Upload
cynthia-pratiwi
View
234
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
LESI MEDULA SPINALIS
DATA PRIBADINama: ny. PJenis Kelamin: perempuanUmur: 44 tahunAlamat: Nelayan RT 02 No.01 KotabaruStatus: KawinSuku: BanjarBangsa: IndonesiaAgama: IslamPekerjaan: SwastaMRS: 28 Juli 2015
II. ANAMNESISKELUHAN UTAMA:Kelemahan kedua tungkai
Perjalanan Penyakit : Pasien mengalami kelemahan kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, keluhan muncul perlahan-lahan. Awalnya pasien mengeluh kebas pada kedua kakinya, lalu pasien mengatakan lama-kelamaan menjadi tidak bisa digerakan lagi. Pasien juga mengeluh sulit BAB dan tidak bisa BAK. Pasien ada riwayat terjatuh 1 bulan yang lalu. Muntah menyembur (-), nyeri kepala (-).RPD: HT (-), DM (-) stroke (-) RPK: HT (-)
STATUS INTERNA
Tensi: 80/60 mmHgNadi: 57 x/menitRespirasi: 28 kali/menitSuhu: 36,7 oC
KEPALA DAN LEHERMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
TORAKS Pulmo : Bentuk dada simetris, fremitus vokal simetris, perkusi sonor, auskultasi : RH (-) WH (-).Cor : tidak ada bising
ABDOMEN : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus normal
EKSTREMITAS : Atrofi tidak ada, edem tidak ada, akral hangat di semua ekstremitas, hemiparese sinistra
STATUS NEUROLOGIS
KESAN UMUMKesadaran: compos mentis, GCS : E4 V5 M6Refleks pupil: (+ / +)Diameter pupil: (3 mm / 3 mm)
PEMERIKSAAN KHUSUS1. Rangsangan selaput otakKaku tengkuk: (-)Kernig: (-)Laseque: (-)Brudzinsky I: (-)Brudzinsky II: (-)
Pemeriksaan MotorikGerakan BB Tonus N N TB TB
Kekuatan Klonus- -NN 5 5 11- -
Pemeriksaan Motorik sensorik + + - - atrofi - - - -
Refleks Fisiologis KPR +1+1
APR +1+1
BPR +1 +1 TPR +1 +1
Status NeurologiR.PatologisNervus CranialisHoffman (-/-)N.I : mencium bau (tdl)Tromner (-/-)N II: Visus (2/60, 2/60)Babinsky (+/+) Reaksi pupil (+/+)Chaddok (-/-)N III,IV,VI : normalSchaffer (-/-)N V : m. temporal (+/+) m. maseter (+/+)Oppenheim (-/-)N VII: dahi (+), Gordon (-/-)N VIII : mendengar (+), vertigo (-)Gonda (-/-)N IX, X: disfagia : (-) Uvula : (-)N XI : toleh kiri kanan (+/+) angkat bahu (+/+)N XII: deviasi (-), disartria (-)
Diagnosis Klinis : paraplegi+hipestesia
Diagnosis Topis :medula spinalis setinggi T4
Diagnosis Etiologis : susp. Spondilosis dd trauma medula spinalis
IVFD RL 20 tpmDrip neurobion 1 ampInj. ranitidin 2x1 ampInj. Ketorolac 3x1PO: lisinopril 2,5 mg 1x1TERAPI
TERIMAKASIH
***************