KliNiK NOROFiZVOU:>Ji • EEG • EMG DERNEGi YAVINI.ARI NO: 1

motet Evoked Potantiyellet

CUMHUR ERTEKiN o MEHMET ZilELi o MUSTAFA ERTA~

iZMiR ·1992

1

Prof.Dr.Cumhur Ertekin Ega Oniversitesi Tip Fakultesi Noroloji Anabilim Dah

Doc;.Dr.Mehmet :Zileli Ege Oniversitesi Tip FakUitesi N6ro§irurji Anabilim Dah

Vrd.Doc;.Dr.Mustafa Erta§ Ege Oniversitesi Tip FakOitesi N6roloji Anabilim Dah

3

..

5

, 9

Klinik Norofizyoloji, EEG ve EMG Dernegi merkezi olarak, orglitlenme

c;:ah§malan yam s1ra, bilimsel etkinlikleri de ba§latma ve devam ettirme c;:izgisinde

periyodik olarak "Mo •. ograf'lar 91karmamn yararh olacag1n1 dueyunduk. Bu mono·

graflann iki amac1 olacakt1r. Birincisi, gunvel ve/veya tartl§mah bir norofizyoloji

konusu ele ahnacak ve o konudaki tOm yeni bilgiler, belirli bir yorum ve dOzen

ic;:inde verilmeye c;:ahey11acaktlf. ikinci amac;:, birincinin devam1 olarak, Klinik Norofizyoloji'ye aday ki§ilere devamh bir kitaphk saglamak ve mezuniyet sonras1

egitimlerine katk1da bulunmakt1r. Bu dogrultuda ilk yay1n1m1z olarak "Motor

Evoked. Potansiyeller" kitab1m1Z1 sizlere sunuyoruz. Umanz yukanda belirtilen

amac;:lar yerine getirilmi§tir. Klinik Norofizyoloji'de deneyimli arkada§lanm1z1 boylesi monograflann bas1m1 konusunda dave! ve te§vik ediyoruz.

7

Dr.Cumhur Ertekin 15.5.1992 • Per§embe

iZMiR

a

,.

Transkraniyal KortikaL Uyanm (TKKS) ve Motor "Evoked" Potansiyeller (MEP)'in Teknigf ve Fiiyolojisi: (Sayfa 11)

Cumhur Ertekin

Klinik Norolojid9 Transkraniyal Kortikal Stimulasyon (TKKS) ve Motor Uyanlml§ Potansiyel (MEP) Uygulamalar: (Sayfa 37)

Mustafa Er!alj

Noro§irOrjide TKKS ve MEP Uygulamalan: (Sayfa 61)

Mehmet Zileli

Lomber RadikOiopatilerde Motor Kok Uyanm1: (Sayfa 89) Cumhur Ertekin

9

TRANSKRANiYAI. KOR'I'iKALIJYARIM (TKKS) ve MOTOR 'EVOKED" POTANSiYEli.ER (MEP)'In

"«:EKNiGi ve FiZVOLOJiSi

Cumllur Ertekin

TARiHQE (9, ~0. 23 58, 75, 76)

1851 y1hnda Turck'On bir hemiplejik ki§ideki qah§mas1ndan beri insanda motor korteksin beden yans1 ile clan gapraz ili§kisi biliniyordu. 1870 de Fritsch ve Hitzig, kiipeklerde ve Ferrier (1873 ve 1875) maymunlarda motor korteksi elektrik ak1mlarla uyartarak kontrlateral motor korteks ili§kisi ve kabaca somatotopik­beden yans1n1 giistermi§lerdir. Horsley (1890), Grunbaum ve Sherrington (1902,1903) presentral motor korteksteki somatotopik iirneklemeyi maymun korteks Ozerindeki fizyolojik uyanm qah§malan ile daha ileri giitOrmli§lerdir.

insanda ilk kez 1874 de Cincinati'de Dahiliye T1p Profesiirlugu yapan Dr.Bartholow; kafa derisi ve kraniumu kanser nedeni ile erozyona ugram1§ ve se­rebral korteksi ac;:1kta kalml§ giirunen kendi hizmetc;:isinin beynini faredik stimulas­yon ile uyartml§ ve kontrlateral devinimler ve ba§ln kar§l yanya diinO§Onu sapta­ml§llr. Bu insandaki ilk kortikal stimulasyon giizlemi olmaktad1r.

Hughling Jackson (1875) epileptik hastalardaki giizlemlerine dayanarak beyinde motor kortekste somatotopik kor.ikal lokalizasyonun varhg1m bildirmi§ ve intrensek noronal elektrik bo§ahmlarla tum vucud yans1nda topografik s1rah epi­leptik kas1lmalann olu§tugunu gozlemi§tir. Bu klasik Niiroloji literatOrunde "Jacksonian March" olarak bilinmektedir. ilk kez 1896'da d'Arsonval, daha sonra Thompson (1910), Dunlop (1911) Magnusson ve Stevens (1914) insan beyni/kafasl civannda manyetik alan yarat1lmas1 ile "fosfen" dedigimiz l§lk

patlamas1 §eklinde algilama yaratm1§lard1r ve bunlann insan retinas1mn uyanm1 ile oldugunu belirtip "Ma"!netofosfen" ad1m vermi§lerdir.

11

""'

Penfield ve c;;ah§ma arkada§lan 1937 den Hibaren beyin operasyonlan strastnda ac;;tk korteks uzerinde ardt§tk uyanmlarla ve hastalan ile diyalog kurarak sensoro-motor kortikal uyanmla elde edilen gozlemlerini bildirmi§lerdir. Motor Homonkulus dedigimiz somatotopik gozlemi net olarak belirlemi§lerdir (Penfield, Boldrey·1937; Penfield, Rasmussen, 1950, Penfield, Jasper 1954).

1954 de Gualterotti ve Patterson maymun ve insanda sagh deri uzerinden repetitif elektrik §Oklar vererek korteksi uyartmaga gah§mt§lardtr. Ancak stimulas­yon c;;ok agnh oldugu ic;in klinik anlamda kullantlarnamt§ttr. 1975 de Miller-Brown ve ark. nfuo§irurjikal giri§imler strastnda ac;tk motor korteksi elektriksel olarak uyartmt§ ve el kaslanndan kas aksiyon potansiyellerini yazdtrmt§lardtr ve boylece ilk kez MEP'Ier elektrofizyolojik olarak saptanmt§ttr.

Klinik uygulama ac;tstndan gerc;ek anlamda TKKS ve MEP elde edilmesini 1980 de Merton ve Morton'un uygulamalanna borc;luyuz ve ktsa zaman ic;;inde yontemi refine ederek klinik kullanmaya haztr hale getirmi§lerdir (Merton et al. 1982, Marsden et al, 1983) (48,49,50,51). Anodal stimulasyon ile sagh deriden uyanm ile kar§t yan el ve kol kaslanndan EMG ile MEP'Ieri elde edebilmi§ler ve istemli kasilma ile bu MEP'Ierin daha du§Ok uyanmlarda maksimal boyutlarda elde edilebilecigini giistermi§lerdir (21,64,65,71).

· 1985 de Barker ve ark.lan tek bir puis haline getirilmi§ manyetik alan uyanmtm bir "Coii=Halka" §eklinde elektrod araciltgt ile sac;:h deriden vermi§ler ve net bir §ekilde periferik kaslardan MEP'Ieri elde etmi§lerdir. Ashnda manyetik alamn boylesi uyanm teknigi daha onceden periferik sinirleri uyartmak ic;in kullantlmt§ttr (Bicktord ve Framming 1965; Polson ve ark. 1982) (7,8,9,38).

1985'1erden bu yana gerek elektrik ve gerekse manyetik beyin, omurilik ve spinal kiik uyanmlan ile ilgili bir literatUr patlamast meydai1Jil gelmi§lir.

12

TEKNiK

TKKS'de kulamlan ba§hca iki teknik soz konusudur. Elektrik ve manyetik.

Elektrik uyanm, ko~ikal uyanma ozgu Iicari yapth kortikal stimulatorlerce (Digitimer) yaptlmaktadtr. Burada verilen uyanm dik ag1h olup ini§i eksponansiyel

clan ktsa bir kondansor de§arj'dtr ve maksimal elektril< gtkttst 750 volttur. Ancak

birgok ki§ide bunun yuzdeleri ile ifade edilen daha dueyul< aktm §iddeti kullantltr.

Anod uyarttlmast istenen kortikal bolgeye konur. 6rnegin sag el kaslan . uyarttlacak ise ·1 !-20 EEG sistemindeki "C:Z" noktastndan 6 em lateral olarak anod sol kala derisi Ozerine yerle§!irilir. Katod buna gore frontal veya oksipital'e dogru

6-7 em. uzaga yapt§l!nhr (i7,20,2i,32,48,7i).

Elektrodlann gapt artttkga korteksi uyartma e§iginin du§!OgO soylenir.

Baztlan el ve/veya bacal< motor bolgesine uyan sac;l1 deri Qzerine 1<0<;01< yuvarlak

anocl koyarken; ba§! <;epegevre saran ku§ak tarztnda geni§ bir katod kullantrlar.

Bu bir tOr rnonopolar uyanrndtr ve biiylece lmrteksin daha dO§lik e§ilcte uyarttlabildigi one surOirnO§tur. Qunku uyarttlan elektriksel alan kortikal yOzeye

perpandikuler olarak gelmelctedir. Boylece elektrik aktrn yogunlugu lwrtikal bolge'ye daha gok konsantre olmaktadtr (61 ,62,63). Oysa bipolar teknikte ise

elektrik alan! kortikal yuzeye tanjantiyal gelmektedir (3,4,20).

Levy ve ark. ise anestezi alttndaki hastalarda, "monitoring" igin agztn

tavantna katodu yerle§tirmekiedir (43,44,55).

Kafa derisi elektrodlan, elektrik stimulatorun c;:tkttslna baglantr ve hasta

yatar veya rahat oturur pozisyonda iken elektrik uyanmlan normal giktlntn % 30-

40 civannda ba§lat1hr (genellikle 0,05 msn veya O.i msn uyanm suresi kullanthr).

Her bir uyanm arastnda en az 20-30 sn. bekletilir ve incelenen el ve kol veya

bacak kastndan klinik ve/veya EMG yanttt glk!ncaya dek akim §iddetli maksimal

uyarim §iddetinin yuzdeleri olarak giderek yukseltilir. Uyanm e§iginin dO§Orulmesi

ve MEP'in boyutlanntn artt~r~lmast igin (fastlttasyon) hafif istemli kastlma yapilmast

yeterli olur. Kontraksiyonun maksimalin % 15-25 arastnda olmast ile maksimal

MEP elde edilebilir. MEP elde edilmesinde genellikle yuzeyel yazdrrma elektrodlan

tercih edilmelidir. Qunku MEP'in latanst kadar amplitiid ve suresi de iinemlidir ve ..

13

yuzeyel elektrodlar longitudinal izleme bak1m1ndan onem ta§1r. Periferik kasta ileri atrofisi olan ALS gibi olgularda, MEP yan1t1 elde edebilmek igin bazen konsantrik igne elektroda ba§vurulur. EMG filtreleri 2Hz-2KHZ de tutulur. MEP'i tam gorebi­lecek bOyOtme ve sOpOrme degerleri kullamhr. Genellikle, rutin gah§malarda maksimal klinik/elektrografik MEP yan111 ahnd1g1 kan1s1na vanlan stimulus yOzdesinde kalimr ve bu §iddette 4-5 MEP yanrt1 alimr ve bunlardan en k1sa

latansh ve en yuksek amplitOdiO MEP yanrt1 olgOIOr. Ancak bazan klinik pratikte en k1sa latansh yamt, en yOksek amplitudlu olmayabilir veya bunun tersi olabilir. Bu durumlarda veya cok kOgOk hacimli MEP'Ierde 4-16 yamt1n bilgisayar ortalamas1 kullamlabilir.

Anodal kortikal uyanm ile elde edilen MEP sadece tek ba§1na kortikal inici motor yollan temsil etmedigi ve i§in igine periferik veya 2.ci motor noronun eksi­

tasyonu eklendigi igin; Santral Motor Gecikmeyi saptamak gerekir. Bu degerleri elde edebilmek igin 2 yonteme ba§vurulur. Bunlardan bir tanesinde C6-7 vertebra hizas1nda katod uyanm1 ve ornegin tenar kastan kay1tlama yap1hr. Omurilik ve/veya alt servikal motor kilklerin uyanm1 ile elde edilen kas yan111 latans1, kortikal el bolgesi uyanm1 ile elde edilen MEP latans1ndan <;:1kart11ir. Ornegin kasa kortikal MEP 20 msn ise ve servikal elektrik uyanm ile 12 msn civarinda bir M yanl\1 elde edilmi§ ise 20-12=8 msn bize korteksten servikal kord'a Santral Motor Gecikme degeri(li verir. Alt ekstremite igin D12 veya L1 vertebra duzeyinden lomber uyanm yap11ir' 'Ve bu kez serebral korteksten lomber korda olan Santral motor gecikme saptamr {16,47,48,54,55,63,64,66).

Santral motor gecikmeyi saptayan ikinci yontem de periferik sinir uyart1larak elde edilen M ve F yamtlan latans1ndan yararlamhr. Burada ornegin tenar kas lgin mediyan sinir bilekten supramaksimal uyart1hr ve elde edilen M ve F yamtlan latanslan a§ag1daki formOI de kullan1larak Santral motor gecikme olgOIOr.

14

----

·) ~- ' i ' i <_~· /L. ) ·-j" '1 -"t' :

,,

SantrC!I Motor Gecikme = MEP Latans1 • 1/2(F latans1 - M latans1-1)

Burada ornegin MEP-Iatans 20 msn ise minimal F yamt1 latans1 25 msn ve

latans1 4 ise 20-1/2(25-4.0-1)=10.0 msn Santral motor gecikme olarak degerlendirilir (11 ,24,54,55,62,63,64, 76).

Pulse haline getirilmi§ manyetik alan uyanm1 ile MEP elde edilmesi giderek

yayglnla§makta ve elel<trik uyanm1n kullamm1 s1mrlanmaktad1r. Bunun en onemli nedenlerinden birisi elektrik uyanm1 s1ras1nda agn hissi olu§mas1, manyetik

uyanmda agn meydana gelmemesidir. QOnkO manyetik uyanm kolayhkla beden

yap1lanna penetre olur ve yaratt1g1 alan derinlemesinedir ve yOzeyde geni§

elektrik alam yaratmaz. brnegin kortekste yOzeyel-yanal bir ak1m yaratmads. ; ;in kala kaslannda kontraksiyon yaratmaz. bte yandan anodal kafa derisi uyanm1 ile

yarattlan elektrik alamn 6nemli bir ktsmt kortekse penetre olmaz ve sagh deriden yay1l1m ile kala kaslanmn istenmiyen kas1lmalanna yol agabilir. Bunun sonucunda

kas kas1lmas1 ba§agnsl veya ho§ olmayan bir duygu algtlanabilir. Katodun frontal

bolgeye veya zigomatik bolgeye kaydtnlmast ile lasiyal kaslar ve gigneme

kaslannda istenmiyen kas1lmalar meydana gelebilir. Ancak uyanm omuriligi uyart­

mada elektriksel uyanm kadar ba§anh degildir. Burada spinal sinir koklerini nora!

loramenin distalinde uyartlf. Oysa elektrik uyanm ile omuriligi direkt olarak uyar­

tabilmek olastdlr (4,5,9,15,20,24,25,29,47,54,55,59,66,68,73). Manyetik uyarmn diger avantajlan arastnda §Unlar saytlabilir.

1- Kullamlan elektrodun vucuda degmesi veya yap1§mas1 gerekmez. H1zla

ve kolayhkla kullamhr.

2- Daha az stimulus artefakt1 meydana getirir.

3- Yukarda deginilen omurilik uyanm1ndaki ba§ans1zhg1 bir yana biraktlirsa

derin dokulara yogun olarak penetre olmaktad1r (ve bu nedenle ba§agnst da yapmaz).

15

BazJ dezavantajlan da vardtr:

1- Gergek uyanm yeri tam olarak belli de~ildir.

2· Elektrik uyanm aygttlanna gore daha pahahdtr ve manyetik stimulatorler

daha hacimli ve a~trdtr.

3- Manyetik uyanm oranlan yava§ olmah ve yakla§tk 3/sn den daha

a§agtda olmahdtr. Bunun nedeni daha htzlt uyanm oranlannda "Coil"

ktzmaktadtr ve sogutulmast gerekmektedir.

4- Fizyolojik olarak manyetik kortikal stimiilasyon, serebral korteks noron­

lanm transsinaptik olarak ve itidirekt uyarttr, oysa elektrik stimOiasyon

kortikal nor on aksonlanm direkt olarak uyarttr. Bun a gore elektrik uyanm

ile elde edilen MEP'Ier birkag msn. daha ktsadtr. Her iki durum, yaptlan

galt§mantn amactna gore avantajhveya dezavantajlt olabilirler.

5- Normal ki§ilerin baztstnda bazt bacak kaslanntn manyetik uyanm ile

uyarttlamadtgt bildirilmi§lir. 6rnegin normal kontrollerin % B'inde Tibialis

anterior'dan MEP yanttt altnamayabilmektedir (24).

6- ilging olarak patolojik olgularda, ornegin inici motor yollan tutan degi§ik

hastahklarda patolojik MEP orant elektro-kortikal uyanm ile, rnanyetik

uyanma gore daha yOksek bulunmu§tur (24).

Manyetik . stimulasyonda de~i§ik "coil" modelleri yaptlmt§ltr. Bunlann

go~unda getirilen maksimum manyetik ai<On gOcO 2,2-2,3 Tesla'dtr. Kol veya el

alant uyarttlaca~t zaman; coil saglt deri Ozerinde tanjantiyal olarak tutulur ve

merkezi, verteksin on ktsmtna gelir. Eger bu pozisyonda MEP elde edilemiyor ise

elektrod hafifge, kaytt yerinin kontrlateraline hareket ettirilir. Fasiyal sinirin ' intrakraniyal ktsmtntn uyanmt igin coil verteks ile dt§ kulak yolunu baglayan gizgi

Ozerinde 4 em laterals yerle§tirilir (24,46,60,67).

Elektrik ve manyetik uyanm ile ciddi bir yan etki §imdiye dek bildirilme­

mi§tir. Sadece yukanda bildirilen ba§agnst elektrik stimulasyon strastnda

olabilmektedir.

16

Ancak a§a!j1daki durumlarda kortikal uyanm yapmamaya ozen

gosterilmektedir:

1- Epilepsi

2- Anevrizma klip'i takllml§ alan hastalar

3- Kardiyak "pacemaker''! alan hastalar

4: Kuc;Ok c;ocuklarda (bunlarda manyetik uyanm kullanllabilmektedir)

Fi:ZVOLOJi

TKKS ve MEP'in fizyolojisinde baz1 normal verilerin SOf1uc;lannl k1saca

vermekte yarar vard1r. Bunlan §iiyle s1ralayabiliriz:

1- M,aksimal ~ay1laca1;< ei(~L\i..¥~ID~JI~,Q,~§!al_JaU~!l§!aQfla. ~Q,J:!),l!f1. v.E!, ~i.s!!L~La,vakl~~slb.~~m!llit~ir.

Kelda proksimal kaslara dogru kay1tlama yap1ld1kc;a yamtlann latans1, mesafeye

bag1mh olarak kJsalmaktadJr. Keza servikal motor kiiklerin uyanm1 ile kasa proksi­

malde distale dogru latans uzamakta ancak elde edilen kortikal MEP yanlllanmn

amplitOdO distal el kaslannda giireceli olarak proksimal kaslara gore c;ok belirgin

bulunmaktadlr ve e§ikleri daha dO§OktOr. Bu durum distal el kaslanmn motof]

kortekste daha geni§ niironal temsiliyeti ve kortikal somatotopik ozelliklerle J ili§kilidir (21 ,29,49,64,65) (§ekll2).

2· Bacak kaslannda kartikal uyanm ile Tibialis Anterior'da uyanm belirgin;

sakral spinal kok uyanm1 ile ise Triseps Suraede belirgin M yamt1 ahnmaktad1r.

Muhtemelen bu dunumda Tibialis anteriorun daha geni§ kortikal tefnsiliyeti ve

triseps surae'nin subkortikal motor yollarla daha belirgin inervasyonu ile ilgili

olabilir (1, 13, 19,64,65).

17

L.

~EKiL 1

VJnUEKS->TA

'

L1-> TA

PARIETAL-> THNAR o-----1 10 msn

0.5 mV I

0.5 mV I

O.SmV I

C7->TllNAR

-f'v--___,---,SmV I

Normal ki§ide Transkraniyal ve Spinal uyanmlarla ust ve all ekstremitede elde

edilen MEP'Ier

18

3· Distal el kaslannda elde edilen MEP'Ier normalde kesinlikle kontrlatera~ uyanm ile elde edilmektedir. Oysa Unilateral kortikal uyanm ile proksimal kol 11 kaslannda iki yanh MEP alind!(jl bildirilmi§tir. Bu durum proksimal kol kaslannda l kontrla!eral inervasyo!j ·yamswa ipsil?~teral inici yolla da; inerve oldugunu J gosterecek niteliktedir (31 ,74). \1, ~

4- MEP'Ierin latans1, 1hmh bir volonter kas fasilitasyonu ile k1salmakta, S§igi dO§mekte, ampli!UdO artmaktadw. Oysa servikal k6k uyanm1 ile bu fasilitasyon meydana gelmemekte0'r. Bu durumda MEP'in fasilite oldugu ba§hca yer spinal in- w ternoron ve motorn6ron duzeyindedir. Kortikal gri cevherin ka!kiSI da olabilir (1 ,21 ,62,63,64,65,71). Bu ilerde tart1§1lacakt1r.

5- Kortikal MEP'Ierin yaratt1g1 bile§ik kas aksiyon potansiyelinin total

suresi motor kok uyanm1 veya periferik sinir uyanm1 ile elde edilen M-yamtlanna

gore daha uzundur. Aynca elde edilen klinik yamt1n mekanik gucOnOn olgOJmesi, kortikal uyanm ile gok daha belirgin bir mekanik gug oldugunu gostermi§tir. Bu durum daha sonra tarl1§1lacag1 gibi tek bir kortikal uyanm ile multipl inici motor impulsun motor noronlara k1sa sOre iginde ard1 ard1na ula§t1g1n1 gostermektedir

(21 ,64,65,73).

e •. Kraniyal kaslar ve ozellikle faslyal kaslardan korteks uyanm1 ile gok da­

ha k1sa Jatansh MEP'Ier elde edilmektedir ve bilateral inervasyona ail kamtlar

vard1r (46,52,60,67). Diyafragma'dan k1sa Jatans1 MEP elde edilmi§tir (35).

1· Pelvik laban kaslan ve external anal sfinktere kortikal MEP'Ier gok daha geg latansh (30-40 msn) ciarak elde edilmektedir. 6zellikle external anal sfinktere

ula§an yanrtlar 80-1 00 msn'den ba~Jamakta ve ak1m §iddetinin maksimale gelmesi ile birlikte 30-40 msn'ye dogru Jatans itilmesi olmaktad!r. Bu durum muhtemelen

kortikospinal yolun dl§lndaki ba§ka inici motor yollarla ili§kili olabilir (26,27,28).

8- TKKS ile sadece erken latansh MEP'Ierin yants1ra bunu izleyen EMG de

sessiz periyod §eklinde kendini belli eden inici inhibitOr motor yan;tlarda soz

konusudur. ilging olarak tek yanll uyanm ile 2 yanh kol kaslannda inhibitor yanrt olarak sessiz periyod,eide edilebilmektedir (14,27,33,39,74).

19

oc:

Sllli.L

liVNii.L (II)

l'lll!ICIZVJ. 'IVliil:i.VJVH.J.li!Oll

9· Kol ve bacaktaki erken latansh primer yamtlar yan1s1ra daha gee;;

latansh (50 msn veya 100 msn) yanl!lar elde edilebllmektedir. !l,~!}]~r,. 9.!!11-<el!!.k,l~

halif kas1lma halinc:Je clan kaslardan elde edilrn!lkt!ldir. Bunlann dogas1 tartl§ma kor{~$~Ciu~:·M~ht~~~~~~ b"i;··k~smi ~P~~;~· ·re!~l<~~· dogadad1r. ve digerleri

kortikospinal trakt dl§lndaki inici motor yollann ak!ivasyonu ile ilgili olabilir. Ozellikle retikulospinal yollardan ku§kulanilmaktadlr (14,27,39).

~"''"''~/.:,::;·~'"'"'''"'"=

10· Erken yanltlann lataris1 ve Santral motor gecikme degeri; ya§ ile ilgilidir. Ya§ ile birlikte MEP latans1 linear olarak artmaktad1r. Ya§hhkla Santral motor

gecikme daha belirgin ar;tmakt.>d1r. 10 ya§1na kadar c;;ocuklarda manyetik uyanm ile elde edilen MEP latans de!;lerleri ve Santral motor gecikme, adult degerlere crania daha uzundur. 6 ya§lndan ·kiiguk c;;ocuklarda ise manyetik uyanm ile serebral. korteksi uyartmak veya MEP elde etmek guc;le§mektedir. Bu durum muhtemelen h1zh ileten inici motor yollardaki miyelinizasyonun maturitesi ile ilgili olabilir. Ya§hhkla birlikte MEP amplituda de linear olarak azalmaktad1r. Tam bir linear ili§ki gosterilememekle birlikte boy uzunlugu artl§l ile MEP latans1nda artl§

ortaya c;1kmaktad1r (24,56,62,63,64).

Deneysel olarak, korteksin 4.cu alamna tek bir elektrik §Ok uyguland1g1 ve

ipsilateral bulbar piramid veya kontralateral kortiko-spinal trakt1an kayttlama yapild1g1 zaman; tek bir §Ok ile birden fazla ardl§lk dalgamn ortaya <;;1kt1g1 gosteril­mi§tir. Bu ard1§1k dalga dizisi, maymunda 5-20 msn kadar surer. ilk ve en belirgin dalga D-Wave (Direct Wave) veya D-dalgas1mn latans1 herhangi bir sinaps'a musaade edemeyecek kadar k1sad1r ve korteks ablasyonundan sonra ayni elektrik uyanm yapild1g1nda yine 0 Oalgas1 elde edilir. Daha sonraki dalgalara 1-Wave (Indirect Wave) veya 1-dalgalan ad1 . verilir. 1-dalgalan korteksin ablasyonundan sonra kaybolur ve bu durum bu dalgalann transsinaptik olarak

ortaya c;1kt1glm gosterir.

Daha aynnt1h deneysel gah§malardan anla§1ld1g1 uzere; O-dalgas1 direkt olarak piramidal motor aksonlann uyanm1 ile ilgilidir. Piramidal hiicrelerin akson­lanmn 1-S segmentinin eksitasyonu (Spike-tetikleme zonu) veya ilk yada daha de­rindeki Ranvier nodulleri duzeyinde eksitasyon ba§lar. I dalgalanmn olu§mas1nda en onemli kaynaklar ise a§ag1daki noronal sistemlerdir ve bunlar piramidal noron

21

somalanna sinasp yaparak, kortikospinal aksonlan transsinaptik olarak uyar!lrlar.

Bu projeksiyon sistemlerinin ba~tnda;

1· Vertikal yonelimli kortiko-kortikal projeksiyonlar (ozellikle presentral ve premotor korteksten),

2· Lamina V igindeki tanjantiyel yonelimli intensek Iiiier gelir. Bu kortikal

eksitator internoron zincir sisteminin elektrik uyanmt sonucu piramidal noronlarda

EPSP'Ier olu§ur ve bunlann ardt§tk sinaptik eksitasyonu ile 1-dalgalan olu§ur ve D

dalgasuitn hemen ardtndan kortikospinal htzh geni§ niironal liflerde ardt§tk

depolarizasyon dalgalan dizisi halinde spinal motorniironlara uzantrlar

(3,5,20,21 ,23,24,58,64,69,75).

insanda servikal omurilikten cerrahi giri§imler strastnda yaptlan epidural

kayttlarnalarda benzeri D ve I dalgalan elde edilmi§tir (12,40).

Anodal elektril< uyanmt D ve I dalgalannt meydana getirmede gok etkilidir.

QOnkO anodal uyanm ile lmrteksteki en yOzeyel dendritier giren akun ile

hiperpolarize olur ve piramidal hucrelerinin 1-S segmentleri veya 1.ci Ranvier

node'lan depolarize olur. Bu durum once D-dalgastnt yarattr ve 1-dalgalan da

vertikal yiinelimli kortikokortikal projeksiyonlardaf(i aktivite ile meydana gelir. Bu

durum sonucu transsinaptik olarak kortikal motor niironlar boeyaltma geger.

Katodal uyanm ile sadece kortikal motor niironlar transsinaptik olarak uyarttlabilir

;adece 1-dalgalan elde edilebilir.

Manyetik stimulasyon ile elektrodun ekseni, serebral kortekse gore radiyal

yonelimlidir ve bu durumda Tanjansiyal yiins:imli elektrik alan meydana gelir ve

derin tanjanliyal sislemleri aktivite ederler. ve biiylece tercihen 1-dalgalanm

uyarttrlar. ieyte bu nedenle elektrik uyanm ile once D-dalgast uyarttldtgt, manyetik

uyanm ile I dalgalan uyarttldtgt igin, insanda anodal ele\5lrikle uyarttlmt§ MEP'Ier

birkag msn daha erken ortaya c;>tkar (§ekil 3).

22

MANYI!l1K UYARIM (l'KKS)

MEI'KAYIDI

MANYE11K

ELEKTRIK

KllK

23msn

l2msn

8msn

ELEKIRIK UYARIM (l'KKS)

O-W AVE

"

23

I-WAVES

I' I RAMIIJAJ. TRAKI' KA YIDI

MEJ• KAYIDI

·-------~

Kol ve bacak kaslannda giden erken latansh MEP'Ierin piramidal traktusun

en geni!? gaph ve en h1zh ileten motor liflerinin ardl§lk depolarizasyonu sonucu or­

taya t;;lkt1g1 kabul edilir. Yani tek bir elektrik uyanmda D ve multiple 1-dalgalan

kortikospinal traktustan spinal motor noronlara ula§lrlar. Bu h1zh sisteme korti­

komotontironal sistem de denir. Ve bu liflerin iletim h1z1 maymunda 60-70 m/sn

olarak side edilmi§tir. insanda da MEP'Ier ve spinal kay1tlama yolu ile benzeri

ileli.m h1z1 degerleri elde edilmi§tir (3,5,12,13,20,21,40,49,58,61,63,64,69,76).

Ashnda bu h1zh ileten Iiiier (akson gap1 11 mikromO ve Ozerinde olanlar), miyelinli

piramidal aksonlann sadece % 2'sini yapar. Piramidai trakt liflerinin gogunlugu ise

gok daha t<OgOk c;aph ve c;ok daha yava§ iletim ozelligi ta§lyan liflerdir {58,69,75).

Spinal motor noronlann monosinaptik veya oligosinaptik olarak eksite

olmas1 igin kortikal uyanm ile ardl§lk D ve I dalgalannir\ ula§masl veya multiple I

dalgalanmn ula§mas1 gereklidir. Baz1 motor noronlar tek bir TKKS ile eksite

olmazlar ve fakat motor/noronlarda EPSP'Ier meydana gelir ve fakat o anda

motornoronda ate§leme olmas1, ko§ulu yoktur. Eger hafif bir volonter kas1lma

verdirilirse kaslarla ili§kili motorntironlar da eksitabilite e§igi du§er ve TKKS ile

gelen tek bir D dalgas1 ile bile alfa-motornoronda depolarizasyon ve alfa·

motornoronda impuls geli§imi olur ve bu da ili§kili kas1n motor Onitine ait kaslarda

eksitasyona yol agar. Ozelle MEP'in kas fasilitasyonu ile latans1mn k1salmas1 ve

ampli\Od artl§l aym motornilron grubunun onceki TKKS ile EPSP'Ierinin artmas1 ve

lctKat henOz depolarizasyon e§igine ula§maml§ olmas1 nedeniledir. Daha sonra

kas !asilitasyonu ile eklenen diger EPSP'Ier ile ayn1 motornoron grubu daha

onceden eksite· olur ve bilylece MEP yamt1 amplitOdO artar. Yamt1n latans1mn

istirahate gore kas fasilitasyonu ile l\lsalmas1nda diger baz1 gorO§Ier one

sOrOiebilir:

1- Henneman'1n "Size-Principle" = Hacim ilkesi ile ac;1klanabilir (37).

Boyle bir TKKS ile e§ikte ortaya 91kart1lan motornoron aktivasyonu kuc;uk somali

motornoronlar Ozerindedir ve bunlar zay1f istemli kas1lmada da ilk aktivite olan

motor unitlerdir ve bu motornoronlar ve motor Onitlerin iletimleri daha kuwetli

TKKS veya kuwetli istemli kas1lma ile aktive olan geni§ hacimli motorntironlardan

daha yava§tlr. Bu nedenle istirahatteki MEP latans1 daha gecikmi§tir. Kas

!asilitasyonu ile latans k1sal1r. Ancak ayni motor Onitin konsantrik igne alektrod ile

24

..

ve Tek kas lift EMG ile latans1mn, TKKS artJ§I ve kas lasilitasyonu ile klsalmasJ burada t~acim ilkesinin geqerli olmad1glnl gostermektedir (13,20,21,39,64,76).

2- H1zli kortiko motonoronal baglant1 direkt olarak motornorona tek sinaps §eklinde olabilir ve bupun yamnda oligosinaptik (araya bir ara noron eklenmasi ila) baglant1 !jiaklinda olabilir. istirahatte ve S§ikte oligosinaptik baglantJ aktive olur ve latans uzun olur. E§ik llstli uyanmlar ve kas kas1lmasJ ile birlikte monosinaptik baglanb oocalikle aktive olur ve MEP daha k1sa latansh hale gelir (14,20).

3· DO§Ok ak1m §iddetinde TKKS sadece D-dalgas1 yarat1r. Qllnku D-dalga­SJnJn e§ii,Ji 1-dalgalanndan daha dO~Oktur. Ve istirahatte ilk D·dalgas1 motornoron· I ann de§arj etrnesine yeterli olmayabilir. Ancak daha kuwetli TKKS ile onceki D· Dalgas1n1n etkisi ile sonraki TKKS'deki 1-dalgalan birlikte motornoronlarda yersel ve zamansal summasyona yol ac;;mas1 ile bir motornoronal bo§ahm rneydana gelir. Boylece .kas istirahati s1ras1nda EMG yan1t1n latans1 gecikebilir. istemli kas aktivasyonu sJrasJnda ise baz1 motornoronlar e§ik eksitabilite det)erine ula§arak gelen ilk D-dalgas1 ile aktive olmay1 haz1r hale gelirler ve bu MEP yan1t1mn kJsalmasJna yol ac;;ar (21 ,64,65),

MEP'in suresi radikuler veya c;evresel motor sinir M-yan1t1na oranla belirgin olarak daha geni§tir. Ve elde edilen mekanik kas gOcu, periferik uyanm ile yarat1lana gore daha belirgindir. Bunlar ve diger baz1 fizyclojik c;aheymalar l§lglnda gerc;;ekten tek bir TKKS ile insanda multiple inici depolarizasyon dalgalan meydana gelmektedir ve bunlann 4-5 msn ard!§Jk arahklarla 2·3 kez ilgili motornoronlara ula§malan ile bu motornoronlar 2·3 kez ate§lenir ve bunlann birbirine eklenmesi ile EMG yamtlmn suresi artar ve polifazik hale gelir (21 ,64,65}.

MEP1erin fasilitasyonunun kortikal duzeyde de olabilecel,)ine ait baz1 gozlemler vard1r. Orne{lin, TKKS'den 35-50 msn once median sinire uyanm veril­diQinde MEP fasilttasyonu meydana gelebilmektedir. 6zellikle manyetik stimulas­yon ile periferden kortekse galen sensoromotor impulslar etkili olabilmektedir (20,63,71 ,77).

25

U'ti'GULAMA

Elektrik ve manyetik kortikal uyanm ile MEP elde edilmesi ve teknigin

geli§tirilmesi ile bu teknikler ba§hca 3 uygulama alam bulmu§ gorOnmektedir.

1. Klinik uygulama; ozellikle ba§ta piramidal traktus olmak Ozere inici

motor yollann lezyonu ile giden etiolojik hastahklann lokalizasyon tam ve

prognozuna katk1s1 clan yeterli bir teknik olarak giderek yerine oturmaktad1r.

Ozellikle bu uyanm teknikleri ile hem Ost hem de. all motornoron eksitabilitesini

birlikte test. etmek olas1hg1 dogmu§tur. ~imdiye dek EMG yolu ile alt motornoron

ve hastahklan incelenirken MEP sayesinde Ost motor noron ve diger inici motor

yollar ve hastahklann1 inceleme olanakh hale gelmi§tir (9, 18,24,52,53,55,62,70}.

Aynca spinal koklerin elektriksel yontemlerle direkt incelemesi bu koklerin

uyart1lmas1 sureti ile yap1hr haldedir ve ula§1lmas1 gOg bir beige de gok s1k gorOien

radikOiopatilerin aynnt1h incelenmesinde bu yontemler onemli avantaj

saghyabilecektir (1 0, 15,29,66,68}.

2· Spinal Kord Monitoring 2.ci bir uygulama alamd1r. Bilindigi gibi omurilik

ve vertebra cerrahisi ameliyatlan s1ras1nda spinal ve serebral somatosensoriyal

EP'Ier kullamlmaktad1r. Bu yolla afferent traktlann integritesi kontrol edilerek

ameliyat s1ras1nda lezyon yapma riski ve ozellikle parapleji olas1hg1 en aza indir­

··-nmeye gah§1lmaktad1r. Oysa riske edilen traktuslar piramidal traktuslardlr ve

bunlann MEP'Ier yolu ile incelenmesi daha duyarh ve dogal bir teknigin uygulan­

maslnl gOndeme getirmektedir. Bu konu henuz l.lygulama bulamaml§tlr. Ancak

MEP'ler igin 2.ci bir uygulama alam olmaya adayd1r (41,42,43,45, 57}

3· Elektrik' ~eya manyetik yol ile T~KS; serebral korteks ve devinim

sisteminin i§lemesini anlamada yararh bir Norofizyolojik yontem olarak goriinmek­

tedir. Buna ait baz1 gozlemlerin ozetini buraya iletmekte konuyu kapatmak isterim.

Normal ki§iler subklinik motor emirlerini (veya internal motor emir} el

kaslannda spesilik motornoron havuzlanna gonderebilirler. Herhangi bir el

hareketi yak iken ve EMG'si ile de el kaslannda (Tenar ve hipotenar} higbir aktivite

yok iken; eri§kin bir ki§i kendi ig emirine gore bu kas grublanndan birine selektif

olarak aktive edebilmektedir. Bunun igin liminal kortikal stimulus (TKKS}

26

kullamlmaktad1r. Ornegin ki§i kendini Tenar kasa fokOs'e etmi§ ise o kastan MEP

yan1t1 ahnmakta ve eger "Korlikal Fokils" hipotenarda ise hipotenardan MEP

ahnabilmektedir. Kortikal sti!nuluslar ile sadece tek bir motor unit aktive ediliyor

ise bu motor unit istemli.;kas!lmada da ilk ate§lenen motor Onit olmaktad1r. Bu

sonuglar, motor emirletin insan elinde kesin bir §ekilde monitorize edilebilecegini

ve bunu herhangi bir afferent feed-back olmadan yap1labilecegini telkin

ettirmektedir (34).

Bir ba§ka deneyde ise istemli devinim Ozerine manyetik ve elektrik

uyanm1n etkileri incelenmi§tir. $6yle ki ki§iler bir ses tonu ile h1zh bir §ekilde

bilekten fleksiyon v<. ekstansiyon yapmay1 ogrenmektedirler ve bu s1rada on kol

fleksor ve ekstansorlerinden kay1t yap1lmaktad1r. Tek bir TKKS eger ses tonu ile

istemli kasilma oncesi bir zaman periodu iginde verildiginde; ilginc olarak hareket

150 msn'lik bir zamana kadar gecikmekte fakat agonist-antagonist kas de§arjlan

ornegini hig etkilememektedir. Periferik uyanmlar ile ayni gecikme meydana

gelmemektedir. Bu durumda beyinin uyart!lmas1 stratejik olarak yerle§mi§ bir grup

kortikal noronun, k1sa sOreli inhibe olmas1 ve devinimi geciktirmesi ile ili§kilidir.

Fakat aym kortikal motor program bozulmaks1z1n, gecikmesine ragmen

uygulanabilmektedir. BOy Ieee· norrr:.ll ve motor sistem bozukluklanndan da

santral motor programlamay1 bu yolla inceleme olanag1 dogmaktad1r (6,22).

Transkallosal-interhemisferik motor liflerde incelenebilir hale gelmektedir

(2). Motor sistemin incelenmesinde TKKS'nin yaranm gosteren daha subkortikal

dogadaki bir ornegin de bizim kilinigimizdeki bir ara§tlrmada verebiliriz; Normal

eri§kin ki§ilerde TKKS ile Agonist Tibialis Anterior ve Antagonist Triseps

SOrae'den erken primer yamtlar 30-35 msn latans1 olarak elde edilmektedir.

Genellikle istirahat ko§ullannda higbir gee; yan1t olu§mamaktadir. Eger Tibialis

Anterior istemli kas!lmaya devam ederken TKKS yap1hrsa sadece Triseps

Surae'de 80 msn latansh c;ok net ve belirgin bir yanll ahnmaktad1r. Diger tOm

periferik ve santral ka§ullarda bu yamt Tibialis Anterior'dan g1kmamakta ve

periferik uyanm ko§ullannda Triseps Surae'de gorOimemektedir (§ekil4 ve 5). Bu

yamlin erekt pastOr ve ad1mlama ile ili§kisine ail baz1 veriler elde edilmi§tir (30).

Boylece gorOidOgO gibi TKKS ve MEP'Ier devinim fizyolojisine yeni bir yontem

olarak daha geni§ bit olanak kazand1rm1§ durumdad1r.

27

!?EKil .. 4

A

~'-~~ ______ _IA ( --

r---------~--

~~-~' B - ~-""-'--. (.-,.__ , I

('/"' - .. -~ I

c -- ~--------~~""' I

D 40ms

Normal ki§i, 22 ya§tnda, bayan. TA ve SOLEUS~an yOzeyel elektiodla kaytt Vefteksten elekfrik s!imiilasyon (0.05 msn. %90) (A, B, C): A) Her iki kas istirahatteyken 1!3) TA devamh volonter %50 kasthyken C) SOLEUS devamh volonter %50 kasthyken L 1 diizeyinde perkiiten spinal eleklrik s!imiilasycm (0.05 msn. %60) (D): D) TA devamh volonter %50 kasthyken

28

A. A~d=-· =· ""·""·-""""·~ .. ~= (' ; /

B

F /":" '

SOL.EUS·MEP·Illl

' ~ _jlrnv. 40rns.

Normal ki§i, 28 ya§lnda, bayan. SOL.EUS1an yiizeyel elektrodla kayrt Verteksten stimiilasyon (0.05 msn. %70) (A, B, C): A) istirahatteyken llll) TA devaml1 volonter kas1hyken C) TA kas1 iizerine 70 Hz Vibrasyon s1ras1nda D) TA tendonu Ozerine 70 Hz Vibrasyon s1ras1nda E) A§ll tendonu iizerine 70 Hz Vibrasyon s1ras1nda I') SOLEUS dsvamil-volonter kas11iyken

., KAVNAKLAR

1. Acl<erman H, Scholz E, Koehler W, Dichgans J: Influence of posture and voluntary background contraction upon compound muscle action potentials from anterior tibial and soleous muscle following transcranial

... magnetic stimulation. Electroenceph Clin Neurophysiol 81 :71-80;1991.

2. Amassian VE, Cracco RQ: Human cere~ral cortical response to contralateral transcranial stimulation. Neurosurgery 20:148-155;1987.

3. Amassian VE, Stewart M·Quirk GJ, Ro­senthal JL: Physiological basis of motor effects of a transient stimulus to cerebral cortex. Neurosurgery 20:74-93;1987.

4. Amassian VE, Cracco RQ, Maccabee PJ: Focal stimulation of human cerebral cortex wtth magnetic Coil: A Comparison with electrical stimulation. Electroencep Clin Neurophysiol 74:401416;1969.

s. Amassian VE, Quirk GJ, Stewart M: A comparison of corticospinal activation by magnetic coil and electrical stimulation of. Monkey Motor Cortex. Electroenceph Clin Nourophysiol 77:390401 ;1990.

6. Ammon 1<, Gandevia SC: Transcranlal magnetic stimulation can influence the selection of motor programmes. J Neural Neurosurg Psychiatry 53:705-707;1990.

7. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL: Non·invasive magnetic stimulation of the human motor cortex. Lancet i:1106-1107;1985.

30

8. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL, Jarratt JA: Clinical evaluation of conduction time measurements in central motor pathways using magnetic stimulation of human brain. Lancet 1 :132-136;1986 .

9. Barker AT, Freeston IL, Jalinous R, Jarratt JA: Magnetic stimulation of the human brain and peripheral nervous system: An introduction and the results of an initial clinical evaluation. Neurosurgery 20:100-109;1967.

10. Berger AR, Buis NA, Logigian EL, Wier­bicka M, Shahani BT: Cervical root stimulation in the diagnosis of radiculopathy. Neurology 37:329-332;1987.

I '11. Booth I<R, Streletz LJ, Raab VE,

Kerrigan JJ, Alaimo MA, Herbison GJ: Motor evo~ed potentials and central motor conduction: studies of transcranial magnetic stimulation with recording from the leg. Electroenceph Clin Neurophysiol61 :57-62;1991.

12. Boyd SG, Rothwell JC, Cowan JMA, Webb PJ, Morley T, Asselman P, Marsden CD: A method of Monttoring function in corticospinal pathways during scoliosis surgery with a note on motor conduction velocities. J Neural Neurosurg Psychiatry 49:251-257;1966.

' . 13. Brouwer B, Ashby P: Conicospinal projections to upper and lower limb spinal motoneurons In man. Electroenceph Clin Neurophysiol 76:509-519;1990.

(14 .. Calancie B, Nordin M, Wallin u, '-.)Hagbarth KE: Motor-Unh responses in

human wrist flexor and extansor muscles to transcranial cortical stimuli. J Neurophysiol58:1168-11_85;1987.

/

15. Chokroverty S, Sachedeo R, Dilullo J, Duvoisin R: Magnetic stimulation in the diagnosis of lumber radiculopathy. J Neural Neurosurg Psychiatry 52:767-772;1989.

16. Chokroverty S, Picone MA, Chokroverty M: Percutaneous magnetic Coil stimulation of hum~'l cervical vertebral column; site of stin 1Uiation and clinical application. Electroenceph Clin Neurophysiol81 :359-365;1991.

17. Cohen LG, Hallett M: Non-invasive mapping of human motor cortex. Neurology 38:904, 909;1988.

18. Cowan JMA, Rothwell JC, Dick JPR, Thompson PD, Day BL, Marsden CD: Abnormalities in central motor pathway conduction in multipl sclerosis.· Lancet 2:304-307;1984.

19. Cowan JMA, Day BL, Marsden C, Roth­well JC: The effect of percutaneous motor cortex stimulation on H~reflexes in muscles of the arm and leg in intact man. J Physiol (Lend) 377:333-847;1986.

20. Cracco RQ; Evaluation of conduction in central motor pathways; techniques, pathophysiology and clinical interpretation. Neurosurgery 20:199-203;1987.

21. Day BL, Rothwall JC, Thompson PD, Dick JPR, Cowan JMA, Berardelli A, Marsden CD: Motor cortex stimulation in intact man. 11-Muttiple descending Volleys. Brain 110:1191-1209;1987.

22. Day BJ, Rothwell JC, Thompson PD. Maertens de Noordhout A, Nakashima K, Shannon K, Marsden CD: Delay in the execution of voluntary movement by electrical or magnetic brain stimulation in intact man. Brain 112:649-663; 1989.

§Davidoff RA: The pyramidal tract. Neurology 40:332-339;1990.

··.Jz4. Eisen AD, Shtybel W: Clinical

31

experience with transcranial magnetic stimulation. Muscle Nerve 13:995-1011;1990.

25. Epstein CM, Fernandez-Beer E, Weisman JD, Matsuura S: Cervical magnetic stimulation: The role of the neural foramen. Neurology 41 :677-680;1991.

26. Ertekin C, Hansen MV, Larsson LE, SjOdahl AS: Patterns in the EMG responses obtained from the external anal sphincter (EAS) after Cortical Stimulation (TKKS) in man 19 th Inter­national Continence Society, 1989, Ljubljana, pp. 152-153.

\@ Ertekin C, Hansen MV, Holmgran H, Larsson LE, Pedersen S, SjOdahl R: Different patterns of- responses of transcraniat cortical stimulation in different muscle groups. Electroenceph Clin Neurophysiol 72:528; 1989.

28. Ertekin C, Hansen MV, Larsson LE, Sj6dahl R: Examination of the descending pathway to the external anal sphincter and pelvic floor muscles by transcranial cortical stimulation. Electroenceph Clin Neurophysiol 75:500-51 0; 1990.

29.

~

Ertekin C, Mungan B, Ba§oglu M: Lumbosakral radikOiopatilefln tams1nda Bipolar-Epidural uyanm ieknigi. 3.N6roloji Kongresi, Silivr\ 1990, s.31.

Ertekin C, Erta§ M, l;llrin H, Toygar H, Arat; N, Selguki D: Soleus MEP-80. 4.N6iolojl Kongresi, Ku§adasl, 1991, s.99.

, ~@. Fries W, Danek A, Witf TN: Motor ~~X? : responses after transcranial electrical " -/ stimulation of cerebral hemispheres

wtth a degenerated pyramidal tract. Ann Ne~roi29:846-650;1990.

32. Fuhr P, Cohen LG, Roth BJ, Hallett M: Latency of motor evoked potentials to focal transcranial stimulation varles as a function ot scalp positions stimulated. Electroenceph Ciin Neurophysiol 81:81-89;1991.

33. Fuhr P, Agostion R, Hallett M: Spinal motor neuron excitability during the silent period after cortical stimulation. Eiectroenceph Clin Neurophysiol 81:257-262;1991.

34.Gandevia SC, Rothwell JC: Knowledge of motor commands and the reCruitment of human motorneurons. Brain 110:1117-1130;1987.

·oos 1· 35.\' Gandevia SC, Rothwell JC: Activation ~ of the human diaphragm from the

mo(or cortex. J Physiol 384:109-118;1987.

36. Geddes LA: Optimal stimulus duration for extracranial cortical stlmulation. Neurosurgery 20:94-99;1987.

37. Henneman E, Somjen G, Carpanter DO: Excttability and inhlbility of motoneurons of different size. J Neurophysiol28:599-620;1965.

32

38. Hess CW, Mills KR, Murray MF: Responses In small hand muscles from magnetic stimulation of the human brain. J Physioi388:397-419;19B7.

;39 Holmgren H, Larsson LE, Pedersen S: ~- Late muscular responses to

transcranial cortical stimulation in man. Eiectroenceph Clin Neurophysiology 75:161-172;1990.

40. lnghillen M, Berardelli A, Cruccu G, Priori A, Manfredi M: Corticospinal potentials after transcranial stimulation in humans. J Neural Neurosurg Psychiatry 52:970-974;1989.

41. Jellinek D, Jewkes D, Symon L: Noninvasive intraoperative monitoring of motor evoked potentials under propofol anesthesia: Effects of spinal surgery on the amplitude and latency of motor evoked potentials. Neurosurgery 29:551-557;1991.

42. Jeiiinek D, Platt M, Jewhes D, Syman L. Effects of nitrous oxide on motor evoked potentials recorded from skeletal muscle in patients under total anesthesia with intravenously administered propofol. Neurosurgery 29:558-562;1991.

43. Levy WJ. Clinical experience with motor and cerebellar evoked potential monitoring. Neurosurgery 20:169-182;1987

44. Levy WJ, York DH, McCaffrey M, Tanzer F. Motor evoked potentials from transcranial stimulation of the motor cortex in

11 humans. . Neurosurgery

15:287 -302;1984

45. Levy WC, Me Caffrey M, Hagichi S: Motor evoked potential as a predictor of recovery in chronic spinal cord injury. Neurosurgery 20:138-142;1987.

·~-·--~

46. Maccabbee PJ, Amassian VE, Cracco RQ, Cracco JB, Anziska BJ: Intracranial stimulation of facial nerve in humans wtth the magnetic coil. Electroenceph Clln Neurophysiology 70:350-354;1988.

47. Meartens de Noordhout A, Rothwell JC, Thompson PO, Day BL, Marsden CD: Percutaneous electrical stimulation of lumbosacral roots In man. J Neural Neurbsurg Psychiatry 51:174-181;1988.

48. Marsden CD, Merton PA, Morton HB. Percutaneous stimulation of spinat cord and brain: pyramidal tract conduction velocities in man. J Physiol 328:61 ;1982.

49. Marsden CD, Mert<>!l PA, Morton HB: Direct electrical stimulation of corticospinal pathways through the intact scalp In human subjects. Motor control mechanisms In health and disease (Ed. Desmedt JE). Raven Press, New York. 387-391;1983.

so. Merton PA, Morton HB: Stimulation of the cerebral cortex in the intact human subject Nature 285:227;1980.

51. Merton PA, Morton HB, Hill OK, Marsden CD: Scoope of a technique for electrical stimulation of human brain, spinal cord and muscle. lancet 11:597-600;1982.

52. Meyer BU, Britton TC, Benecke R: Investigation of unilateral facial weakness: magnetic stimulation of the proximal facial nerve and of the face­associated motor cortex. J Neurology 236:102-107;1989.

53. Miffs. KR, Murray NMF: Corticospinal tract conduction time in muttipl sclerosis. Ann Neurol18:601-605;1985.

"./54. Mills KR, Murray NMF: Electrical stimulation over the human vertebral column which neural elements are exctted? Electroenceph Clin Neurophysiol83:582-589;1986.

"-1s5. Mills KR, Murray NMF, Hess CW.

33

Magnetic and electrical trans cranial brain stimulation: physiological mechanisms and clinical applications. Neurosurgery 20:164-168;1987.

56. Muller K, Hamberg V, Lenard HG: Magnetic stimulation of motor cortex and nerve roots in children. Maturation of cortico~motoneuronal projections. Electroenceph Clin Neurophysiol 81:53-70;1991.

57. Owen JH, Bridwell KH,Grubb B, Jenny A. . The clinical application of neurogenic motor evOked potentials to monitor spinal. cord function during surgery. Spine 16:385-390;1991.

58. Phillips CG, Porter A: Corticospinal neurones: Their role in movement. London Academic Press,1977.

59. Plassman BL, Gandevia SC: High­voltage stimulation over the human spinal cord: Sources of latency variation. J Neural Neurosurg Psychiatry 52;213-217;1989.

60. Rosier KM, Hess CW, Schmid VD: Investigation of facial motor pathways by electrical and magnetic stimulation: site and mechanisms of excitation. J Neural Neurosurg Psychiatry 52:1149-1156;1989.

61. Rossini PM, Marclanl MG, Caramla M, Roma V, Zarola F: Nervous propagation along •centrar motor pathways In Intact man: Characteristics of motor responses to 'bHocaJ• and •unHocer spine and scalp non-lnvashte stimulation. Electroenceph Clln Neurophyslol61 :272-286;1985.

-~62. Rossini PM, Caramia MD, Zarola F. ., Mechanisms of nervous propagation

along central motor pathways: noninvashte evaluation In healthy subjeC1S and In patients with neut'Oioglcal disease. Neurosurgery 20:183-191;1987.

\ "-lsa. Rossini PM, DiStefano E. Slanzlcne P: Nerve fmpulse propagation along eenl1al and peripheral fast conduclirlg - and sensory pathways In man. Eleclroenceph Clln Neurophyslalogy 60:320-334;1985.

-..j 64. Rothwell JC, Thompson I'D, Dey ill., Dick JI'R, Kachi T, Cowan JMA, Marsden CD: Motor cortex stimulation In lnlacl man: 1. General charactarlctics ol emg responses In different musctes. Brain 110:1173-1190;1987.

65. RothweU JC, Dey BL, Thompaon PO, Dick JPR. Marsden CD: Some experiences · ol techniques lor stimulation of the human cerebral motor cortex through the scalp. Neurosurgery 20:156-162;1987.

66. Schmid VD, Walker G, Hess CW, Schmid J: Magnetic and electtical stimuletion ol cervical motor roots: technique, site and mechanisms ol excitation. J.Neurol.Neurosurg.Psychlat'Y 53,"170-n7;19!l0.

67. Sclwlatel' TN, MH!s I<F!, Murrey NM, Hess CW: Evatuetion ol iW€ll<!rnal facial

$4

nerve conduction by transcranial magnetic stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 51 :60-66;1988.

68. Tebarud F, et al. Motor evoked responses .after lumbar spinal stimulation in patients with Ls or St radicular lnvohtement. Electroenceph Clin Neurophysioi72:334-339;19B9.

69. Takahashi K: Slow and fast groups of pyramidal tract cells and their respecthte membrane propertlas. J Neurophyslol28:908-924;1965.

70. Thompaon PO, Dey ill., Rothwell_ JC, Dick JI'R, Cowan JMA, Assaft'nan P, Grillin G£1, Sllsehy MP, MaliK!en CO: Theinlerprelalklnof~ responses to electrical sllmulation of lf1e molcr - In disMS'II' of il1e

upper - -· J Neurofoglcal Sciences80<91-110;1987.

71. Thompaon PO, Dey BL, llclhweU JC, Dressler D, MaelllmS de NOOrdhoul A, Marsdan CD. Further obsalvations on lf1e facililallon of muscle responses 10 cortical stimulation by voluntary contraclion. Eleclroenceph Olin Neurophyslol61:397-402;1991.

72. Ugawa V, Rothwell JC, . Dey BL, Thompacn PO, Marsden CD. Magnetic stlmulatlcn over the spinal enlargements. J Neural NeU'ilsurg Psychiatry 52:1025-1032;1968.

73. Ugawa V, Rothwell JC, Day BL, Thompson PO, Marsden CD: Percutaneous electrical stimulation ol . . corticospinal pathways at the level ol the pyramidal decussation in humans. Ann Neurol29:418-427;1991.

_.,

75.

,-) 76,

Wasserman EM, Fuhr P, Cohen LG, Hallett M: Effects of transcranial magnetic stimulation on Ipsilateral muscles, Neurology 41:1795-1799;1991,

York DH. Review of descending motor pathways involved with transcranial stimulation. Neurosurgery 20:70~ 73;1987.

Young RR, Cracco RO. Clinical neurophysiologicy of conduction in central motor pathways. Annals Neurology 18:60f '310;1985,

35

9&

Kl.iNiK NOROI.OJiDE TRANSKRANiYAI. KORTiKAI. STiMUI.ASYON {l'KKS) '\IE MOTOR IJYA.RII.MI!j1 POTA.NSiYEI. (MEP) IJYGIJLA.MA.I.ARI

Mustafa Erial]

Merton ve Morton'un 1980'de beynin kala derisi yoluyla elektriksel uyanm1

iizerine orjinal y-!llanndan bu yana, kortikomotonoronal yolun elektrik ve

manyetik uyanmlarla incelenmesi, elektronorofizyolojinin onemli ilgi odaklanndan

birini olu§turmu§tur. Multi pi Skleroz (MS) ve Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS)

ba§ta olmak uzere santral motor yolun bozuldugu c;e§illi hastahklarda,

transkraniyal kortikal elektrik ve manyetik uyanmlarla, motor uyanlmJ§

potansiyeller (motor evoked potansiyel -MIEP-) ara§lirilmi§!Jr (1,5-1 0,12-17,19-

22,24,26,28-30,34,36,37-39,41 ,45-51).

Klinigimiz Elektronorofjzyoloji

laboratuvannda, iki y1la yak1n bir sure

ic;inde Transkraniyal Kortikal ve

Perkiitan Spinal Elektrik Uyanmla

(Digitimer -180 uyancJsJyla) normal bi­

reylerde ve c;e§itli tam gruplannda

200'0 · a§kln MEP incelemesi

• gerc;ekle§tirilmi§tir. Bunlar i<;inde der­

ledigimiz 187 olgunun tamsal daglilml

table 1 'de gorUimektedir:

Bu olgulardan edindigimiz

deneyimler, ilgili tam ba§hklan alt1nda,

literatUr bulgulan J§JgJnda, sunulmaya

c;ah§limJ§!Jr.

37

TA.BlO 1

NORMAL BiREY (34 ki§Q MS (50) ALS (23)

KUGELBERG-WELANDER (3) SPiNOSEREBELLAR ATAKSiLER (19)

PARKINSON (22) BEHCfET(13) STF!OK (4)

MiVELOPATI (4) KUADRiPAREZi (7)

PNP (2) TORASIK CfiKilj SENOROMU (1)

1.DUVSAL NORON TUTULUljU (1) PELVIK OPERASVON (1)

LUMBOSAKRAL DiSKOPATI (1) KAUDA-KONUS SENOROMU (1) PERiFERIK FASIVAL FELCf (1)

NORMAL BiREVLER I Qogu kiiguk kontrol gruplan igermekle birlikte, bir gok gah§mada saghkh

bireylere ili§kin MEP verileri elde edilmi§lir (1-11, 13,16-19,21-23,25-

29,31 ,33,35,36,41-49). ilk gah§malarda kay1tlamalar Ost ekstremite kaslan ile s1mrh kalmakla birlikte, daha sonraki <;:ah§malara all ekstremite kayrtlamalan da eklenmi§ ve son y1llarda elektrik yerine manyetik uyanm yeglenir olmu§tur.

Say1ca en bOyuk normal kontrol grubuyla gah§ml§ alan Eisen ve Shtybel 95 saghkh bireyde kontralateral parietal bolgenin transkraniyal manyetik stimiilas­

yonuyla Tenar kasa MEP latans1m 20.4 ± 1.5 msn, MEP ampliti.idunu 6.0 ± 2.6

mV, Santral Motor ileti :Zamamm (SMi:Z) ise 6.7 ± 1.2 msn olarak bulmu§lardlr. Aym gah§mac1lar 83 saghkll bireyde Verteksten Tibialis Anterior (TA) kas1na MEP latans1m 27.7 ± 2.4 msn, MEP ampli!UdunO 4.4 ± 2.3 mV, santral ileti zamamm 13.1 ± 3.8 msn olarak belirlemi§lerdir (22). Bununla birlikte, transkraniyal manyetik uyanmla, Ost ve alt ekstremitelerde MEP'Ier, elektrik uyanmdan ortalama 1 msn daha geg latansh olarak elde edilmektedir. Bu gecikme, elektrik uyanm1n kortikospinal aksonlan direk uyanc1 etkisine kar§ln manyetik uyanm1n indirek etkisi ile ac;;1klanmaktad1r (6). Ya§ da MEP uzerinde etkili bir etmen olup, ya§ ilerledikc;;e MEP latans1 altta daha belirgin olmak Ozere artarken (22), ampliiDdde dii§me izlenir (21 ).

OtuzdOrt saghkh ki§ide alt ve ust ekstremite kay1tlamah olarak toplam 41

MEP incelemesi sonucunda bizim elde ettigimiz degerler tabla 2'de gosterilmi§!ir.

38

.•·

TABLO l!

NORMAll8iREYLER Tenar lAPIS) Tibialis Anterior {TA}

KORTiKALIJYAFIIM

MEP lataris1 19.6 + 2.5 msn 28.7 + 3.0 msn

MEP amplitUdO 4.5 ± 2.3mV 2.19 ± 1.3 mV

SPiNAl UYAFIIM

MEP latans1 12.8 + 1.3 msn 15.8 + 2.2msn

MEP ampli!OdO 9.5 + 5.9mV 3.1 + 1.6 mV

SMi:Z 6.7 + 2.0msn 12.6 ± 2.5 msn

Manyetik transkraniyal uyanmla Tibialis Anterior (TA) kas1ndan MEP

l<alayhkla elde edilebilmekle birlikte, Soleus kas1ndan MEP'Ierin ya elde edileme­

digi, ya da c;ok kOc;Cil< amplttCidiO elde edilebildigi bildirilmi§tir (1 0,11 ). YOrCimede

i§ goren bu iki antagonist kastan MEP kay1tlamas1 yaparken olgular~m~zda

transkraniyal elektrik uyanmla Soleus kas1ndan kay1tladJglmlz MEP'Ierin

amplitlidleri TA kas1ndan kayJtlad1klanm1za gore c;ok daha kuc;uktur. Perklltan

spinal elektrik uyanmla ise bunun tam tersi soz konusu olup, olgulanmlzda

Soleus MEP amplitlidleri, TA kas1ndan elde edilenlerinkinden daha buyuk

bulunmu§tur. Bu kaslara ili§kin onemli bir bulgumuz da, dizler ekstansiyonda ve

Tibialis Anterior kas1 kasi11 iken, verteks uyarmyla Soleus kas1ndan kay1tladlglffilz,

ve daha once tammlanmaml§ alan, stabil ve gee; latans1 bir motor yamtt1r.

SOlEUS·MEP·BO ad1n1 verdigimiz bu yam! inceledigimiz 16 ki§inin her birinde

elde edilmi§ olup, Soleus kay1tlamas1nda ilk yanlt 30.5 ± 4.2 msn'de ve 0. 7 ± 0.5

mV ampli!Udle ahn~rken, ayakta durmamn fizyolojisinde rol oynadJg1n1

dll§llndOgOmOz bu geglatansh ikinci yan1t ortalama 83.2 ± 10.4 msn'de 1.6 ± 0.9

mV ampli!Odle, yani ilk yamttan bile daha buyOk olarak ahnmaktad1r (~j~eldl .4 ve

5).

39

MUI.TiPI. SKI.EROZ I MS'de patolojiyi ortaya koymada en duyarh uyanlml§ potansiyel inceleme

ylinteminin MEP incelemesi oldu§u line sOrOimektedir (9,12,22). Ost ekstremitede SMiZ %70 olguda uzam1§ olmakla birlikte, olgulann 09\e birinde uzama 4 ms'yi a§maz (5,24). MEP elde edememe ya da patolojik MEP elde etme S1kh§1mn Ost ekstremiteye crania alt ekstremitede iki kat fazla oldul)u bildirilmi§tir (22,29). MS'Ii olgulann %20'sinin, klinik olarak etkilenmi§ taraflannda MEP'Ier normal bulunabil­mektedir (9). Bunun tersi olarak, normal fonksiyonlu ekstremitede anormal MEP elde edilebilmektedir (5,12,16). MS'de demiyelinizasyon kamtlanm ortaya koymada MEP, somatosensoriyel uyanlml§ potansiyel (SEP) incelemesinden daha duyarhd1r {12,22). Bununla birlikte, subklinik patolojiyi ortaya koymada SEP daha ba§anhdir (38).

MS'de klinik ya da subklinik piramidal yolun tutulu§uyla ko§ut olarak, Ost ve alt ekstremitede:

MEP latanslan uzar, MEP ampli!Odleri ufahr,

·- Potansiyelin dispersiyonu (zaman ekseni Qzerindeki yayi11m1) artar, MEP elde etme uyanm e§i§i yukselir (ki, baz1 olgularda tek anormal bulgu budur) (4,5,9,12,13,16,22,28,29,35,36,41,48,49).

Hedef kas g0950z ise ya da ail oldul)u ekstremitede belirgin piramidal bulgu varsa, normal SMiZ nadirdir ve fonksi~on bozuklu§u artt1kga MEP latans1 uzar (9,29). MS'de MEP gah§malan goklukla Ost ekstremite incelemeleri ile s1mrh kalml§, alt ekstremite kayttlamalan daha az say1da gah§ITjada gergekle§tirilmi§tir. Kontralateral parietal uyanm ile Tenar kasa MEP latans1, ge§illi ~;ah§malarda 23.3 ± 5.8 msn ile 33.3 ± 8.6 msn aras1 ortalama degerlerde bildirilmi§lir (4,5,16,22,29,49). Verteks uyanm1 ile TA kas1na MEP latans1nda ise 83.5 msn'ye dek uzamaya rastlanml§llr (29).

40

•'

incelediijlmiz MS'Ii OII:Jularda yapt1g1rn1z 50 MEP incelemesinde buldugu­

muz degerler tablo 3~e giisterilmi§tir.

/ · Table 3

MUl'fil'l SK!.ER02: Tenar (AI'B) Tibialis Anterior ('fA)

KORTiKA!. UYARIM

MEP latans1 23:1 + 5.0 msn 45.0 + 33.5 msn

MEP amplitudli 2.8 + 3.0mV 0.98 + 0.77 mV 1 ! §Mil.~-------------· 10.4 + 4.7 msn _,_g4.0 ± 1}2£~J - --~~.~.~

Bizim bulgularmz da giistermektedir ki, Ost ekstremite l<aylilamalannda MEP latans ve ampli!Udil normalden gok belirgin farkhla~ma giisterrnemel<!e

birlikte, alt ekstremite kay1tlamas1 yaplldlglnda patoloji daha belirgin olarak ortaya

konabilmektedir (lJekii 6 ve 7).

ilginc;; bir bulgumuz da, k1sa sureli yOksel< doz (pulse) kortizon sagall1rn1

goren MS hastalannda olmu§lui. Sagalt1m oncesinde, sagaltlmln 1 0. gOnunde, ve

i ay sonras1nda MEP gah§mas1 yapliml§ boyle 4 olguda, birinci hallada tam bir

l<linik duzelmeye ve s1f1r Kurtzke degerine ragmen, MEP patolojilerinin eskisi gibi

ya da daha da artm1§ olarak surdugu, 1. ayda ise patolojiden norrnale diinmeye ba§lad!QI izlenmi§tir (~ekil !!) .

41

:;;eKiLS

TA

tvi.S.

N.C.

APB

tvi.S.

N.C.

~~v 1Qms

' MS MS tamh 36 ya§lnda bayan hasta, sag parietal stimUiasyon (0.1 msn, %100)

NK Normal kontrol olgusu, 25 ya§lnda bayan, sag parietal stimulasyon (0.1 msn, %60)

TA Tibialis Anterior kas1 APB Abduktor Pollisis Brevis kas1

42

"

§EKi!.7

TA KORTEKS

45.5.ms SMIZ

I I I I

I I I

I I

u 5.7ms SMiZ

APB

\~v

18ms

MS tantli bir erkek olguda Ostte SMiZ normalken altta SMiZ uzamt§, ancak hem an hem de ust ekstrefl)itede MEP amplnudunde azalma ve dispersiyonunda artt§ var.

43

PULSE \ERAPI vertel<s-Sag 1 A

pre

post~

Verteks- So\ lA

pre

post

~EI<il8

1 26ms

_jo.SmV i.Oc-n1n

_j2bOY'" 10m~"'

_jo:sm.V ,1.0f'I>Y.

Sai:J bacakta parezi ile yuksek doz pulse kortizon sagalt1m1 ba§lanml§ olan MS tanth bayan hasta (Verteks uyar1m1, sag TA kay1!)

Sagaltmn 10 gun sonras1nda klinik olarak tam duzelmeye kar§tn MEP latanstnda belirgin uzama. Sag lam ekstremitede ise normallatansh MEP'Ier.

44

'

~------------------------------·------~

A.MiYOTROFiK LATERAL SKLERO:Z (ALS) I ALS'de santral motor yol patolojisinin en garp1c1 ozelligi, geni§ miyelinU\

• ~ j

motor aksonlann, mot9fkorteksteki motor hucrelerin ve omurilikteki on boynuz 1 hucrelerinin dejenerasyonlan ile birlikte asimetrik kayb1d1r (28). MEP anormalli~iJ aksonal dejenerasyona baghdir (6). Hastahg1n erken donemlerinde bile SMiZ'de

beHrfJ_in anormallikler bulunmas1, Ost motor noron bozuklugunun, klinik defisitte

onceden dO§unOidugOnden daha onemli bir pay1 olabilecegini akla getirmi§tir

(28).

Klinik olarak piramidal tutulu§ bulgusu olup olmamas1 MEP patolojisini bir

anlamda belirler. Piramidal tutulu§ belirgin ise MEP patolojisine s1khkla rastlanabi· lirken, piramidal sistem tutulu§ bulgusu yok ise MEP'Ier Slkhkla normal kalabilmek· tedir (§ekil 9). Aynca, ALS gibi dejeneratif olaylarda manyetik uyanm1n, elel<trikten

daha gO<;;Iu bir MEP uyartiCISI oldugu bildirilmektedir (6).

ALS'de MEP ozellil<leri §6yle 6zetlenebilir (4,6,7,12,13,22,28,35,4 i ,43,46,

48,49) (§ekiliOve 11):

'

- MEP latanslan ve SfVIiZ orta derececte uzamakla birlikte, MS'de "'o•-•'--"~'-- • •

g~rOidOgO gibi belirgin SMiZ uzamas1 nadirdir,

1 Ge;~k kortikal gerekse spinal uyanmla elde edilen MEP'Ierin amplitudleXL '-ufakt1r,

- Pa!§D§!ill.elil1 qispersiyon!J (zam!ln ekseni Ozerindeki yay1lm) artml§tlr,

I -En belirgin patoloji, amplitOd olarak MEP/M orammn kugOimesidir I .

i . ~ (fv1=Periferik uy;;~nmlaelqe edilen kas yamt1).

Ost motor n6ron tutulu§unun gok hafif oldugu olgularda ve alt motor noron

tutulu§unun List motor n6ron tutuiU§U bulgulanm 6rtecek denli ileri oldugu

olgularda MEP incelemesi ozellikle degerlidir (38). ALS'de Ost ekstremite

incelemelerinde gogu kez normallatansh MEP'Ier elde edilmi§ olup, kontralateral

parietal uyanmla T~riar kasa MEP latans1 ge§itli gali§malarda 21.1 ±2.3 ile

45

24.0±2.2 msn. arast ortalama degerlerde bildirilmi§tir (4,22,49). Bizim de

gozlemledigimiz bir bulgu olarak, alt ekstremite kayttlamast yaptldtgtnda piramidal

bulgusu olan olgularda patolojik latans uzamalan belirgin olmaktadtr.

inceledigimiz ALS tantlt 23 olguda piramidal bulgunun olup olmayt§tna

gore MEP degerleri table 4~e gosterilmi§tir.

Tablo4

ALS Piramidal bulgu var Piramidal bulgu l'!lk

Kontralateral Parietal

Uvartm, Tenar kavtt

MEP latanst 22.9 + 2.4 msn 19.1 ± 1.4 msn

MEP amplitOdii 2.75 + 3.16 mV 4.19 + 3.15 mV

SMiZ 8.9 + 2.3msn 6.2 ± 2.0msn

Verteks uyan, TA kaytt

MEP latanst 45.8 ± 16.6 msn 27.7 ± 2.3 msn

MEP amplitiidu 1.17+0.96mV 1.58 + 0.77 mV

SMiZ. 28.9 ± 16.8 msn 13.5 + 2.5 msn

· KUGELBERG-WELANDER tantlt 3 olguda yapttgtmtz incelemede ise gerek

all gerekse i.ist ekstremitede MEP degerlerini normal stntrlar ictinde bulunmu§tur

(tablo 5).

Tablo5

Kuaelberg-Welander Tenar TA

KORTiKAL UVARIM

MEP latanst 18.2 + 0.3 msn ' 29.6 + 4.2 msn

MEP amplitUdii 5.3 + 1.1 mV 5.2 + 4.2mV

SPiNAl. UVARIM

MEP latanst 16.6 + 2.1 msn

MEP ampli!Udu 5.5 ± 5.7mV -----

46

_ __j

~lS 'I'ANill HAS'I'AlARDA YA~ 1!.11: SMIZ (MN'I'RAL MOTOR llE'I'IM ZAMAN!) BA~IN'I'ISI

(KOR'I'!:KS VI: L1 UYARIM; 'I'A KAYI'I')

SMil (msn) 80.--------------------------------. 10 f­

!!Or

50

40 so D

20 ......... . .. 10

0 I

20 30

0 Plr~mldal•

D

- Normai.Regr.dogru

D

D

0

D D n 0

~--························

0 .. I I

40 60 eo 70

YA$ .. Plramldlll • - Normai.Fiegr.Usi

- Normai.Regr.alt • • • • Normal.orl.•21lD

ALS tanJSI ile incelediQimiz 23 olgunun piramidal bulgu olup olmamas1na gore, VA§ ve SMiZ eksenleri Ozerinde dai;J1hmlan. Olgular, normal kontrol grubumuzun ortalama + 2 SO (standart deviasyon) ve, regresyon Ost ve alt SlnJrlan ile kar§Jia§tlnlml§llr.

47

~EKil.10

TA

C. OR I€:)( I o.s

ROOT L:l.. I 1. o

APB C.OR-re::x - v- _, 0.2.

~OCT

C-7 ,o.z.,....V =c ·~ .... ,_,

20mS

ALS tamh erkek olgu. La!anslar normal, buna kar§ln hem kortikal hem de radikOier uyanmda ampliWdler di.l§Ok.

48

--------------------------··-·--~······· .... ...J

'

~ly ~ ~~.)IC\ >o / . - r.re

iQrns

ALS + f'lf<.l"'MIDF>'-

Plramidal tutulu§u olan, ALS tanllt erkek hasta. (Latans gecikmesi var) Korteks-TA : 0.5 mY/division L1·TA :0.5 mY/division Korteks-APB : 0.125 mY /division C7-APB : 1 mY/djvision Hepsinde : 1 0 msn/division

Piramldal bulgusu olmayan, ALS tantlt bayan hasta. (de~erler normal) Korteks-TA : 0.5 mV/division L1·TA : 1 mY/division Korteks-APB: 2 mY/division C7-APB : 2 mY/division Hepsinde : 10 msn/division

49

SPiNOSEREBEli.AR ATAKSi I Spinoserebellar ataksilerde MEP i;:ah§mas1 gok azd1r (13,14,35). Bununla

birlikte, geg ba§lang1gh serebellar ataksili olgulann kategorizasyonunda motor iletim gah§malan deger ta§lr (14,15). Claus ve ark. (14) serebellar ataksili 34 hastada MEP incelemesi yapml§lar ve SMiZ uzamas1 bulmu§lardlr. Bu 34 olgudan geg ba§lang1gh serebellar ataksili 13 olguda %38 oramnda anormal MEP elde edilirken, erken ba§langu;;h serebellar ataksili 10 olguda bu oran %70, Friedreich ataksili 11 olguda ise %91 olarak bulunmu§tur. Caramia ve ark. (13) da spinoserebellar ataksili 3 olguda SMiZ uzamas1, iist ve alt ekstremitelerde MEP

ampliti.id u!almas1 ve MEP dispersiyonunda artl§ bildirmi§lerdir.

UteratOrde belirtilen ve olgulanm1zda da gozlemledigimiz MEP ozellikleri §U

~ekilde s1ralanabilir:

- Friedreich ataksili olgularda en belirgin olmak iizere, TA ve Tenar kasa MEP latanslan ve santral motor iletim zamanlan (SMiZ) uzar,

- Bazen santral motor iletim zamam normalken MEP latans gecikmesi

bulunabilmektedir. Bu durum, 2. motor noron tutulu§u ile ag1klanabilir. Nitekim, olgularda spinal uyanmla elde edilen MEP'Ierde de ampliti.id ufalmas1 gozlenmektedir.

• Gee;: ba§lang1gh serebellar ataksili olgularda MEP'Ier genellikle normaldir.

Spinoserebellar ataksi tams1 ile inceledigomiz 19 olgunun MEP degerleri table S'da gosterilmi§tir.

TableS

Tenar . TA

KORTiKAL UYARIM

MEP latans1 24.8 + 4.9 msn 35.2 + 6.3 msn SPiNAliJYARIM

MEP latans1 14.7 + 1.4msn 17.4 + 2.4 msn

SMiZ 9.4 ± 4,2 msn 16.5 ± 5.6 msn

50

l I f

PARKiNSON HASTAUGI I Parkinson hastah~u'lda tutulan sistem piramidal sistem olmadJ~Indan, MEP . /

incelemelerinde de normal bulgular beklenir. Nitekim bu tam grubu i.izerinde yap1lan ~tah§malarda MEP latanslan ve SMiZ de~erleri normal bulunmu§tur

(12,19,21,22,41 ,43,49). Bunu_fl.l<Lllirlikte, . ilginv olarak, MEP amplitUdlerJ. \?()~U

ha!l~t::l<wormalden dahabi.iyuk olarak elde edilmi§tir. Bu ampli!Od buyumesi jgin §U farkh at;Jklamalar getirilmeye c;:ah§llml§llr (21,22):

(1,:• Hastale ··da gev§eme gO<;IO~O nedeniyle, spontan fasilitasyon olmakta

ve bu da amplitOdO buyutmektedir. Fakat, .Eise11 ve ark. (21),

c;ah§malannda normal kontrolleri ve Parkinson tan1h hastalan ayn1

istemli kas1lma. kO§ullannda incelemi§ler, yine de Parkinson grubunda

amplitOdler normallercjen .. yO~sek c;Jkml§tlr. Bu. gozlem, spontan fasHitasyon l~jorisini deste~lememektedir.

Y'·\ (2~ 1Parkinson hastah!)1nda spinal dizinhibisyonun artl§l soz konusudur.

Bunun kaM1 ise F dalgalanmn bilyumesidir. t '

. 3· Parkinson hastal1!)1nda motor noronlann ardJsJra ate§lenmelerinin nor­

malden daha kolayca olu§abilece!)i, kamtlanmaml§ olmakla birlikte~ >< \ olas1d1r. B.u takdirc:le MEP amplitUdu de.bOyOyecektir. '-/

inceledi!)imiz 22 Parkinson hastahkh olgudaki giizlemlerimiz §U §ekilde Slralanabilir:

• MEP latanslan ve santral motor iletim zamanlan normal bulunmu§, MEP

amplitOdleri de normal bireylerden elde edilen de~erlerden anlamh farkhhk gostermemi§tir. Bununla birlikte, MEP'Ier normal bireylere gore

daha dO§Ok uyan e§iklerinde elde edilebilmi§lerdir.

• Olgulann Oc;te birinde Soleus-MEP-80 elde edilememi§tir. Vine Oc;te

birinde, normalde TA kas1 kas1h iken ortaya Q1kmas1 beklenen Soleus­MEP-80, T~· kas1 istirahatteyken bile ortaya <;lkml§llr. Bununla birlikte,

51

normalde 80 msn dolaylannda elde edilen Soleus-MEP-80, 100 msn gibi

gee;: latanslarla elde edilmi~tir.

inceledigimiz 22 olgunun MEP degerleri tablo 7'de gosterilmiJ?tir.

Tablo 1

!PARKiNSON Temar TA

KORTiKALIJ'I'AR!M

MEP latans1 19.3 + 3.2msn 30.0 + 2.7 msn

Sli"!NAl UVARIM

MEP latans1 17.4 ± 2.6 msn

SMiZ 12.8 ± 2.4 msn -------·

Soleus kas1ndan ahnan gee;: yamt ta (Soleus-MEP-80) tablo S'de gorOimek-

tedir.

Tablo B

Soleus-MEl'· TA kasah degil TA kasds

l:lO

Latans 1 03.9 ± 22.5 msn 104.8 + 8.7 msn

AmpUt(jd o.a ±J rnV __ _ _ ____ __().§ ;t_Q.2 r!JV ______

[ SEREBROVASKUL.ER ouw I Serebrovaksuler olaylarda kortikospinal yolun kesintisine bagh olarak MEP

anormallilderi beklenir (6,8,22,26,40,43,48,49). Nitekim, kedilerde yapdan bir c;:ah~mada bu bulgu deneysel olarak !a gosterilmi§tir (40). Bununla birlikt3 serebrovaskuler hastahklarda MEP anormallikleri, hasfahk sOreci ic;:in ozgun degildirler. Latans normal ya da uzaml§, ampli!Ud normal ya da u!alml§ olabilir, ya da MEP ahnamayabilir. Hamberg ve ark. (26) 51 hemiparetik hastada yapt1klan c;:ah§mada, klinik olarak motor kusurun ag1rliglyla ko§ut olarak MEP degerlerinin kotale§tigini ortaya koymu§lardJr. Eisen ve Shtybel (22) klinik olarak iyile§meden

aylar sr1t1ra bile anormal MEP'Ier bildirmi§lerdir.

52

=~=~~·- --~-~--------·==---~

SerebroyaskOier olaylarda MEP incelemesinin, diger inceleme yontemlerin­dengok ;:!aha iazla prognostik degere sahip oldugu ileri surulmektedir. Buna

gor?~..J!!s..ut bitJnrn!!nlrL~K. gQn!.?rin;:!e . .MEF' ... ahnarn.amast_ .l<otO .. progQozu i~ar<r:t

e_t:Jer_kE)I1,Jatanst uzamt§ olabilse de normal amplitudlu MEP'.Ierin ilk saatler;:!e .bile

ei<:JI9..E!9!li:?ilm!!si. iyi prognoza i§aret eder (22,38).

ilging bir bulgu, lezyonlu hemis!er uyanldtgtnda iki tarafta da MEP elde edi- 1\ lemezken, saglam hemis!er uyanld1g1nda kar§t ekstremitede normal latansh MEP ,

' ve ipsilateral ekstremitede (paretik ekstremite) geg latansh bir yamtin-J ahnabilmesidir (48,49).

izledigimiz, serebrovaskOier bir olaya bagh olarak hemiparezi gec;irmi§ 4 olguda, paretik tarafta MEP latanslan TA kastnda 58 msn surelere dek uzamt§tl. Bununla birlikte, sekelsiz duzelen olgularda MEP degerlerini normal bulduk.

MiVELOPATi I Servikal spondiloz, medulla spinalis travmast, radyasyon miyelopatisi,

spinal arterioveniiz malformasyon, sirengomiyeli, servikal medulla ekstradural bastst gibi degi§ik dogada miyelopatilerde MEP incelemeleri yaptlmt§ ve stkhkla dii§Ok amplitOdlu ve thmh gecikmi§ motor yanttlar §eklinde anormallikfer izlenmi§lir

(1,12,15,22,35,38,41,43,45,48,49). Bu olgularda prognozu belirfemede ya da izlemde MEP c;ah§mastntn yeri ofabilir (30). Herediter spastik paraparezide aft ekstremitede MEP'Ier kaytp ya da kur;Ok ampli!Odlu ve thmh uzamt§ken, kollarda klinik tutulu§ elsa bile ust ekstremite kaslanna santral motor ifetim zamam stkhkla normaldir ve bu iizellik, multipf sklerozdan aytnmda yararh olabilir (15,45) .. Ost ekstremitede normal ve aft ekstremitede a normal MEP'fer, tropikal spastik paraparezide (HTLV 1 miyelopati) stkhkla giirulur (50). Servikal kord fezyonlannda MEP, SEP~en daha duyarll bufunmu§tur (12). Herediter spastik paraparezili 25

olguda yapllan bir MEP incelemesinde ust ekstremitede MEP'Ier qogunlukfa normal bulunurken ofgulann %33'iinde alt ekstremiteda MEP ahnamamt§, ailnanfann % 75'inde de latanslar uzamt§ olarak bulunmu§tur ( 45).

53

Miyelopati tan!SI ile izlediijimiz 4 olguda, benzer §ekilde, all ekstremiteye

MEP latanslan 1hmh uzam1ey ve amplitOdler dO§Ok bulunmu§tur (tablo 9).

Tablo 9

MiYELOPATi IVerteks uvar1m1l TA

Latans 34.8 + 2.9 msn

Amoli!Od 1.2 ± O.BmV

inceleme yap!ldii)lnda doijas1 henOz aydinlat!lamaml§ 7 kuadriparetik olgu­

da yaptlijlmlz MEP incelemesinde latanslar normal s1mrlar iginde ya da normalin

az Ozerinde bulunmu§tur (tablo 1 0).

Tab!o 10 - ~--- - - -

KUADRiPAREZi Tenar TA

MEP latans1 23.3 ± 1.2 msn 31.9 + 2.6 msn

MEP amolitOdO 3.2 ± 2.7mV 2.4 + 1.6mV

PERiFERiK NOROPATi I · MEP incelemeleri, periferik sinir incelemesinde de onem ta§Jr. Her ne

kadar EMG inceleme yontemleri ile periferik sinir ileti olgumleri yap!labilmekte ise

de, radiksler gibi proksimal k!Simlann incelenmesi bu yontemlerle dogrudan

yap!lamamaktadlr. Perkatan spinal uyanmda ise dogrudan radiksler

uyart!lmaktad1r ve bu yontemle yap!lan MEP incelemesinde radikslerden kasa

dek sinir iletisi dogrudan olgOiebildiginden:>Guillain· Barre Sendromu (GBS).<""'.·· "-e/'

Spinal Diskopati, Torasik Q1k1§ Sendromu gibi proksimal sinir tutuiUlJU yapan

durumlar(ja sinir ileti patolojisi dogrudan ortaya kbnabilmektedir. Krenik

infl?matuvar...demiyelinizan polinoropatili olgulann kOguk bir k;sm1nda santral

molOLil.normallikler gosterilmi§tir (39). Vine, peri!erik sinirleri elektriksel olarak

uyart1lamayan kronik in!lamatuvar demiyelinizan polinoropatili kimi uigularda

kortikal manyetik uyanmla MEP elde edilebilmi§tir (39). Eisen ve Shtybel (22),

12'si GEM:! tamh 15 polinoropatili olguda perkatan spinal uyanmla, uzaml§ latansh

!i4

MEP'Ier elde etmi§lerdir. GBS'de klasik EMG yontemleri ile iki haftaya dek EMG normafkalabi(mekte ikEm, perk0tan spinal elektrik uyar1m1. Sayesinde, proksimal ileti .blogu erken donemde ortaya konabilmektedir .

. ~ ..

inceleme yaptrg)llliz, c;;e§itli nedenlere bagll periferik noropati geli§mi§ 7 ol­

guda da, benzer MEP patolojileri c;e§itli derecelerde izlenmi§tir.

FASiYAL SiNiR]

Transkraniyal kortikal uyanm ile iasiyal sinirin incelenmesi mOmkun olabil­mektedir. Ozellikle sinirin stilomastoid ioramenden daha proksimal pan;:asrmn iletimine ait dogrudan bilgi verebilmesi, MEP incelemesini en kullam§ll krlan yonOdOr. YOze ili§kin korteksin uyanmr ile ipsilateral olarak erken latansll iasiyal motor yanltlar (MEP) allmrken, bilateral olarak gee;; latansll yamtlar elde edilmekte­dir (34). Aynca, periferik uyanm ile elde edilen motor potansiyellerin latanslan kryaslandrgrnda, kortikal uyanmda elde edilen erken latansll yanltrn ba§langrc;; yeri, sinirin nukleusu terkettigi yerJere uygun dO§mektedir. Buradan yola c;;rkarak, kortikal uyanmda kullamlan elektrik ya da manyetik akrmrn, beyin yapilanm gec;erek dogrudan fasiyal siniri ni.ikleer duzeyde uyarttrgr kabul edilir (22,32,34). Oysa, gee;; latansll ve bilateral olarak elde edilen yanltlann, fasiyal motor yolun kortikonukleer bolumuni.i de kapsayan yamtlar oldugu one sOrOimektedir (34), Nitekim, Meyer ve ark. (34), serebrallszy.J:;u clan ki§ilerde lezyonlu hemisferden uyanm ile erken latansll yanltlan normal allrlarken, . gee;; latansll yanrtlan ipsi ya da kontralateral kastan elde edememi§lerdir. Oysa, saglam hemisferden uyanmla bu gee;; yanrtlan bilateral olarak kaydetmi§lerdir.

Eisen ve Shtybel (22) 5 ki§ide manyetik uyanmla perioral kastan 5.6±0.45 msn'de MEP kayrtlarken, Meyer ve ark. (34) 25 olguda manyetik uyanmla mental

kastan MEP latansrm 4.4±0.4 msn bulmu§lardrr: Maccabee ve ark. (32) 4 kiside nazal veya inferior orbikularis okuli yuzeyel elektrodlu kayrtlama ile fasiyal siniri:

55

1- Fasiyal sinir trasesinde 3 em distalden eletrikle uyartarak 2.9 msn, 2- Anterior tragustan eletrikle uyartarak 3.4 msn, 3- Posterior tragustan elektrikle uyartarak 3.9 msn, 4- ipsilateral parietooksipital kala derisinden tanjantiyent manyetik uyanmla

uyartarak 5.2 msn latansh MEP'Ier elde etmi§lerdir.

Klini1;!imizde 1 olgu di§inda fasiyal MEP deneyimimiz olmaml§tlr.

DiGER KliNiK UVGUL.AMAL.AFI I Transkraniyal kortikal uyanm, §imdiye dek amlanlar di§inda ba§ka ~e§itli

tam gruplannda da kullamlml§tlr. Piramidal bulgulu herediter sensorimotor

niiropatili olgulann kategorlzasyonunda motor iletim ~ah§malan deger ta§lr {14,15). Huntington koresi, esansiyel tremor ve idyopatik torsiyon distonisinde

SMiZ normal bulunmu§tur (12,43). Wilson tani11 bir olguda SMiZ uzamas1

saptanml§tlr (12). Spinal ve serebral travmalar, alkolik ansefalopati, beyin tlimoru,

serebral palsy, MEP uygulamalan yap1lm1§ diger alanlard1r (10,13,41). Konversiyon bozuklu1;Juna bagh !onksiyonel kas gu~OziOgu alan olgularda MEP

incelerneleri yapilml§tlr (47). Konversif hastalarda MEP'Ierin normal olmas1 beklenir. Tam bir kas gu~OziOgO durumunda normal MEP'Ier konversiyon

bozuklu!)unu akla getirirken, patolojik MEP'Ier ya da MEP ahnamamas1 organik

bir bozuklugu dO~?Lindurur (47). Son y1llarda bir hastahk antitesi olarak an1lmaya

ba§lanan kroniO.< yorgunluk sendromunda da MEP gah§malan yap1iml§ ve bu

olgularda hi9 bir MEP patolojisi izlenmemi§tir (51).

izledigimiz Behget has!al1g1 ta111l1 i 3 olguda, subklinik piramidal tutulu§

am>?ilrmak Ozere gen;;eldeeytirdi,',iimiz MEP incelemesinde i\orolojik tutulu§ bulgusu

olmay;;u1 1 1 olgunun hlg birinde patolojik MEP i:izelligi izlenmezken, norolojik tutu­lu§lu iki olguda MEP latanslannda uzarna saptanml§tlr.

4'

~

====~~=====-~·~-·

1. Abbruzzese G, Dall'agata. D, Morena M, Simonetti s, Spadavecchia L, Severi P, Andrioli GC, Favale E: Electrical stimulat­ion of the motor tracts in cervical spondylosis. J Neural Neurosurg Psychiatry 51:796-802;1988.

2. Ackermann H, Scholz E, Koehler W, Dichgans d: Influence of posture and voluntary background contraction upon compound muscle action potentials from anterior tibial .... nd soleus muscle following transcranial magnetic Stimulation. Electroenceph Clin Neurophysiol 81 :71-80;1991.

3. Amassian VE, Cracco RQ: Human cerebral cortical resposes to contralateral transcranial stimulation. Neurosurgery 20/1: 148-155;1987.

4. Barker AT, Freeston IL, Jalinous R, Jarratt JA: Magnetic stimulation of the human brain and peripheral nervous system: An introduction and the results of an initial clinical evaluation. Neurosurgery 20/1 :100-1 09;1987.

5. Berardelli A, lnghilleri M, Cruccu G, Fornarelli M, Accornero N, Manfredi M: Stimulation of motor tracts in muUiple sclerosis. J Neural Neurosurg Psychiatry 51:677-683;1988.

6. Elerardelli A, lnghi!leri M, Cruccu G, Mercuri 6, Manfredi M: Electrical and magnetic transcranial stimulation in patients wtth corticospinal damage due to stroke or motor neurone disease. Electroenceph Clin Neurophysiol 81:389-396;1991.

7. Berardelli A, lnghilleri -M, Forrnisano R, Accomero N: Stimulation of motor tracts

57

in motor neuron disease. J Neural Neurosurg Psychiatry 50:732-737;1987.

8. Berardelli A, lngtulleri M, Manfredi M, Zamponi A, Ceo·orti V, Dolce G: Cortical and cervical stimulation after hemispheric infarction. J Neural Neurosurg Psycr,iatry 50:861-865;1987.

9. Britton TC, Meyer BU, Benecke A: Variability of cortically evoked motor responses in multiple scleroSis. Electroenceph Clin Neurophysiol81:186-194;1991.

10.Brouwer B, Ashby P: Anered corticospinal projections to lower limb motoneurons In subjects wtth cerebral palsy. Brain 114:1395-1407;1991.

11.Brouwer B, Ashby P: Corticospinal projections to urper and lower limb spinal motoneurons in man. Electroenceph Clin Neurophysiol 76:509· 519;1990.

12.Caramia MD, Bernardi G, zarola F, Rossini PM: Neurophysiological evaluation of the central nervOus impulse propagation In patients w~h

sensorimotor disturbances. Electroenceph Clin Neurophysiol 70:16-. 25;1988.

13.Caramia MD, Cicinelli P, Paradiso c, Mariorenzi R, Zarola F, Bernardi G, Rossini PM: Excttability changes of muscular responses to magnetic brain stimulation In patients wtth central motor disorders. Electroenceph Clin Neurophysiol 81 :243-250;1991.

!;'.

14.Ciaus D, Harding AE, Hess CW, Mills KR, Murray NMF: Central motor conduction in degenerative ataxic disorders: a magnetic stimulation study. J Neural Neurosurg Psychiatry 51:790-795;1988.

15.Ciaus D, Waddy HM, Harding AE, Murray NMF, Thomas PK: Heredttary motor and sensory neuropathies and heredttary spastic paraplegia: a magnetic ·stimulation study. Ann Neural 28:43-49;1990.

16.Cowan JMA, Dick JPR, Day BL, Rothwell JC, Thdmpson PO, Marsden CD: Abnormatnies In central motor pathway conduction In multiple sclerosis. Lancet 11 :304-307;August 1984.

17.Cracco RQ: Evaluation of conduction in central motor pathways: Techniques, pathophYsiology, and clinical interpretation. Neurosurgery 20:199-203;1987.

18.Day BL, Rothwell, Thompson PO, Dick JPR, Cowan JMA, Berardelli A, Marsden CD: Motor cortex stimulation in intact man: 2. Muttiple descending volleys. Brain 110:1191-1209;1987.

19. Dick JPR, Cowan JMA, Dsy BL. Berardelli A, Rachi J, Rothwell JC, Marsden CD: The corticomotoneurone connection is normal in Parkinson's disease. Nature 310:407-409;1984.

20.Eisen A, Shytbel W, Murphy K, Hoirch M: Cortical stimulation in amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve 13:146-151;1990.

21.Eisen A, Siejka S, Schulzer M, Caine D: Age-dependent decline in motor evoked potential (MEP) amplttude: with a comment on changes in Parkinson's disease. E!sctroenceph Clin Neuw: "W£kil 61 :209-215;1991.

t;.~,

22.Eisen M, Shtybel WS: Clinical experience wtth transcranial magnetic stimulation. Muscle and Nerve 13:995-1011;1990.

23. Gandevla SC, Rothwell JC: Knowledge of motor commands and the recruitment of human motorneurons. Brain 110:1117-1130;1987.

24.Hess CW, Mills KR, Murray NMF, Schriefer TN: Magnetic brain stimulation: central rt]Otor conduction studies in muttiple sclerosis. Ann Neural 22:744-752;1987.

25. Holmgren H, Larsson LE, Pedersen S: Late muscular responses to transcranial cortical stimulation in man. Electroenceph Clin Neurophysiol 75:161· 172;1990.

26.HOmberg V, Stephan KM, Netz J: Transcranial stimulation of motor cortex in upper motor neurone spndrome: hs relation to the motor defic~. Electroenceph Clin Neurophysiol81 :377-388;1991.

27.1nghilleri M, Berardelli A, Cruccu G, Priori A, Manfredi M: Corticospinal potentials after transcranial stimulation In humans. J Neural Neurosurg Psychiatry 52:970-974;1989.

28.1ngram DA, '3wash M: Central motor conduction is abnormal in motor neuron

. disease. J Neural Neurosurg Psychiatry 50:159-166;1987.

29.1ngram DA,, Thompson AJ, Swash M: Central motor conduction in multiple sclerosis: Evaluation of abnormalities revealed by transcutaneous magnetic stimulation of the brain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 51 :487 -494;1988.

!

so.Jaskolski DJ, Jarratt JA, Jakubowski J: Magn~tic stimulation in cervical spondylosis. Br J Neurosurg 3:541-548;1989.

31.Levy WJ, York DH, McCaffrey~ M, Tanzer F: Motor evoked poientials from transcranial stimulation of the motor cortex in humans. Neurosurgery 15;3:287-302;1984.

32.Maccabbee PJ, Amassian VE, Cracco RQ, Cracco JB, Anziska BJ: Intracranial stimulation of facial nerve in humans with the magnetic coil. Electroenceph Clin Neurophysiol70:350-354;1988.

33.Marsden CD, Merton PA, Morton HB: Direct electrical stimulation of corticospinal pathways through the intact scalp in human subjects. Motor control mechanisms in health and disease (Ed. Desmedt JE). Raven Press, New York. 387-391;1983.

34. Meyer BU, Britton TC, Benecke R: Investigation of unilateral facial weakness: magnetic stimulation of the proximal facial nerve and of the face­associated motor cortex. J Neurology 236:102-1 07;1989.

35.Mills KR, Murray NMF, Hess CW: Magnetic and electrical transcranial brain stimulation: Physiological mechanisms and clinical applications. Neurosurgery 20:1 :164·168;1987.

36.Mills KR, Murray NMF: Corticospinal tract conduction time in multipl sclerosis. Ann Neurol18:601-605;1985.

37.Murray NMF: Magnetic stimulation of cortex: clinical applications. J Clin Neurphysiol8:66-76;1991.

38.Murray NMF: The clinical usefulness of magnetic cortlcpl stimulation.

59

Electroenceph Clin Neurophysiol 85:81-85;1992.

39. Ormerod IEC; Waddy HM; Kermode AG, Murray NMF, Thomas PK: Involvement of the central nervous system in chrOnic inflammatory demyelinating polyneuropathy; a clinical electrophyslological and magnetic reso·nance imaging study. J Neural Neurosurg Psychiatry 53:789-793;1990.

40.0ro J, Levy WJ: Motor evoked potential as a monftor of middle cerebral artery ischemia and stroke. Neurosurgery 20:1 :192-193;1987.

41.Rossini PM, Caramia MD, Zarola F: Mechanisms of nervous propagation along central motor pathways: Noninvasive evaluation~ in . heatthy sut;>jects and · in patients , wtth neurological disease. Neurosurgery 20:1:183'191 ;1987.

42.Rossini PM, DiStefano E, Stanzione P: Nerve Impulse propagation along central and peripheral fast conducting· motor and sensory pathways in man.

. Electroenceph Clin Neurophysiol. 60:320-334;1985,

43.Rothwell JC, Day BL, Thompspn PD, Dick ,JPR, Marsden CD: Some ·experiences of techniques for stimulation of the human corebral motor cortex through the scalp: Neurosurgery 20/1 :156-162;1987.

44.Rothwell JC, Thompson PD, Day BL, Dick JPR, Kachi T, Cowan JMA, Marsden CD: Motor cortex stimulation in intact man: 1. General characterictics of EMG responses in defferent muscles. Brain 110:1173-1190;1987.

45.Schady W, Dick JPR, Sheard A, Crampton S: Centtal motor conduction studies In heredfter spastic paraplegia J Neurol Neurosurg PsychlalfY 54:ns. n9;1991.

46.Schriefer TN, Hess CW, Mills KR, Murray NMF.: Central motor conduction studies In motor neuron disease using magnetic brain stimulation. Electroenceph Clln .!•leurophysiol74:431-437;1989.

47.Schriefer TN, Mills I<R, Murray NMF, Hess CW: Magnetic brain stimulation In functional weakness. Muscle Nerve 10:643;1987.

48.Thompson PO, Day BL, Rothwell JC, Dick JPR, Cowan JMA, Asselman P, Griffin GB, Sheehy MP, Marsden CD: The Interpretation ol electromyographlc responses to electrical stimulation olihe motor conex In diseases of the upper motor neurone. J Neurological Sciences 80:91·110;1987.

49.Uozomi T, Tsuji S, Mural Y: Motor potentials evoked by magnetic stimulation ol the motor conex In normal subjects and patients with motor disorders. Electroenceph Clln Neurophysiol81 :251-256;1991.

50. Waddy H, Claus D, Murray NMF, Rudge 1': Central motor conduction studies In tropical spastic paraparesis (T$1'). Electreenceph Clin Neurophyslol 75:S159-S160;1990.

51.Waddy H, Wessely S, Murray NMF: Central motor conduction studies in chronic •post-viral' fatigue syndrome. Electroenceph Clin Neurophysioi 75:S160;1990.

!Ji(l

1"··-~ ·~---·~·· ,_, _ _;

'

Noninvaziv transkraniyal motor korteks stimiilasyonu ve motor uyanlml§

potansiyeller (MEP), bir tan1 arac1 olmas1 yamnda onemli norolojik cerrahi

giri§imlerde tedaviyi yonlendirici de olabilir. Bu nedenle MEP'Iere noro§irOrjinin

ilgisi c;ok bOyOk olmu§tur. Bunda somatosensoriyel uyanlml§ potansiyeller (SEP)

ile ahnan yanh§ pzitif ve yanh§ negatif sonuc;lann fazlah{ll (15,32,42,45,58,68)

yan1s1ra daha onemli bir nora! fonksiyon olan motor fonksiyonun izlenmesinin

cazibesi de etkili olmu§tur.

Cerrahi amac;la ac;llml§ motor korteksin stimulasyonu, 20.yOzy1hn ba§1ndan

beri bilinmekte (30,64,65,71) ise de noninvaziv transkranial stimOiasyon

yontemleri son 10 y1hn OrOnOdOr (5,6,8,50,52,56,66,81) ve norolojik cerrahide

geni§ uygulama alanlan bulmaktad1r. A§a{l1da bu noro§irOrjik uygulama

alanlanndan bir k1Sm1m tamtacak ve pratik yararhhklanm yeni literatur bilgileri

l§l{llnda tartl§aca{llz.

Genelde magnetik stimOiasyon, beyin fonksiyonlanmn baz1 enstrOmanlarla

de{li§tirilebilece{li dO§Oncesini bize kanrtlaml§ olmaktad1r (2,4,84). Korteks ve

subkorteksin programlanml§ fonksiyonlanmn ve lokalize ritmlerinin terapotik

amac;larla yararh de{li§ikliklere u{lratllabilece{li anla§llmaktad1r. Ancak bu teknikleri

uygularken beynin elektriksel etkilerle tetiklfo:lebilen konvulsif ozelliklerinin bir

koruyucu engel olu§turdu{lu ve bu engele c;ok dikkatlice yakla§llma§l gerekti{li

unutulmamahd1r. Qok uzak olmayan bir gelecekte magnetik stimOiatorlerle yOksek

serebral fonksiyonlann -belki de zekamn ve belle{lin- modifiye edilmesi igin

giri§imler olabilecektir.

61

l·iNTFIAOPEAATiF OMURiLiK 1\/lONiTORLEMESi

1) GiRi§:

Mikrocerrahi tekniklerinin kullamlmas1na kar§!n omurilikteki ameliyatlar

yuksek norolojik komplikasyon riskini ta§lrlar. Bu risk %15 kadar yuksek olabilir.

Qunku omurilik travmaya gok hassast1r. Bunun ba§hca nedeni de kanlanmas101n gok az kaynaktan olmas1d1r. Omuriligi ilgilendiren giri§imlerde SEP'Ierle monitorleme baz1 merkezlerde rutin bir i§lem haline gelmi§lir. Ancak SEP'Ier

korunmas1na ragmen motor defisit olabilmektedir (15,32,45). Bu nedenle intraoperatif SEP monitorlemesi tek ba§1na istenen emniyeti saglayamamaktad1r.

Bunun en onemli nedeni SEP'Ierin ba§hca omuriligin arka kordonunun iletimini

gostermesidir (59,60). Aynca arka kordonun kanlanmas1 da posterior spinal

arterlerden olmaktad1r. Yani SEP'Ier hem anatomik lokalizasyon olarak (arka

kordon) hem de kanlanma olarak (posterior spinal arter) MEP'Ierden farkh

ozelliklere sahiptir {~jekll 12).

Beynin motor korteksinin stimulasyonu, transkranial olarak veya ameliyat

s1ras1nda direkt olarak yap1labilir. Transkranial stimOiasyon ile motor sistemin monitorlenmesi son birkag yd iginde mOmkOn olmu§tur. Sonu9(a olu§an sinyaller

(MEP) omurilikten, periferik sinirlerden ve kaslardan kayrtlanabilir.

Primer motor korteks stimulasyonu lokalizasyon igin Horsley (1909) ve

Penfield ve Boldrey (1937) tarafindan yapdml§tlr (87). Bu yamt1n anestetik supresyona 90k duyarh oldugu bilindiginden (Ericksen 1949), stimOiasyon lokal

anestezi altlnda yapliml§tlr.

MEP'Ieri kullanarak intraoperatif omurilik monitorlemesi ise ilk olarak

Deecke ve Tator (1973) tarahndan maymunlarda omuriligi epidural elektrodlarla . . .

stimUie ederek yapilml§llr (24). Daha sonra Japonya'dan bir grup ara§lirmac1

insanlarda epidural stimulasyon ile kay1tlar yapm1§lard1r (72,73,74,82). Ancak daha sonra, bu 9aheymac!larca !myrtlanan dessendan sinyallerin motor sinyaller

olmad!QI, bir kas hareketi yaratmad1g• bildirilmi§lir (73,74). Bunun bir nedeni de

elektm>c!·i:lll'!!'l dorsall<olon ilstand® olmas1d1r.

~

'

.. --'

ljEKiL 12

intraoperatif Omurilik . /

' Monitorlemesi

l SEP

Yalmz arka kordon fonksiyonu

• Korteksten

I 1 MEP DiGER

Yalmz (?) piramidal (:ogu deneysel traktus fonksiyonu

+ Kaslardan

kayxt ~II' kayxt ~ .. Omurilikten kayxt

Periferik sinirlerden ~ , kayxt

Omurilikten kayxt

insanlarda transkranial stimOiasyon ile ilk monitiirleme 9ah§mas1 Levy ve

ark (1984) taraf1ndan anod sac;:h deriye, katod sert damaga konarak yap!lml§llr

(47,48). Levy, hayvan !;ah§malanna (46,49) ek olarak insanlarda da MEP

monitiirlemesinin SEP Jere gore motor fonksiyonu daha iyi giisteren, daha duyarh

bir yiintem oldugunu bildirmi§tir. Ancak Levy'nin palatal elektrodla yapt1g1 uyanmn

primer motor korteksi dei:Jil, bayin sap1ndaki motor traktuslan uyard1g1

siiylenmi§tir (51). •

63

Son on y1l ic,;inde elektrik ve magnetik transkranyal stimulasyon

yontemlerinin bulunmu§ olmas1, ne yaz1k ki MEP'Ierin gene! anestezi alt1nda

kullamlmas1 sorununu gozmu!} degildir. Uyamk ki§ilerde, relaks ko!}ullarda bile

gozle gorulebilecek kas yan1tlan yaratacak gugte olan transkranial stimQiasyon,

gene! anestezi alllnda iken hig kas relaksam kullanllmasa bile etkili olamamaktad1r

(33,61, 77,91 ). A!}ag1da bu konudaki klinik uygulama sorunlanm ve c,;ozum

i:i~erilerini tarll§acagiZ.

2) I<LiNiK UVGULAM_ALAR:

Hem magnetik hem de elektriksel stimulasyon inici motor yollan aktive

eder (86). Bu aktivasyonun verleksteki mekanizrnas1 farkli olabilirse de olu§an

aictivite omurilikten a§agl rnotonoron\ara iner ve sonunda kas kontraksiyonu o\ur

(3,67,87). inici motm yollann monitiirlenmesi teorik olarak 4 !arkll yiintem\e olabilir

(§eki113).

--==~EKIL 13 "- . --~-~~-

inici Motor YoUmrm Monitodel!llmesi.

1-Direkt korteks stimulasyonu

2-Sa!<h deri iizerinden stimiilasyon a)Elektriksel b)Magnetik

3-Direkt orrmri!ik stimiilasyonu

4-Deri iizerinden omurilik siimiilasyonu

'==~==-~-=-''''w·= =~,.:,==w::::;;;;;;:. 41

~

'

-~---~=,--...=~=-~====~-- ~~-~-----

Ancak omurilik monitorlemesi i<;;in direkt korteks stimulasyonu pratik

kullamm1 olmayacak bir yontemdir. Deri Ozerinden omurili!:jin de!:jil radikslerin stimOie edilebilece!:ji §eklindeki gozlemler nedeniyle intraoperatif omurilik

monitorlemesi igin inici r{;otor yollar ba§hca iki §ekilde elde edilebilir. Bunlardan

birisi direkt omurilik stimulasyonu, di!:jeri ise elektriksel veya magnetik transkranial

stimulasyondur.

a}Direkt omurilik stimulasyonu: Japan gah§mac11ar rostral omuriligi

epidural elektrodlarla uyanrken ve kaudal omurilikten kay1t yapm1§lard1r (60,72,73,74,82). 1\ncak bu yontemle daha gok sensoriyel traktuslann uyanld1g1,

bu dessendan volilere c;:ok az motor yo fun katlid1!:j1 dO§OnOimektedir.

b)Transkranial stimiiiasyon ile omurilik monitorlemesi daha aklic1 gibi gorOimekte ise de heni.iz c;:ok fazla uygulanabilmi§ degildir. Skolyoz cerahisi

s1ras1nda transkranial elektrik stimOiasyonu ve bipolar epidural elektrodlardan kay1t yapan c;ah§mac11ar (12), bu yontemin direkt omurilik stimulasyonuna ve Levy

yontemi ile beyin sap1 stimulasyona gore iki onemli avantaj1 oldugunu belirtmektedir: Birincisi, tek stimulasyon uyguland1g1 1c;1n averajlama

gerekmemektedir. ikincisi, bunlara sensoriyel uyanlar kan§mas1 olas1hg1ntn olmamas1d1r. Oysa Levy'nin beyin sap1 stimulasyonunda diger traktuslar da

stimule oluyor olabilir.

lentner (1989) 50 olguluk serisinde transkranial elektrik stimulasyonu ile

ameliyat oncesi tum olgulardan MEP elde ederken, norolept anestezi alllnda %86 olguda al~ ekstremiteden, %87.5 olguda Ost ekstremiteden MEP alabilrr.:~tir (90).

Ost ekstremite MEP'Ierinin %76 s1, aft ekstremite MEP lerinin %81 i postoperatif

norolojik defisitle dogru ili§ki gostermektedir. %18-23 olguda yanh§ pozitif sonuc;

vard1r. Yanh§ negatif sonuc;: yoktur. Latanslann degil, %50 den c;ok amplitOd dO§rnesinin daha onemli oldugu vurgulanmaktadJr (90). Qail§macllar stimulasyon

igin e§ik §iddetin 300-350 volt oldugunu belirtmektedirler. 3 ms ye dek olan latans

uzamalanmn fizyolojik parametrelere (Ornegin vucut ISISI du§mesi vb.) bagh ~

olmas1 olas1d1r. 'Qysa %50 den c;:ok amplitOd dO§mesi ve 3 ms den fazla latans uzamas1n1 patolojik o!a"rak kabUl ed~eiiiefC!evari:llr(37L

65

intraoperatif MEP monitorlemesi strastnda dikkat edilmesi gereken bazt

ozellikleri §U §ekilde stralayabiliriz:

1· AmplitOd olc;:OmO latans olc;:umunden daha onemlidir.

2· Yaralanma sonrast yaralanma duzeyinden kaytt yapthrsa amplitOdde

artt§ oldu!,)u gorulebilir. Bu artt§, yanh§hkla potansiyelde dOzelme olarak

degerlendirilmemelidir.

3· Yanh§ pozitif orant yuksektir. Bu oran %20 ye kadar <;tkabilir (90).

4· MEP'Ier akut yaralanma ile buyuk degi§iklikler gosterebilir. Kuguk

degi§ikliklerin oldugu ara fazlann atlanmast MEP'Ierle monitorlemeyi

gQgle§tirir (7,29,49,90). E§ik OslO stimuluslarda D yantltntn linear olarak

buyudugu gosterilmi§tir. Ancak kas yamtlan non-lineer bir ili§ki

gostermektedir. Kortikospinal yantt, spinal motonoronlan ate§leyecek

e§ige ula§ttgtnda aniden ortaya <;tkmaktadtr. Bu ise insanda

kortikospinal disfonksiyonu monitorleme ac;:tstndan bir dezavantajdtr.

Kortikospinal de§arjtn kaybtnt lineer olarak olc;:mek daha yararh olacakttr.

Bu nedenle motor sinir veya kas yanttlannt kaydetmektense,

kortikospinal de§arjlan omurilikten kaydetmek daha dogru olacakttr

(50). Ktsacast kas ve sinirden kayttlar yantstra omurilikten kaytt

yaptlmastnda yarar vardtr.

5· Vine de MEP'Ierin monit6rlemede daha az duyarh oldugunu

s6yleyemeyiz. Aynca daha az duy<;rhltk faydastz anlamtna gelmez.

Qiinku:

a) MEP'Ier daha onemii bir traktusun g6stergesidir (~jekll14).

" b) Patolojik nedenle SEP'Ieri olmayan blr olgunun monitorlemesinde

MEP'Ieri kullanmak olastdtr.

~6

,.

Az ozgiin

t Klinik onemi azolan fonksiyon kayb1

SEP Arkakordon iletimi

EKh .. 14

Ozganlak (Spesifite)

<;okozgi.in

t Klinik onemi \(ok olan fonksiyon kayb1

MEP inici motor yollann iletimi +On boynuz

Monitorleme strastnda bir uyanlmt§ potansiyel formu htzla kaybolursa veya §iddetli yaralanmaya ragmen tsrar ederse, bu uyarilmt§ potansiyel formu bize yardtmct olamaz. Bu yOzden MEP'in yaralanmaya I<Ok duyarh olmast veya SEP'in c;:ok clirenc;:li olmast monttorleme ic;:in iyi §eyler degildir (§ekil15).

67

EKiL 15

intraop®ratif Omurrilik Monitorriemesi

Azduyarh

I Y anh§ negatif· yamt

Duyarldek (Sensitivite)

Guvenli zon

;:;;ok duyarh

I Y anh§ pozitif

yamt

·~''"'"~~:::::==---,-·--~-"~="'-"""-r.:"-'='"'".=""""'""-"'"='·,;,·=.1.=-"~----=·="'"""'==~=-''=·""'=·--"'--'-C...-=='-"

I II

Qeeyitli d~neysel gali§r'1alarda MEP'Ier daha duyarh bulunmu§tur

(7,29,46,49). f\ncak bizir.> tek stimulasyon yiintemi ile s11;anlarda yapt1g1m1z bir

<;;ah§ma SEP'in hafif ornurilik travme:Sina daha duyarh oldugunu giistermekiedir

(92). Bu ayk1nlil< stimulasyon yiint•Jmlerindeki· !arkhhga veya s1gan anatomisinin

farkliliglna bagl1 o!abilir. S1qanda motor tr<;l{tus omuriligin santralinde bulunur.

Nitekim kedilerde yaptlglml£, ancak 1\ilEP ile veslibulospinal uyanlml§

potansiyelleri kar§Jia§!IFdiglml7: bir ba~ka 98\li~mada MEP'Ieri daha duyarh bulduk

(93). f\nc:ak bu duyarhligu1 monilorlemede zararli olabilecegini dii§Onduk. Bir

ba§ka onemli nokia ise MEP'in kilguk degi§iklikler olmadan ani ve bQyOk

degi§iklikler goslermesidir. Y«ni ME:P'Ier lravma ile hep-veya-hh;; yasas1na benzer

63

,-

blr davram§ ic;;ine girmektedirler (93). Bu da monitorleme i<;;in bir dezavantaj olabllir.

3)MEP'E AllliESTEZINillli ETKiSi:

Norolept anestezi a1t1nda ve maksimum stimulus §iddeti olan 750 volt kullanilmas1na ragmen, MEP'Ierin latens1mn ameliyat oncesi degerlerin %7-11 ine dO§tUgO bildirilmi§tir (91). Bu anestezik depresyon, magnetik stimulasyon He gok daha fazla olabilmektedir.

Anestezistlerin o;;ah§malan gostermi§tir ki, motor korteks uyanlabilirligindeki depresyonun en onemli nedeni sinaptik depresyondur. Kortikal hOcre ve kas aras1nda ise en az iki sinaps vard1r. Bunlardan birisi alia motonoron, digeri ise noromuskuler bile§kedir. Yani suni elektrik stimOiasyonu, kaslara ula§mak ic;in en

az1ndan iki sinaps1 a§mak zorundad1r.

D dalgalan anestezi He depresse olmazken I dalgalan kaybolmaktad1r ( 40).

Oyleyse anestezinin asil depressH etkisi sinaptik iletimde olmaktaclir. Daha c;;ok I dalgalann1 uyararak motor harekete yol ac;;an magnetik stimulasyona bagh MEP'Ierin gene! anestezi a1t1nda depresse olmas1 da bu sinaptik depresyona baghd1r.

Anestezi, noronal aktivasyonu §U yollardan birinde supresse edebilir (§ekil 16):

1·Kortlkal dilzey: Buran1n tam blogu olas1 degildir. QOnkO insanlarda beyin stimulasyonu sonras1 omurilikten elde edilen D dalgalan genel anestezi altlnda bile rahathkla kaydedilebilmektedir (12,40). Yani en az1ndan beynin cerrahi anestezi dozlanndayken bile eksite olabildigi bilinmektedir. Ancak uyamk ki§ilerde aym §ekilde uyanm pek mumkiln degildir.

2·Splnal motor dilzey: Spinal motonoronlar, anestezi altlndaki

supresyonun en bilyuk sorumlusudur. Motor sinyallerin, genel anestezi altindaki hastada bile spinal !J10lonoronlann presinaptik terminallerine ula§tiQI, ancak

69

bilinmeyen nedenlerle bu motor sinyallerin motonoronlan ate§leme e§iklerinin

Ozerine g1karamad1g1 samlmaktadw.

I"

\,..

l_?EKil16

' MEP'in anestezik supresyonu

~ Kortikal diizey ..

Spinal motor diizey .. Noromiiskiiler bile§ke

..)

3·1\!ilmmiiskiller bii!HJike dilzeyi: NoromOskOier bile§kenin tam blogu da

pek olas1 degildir. QOnkO genel anestezi alli(ldaki hastalarda bir miktar kas

relaksam ahnml§ olsa bile periferik · sinir stimulasyonu ile kas aktivitesi

kayltlanabilir (77).

MEP bu 3 mekanizma ile maskeleniyor ise, bu maskelenmeyi iinleyecek

y'intemlerin geli§tirilmesi gerekir. Teorik olarak dueyOnOiecek olursa MEP'in

&. otJStezik SUpresyonunU tinleme \eknikleri §Unlardlr (~eldl17):

1-!>~imuiasvpn parametrei@f~1i degisllrmek: Genel anestezi alt1nda tek

bir . §Ok, yeterli say1da inici motor yollann ard1~1k aktiv,csyonuna yol

ac;;amamaktad1r. Bu amagla iki farkll modifikasyon onerilmi§tir (§ekil18):

a)Gaivani!{ stimulasyon vermek: Yani direkt kortikal stimuluslann

dizinlerini (train) kullanmak. Buna repetitif (ardl§lk) uyan da denir. Bu dizinler

igindeki stimuluslar aras1 interval 10 ms den i{1sad1r. (44,57).

Bu tip bir stimulasyon yaln1z galvanik stimulator ile yap1labilir. Bu da motor

korteks direkt ekspoze oldu(junda olas1d1r. GOnumuzde k1sa intervallerle faradik

7,~

-"=~,·~::: __

,.

r·· I

SEI<iL 17

Anestezik supresyona ragmen /MEP monitorlemek

'

Stimulus

parametrelerini

degi§tirmck Fasilitasyon

tekniklerini

kullanmak

~EKiL 18

Anestezik rejimi

degi§tirmek

Stimulus parametrelerini degi~tirmek

Galvanik stimiilasyon vermek

Dlrekt kortlkal stlmuiusiaron dlzlnlorlnl kullanmak Ancak 021k cerrahlaorasondo olasodor

Daha guqlil blr stimulus vermek Cerrahl glr.,lml engelleyecek bilyQk kae

artelaktona yol •2•r

71

a)Gahranlk stimulasyon vermek: Yani direkt kortikal stimuluslann

dizinlerini (train) kullanmak. Buna repetitif (ardi§ik) uyan da denir. Bu dizinler

ic;;indeki stimuluslar aras1 interval i 0 ms den k1sad1r. (44,57).

stimulus dizinini veren bir stimulator yoktur. Yuksek frekanslarda transkranyal

elektrik stimulusu dizini bir sec;;enek olarak durmaktad1r, fa kat giiniimuz

teknolojisine uygulanamamaktad1r. Yani ard!§lk uyan dizinleri ile stimulasyon,

aricak korteksin ekspoze edildigi ameliyatlarda -iirnegin motor korteks

aynmlanmas1 amac1yla- yap!labilir; omurilik monitiirlenmesinde kullan1lamaz.

b)Daha gii«;;ili l!ir stimulus vermek: Bu sec;;enekte daha geni§ bir alan

aktive olur, yani daha buyuk hacimde bir korteks uyanhr (90,91). Ancak biiylesine

gOglu bir stimulus transkranyal uygulandiglnda kaslarda artefakt yaratacak bir

kontraksiyon olu§ur ve bu pratik a<;!dan cerrahi giri§imi engeiler. 1 0 s sureli ve

maksimumun %28 inden daha gOgiO bir transkranyal elektrik stimulusu, kas

relaksasyonu yapilsa bile boyun ve omuz kaslannda kontraksiyona yol agar ve

mikrocerrahi giri§imi imkans1z k1lar. Noromuskuler bloker verilmeyenlerde

maksimal t;;1kt1mn %20 si kadar stimulus, bu artefakt! imkans1z kllar (77). Korteksin

direkt stimulasyonu, daha geni§ bir alam uyanp daha gOc;;suz bir stimulusa izin

verdiginden daha <;ekici bir alternatiftir.

· 2-Fasilitasyon: Cerrahi giri§imi engelleyecek kadar buyiik kas hareketleri

ydratmadan transkranial motor korteksi aktive etmek igin uyann1n fasilite edilmesi ·'

iinerilmi§tir. Boylece daha kil<;uk uyanlarla yeterli kas yamtlan elde edilebilecektir.

Uyamk ki§ilerde meydana gelen istemli kas hareketi s!ras1ndaki fasilitasyon

(75,78) burada yap1lamaz. iki §ekilde fasilitasyon yap!labilir:

a).Qift slimulus: Qift §Oklar, direkt sinir sliinulasyonunun yaratligl yamlin

ayms1 bir kas yamt1 (M yamt1) yaratabilir. 1-2.5 ms arahklar!a verilen ~tift stimuluslar,

anestezi altindaki relaks kaslarda bile MEP'Ierin ampli!UdOnO biiyUtmektedir

(23,35). ilk §Ok ile eksite olmayan motoniironlar, ikincisi ile olmaktad!r. Yani il<i

eksitatiir uyanmn temporal summasyonu olmaktad1r. Magnetik stimulasyon ve

elektrik stirnulasyonunu aym anda vermek te lasiiitasyon yaratabilmektedir (10).

72

b)Periferfk stimulus: insanlarda transkortikal elektrik stimulasyonu ile ahnan kas yan1t1mn, uyan omurilige ula§tlgl s1rada test H relleksi verilmesi ile lasilite oldugu gosterilmi§tir (67). Yani iyi zamanlanm1§ bir transkranial ve perHerik sinir stimulasyonu kombinasy6nu ile daha buyuk bir kas yamt1 elde edilmektedir

' (21,53,57). Bunun ic;;in gerekli perilerik sinir stimulasyonu, list ekstremitede H reileksini alacak §iddette olmahd1r. Yani bu 2 uyan, birbirlerinin motonoronlardaki etkisini lasilite etmektedir. Ancak bu i§lemin intraoperatif yap1lmas1 yine de zordur. QOnku H-refleksi de anestezi alt1nda baskllanmaktad1r. Bu yuzden H refleksini c;;ok az supresse eden ve tOm ameliyat boyunca sabit tutacak bir anestezi teknigi bulmak .gerekir (7 ) .

3-Anestezi: GunumOzde hem cerrahi i<;;in yeterli olacak hem de MEP'i minimal bask1layacak bir anestezi kombinasyonu bulunamaml§tlr. Ancak yine de bir<;ok anestezik kombinasyonun MEP'Iere etkisi incelenmi§, bunlardan barbituratlar ve volatil anesteziklerin MEP'Ieri olumsuz yonde etkili oldugu bulunmu§tur. Bunlardan ka<;;1mlmah, narkotik ve nitroz oksid kokenli anestezi kullamlmahdlr ( 13,31 ,33,38.43,90,91).

Ketemine de motor korteksi hiper;:;ktivite eden ve diger ajanlara gore MEP Ozerinde en az depressif etkiye sahip olan bir ajand1r (46). MEP'e etkisinin iyi oldugu saptanan bir diger ajan ise etomidatet1r. Motonoronal eksitabiliteyi artt1ran, monosinaptik refleksleri fasilite eden, EEG aktivitesini ve epileptojenik aktiviteyi artt1ran Etomidate, noro§irurjik i§lemlerde ba§ka avantajlara da sahiptir.

Epilepsi cerrahisi ic;;in elektrokortikografi uygulamas1 s1ras1nda da kullamlmas1 onerilir. Epileptik fokusun lokalizasyonu ve tam disse,:siyonu ic;;in de yard1mC1 olur (31).

4)MOTOFl KORTEKS STiM0LASYONUNUN GUVENLiGi

Magnetik stimOiasyonun (mMEP) nora! yapdara, yollara ve serebral fonksiyonlara etkisini inceleyen c;;ah§malar bunun insanlarda zararh olmad1g1m bildirmi§lerdir (2). Transkortikal elektrik stimOiasyonu yap1lan deneklerde de

arteryel kan bas1nC1, !)a biz, EEG, psikolojik testier (konu§ma ve bellek testleri), serum kortizol duzeyleri ve serum prolaktin dOzeyleri incelenmi§, higbirinde

73

l_._

anlamh bir de~i~iklik olmad1~1 bildirilmi~tir (48). Elektriksel stimulasyon yap1lan

ki§ilerin ~sa donem EEG'Ierinde epileptik aktivtte geli~medi~i de saptanm1~t1r

(17).

Gerek elektrik stimulasyonu gerekse magnetik stimulasyon ile ilgili insan

gah§malanmn "guvenlidir" raporlanna ra~men, hayvan gah§malannda s1k

arahklarla yap1lan stimuluslerin nora! hasara yol agabilece~i ~eklinde yay1nlar

vard1r (20). Optik ve akustik foramenler ve kala travmasmdaki k1nklar, ak1m1n

beynin belli bolgeleri iizerinde odakla§mas1na yol ac;abilmektedir. Optik veya

akustik !oramenle ilgili yak1nmalan dile getirmeyen anestezi altlndal<i veya

komadaki · hastalarda bu tip bir hasar olas1hg1 nedeniyle dikkatli olunmas1nda

yarar vard1r. Ak1m1n bu §ekilde odakla~mas1 olas1hg1 magnetik uyanda daha azd!f.

Gunku Eddy ak1mlan buna izin vermez.

Magnetik stimulasyon ile gec;;ici de elsa baz1 psikolojik ve organik

degi§iklikler olabilecegi bildirilmektedir. Temporal lob uyanld1g1nda gegici bellek

supresyonu olabilmektedir (Bickford ve ark 1987). Uygun zamanda verilmi~ bir

magnetik stimuluson, tasarlanan bir motor . hareketi geciktirebildigi de

gosterilmi§tir (23). Frontal bolgeye uygulanan tek bir magnetik stimlllasyon

pulsunun Ost dOzey motor planlamayl de~i§tirebildigi gosterilmi§tir (4).

Tav§anlarda 2 teslal1k magnetik stimOiasyonun koklea ve akustik sinirde

sar ·yaptlgl §Sklinde bir yay1n vard1r (20). Bu nedenle magnetik stimulasyon

s1ras1nda hekim ve hastan1n kulakhk kullanmas1 iinerilmektedir.

Bir ameliyat s1ras1nda 500-i 000 adet transkranial kortikal stimillasyon

yapmak gerekmektedir (90). Bu nedenle ve guvenli bir monitorleme igin ameliyat

s1ras1nda MEP stimulasyonu arahkh olmahd!r. En s1k 3 saniye arahklarla

yap1lmahd1r. Epileptiklerde, epileptik olma egilimi olanlarda, kranial frakt(ir(i

olanlarda, ba§!nda metalik cismi o!anlarda motor •korteks stimulasyonu

yap1lmamahdw.

5)iNTRAOi>ERATif MOTOR KORTEKS AVR!MLANMASI

Tumor ve arteriovenoz malformasyonlar ile deplase alan motor korteksin,

intre\'"l!nial c~<rrahi s1ras1nda kesin lol<alize edilmesi, motor kortekse hasar

74

·'

-":__~-~ "'~"0:'~~,·~-::-~~~~ "--- -·-"--~~-

- -- -----------<W""-'-"~;o:?C';:::-:.":;}("":''";':~;:~<c~""'.'~~c;;-;";"C'C-'''

vermeden ve daha radikal ameliyatlan olanak vereceginden yararh olacakt1r. Bu amagla eskiden beri bilinen ardl§lk stimulasyon yontemleri kullamlmaktad!r.

ilk kez 1870'de Fritsch ve Hitzig kopeklerde ag1k korteksi galvanik ak1mla uyararak kar§l tarat e)<stremitelerden yam! alm1§lard1r (30). insanlarda i§itme korteksinin ameliyal s1ras1nda uyanlmas1 sag1rhk duyusu, kalkarin korteksin uyanlmas1 l§lk gorOimesi veya karluk, Brocca alammn uyanlmas1 konu§manln durmas1ha yol agmakta, postsantral girusun uyanlmas1 ise paresteziler yaratmaktad1r (3,t .18,55,64,85). Noro§irOrjiyenler kortekse oryante olabilmek igin galvanik stimOiasyonu 1940 11 ylllardan beri yapmaktad1rlar (8,9,62,64,65). Motor korteks aynmlanmas1 l~;in anodal monopolar stimulasyon en uygunudur (62). Ancak inlrakranial carrahi S1ras1nda monopolar stimulasyonun lnstabil kaylllamalara ve artefakta yol a~bilecefji, bu nedenle bipolar stimulasyonun deha uygun oldugu soylanmi§tir. Ancak elektrodlar aras1 mesafe 10 mm den az ise iyi yanltlar al1narnaz. Su nedenle 1 Q-30 mm arahkb elektrodlarla bipolar stimulasyon onerilmektedlr (40).

Motor korteks aynmlanmas1 ~n yanltlar omurilikten veya periferik kaslardan toplanabilir. Bu i§lemi ard1§1k uyanlaria ilk kez yapanlar lokal anestezi alllnda ameliyat yapml§ ve kar§l vOcut yans1ndaki kas hareketlerini gozlemlemi§lerdir (64). Genel anestezi alhnda ve noromuskuler bloker kullanmadan EMG kaydl ile benzer souglar elde edilebilir. Bir di!)er yontem ise spinal epidural mesafeden kayrt yap1hrken D yanltlmn gozlenmesidir. D yanrt1mn giirOimesi, stimUiasyonun motor korieksten yaplidlglmn kanltldlr. Bu yanrt kas relaksanlanndan etkilenmemektedir. Aynca anesteziklere de 90k direnc;;lidir (40).

Motor korteksin aynmlanmas1 igin bir diger yontem, motor korteksin hemen arkas1nda yer alan primer somatosensoriyel korteksin, yani postsantral girusun ay1rdedilmesidir. Bu amagla median sinir uyanm1 ile kortikal elektrodlardan elde edilen SEP'Ierin faz de!)i§imi (phase reversal) yapt1g1 nokta bulunarak somatosensoriyel korteks c;;lzdirilir. Bunun onundeki girus motor korteks darak kabul edilir (9,85).

75

II·OMURiLiK TRAVMAI.ARINDA MEP'I.ER

Elektrofizyolojik incelemeler omurilik travmas1mn hangi beyaz ve gri cevher

komponentlerini igine ald!Qinl anlamak, aynca travmanui · prognozunu onceden

tayin etmek gibi amaglarla uygulamrlar. Qogu gail§mjl SEP ve MEP'i

kar§lla§!lrmaktadlr (11 ,29,89,92,93). Bu gall§malara ve teorik- bilgilerimize bakarak

MEP'in motor fonksiyon ic;;in daha anlamh bir yontem oldugu gorulmektedir.

Nitekim SEP'in ba§hca dorsal kolondan koken ald1g1, posterior spinal arter ile

beslendigi, omurilikte farkh lokalizasyonu yan1s1ra yaralanmaya farkh duyarhhgl

oldugu anla§llmaktad1r. SEP'Ierin motor fonksiyonu gesteremeyecel)i ag1kt1r.

Omurilik yaralanmalanmn prognozunu soylemede SEP'Ierin yaran Ozerine

gok say1da gah§ma yapllml§!lr (41,63). Total omurilik yaralanmas1nda SEP'Ier

kaybohir ve bu ketO prognoz i§aretidir (14,39). Ancak total omurilik yaralanmah

olgulara ne tedavi verilirse verilsin 1 yll sonra %6.7 oramnda bir miktar yararh

motor fonksiyon donmektedir (25). Total olmayan yaralanmalarda ise bu ili§ki

ac;:1k del)ildir. Hatta SEP uzun donemli motor skorlarla gok zay1f korelasyon

gosterir (14,68,88).

Genelde SEP'Ier ve dermatomal SEP'Ier, total veya subtotal omurilik

yaralanmah hastalann fizik muayene bulgulanna ek bir bilgi vermez (42). Hele

hastalann akut tam ve tedavisine hill katk1s1 yoktur. Dahas1 omurilik kommosyosu

ile §iddetli kontOzyon .ve laserasyonu akut donemde ay1rdetmek imkans1z

oldugundan !Om hastalar agressH bir §ekilde tedavi edilmelidir. Omurilik

yaralanmah hastalarda SEP'in en iyi uygulama alam preoperatif ve intraoperatil

serial olc;;umlerle omurilik fonksiyonunu degerlendirmektir. inkomplet omurilik

lezyonlu bir hastada SEP'Ierin normal olmas1 da motor durumla koti.i korelasyon

gostermektedir (54).

Baz1 klinik sendromlarda motor fonksiyonun, dorsal kolon fonksiyonundan

daha gok tutuldugu iyi bilinmektedir. Bunlar aras1nda anterior spinal arter

sendromu, anterior omurilik sendromu, santral omurilik sendromu sayllabilir.

Levy ve ark. omurilik travmas1 yaptlklan bir grup kedide MEP'in periferik

sinir yan1t1 ile travma sonras1 hayvanlann ambulasyonu' aras1nda gok iyi bir /

76

korelasyon saptamt§ttr. Aynca kedilerde siyatik ve omurilik MEP'Ieri, SEP'Ierden

daha gok iravmaya duyarlidtr. Bizim stganlarda yaptti:)mz bir o;;ali§maya gore ise

SEP'Ier haft! omurilik travmastna daha duyarlidtr (92). Aynca baz1 hayvanlarda

hali! travma He arnplitUdde artma olmaktadtr. Bu ampli\Ud artt§t Levy ve

arkada§lannca da tartt§llmt§llr (49). 3 hipotezle agtklanabilir:

1) "Uyanlmt§ yaralanma potansiyelinin" geli§mesi.

2) Hipoksi ve hipoperli.izyon nedeniyle daha gok eksite alan aksonlann

varligt.

3) Bir inhibitc. sistemin hipotansiyon, hipoksi veya anestezi ile selektif

olarak basktlanmast.

Eger travma sonrast omurilik igindeki ya§ayan aksonlann saytst, travma

6ncesi degerlerin %8-1 O'undan az ise, hayvantn travma sonrast yuri.ime §anst

yoktur (81). Bu durumda %10 luk degerleri MEP'in gostermesi beklenir. Bu

durumda ise ancak ampmi.id ve dalga formu bize yardtmct olabilecektir. Ancak

klinik olgularda gerek ampli!Ud kontrolunun zorlugu, gerekse akson saytstntn

bilinmemesi nedeniyle bu ili§kiyi kurmak genellikle imkanstzdtr.

Krenik deafferentasyon, somatosensoryel ve motor temsil alanlanntn

reorganizasyonuna yol agar. Kortika/ motor reorganizasyon adt verilen bu olay

insanlarda da vardtr. Nitekim bir gali§mada torakal omurilik yaralanmast gegiren

eri§kinlerde travma duzeyinin proksimalindeki kaslardan alinan MEP latanslan

kontrollara gore ktsa bulunmu§tur (80). Yani spinal transeksiyonun rostralindeki

kaslara giden motor yollarda eksitabilite artmt§!tr. Bir ba§ka o;;ali§mada ise

omurilik travmali bazt hastalarda deafferente vucut parc;:alanm temsil eden kortikal

alanlann, hala bu alanlan temsil etmeye devam ettigi ve bu olgularda kortikal

motor reorganizasyon olmadtgt gori.ilmO§ti.ir (19). Bu temsil etme durumu

omurilik travmastndan sonra birkac;: ytl devam edebilmektedir.

71

3-SERViKAL SPONDiLOTiK MiYELO·RADiKULOPATiLERDE MEP'LER

YOzeyel elektrodlarla veya laminaya dek uzanan igne elektrodlarla yapilan

sinir stimulasyonu teknikleri, proksimal periferik sinir sisteminin ara§tlnlmasl ic,;in

yararl1d1r (§ekil 19). Ornegin kompressif radikulopatiler, Guillain Barre idiopatik

polini:iropatisinin erken di:inemi bu tip bir inceleme ile tamnabilir. Bu proksimal

stimulasyon teknigi, multipl skleroz olgulanndaki latans gecikmesinin periferik

sinirlerin kendisinden gelmedigini kanrtlamak ic,;in de yararhd1r.

Servikal proksimal radiksleri uyarmak ic;;in 3 c;;e§it stimulasyon kullan!labilir:

1-igne lie radiks stimulasvonu: Servikal duzeyde periferik motor

aksonlan uyarmak igin on boynuz hucrelerinin 4 em lateralinden aktivasyon

gerekir.

2·Perkutan ®!ektrik s!imulasyonu: En iyi yamtlar C7 spinoz glklntiSI

uzerinden katodal stimulasyon ile ahmrken, Cs veya C5 Ozerinden anodal

stimulasyon ile ketO yanltlar ahmr. Stimulasyon §iddeti arttmhnca ampli!Od

artmakta, latans da k1salmaktad1r. En yuksek stimulasyon §iddetlerinde elde

edilen yamtlar, Erb noktas1 uyanm1 ile elde edilen yamtlann aymd1r. Yani

stimulasyon §iddeti artt1nhnca aktivasyonun yeri degi§mektedir (70}. Bu nedenle

yuksek stimulasyon §iddetlerinde yamtln latans1mn degi§mesi, santral motor iletim

i1~nl iilc,;umunOn labil olmas1na yol agar.

3-Perkulan magnetik stimuiasyon: Genelde magnetik stimulasyon,

servikal radikulopati ve proksimal niiropatinin tams1nda geleneksel yiintemlerden

Os!Ondur (36). Magnetik stimulasyonda uyanmn intervertebral foramenin

proksimalinde mi yoksa distalinde mi oldugu·iyi bilinmemektedir. Ancak yine de

tam foramen ic,;inde oldugunu siiyleyenler vard1r ( 16,83). F yamt1 ile iilgOien

indirekt latans ise daha uzundur ve magnetik stimulasyo'n ile elde. edilen latans

aras1nda 0.45 ms fark vard1r. Bu da 2.7 cm'lik bir mesafe olup on boynuz

hOcrelerinden sonraki 2. 7 em intervertebral foramene uyar.

78

Santral motor iletim zamammn 5.1·5.2 ms, pleksus iletini zamammn 2.2-2.6

ms olduf:ju olc;Uimu~Wr (22,26,27,33). Pleksus motor !atans1 ic;in servikal motor kok ve aksiller bolgede proksimal sinir trunkuslanmn uyanm1 ile ahnan yan1tlar aras1ndaki lark olc,;Oimll§!Or (i 6). Boylece bas1n1n omurilik ic;inde mi, motor kokun

' kana! igindeki k1sm1nda m1, foramen ic;indeki k1sm1nda m1 olduf:iu anla§llabilir.

EKiL19

Santral motor latans

Pleksus motor

79

Radikuler latans

Kortikal Ia tans

Servikal Spondllo!ik Miyelopatller® MEP Patoiojilerl:

Servikal spondilozis, hem santral sinir sistemini (omurilik) hem de periferik sinir sistemini (segmental kokler) tutabilir. Duyu yollanm SEP'Ierle incelemek olastdtr. Bir c;;ah§mada 30 hastada santral ve periferik motor iletim zamanlan olc;:Oimil§tOr (1). Miyelopatili olgulann biri dt§tnda hepsinde (yakla§tk %90 tnda) santral motor latans uzamast gorillmii§tilr. Periferik motor latans uzamast ise radikulopatilerin %40 tnda gorOlmO§tiir.

Yani MEP'ier servikal spondilotik miyelopatilerde spesifik olarak bozulmaktlidtr. SEP anomalisi olmayan olgularda bile MEP anomalisi olmaktadtr. Ancak MEP anomalisi olmayan olgularda SEP'ier de normal olmaktadtr. Santral motor latans uzamast, thenar kaslarda bisepse gore daha belirgindir; alt ekstremitede list ekstremitelere gore daha a§tr olmaktadtr (1,79). libialis anteriordaki motor ilnit potansiyelleri, bisepsten daha kotOdOr. Oysa motor ilnit potansiyellerinin suresi ve amplitOdilniln servikal spondilotik miyelo· radikulopatide degerli bir parametre olmadtgt bllinir. SEP anormalligi de tibial uyanmla, median sinir uyanmlt SEP'Ierden daha fazla olmaktadtr.

Genelde servikal spondilotik miyelopatide anterolateral kadran daha c;;ok lezyona u{lradtgtndan MEP anormalligi SEP'Iere gore daha agtrdlr. Ancak yine de MEP anormallikleri ile klinik motor bozuklugun derecesi arastnda direkt bir lli§ki yoktur. En iyisi omuriligin tam fonksiyonel degerlendirmesi igin MEP ve SEP'Ierin birlikte incelenmesidir.

Sei'J!ikal Spondilotlk RadikulugatUerde MEl> Patoiojileri:

Servikal bolgenin direkt uyanlmast ile elde edilen motor tlnit po1ansiyelleri, radikiiler foramenden kasa kadar alan iletimi gosterir. Bu §ekilde servikal

• spondilotik radikulopatili olgularda %40 orantnda patoloji bulunmu§tur. Qunkil ventral kok tutulu§unu bu uyan gosterememektedir. Oysa periferik motor sistemin en proksimal ktstmlanndaki iletimi F yanm olgiimleri, servikal stimulasyona gore daha kotil gostermektedir. QiinkO anticlromik olarak aktive olan motonoronlann liCk kilgtik bir ktsmtnda (% 1) rekiirren de§arjlar olabilmektedir. Aynca F dalgast latanslan c;;ok degi§kendir. Gilnkll ardi§tk uyanlar ile de{li§ik motonoron gruplan

!lll

aktive olur. Bu nedenle en ktJguk latansl1 F yamt1, en az etkilenmi§ motor lifler olarak adland1nlmahd1r (69). Bu nedenlerle spinal stimulasyon ile elde edilen motor unit potansiyelleri, F yan1t1 ile elde edilenlere gore daha gok ventral kok .. hasanm gosterebilir. /

4·LOMBER RADiKU!.OPATi!.ERDE MEP'!.ER

Lomber radikulopatilerde kullamlan elektrofizyolojik incelemeler EMG, Hoffman refleksi (S1 radikulopatide), F dalgas1 (yaran tart1§mahd1r), tibial SEP'Ier

(c;ok degerli degildir) ve MEP'Ier olarak say1labilir.

Lumbosakral bolgede radiks uyanm1 2 yerden olabilir. Kauda ekuina ic;inden veya spinal kolondan motor kiiklerin c;1k1§ yerinden. Tabaraud ve ark (1989) perkutan lumbal stimOiasyonu lumbal disk hernilerinde incelemi§lerdir (76). Bu amagla cilt uzerinden elektrik stimulasyonu yaprnl§lar, 280-490 volt ortalama stimulus §iddeti kullanarak tibalis anterior (Ls) ve soleus (S1) kaslanndan yuzeyel elektrodlar ile kayrt yapm1§lard1r. Sag-sol aras1 latans fark1mn normal ki§ilerdeki degerinin -i-3SD nu gec;en degerler patolojik olarak kabul

ederek Ls radikulopatide %72, S1 radikulopatide %66 patoloji saptaml§lardlr.

Ertekin ve ark. da kauda ekuinay1 laminalar uzerinden epidural igne elektrodlar ile uyararak benzer sonu<;lan alml§lardlr (28). Genelde radiks stimulasyonu yontemleri lumbal radikulopatilerin tams1nda klasik elektrofizyolojik inceleme yontemlerine gore daha fazla ozgunluk getirecek gibi gorunmektedir.

81

KAYNAKLAR

1. Abbruzzese G, Daii'Agata D, Morena M, Simonetti S et ai. Electrical stimulation of the motor tracts in cervical spondylosis. J Neural Neurosurg Psych 51 :796-802;1988

2. Agnew WF, McCreery DB. Considerations for safety in the use of extracranial stimulation for motor evoked potentials. Neurosurg 20:143-147;1987

3. Amassian VE, Stewart M, Quirk GJ, Rosenthal JL Physiological basis of motor effects of a transient stimulus to cerebral cortex. Neurosurg 20:74-93;1987

4. Ammon K, Gandenia SC. T ranscranial magnetic stimulation can influence the selection of motor programmes. J Neural Neurosurg Psych 53:705-707;1990

5. Barker AT, Jalinous R, Freestone IL. Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. lancet i:1106-11'07;1985

6. Barker AT, Freestone IL, Jalinous R, Jarrat JA. Clinical evaluation of conduction tlme measurements in central motor pathways using magnetic stimulation of human brain. Lancet i:1325-1326,1986

7. Baskin OS, Simpson RK Corticomotor and . somatosensory evoked potential evaluation of acute spinal cord injury in the rat. Neurosurgery 20:871-877;1987

B. Berger MS, Cohen WA, Ojemann GA. Correlation of motor cortex brain mapping data whh magnetic resonance imaging. J Neurosurg 72:383-387;1990

82

9. Berger MS, Kincaid J, Ojemann GA, et al. Brain mapping techniques to minimize resection, safety, and seizure control in children with brain tumors. Neurosurgery 25:786-792;1989

10. Bickford RG, Guidi M, Fortesque P, Swenson M. Magnetic stimulation of human peripheral nerve and brain: response enhancement by combined magnetoelectrical technique. Neuro­surgery 20:110-1 16;1987

1 1. Blight AR. Motor evoked potentials in · Central Nervous System Trauma. CNS Trauma 3:207 -214;1986

12. Boyd SG, Rothwell JC, Cowan JMA, Webb PJ, Morley T, Asselman P, Marsden CD. A method of monhoring function in corticospinal pathways during scoliosis surgery with a note on mOtor conduction velocities. J Neural Neurosurg Psychiat 49:251-257;1986

13. Calanche 8, et al. lsoflurane~induced

attenuation of motor evoked potentials caused by electrical motor cortex. stimulation during surgery. J Neuro~ surg 7 4:897 -904;1991

14. Chabot R, York DH, Watts C, Waugh WA. Somatosensory evoked potentials evaluated in normal subjects adn spinal cord-injured patients. J Neuro­surg 63:544-551 ;1 985

15. Chatman GE, Berger MS, Wirch AL. Discrepancy between intraoperative SSEPs and postoperative function: case report. J Neurosurg 69:450-454;1988

.C:'C==O"::::_~~~=·:::C 'V'~=-~=~~':'~-::-=::-:-::---::-:-~••

16. Chokroverty S, Picone MA, Chokroverty M. Percutaneous magnetic coil stimulation ol human cervical vertebral column: site of stimulation and clinical aplication. Electroenceph Olin Neuro­physiol81:359-365;1991;

17. Cohen LG, Hallett M. Methodology for non~invasive mapping of human motor cortex with electrical stimulation. Electroenceph Olin Neurophysiol 69: 403-411;1988

18. Cohen LG, Hallett M. Noninvasive mapping of hu1 1an motor cortex. Neurology 38:904-909;1988

19. Cohen LG, Bandinelli S, Sate S, Kulla C, Hallett M. Attenuation in detection of somatosensory stimuli by transcranial magnetic stimulation. Electroenceph Clin Neurophysiol81 :366-376;1991

20. Counter SA, Borg E, Lofqvist L Acoustic trauma in extracranial magnetic brain stimulation. Electro~ enceph Olin Neurophysiol 71:173-184; 1991

21. Cowan JMA, Day BL, Marsden CD, Rothwell JC. The effect of percutan­eous motor cortex stimulation on H reflexes in muscles of the arm and leg in intact man. J Physiol 377:333-347; 1986

22. Cracco RO. Evaluation of conduction In central motor pathways: techniques, pathophysiology, and clinical interpre­tation. Neurosurgel)/20:199-203;1987

23. Day BL, Rothwell JC, Thompson PO, Dick JPR, Cowan JMA, Berardelli A, Marsden CD. Motor cortex stimulation in intact man. 2 muhiple descending volleys. Brain 110:1191-1209;1987

24. Deecke L, Tater GH. Neurophysiolo­gical assessment of afferent and effer-

83

ent conduction in the injured spinal cord of monkeys. J Neurosurg 39:65-74;1973

25. Ducker TB, Russo GL, Bellegarrique R, Lucas JJ. Complete sensorimotor pa­ralysis after cord injul)l: mortality, reco­very, and therapeutic implications. J Trauma 19:837-840;1979

26. Dvorak J, Herdmann J, Theiler R. Mag­netic transcranial brain stimulation: painless evaluation of central motor pathways. normal values and clinical application in spinal cord diagnostics: upper extremtties. Spine 15:155-160;1990

27. Dvorak J, Herdmann J, Theiler R, Grob D. Magnetic stimulation of motor cortex and motor roots for painless evaluation of central and proximal peripheral mo­tor pathways: Normal values and clinic­al application in disordes of the lumbar spine. Spine 16:955-961 ;1991

28. Ertekin C, Koyuncuoglu HR. Lomber radikulopatilerin tamstnda bipolar­epidural uyanm teknigi. (Yaytnlan­mamt§ Qalt§ma) 1991

29. Fehlings MG, Tatar CH, Linden RD. Piper lA. Motor evoked potentials re­corded from normal and spinal cord­injured rats. Neurosurgel)l 20:125-130;1987

30. Fritsch G, Hitzig E. Ober die elektrische Erregbarkett des Grosshirns. Arch Anat Physic Wiss Med 37:300-332;1870

31. Ghaly RF, Stone JL, Levy WJ, et al. The effect of etomidate on motor evoked potentials induced by transcranial magnetic stimulation in the monkey. Neurosurgel)/27:936-942;1990

1

32. Ginsburg HH, Shetter AG, Raudzens PA. Postoperative paraplegia wnh pre· served intraoperative somatosensory evoked potentials: case report. J Neu­rosurg 63:296-300;·1965

33. Haghighi SS, Green KD, Oro JJ, Drake RK, Krache GR. Depressive effect of !soflurane anesthesia on motor evoked potentials. Neurosurgery 26:993-997;

.• 1990

34 Harayama H, Shinozawa K. Kondo H, Miyatake T, A new method to measure the distribution of motor conduction velocity in man. Electroenceph C!in Neurophysiol81 :323-331 ;1991

35. lngmheri M, Berarde!li A, Cruccu G, Pri­ori A, Manfredi M. Motor potentials evoked by paired cortical stimuli. Elec­troenceph Clin Neurophysioi 77:382· 389;1990

36. Jalinous R. Technical and practical as­pects of magnetic nerve stimulation. J Clin Neurophysiol 8:10-25;1991

37. Jellinek D, Platt M, Jewhes D, Syman L Effects of nitrous oxide on motor evoked potentials recorded from s!(eletal muscle in patients under total anesthesia with intravenously adminis~ tered propolol. Neurosurgery 29:558· 562;1991

38. Ka!kma.n CJ, Drummond JCr Ribberin!< M Low concentrations of isoflurane abolish motor evoked responses to transcranial electrical stimulation dur~ ing nitrous oxide/opioid anesthesia in humans. Anesth Analg 73:41 0· 415;1991

39. Kaplan PE, Rosen JS. Somatosensory evoked potentials in spinal cord injured pa!ients.l'araplegia 19:118·122;1981

1!4

40. Katayama Y, TsUbokawa T, Maejlma S, Hirayama T, Yamamoto T. Cottlcosp~ nal direct response In humans: ldentlfl. cation of the motor cortex during Intra· cranial surgery under general anaes­thesia. J Neural Neurosurg Psych 51 :50-59;1988

41. Katayama Y, Tsubokowa T, Sugitani M, Maepma S, HWayama T, Yamamoto T. Assessment of spinal cord injury wtth muttimodality evoked spinal cord po­tentials. Part 1. localization of lesions in experimental spinal cord Injury. Neuro· Orthopedics 1 :130·141 ;1'986

42. Katz RT, Tolelkls RJ, Knuth AE. Soma· tosensory-evoked and dermatomal­evoked potentials are not clinically useful in the prognostication of acute spinal cord injury. Spine 16:730. 735;1991

43. Konrad PE, Tacker WE, Cook JR, Hood DL Choice of anesthetics for MEP studies letter. Neurosurgery 20:347;1987

44. Landgren S, Phillips CG, Porter R. Cor­tical fields of origin of the monosynap­tic pyramidal pathways to some alpha motoneurons of the baboon's hand and forearm. J Physic! 161:112-125;1962

45. Lesser RP, Raudzens P, LDders H, ,Nuw wer MR, Goldie WD, et al. Postopera­tive neurological deficits may occur de­sptte unchanged Intraoperative soma­tosensory evoked potentials. Ann Neu­rol19:22·2ji;1986

43. Levy WJ. Spinal evoked potemlals from the motor tracts. J 1\!eurosurg 58:86-44;1983

47. Levy WJ, York DH. Evoked potentlals from !he motor lrac!S 11'1 ttumans. 1\1...,.. rosurge~y 12:422-429;1003

48. Levy WJ, York DH, McCaffrey M, Tan· zer F. Motor evoked potentials from transcranial stimulation of the motor cortex in humans. Neurosurgery 15:287-302;1984

/

49. Levy WJ, McCaffrey M, York D. Motor evoked potentials in cats with acute spinal card lnjwy. Neurosurgery 19:9· 19;1986

50. Levy WJ. Clinical experience with motor and cerebellar evoked potential monl~ taring. Neurosurgery 20:169-182;1987

51. Ludolph AC, Hugon, Spencer PS. Non­invasive assessment of the pyramidal !ract and motor pathway of primates. Electroenceph C!in Neurophysiol 67:63-67;1987

52. Marsden CD, Merton PA, Morton HB. PercUtaneous stimulation of spinal cord and brain: pyramidal tract con~ duction velocities in man. J Physic! 328:61;1982

53. McCaffrey M, Erickson JP. Modulation of cat motor evoked potential by prior cerebellar or somatosensory stimula~

tion ~ brief communication. Neurosur­gery 20:193-195;1987

54. McGarry J, Friedgood DL, Woolsey R, et al: Somatosensory - evoked poten­tials in spinal cord injuries. Surg Neurol 22:341-343;1984

55. Merton PA, Morton HB. Electrical stimulation of human motor and visual cortex through the scalp. Physiological Society 9·10;1980

56. Mills .KR, Murray NMF, Hess CW. Mag­netic and electrical trans cranial brain stimulation: physiological mechanisms and clinical applicatiOJ1S. Neurosurgel)l 20:164-168;1987

85

57. Milner-Brown SH, Brown WF, Girvin JP. The effects of motor cortical stimulation on the excitability of spinal motoneuM rons in man. Clin Neural Sci 245-253;1975

58. Mustain WD, Kendig RJ. Dissociation of neurogenic motor and somatosensory evoked potentials. Spine 16:851· 853;1991

59. Nashold BS, Ovelman-Levitt J, Sharpe R, Higgins AC. Intraoperative evoked potentials recorded in man directly from dorsal roots and spinal cord. J Neurosurg 62:680·693;1985

60. Niznik G, et al. Spinal sensory and motor tract activation after epidural electrical stimulation in the cat Spine 15:623·629;1990

61. Owen JH, Bridwell KH,Grubb B, Jenny A. The clinical application of neurogen­ic motor evoked potentials to monitor spinal cord function during ·surgery. Spine 16:385·390;1991

62. Patton HD, Amassian VE. Single multi­ple unit analysis of cortical stage of pyM ramidal tract activation. J Neurophysiol 17:345-357;1954

63. Perot PL. The clinical use of somata~ sensory evoked potentials in spinal cord injul)l. Clin Neurophysiol 20:367· 381;1973

64. Rahm WE, Scarff MJE. Electrical stimulation of the cerebral cortex. Arch Ne.urol Psych 50:183-189;1943

65. Rosenthal J, Waller HJ, Amassian VE. Analysis of the activation of motor cor~ tical neurons by surface stimulation. J Neurophysiol30:844-858;1967

66. Rossini PM, Caramia MD, zarola F. Mechanisms of nervous propagation along central motor pathways: nonin­vasive evaluation in heatthy subjects and in patients with neurological dis­ease. Neurosurgery 20:183-191;1987

67. Rothwell JC, Day BL. Berarelli A, Mars­den CD. Effects of motor cortex stimu­lation on spinal interneurons in intact man. Exp Brain Res 54:382-384;1984

68. Rowed OW. Value of somatosensory evoked potentials for prognosis in par­tial spinal cord injuries. in:Early Man­agement of Acute Spinal Cord Injury. Edt. CH Tatar, New York, Raven Press, 1982, pp 167-180

69. Rowland LP. Diseases of the motor unit: the motor neuron, peripheral nerve, and muscle. in: Kandel ER, Schwartz JH. Principles of Neural Sci­ence, Elsevier, New York, Amsterdam, Oxford, 1985, pp 196-208

70. Segura MJ, Gandollo CN, Sica REP. Percutaneous cervical stimulation: ef­fects on intraspinal structures. Efectro­enceph Clin Neurophysiol 81:299-303;1831

71. Sherrington C. The physiological posi­tion and dominance of the brain. The integrative action of the nervous sys­tem. New Haven, CT-Yafe Univ Press 1906, Reprinted in 1947, pp308-352

72. Shimizu H, Shimoji K, Marayama Y, Sato Y, Harayama H, Tsubaki T. Slow cord dorsum potentials elictted by de­scending volleys in man. J Neural Neu­rosurg Psychiat 42:242-246;1979

73. Shimizu H, Shimoji K, Marayama V, Matsuki M, Kuribayashi H, Fujioka H. Human spinal cord potentials pro­duced in lumbosacral enlargement by

85

descending volleys. J Neurophysiol 48:1108-1120;1982

74. Shimojl K, Marayama Y, Shimizu H, Fu­jioka H, Taga K. Spinal cord monttoring ~ a review .of current techniques and knowledge. in:Spinal Cord Monttoring, (Edts) J Schrafl)m, SJ Jones, Springer, Berlin;1985 _

75. Starr A, Caramia M, Zarola F, Rossini PM. Enhancement of motor cortical excitability in humans by non-invasive electrical stimulation appears prior to voluntary movement. E!ectroenceph Clin Neurophys 70:26-32;1988

76. Tabarud F, et al. Motor evoked respon­ses after lumbar spinal stimulation In patients wtth LS or S1 radicular in­volvement. Electroenceph Clin Neuro­physio172:384-339;1989

77. Taniguchi M, Schramm J, Cedzich C. Recording of myogenic motor evoked potentials (mMEP) under general anes­thezia in:lntraoperatlve Neurophysio­logical Momoring. J Schramm, AR Moiler (Edts), Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991, pp 72-87

78. Thompson PO, Day BL. Rothwell JC, Dressler 0, Maertens de Noordhout A, Marsden CD. Further observations on the facilitation of muscle responses to cortical stimulation by voluntary con­traction. Electroenceph Clin Neurophys 81:397-402;1991

79. Thompson PD, Day BL, Crockard HA et al. Intraoperative recording of motor tract potentials at the cervico-medullary junction following scalp electrical and magnetic stimulation of the motor cor­tex. J Neural Neurosurg Psych 54:618-623;1991

<

so. Tapka H, Cohen LG, Cole RA, Hallett M. Reorganization of corticospinal pathways following spinal cord injury. Neurology 41:1276-1283;1991

81. Toth S, Vajda J. StrucMai and func­tional properties of ths evoked poten­tials in the human motor system. Proc. 8th Meeting World Soc. Stereotactic and Functional Neurosurgery, Part II, Zurich 1981, Appl Neurophysiol 45:238-244;1982

82. Tsubokowa T, Katayama Y, Maejima S, Hirayama T, Yamamoto T. Assessment of spina! cord injUi y with multimodality evoked spinal cord potentials. Part 2. correlation with neurological outcome in clinical spinal cord injury. Neuro¥0r­thopedics 3:82-89;1987

83. Ugawa Y, Rothwell JC, Day BL, Thompson PD, Marsden CD. Magnetic stimulation over the spinal enlarge­ments. J Neural Neurosurg Psych 52:1025-1032;1989

84. Uozmi T, Tsuji S, Mural Y. Motor poten­tials evoked by magnetic stimulation of the motor cortex in normal subjects and patients with motor disorders. Electroenceph Clin Neurophysiol 81:251-256;1991

85. Van Buren JM. Sensory responses from stimulation of the inferior rolandic and sylvian regions in man. J Neuro­surg 59:119-130;1983

86. York DH. Review of descending motor pathways involved wtth transcranial stimulation, Neurosurgery 20:70-73;1987

87. Young RR, Cracco RQ. Clinical neuro­physlologicy of conduction in central motor pathways. Annals Neurology 18:606-610;1985 •

87

88. Young W. Correlation of somatosen~ sory evoked potentials and neurologi­cal findings In spinal cord injury. in: Early Management of Acute Spinal Cord Injury. Edt. CH Tatar. New York, Raven Press, 1988, pp 153-165

89. Zappulla RA. Hollis P, Ryder J, Moore FM, Adamson J, Moustakis W, Malis Ll. Noncortical origins of the spinal motor evoked potential in rats. Neurosurgery 22:846-852; 1988

90. Zentner J. Noninvasive motor evoked potential monitoring during neurosur~ gical operations on the spinal cord. Neurosurgery 24:709-712;1989

91. Zentner J, Kiss I, Ebner A. Influence o1 anesthetics ~nitros oxide in particular­on electromyographic response evoked by transcranial electrical stimulation at the cortex. Neurosurgery 24:253-256; 1989

92. Zileli M, Schramm J. Motor versus so­matosensory evoked potential changes after acute experimental spinal cord injury in rats. Acta Neurochir (Wien) 108:140-147; 1991

93. Zileli M, Taniguchi M, Cedzich C, Schramm J. Vestibulospinal evoked potential versus motor evoked potential monitoring in experimental spinal cord injuries of cats. Acta Neurochir (Wien) 101 :141-148;1989

88

'

;

insanda lumbosakral motor -spinal kokler; ara§tlrma ve klinik amac;lan do!:Jrultusunda degi§ik yontemlerle elektriksel olarak uyart1lm1§l1r. Bu konudaki ilk c;all§malar Malcolm'a (1951) kadar uzamr (20). Malcolm, sinir kokil basllannda patella ve a§il refleksi zamanlanm elektronik bir yontem ile oh;:meye c;all§lrken; lumbosakral diskopatill olgularda peroperatuvar olarak bas1 yenn1n proksimalinden spinal kokleri uyartm1§t1r. 4 kokO igin rektus femoris, Ls kokO ic;in Tibialis Anterior ve Extensor digitorum Brevis ve S1 kiiku ic;in Gluteus Maksimus, Soleus veya Gastroknemius'lardan yOzeyel elektrodlar ile EMG yazd1nm1 yapml§tlr. Sinir koklerini Oc;IO gengel elektrodlarla uyartml§tlr. Herniye olan diskin proksimalinden direkt kok uyanm1 ile kar§l lomber kokOn uyanm1 ile elde edilen EMG yamtlann1 kar§lia§tlrml§llr. Boylece incelenen 7 olgunun 5 inde normal ya§a giire 1-6.5 msn aras1nda degi§en lokal iletim uzamas1 saptanml§llr.

Thage (1965) lomber disk hastallg1 nedeni ile opere edilmekte olan

hastalarda normal spinal kokleri (L2·Lsl uyartarak insanda normal segmental inervasyon patterni uzerinde c;all§ml§llr (33).

Daha sonra Me Culloch ve Waddell (1980) (21) Young ve ark. (1983) (38) lomber disk ameliyat1na giden hastalarda yine normal kokleri uyartarak miyotomal da!:Jiil§ iizelliklprini incelemi§lerdir. Peroperatuvar olarak uyartlian lombo-sakral koklerin uyanm1 periferik EMG ile izlenmi§tir.

Sa!:Jaltlm amac1 ile de spinal kok uyanmlanna ba§vurulmu§tur. Bu amagla Kauda Equina'ya kallc1 bir stimulator ayg1t1 yerle§tirilmi§tir. Ozellikle omurilik zedelenmesi olan ve norojenik mesane bozuklu!:Ju gosteren hastalarda uygulanml§tlr. Bu stimOiatorler hem intratekal hem de epidural olarak kullanliml§lardlr. On koklerin uyanm1 mesanenin bo§allm1m saglarken, bacak iskelet kaslannda da klinik yanrtlar belirebilmi§tir (4,28).

89

Operasyon di§lnda ve tam amac1 ile lumbosakral kiiklerin uyanlmas1na ili§kln c;ah§malar c;ok azd1r. Mills ve Murray (1986) insanda servikal vertebralar Ozerinden supramaksimal perkOtan uyanmlarla el kaslanndan EMG yanltlan elde etmi§lerdir (23). Bu elektriksel uyanmlann motor kiikleri, spinal kanal'dan Qlkl§l

swas1nda eksite ettigini giistermi§lerdir. PerkOtan olarak lomber kiikler ve Kanda Equina'da uyartllmi§!lr (16,24,30,31 ). 500-1500 volt §iddetinde tek elektrik §Oklar

gen~llikle kege §eklinde yuvarlak elektrodlardan perkOtan verilmi§lir (Digitimer).

Katod birinci veya 4 cO lomber vertebra Ozerine; anod ise daha kranial yiinde yerle§tirlimi§tir. Yazarlann gogu pelvik laban kaslanm yOzeyel yazd1nm elektrodlan ile incelemi§lerdir. Biiylece volum iletkenligi nedeni ile gluteal kaslardan gelen

erken latansh EMG yamtlan ile kan§maya bagh olarak 5.5-4.4 msn gibi k1sa latansll pelvik laban yamtlan elde edilmi§tir. Oysa igne elektrod ile pelvik laban

kaslanndan EMG kayd1 ile daha uzun latansh yanatlar yazdinlmi§llr (7, 12, 13, 14,24,36).

Bacak kaslanm incelemek igin de ayn1 lomber vertebralar Ozerine

longitudinal olarak ve katod distalde kalmak ko§ulu ile perkOtan elektrik uyanmlar

yap!lmi§llr. Boylesi bir uyanm dOzenegi ile D11-12 veya L1 gibi duzeylerden omur ilik distali ve motor kiikler uyart1labilmi§tir. Daha all dOzeylerden ve sakrum Ozerinden uyanmlarla ba§anh motor k6k yani!lan elde edilememi§tir (30). Anod

krista-iliaka Ozerine yerle§tirilip katod-anod aras1 mesa!e geni§ tutuldugundan alt

lomb"' dOzeylerden de uyanm daha kolayla§ml§tlr (19). D11-L1 vertebralar aras1 uyanmlar ile daha geglatansh MEP'Ier elde edilmi§lir.

Servil,(al ve lomber kokler manyetik uyanm ile de eksite edilebilmi~lerdir.

Ugawa ve ark. (1 989) servikal ve lomber spinal geni§lemeler uzerine perkutan manyetik uyanm ile; elektriksel uyanmdakine benzer EMG yan1tlan elde etmi§lerdir (35). Ancak burada manyetik ak1m gegirten collin pozisyonu ve

manyetik akl§ln yonu gok 6nemli bulunmu§tur. Manyelik uyanm ile uyart1lan k6klerin uyarlllma noktas1 tam olarak bilinmemektedir. Muhtemelen burada da

spinal kiikler intervertebral foramina'dan glktlktan sonra uyartllml§ olmahdirlar.

insanda igne elektrodlan kullamlarak spinal kokleri uyartma giri§imleri

olmu§tur. Buchthal ve lnovue (1977) (5) ve Berger ve ark. (1987) (3) servikal

90

kilkleri i!;)ne elektrodlan yerle§tirerek elektrikle uyartmt§lardtr. Berger et al. servikal

unilateral radil<ulopatilerde stkltkla bast clan yanda belirgin amplitild ulalmast ve

daha az stkltkta latans !arktm 2 yanlt EMG kar§tla§brmast ile ortaya koymu§lardtr.

Schmid ve ark. (1 990) s,_'iirVikal ki:ik bastlannda perklitan manyetik ve elektrik

uyanmt yi:inteminin yararlt olmadtgtnt <;OnkO her iki uyanm §eklinde de sinir

ki:iklerinin vertebral foramina distalinden uyarttldtgtnt ve bu nedenle servikal ki:ik

bastlannda, bastntn distalinden uyanm ile normal latanslt yamtlara yol agacag1

sonucuna varmt§lardtr (29).

Chokroverty ve ark. (1989) (6) manyetik uyanm ile !ember ki:ik lezyonlu 5 olguda; Tabaraud ve ark. (1989) L5 ve S1 kok basts! clan 45 olguda perkUtan

elektrik uyanm ile radtKliler MEP'Ieri 2 yanlt incelemi§ler ve metodun yarannt

bildirmi§lerdir (32). Tabaraud ve ark. Ls igin Tibialis Anterior ve S1 igin Soleus

kas1 EMG'sini kullanmt§lardtr. Ls tutulU§U olanlann %72'si ve 81 tutulU§U olanlann

%66's1nda normal bacaktakine gore EMG yamtlan normalin +3 SD'sini gegecek

§ekilde anormallatans uzamast gostermi§lerdir.

lumbosakral kok lezyonlannda "anektodal" olarak iki uyanm galt§mast

literatarde bulunmaktadtr (22,26). Peasse ve ark. (1990) ise 81 sinir kokunu

monopolar igne EMG elektrodu ile uyartarak ve soleus H ve M yan1tlan

latanslanndan yararlanarak formOie ettikleri '81 Rallo" yu kullanmt§lar ve bu yolla

hastalann % 77'sinde radikuler lokalize yava§lama bulduklanm bildirmi§lerdir (25).

Gegmi§teki sistematik olmtyan intratekal ve epidural, spinal ve radikUier

uyanm ve kay1t tekniklerine dayanarak (11,13,14) biz de Dr. Koyuncuoglu ile

birlikte 37 normal kontrol'de !ember kokleri Epidural-Bipolar uyanm teknigi ile

uyartttk ve bu yontemi c;;e§itli !ember radikOiopatisi clan 39 hastaya uyguladtk ve

bu yontemin EMG gibi Klasik yontemlere gore lokalizasyon tantst koydurmada

daha duyaril oldugunu saptadtk (17). Bu yaytnlanmamt§ c;;ah§mantn ktsaca

yontemini normal sonuglan ve lombosakral radikOiopatilerdeki yerini tarlt§arak

konumuzu tammlayacagtz.

$ekil 20'de hastantn yatt§ pozisyonu, uyanm (ST) ve kay1tlama yerleri

gorOimektedir. lomber beige geni§ §ekilde temizlendikten sonra steril teflon

kaph-ucu c;;tplak uzurt-igne elektrodlar, LP tekniginde oldugu gibi !ember spinal

91

l(ikin!ilar aras1ndan ic;;eri yava§c;a sokulmu§tur. Referans elektrod, bir vertebra

Oste ve orta c;;izgiye deri a~1na yerle§tirilmi§tir ve bu elektrod ikilisi EMG aygrt1

stimulator g1k1§1na baQianm1§l1r. Aktrr elektrodun bat1nlmas1 s1ras1nda elektrod

ucundan 20-30 Volt'luk ve 0,5-1,0 msn sOreli dik ac;~l §oklar 1/sn frekansta

verilmi§tir. iQne elektrod ucu genellikle vertebral lamina alt1na geldiginde her iki

bacakta segmental kas kas1lmalan ba§lamaktad1r (§ekil 20), •

Ak1m §iddeti arttlnldikga klinik kasilmalar belirginle§mektedir. Dikkatli,

milimetrik oynamalar ile igne ucu arka lamina alt1ndan Siyrilarak 1-2 mm daha one

itilmi§tir. Bu pozisyonda iken genellikle 0,5-1,0 msn sOreli dik ac;;1h §Oklar 20,30

volt'luk ak1m §iddetinde 2 yanh kas kontraksiyonlanna neden olmak!ad1r. 60

mm.lik aktif igne elektrodun yakla§lk 50 mm'lik giri§i ile L4.5 ve L3.4 duzeyindeki

epidural pozisyonda, tOm normal kontrollerde iki yoniO bacak kas1lmalan elde

edilmi§lir. Minor manupOiasyonlvr ile uyanc1 iQne elektrodun orta c;;izgi

pozisyonunda tutulmas1 ve her iki bacak kaslanm e§ derecede kas1lmaya

ugratmas1 yontemin en dikkat edilecek noktalanndan birisidir.

Normal deneklerde incelenen bacak kaslanndan maksimal M-yan1t1

ahnacak duzeye dek ak1m §iddeli arttlnlmi§llf. Bu normal deneklerde 0,5 msn

surede 100-110 Volt civannda bulunmu§tur.

Epidural bipolar montaj1, epidural monopolara degi§tirip, referans elektrod

sipina iliaka Ozerine kondugunda her 2 bacak kaslannda uyanlma e§igi

dli§mektedir. Ancak monopolar uyanm ile ortaya 91kan ak1m dalgas1mn,

diskopatinin bas1 yeri distaline s1grayabilecegi ve spirsl sinirleri foramen

distalinde uyartabilme olas1hg1 ve riski ortaya <;lkmaktad~r. Bacak kaslanndan her

olguda 2 yanh Quadriseps femoris (OF), Tibialis Anterior (TA), Soleus (SOL) ve

Ekstansor Digitorum Brevis (EDB) kaslanndan yuzeyel bipolar kayltlama

yapilml§\ir.

Aft sakral segmentleri incelemek Ozere External Anal Sfinkter (EAS) ve

Bulbokavernoz kas (BC) igin konsantrik igne elektrodlar kullamlmi§llf.

' /

92

ST /I _,

Hastamn pozisyonu, stimulasyon (ST) ve kay1tlama yerleri.

93

§ekll 21 'de bir normal kontrolden 4-5 epidural uyanm ile 2 yanh MEP'Ier giirOimektedir. GiirOidOgO gibi uyanm Ozerinden uzakla§IIQI oranda Gluteus

Maksimus (GM)'den en distal EDB'ye dogru 2 yanl( MEP'Ierin latanslan gecikmektedir. Homolog kaslann ampli!Odleri birbirine yak1n orandad1r. iki yan

aras1nda latans fark1 ortalama 0,5 msn civanndad1r. iki yan aras1nda amplitOd fark1 ise yOzde olarak ortalama 22·25 aras1nda degi§mekteciir (table 11 ve 12).

TABI.O 11 Normal kontrollerde bacak kaslanna ait absoli.i MEP latans ve ampliti.id degerleri

ve iki homolog kas aras1ndaki farklar. -ABSOLU DEGERI.ER*

Rektus

Uyanm . Soleus TA EDB Femoris , ' diizeyi (51) (Lr;) (Ls/Si) (L4) (RF)

D12·L1 16.6±0.9ms 15.4±1.3 24.0±3.2 8.7±1.2

veya Lt·L2 9.3+5.9mV 3.3+3.0 2.7+4.0 3.3+2.3

L2.3 16.2±1.4ms 14.8±1.0 23.4±1.3 7.7±1.0

veya L3.4 10.2±4.7mV 4.0+9.0 2.8+2.0 5.2+1.9

L4.5 14.5±1.2ms 13.6±0.9 21.8±1.3 8.4±0.9

vey~ j_:l,3±?-0TJ1\/. __ 4.1;:!;_2.5 -!. _ __?.6+2.7 .2.8±2.4-

* Ortalama ±2SD [ust s1ra degerler latans (msn) all s1ra degerler ampli!Od (mV)]

TABLO 12 Kontrol grubunda iki yan aras1nda ve absoiO olarak elde edilen Ost limit latans

I amoli!Od fark1 vuzdel · ....... :::!""'' ....... " ......... ~ .................. , ...... _________ -- --- _ .....

SOLEUS TA EDB RF

iki yan aras1nda latans fark1 1.5 msn 1.2 msn 1.4 msn 1.3 msn

(ortalama+2SD)

iki yan aras1nda amplutad fark %43 %50 %50 %50

_jiUZcl!lSi {llg_dEjgeJ'l ........ _ _ ~ ,___ /

94

.__.,-----~~-~=~=~~~=~=~~ .. ···---·

~EKiL21

I!~~ 11" V

;'""""'

«•·on,.u

....... . . u

3 "' \j

._,,,._.

;.,,,v

:J"•V

:;:,,,...,

,,, ....

" "" " '-'

r'Uo>" <.)

/ """ '-'

Stimulasyon 4-5 epidural; Kay1ilama (yOzeyel) iki yanh olarak quadriseps femoris (QF), gluteus· maksimus (GM), soleus (SOL), tibialis anterior (TA) ve ekstansor digitorum brevis (EDB) kaslan.

95

I.

TABLO 13

Norrrialin ust stntn olarak kullantlan absolu latans degerleri (ortalama +2SD)

Stimulasyon duzeyi SOLEUS TA EDB RF

D1?-L1ve L1-? 19msn iBmsn 30.5msn 11 msn

L?-::1 ve L.1-4 19msn 17msn 26msn 10msn

L4-5 ve L5-S1 17 msn 15.5 msn 24.5 msn 10.5 msn -

Tabio 12'de verilen uc; degerler g6z6n0ne altnarak ge~itli hasta

gruplannda e/de edilen degerler kar§tla~ttnlmt~ ve bu degere a§an sonuglar ile 2

yanda limiti a§an latans ve amplitUd degerleri patolojik olarak kabul edilmi~tir.

Degi§il< !amber radikiilopatisi olan 39 hasta'da bipolar epidural /ember

uyanm y6nteminin igne EMG'ye gore daha ustUn !ant niteiilden ta§tdtgt sonucuna

vanlmt§ltr. Qunku radil<iiler uyanm ile kok baststntn proksimalinden motor sinir lifi

uyanmt yaptlmakta ve boylece lokalize iletim degi§me/eri direkt olarak

incelenebilmektedir. Oysa igne EMG'sinde ise radikuler bast yerinin qok

distalindeki kaslann dolayh degifjmelerine baktlarak lokalizasyon tantstna

gidilmektedir. Lomber bast proksimalinden uyanrn ile EMG'ye gore yontemin tanr

8Vantajt ta~tmastnrn diger nedenleri arastnda 'lUnlar s6ylenebilir:

1-) igne EMG'de radikuler/miyotomal lokalizasyon igin en 6nemli kriter,

akut diskopatilerde spontan fibriliasyon ve pozitif keskin dalgalann varhgtntn

ara§ltnl:.qast'dtr. Ancak akut diskopatinin 2-3 cO haftastndan sonra ortaya <,;tkttklan

ic;:in erken lokalizasyonda c,;ok yardtmct olama~lar ('10-37). Oysa radikuler uyanm

yontemleri ile unilateral bir lombosakral diskopati'de ilk 1 veya 2 ci hafta iginde

normal bacaktaki homolog kasa gore belirgin ve anlarnh ampli!Od ufa/mast

ve/Veya 1.5 msn'yi a'lan latans farktnt saptamak olanakh hale ge/mi§tir (§ekil 22

ve 23).

96

Prln~ Formatter ~nM

7

f]

1"1-YSTHO Nom~: H.

•·

HTfiNIJni~U

SP.I.f.'IFnH

?'"'"''' v

srn .l?lmr<

70~,.u

--------------- ~>A·'""'"

_j

lo~ent:lnn / .,.,,..,,.,111.u<lnn

2 c,

<~'l. -15m " v

n v

" v

n v

l.D.L-5,5-tHNI., n,, r.n :e t nuo 1091l:! .., : Pll'lr•"'

[Sal) Ls-S1 HNP]. Stilniilasyon: L3-4 bipolar epidural. Kay1tlama (yiizeyel): Ostte sal) soleus, altta sol soleus. (Saljda amplitiid dii§iikliiljii).

97

~

~EKil23

r-·

~I<'I.P/mM

~~P!~,,.v

!>QI. Plmq

3Pit:'II•V

!;;C'l.Pimn

?0P!!•V

~-··-~----- ....._..,,~=l -~...,....,..~ SP1.0mn

_j 701"!.,v

lo~enetea / 6DmplitudQ9 5msn St. ore 2 s " • " • ~ <!:S.~0rn 29.(".~m :f.J~l,'7>:~•n

-3Gt>lu ~ -4'iWiu

"

'" ~ Z2.80m 2S.?I1m 3~'>.2P.I!n •;:Hllt'l.t>lp ~ 1.?.0t<Jon

"

[Sag Ls HNP, 16 gunluk]. StimUiasyon: L3-4 bipolar epidural. Kay1tlama: Ostte sag TA, altta sol TA (Sagda latans gecikmesi ve amplitOd dO§OklugO).

98

~M~--------~-·=--=

• v

• . , v

" v

2·) 6zellikle L5 Akut Diskopatileri stkhkla akut fibOier sinir felcinde oldugu

gibi tek yanh dO§Ok ayak ile ba§lar ve iki durumu birbirinden en ktsa zamanda

eytrtetmek ve L5 'oiskopati ise hastaya cerrahi giri§imi dO§Onmek gerekir. Her ne .; ' ' . ' .

kadar peroneal niotor/duysal iletimler aytrtettiriCi iizellikler ta§trsa da, diyabet gibi

subklinik niiropatisi'de olan bir L5 diskopatisini aytrt etmek gOg ol<cbilir. Bu

durumlarda yine radikOier uyanm teknikleri ile proksimal radikOier iletim

bozuklugu saptanarak aytnm yaptlabilir. Keza ayni durum L4 akut radikulopati ve

akut femoral Niiropati ac;tstndan siiz konusu olabilir. Ve her zaman Femoral ve

Safenos iletimleri aytrt edici o.lmtyabilir (8,9,10}. 6rnegin L1.2 epidural dOzeyden ' radikuler uyanm ile L3.4 akut unilateral diskopatinin yapttgt iletirn bloku ortaya

konabilir (§ekil 24).

3·) Zaman zaman L4 ve ktsmen de \.5 kiik patolojilerinde miyelografi ve

lomber BT yanh§ negatif bulgu verir ve bu olgularda radikuler uyanm ile proksimal

iletim bcizuklugunu giistermek olastdtr.

4-) Klinik, radyolojik ve EMG lokalizasyonlan belirli of an olgularda da

subklinik ek kiik tutulu§unu giisterebilir. 6rnegin lomber dar kana I olgulannda

multipl radikOier tutulu§, dagth§t ve derecesini saptamada yararh olabilmektedir

(§ekil25).

5-) Kauda Equina-Konus Medullaris lezyonlan veya aft sakral bilateral

radikuler tutulus giisteren durumlarda pelvik taban kaslan EMG'si ve

bulbokaverniiz refleks yamstra ve onlarla birlikte belirgin latans gecikmeleri ortaya

gtkmaktadtr.

Lomber radikOiopatilerin tamstnda EMG ve radikOier uyanm teknikleri

yamstra kullamlan elektrofizyolojik incelemeler table 14'de giisterilmi§tir. Bu

yiintemlerin higbirinin klasik igne EMG'sine olan net OstliniOkleri giisterilememi§tir

(1 ,2, 15,27,34). Ancak lumbosakral kiiklerin epidural veya perkOtan elektrik veya

manyetik uyanmt klasik igne EMG yamstra kullantlabilecek yeni bir yiintem

olmaya laytk giirOimektedir.

99

l

TABL014

Lumbosakral radikOiopatilerde elektrofizyoiojik tam yontemlerl,

1) Klasik i(lne Elektromiyografisi (Miyotomal EMG)

2) Motor iletim tekni(li ve M-yamtlan

3) Motor iletim teknigi ve F-yanrtlan i 4) Soleus·H·Refleksi

5) Dermatomal Serebral "Evoked" potansiyaller

6) Lomber kok ve lumbosakral kord uyanmt

a) PerkOtan Manyetik uyanm

b) . PerkOtan Elektrik uyanm

c) ·Epidural-Bipolar Elektrik uyanm

' /

100

! RF

TA

:a.L~ L..;...---· -f\;-10ms

[Sag L4 HNP]. Stimillasyon: L1-2 bipolar epidural {1.0 msn- 65 V). Kay1tlama: igne elektrod. Sagda L4 kokOnda iletim blogu. Kalibrasyon: Sol yan: 1 mV/div. Sag yan: 0.2 mV/div.

1 mV/div. 1 mV/div. 5 mV/div. 5 mV/div.

101

~EKIL25

RF L -=--e::::: ___ ~-=-~ TA

:=*- ~==-== L !Oms

[Dar kana!]. Stimiilasyon: D12·L1 (Belirgin amplitlid kayb1) Kalibrasyon: Sag yan: 2 mV/div.

1 mV/div. 1 mV/div.

bipolar epidural (1.0 msn - 30 V I 40 V).

102

Sol yan: 1 mV/div. 1 mV/div. 1 mV/div.

1. Aminoff MJ, Goodin DS, Barbara MN, Weinsteib, PA, Roseriblaum ML: Dermatomal somatos·ensory evoked potentials in unilatirel lumbosacral radikulopathy. Ann Neural 17:171-176;1985.

2. Aminoff MJ, Goodin DS, Parry GJ, Barbara NM, Weinstein . PA, Aosenblaum ML: Electrophysiological evaluation of lumbosacral radiculopathies: electromyography, late responses and somatosensory evoked potentials. Neurology 35:1514-1518;1985.

3. Berger AR, Buis NA, Loigigian EL, Wierbicka M, Shahani BT: Cervikal root stimulation in the diagnosis of radiculopathy. Neurology 37:329· 332;1987.

4. Brindley GS, Polhey CE, Austhton DN, Cardozo! L: Sacral anterior root stimulators for bladder control in paraplegia: The first 50 cases. J Neural Neurosurg Psychiatry 49:1104· 1114;1986.

5. Buchthal F, Inoue Y: Segmental sensory innervation determined by potentials recorded from cervical spinal nerves. Brain 100:731-748;1977.

6. Chokroverty S, Sachedo A, Dilullo J, Duvoisin R: Magnetic stimulation in the diagnosis of lumbosacral radiculopathy. J Neural Neurosurg Psychiatry 52:767-772;1989. ·

7. Eardley I, Nagendran K, Kirby RS, Fowler CJ: A new technique for assessing the effereAt Innervation of the human striated urethral sphincter. J Urol144:948-951;1990,

103

8. Ertel<in C: Sapherus nerve conduction in man. J Neural Neurosurg Psychiatry 32:530-540;1969.

9. Ertekin C: Femoral Erime Sendromu. Ege OnivT1p Fak Mecm 10:1-14;1971.

10. Ertekin C: Klinik Elektromiyografi. Ege Oniversitesi Matbaasr, Bornova, 1977.

11. Ertekin C, Ogkarde~ler L, Sanca Y: Contribution of proprioceptive afferent inputs to the segmental evoked electrospinogram (espg) in man. Fundamentals and clinical application of spinal and monitoring. S.Homma­T.Tamakl. Saikon publ. Tokyo, 1984, pp. 61-76.

12. Ertekin C. Hansen MV, Larsson LE, SjOdahl R: Examination of the descending pathway to the external anal sphincter and pelvic floor muscles by transcranial cortical stimulation. Electroenceph Clin Neurophysiol 75:500-51 0; 1990.

13. Ertekin C, Mungan B, Ba§oglu M: Lumbosakral radikOiopcitilerin tamstnda Bipolar-Epidural uyanm teknigi. 3.NOroloji Kongresi, Silivri, 1990, s.31.

14. Ertekin C, Mungan B: Sacral spinal cord and root potentials evoked by the stimulation of the dorsal nerve of penis and cord conduction delay for the bulbocavernosus reflex. Yay1na hazlf qal1§ma, 1991.

15. Katffi HA, Sedgwic EM: Evaluation of the dermatomal somatosensory evoked potential in the diagnosis of lumbosacral root compression. J Neural Neurosurg Psychiatry 50:1204-1210;1987.

16. Kiff ES; Swash M: Normal maximal and slowed distal conduction in the pudendal neJVes of patients wtth idiopathic (neurogenic) faecal In continence. J Neurol Neurosurg Psychiatry 47:820-823;1964.

17. Koyuncuoglu HR: Lomber radikOiopatilerin tams1nda Bipolar­Epidural uyanm teknigi. Uzmanilk Tezi, izmir Devlet Hastanesi NOroloji Klinigi,

''1991.

18. Layshon A, Kirwan EOG, Wynn Parry CB: EieC!rtcal studies in the diagnosis of compression of the lumbar root. J Bone Joint Surg 63 8:71-75;1981.

19. Meartens de Noordhout A, Rothwell JC, Thompson PO, Day BL, Marsden CD: Percutaneous electrical stimulation of lumbosacral roots in man. J Neural Neurosurg Psychiatry 51 :174· 181;1988.

20. Malcolm OS: A method of measuring reflex times applied in scatica and other conditions due to nerve root compression. J Neural Neurosurg Psychiatry 14:15-24;1951.

21. McCulloch JA, Waddell G: Variation of the lumbosacral myotomes with bony segmental anomalies. J Bone Joint Surg 62 8:475~80;1980.

22. Maclean IC: NeJVe mot stimulation to evaluate conduction across the lumbosacral plexus. Acta Neuro! Scandinav 60 suppl73:270;1979.

23. Mills KR, Murray NMF: Electrical stimulation over the human vertebral column. Which neural element are excited? Electroenceph Clin Neurophysiol63:582-589;1986.

24. Opsomer RJ, Caramia MD, Zarola F. Pesce F, Rossini PM:

104

Neurophysiological evaluation of centr­pertpheral sensory and motor pudendal fibers. Electroenceph Clin Neurophysiol74:260-270;1989.

25. Peasse WS, Lagattutz FP, Johnson EW: Spinal neJVe stimulation in S1· Radiculopathy. Am J Phys Med Rehabil 69:77-80;1990.

26. Peiris OA: Conduction In the fourth and fifth lumbar and first sacral roots: preliminary communication. NZ Med J 80:502·503;1974.

27. Perlik S, Fisher MA, Patel DV, Slade C: On the usefulness of somatosensory evoked responses for the evaluation of lower back pain. Arch Neuroi 43:907. 913;1986.

28. Saverwein 0, lngunza W, Fischer J, Madersbacher M, Pelkey CE, Brindley CS, Colombe! P, Teddy P: Extradural implantations of sacral anterior root stimulators. J Neural Neurosurg Psychiatry 53:661-684;1990.

29. Schmid UD, Walker G, Hess CW, Schmid J: Magnetic and electrical stimulation of cervical motor roots: technique, site and mechanisms of excitation. J Neural Neurosurg Psychiatry 53:770-777;1990.

30. Snoo's SJ, Swash M: Perineal neJVe and i.,anscutaneous spinal stimulation of the urethral striated sphincter musculature. Br J Urol 56:406-409;1984.

31. Swash M, i!lnooks SJ: Slowed motor conduction in lumbosacral nerve roots in cauda equina lesions: a new diagnostic technique. J Neurol Neurosurg Psychiatry 49:808-816;1966.

32. Tabafaud F, Hugon J, Charest F, Moreau JJ, llldal J, Vellat JM, Dumas M: Motor evoked responses after lumbar spinal stimulation In patients with Ls or S1 radicular Involvement Eleclroeneeph Ciin Neurophysfol 72:334-339;1989. .

33. 'Thage 0: The myO!ornes Lz$2 in man. Acta Neurol Scandinev 91 suppl 13:241-243;1965.

34. Tonzola RF, AchD AA, Shahan! BT, Young RR: Usefu!lrl<'ss of electrophysiological SIUdles In the dlegnosls of iumbosacraJ 1001 disease. Ann Neurof 9:305-308;1981.

35. Ugawa Y, Rothwell JC, Day BL, Thompson PO, Marsden CD: Magnetic stfmufetion over the spinal enlargements. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52:1 025-1032;1989.

36. Vodusek DB, Zidar J: Perineal motor evoked responses. Neurorroi Urodynarn 7:236-237;1988. l

r /37l WilbOum AJ, AminoH MJ: The \.....) eteelrophysiologlcal examination in

patients with radiculopethies. Muscle N8111e 11:1099-1114;1988.

36. Young 1\, Getry J, Jackson 1\, Kirwan E, Sullivan M, Wynnparry C: Variations in the pattem of muscle inn8111ation by the Ls and S1 nerve tOOlS. Spine 8:616-624;1983.

105

90~