INEQUIDADES EN MORTALIDAD MATERNA EN EL ECUADOR

Hugo Noboa, ALAMES Ecuador1

La mortalidad materna (MM), es un indicador muy evidente de la pobreza y las inequidades en una sociedad. A mayor desarrollo social2 menos MM y, al contrario, a mayor pobreza ms elevada la MM.

Lo mismo sucede al interior de cada pas y no slo con la muerte materna, sino con otros indicadores relacionados con la salud como: la mortalidad infantil, la desnutricin infantil, el cncer de cuello de tero o el cncer de estmago, para slo mencionar unos ejemplos.

Los ingresos econmicos de las familias (quintiles de ingresos), el acceso a la educacin (nivel de instruccin) o la etnicidad, entre otros, marcan y permiten medir esas diferencias.

Las estadsticas vitales (nacimientos y defunciones) que las recopila y publica el Instituto Nacional de Estadsticas y Censos (INEC) del Ecuador, as como otros registros continuos de salud y encuestas de hogares, recogen informacin de esos indicadores sociales, especialmente el nivel de instruccin y la etnicidad de las personas registradas o encuestadas.

Las bases de datos del INEC de nacimientos y defunciones, as como los censos de poblacin, permiten el anlisis desagregado por nivel de instruccin o etnicidad, y ello da una panormica diferente al perfil epidemiolgico. Cualquier anlisis de situacin epidemiolgica no debera obviar indicadores sociales como estos. Las bases de datos estn disponibles en el sitio Web del INEC, de tal manera que cualquier persona puede acceder y repetir el anlisis que a continuacin se realiza.

En los tabulados de nacimientos y defunciones 2013, publicados por el INEC en su sitio Web3, se presenta un grfico (ver Grfico N 1), referido a la tendencia de la razn de mortalidad materna en el Ecuador desde el ao 1990 hasta el 2013. En dicho grfico se puede apreciar como en general (con datos oficiales) la mortalidad materna no ha disminuido significativamente en estos 24 aos, de cifras que fluctuaron entre 84,6 y 96,1 x 100.000 nacidos vivos (nv) en los primeros aos de la dcada de 1990, la razn de mortalidad materna ha descendido a cifras que fluctan entre 45,7 y 70,4 x 100.000 nv en los 4 ltimos aos de los que se dispone datos (2010-2013). Pero ello es slo un promedio de lo que ocurre en las mujeres que residen en el Ecuador, al interior de esos promedios se esconden profundas inequidades.

Si bien es cierto, de todas maneras hay un ligero descenso de las muertes maternas, el Ecuador est muy lejos de poder cumplir con la meta del ODM54.

1 ALAMES, Asociacin Latinoamericana de Medicina Social, ncleo Ecuador 2 Aunque la categora desarrollo social (y an la de desarrollo humano) es cuestionada, porque no reconoce las diversidades y hace ms nfasis en el crecimiento econmico y algunos indicadores de acceso a servicios, homognea y globalmente definidos. Sin embargo en esta ocasin se la usa, en el sentido en que proponen las NNUU (PNUD), para referirse a las inequidades entre pases. 3 http://www.ecuadorencifras.gob.ec/nacimientos-defunciones/ 4 La Meta 5.A del Objetivo 5 de desarrollo del milenio de NNUU (MEJORAR LA SALUD MATERNA) propone: Reducir un 75% la tasa de mortalidad materna entre 1990 y 2015 http://www.un.org/es/millenniumgoals/maternal.shtml

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Detengmonos por un momento slo en los ltimos 4 aos de la lnea de tendencia de la razn de MM en el Ecuador, aquellos resaltados en el recuadro del grfico N 1.

Grfico N1

En ese segmento 2010 2013, se observa el mximo pico en el ao 20115, luego de un crecimiento de la razn a partir del ao 2006, crecimiento que por otro lado puede tener varias explicaciones, incluyendo un mejor registro de las muertes maternas gracias a una bsqueda activa. Para los aos 2012 y 2013 se nota en cambio un decrecimiento de la razn de MM.

En este mismo perodo 2010 2013, es posible comparar con los mismos criterios la MM por nivel de instruccin (Grfico N 2) y etnicidad de las madres. Antes del 2010 los criterios para clasificar la variacin de esas dos condiciones (en los formatos de recoleccin y en las bases de datos del INEC), eran diferentes.

El Grfico N 2 hace notorio que los segmentos de mujeres en donde ms descendi la MM en los ltimos aos, son las mujeres con instruccin secundaria y sobre todo aquellas con instruccin superior, mientras que en la mujeres con ninguna instruccin o primaria (indicador de mayor pobreza) prcticamente no ha habido descenso de la muerte materna en esos 4 aos. La brecha entre mujeres con educacin superior y aquellas sin instruccin o instruccin primaria, no slo que se ha mantenido en ese corto perodo, sino que se ha ampliado, desde una relacin de 2,35 en el 2010 a 5,32 en el 2013.

5 Cifra de 70,44 que no se haba observado desde el ao 1993, siempre segn los datos oficiales del INEC

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Grfico N 2

En nmeros absolutos, de las 807 defunciones maternas registradas por el INEC en el perodo 2010 2013, 424 (ms de la mitad) correspondieron a mujeres con ninguna instruccin o instruccin primaria, 274 a mujeres con instruccin secundaria, 42 a mujeres con instruccin superior y 67 a mujeres cuyo nivel de instruccin se ignora, pero que muy probablemente puede tratarse de mujeres con poco nivel de instruccin.

Este esquema de inequidades se repite y es an ms evidente cuando el anlisis de la muerte materna se hace con la variable etnicidad.

En el Grfico N 3 se puede apreciar como en un promedio para los aos 2012 y 2013, la MM es significativamente ms alta en aquellas mujeres autodefinidas o caracterizadas por sus familiares como indgenas, afro ecuatorianas o negras, con razones promedio para los dos aos que varan entre 117,1 (indgenas) hasta 186,5 (negras), mientras que entre las mujeres montubias, mestizas o blancas, el rango de la razn de MM para esos mismos aos est entre 27,2 y 48,6 x 100.000.

La relacin de MM entre mujeres negras y montubias es 6,86 para los aos 2012 y 2013, entre mujeres negras y mestizas de 3,84 y entre mujeres indgenas y blancas de 2,61.

Es pues evidente, que la etnia y el nivel de instruccin, como indicadores que permiten identificar diferencias sociales en la salud, se manifiestan de manera muy clara en la mortalidad materna, una de las expresiones ms dramticas del estado de salud de un pueblo.

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Grfico N3

Para completar este marco de anlisis, es bueno ver el mapa de la mortalidad materna por provincias, con datos promedio del perodo 2010 2013 (Grfico N 4).

Grfico N 4

Sera ideal este anlisis a nivel cantonal, donde se puede identificar ms claramente los cantones con mayores ndices de pobreza o con mayor concentracin de poblacin indgena o afrodescendiente. Sin embargo el tamao de poblacin de algunos cantones (incluso de algunas provincias como Galpagos) es tan pequeo, que no permite un anlisis de razones de MM, aun agrupando varios aos, por tratarse de un evento raro (desde el punto de vista de la salud pblica).

El mapa de la distribucin por provincias, evidencia una mortalidad materna ms alta en provincias del sur de la Amazona, de la Sierra central y de la frontera norte, incluyendo en estas ltimas a Esmeraldas y Sucumbos. A groso modo, se trata tambin de las provincias con mayor concentracin de pobreza, as como de poblacin indgena y afrodescendiente.

Ser que a nivel oficial se est viendo ests inequidades en la mortalidad materna? Incluso el aumento de las brechas entre mujeres de diferentes condiciones sociales?

Estas inequidades, que se mantienen e incluso se profundizan, dan cuenta de que poco ha cambiado para las mujeres y los hogares ms pobres del Ecuador, a pesar de la enorme inversin en servicios pblicos de salud o los bonos de desarrollo humano. Dan cuenta tambin de que procesos sociales tan complejos no pueden ser solucionados en pocos aos y menos con cambios cosmticos apresurados. La persecucin a los profesionales y a las mujeres que se practican un aborto, a partir de la vigencia del Cdigo Integral Penal (COIP), puede aumentar las muertes maternas por aborto. Se requiere un verdadero cambio de la estructura social, de la situacin de acumulacin y explotacin, as como del sistema de salud, para que indicadores como la mortalidad materna cambien significativamente.

Abril 2015