatii. Tipuri, definitie, caractere generale.-hipertrofica (obstructiva)-afectare autozomal dominanta caract prin hipertrofia miocitelor si dezorganizarea fibrei musculare.3 tipuri -forma simetrica (HVS), forma asimetrica (hipertrofie sept IV cu stenoza Ao. subvalvulara), forma japoneza (hipertrofie apex).-dilatativa (congestiva)-defect de contractilitate ce duce la atrofie si dilatatie VS cu Insuf. cardiaca. Etiologie virala, alcoolica, idiopatica. Se asociaza cu fibroza subendocardica extinsa in miocard.-Restrictiva- rigiditatea anormala a miocardului cu restrictia contractiei. Este datorita unui infiltrat interstitial cu amiloid sau tesut fibros.

5. Stenoza mitrala. Insuficienta mitralaStenoza mitrala: se constata ingrosari, neregularitati,deformari ale marginilor si suprafetelor valvulare(leziunile predomina in apropierea marginilor libere), calcificari ale valvelor(nodulare sau in placi), fie ale foitelo in sine fie ale inelului de insertie, scurtari ale valvelor, modificari ale cordajelor:ingrosari, scurtari, suduri, alungiri, rupturi;muschi papilari fibrozati sau cusrtati, sau aparat mitral transformat intr-un bloc mitral rigid.:. Orificiul se ingusteaza cu 1-3 cm. Atriul stang se dilata, apare staza pulmonara, creste presiunea sanguina in venele pulmonare (induratie bruna pulmonara) si in final este afectat cordul drept. Este favorizata tromboza in AS (tromb mobil, cu miscari de bila). AS este mult dilatat, ventricul stang micsorat, apare insuficienta mitrala.Insuficienta mitrala- deformari valvulare care nu se mai inchid astfel incat se produce o hipertrofie concentrica urmata de dilatatia VS. In timp apare insuficienta cardiaca dreapta.

6. Stenoza aortica. Insuficienta aorticaStenoza aortica :se observa calcifierea marginilor libere si a insertiei valvulare pe inelul sigmoidian.insuficienta aortica organica se produce atunci cand una sau mai multe valve prezinta leziuni ce duc la scurtarea valvei, deformarea ei, rasucirea sau ingrosarea suprafetei sau a marginilor valvulare, cand intervin rupturi sau perforatii. insuficienta aortica functionala se produce prin dilatarea inelului de insertie a valvelor in boli degenerative, inflamatori si de alta natura ale ao ascendente, ale inelului de insertie sau in cazul unei dilatari amri reactive ale VS si Ao.

7. Placa de aterom (factori de risc, patogeneza)Factori de risc majori: HDL,VLDL, TG crescute toate.Factori de risc minori: HDL crescut, estrogeni, alcool (<30 mg/zi).Patogeneza: adeziunea la colagenul subendotelial. Eliberarea PDGF, rezulta stimularea proliferarii celulelor miointimale cu sinteza de colagen. Difuzia proteinelor plasmatice in intima cu oxidarea LDL, urmata de atractia macrofagelor ce vor ingera LDL prin recunoastere -necrofage cu formare de celule spumoase (foam cell). Atractia leucocitelor la nivel endotelial prin cresterea expresiei de VCAM-1, datorita dietei bogate in colesterol.Etape:

-striurile lipidice (fatty streaks) caracterizate micro prin depuneri de macrofage spumoase in intima vaselor. Macro: striuri.-placa de aterom propriu-zisa are un acoperis fibros-fibroblasti, colagen, intima. Centru necrotic (lipid core) compus din detritusuri celulare, cristale de calciu, macrofage. Media e distrofica.-placa complicata prin fisurare cu tromboza, calcificare, subtierea peretelui vasului cu anevrism.-anevrism: pot fi morfologic de tip:fusiform (Ao abdominala), sacciform (Ao toracica), tubular.

8. Placa de aterom (macro si micro)Macro: placa de culoare alb-galbuie, cu diametrul de 0.5-5 cm, moale, izolata sau unita cu celelalte prin coalescenta.Micro: ateroamele sunt formate din celule musculare netede, tesut fibros si depozite de lipide. Prezenta colesterolului se evidentiaza in coloratile uzuale datorita aspectului specific in "cruce de Malta". Arterele coronare dezvolta placi ateromatoase lenticulare, cele periferice dezvolta o componenta fibromusculara. In evolutie, pe marginea placilor apare o proliferare de vase de neoformatie.

9. Infarctul miocardic (factori de risc, patogeneza, aspecte histopatologice)-reprezinta necroza ischemica a muschiului cardiac-cauza cea mai frecventa: tromboza coronariana pe o placa de aterom fisurata, excentrica, bogata in lipide. Biologic apare o crestere a enzimelor CPK-MB, LDH si GOT. Pe EKG: unda Q, supradenivelare ST, T inversata, simetrica (ischemie)-morfologic: IM poate fi transmural (este localizat si apare prin obstructia completa a unei coronare), subendocardic (circumferential, aparut prin obsructia incompleta a unei ramuri coronariene), subepicardic -expresia morfologica a cardiopatiei ischemice este cardiomioscleroza.Macro:miocard palid, usor proeminent(IMA), galbui murder cu lizereu hemoragic (IM subacut), cicatrice albicioasa (IM sechelar). Micro: 3 elemente: zona de necroza miocitara, infiltrate leucocitar, lizereu hemoragic.

10. Infarctul miocardic – evolutieLa 30 de minute scad rezervele de glycogen, apare balonizarea mitocondriei si dezorganizarea fibrilelor.La 4-6 ore apare necroza miocitelor care au citoplasma eozinofila intense, nucleu picnotic sau disparut si pierderea miofibrilelor. Miocitele pot fi oprite in sistola (necroza cu benzi de contact) sau in diastola (necroza de coagulare)-la 2 zile apar PMN-la 4 zile apar macrophage care curate zona necrozata-la 1 saptamana apar angioblastele cu formarea tesutului de granulatie-cicatricia fibroasa se formeaza dupa o luna (6-8 saptamani) si contine fibroblaste si colagen

11. Infarctul miocardic-localizare anatomo-clinica-localizarea IM se face in functie de artera obstruata. Descendenta anterioara stanga (IM perete anterior AS, 2/3 anterior sept, apex), artera

circumferentiala (IM lateral VS), coronara dreapta distala (IM inferior al VS, 1/3 inferioara sept), artera coronara dreapta proximala (IM de VD).-in apropierea zonei de infarct se gaseste o portiune de miocard viabil ce poate fi siderat. Miocardul hibernat este un miocard viabil cu functie diminuata si fluxul coronar de rezerva. Miocardul siderat (stunned myocardium) este un miocard viabil, nefunctional, cu flux coronar normal.-acest tipuri de miocard pot fi salvate de la necroza in primele 6 ore de la infarct daca se face tromboliza.

12. Infarctul miocardic-complicatii-aritmii – mai mult de 4 salve de ESV ce pot determina fibrilatie ventriculara, tahicardie paroxistica atriala, BRS- insuficienta ventriculara stanga cu soc cardiogen-extensia IM-anevrismul-ruptura murala cu embolie-pericardita post IM=sindrom Dressler (pericardita autoimuna la 3 saptamani postIM cu anticorpi anti fibra miocardica). Este o reactie de hipersenzibilizare de tip II.

17.Pneumonia franca lobara-la persoane tinere,debut brusc-simptomatologie:tuse,junghi,febra in platou,expectoratie hemoptoica-etiologie bacteriana-intereseaza un lob sau plamanul(frecvent forme segmentare sau acinare)-evolutie ciclica in etape.-aspect monomorf lezionalAgenti patogeni:Pneumococul(1,2)= coc gram +,aerob,incapsulat,dispus in diplo,ce se transmite aerian diseminat prin porii lui Cohn,producand pneumonie franca lobara. Micrococ cataral,streptococ Stafilococ auriu(coc gram + aerob)---produc pneumonii necrotizante cu abcese si pneumatocele si evolutie spre empiem si piopneumotorax.In evolutie pot apare metastaze septice ETAPE(fiecare 1-3 zile):1.congestie(1-2 zile)febra junghi tuse seaca>MACRO:condensare a parenchimului rosu violaceu,consistenta usor crescuta,fragmentele plutesc “intre 2 ape”.MICRO:alveolee contin exudat serohemoragic cu rare elemente epiteliaie descuamate.2hepatizatie rosie(3-4 zile) : un lob are consistenta crescuta(asemanator cu ficatul);la suprafata pleura are depozite de fibrina;parnechim rosu violaceu cu zone negricioase si cu mici dopuri de puroi;!fragmentele de parenchim CAD in apa.MiCRO:alveolita fibro-hemoragica(refea de fibrina cu hematii in ochiuri)Fara expectoratie.3hepatizatie cenusie lob.de consistenta crescuta de culoare cenusiu roscata.Fragmentele cad la fund in apa.MICRO:retea de fibrina,eozinofile cu nr crescut de PMN intregi si alterate in ochi(expectoratie)Varianta: galbena: in alveole exista cantitate scazuta de fibrina si nr crescut de PMN(care liz.fibrina si septul alveolar focare nesupurative.abcese)Daca exista cantitate crescuta de fibrina si scazuta de PMN evolutie spre organizare conjunctiva a fibrinei din septuriproces de carnificare(fibr.alv.colag)4faza de resolutie:exudatul alveolar dispare prin liza fibrine de PMN si eliminarea sub forma de expectoratie purulenta.

Febra in platou(39-40°)care se termina brusc in criza{transpiratie abundenta+cantitate crescuta de expectoratie}(f de rezolutie)Pnn-leziuni alveolare -leziuni asociate:---pleurezia parapneumococica(fibriniasa)sau Metapneumococica(fibrina-purulenta)in toate etapele! Fara prima!Depozitele mari se pot organiza conjunctivsimfize(cloazonare).-PMN in cantitati crescute:puroi-empiem-alipire zonala de focare,iar intre simfize exista cloazonare ---adenite supurate(mediastin)-ggl hilari,peribronsici,mediastinali ---staza viscerala-in toate organele(buza-cianoza) ---maduva osoasaleucocitozaComplicatii:1.pulmonare:carnificare.abcere 2.extrapulmonare:pericardite fibrinoase,peritonite,septicemii,endocardite valvulare ulcero-vegetante,artrite,osteomielite 3.moarte prin cord:ICDmoarte prin CPA;asfixie;supuratii

18.BronhopneumoniaPneumonie lobulara caracterizata prinalveolita exudativa centrata de o Br. Plina cu puroi{alveolele sunt si ele pline cu PMN si bacterii}Poate fi cu focare diseminate sau cu focare confluenteCalea de inf:diseminare hematogena.Afecteaza varstele extreme(copii mici sau batrani)cu aparare imuna scazuta.Are debut insidios>focarele au dimensiuni variabile:mici..mari.MACRO:particule aspirate neuniform cu zone dense si aerate. leziuni lobulare multiple, avand in centru o bronhie, raspandite in ambii plamani, separate de plaje de parenchim pulmonar normal. Leziunile conflueaza uneori (se unesc), ocupand aproape un lob.Aspirat morf.polimorfFiecare focar e centrat de br. Cu dop de puroi si exudat fibrinos si serofibrinos.In jur:aspirat de cocarda: alveolita fibropurulenta(int),alveolita fibrinohemoragica,alv.fibrino-seroasa/ seroasa(ext),gr.cu emfizem acut compensat intre focare.Unele focare:focare de congestie,focare de reabsorbtie....Agenti patologici:microbieni(stafilococ,streptococ),gaze de lupta,complicatii microbiene ale gripei sau viroze{CMV},rujeola[bronhopneumonia cu celule gigante}Complicatii abcedare,fibroza focalizata,zonala,,pleurezie.

19.Pneumonia interstitiala virala si cu Pneumocistis CariniiA,Pneumonia virala. Interstitiala,care poate fi hemoragica{gripala].Caracterizata prin edem

alveolar.-macrofage ce fagociteaza celulele necrozate-septuri alv. Ingrosate prin dilatare capilara si infiltrat inflamator limfoplasmocitar.Celulele prezinta necroza focala alternand cu fen de regenerare pneumocitara s11i uneori incluzii celulare nucleare sau citoplasmatice {“asp in ochi de bufnita” in inf cu CMVB.Pnm. data de pneumocistis Carinii:Fung evid. Prin coloratie argentica Grocott care produce pnn.interstitiala cu plasmocite si un edem alveolar bulos{bulele}.In ggl,splina si ficat:granuloameLeziune difuza,plamani mariti cu consistenta crescuta si culoare violacee carateristica.Parca “pluteste in apa”{sau stau intre 2 ape}.MiCRO:septuri ingrosate(10X) si continut limfocitar si plasmocite.Continut alveolar:exudat spumos aerat cu chisti de Pneumocystis(cavitati bine conturare cu 4 pereti) sau trofozori.Exista cavitati aeriene rotunjite cu septuri ingrosate prin capilare cu hematii.

25.Emfizemul pulmonarDilatatie permanenta si anormala a CRI distal de bronhiola terminala prin ruperea septurilor alveolare,cu formarea de spatii aeriene chistice.Scade elasticitatea si complianta pulmonara.Creste capacitatea reziduala functionala.-emfizem centrolobular=ap. In lobii superiori si este asociat fumatului.-emfiz.panacinar=ap. in lobiiinf.si este asociat deficitului de α1-antitripsina-scleroemfizem pulmonar paraseptal=apare frecvent la varstnici subpleural in lobii sup. Pe o cicatrice si se poate rupe dand pneumotorax.SI in caz de lez subpleurale la tineri care se pot rupe(la sportivi). Copiii fac rareori pneumotorax „cu supapa" într-o bronhie lobara, care duce la distensie rapida, amenintatoare de viata (emfizemul congenital lobar).Micro:alveole rupte(spatiu aerian)sau cu septuri ingrosate.

26.TBC primar pulmonar-evolutie Tuberculoza- data de bacilul Koch(mycobacterium tuberculosis);BAAR ce prezinta perete cu continut bogat in ac.muranic;-genom fara plasmide-transmitere aerogena prin picaturi expulzate in urma tusei de catre o pers infectata →lez.exudative.(exudat seros cu PMN)→lez. Alterative(necroza de cazeificare)→lez.proliferativeBacilul este preluat de macrofagul alveolar cu aparitia unei inflamatii locale si recrutarea altor macrofage(macrofagele sunt transportate in ggl. Regionali de catre macrofg stimulate de Lt CD4+ si IFNγ-in unele cazuri macrofagele distrug BacilulKoch dar unele bacterii raman viabile.In aceste stadii bacilul Kock poate sircula spre alte organe(creier,rinichi,OS)in interiorul macrofagelor.-in majoritatea cazurilor apare un RI protector sub forma unor granuloame (dupa 2 luni de la expunere apare o reactie de HS IV la Ag-reactivarea se poate face oricand cu predilectie insgm.apicale ale lobului superior→necroza cazeoasa extensiva-eliminarea cazeumului→caverne in peretele carora se dezvolta o circulatie vasculara bogata(anevrism Rassmunssen) ce se poate rupe in timpul tusei→hemoptizie

Tuberculoza I-evolutie spre vindecare(firbozare spre int,centripeta si zona centrala se calcifica-acumuleaza saruri de Ca sau se fibrozeaza complet)In zona centrala pot ramane bacili viabili care se reactiveaza in scaderea imunitatii sau infectii virale)Consecinte TBC I:induc HS+cresc rezistenta organismului.Focarul I ramane rezervor de bacili;se complica prin diseminare hematogena(TBC miliara)caract prin stare generala alterata cu febra crescuta,fara raspuns la tuberculostatice cu evolutie fatala.MACRO:microfocare caracterizate prin granuloame mici pe suprafata si in interiorul parenchim.:ficat,splina,rinichi.Aspect de boabe de gris semitransparente apoi devin ...?MICRO:necroza de cazeificare inconjurata de celule gigante si celule epiteloide.B.Koch-IC-celule gigante multincl. -EC-coloratie Ziehl-Nielsen (BAAR-rosu pe fond albastru)-tendinta de localizare in omfoggl-granulom atipic

27Complexul primar TBC pulmonar-diseminare sangvina/limfatica-diseminare bronhogena-afect. Primar TBC-alveolita exudativa:aspect poligonal,subpleural de cazeificare) -limfangita de legatura -adenopatia satelita hilaraInfectia cu B.Koch TBC primara-af. prim -limfang. -adenopatiegranulom TBC TBCsecundara-miliara -TBC+bronhospasm—caverna TBCMICRO:granulom TBC-zona centrala-necroza cazeoaza -celule gigant cu nuclei in potcoava -celule epiteliale radial -can? limf. la periferieFocarele TBC au tendinta la confluare si devin policicliciTBC e insotit de reactie pleurala—seroasa(sinechii,simfiza)-pahipleurita ---serofibrinoasa –bogata in proteine,evolueaza spere fibroza(bribe intre fo.pleurale sau sinechii cu pahipleurita)-constrictica cu reducerea exapansiunii plamanuluiIR

29.Carcinomul pulmonar scuamos(epidermoid)=tumora a bronhiilor mari,mai mult centrale,fiind cea mai strans asociata cu fumatul la sexul masculin.Clinic,tumora este de obicei silentioasa,pana produce ingustarea bronsiilor,colaps al parenchimului cu obstructie si pneumonie consecutiva distal de obstructie.Metastazele apar pe cale limfatia si hematogena.Sindroamele paraneoplazice se manifesta prin hipercalcemie.Patologic depinde de gradul de formare al perlelor de cheratina si al puntilor intercelulare,formele de diferentiere intinzandu-se de la bine diferentiate(carcinom spinocelular) la nediferentiate.Displazia scuamoasa,metaplazia si CIS sunt prezente obisnuit in vecinatatea tumorii.

30.Adenocarcinomul pulmonar este o tumora maligna care apare in bronhiile de ordinul I si II,dar are tendinta sa apara mai periferic decat carcinomul epidermoid.Se gaseste cu frecventa egala la ambele

sexe.Asocierea cu fumatul este relativa,predominanta fiind asocierea cu traume vechi,tuberculoza sau infarctizari,fiind legat de aparitia cicatricilor.Clinic aceasta neoplazie maligna creste mai lent decat carcinoamele epidermoide sau cele nediferentiate iar prognosticul este mai gun.patologic,MICRO:forme bine diferentiate(aspect papilar si acinar)pana la forme putin diferentiate(mase solide de celule tumorale);80% dintre tumori produc mucus(coloratie pozitiva cu mucicarmin)

31.Carcinomul pulmonar nediferentiat[cu celule mari si mici] Carcinoamele nediferentiate (anaplazice) sunt asociate cu un prognostic grav:metastazeaza precoce.Pot sa apara centrohiliar(mai frecvent in forma cu celule mici)ducand la obstructia bronsiilor mari(asemanator carcinomului epidermoid)Formele microscopice sunt:1.carcinomul cu celule mici:-in ‘bob de orez’(asemanator limfocitelor)-frma intermediara(fuziforma)Ambele tipuri contin corpi granulari densi,asemanatori cu cei intalniti in celulele argentafine din tractul gastrointestinal si sunt active in producerea hormonilor si produse asemanatoare hormonilor.granulele par sa fie identice cu granulele secretorii din sistemul APUD,cu producerea de sindroame paraneoplazice(sd.Cushing prin exces de ACTH,diabet insipi prin insuficienta de ADH,sd carcinoid prin amine biogene) sau sd. Miastenic(Eaton-lambert)legat de absenta Ach.2.Carcinomul cu celule mari,nediferentiate,prezinta plaje de celule mari,rotunde,poligonale,greu de deosebit de adenocarcinomul slab diferentiat.Prognosticul este rezervat,mai ales in cazul carcinoamelor cu celule gigante.

42. Gastrita acuta eroziva si hemoragicaEste o inflamatie a mucoasei gastrice.Cea acuta este: noneroziva (congestiva), erosive (ingestie aspirina), corozive (prin alcool), flegmonoase (purulente).Gastrita acuta eroziva si hemoragica apare prin ingestia de aspirina, corticosteroizi, alcool sau leziuni ischemice microcirculatoriidatorate socului sau sepsisului. Diminuarea factorilor de aparare cum ar fi: scaderea secretiei de mucus, scaderea PG, scaderea ratei de reinoire epiteliala.Gastrita acuta se caracterizeaza prin eroziuni si petesii hemoragice confluente la nivelul mucoasei si submucoasei

43. Gastrita cronica nespecifica de tip A (autoimuna)Este nespecifica:. Se caracterizeaza prin infiltrate inflamator cronic limfoplasmatic, metaplazie intestinala si atrofia glandelor. Metaplazia poate fi completa (cu celule Paneth) sau incomplete(fara celule Paneth). Se datorese prezentei anticorpilor anti celula parietala si andti factor intrinsic si se insoteste de anemie pernicioasa (anemie megaloblatica, datorita malabsorbtiei vitaminei B12, in lipsa factorului intrinsec), vitiligo, tiroidite, boala Addison. Se poate dezvolta carcinoidul.

44. Gastrita cronica nespecifica de tip B (cu H. Pylori)A fost asociata consumatorilor de alcool, de medicamente AINS, starilor post-gasterctomie, bolilor ulceroase peptice si refluxului biliar.

Macro: relative normala sau slab nodulara.. In stadiile tardive poate fi subtire si palida, cu vase submucoasevizibileMicro: poate fi superficiala si atrofica in functie de profunzimea infiltratului limfocitar si plasmocitar. In prezenta HP, glandele se scurteaza se dilate si dezvolta metaplazie de tip intestinal sau de tip piloric.

45. Ulcerul gastroduodenal cronic (etiopatogenie)Reprezinta pierderea de substanta ce intereseaza mucoasa, submucoasa, musculara . Apare secretie acida gastrica. Frecvent se datoreste dezechilibrului intre factorii locali si de aparare: mucus, bicarbonate, rezistenta apicala a celulei epiteliale, fluxului sangvin local. Factori de agresiune: HCl, pepsina, H.Pylori, reflux biliar. Ulcerul gastric se asociaza cu grupa sangvina AII, apare frecvent pe mica curbura, are un aspect rotund ovalar, cu pliuri de convergenta, portiunea proximala fiind alungita, neteda, rar cea distala are un aspect “in terasa, in trepte” datorita peristaltismului.46. Ulcerul gastroduodenal cronic (macro si micro)Macro: crater ulceros, pliuri gastrice convergente spre acesta. Este curat in centru. Tranzit baritat: pozitiv de opacitate: prezenta bariului in crater (nisa benigna). Apare frecvent pe mica curbura, are un aspect rotund ovalar, cu pliuri de convergenta, portiunea proximala fiind alungita, neteda, rar cea distala are un aspect “in terasa, in trepte” datorita peristaltismului.Micro: detritus necrotic cu PMN, necroza fibrinoida, tesut de granulate, fibroza cicatriceala. Leziunile vechi prezinta tesut fibros cicatriceal care depaseste stratul muscular, contine vase cu pereti grosi si filamente nervoase in mansoane fibrozate. Spre marginea gastrica se gasesc aspecte de reepitelializare.

47. Ulcerul gastroduodenal cronic (complicatii) Perforatia si penetratia in peritoneu, pancreas (rara si fatala). Eroziunea vaselor sanguine cu hemoragie (hematemeza si melena). Stenoza duodenala sau pilorica apare postcicatricial. Malignizarea pentru cancerele gastrice.

48.Cancerul gastric (macro)Cancerul precoce apare oriunde in stomac. Are aspect ridicat, turtit, sau depresat de talie variabila. Cancerul avansat se dezvolta in antru si in corpul gastric. Aspectul poate fi polipoid, ulcerative cu diametrul de 2-10 cm, ulcerative-infiltrativ sau difuz infiltrativ.Forma ulcerate difera de ulcerul peptic benign deoarece este mai mare, cu marine neregulata, baza murdara prin depozite filiforme anafractuase si hemoragii. Cancerul avansat Borrman are forma macro vegetanta si ulcerate.

49. Cancerul gastric (tipuri histopatologice)Adenocarcinom cu forma tubulara, papilara, mucinos, cu celule “in inel cu pecete”, carcinoma adenoscuamos, adenoacantom (adenocarcinom si metaplazie scuamoasa), carcinoma cu celule scuamoase, carcinom nediferentiat. Clasificare clinico-epidemiologica a lui Lauren:Tipul intestinal Tipul difuzBine diferentiat slab diferentiatAsociaza metaplazie intestinala nu asociaza metaplazie intestinalaMetastaze hepatice metastaze peritoneale

Mucus putin mucus abundentPrognosic relativ favorabil prognostic defavorabilPlacardele de adenoma insitu se extend in continuare invizibile in jurul tumorii vizibile = fenomenul placii continue. Adenocarcinomul gastric disemineaza pe cale limfatica in ganglionii regionali iar la distanta determina o se rie de semen caracteristice: adenopatie supraclaviculara stanga, axilara stanga (semnul Trish), metastaze din ombilic (semn Joseph).??50. Cancerul gastric (configuratie IHC si moleculara)Studii moleculare in cancerul gastric au aratat activitatea protooncogenei si inactivitatea antioncotica a P53 in adenocarcinomul bine diferentiat.

53.TBC intestinal:se datoreaza ingestiei de lapte infestat cu bacil koch sau a sputei, afectand cel mai frecvent zona ileocecala.Histo apar leziuni ulcerative, hipertrofie sau leziuni mixte(ulcero-hipertrofice).Microscopic se observa un granulom TBC. Apare o leziune intestinala asociata cu inflamarea vaselor limfatice (limfangita) si marirea ganglionilor traheobronsici sau mezenterici. Cel mai des, aceste leziuni se vindeca calcifiindu-se.

56.Apendicita acuta :apare frecvent prin obstructia lumenului printr-un parazit, un bacil sau chiar samburi dar la copii, adolescenti si adulti tineri poate sa apara si pe cale hematogena.Poate fi de 3 forme:catarala caracterizata prin edem si hiperemie, flegmonoasa(purulenta) si gangrenoasa.uneori poate avea o evolutie particulara:organelle mobile din jur(mezenter, mezou, anse intestinale) migreaza pt a delimita zonarezultand astfel un plastron intestinal care se poate complica cu abces.in acest stadium nu se opereaza.

57.Colita ulcerativa:boala autoimuna aparuta peun fond genetic susceptibil care se caracterizeaza clinic prin diareee cu mucus, puroi si sange.Macro: se observa leziuni continue, difuze la nivelul mucoasei colonului si rectului.Leziunile pot fi sub forma de ulceratii, hemoragii si edem al mucoasei.Micro:inflamatia este limitata la nivelul mucoasei sub forma unui infiltrate cu PMN.aceste PMN se pot dispune in criptele colonice rezultand un abces criptic sau langa cripte rezultand criptita.pot sa apara atipii epiteliale cu displazie crae in evolutia mucoasei se regenereaza si dau nastere unor excrescente numite “pseudopolipi inflamatori”prezinta risc crescut de a face adenocarcinom pe zona de displazie..Boala poate evolua in 3 moduri:boala active acuta(criptita si abcese criptice), boala active fulminanta(evolueaza spre megacolon toxic si perforatie) si boala cronica silentioasa(caracterizata prin ramificatii granulare, infiltrate inflamator discret si diminuarea nr celulelor colice; se poate trata).exista si alte tipuri de colite:colita colagenica(banda fibroasa de collagen submembranar si infiltrate inflamator criptic), colita limfocitara, colita pseudomambranoasa exudativa (data de Clostridium difficile).pot sa apara complicatii ca:spondilita anchilozanta, eritem nodos,pioderma gangrenosus, iridocielita.

58.Boala Crohn:enterita regional ace afecteaza cel mai des ultima ansa ileala care se prezinta sub forma unei leziuni discontinue, transmurale.in

aparitia bolii sunt enuntate cause genetice, autoimmune si factorii de mediu.macro:initial este o ulceratie aftoida cu aspect stantat.apoi ulceratia se dezvolta longitudinal, se interconecteaza si delimiteaza o serie de arii normale cu aspect de piatra de pavaj.lumenul se ingusteaza prin fibroza iar peretele devine rigid.micro:infiltrate inflamator transmural, fibroza, granuloame sarcoid-like ce au in centru o degenerescenta hialina inconj de gelule epiteloide, cellule pigmentare si limfocie.granulomul poate fi mucos sau muscular.prezinta risc crescut de a dezvolta cancer.

59.Polipi intestinali non-neoplastici exista mai multe tipuri de polipi non-neoplastici:hiperplastici, juvenili, limfoid, regenerative si Peutz-Yaghers.polipii hiperplastici au aspect in dinti de fierastrau datorita glandelor in forma de tirbuson si a celulelor caliciforme proeminente.cei juvenili prezinta glande dilatate chistic cu inflamatie ulcerative.polipii Peutz-taghers sunt alcatuiti din benzi musculare netede printer glande avand aspect de ramura de copac.cei juvenili sunt foliculi limfatice in grosimea mucoasei cu protruzia mucoasei hiperplazice iar cei regenerative sunt prezenti in colita ulceroasa(pseudopolipi inflamatori).

61.Cancer colorectal(micro, macro si molecular)poate apare pe o polipoza colonica familiala, ereditar(non-polipozic) sau sporadic.cancerul ereditar non-polipozic se asociaza cu adenocarcinom de stomac, ovar, endometru(sdr.Lynch) si prezinta mutatii ale genelor de reparare a AND(mismatch DNA) din care 2 sunt mai importante:hMSH2 si hMLH1.cancerul colorectal se caracterizeaza prin instabilitate microsatelitara.acest cancer produce obstructie cu colici abdominale, distensie cu voma, hemoragii oculte cu anemie.localizare:50%-sigmoid si rect, 30%-cec si colon drept(forma vegetative), 20%-colon stang si transvers(forma ulcerative si infiltrative).prin deletia genei APC epiteliul normal se hiperplaziaza formandu-se un adenom timpuriu iar din acesta prin modificari genice, in special deletii, se ajunge la stadiul de carcinoma colorectal.macro:sunt descries 3 forme:vegetant, ulcerate si infiltrativ.micro:adenocarcinomul ce reprezinta proliferarea epiteliului in tubi sau papile cu diferite grade de diferentiere, pot secreta mucus si pot prezenta focare de metaplazie scuamoasa.carcinoamele adenoscuamoase sunt carcinoame scuamoase associate cu adenocarcinoame.adenoacantoamele sunt adenocarcinoame cu focare de metaplazie scuamoasa.

62.Cancerul colorectal(stadializare si diseminare):stadializarea Dukes modificat:stadiul A-intereseaza mucoasa si submucoasa, stadiul B-penetreaza musculara.stadiul B are 2 substadii:B1-nu depaseste seroasa, B2-depaseste seroasa.stadiul C-intereseaza ganglionii regionale cu substadiile C1 cand sunt interesati mai putin de 4 ganglioni si stadiul C2 cand sunt mia mult de 4 ganglioni, stadiul D-metastaze la distanta.cancerul colonic disemineaza prin contiguitate producand carcinomatoasa peritoneala, prin continuitate producand fistule, poate disemina limfatic si va da metastaze in ganglionii regionali sau sangvin interesand ficatul si ovarul.metastazele ovariene de carcinoma mucinos gastrointestinal se numeste tumora Krukenberg.

65.Litiaza biliara este o afectiune datorata precipitarii sarurilor de calciu in jurul unei matrici organice formate din celule necrozate, colonii bacteriene si propagarii lor sub forma unui calcul.acesti calculi pot contine calciu, bilirubina, cholesterol, proteine.in functie de compozitia lor, exista mai multe tipuri de calculi:colesterolici, pigmentari, calcici, micsti.litiaza se poate complica, in acest caz pot sa apara ostructie cu staza si cloecistita acuta, migrarea si producerea unei pancreatite acute, fistule bilio-biliare sau bilio-intestinale sau degenerescenta neoplazica:adenocarcinom sau carcinoma scuamos.

66.Colecistite acute si cronice: colecistita acuta reprezinta acea entitate nosologica ce se manifesta printr-un tablou clinic foarte variat, care consta din simptome veziculare si generale produse de diverse leziuni ale veziculei biliare, mergand de la simpla congestie si pana la supuratia sau gangrenarea sa.exista mai multe forme de colecistita acuta:catarala, flegmonoasa, gangrenoasa.anatomopatologic aspectul este foarte variat, mergand de la edem si simpla congestie pana la gangrene si perforatie.in stadiul avansat, peritoneul este inflamat si apar aderente la structurile vecine.continutul vesicular este pururlent.micro:leziuni de inflamatie cronica intricate cu cele de inflamatie acuta care intereseaza si musculara mucoasei.colecistitele cronice cuprind sindroame veziculare de intensitate variata ce prezinta o evolutie lunga intrerupta in unele cazuri de pusee de inflamatie acuta.exista colecistite cronice nelitiazice si litiazice.anatomopatologic:initial apar modificari minime ce scapa examenului microscopic.apoi, peretii veziculari se ingroasa, mucoasa devine neteda si albicioasa, aderenta(vezicula sclero-hipertrofica). tesutul conjunctiv este foarte dezvoltat, localizat sau difuz(vezicula sclero-atrofica).la unii bolnavi cu litiaza se constata leziuni ulcerative.in forma de colesteroloza se observa suprafata interna a veziculei biliare cu aspect de fraga, mucoasa patata cu pete galbene, ca urmare a depozitarii colesterolului in epiteliul si in mucoasa veziculei.pot fi forme cu supuratii circumscrise si flegmonoase ale peretelui veziculei si pot sa apara calcificari ale acesteia.

67.Colesteroloza colecistica si diverticuloza intramurala colesteroloza colecistica reprezinta depunerea colesterolului in mucoasa sub forma unor cristale.macro:mucoasa cu depuneri proeminente galbui(vezicula biliara fraga).micro:macrophage spumoase in corion cu cholesterol fagogitat.diverticuloza intramurala presupune prezenta unor mici canale in peretele evzicii biliare pline cu bila si microcalculi datorita invaginarii mucoasei si dilatatiei sinusului Rokitansky-Aschoff.poate asocial proliferarea musculara la nivelul fundusului vezicii biliare(adenocarcinom fundic) sau o proliferare difuza a intregului peretelui(adenomiomatoza).

68.Hepatita acuta tip A este produsa de enterovirusuri cu genom ARN ce apartin clasei picornaviridae.se transmite fecal oral si nu se cronicizeaza, fiind o forma de hepatita autolimitanta usoara.clinic se manifesta prin debut pseudogripal, greata, anorexie, subfebra iar la o saptamana dupa debutul simptomatic apare icterul si hepatomegalia dureroasa.biochimic sunt crescute bilirubina directa, transaminazele(necroza hepatica)fosfataza alcalina(crescuta usor) si timpul de protrombina.serologic se evidentiaza Ac anti-HVA initial IgM si apoi IgG.histopatologic:infiltrat inflamator in spatial portal(limfocite si macrofage).hepatocitele sunt balonizate si prezinta corpi

acidofili apoptotici.celulele kupfer sunt hipertrofiate si hiperplaziate.

69.Hepatita acuta tip B este produsa de hepadnavirusuri cu genom ADN.se transmite sexual, prin folosirea de ace contaminate.se cronicizeaza in 5-10% din cazuri.hepatita virala B se prezinta sub forma a 5 modele de infectie:autolimitata acuta,fulminanta acuta,forma cronica, purtator asymptomatic cronic si infectie asimptomatica subicterica.bolnavul infectios are in ser preazent AgHBs.in perioada de stare in ser pot fi detectati AgHBe(acesta indica replicarea virala active), Ac anti-HBc, HBY(ADN polimeraza detectabila prin PCR).pacientii cu AgHBe beneficiaza de tratament cu IFN alfa pt seroconversie(aparitia Ac anti HBe, scaderea titrului de Ag HBe, cresterea transaminazelor).dupa perioada de stare apar Ac anti HBs ce arata vindecarea si care persista indefinite.histopatlogic:infiltrate inflamator cu limfocite si macrofage in spatiul portal, hepatocite balonizate si care contin corpi celulari acidofili apoptotici, cellule Kupffer hipertrofiate si hiperplaziate.

70.Hepatita cronica virala(generalitati) reprezinta un sdr.clinicopatologic cu etiologie multipla caracterizat prin leziuni inflamatorii cronice, necroza hepatica celulara, fibroza care evolueaza fara ameliorare mai mult de 6 luni.cauzele hepatitei cronice sunt;virale(hepatita B,C,D)autoimune(hepatita autoimuna-lupoida cu Ac anti nucleari, ciroza biliara primitive-Ac anti mitocondriali, colangita sclerozanta primitive), toxice sau metabolice(medicamente, boala Wilson-degenerescenta hepatolenticulara, deficit de alfa1 antitripsina).dg clinic de hepatita cronica virala se face in 3 situatii:pacientul aflat sub supraveghere medicala dupa un episod de hepatita virala acuta, nu se recupereaza si prezinta transaminazele crescute mai mult de 6 luni; pacientul prezinta simtome nespecifice:anorexie, greata, scadere ponderala, transaminaze crescute care se mentin mai mult de 6 luni; pacient descoperit intamplator la un examen de rutina.histopatologic:infiltrate inflamator cronic cu limfoplasmocite si macrofage in spatial portal, leziuni hepatocelulare de 3 tipuri:spotting necrosis(focare necrotice multiple intralobulare), piece-meal necrosis(necroza portala la nivelul placii limitante), bridging necrosis(necroza confluenta de tip porto-portal sau de tip porto-central) si grade variate de fibroza.in functie de tipul de virus ce a determinat hepatita sunt prezente leziuni caracteristiec:in HBV hepatocitele au citoplasma in geam mat si nuclei nisiposi, in BCV e prezenta steatoza alaturi de aggregate limfocitare portale si leziuni degenerative necrotice ale ductelor biliare.aprecierea severitatii hepatitei cronice se face prin evaluarea leziunilor necrotice infiltrative(grading) si a fibrozei(staging) dupa un scor semicantitativ sat de Ishak in 1995.

71.Boala alcoolica a ficatului cuprinde 3 entitati:steatoza alcoolica, hepatita alcoolica si ciroza.steatoza se caracteriseaza prin steatoza microsi macroveziculara, fibroza perivenulara.in hepatita sunt prezente necroze hepatocelulare, corpi hialini Mallory, infiltrat cum PMN si fibroza perisinusoidala.in ciroza sunt prezente hipertrofie si micronuduli.are loc hepatocitoliza.se formeaza noduli de regenerare si testul se fibrozeaza.in ciroza posthepatica se instalea atrofia macronodulara.

72.Ciroza hepatica poate fi de etiologie alcoolica sau virala.in patogenia cirozei un rol important il joaca celulele Ito de forma stelata, alate in spatial Dise si acre au rol de rezervor al vitaminei A.celulele Ito sub actiunea EGF

sunt implicate in formarea miofibroblastilor(imunohistochimic pozitivi la actina) care secreta collagen I si II care sta la baza procesului de fibroza.celulele activate secreta o serie de proteaza ce remodeleaza matricea extracelulara.hepatocitele restante prolifereaza si formeaza noduli de regenerare delimitati de benzi de fibroza.la periferia nodulului sunt vase de neoformatiecare se anastomozeaza cu vasele intrahepaticele producand astfel hipertensiune portala9splenomegalie, ascita, circulatie colaterala porto-cava=>varice esofagiene, hemoroizi; sau circulatie cavo-cav=.>cap de medusa periombilical).

73.Hepatocarcinomul este o tumora maligna a epiteliului hepatic.celula de origine este hepatocitul.este destul de des intalnit la populatiile din Africa sub-sahariana si Asia SE la adulti de peste 33 ani, predominant la barbate.se acsociaza frecvent cu ciroza.prezinta displazie hepatica si alfa-fetoproteina.productia de bila nu este afectata iar secretia de mucus este absenta.disemineaza pe cale venoasa.macro se pot intalni s tipuri :precoce cu diametru mai mic de 2 cm si tardiva cu 3 subtipuri:nodular, difuzsi masiv.micro:prolifera-rea unor cellule poligonale cu dispozitie in trabecule sau acini, cu pattern sinusoidal characteristic.exista 5 forme histologice de hepatocarcinom:trabecular, pseudoglandular, compact, fibroinelar, schiros si 5 forme citologice:hepatocyte-like, pleomorf, celule clare(glicogen), oncocite, sarcomatoide.imunohistochimic:hepatocarcinomul este pozitiv la alfa-fetoproteina, p CEA(canalicular), OCH1ES(hepatocitar), CD34(pt capilare sinusoide).Hepatocarcinomul in forma trabeculara prezinta cellule asemanatoare cu hepatocitele cu dispozitie in cordoane(trabecule), cu atipii nucleare, citoplasma eozinofile, despartite de spatii sinusoidale proeminente(pattern sinusoidal present; pune dg diferential intre hepatocarcinom si colangiocarcinom).hepatocarcinom forma acinara prezinta cellule tumorale dispuse in acini(pseudoganglioni) ce contin bila(intra sau extra cellular) cu putina stroma in jur si cu pattern sinusoidal present.aceste 2 forme sunt bine differentiate si trebuie diferentiate de ciroza cu atipii si hiperplazia adenomatoasa atipica.Hepatocarcinomul in forma solida se caracterizeaza prin cellule slab diferentiate uneori nediferentiate dispuse in plaje solide, fara stroma(forma compacta), cellule pleomorfe cu figure mitotice, nuclei proeminenti, citoplasma bazofila, uneori celulele pot fi gigantice si multinucleate iar altele pot fi sarcomatoide, cu aspect fusiform iar altele mici, anaplazice.Hepatocarcinomul fibrolamelar apare cu o incidenta crescuta la ambele sexe, la varste intre 20-40 ani, nu se asociaza cu ciroza, HBV sau alte leziuni hepatice si are prognostic mai bun avand o rata de supravietuire de 50% la 5 ani.modul de crestere este lent.se prezinta sub forma de masa mare solitara, ferma, alb-cenusie, frecvent localizata in lobul stang hepatic.pe o sectiune se pot observa septuri fibroase radiare ce converg spre o cicatrice centrala stelata.micro:cellule poligonale mari, eozinofile, cu citoplasma granular si nuclei veziculosi si proeminenti.celulele sunt dispuse in cordoane sau cuiburi si sunt separate de lamele paralele de fibre dense de collagen.fibroza este distribuita intr-un model lamellar intre hepatocitele neoplazice.

74.Colangiocarcinomul este o tumora maligna a epiteliului hepatic.celula de origine este celula ductului biliar.este mai des intalnita la varstnici.rar se asociaza cu ciroza.nu prezinta alfa-fetoproteina, displazie hepatocitara sau secretie se bila in schimb secretia de mucus este prezenta.disemineaza pe cale limfatica.macro:poate fi periferic sau centrohilar(periductal sclerozant, intraductal papilar, infiltrate nodular).este ferm, albicios, cu reactie

desmoplazica intense, uneori fara hemoragii si necroza.micro:cellule columnare dispuse sub forma de tubuli associate cu zone de fibroza si secretie de mucus.exista mia multe tipuri de colangiocarcinom:tubular(glandular-90%), trabecular, mucinos, adenoscuamos, mucoepidermoid, sarcomatoid si cu cellule in inel cu pecete.imunohistochimic este pozitiv la mCEA, CK7, CK 14.adenocarcinomul format la unirea canalului hepatic stang cu cel drept poarta numele de tunora Klatskin.

75.Pancreatita acuta este o inflamatie a pancreasului exocrine, secundara unor leziuni ale celulelor acinare.in patogeneza pancreatitei acute intervin 2 procese majore:obstructia ductelor pancreatice(poate fi datorita unor calculi, tumori, spasme ale sfincterului Oddi, fibroza chistica) si leziuni ale celulelor acinare(alcool, virus, droguri, hipercalcemie).Exista 3 tipuri de pancreatita acuta:interstitiala(inflamatie cu PMN si edem interstitial), supurativa(purulenta), necrotico-hemoragica.datorita leziunilor produse are loc refluxul bilei in canalul Wirsung ceea ce activeaza enzimele pancreatice cu necrozarea tisulara si hemoragica prin erodarea peretelui vascular si autodigestia ganglionilor.lipazapancreatica va dezintegra tesutul adipos peritoneal, glicerolul se reabsoarbe iar acizii grasi in prezenta sarurior de calciu formeaza sapunuri sub forma de placute proeminente albicioase(pete de citosteatonecroza).complicatiile pancreatitei acute sunt:abcesul pancreatic, pseudochisturile, sechestru sau infectia cu germeni gram negative.

76.Pancreatita cronica reprezinta distrugerea progresiva a pancreasului asociata cu fibroza si inflamatie cronica.din punct de vedere anatomopatologic sunt 2 tipuri:pancreatita acuta calcificanta(cea mai frecventa-90%) si pancreatita cronica obstructiva.factorul etiologic cel mai important este consumul de alcool care duce la precipitarea proteinelor in ducte cu formarea unei matrice la care se asociaza cellule descuamate prinse intr-o retea reticulara in jurul careia se depun proteine formandu-se astfel un agregat laminar.pe el se depune calciu ceea determina atacuri mici, intermitente de pancreatita acuta urmate de perioade de liniste timp in care are loc formarea cicatricei fibroase.

77.Tumori ale pancreasului exocrine pot fi benigne sau maligne.cele benigne sunt reprezentate de chistoadenomul seros(punct de plecare epiteliul ductelor mici) si chistoadenomul mucinos(punct de plecare epiteliul ductelor mici).pot fi localizate la corp sau la coada, sau multilocular avand potential de transformare malign.tumorile maligne sunt reprezenate de adenocarcinom.acesta este localizat cel mai frecvent(60% din cazuri) la nivelul capului pancreasului dra poate fi localizat si ductal.adenocarcinomul poate fi nodular sau difuz.se extinde prin contiguitate in stomac, duoden (aici determina obstructie prin compresia canalului coledoc cu acumulare de bila in colecist).din punct de vedere histopatologic sunt mai multe tipuri de adenocarcinom:mucinos, adenoscuamos, ce cellule gigante, cu cellule mici, cu cellule acinare.adenocarcinomul localizat ductal este pozitiv imunohistochimic la MUC1,MUC2,CEA.poate avea mai multe variante:scuamos, cu cellule clare, sarcomatoid, oncocitar.punctul de plecare este reprezentat de chistadenoamele seroase sau mucinoase.mai pot exista carcinoame pancreatice cu cellule acinare, cubice sau cilindrice cu nuclei bazofili la polul bazal,sunt positive la CD30, AFP, KL1.

78.Glomerulonefrita difuza acuta post strptococicaProliferarea e produsa prin depunerea de complexe imune in glomerul consecitiva unei infectii in antecedente cu streptocov beta-hemolitic de gr A.O mare parte se recupereaza dar o parte progreseaza spre IRACHistopatologic:-hipercelularitate mezangiala-inflam glom difuza cu PMN-depozite subepiteliale de complexe imune(humps)

79.Glomerulonefrita membrano-proliferativa.Apare frecvent la adolescenti si adulti tineri,putand cauza un sdr mixt nefritic/nefrotic.Consta in -proliferarea foitei parietale a capsulei glomerulare Bowman pe seama proliferarii epiteliale si mezangiale,reduplicare mb, -„lobulatia” glomerulului Etiologie:Exista mai multi factori etiologici implicati in aparitia glomerulonefritei proliferative.Cei mai importanti sunt reprezentati de :streptococi,tipuri nefritice fiind tipuirile 2,4 si 12.Alti agenti sunt reprezentati de unii agenti infectiosi si de anumite boli imune cum ar fi lupusul.Poate fi de 2 tipuri::1.idiopatic(90%)-cu depunere de complexe imune si complement(ex:in LES) -2. cu depozite dense de complement in membrana,evolutieIR(10%) Morfologie: Glomerulonefrita proliferartiva afecteaza simetric ambii rinichi.Acestia apar usor crescuti de volum si prezinta hemoragii petesiale la nivel cortical.La microscopia optica se poate observa o hipercelularitate glomerulara data de proliferarea celulelor epiteliale,mezangiale precum si un infiltrat inflamator cu granulocite,limfocite si monocite.Se poate observa de asemenea si existenta unui edem al celulelor endoteliale,uneori determinand obstructia glomerulului.La micoscopia electronica se pot observa depozite amorfe ,electronodense pe versantul epitelial al membranei bazale,cu aspect de „cocoasa”.Se pot observa de asemenea si depozite granulare aflate in mezangiu de-a lungul membranei.Depozitele sunt formate de IgG si C3.

80.GN lupicaSe caracterizeaza prin :1.hipercelularitate mezangiala 2.capilare„in sarma”(wire loops),”semilune” fibroase cu ingrosarea mb.3.depozite subendoteliale de tip IgG,C3 si fibrinaDupa OMS se clasifica in 4 tipuri:mezangiala, focal proliferativ,difuz proliferativ, membranoasa

81.Nefropatia diabeticaPreangiopatic-ingrosarea MBG(glicozilare non-enzimatica a proteinelor) si arterioscleroza hialina ce duce la ischemie glomerulara.Glomeruloscleroza diabetica(difuza/nodulara)det proteinurie,hialinizare glomerulara si IRC.Pozitia ateroamelor pe artera renala/aorta abdominala in cadrul macroangiopatiei duce la ischemie renala glomerulara.Risc crescut de a face pielonefrita si necroza papilara.

82.Sindrom nefroticReprezentat prin proteinurie cu lipoproteinemie(scaderea albuminelor plasmatice,lipidurie cu hiperlipidemie(colesterol crescut) si edeme.Cauze:Adult-DZ,LES,amiloidoza(40%) -GN membranoasa(20%)

-GN proliferativa(15%)Copil-GN cu leziuni minine(60%)

-glomeruloscleroza focala(10%)-GN proliferativa(10%)

Histopatologie:se poate exprima prin 3 forme:nefroza lipoida(sdr nefrotic cu leziuni glomerulare minime)glomeruloscleroza focala si segmentara cu hialinizarenefropatia membranoasa(depozite subepiteliale de IgG si C3 de tip „lumpy-dumpy” apar frecvent la adulti prin depunere de complexe imune in glomerul. Membrana e ingrosata si hiperpermeabila. In 50% din cazuri se poate a junge la IRC. Majoritate a cazurilor sunt idiopatice.

83.Pielonefrita acuta.Este o infectie bacteriana nespecifica a rinichiului.Etiologie:Agentii etiologici implicati in aparitia pielonefritei acute sunt reprezentati de BGN(Escherichia coli,Klebsielle si Proteus),coci GP(Stafilococi,Streptococcus fecalis)si diversi fungi.Morfologie:Semnele caracteristice pielonefritei acute sunt inflamatia interstitiala supurativa si necroza tubulara.Supuratia poate aparea sub forma unor abcese focale discrete ce afecteaza unul sau ambii rinichi sau sub forma unor zone mari ,de supuratie coalescenta sub forma de semiluna.Distributia acestor leziuni este imprevizibila,dar in cazul pielonefritei asociate cu reflux,ele apar mai ales la polul inferior si la polul superior.In stadiile incipiente ,prezenta infiltratului inflamator se limiteaza la tesutul interstitial.Curand insa,reactia va implica tubulii si va aparea un abces caracteristic ce implica distrugerea tubulilor.Numeroase neutrofile ajung adesea in tubii colectori.Caracteristic ,glomerulii par sa fie rezistenti la infectii,acestia fiind afectati de pielonefrita fungica.In conditii speciale sunt intalnite 3 complicatii ale pielonefritei acute.Necroza papilara este observabila mai ales la diabetici si la cei cu obstructii ale tractului urinar.Necroza papilara apare de obicei bilateral,dar poate aparea si unilateral.Pot fi afectate de la una la alta pana la toate piramidele rinichiului implicat.Pe sectiune,2/3 distale ale piramidelor prezinta necroza alb-cenusie sau galbena ce se aseamana cu infarctul.Microscopic,tesutul necrotic seamana cu necroza specifica infarctului,cu conservarea cintururilor tubulilor.Raspunsul leucocitelor este limitat la zonele dintre tesutul normal si cel distru.Pielonefroza se observa in cazurile in care exista o obstructie completa sau poate drena si astfel umple pelvisul renal,calicele si ureterele,producand pielonefroza.Acesul perinefritic imp[lica extensia inflamatiei supurative prin caposula renala catre tesutul perirenal.

84.Pielonefrita cronica.Este o afectiune tubulo-interstitiala in urma careia apar cicatrici cortico-medulare ce deformeaza rinichiul si modifica forma calicelor,acestea ramanand boante.Pielonefrita cronica reprezinta stadiul final al multor afectiuni renale. Etilogie:Exista 2 forme de pielonefrita cronica.Prima este pielonefrita cronica obstructiva,reprezentata de prezenta unei obstructii pe calea urinara.Aceasta forma de pielonefrita poate fi bilaterala sau unilaterala.A doua forma este reprezentata de pielonefrita cronica de reflux ce se produce intrarenalsau vezico-urinar. Morfologie.Din punct de vedere macroscopic rinichiul apare scazut de volum,calicele apar dilatate si deformate.Se pot vedea de asemenea si cicatrici cortico-medulare deformate.Rinichii afectati de pielonefrita cronica prezinta tubii dilatati,cu o substanta intens eozinofila prezenta in lumen,asemanatoare cu coloidul tiroidian.Acest aspect al rinichiului se numeste tiroidizarea rinichiului.Se pot observa de asemenea cilindri hialini,prezenta unui infiltrat inflamator cronic in interstitiu precum si o fibroza periglomerulara.

85. Tuberculoza renala:-este o forma particulara de pielonefrita cu evolutie insidiosa.ETIOLOGIE – Tuberculoza renala apare de prin insamntarea hematogena secundara unei tuberculoze pulmonare.MORFOLOGIE - Tuberculoza renala are doua faze, o faza inchisa si una deschisa.Macroscopic se obs ca rinichiul afectat prezinta noduli cenusii in corticala, iar pe suprafata sa pot exista caverne. Se pot obs caverne in parenchinul renal si unele zone de necroza de cazeificare. Tuberculoza renala se diagn prin prezenta folicului giganto-epitelioid Koster, care este format din urm elem: 1 – celula giganta Langhans de origine macrofagica ce se carac prin citoplasma eozinofila, multi nuclei asezati in coroana sau in potcoava .2 – celula epiteloida de origina macrofagica ce are nucleu de diverse forme , cu multi nucleoli.3 – limfocite. Uneori celula gigantica Langhans poate lipsi.

86.Rinichiul polichistic Afectiune transmisa autosomal dominant (gena PKD1 de pe cr 16 (90%) si PKD2 de pe cr 2(10%).Evoluţie:severă, 75 decese în perioada perinatalăAsociaza chiste hepatice pulmonare,pancreatice si anevrisme „berry”(in mura) cerebrale.Rinichiul e transformat intr-o masa de chiste mari cu hemoragie intrachistica cu compresie pe organele abdominale.Distrugerea treptata a nefronilor duce la IRC si HTA.Alte boli chistice:-nefronofizia familiara juvenila,boala chistica medulara,chiste renale simple.Boala renală polichistică autosomal dominantă (adultă)Genetică:gena ADPKD-1 – cromozomul 16p13.3Evoluţie:simptomele debutează în decada 4-a, progresează lent spre uremie Asocieri:boală polichistică hepatică,chiste splenice, pancreatice, pulmonare,anevrisme cerebraleBoli chistice medulare.1. Rinichiul medular spongiosDefiniţie:Boală caracterizată prin chiste mici (< 5 mm) în una sau mai multe papile renaleMicroscopie:Chiste tapetate de un epiteliu cubic sau cilindric, care comunică cu ductele colectoare din papilele renale

Clinică:2. Complexul nefronoftizie – boală chistică medularăDefiniţie.Grup de boli renale familiale, transmise autosomal-recesiv sau dominant, caracterizate prin chiste renale medulare, rinichi sclerotici şi insuficienţă renală progresivă Macroscopie:Rinichi contractaţi,Dilataţii chistice < 1 cm, de obicei la joncţiunea cortico-medulară Microscopie:iniţial – atrofia tubilor, care prezintă membrane bazale îngroşate, apoi pierderea tubilor,chiste cortico-medulare,scleroză glomerulară secundară,fibroză interstiţială şi infiltrat inflamator nespecificClinic:Progresiune spre azotemie în 5 ani; răspunde pentru 10-20 din insuficienţele renale din copilărie

87.Tumora Grawitz(carcinomul renal cu celule clare)Este un carcinom renal cu celule clare cu punct de plecare in epiteliul tubilor contorti. Tumora Grawitz reprezinta 85-90% din carcinoamele renale.Etiologie:Factori etiologici implicati in aparitia tumorii Grawitz sunt reprezentati de fumat si de anomalii cromozomiale.Morfologie:S-a crezut ca tumora Grawitz este de origine suprarenala. Ea este o tumora de dimensiuni mari,intre 13 si 15 cm ,ce apare la polul superior renal. Are o culoare galben sofranie si prezinta zone de hemoragie si necroza. Tumora Grawitz are un aspect pseudoincapsulat si un model de crestere lenta. In vena renala se pot gasi trombi tumorali de dimensiuni mari.Tumora Grawitz se remarca prin prezenta unor celule cu citoplasma clara,cu continut crescut de glicogen,PASpozitive,cu nucleii mici centrali. Aceste celule au un aspect asemanator cu al celulelor vegetale.Aspectul microscopic al tumorii releva de asemenea si existenta unor septuri fine ce contin multe vase de sange . Tumora Grawitz disemineaza prin vena cava inferioara,ajunge in atriul drept si apoi in mica circulatie,dand astfel metastaze in plaman. Ea mai poate de metastaze si in oase.

88.Tumora Wilms (nefroblastomul)Neoplazie malignă a elementelor nefrogene embrionare, alcătuită dintr-un amestec de ţesuturi epiteliale blastemale, stromale şi epitelialePatogeneză sporadică şi unilaterală (marea majoritate - 90) în cadrul unor sindroame (vârstă mai precoce, adesea bilateralitate):1.sindromul WAGR (Wilms tumor, aniridia, genitourinary anomalies, mental retardation)2.sindromul Denis-Drash (tumoră Wilms, pseudohermafroditism masculin, glomerulopatii) 3.sindromul Beckwith-Wiedemann (tumoră Wilms, gigantism hemihipertrofie, visceromegalie, macroglosie)Genetică gena WT1 (Wilms tumor 1) – localizare 11p13,gena WT2 – localizare 11p15Microscopie:blastem metanefric,stromă imatură (ţesut mezenchimal:elemente stromale fuziforme primitive,diferenţeri posibile),elemente epiteliale (structuri glomeruloide şi tubi abortivi,diferenţieri posibile)Extindere:locală,metastaze(limfoganglionare,hematogene)Prognostic:Stadiul clinic (extinderea).Include extinderea prin capsula renală, interesarea limfoganglionilor, metastaze hematogene, bilateralitateChimioradioterapia + excizie chirurgicală - supravieţuire pe termen lung de 90

89.CistiteEtiologie:bacterii,virusuri,ciuperci,paraziţi

Forme anatomoclinice:cistita acută,cistoscopie.Forme particulare:c. Hemoragică,c. Supurativă,c. Ulcerativă,c. gangrenoasăCistita cronică:c. foliculară,c. Eozinofilică,c. interstiţială (ulcerul Hunner),malakoplakia(corpusculi Michaelis-Gutmann)cistita chistică(prezenţa unor spaţii chistice în cuiburile Brunn)

90.Carcinomul de vezica urinaraI. TUMORILE EPITELIALE1. Tumori uroteliale.Incidenţă mai mare în ţările industrializate şi în mediul urbanPatogeneză:Fumatul,Expunerea industriala la arilamine,Analgezicele,Ciclofosfamida,Inflamaţia cronică (Schistosoma)Genetică:anomalii cromozomiale multiple, implicând inactivarea genelor supresoare sau activarea oncogenelorMacro:leziuni papilare cu diametre de 1-5 cm,leziuni nodulare,leziuni plane neinvazive,invazive,uneori multicentriceClasificare(Clasificarea OMS)1. Hiperplazia:Hiperplazia urotelială plană,Hiperplazia urotelială papilară2. Leziuni plane cu atipii

(a)Atipia reactivă(b)Atipia cu semnificaţie necunoscută(c) Displazia (neoplazia intraurotelială de grad redus)(d)Carcinomul in situ (neoplazia intraurotelială de grad înalt)

1. Neoplasme uroteliale papilare(a) Papilomul urotelial proliferare papilară cu un ax central fibrovascular tapetat de un uroteliu

cu grosime şi citologie normală formaţiune mică, izolată, care apare mai ales la persoane tinere(b) Neoplasmul urotelial papilar cu potenţial malign redus papile cu anomalii arhitecturale minime şi atipii nucleare minime,

indiferent de numărul de straturi nu se asociază cu invazie sau metastaze decât în cazuri rare importanţă clinică risc crescut de recidive – leziunile nou apărute au de obicei un grad mai

înalt şi pot progresa(c) Carcinomul urotelial papilar de grad redus variaţii evidente ale trăsăturilor arhitecturale şi/sau citologice importanţă clinică recidivează frecvent poate invada lamina propria risc redus (< 25) de progresiune ulterioară(d) Carcinomul urotelial papilar de grad înalt aspect total dezordonat datorită anomaliilor citologice şi arhitecturale nu se subclasifică în grade diferite, dar se poate comenta gradul

anaplaziei importanţă clinică risc crescut de progresiune (15-40) risc crescut de asociere cu boli invazive în momentul prezentării mucoasa urotelială înconjurătoare plană poate prezenta CIS

1. Neoplasme uroteliale invazive pot infiltra

lamina propria focal sau extins

musculoasa proprie

tumorile invazive pot fi de grad redus sau înalt – utilizând schema pentru gradarea leziunilor neinvazive

Trăsături clinice hematurie; mai rar disurie

Stadializarea clinică St. 0 – tumoră limitată la mucoasă St.A – invazia laminei propria St.B – invazia musculoasei St.C – invazie perivezical St.D – metastaze

Probabilitatea extinderii tumorii şi a recidivelor ulterioare se asociază cu dimensiunea mare stadiul înalt gradul înalt prezenţa unor tumori multiple invazie vasculară sau limfatică

Metastaze limfoganglioni regionali şi periaortici ficat, plămâni, oase

2. Alte tipuri de carcinoame

Carcinoamele cu celule scuamoase incidenţă: 5 corelaţie cu inflamaţiile cronice macroscopie

tumori mari, ulcerate, necrotice microscopie

de obicei slab diferenţiate sarcomatoide

Adenocarcinoame patogeneză

secvenţă iniţiată de inflamaţia cronică din: insule Brunn cistită glandulară cistită chistică adenocarcinoame

pe exstrofie din resturi ale uracăi

macroscopie tumori ulcerate şi infiltrative

microscopie Carcinoame cu celule neuroendocrine

92.Seminomul testicularEste o tumora maligna frecventa. Este o tumora a celulelor germinative din testicul si afecteaza barbatii cu varsta intre 15 si 45 de ani.Etiopatogenie:Semiomul reprezinta 50%din tumorile celulelor germinative testiculare. El este mai frecvent intalnit in decadele a treia si a patra de viata. Cauzele nu sunt cunoscute. Totusi se considera ca anomalii in dezvoltarea celulelor germinale sunt importante in dezvoltarea semiomului. Astfel de anomalii se intalnesc in criptorhidism si in sdr ce au ca rezultat disgenezia testicular,cum sunt sdr Klinefelter sau feminizarea testiculara.Morfologie:Semiomul are un aspect tipic lobular,o culoare alb-censie sau

galbui rosietica si se prezinta sub forma de nodul bine determinat. Testiculul afectat de semiom poate atinge dimensiuni de pana la 10 ori mai mari decat normal. Au existat cazuri in care au aparut hemoragii si necroze dar acestea sunt rare. In gen tumora este unilaterala si frecvent nu invadeaza albugineea si epididimul.Nodulul este compus din celule tumorale poliedrice poligonale cu citoplasma clara si nucleiii rotunzi mari pozitionati central,inconjurate de conjunctive pline cu limfocite. Aceste celule sunt asezate in cuiburi separate de o stroma fibrovasculara ce contine nr limfocite. Valorile serice ale beta-hCG sunt crescuta la aproximativ o treime,dar val AFP(alfa fetoproteina) raman normale in afara de situata in care exista o componenta teratogena. Semiomul tinde sa ramana localizat in testicul,iar atunci cand totusi se raspandeste ,o face pe cale limfatica.De obicei semiomul este sensibil la chemoterapie si la radioterapie iar pacientii in marea lor majoritate sunt vindecabili

94.Carcinomul embrionar testicularTumora maligna ce apare la 20-30 ani.Invadeaza albugineea,in epididim.Celule rotunde monomorfe,intunecate.Celulele sunt uneori anaplazice,cu depunere in plaje intinse,rar in tubi sau glande(prezenta tubilor neural arata diferentierea spre un teratom imatur).Nucleii sunt veziculosi ,suprapusi cu nucleoli vizibili.Tumora exprima KL1(pancitokeratina) ,HPL(hotmon lactogen placentar) si CD30.Se poate combina cu elem de teratom (tumora disembrionara)si atunci tumora se numeste teratocarcinom.

97.Hiperplazia benigna de prostata(Adenomul de prostata)Adenomul de prostata reprezinta o leziune benigna ce consta in hiperplazia gl prostatice si a stromei. Etiologie:Adenomul de prostata este prezent la aproape toti barbatii ce au trecut de varsta de 50 de ani . Cauzele bolii sunt necunoscute,dar s-a dovedit implicarea hormonala..Morfologie:Prostat poate apare marita de 2 pana la de 4 ori ,cantarind pana la 200grame. Consistenta este ferma elastica iar culoarea alb-cenusie,cu zone galbene.Prostata are un aspect microschistic datorat dilatarii glandelor.Apar de asemenea si zone negricioase cu consistenta crescuta ce formeaza simpexioni.Adenomul de prostata se prezinta ca o proliferare glandulara adenomatoasa. Glandele sunt hiperplazice,unele prezinta proliferari papilifere si lumen,fiecare glanda fiind acoperita de un epiteliu cilindric,sub care exista un strat de celule cubice;de asemenea polifereaza stroma si fibre musculare netede si poate fi prezent un infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar discret.

98.Carcinomul de prostataTumora maligna a epiteliului gl prostatice.A 3-a cauza de deces la barbatii de peste 50 ani.Gasita frecvent incidental la autopalpare.Nu se asociaza cu boli cu transmitere sexuala,fumat,expunere la noxe,diete,HBP.Clinic:Afecteaza orice lob. Cel mai frecvent lobul posterior . Durerea e tardiva datorita afectarii sp perineurale capsulare. Combinarea dintre ex prostatei la tuseul rectal Eco si titru PSA poate sugera existenta unei leziuni maligne.Macroscopic: consistenta dura a gl,aspect nodular,culoare cenusie sau galbenaHistopatologic:Arhitectura lobulara e pierduta datorita acinilor neoplazici

ce distorsioneaza stroma. Se obsv 2 tipuri de celule:fie celule clare cu citoplasma spumoasa;fie celule fusiforme cu citopliasma condensata .Celulele au nuclei proeminenti si diferite grade de anaplazie.Gradul de diferentiere se bazeaza pe diferentierea glandulara si patternul de crestere in relatie cu stroma.Tratamentul include terapie antiandrogenica,radioterapie si chimioterapiePrgnosticul:Se coroboreaza cu gradul de diferentiere.Tumorile bine diferentiate au o rata de supravietuire de la 5 la 15 ani.Metastazele cele mai frecvent apar in ggl regionali,oase plamani,ficat,creier.

99.Mastitele(caractere generale)Infectii ale sanului .Pot fi acute/cronice/cu leziuni reactive

Acuta nesupurativa-Apare prin fisuri ale mamelonului-Stafilococ auriu,streptococ.

-Apare in lactatie si poate evolua spre un abces mamar Cronica cu plasmocite-Frecvent la femeile multipare in decada 5-

6.Infectii plasmocitare periductale si in peretii ductelor.Se asociaza cu ectazii ductale(dilatatii ale ductelor ce sunt pline cu secretie lactata uscata) si fibroza periductala.Se mai poate asocia cu adenoame hipoproliferative si un nivel crescut de PRL

Leziuni reactive.Apar postraumatic cu necroza grasoasa. In implanturi cu silicon pot produce granuloame de corp strain(pe sectiune siliconul are aspect de’fagure de miere’

100.MASTOPATIA FIBROCHISTICĂDefiniţie :forma de hipeplazie ce implica elemente epiteliale si stromale ca urmare a raspunsului anormal al celulei somatice la hormonii ovarieni(hiperstrogenism)Epidemiologie:vârsta 20-40 ani, vârf în premenopauzăPatogeneză:dezechilibru hormonal, cu excesul estrogenilor

creştere absolută (tumori ovariene funcţionale) deficit de progesteron (femei anovulatorii)

Histologic:-hipeplazie epiteliala ductala si acinara(adenoza)-fibroza, -dilatii chistice ductale cu metaplazie apocrina Asocierea adenozei cu o fibroza intensa produce adenoza sclerozanta ce poate fi confundata clinico-radiologic cu un cancer mamar.2 forme histologice.Simpla ,monoproliferativa ce intrunesate cele 3 criterii de diagnosticProliferativa,ce are drept caracteristica o proliferare epitelial hiperplazica intraductala cu model cribriform sau papilar. Hipeplazia ductala atipica creste riscul dezvoltarii unui carcinom mamar(in forma proliferativa)Criterii de diferentiere intre hiperplazia ductala si CISHiperplazia ductala->1 populatie celulara,-nucleui paralel cu lumenele sec,-axe conjunctivo-vasculare prezente,-celule mioepiteliale prezentaCIS ductal-populatie de celule ,-nuclei perpendiculari pe lumene,-axe conjunctivo-vasculare absente,-celule mioepiteliale absente

101.FIBROADENOMUL

Definiţie:cea mai frecventă neoplazie benignă a mamelei, alcătuită din elemente epiteliale şi stromale.Incidenţă maximă la femei tinere (20-25 ani)Clinic:Macroscopie: apare de cativa mm pana la cativa cm,de consist elastica,bine delimitat.Microscopie se descriu2 tipuri de fibro-adenom:

1-pericanalicular,se carcat prin crestelementelor stromalefibroase in jurul elemepiteliale.-abundenta stromeiconfera consistentanodulului2-intracanalicular,elem epit prolifeazain lumenul canalelorgalactofore;-consitenta este mai moaleEvoluţie:benignă.malignizare în 0,1 carcinom lobular in situ

102.Tumor phyloidesSurvine mai ales în decada a 6-a.Comportament variabil: unele se vindecă după rezecţie, altele recidivează, o proporţie mică (3-12) metastazează pe cale hematogenăMacroscopie:nodul rotund ,solid alb-cenusiu,uneori cu degerescenta chistica sau infarcte hemoragice la femei in jurul varstei de 40-45 ani.,dimensiuni de la câţiva cm zeci de cm,leziunile mai mari prezintă protuberanţeMicroscopic:Se urmaresc 2 elemente de diagnostic :hipercelularitate stromala si elemente glandulare benigne cu aspect de fante inguste tapetate de un epiteliu turtit.Imunohistochimic tumora phylloides arata pozitivitatea la CD34 si bei-2. Componenta stromala are aspect fibroblastic uneori cu focare de tesut adipos matur. Varianta maligna prezinta atipii nucleare,mitoze ,hiperproliferarea stromei sarcomatoasa cu diferentiere liposarcomatoasa sau de tip histiocitom fibros malign,uneori cu metaplazie cartilaginoasa sau osoasa . Metastazele sunt pe cale sanguina in plaman si oase cu elemente stromale ;exceptional pe cale limfatica in ggl axilari.

103. . Carcinomul ductal in situ

Macroscopie:dimensiuni mai mari, 50 > 2 cm,ducte cu pereţi groşi, dispuse dens,la compresiune ies dopuri de material necroticMicroscopie:ductele sunt pline cu celule pleomorfe, cu nuclei mari, hipercromi şi numeroase mitoze,necroză centrală în care se găsesc adesea depozite de calciu

104.BOALA PAGET A MAMELONULUI

Clinic:pielea mamelonului şi areolei - fisurată, ulcerată, în jur, hiperemie, edem şi, ocazional ulcerarea totală a mamelonului.Asociere: cu carcinom subiacent intraductal sau invaziv.Leziunile mamelonare sunt expresia invaziei epidermului de către celule canceroase .Microscopie:celule mari, cu nuclei atipici în stratul bazal al epidermului, care se extind ascendent.

105.Carcinomul ductal invaziv ( caractere generale :factori favorizanti , varsta , localizare)Este un adenocarcinom desmoplazic cu model de crestere radiar. Este compus din glande si cuiburi de celule solide,uneori in trabecule,incluse intr-o stroma fibroasa dispusa in benzi.carcinomul tubular este format din celule epitelilae cubo-cilindrice dispusee in tubi bine individualizati ,inclusi intr-o stroma conjunctivo-fibroasa..Carcinomul medular se caracterizeaza prin plaje intinse de celule poligonale ,compacte cu aspect sincitial cu stroma saraca ,inconjurate de multe limfocite.Carcinomul mucinos contine „lacuri” de mucus in care „plutesc”

insule de celule tumorale sau celule in „inel cu pecete”.Pacientele au istoric familiar de cancer mamar (predispozitie genetica),tumori la ambii sani;asocierea tumorilor mamare cu tumori ovariene sau antecedente familiare cu tumori multiple metacrone sau sincrone de san,ovar,endometru,colon,sau sarcoame atat la barbati cat si la femei. In cancerele sporadice apare amplificarea genei c-erb B2(her2/ceu) de pe cr 17p printr-o translocatie cu juxtapozitie genica(identificabila prin FISH=hibridizare in situ cu fkluorescenta)exprimata prin supraexpresia mb a proteinei genei c-erb B2,identificabila imnohistochiomic)

106.Carcinomul ductal invaziv mamar(tipuri histopatologice)Carcinom ductal invaziv,Carcinom lobular invaziv,Carcinom mixt,Carcinom tubular ,Carcinom mucoid,Carcinom medular.1. Carcinomul ductal invaziv (NOS, not otherwise specified):Forma cea mai

frecventă(80).2. Macroscopie

noduli duri cu un diametru de 2-3 4-5 cm ataşare infiltrativă de structurile înconjurătoare cu fixare la peretele

toracic subiacent, cutarea pielii şi retracţia mamelonului suprafaţa de secţiune are margini infiltrative, slab definite culoare albă-cenuşie, adesea cu striuri alb-cretoase (elastoză

stromală), ocazional mici focare de calcificare la secţionare scârţâie

Microscopie celulele prezintă un pleomorfism variabil, acvtivitate mitotică

variabilă arhitectură

plaje extinse, insule solide, spaţii glandulare mai mult sau mai puţin bine diferenţiate, cordoane infitlrative sau celule individuale

fibroză variabilă ţesut elastic (90 din cazuri) calcificări focale (60) infiltrat inflamator cronic

Extindere prin limfatice3.Carcinomul tubular Incidenţă: 2 din carcinoamele invazive Macroscopie

mici (aproximativ 1 cm diametru) suprafaţă de secţiune nisipoasă

Microscopie tubi bine conformaţi, plasaţi într-o stromă fibroelastică poate fi confundat cu o leziune benignă

Prognostic – excelent1. Carcinomul mucoid (coloid) Incidenţă: 2-3 Survine în post-menopauză Macroscopie

moale, aspectul şi consistenţa unei gelatine palide cenuşii-albăstrui Microscopie

lacuri de mucină extracelulară în mucină plutesc insule mici şi celule neoplazice izolate, care pot

forma uneori glande Prognostic – favorabil

1. Carcinomul medular Incidenţă: 1 Survine la femei mai tinere Macroscopie

tumorămare (aproximativ 5 cm diametru), moale, cărnoasă, bine circumscrisă

Microscopie plaje extinse “sinciţiale” de celule mari, veziculare, cu nuclei

pleomorfi, nucleoli proeminenţi şi mitoze frecvente

infiltrat limfoplasmocitar la periferie şi în tumoră margine compresivă, nu infiltrativă

Prognostic – mai favorabil.

107.Carcinomul ductal invaziv mamar(gradarea=scorul Scarf-Richarson si aspecte imunohisrtochimice)Carcinoamele ductale se pot grada dupa scorul Scarf-Richarson:formare de tubi bine diferentiati(1 punct) mediu diferentiat(2 puncte) slab diferentiat(3 puncte).Anizocoria=pleomorfism nuclear(de la 1la 3 puncte)Miroze atipce(de la 1la 3 puncte)Scorul minim este 3(tumora cu grad scazut de malignitate)iar maxim este 9(cu grad inalt de malignitate).Imunohistochimic carcinoamele mamare pot fi pozitive pt receptorii hormonali (estrogeni progesteron) la c-erbB2(factor de agresivitate) la catepsinaD(factor de invazivitate) la PCNA,la K1-67(factor de proliferare) si EGFR(factor angiogenic).factorii de prognostic defavorabili:tumora primara>2 cm,fixarea la tesuturile inconjuratoare,metastaze in ggl axilari sau diseminarea sanguina,grd tumoral in grd I de 85% in grd II de 10 ani In grd II de 5%Pozitivitatea tumorii pentru receptorii de strogen si progesteron arata un prognostic favorabilc-erb B2 intens pozitiv(+++)corelet cu P53 arata un prognostic defavorabil ,iar EGFR evalueaza densitatea microvasculara a tumorii.Din punct de vedere molecular,in cancerul familiar,apar mutatii ale genei BRCA1de pe cr 17b (asociate si cu dezvoltarea carcinoamele ovariene )mutati ale genei BRCA2 de pe c r 13 ,iar in 55 din cazuri apar pierderi ale heterozigozitatii (LOH) ale genei P53 de pe cr 17. Pacientele au istoric familiar de cancer mamar (predispozitie genetica),tumori la ambii sani;asocierea tumorilor mamare cu tumori ovariene sau antecedente familiare cu tumori multiple metacrone sau sincrone de san,ovar,endometru,colon,sau sarcoame atat la barbati cat si la femei. . In cancerele sporadice apare amplificarea genei c-erb B2(her2/ceu) de pe cr 17p printr-o translocatie cu juxtapozitie genica(identificabila prin FISH=hibridizare in situ cu fkluorescenta)exprimata prin supraexpresia mb a proteinei genei c-erb B2,identificabila imnohistochiomic).108.Tipuri histopatologice particulare de carcinoma mamara:medular.metaplazic,apocrin,coloid.Carcinomul mucinos (coloid):Survine în post-menopauză Macroscopie

moale, aspectul şi consistenţa unei gelatine palide cenuşii-albăstrui Microscopie lacuri de mucină extracelulară în mucină plutesc insule mici şi celule neoplazice izolate, care pot

forma uneori glande Prognostic – favorabilCarcinomul medular:Survine la femei mai tinere

Macroscopie:tumorămare (aproximativ 5 cm diametru), moale, cărnoasă, bine circumscrisă

Microscopie:plaje extinse “sinciţiale” de celule mari, veziculare, cu nuclei pleomorfi, nucleoli proeminenţi şi mitoze frecvente ,infiltrat limfoplasmocitar la periferie şi în tumoră,margine compresivă, nu infiltrativă

Prognostic – mai favorabilMetaplazia apocrină:celule poligonale sau cilindrice, cu citoplasmă eozinofilă, granulară şi proiecţii apicale; nuclei bazali,pot alcătui proiecţii papilare

109.CARCINOMUL LOBULAR INVAZIV

Incidenţă: 10 din carcinoamelor mamareTendinţă marcată la bilateralitate şi multicentricitateHistopatologie

aspectul celulelor mai mici, mai uniforme, cu atipii mai reduse decât în

carcinomul ductal coezivitate redusă uneori aspect de “inel cu pecete” (mucină intracelulară)

mod de infiltrare de obicei în şir indian, adesea în jurul ductelor mari normale

Carcinomul lobular in situ (CLIS) Clinic

nu formează o masă palpabilă, fiind descoperit incidental pe piesele rezecate şi examinate microscopic

Multicentrice în 70 din cazuri şi bilaterale în 30-40 Microscopie

lobulii - destinşi cu celule tumorale celulele - monomorfe, mici sau mijlocii, cu nuclei rotunzi şi de

obicei normocromi Evoluţie

25-30 din pacienţi CLIS vor dezvolta carcinoame invazive riscul crescut operează pe ambele mamele, deşi e ceva mai

crescut pe partea de unde a fost prelevată biopsiadupă un diagnostic de CLIS se poate dezvolta atât un carcinom ductal, cât şi un carcinom lobular invaziv

110.Vaginitele(caractere generale)Infectia mucoasei vaginale-apare prin prin transmitere sexuala,cel mai frecvent cu Cardenella,Trichomonas,Candida.Alte vulvo-vaginite:infectia cu Virus Herpes Simplex 2 ce produce o serie de vezicule intraepiteliale,pline cu lichid seros si celule cu nucleu „in teanc de farfurie”.Infectia cu TreponemaPallidum apar sifilinele primare prin sancrul dur si adenopatie satelita inghinala.Gardenella:protozoar in forma de „lamaie”, ce determina o infectie acuta cu PMN,frotiul cu aspect de „cer innorat”.Candida:fung-forma vegetativa cu aspect de „bastonas”sau sporChlamydia:infiltratii limfatice nodular stromale.

111.Cervicita cronicaMacroscopie:mucoasa – roşie, tumefiată, granularăMicroscopie:infiltrat mononuclear(cervicită foliculară),epiteliul(hiperplazie şi modificări reactive cu atipii,pierderea glicogenului (testul Schiller –

negativ) confuzie cu displazia),glandele endocervicale(metaplazie pavimentoasă),stenoza glandelor cervicale datorită inflamaţiei şi fibrozei,dilataţii chistice (chiste Naboth)

112.Condiloame acuminate si papilomul cervical Condilomul:formatiune exofitica.Transmis pe cale sexuală HPV (human papilloma virus) 6 şi 11Macroscopie:vegetatii cu aspect de „fire de iarba”,”creasta de cocos”,pe vulva,vagin,col uterinMicroscopie:akantoza(ingrosarea stratului spinos),parakeratoza,infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar si prezenta koilocitelor(celule epiteliale infectate cu HPV,care au un nucleu „in stafida” ,cu halou clar perinuclrear).HPV da un aspect citopatic nuclear incluzionar.Polipul endocervicalFrecvenţă 5 din femeile adulte.Patogeneză proliferare focală exagerată a epiteliului endocervical şi a stromeiMacroscopie :mici şi sesile sau voluminoase (5 cm), când proemină prin canalul cervicalMicroscopie:Stromă laxă, fibromixoidă, care conţine glande endocervicale, adesea dilatate,inflamaţie.metaplazie scuamoasăDate clinice mici sângerări

114.Carcinomul in situ(CIS) de col uterinEste o leziune maligna in care celule neoplazice nu au depasit mb bazala.Histopatologoic se prezinta sub 3 forme:-CIS cu celelule mici:celule rorund-ovalare,dispuse „in sir indian”,bazofile cu raport N/C1;ocazional exista „saci de PMN”(celule maligne ce au fagocitat PMN=canibalism celular)-CIS keratinizat :grupuri neregulate de celule maligne cu aspect nodular cu perle keratozice-CIS non-keratinizat:grupuri rotunde ,regulate de celule ,fara perle keratozice ;celulele de acest tip pot fi celule „fibra”(spindle-cell),celule „momioloc”(tad-polecell)sau celule intermediare (din „al treile grup”)Examenul citologic exfoliativ Babes-Papanicolau se bazeaza pe studiul morfologic al celulelor epiteliale descuamate din stratul superficial al mucoase cervico-vaginale si acumularea lor in fundul de sac vaginal post. Exita 5 tipuri de frtiuri(clasificarea Pap):Tip I-celule de aspect normalTip II-celule de aspect inflamatorTip III-celule discarjotice(suspect d e malignitate sau infectia cu Trichomonas)Tip IV-celule neoplazice izolateTip V-celule neoplazice dispuse in placarde.

115.Carcinomul epidermoid de col uterinEste o tumora epiteliala maligna cu punct de plecare la nivelul jonctiunii scuamo-cilindrice(zona de conflict biologic).Etiopatogenie:Carcinomul epidermoid este o proliferare maligna epiteliala,cu punct de plecare in jonctiunea dintre epiteliul pavimentos si cilindric. In aparitia lui este incriminat virusul papilomatozei umane(HPV) serotipurile 16 si 18. Carcinomul epidermoide este precedat de leziuni dispalzice cu evolutie progresiva(CIN ICINIICIN IIICIScarcinom microinvaziv) CIN=neoplazie intraepiteliala cervicala,CIS=carcinom in situ.

Morfologie:Exista forme de carcinom epidermoid de col uterin din punct de vedere macroscopic. Prima forma este reprezentata de forma ulcerata/endofitica. A doua forma este vegetanta,iar a treia este infiltrativa.Din punct de vedere microscopic carcinomul epitelioid de col uterin este compus in marea majoritate a cazurilor(95%) din celule mari keratinizate(bine diferentiate)sau nekeratinizate(slab diferentiate). Restul de 5% este constituit din tumori cu celule mici cu pattern slab diferent sau extrem de rara cu pattern nediferentiat (carcinoame neuroendocrine sau carcinoame cu celule mici). Cel din urma se aseamana cu carcinomul in bob de ovaz al plamanului si are de obicei un prognostic rezervat,datorita diseminarii rapide pe cale limfatica si pe cale sanguina.

116.ENDOMETRIOZADefiniţie:Prezenţa glandelor endometriale şi stromei în afara uteruluiVârsta medie în momentul diagnosticului:25-30 aniLocalizare:în ordinea frecvenţei

ovare – ligamente uterine – sept rectovaginal – peritoneul pelvian – cicatricile de laparotomie

mai rar – ombilic, vagin, vulvă, apendice, limfoganglioni pelvieni

la distanţă- plămâni, pleură, rinichi Patogeneză:reflux mentrual,metaplazia seroasei peritoneale,embolie

limfatică sau hematogenă Macroscopie :noduli roşii - albăstrui (1-5 mm),glandele,fibroză în jurul

focarelor ,ovar – chiste “şocolat” Microscopie:glande endometriale şi stromă,vindecare ţesut fibros şi

macrofage încărcate cu hemosiderină Trăsături clinice:dismenoree (corelaţii cu implantele pe ligamentele

uterosacrate),infertilitate

118.Adenocarcinomul endometrial Incidenţă - 20 din cancerele ovariene;frecvent la femeile

obeze cu HTA,diabet sau nulipare Bilateralitate - 1/3 din cazuri Vârstă -după menopauză Macroscopie - arii chistice şi solide Microscopie - aspect similar cu al unui carcinom endometrioid

- grade diferite de diferenţiere în 15-50 din cazuri - cancer endometrial sincron (probabil

independent)Histopatologic:poate fi de 4 tipuri-adenocarcinom de tip intestinal,de tip mucinos, carcinom adenoscuamossia denochatom

119.Tumora stromala endometriala RaraSarcomul stromal de grad redus

se extinde prin vasele sangvine şi limfaticele miometrului microscopie

celule alungite, asemănătoare celulelor stromale normale, proliferative evoluţie

îndelungată uneori survine infiltrarea parametrelor arareori metastaze (pulmonare)

Sarcomul stromal de grad înalt masă moale, cănoasă, care se proiectează în cavitatea uterină microscopie

celule mai pleomorfe, mitoze mai numeroase evoluţie

extindere rapidă spre structurile învecinate metastaze la distanta

120. Leomiomul:este cea mai frecv tum benig uterina-deriva din musculat uterina si pot deveni simptomatice prin aparitia de sangerarisau durereMacro-uterul este marit de volum,cu cavitatea deformata prin prez de noduli bine incapsulati,de consistenta crescuta cu localiz subseroasa-pot avea dimens de la cativa mm pana la 10cmMicro-este alcatuit din fibre musc netede similare celor miometriale,cu dispoz dezordonata-cel sunt alungite,au cant moderata de citoplasma-intre fibrele musc se gaseste o cant variabila de fibre si cel conjuctive.

121. LEIOMIOSARCOMUL 2 din tumorile uterine.Vârsta medie: 55 aniEste compus din celule alungite ,eozinofile cu citoplasma fibrilara dispuse in benzi si fascicule care uneori se intersecteaza in unghi drept. Se descriu mai multe tipuri histologice:bine diferentiat,epitelioid,mixoid,pleomorf sau diferentiat. Da frecvent metastaze sangvine in plaman si ficat .Prgnosticul este defavorabil cand diametrul tumorii depaseste 6 cm,cand exista hemoragii si necroze sau >de 5 mitoze/HPF(camp cu obiectiv mare-40x)Imunohistochimic este pozitiv la alfa actina muschiului neted si desmina.

122.Chistadenomul ovarianseros-tumora benigna .Proliferare adenomatoasa cu formare de chiste tapetate de celule cubice(un singur rand)asezate pe o mb si cu secretia unui lichid serosmucinos-proliferare de celule cilindrice inalte asezate pe un singur rand cu secretie de mucus. Prin rupere poate da pseudomixoma peritoneala(insamantarea tumorala a acavitatii peritoneale)papilifere-proliferari papilare sub forma unor papile cu un ax conjunctivo-vacularTapetat cu celule cubo-cilindrice(unistratificat pe alocuri) ;mb intacta ;pozitia in stroma a corpilor psomatosi(concretiuni laminare proteo-calcare)

Seroase/mucinoase/sero-mucinoase

123.Tumorile ovariene border-line si chisadenoamele ovariene. cele mai frecvente tumori ovariene prezintă o diferenţiere spre epiteliul trompelor Fallope Macroscopie

unul sau mai multe chiste delimtiate de pereţi fibroşi diametrul 10-15 cm 40 cmTumorile benigne (chistadenoame)

pereţi chistici netezi, strălucitori, fără îngroşări (forma chistică) sau mici proiecţii papilare (chistadenom papilar)

conţin un lichid clar, seros bilateralitate: 20

Tumorile de limită model papilar luxuriant excrescenţe exofitice pe suprafaţă bilateralitate: 30

Tumorile maligne (chistadenocarcinoame) arii chistice şi solide

zone de necrozăşi hemoragie penetrează adesea pe suprafaţa externă a capsulei bilateralitate: 2/3 din cazuri

MicroscopieTumorile benigne

chste şi papile tapetate de celule cubice sau ciliateTumorile de limită

complexitate crescândă a papilelor stromale multistratificări atipie citologică nu se observă invazie stromală

Tumorile maligne sructuri papilare complexe, ramificate elemente glandulare complexe celule cu trăsăturile malignităţii corpi psamomatoşi invazie stromală

Evoluţiedepinde de stadiu

124.TUMORA BRENNERCu celule tranzitionale ,clare cu nucleu in forma de „bob de cafea” dispuse in insule inconjurate de o stroma densa. Poate fi benigna ,border-line,sau maligna(axe conjunctive tapetate de un epiteliu tranzitoriu stratificat cu pleomorfism si mitoze atice). Uneori poate avea degenerescenta chistica centrala.Incidenţă 1-2 din tumorile ovarieneVârsta > 40 aniPatologie Macroscopie de obicei mici, bine circumscrise, solide Microscopie stromă fibroasă, abundentă cuiburi de celule asemănătoare uroteliuluiComportament majoritatea – benigne arareori tumori de limită sau maligne.

126.Chistul dermoid de ovar. Epidemiologie cele mai comune tumori ale celulelor germinale incidenţa maximă: decada a treia Patogeneză partenogeneză: celulele germinale haploide (postmeiotice) se

autofertilizează celulele tumorale diploide care sunt genetic feminine (46,XX)

Patologie Macroscopie tuberculul Rokitansky Microscopie Evoluţie 1 se malignizează de obicei carcinom scuamos mai rar carcinom tiroidian, melanom

127.Teratoamele imature Epidemiologie rare primele două decade Macroscopie Microscopie structură amestec de ţesuturi mature imature gradare Clinic:extensie (peritoneu),metastaze: limfoganglionii retroperitoneali, paraaortici hematogene – plămâni, ficattumorile de grad înalt – chimioterapie profilactică

128.Tumora de granuloasăPoate fi de tip juvenil sau adult.Are 3 forme histologice:foliculara,trabeculara(celule dispuse in cordoane),difuza(cu celule dispuse in plaje solide)-tip adultEpidemiologie:1,5 din tumorile ovariene,vârstaMicroscopie

celulele aranjament trabecular microfolicular(corpusculi Call-Exner) difuz macrofolicular

Date clinice75 - semne de secreţie estrogenică fetiţe pseudopubertate izosexuală precoce post-menopauză hiperplazie simplă sau atipică adenocarcinom endometrioid (5-10) metroragiifoarte rare – efecte androgeneEvoluţie :potenţial maligne,grad de malignitate redusDate clinice:precocitate izosexualăEvoluţie:5 - maligne

129.Fibrotecomul ovarianTumora stromala benignaProliferarea unor celule alungite,bombate (plum-cells) cu lipide intracitoplasmatice(col Sudan) cu dispozitie in „buchete” laxe sau

vartejuri . Uneori celulele pot fi clare(celule luteinizante).

130.Mola hidatiforma Este un proces degenerativ distrofic al vilozitatii coriale insotita de proliferare trofoblastica,ca urmare a decesului fetal in utero.Etiologie:Importanta molei hidatiforme consta in faptul ca aceasta este un precursor al coriocarcinomului. Apare mai frecvent la rasa neagra.Microscopic:-distrofie hidropica a vilozitatii coriale-absenta vascularizatiei-proliferarea citotrofoblastului si sincitiilorMorfologie:Mola hidatiforma poate fi de 3 tipuri:1.Prima forma este mola hidatiforma completa,forma in care toate placenta e transformata si nu exista fat. Cariotip 45 XX(80%)/46XY. Intotdeauna este penetrat un ovul „gol” de un spermatozoid care se duplica.2.A doua forma este mola hidatiforma partiala in care apare degradarea totala,existand si embrion. Cariotip 69XXY3Exista si o forma de mola hidatiforma invaziva care nu este prezenta decat pe uter.Aspectul microscopic releva numeroase vilozitati extrem de distinse,cu stroma edematiata,care nu contine vase de sange.Trofoplastul ce inconjoara prolifereaza circumferential si difuz.

132. Limfadenitele (caractere generale, tipuri principale): In general boala Hodgkin este un proces neoplazic care afecteaza primar limfoganglionii. Celulele patognomonice maligne sunt reprezentate de celule Reed-Sternberg (celule mari, cu diametrul de 40-60 mm, binucleate, cu simetrie in oglinda sau inmugurire, nucleii fiind centrati de un nucleol mare, eozinofil si citoplasma palida) si variante de celule Reed-Sternberg sau celule Hodgkin (mononucleate cu nucleu cu nucleol mare, eozinofil si citoplasma palida). Aceste celule par sa fie aneuploide si clonale, dar originea lor este inca subiect de discutie. Boala Hodgkin este clar diferita de limfoamele non-Hodgkin (LNH) prin mai multe specificitati: Maniera de imprastiere: -boala Hodgkin se imprastie local, pas cu pas, prin metoda contiguitatii regiunilor limfoganglionare pornind, de obicei, de la gatul persoanelor (90% din cazuri). Urmeaza prinderea medistinului, a limfoganglionilor celiaci si de aici diseminarea in splina, ficat si maduva osoasa. –LNH se dezvolta frecvent in mai multe grupe limfoganglionare datorita unei populatii circulatorii nevazute. Histologie: -in boala Hodgkin populatia celulara este polimorfa si cele mai multe sunt celulele reactive (limfocite mici, plasmocite, PME si macrofage). Celulele maligne sunt vaste ca numar si reprezentate de celule Reed-Sternberg si celule Hodgkin. –Limfoamele non-hodgkiniene sunt monomorfe si celulele maligne cuprind majoritatea structurilor limfoide. Varsta de agresare: -Boala Hodgkin apare preponderent la tinerii sub 30 ani. –LNH sunt vazute mai ales la varsta mai inaintata, peste 40 ani. Prognostic: -In cazul bolii Hodgkin, vindecarea este posibila la aproximativ 80% dintre bolnavi. -LNH cu celule mici sunt, de obicei, incurabile. Alte LNH sunt vindecabile intr-o anumita proportie, dar cu o frecventa scazuta. Deficitul imunologic al bolii Hodgkin este insotit de o disfunctie imunologica recenta si profunda. Raspunsul imunologic mediat de limfocitele T este cel mai sever depresat. Bolnavii cu limfom Hodgkin sau uneori susceptibil la infectii virale, microbacterii sau micoze. Clinic si patologic BH este impartita in 4 subtipuri histopatologice, fiecare avand corelatii clinicopatologice particulare in stransa legatura cu numarul celulelor R-S: -scleroza nodulara; -predominanta limfocitara; -celularitate

mixta; -depletie limfocitara. In trecut prognosticul era dependent de celularitate. Acesta este mai bun in boala Hodgkin predominant limfocitara cu cateva celule R-S si mai scazut in forma cu depletie limfocitara (cu cele mai multe celule R-S).

133. Boala Hodgkin- clasificarea histopatologica: Clinic si patologic boala Hodgkin este impartita in 4 subtipuri histopatologice, fiecare avand corelatii clinicopatologice particulare in stransa legatura cu numarul celulelor R-S: 1. Boala Hodgkin cu scleroza nodulara. Histopatologic, celule R-S sunt frecvente si distribuite in infiltratul limfocitic in care PMN, histocitele si plasmocitele sunt proeminente si dispuse nodular (vechea denumire era de limfogranulomatoza maligna). 2. Boala Hodgkin cu scleroza nodulara. Histopatologic, doar in acest tip de boala Hodgkin sunt prezente benzi de tesut conjunctiv fibros care demarcheaza structura limfoganglionilor ce contin celule tumorale maligne specifice asociate limfocitelor, plasmocitelor si PME (varianta distinctiva a celulelor RS - denumite celule lacunare sau “pop-corn” dupa aspectul nucleilor). Prognostic: este un neoplasm nedureros si rezultatele unui tratament judicios ales sunt excelente.3. Boala Hodgkin – tipul cu predominanta limfocitara forma nodulara. Histopatologic se dezvolta in limfoganglioni unde se demonstreaza foarte putine celule R-S intricate cu limfocite si macrofage. Poate fi o forma neobisnuita de limfom cu celule beta. 4. Boala Hodgkin cu depletie limfocitara. Histopatologic se identifica numeroase celule R-S aranjate in plaje cu cateva limfocite si reactie inflamatorie mica. De retinut ce multe cazuri diagnosticate initial ca depletie limfocitara au fost reclasificate ca LNH cu celule mari.

134. Boala Hodgkin cu celularitate mixta: cuprinde aproximativ 30% dintre toate cazurile de boala Hodgkin si se intalneste, de obicei, la adultii de varsta medie. Histopatologic, celule R-S sunt frecvente si distribuite in infiltratul limfocitic in care PMN, histocitele si plasmocitele sunt proeminente si dispuse nodular (vechea denumire era de limfogranulomatoza maligna).

135. Boala Hodgkin cu scleroza nodulara: reprezinta aproximativ 60% dintre toate cazurile de boala Hodgkin. Clinic, este cel mai comun limfom al adolescentilor si adultilor tineri si este singurul tip de boala Hodgkin care predomina la femei tinere. Prinderea mediastinului anterior (timusul) este obisnuita. Histopatologic, doar in acest tip de boala Hodgkin sunt prezente benzi de tesut conjunctiv fibros care demarcheaza structura limfoganglionilor ce contin celule tumorale maligne specifice asociate limfocitelor, plasmocitelor si PME (varianta distinctiva a celulelor RS - denumite celule lacunare sau “pop-corn” dupa aspectul nucleilor). Prognostic: este un neoplasm nedureros si rezultatele unui tratament judicios ales sunt excelente.

136. Boala Hodgkin – tipul cu predominanta limfocitara forma nodulara: constituie aproximativ 5% dintre toate cazurile de boala Hodgkin si au cel mai bun prognostic. Bolnavii sunt de la adulti tineri pana la indivizi mai in varsta si reprezinta, in general, stadii recente ale bolii. Histopatologic se dezvolta in limfoganglioni unde se demonstreaza foarte putine celule R-S intricate cu limfocite si macrofage. Poate fi o forma neobisnuita de limfom

cu celule beta.

137. Boala Hodgkin cu depletie limfocitara: cuprinde aproximativ 1% dintre cazuri. Este mai obisnuita la persoanele in varsta la care boala este diseminata; are un prognostic destul de sarac. Histopatologic se identifica numeroase celule R-S aranjate in plaje cu cateva limfocite si reactie inflamatorie mica. De retinut ce multe cazuri diagnosticate initial ca depletie limfocitara au fost reclasificate ca LNH cu celule mari.

138. Limfoamele maligne non-Hodgkin (generalitati): LNH sunt neoplazii obisnuite cuprinzand aproximativ 10% dintre toate tumorile maligne. Pe locul 2 este clasificata leucemia acuta, cea mai obisnuita forma de cancer la copii si la adultii tineri. Limfomul apare mai frecvent la varsta medie si la batrani. Factori etiologici. Etiologia LNH este necunoscuta dar o anumita categorie a incidentei este asociata cu alterarea mecanismelor de control imunoregulatoare. Bolnavii cu defecteimunologice congenitale (telangiectazie cu ataxie, sindrom Wiskott-Aldrich) pot avea incidenta LNH crescuta de peste 50 ori fata de indivizii normali. Bolnavii cu defecte imunologice dobandite (sindromul Sjogren, LES, artrita reumatoida, boala Hashimoto, SIDA) prezinta o crestere a incidentei limfoamelor ca si cei in varsta sau cei cu functii imunologice alterate, induse de terapia medicamentoasa (imunosupresie pentru transplante). Sunt implicate anumite virusuri si substante chimice. EBV (epsten-Barr Virus) este probabil oncologic nonintrinsec fiind un stimulator policlonal potent pentru proliferarea LNH cu celule B. Acest viruseste etiologic implicat (desi nedovedit) in toate cazurile africane de limfom Burkitt si limfom imunoblastic cu celule mari (ambele fiind limfoame cu celule B). Anumite substante chimice, inclusiv fenitoina, altereaza suprafata membranelor anumitor limfocite interferand cu controlul imunoreglator si favorizand proliferarea celulelor tumorale si dezvoltarea LNH. Leziunile cromozomiale specifice apar in anumite limfoame. Aceste modificari par sa apara ca locusuri ale proto-oncogenelor celulare, fapt ce poate fi semnificativ etiologic. In limfoamele Burkitt au loc translocatii intre cromozomul 8 si unul dintre cromozomii care poarta gene pentru portiuni de molecule de imunoglobuline: la 90% dintre bolnavii cu limfom Burkitt translocatia ajunge pe cromozomul 14 care poarta genele cu lanturi grele. La 10% dintre bolnavii cu limfom Burkitt translocatia ajunge atat pe cromozomul 22 care poarta lanturi l, cat si pe cromozomul 2 care poarta lanturi k. Complicatiile infectioase. Modificarile imunoregulatorii predispun bolnavii cu LNH la boli infectioase. Limfoamele cu celule B predispun in general bolnavii la infectii bacteriene deoarece demonstreaza o crestere a catabolismului imunoglobulinelor si supresia functiei limfocitelor B. Limfoamele T predispun frecvent bolnavii la infectii virale, micoze sau microbacterii. LNH prezinta expansiunea clonala a elementelor leucocitare blocate intr-un stadiu particular al dediferentierii limfocitelor B si a limfocitelor T. Celulele acestor tumori repeta caracteristicile morfologice si functionala a celulelor analoge normale. Clasificare: -originea prezumtiva: limfocite B; limfocite T. –Morfologia si talia celulelor: mici, clivate mici, mari, mixte mici si mari. –Dezvoltarea nodulara a modelului: infiltrarea difuza; agregate nodulare (foliculare). –Grade de diferentiere: bine diferentiat, sarac diferentiat, nedefinit. –Grad si prognostic: grad scazut (prognostic favorabil), grad intermediar (prognostic intermediar) si grad ridicat (prognostic nefavorabil). Din punct de vedere al originii T si B, istoria naturala a limfoamelor este mai usor de inteles utilizand trei categorii majore: (a) rata proliferarii, (b) mobilitatea celulara, (c) progresia neoplazica sau

transformarea.

139. Limfomul malign non-Hodgkin folicular: Acest tip este derivat din celule normal prezente in foliculii sau in centrii germinali a limfoganglionilor. Uneori acest tip este denumit LNH al centrilor foliculari si cuprind 1/3 dintre toate limfoamele. Aceste limfoame pot recapitula structuri normale ale centrilor germinativi si au un model de crestere folicular (nodular). Modelul folicular poate fi gasit doar in limfoamele B, cum ar fi tipul celulelor clivate si mici. Totusi in unelecazuri tumorile cu celule B sunt destul de difuze. Prognosticul limfoamelor foliculare este mai favorabil, acestea avand un grad mai scazut decat limfoamele difuze. Cei mai multi bolnavi prezinta diseminare nodala, splenica, medulara, in toti centrii germinativi ai tesutului limfoid dispersat. Paradoxal, limfomul de grad scazut este incurabil. Totusi, de regula supravietuirea este relativ indelungata (8-10 ani).

140. Limfomul malign non-Hodgkin difuz cu celule mari B: Aceste tumori, mai agresive, sunt de obicei difuze (cu prognostic mai sarac) dar pot prezenta si un model folicular. LNH cu celule mari poate sa apara de novo si poate rezulta din transformarea tipului de celule mici. Tumorile de obicei debuteaza intr-un loc cum ar fi gatul sau axila dar se imprastie cu formarea de mase tumorale mari in splina, ficat sau oriunde. Morfologic, celulele au nuclei mari cu nucleoli. Acesti nuclei pot fi clivati sau nonclivati. Cele mai multe tumori sunt de grad intermediar dar unele au celule care arata o similitudine cu imunoblastii cu citoplasma plasmocitoida si sunt clasificate ca LNH de grad ridicat. Aceste tumori denumite LNH cu celule mari imunoblastice apar in asociere cu leziunile imune anormale cum ar fi sindromul Sjogren. Prognosticul pentru LNH cu celule B este formal scazut dar tratamentele chimioterapice conduc la vindecarea a peste 50% dintre bolnavi.

141. Limfomul Burkitt: LNH cu celule B apare cel mai frecvent in Africa unde cei mai multi bolnavi sunt copii. Este posibila asocierea cu EBV si cu translocatia cromozomiala. Tumorile primitive extralimfatice sunt tipice pentru formele aparute in Africa, in osul mandibulardar au o predilectie si pentru viscerele abdominale, ovare, san, spatiul epidural, sau in meninge. Dezvoltarea in maduva osoasa produce manifestari in sangele periferic (ex. Leucemii). Limfomul Burkitt apare probabil din transformarea celulelor centrelor foliculare. Microscopic, celulele neoplazice sunt limfocite mici, transformate, uniforme in forma si talie dar putin mai mari decat limfocitele mici. Nucleii au o cromatina fin dispersata ca si a celulelor limfoide primitive. Mitozele si macrofagele sunt abundente cu producerea de macrofage caracteristice aspectului de “cer instelat”. In forme avansate dezordinea este rapid fatala dar mai mult de jumatate dintre bolnavi sunt puternic sensibili la chimioterapie.

142. Limfomul malign non-Hodgkin anaplazic cu celule CD4+: Aceasta forma epidermotropica de grad scazut, este produsa de un neoplasm al celulei

Thelper (CD4+). Celulele sunt mici in talie si au nuclei neregulati. Leziunile cutanate apar initial ca pete rosiatice; cand se extind apar ca placi groase urmate de dezvoltarea eritrodermiei difuze, afectand corpul si fata. Grupurile caracteristice ale celulelor intraepidermice (abcesele Pautrier) sunt prezente in biopsiile cutanate. Pe langa imprastierea epidermatropicaapar si alte leziuni pe durata evolutiei altor boli. Atingerea limfoganglionara este aparenta. Celulele sunt mai mari, cu forma cerebriforma si preterminal se poate dezvolta leucemia franca (sindromul Sezary). Tumorile sunt incurabile iar evolutia dureaza aproximativ 4 ani. Recent, tratamentul cu inlocuirea leucocitelor din sange periferic a demonstrat un succes conducand la diminuarea temporara a leziunilor cutanate. Radioterapia si mustarul nitrogenic topic sunt utilizate ca paleative ala simptomelor.

143. Gusa nodulara: este un termen nespecific care defineste cresterea tiroidei in talie si greutate de cauze variatela bolnavi eutiroidieni, hipotiroidieni sau hipertiroidieni. Etiologia este variata: - Defectul genetic al sintezei de hormoni tiroidieni apare in gusa congenitala: hormonii tiroidieni fiind insuficienti, hipofiza stimuleaza secretia de hormoni tropi ceea ce implica proliferarea epiteliului folicular tiroidian cu hiperplazia secundara a acestuia. – Deficienta de iod scade secretia tiroidiana cu stimularea hormonilor tropi hipofizari si hiperplazia secundara a glandei tiroide; administrarea de saruri de iod 9odata cu sarea alimentara) au rezolvat maladia din zonele populationale endemice (regiunea Subcarpatilor) pentru 50% din populatie. – Goatrogenii (varza si conopida) si unele medicamente interfera cu productia de hormoni tiroidieni si aparitia secundara a gusii. – Gusa nodulara nontoxica este o crestere a tiroidei pe seama unei hiperplazii continute sau repetitive in raspunsul deficient de hormonii secretati de glanda tiroida. Clinic, tiroida poate fi crescuta in talie (peste 250g) si se poate extinde substernal producand detresa respiratorie: sunt prezenti noduli asimetrici sau un singur nodul poate domina aspectul clinic, putand fi confundat cu un neoplasm tiroidian. Morfologic combinatia de noduli de hiperplazie focala si de leziuni degenerative defineste gusa nodulara. In aria de hiperplazie iodul poate sa stimuleze formarea de hormoni care insa nu pot fi eliberati in circulatia sanguina. In timp se dezvolta noduli cu un continut coloid (sunt prezente in masa de coloid niste fisuri lunfi, patognomonice) delimitati de un epiteliu cubic turtit care si-a pirdut proprietatile secretorii. Se asociaza microfoliculi limitati de celule columnare hiperplazice care contin putin coloid si uneori reactii inflamatorii fata de foliculii tiroidieni rupti. Cand focarele de hiperplazie sunt mari si circumscrise denumirea este de hiperplazie adenomatoasa. In gusa nodulara (gusa adenomatoasa) uneori se constata hiperfunctie clinica: gusa nodulara toxica (hipertiroidism).

144. Boala Basedow-Graves: produce hipertiroidie din cauza de adenom functional tiroidian sau cancer. Clinic, bolnavii afectati sunt femei tinere cu manifestari nervoase, tahicardie, transpiratii, pierdere in greutate si exoftalmie. Nivelul tireotropinei este scazuta sau nemasurabil. Macroscopic gusa toxica difuza poate fi de talie normala sau marita simetric de 2-4 ori. Microscopic se constata o hiperplazie difuza severa de epiteliu folicular cu foliculi mici si putin coloid. Celulele foliculare sunt inalte, columnare cu nuclei mariti; din cauza numarului crescut de celule din foliculi apar proeminentepapilare iar coloidul dinspre marginea lor are aspect dantelat. Stroma este intens vascularizata si infiltrata limfomonocitic. Boala Graves are probabil un mecanism imunologic si obisnuit este asociata cu alte

leziuni autoimune.

145. Tiroidita Hashimoto: este cauza obisnuita de hipotiroidism mai ales in preajma menopauzei. Bolnavele sunt letargice, intolerante la frig, greoaie, cu pielea groasa si bradicardie. Frecvent se asociaza si alte leziuni de origine autoimuna inclusiv leziuni endocrine. Macroscopic, glanda este ferma crescuta de 2-4 ori. Pe suprafata de sectiune lobulatia este accentuata si lobii individuali proemina. In stadiile finale tiroida devine foarte mica si fibrotica (complex clinic de mixedem idiopatic). Microscopic foliculii tiroidieni sunt mici si atrofici. Coloidul este absent sau imprastiat fiind prezenta metaplazia oxifilica 9celule Hurthle) care inlocuiesc epiteliul folicular. Infiltratul de limfoplasmocite cu formarea de centri clari asemeni unui limfom nodular este proeminent iar fibroza are grade variate de extindere.

146. Tiroidita Riedel: este caracterizata de o proliferare de tesut conjunctiv asociata cu fibroza retroperitoneala, orbitala sau mediastinala sugerand o colagenoza sistemica si nu o leziune per se a glandei tiroide. Clinic, compresia tiroidei pe structurile vecine poate obstrua respiratia. Macroscopic tiroida este dura, lemnoasa, tare “ca fierul” si adera la structurile vecine; planurile tisulare sunt obliterate. Microscopic tesutul fibros inlocuieste tiroida si in vase apar vasculite autoimune.

147. Adenomul tiroidian folicular: apar din epiteliul folicular (adenoame foliculare). Este o tumora benigna. Se prezinta de obicei sub forma unor noduli solitari, bine circumscrisi, demarcati de tesutul tiroidian adiacent normal. Microscopic tumorile constituite din din tesut cu aspect folicular sunt incapsulate.

148. Carcinomul tiroidian folicular: reprezinta 5-10% dintre cancerele tiroidiene. Clinic sunt afectati adultii, mai ales femeile. Invazia vaselor este obisnuita si apar metastaze in creier, oase si pulmoni. Macroscopic, tumora este difuza cu extensie importanta. Microscopic, tumora are aspect solid cu foliculi neoplazici abortivi sau bine dezvoltati. Prognosticul depinde de marimea tumorii si extensia invaziei; daca tumora are aspect de adenom si este limitata la capsula cu invazie vasculara, rata de supravietuire peste 5 ani este de 85%. Tumora este sensibila la radioid, in special dupa stimularea cu tireotropina (caracteristica utilizata in diagnostic si terapie).

149. Carcinomul tiroidian papilar: este cel mai obisnuit tip de cancer tiroidian (70-80% din tumorile maligne care apar in tiroida). Tumora are o distributie bimodala: 50% dintre bolnavi au sub 40 de ani iar 50% dintre bolnavi au 60-70 ani. Apare mai frecvent la sexul feminin, prioritate avand persoanele care au suferit iradieri la cap si gat. Clinic se palpeaza o masa putin dureroasa la nivelul anterior al gatului si uneori metastaze in limfoganglionii cervicali. Uneori tumora primara poate fi prea mica pentru a fi evidentiata clinic. Macroscopic tumorile mici (denumite cancere oculte sau sclerozante)seamana cu niste cicatrici. Tumorile mari au margini prost definite desi unele sunt partial incapsulate. Se pot forma chiste, fibroza si calcificari extensive. Microscopic se constata straturi unice si bine diferentiate, aranjate pe axe fibrovasculare; nucleii “in geam mat” sunt caracteristici; 40% dintre cancerele papilare contin calcosferite laminare

(corpi psamomatosi). Invazia limfaticaeste de obicei multipla intratiroidian apoi in limfoganglionii cervicali (50% dintre bolnavi, in momentul diagnosticului). Multe cancere papilare au si diferentieri foliculare (cancer mixt papilar si folicular), evolutia acestora fiind asemanatoare cu a unui cancer papilar. Tumora are o crestere extrem de lenta (rata de supravietuire mai mare de 10 ani este de peste 95%).

150. Carcinomul tiroidian medular: reprezinta 5-10% din cancerele tiroidiene avand punct de pornire din celulele parafoliculare C. Tumora se dezvolta de obicei peste 40 de ani in treimea latero-superioara tiroidiana, avand forme familiale si tendinta de a fi multifocala si bilaterala. Celule parafoliculare secreta calcitonina astfel incat masuratorile hormonale sunt utilizate pentru diagnostic si prognostic. Macroscopic tumorile sunt gri-albe-galbui, dure, bine demarcate, separate de hialin, stroma cantinand amiloid. Metastazele sunt prezente in vasele limfatice si in vasele sanguine. Prognosticul este mai bun decat pentru carcinoamele nediferentiate; supravietuirea peste 5 ani este 50%.

152. Feocromocitomul: este o tumora rara, de obicei familiala, cu celule cromafine fiind o cauza tratabila de HTA. El poate sa se dezvolte singur sau ca un component al neoplaziilor endocrine multiple; se poate dezvolta extrarenal (apare in alte tesuturi cu origine in cresta neurala), bilateral sau unilateral in MSR. Clinic, catecolaminele eliberate in circulatie produc crize de HTA paroxistica, angina, aritmie cardiaca, dureri de cap si intoleranta la glucide. Daca tumora nu este tratata apar accidente cerebro-vasculare potential fatale, insuficienta cardiaca congestiva cu edem pulmonar sau cu fibrilatie ventriculara. Testele de laborator arata nivele ridicate de acid vanililmandelic si norepinefrina. Macroscopic feocromocitomul este de obicei circumscris de culoare gri-bruna cu diametrul de 1-4 cm. Microscopic tumora este formata din insule si cordoane de celule mari cu citoplasma voluminoasa cu multiple atipii nucleare.

157. Accidentul vascular cerebral ischemic: AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange care blocheaza circulatia sangvina a creierului. Cheagul de sange se poate dezvolta intr-o artera ingustata care iriga creierul sau poate ajunge in arterele din circulatia cerebrala dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din orice alta regiune a organismului. Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi:  - rigidizarea peretilor arterelor. Aceasta este cauzata de tensiunea arteriala crescuta, de diabetul zaharat si de nivelul crescut al colesterolului sangvin - fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate) - anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o valva cardiaca reparata, o boala cardiaca valvulara precum prolapsul de valva mitrala sau stenoza orificiului valvular - infectia valvelor cardiace (endocardita) - un foramen ovale patent, care este un defect cardiac congenital - tulburari de coagulabilitate a sangelui - inflamatie a vaselor sangvine (vasculita) - infarctul miocardic Desi mai rar, tensiunea arteriala scazuta (hipotensiunea) de asemenea poate sa cauzeze un accident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arteriala scazuta duce la scaderea circulatiei sangvine la nivelul creierului;

ea poate fi determinata de o ingustare sau o afectare a arterelor, de infarctul miocardic, de o pierdere masiva de sange sau de o infectie severa.

Unele interventii chirurgicale (precum endarterectomia) sau alte procedee (cum ar fi angioplastia) folosite pentru tratamentul arterelor carotide ingustate, pot duce la formarea unui cheag sangvin la locul unde s-a intervenit, cauzand ulterior un accident vascular cerebral. Simptome: - starii de amorteala, slabiciune sau paralizie a fetei, bratului sau piciorului, de obicei pe o parte a corpului - tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu pete, vedere dubla sau pierderea vederii - confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti - tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii - dureri de cap severe - simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difera de cele ale celui hemoragic. Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a hemoragiei si de extinderea regiunii afectate - simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de obicei in jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier in care este cheagul. De exemplu, un AVC in partea dreapta a creierului da simptome in partea stanga a corpului. - simptomele unui AVC hemoragic (cauzat de o sangerare in creier) pot fi similare celor produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin simptome legate de tensiunea crescuta in creier, cum ar fi dureri de cap severe, greturi si varsaturi, "intepenirea" gatului, ameteli, convulsii, iritabilitate, confuzie si posibil inconstienta - simptomele unui AVC pot progresa in curs de cateva minute, ore sau zile, adesea in mod treptat. De exemplu, slabiciunea usoara poate evolua spre o incapacitate de a misca bratul si piciorul de pe o parte a corpului.  In cazul in care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange mare (ischemic), simptomele apar brusc, in decurs de cateva secunde. In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza este blocata, de obicei simptomele se dezvolta gradat, in curs de cateva minute sau ore, sau mai rar, in cateva zile. Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni, persoana respectiva poate prezenta o modificare treptata a gandirii, comportamentului, echilibrului sau a miscarii (dementa multi-infarct). Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afectiuni si care pot fi asemanatoare.

158. Accidentul vascular cerebral hemoragic: 1. Hemoragiile intraparenchimatoase au 3 localizari mai frecvente: ganglionii bazali si talamusul / hemoragia Duret, (65%), punte (15%) si cerebel (10%). Clinic leziunile minore sunt putin periculoase prin ele insile cat si prin obstructia pe care o provoaca la nivelul vaselor mici asociate. Hematoamele au potential de a produce un deficit neurologic focal si initierea hernierii letale a SNC. Etiologia este reprezentata de HTA, leucemii, anevrisme in forma de fraga si malformatii arteriovenoase, neoplasme primare si metastazante, traumatisme, etc. Cliic, simptomele obisnuite sunt dureile de cap, greata, voma “in jet”, letargia, spasmele,contractiile, paralizia, afazia, orbirea, surzirea, fiind consecinta tumefierii si hernierii masei cerebrale la nivel mediu si punte, de obicei unilateral, sau sectionarii vaselor liniei mediane ceu distrugerea de portiuni mediane si superioare de creier, sau distrugerea formatiunilor reticulate; pierderile de cunostinta, insuficienta

respiratorie si in final exitusul. Hemoragia Duret defineste hemoragiile cerebrale care se manifesta printr-o pierdere brutala a cunostintei si prabusirea bolnavului; capul este in extensie, fata este congestionata, respiratia este greoaie, de obicei extremitatile de pe o parte a corpului sunt inerte (hemiplegie) si se poate manifesta incontinenta urinara si fecala. Daca hemoragia apare spre suprafata creierului, iritarea cortexului cerebral da convulsii. Progresiv apare coma care devine profunda si decesul survine in cateva ore sau zile. Daca hemoragia este mica si se resoarbe bolnavul poate sa-si revina complet sau sa pastreze un deficit neurologic in functie de sediul hemoragiei. 2. Hemoragia subarahnoidiana apare secundar traumatismelor sau rupturilor, anevrismelor in forma fraga. Clinic este prezenta durerea de gat, rigiditatea nucala prin iritatie meningeala, alterari in statusul mental si in timp hidrocefalie prin obstructia LCR. 3. Hemoragia subdurala apare dupa traumatisme care dilacereaza venele sau arterele mici care traverseaza spatiul dintre arahnoida si duramater 4. Hemoragia epidurala: apare consecutiv fracturilor cerebrale care dilacereaza artera meningeala medie si produce sangerari. Intervine decolarea durei- materde suprafata interna a craniului. Expansiunea hematomuli mareste presiunea intracraniana si produce hernierea SNC; doar evacuarea prompta poate salva viata bolnavului.

159. Meningitele: Meningita este o maladie, care se traduce cu inflamatia infectioasa a învelisurilor encefalului (pia mater si arahnoida), produsa de infectia virala (seroasa) sau bacteriana (purulenta). Infectia se transmite preponderent pe cale aeriana. Forme clinice - se disting meningite seroase si purulente, precum si meningococcemie acuta si cronica.Sistemul afectat: învelisurile encefalului. Incidenta - 20% din toate meningitele au cauza meningococica. Predominarea de vârsta: sunt afectati mai frecvent nou-nascutii, copiii sub un an si batrânii. Predominare de sex: nu este descrisa.Germeni cauzali- virusuri: ECHO, urlian, Ebstein-Barr, ade-novirusuri (serotipurile 2,6,7,12,32), virusul herpes simplex, arbovirusuri, virusul de varicela, de rujeola, citomegalovirusuri;- bacterii: Streptococ de grup B sau D, (predominant la nou-nascuti), Escherihia coli, Listeria monocitogenis, Haemophilus influenzae de tip B. Streptococus pneumoniae, Neiseria meningitidis de grup A, mai rar B si C (atac maximal de rapid si letal), Staphilococus.Factori de risc - stari imunodeficitare, alcoolism, interventii neurochirurgicale, traumatism craniocerebral, interventii chirurgicale abdominale, focare cronice de infectie: sinuzite, otite, osteomielite, abcese.Semne si simptome- semne de debut infectios: dupa perioada de incubatie, 2-12 zile, boala debuteaza acut, cu febra pâna la 38°C, frison, fatigabilitate, slabiciune generala, modificari comportamentale, rasuri (purpura, petesii conjunctivale care sugereaza infectie cu meningococ).- semne de hipertensiune intracraniana cerebrala: cefalee, iritabilitate sau somnolenta, ameteli, greata, varsaturi, convulsii, bradicardie, alterarea starii de constienta, stupoare, care se poate schimba în agitatie psihomotorie, delir, coma, respiratie neregulata, la sugari fontanela apare sub presiune.- semne meningeale: fotofobie, rigiditatea cefei, semnul Kernig, semnul Brudzinschi superior, mediu si inferior, convulsii, pareze ale nervilor craniului (meningite bâzâie).- meningococemia. La 30-40% din pacienti se instaleaza meningococemie fara semne clinice de meningita. Manifestarile clinice variaza de la

simptome minore de bacteriemie tranzitorie pâna la forme fulminante cu evolutie fatala în câteva ore:- debutul subit cu febra pâna 39-41° si frison (uneori afcbrilitate sau hipotermie);- greata si voma;- mialgii si altragii;- eruptii cutanate cu aspect maculo-papular (de culoare roza cu dimensiuni 2-10mm) sau petesial (leziuni de 1-2mm care se raspândesc de obicei pe trunchi si extremitatile inferioare, aparând si pe fata, valul palatin si pe conjunctive) sau echimoze.- meningococemia fulminanta (numita anterior sindrom Watehouse - Friderichsen) se întâlneste la 10-20% din pacienti cu meningococemie, progreseaza rapid spre exit si se caracterizeaza prin instalarea rapida a socului infectios, coagulare intra vasculara deseminata si insuficienta poliorganica; 50-60% din pacienti decedeaza prin insuficienta cardiaca sau respiratorie, indiferent de terapia intensiva ordonata.-meningococemia cronica se întâlneste rar (1-2% din totalul mcningococemiilor), se caracterizeaza prin febra recurenta, eruptie cutanata maculo-papulara sau ptisiala, artralgii si dureaza saptamâni sau luni. în timpul perioadelor afebrile pacientii se simt bine.Diagnosticul - se stabileste în baza anamnezei epidemiologice, semnelor clinice caracteristice si rezultatelor punctiei rahidiene.Diagnosticul diferential - septicemia, abcesul cerebral, empiemul subdural, epilepsia.Schimbari morfologice - însemnul morfopatologic de baza al meningitei bacteriene este exsudatul din spatiul subarahnoidian cu aspect tipic galben-cenusiu sau verde-galbui. Este cel mai abundent în cisternele cerebrale, în santurile rolandic si silvian, se extinde de-a lungul maduvei spinarii si al tecilor nervilor si în interiorul sistemului ventricular. Infiltrarea de catre limfocite si neutrofile a spatiului subintimal din peretii arteriali este relativ caracteristica infectiei meningelor. Venele meningeale se dilata si sufera infectii murale, care se pot complica de necroza focala a peretelui vascular, de formarea unui trombus mural în lumen sau de afectarea sinusurilor durale. Infarctul cortical hemoragie poate fi rezultatul trombozelor, venelor corticale si ale sinusului dural. Se produce un edem cerebral difuz si/ sau presiune intracraniana crescuta care pot duce la o herniere cerebrala cu risc vital.Prognostic evolutiv - în formele usoare si medii depistate oportun si tratate adecvat - vindecare, în celelalte cazuri - deces sau sechele prin complicatii. Rata mortalitatii în meningitele, produse de Hemophilus influenzae, este < 5%, dar poate depasi 20 - 25% (în tarile subdezvoltate).

160. Encefalite virale: Definitie: Sunt inflamatii ale meningelui cauzate de variate virusuri si specificate de un tablou clinic de meningita seroasa (cu lichid clar), cu evolutie de obicei favorabila autolimitanta si cu tendinta spre vindecare spontana.Etiologie: Virusurile Coxsackie A, B si Echo, mixovirusurile (urlian, gripal, paragripal), virusurile herpetic si varicelozosterian, adenovirusurile, arbovirusurile, virusul coriomeningitei limfocitare benigne (CMLB).PatogeniePoarta de intrare- intestinala si faringiana pentru enterovirusuri.- nasofaringiana (vir.urlian si vir. CMLB).

- cutanata (întepaturi de insecte infectate) pentru arbovirusuri.- multiplicarea în poarta de intrare.- viremia primara cu localizare în diverse organe.- viremia secundara cu patrunderea în SNC traversând bariera hemato-encefalica.- meningita, meningoenecfalita cu lichid clar. Tablou clinicIncubatia de la 3-5 zile la peste 3 saptamâni în functie de etiologie.Perioada prodromala (3-7 zile): febra, indispozitie, sindrom respirator sau / si diareic, în oreion - afectiuni glandulare.Perioada de stare - febra, cefalee, ameteli, varsaturi, semne meningiene (redoare occipitala, s. Kernig, s.Brudzinski), fotofobie, hiperstezie generalizata, mialgii, reflexe osteotendinoase normale sau exagerate.Datorita aparitiei unor anticorpi protectori circulanti boala discinde în convalescenta dupa o evolutie de 3-4 saptamâni cu vindecare spontana si durabila. Particularitati- în numeroase cazuri la copii si la adulti semnele de iritatie meningiana sunt discrete sau absente.- în meningitele enterovirale se asociaza cu alte sindrome (mialgic, angina veziculoasa herpetica, eruptii maculopapuloase cutanate), uneori meningoencefalita. Evolutie bifazica.- meningita urliana poate evolua ca meningita primara sau fiind anticipata de afectiuni glandulare.- meningita cu virus herpetic evolueaza mai sever, ca meningoencefalita, frecvent letala.- CMLB - meningita apare dupa un prodrom tip gripal (febra, cefalee, rinita, mialgii). Forme clinice - dupa etiologie - usoare, medii, grave.Complicatii, sechele - frecvente în meningoencefalite virale: cefalee persistenta, tulburari psihice, retard mintal, pareze, paralizii.Prognosticul - frecvent favorabil. Diagnosticul, în baza:- criteriilor clinice si datelor epidemiologice.- examenului lichidului cefalorahidian (LCR)- clar, rar opalescent;- hipertensiv;- proteinorahie usor crescuta;- citorahia de la 80-100-200 pâna la 1000-2000c.c./mm3 limfocitara;- glucorahia normala sau usor scazuta;- identificarii virusului în LCR.- evidentierii anticorpilor corespunzatori (RFC, RHAI).- leucopeniei cu limfocitoza si VSH normal. Diagnosticul diferential- meningite bacteriene.- meningita tuberculoasa.- tumorile cerebrale.- meningismul.- neurotoxicoza în bolile infectioase la copiii mici. Criterii de spitalizare - febra, cefalee, voma cu, sau fara semne meningiene.

165. Melanom malign-este cel mai agresiv neoplasm cutanat. Apare de novo sau din nevi preexistenti,rar inainte de pubertate,dar se cunosc cazuri fatale si la copii.

In f-tie de intindere pot fi definite urmatoarele tipuri:a)cu imprastiere superficiala b)tipul nodular,c)lentigo malign,d)tipul acrolentiginosprimele 2 sunt cele mai frecvente!Clinic, tipul cu imprastiere superficiala si cel nodular apar oriunde, mai frecvent la picioare, umeri, partea superioara a spatelui.au o crestere gradata, sunt pigmentati si inconjurati de eritem.Tipul nodular poate prezenta cruste, sangerari si ulceratii.Tipul lentigo malign apare la persoane in varsta ca urmare a expunerii la soare sub forma de pete pigmentare.Tipul acrolentiginos apare sub forma de macule pigmentare, rar, pe palme, plante, muc genitala sau orala. Poate fi conundat cu lentigo malign dar poate deveni invazivMicroscopic, se constata ca in jonct dermo-epidermica melanoamele au o activitate neregulata cu invadarea de celule nevice atipice maligne in profunzimea dermului.Cel dormice au forme si dimens diferite, nuclei mari cu nucleoli proeminenti si citoplasma abundenta,eozinofila ,granulara .Mitozele sunt obisnuite.Cantitatea de melanina si infiltratul variaza de la caz la caz.in lentigo malign creste nr de melanocite din stratul bazal al epidermului si unele prez atipii.Melanoamele au 2 faze de crestere:orizontala (pt cel superficial si lentigo malign),vericala pt toate cele 4 formeExista 5 nivele de invazie :1-cel tumorale limitate in epiderm2-cel tumorale extinse in papilele dormice3-cel tumorale umplu dermul papilar4-cel tumorale invadeaza dermul reticular5-cel tiumorale maligne se extend in tes subcutanatprognostic: tipul a si c au prognostic mai bun decat b care este cea mai agresiva varietate; diagnosticarea e rara inainte de invazia profundatratament: excizie obligatorie