Movimenti Ripetuti dell’arto superiore

nel territorio della Azienda USL 2:

patologie, soluzioni, contributo del

RLS

Monica Puccetti

Medico del lavoro U.O. Igiene e Salute nei luoghi di lavoro

Dipartimento di Prevenzione - Azienda USL 2 Lucca

Seminario RLS “la salute sul lavoro: vecchi rischi, nuova attenzione” Capannori (LU) Auditorium del Dipartimento della Prevenzione Azienda USL 2

Lucca – 20 gennaio 2012

Malattie muscolo scheletriche degli

arti superiori correlate al lavoro

Sono alterazioni dei tendini, dei

muscoli, dei vasi e dei nervi periferici

degli arti superiori provocate o

aggravate da movimenti e/o sforzi

fisici ripetuti dell’arto superiore in

“ambiente lavorativo”

Le patologie ed i disturbi dell’apparato

muscolo-scheletrico si sviluppano

gradualmente nel tempo come prodotto di

sollecitazioni meccaniche ripetute

Tali patologie sono del tipo lavoro-

correlate: il lavoro non è l’unica causa

ma può svolgere di volta in volta un

ruolo concausale di diverso rilievo

Le malattie da microtraumi

ripetuti e posture

incongrue degli arti

superiori (sovraccarico

biomeccanico) sono

comprese nell’elenco delle

malattie per le quali è

obbligatoria la denuncia ai

sensi dell’art. 139 del Testo

Unico delle disposizioni

per l’assicurazione

obbligatoria contro gli

infortuni e malattie

professionali – DPR 30

giugno 1965 n. 1124

MALATTIE PROFESSIONALI: DATI INAIL

2008-2010

Nella nostra provincia il numero di malattie denunciate è pari a circa un terzo dell’intera toscana ed il trend è in salita

I dati 2011 confermano la tendenza, ma c’è un trend in aumento anche in altre zone

Tra le malattie denunciate quelle dell’apparato muscolo scheletrico sono le più numerose (68-73%)

MALATTIE PROFESSIONALI denunciate in Toscana

2009 – OTTOBRE 2011

2009 2010 Ottobre 2011

AREZZO 398 512 475

MASSA

CARRARA 286 291 323

FIRENZE 372 524 395

PRATO 138 149 98

GROSSETO 242 268 213

LIVORNO 264 352 466

LUCCA 1.094 1.422 1.580

PISA 522 703 967

PISTOIA 242 332 270

SIENA 135 181 134

I.N.A.I.L. - Lucca

MALATTIE PROFESSIONALI DENUNCIATE ALL’INAIL periodo 2008/2010

Anno Lucca

Asl 12

Lucca

Asl 2

Lucca

Totale

2008 241 464 705

2009 428 666 1.094

2010 678 744 1.422

Totale 1.347 1.874 3.221

a ottobre 2011

861 719 1.580

I.N.A.I.L. - Lucca

TIPOLOGIE PREVALENTI DI MALATTIE PROFESSIONALI

PERIODO 2008/2010

Lucca

Asl 12

Lucca

Asl 2

Lucca

Totale

Malattie del

sistema

osteoarticolare

985 1.277 2.262

Malattie del

sistema

circolatorio

28 168 196

Sordità 106 169 275

Totale 1.119 1.614 2.733

I.N.A.I.L. - Lucca

LE MALATTIE PROFESSIONALI ACCOLTE NEL

TRIENNIO 2008/2010

Definite

positivamente

Incidenza

percentuale

Malattie del

sistema

osteoarticolare

984 sul totale di 2.262

43.50%

Malattie del

sistema

circolatorio

50 sul totale di n.196

25.51%

Sordità 149 sul totale di n. 275

54.18%

Totale 1.183 sul totale di n. 2.733

43.28%

I.N.A.I.L. - Lucca

SETTORI DI ATTIVITA’ CON PIU’ MALATTIE

PROFESSIONALI DENUNCIATE ALL’INAIL

periodo 2008/2010

Malattie del sistema

osteoarticolare

Costruzioni

Commercio

ingrosso/dettaglio

Malattie del sistema

circolatorio costruzioni

Sordità costruzioni

I.N.A.I.L. - Lucca

MALATTIE MUSCOLO SCHELETRICHE

CORRELATE CON IL LAVORO: QUALI?

Colonna vertebrale

Arti superiori

Arti inferiori

Malattie degli arti superiori più

frequentemente associate con il lavoro

Tendinopatia della cuffia dei rotatori (o periartrite

scapolo omerale)

Epicondilite ed epitrocleite del gomito

Tendiniti dei muscoli flessori ed estensori della

mano

Sindrome del tunnel carpale

Sindrome del Tunnel Carpale

È dovuta alla compressione del nervo mediano nel suo passaggio attraverso il

tunnel carpale.

Il tunnel carpale è un tunnel rigido

localizzato nel polso, formato dalle

ossa del carpo e da un legamento

rigido (legamento carpale) che

avvolge tutt’intorno le ossa del polso

Attraverso il tunnel passano il

nervo mediano, i tendini dei

muscoli flessori delle dita e i vasi

sanguigni

I legamenti non sono molto flessibili per cui un processo infiammatorio nel polso,

con conseguente rigonfiamento dei tendini, può provocare un aumento della

pressione all’interno del tunnel con compressione del nervo mediano che va

incontro a sofferenza

La compressione del nervo mediano

provoca

Formicolii alle prime tre dita della

mano

Dolore al polso e avambraccio

Diminuzione della sensibilità alle

prime tre dita della mano

Perdita di forza della mano con

impaccio nei movimenti

Le attività lavorative nelle quali si combinano alta forza ed alta

ripetitività del movimento aumentano significativamente il rischio

Anche il mantenimento di posture incongrue del polso aumenta il

rischio

Sindrome del Tunnel Carpale

Malattia di De Quervain (tenosinovite)

E’ una infiammazione della guaina che riveste due dei tendini che fanno

muovere il pollice: abduttore lungo ed estensore breve del pollice

I tendini, che provengono

dall'avambraccio, arrivati al polso

passano all'interno di una guaina che

sta alla base del pollice.

La frizione fra i tendini e la guaina

(provocata da movimenti ripetuti)

provoca una infiammazione che fa

restringere l'apertura della guaina. Ciò

riduce lo spazio a disposizione per lo

scorrimento dei tendini, che quindi

fanno attrito con la guaina stessa.

In rosso scuro, il tendine estensore breve, in

rosso chiaro il suo muscolo.

In giallo scuro, il tendine abduttore lungo, in

giallo chiaro il suo muscolo.

In verde, la guaina ispessita e ristretta.

Sintomi:

√ dolore al polso e lungo il dorso del

pollice, e all'avambraccio specie nei

movimenti di presa (come es. aprire un

barattolo)

√ Rigonfiamento della guaina (consistenza dura)

√ Formicolio al dorso del pollice

Malattia di De Quervain

La malattia si manifesta spesso a causa di attività

lavorative che richiedono una alta ripetitività dei

gesti ed applicazione di forza (industria manifatturiera in

generale)

Epicondilite (gomito del tennista)

E’ una infiammazione dolorosa dei tendini dei muscoli estensori del polso e

della mano a livello della loro inserzione sull’epicondilo laterale dell’omero

nella regione laterale del gomito.

Sintomi:

√ dolore localizzato, che aumenta con il movimento

√ sensazione di debolezza del braccio nel sollevare pesi anche leggeri.

Epitrocleite (gomito del golfista)

E’ una infiammazione dolorosa dei tendini dei muscoli flessori del polso e

della mano a livello della loro inserzione sull’epicondilo mediale dell’omero

nella regione mediale del gomito

Sintomi:

√ dolore localizzato che aumenta con il movimento

Queste sono le due tendinopatie di più frequente riscontro

Il sovraccarico dovuto a lavori che richiedono movimenti

ripetuti con applicazione di forza influisce rapidamente in

queste zone (epicondilo mediale e laterale) ristrette, dove si

inserisce un gran numero di muscoli e provoca una

infiammazione che, se perdura nel tempo, dà luogo a danni

permanenti

Il sintomo più importante è il dolore che si manifesta alla presa

di oggetti o al sollevamento di pesi

Il dolore inizialmente è localizzato al gomito, successivamente

si può irradiare all’avambraccio o alla spalla

Flessione ed estensione

Rotazione

Mobilità della SPALLA

La duttilità articolare della spalla, associata alla possibilità di esprimere gran potenza, espone le strutture anatomiche al rischio di lesioni

Abduzione adduzione

Tendinite della cuffia dei rotatori

E’ una infiammazione dei tendini della spalla

La cuffia dei rotatori è formata dall’insieme dei tendini di quattro muscoli

(sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo, sottoscapolare). Collega

l’omero con la scapola consentendo l’elevazione e la rotazione del

braccio; inoltre mantiene la testa dell’omero nella cavità glenoidea della

scapola quando il braccio si muove

la causa più frequente di lesioni della cuffia dei rotatori è il graduale

deterioramento del tendine conseguente a microtraumi ripetuti, associati al

progressivo logoramento dovuto all’età. Nelle persone maggiori di 40 anni

aumenta il rischio.

Può manifestarsi a causa di attività lavorative che comportano

movimenti ripetuti con uso di forza e/o che necessitano di

mantenere le braccia all’altezza delle spalle

Il sintomo principale è il dolore notturno alla spalla e al braccio, associato

alla progressiva perdita di forza e di movimento del braccio

● lesioni parziali dei tendini della

cuffia provocano dolore continuo

all’articolazione della spalla

● lesioni ampie, con completa rottura

di uno o più tendini, causano anche

una graduale diminuzione della

mobilità dell’articolazione,

(difficoltà ad elevare il braccio)

Quali sono i fattori di rischio per i disturbi

muscolo scheletrici?

Nel 1997 il NIOSH (National Institute for Occupational

Safety and Health) ha effettuato una revisione di oltre 600

studi epidemiologici concludendo che c’era evidenza di

una relazione causale tra l’esposizione lavorativa a

sforzi intensi, ripetizione dei movimenti, posture

scomode e vibrazioni e disturbi del collo, spalla ed

arti superiori

Numerosi studi clinici e sperimentali hanno

evidenziato che in conseguenza di compiti

ripetitivi con uso di forza si producono

microtraumi e danni dei tessuti che causano una

infiammazione locale e persino sistemica,

seguita da fibrosi e cambiamenti strutturali.

L’infiammazione contribuisce al dolore, alla

riduzione funzionale e all’insorgenza di sintomi

psicologici

Barbe-MF; Barr-AE: “ Inflammation and the pathophysiology of work-

related musculoskeletal disorders” Immun 2006 Sep; 20(5):423-429

FATTORI DI RISCHIO PRINCIPALI

RIPETITIVITA’

(frequenza di azioni meccaniche)

FORZA

POSTURA

TEMPI DI RECUPERO

Molto spesso è la presenza

simultanea di più fattori di rischio

a determinare, in modo

maggiormente evidente, gli esiti

patologici

RIPETITIVITA’

Ripetitività (frequenza): lavori che comportano la ripetizione

degli stessi movimenti degli arti ogni pochi secondi per

buona parte del tempo di lavoro. La frequenza di azioni coinvolgenti l’arto superiore può essere classificata come bassa (meno di 15 azioni al

minuto), media (15-30 azioni al minuto), alta (più di 30 azioni al minuto).

I movimenti ripetitivi sono particolarmente pericolosi per l’apparato muscolo scheletrico quando:

• coinvolgono sempre la stessa articolazione e lo stesso gruppo muscolare

• quando lo stesso movimento viene effettuato troppo spesso, troppo rapidamente e troppo a lungo

FORZA

La forza è la quantità di sforzo fisico necessaria per:

Compiere una azione tecnica (es. sollevare un oggetto,

usare strumenti): forza esterna o applicata

Mantenere una posizione di una determinata parte del

corpo (es. mantenere le braccia sollevate durante l’esecuzione di

una azione tecnica): forza interna o tensione sviluppata

nei muscoli e tendini

La necessità di sviluppare forza in modo ripetitivo

è un fattore di rischio per i muscoli ed i tendini

POSTURA

il complesso delle posizioni assunte e dei movimenti

utilizzati da ciascuna principale articolazione degli arti

superiori (spalla, gomito, polso, mano-dita) per

compiere le azioni tecniche di un ciclo di lavoro.

Sono potenzialmente dannose:

le posture ed i movimenti estremi di ciascuna articolazione

(escursione superiore al 40-50% del range articolare)

le posture anche non estreme mantenute a lungo

i movimenti dei diversi segmenti quando sono ripetuti

uguali a se stessi assai frequentemente

TEMPI DI RECUPERO

il periodo di recupero è un periodo di tempo, all’interno di

un turno lavorativo, con sostanziale inattività dei gruppi

di muscoli coinvolti nello svolgimento di precedenti

azioni lavorative

Il fattore di rischio è rappresentato dalla mancanza o

insufficienza della durata e della distribuzione dei periodi

di recupero

I tempi di recupero sono rappresentati dalle pause lavorative,

dallo svolgimento di compiti non ripetitivi

- alta precisione

- compressioni

- uso di dispositivi individuali incongrui (guanti,

calzature, ecc.)

- uso di attrezzature di lavoro non ergonomiche

- esposizione a freddo

- vibrazioni

fattori complementari di rischio

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA MOVIMENTI RIPETUTI

ARTI SUPERIORI

Le malattie muscolo scheletriche di natura lavorativa, in particolare degli arti

superiori, hanno tra i fattori determinanti di rischio una serie di fattori di

natura organizzativa:

RITMI

DURATA DEI COMPITI

DISTRIBUZIONE E DURATA DELLE PAUSE DI LAVORO RIPETITIVO

Questo comporta una oggettiva difficoltà di valutazione e di

associazione rischio/danno in quanto una stessa lavorazione

potrebbe risultare a rischio o meno in rapporto alle concrete modalità

di svolgimento dell’attività sia in senso tecnico (procedure,

strumenti…) sia in senso organizzativo (ritmi, turnazioni, pause…)

Valutazione del rischio

Una valutazione più precisa del rischio, si può ottenere con metodi di

analisi che misurano tutti i singoli fattori che determinano l’esposizione,

quali la frequenza, la forza, la postura, i tempi di recupero

e i fattori di rischio complementari

Possono essere utilizzati metodi di indagine proposti

dalla letteratura e dalla norma di riferimento ISO

11228-3, quali la check list OCRA (e l’indice OCRA)

METODO OCRA (CHECK LIST E INDICE)

a ciascuno dei 4 principali fattori di rischio (carenza dei

periodi di recupero, frequenza, forza, posture incongrue)

viene assegnato il valore numerico corrispondente allo

scenario più rappresentativo della realtà osservata (da 0–

assenza di rischio- a rischio massimo)

Il valore complessivo, ottenuto dalla somma dei valori

numerici parziali produce il valore finale che va poi

ponderato per la durata effettiva del lavoro ripetitivo nel

turno

Questo valore ottenuto viene confrontato con i valori di

riferimento proposti per individuare la fascia di rischio

corrispondente e consentire la stima del livello di

esposizione.

PREVALENZA DI LAVORATORI AFFETTI DA PATOLOGIE IN UN CAMPIONE DI

NON ESPOSTI = 3,7% (tasso standardizzato per età e genere)

ATTIVITA’ LAVORATIVE A RISCHIO DI

PATOLOGIA MUSCOLO SCHELETRICA DEGLI

ARTI SUPERIORI – indagini effettuate in aziende

del territorio dell’Azienda USL 2 Lucca

PRODUZIONE DI SIGARI

Fase lavorativa: lavorazione a mano del sigaro

Nella mansione di lavorazione a mano del sigaro sono presenti compiti

ripetitivi, vale a dire compiti caratterizzati da una sequenza di azioni

degli arti superiori che si ripetono sempre nello stesso modo

L’attività consiste nel produrre un numero stabilito di sigari per turno di

lavoro (ritmo vincolato dalla produzione)

La lavorazione è esclusivamente manuale e consiste nell’arrotolare una

foglia di tabacco intorno ad una determinata quantità di tabacco,

sminuzzato a mano, per formare il sigaro

Si realizza: impegno posturale a carico dell’articolazione del polso,

dell’articolazione della spalla e delle mani che, per circa 2/3 del ciclo,

compiono fini movimenti delle dita e prese sfavorevoli

i principali fattori critici nel condizionare il rischio

risultano essere:

la frequenza di azione (il numero di azioni tecniche

al minuto)

la postura assunta dai vari segmenti articolari

nell’esecuzione del lavoro (articolazione della

spalla, polso, mano)

La inadeguata distribuzione dei tempi di recupero

Esiti della valutazione del rischio:

L’indice di rischio espresso dalla check list ocra per

postazione di lavoro (valutate 3 postazioni) risulta:

18,05 per la postazione n. 1 per entrambi gli arti

superiori

19,95 per le postazioni n. 2 e 3 per entrambi gli arti

superiori

la lavorazione risulta collocata ai livelli superiori della

fascia di rischio medio

INDAGINE SANITARIA Reparto produzione a mano sigari: sintesi dei risultati

del questionario anamnestico

TABELLA DI SINTESI DEI PRINCIPALI DISTURBI

ANAMNESTICI

SOGGETTI CON

SOGLIA

POSITIVA ARTI

SUPERIORI

SOGGETTI CON

COMUNQUE

UN DISTURBO AGLI

ARTI

SUPERIORI

SOGGETTI

NEGATIVI

AGLI ARTI

SUPERIORI

N % N % N %

MASCHI 0 0,0% 1 100,0% 0 0,0%

FEMMINE 23 60,5% 31 81,6% 7 18,4%

TOTALI 23 59,0% 32 82,1% 7 17,9%

INTERVISTATI

39

LAVORATORI

Patologie muscolo scheletriche correlate al lavoro diagnosticate

prevalenza delle diverse patologie

tendinopatie

spalla

tendinopatie

gomito

tendinopatie

polso o cisti

tendinee

sindrome

canalicolare

polso - stc

sindrome

canalicolare

gomito

tot.

patologie

su esposti

tot patologie

maschi

n.

%

0

0%

0

0%

0

0%

0

0%

0

0%

0

0,0%

tot patologie

femmine

n.

%

6

24%

0

0%

0

0%

12

48%

7

28%

25

65,8%

patologie su

totali patologie

n.

%

6

24%

0

0%

0

0%

12

48%

7

28%

25

% patologie su

totale esposti

%

15%

0%

0%

31%

18%

64%

totale esposti: 39 totale patologici: 9 % patologici su totale esposti: 23,1%

SOLUZIONI ADOTTATE E PROGRAMMATE

ADEGUATI PERIODI DI RECUPERO:

Pause di 10 minuti ogni ora di lavoro

Formazione ed addestramento dei lavoratori sulle

modalità di lavoro (adozione di tecniche manuali per la

riduzione del numero dei gesti lavorativi e per il mantenimento di

adeguate posture dei vari segmenti articolari interessati)

SORVEGLIANZA SANITARIA:

-Questionario anamnestico per sintomi degli arti superiori

ai lavoratori esposti al rischio

- Esame elettroneurografico ed ecografia muscolo

scheletrica nei casi con questionario anamnestico positivo

per patologie muscolo scheletriche degli arti superiori

CANTIERE EDILE (GRANDI OPERE)

MANSIONE DI FERRAIOLO

fase lavorativa: consiste nel legare i tondini di ferro con filo di

ferro, usando attrezzi manuali (pinze) in modo da preparare delle

reti tridimensionali (casseri) che andranno a formare l’armatura dei

pilastri e/o strutture varie in cemento armato

Le operazioni di legatura vengono eseguite con le braccia sollevate

a diverse altezze;

le posizioni assunte dagli arti superiori vanno dall’altezza dei piedi

dell’operatore, fino al di sopra dell’altezza delle spalle, assumendo

tutte le posizioni intermedie.

Il ritmo di lavoro non è determinato da macchine, ma presenta

comunque vincoli in quanto è condizionato dai tempi di esecuzione

della colata di cemento che viene programmata con cadenza

settimanale

i principale fattori critici nel condizionare il rischio

risultano essere:

la carenza dei tempi di recupero

la postura assunta dai vari segmenti articolari

nell’esecuzione del lavoro (articolazione della spalla e

del gomito)

la frequenza di azione (il numero di azioni tecniche al

minuto)

la forza applicata nell’operazione

Esiti della valutazione del rischio:

L’indice di rischio espresso dalla check list ocra

per la postazione di lavoro risulta:

25 per l’arto superiore destro

19 per l’arto superiore sinistro

la lavorazione risulta collocata nella fascia di

rischio alto per l’arto superiore destro e nella fascia

di rischio medio per l’arto superiore sinistro

ADEGUATI PERIODI DI RECUPERO:

Pause di 10 min. ogni ora di attività di legatura

Tale interruzione potrà consistere anche nella sostituzione della attività

lavorativa con un’altra che non comporta lo stesso rischio

Attività di legatura per un tempo non superiore al 50%

dell’orario di lavoro giornaliero

SOLUZIONI ADOTTATE

SORVEGLIANZA SANITARIA:

- Questionario anamnestico per sintomi degli arti superiori ai

lavoratori esposti al rischio

- Esame elettroneurografico nei casi con questionario anamnestico

positivo per patologie muscolo scheletriche degli arti superiori.

GRANDE DISTRIBUZIONE: SUPERMERCATI

I fattori di rischio :

Movimenti ripetuti degli arti superiori

Posture incongrue (postazioni di lavoro, attrezzature di lavoro,

modalità di lavoro)

Ritmi ed organizzazione del lavoro

Lavoratori esposti:

cassieri, macellai, banconieri, addetti al

confezionamento dei cibi freschi, addetti al rifornimento

della merce su scaffalature

POICHE’ LE MODALITA’ ESECUTIVE DEI COMPITI INDIVIDUATI NEI

VARI SUPERMERCATI SONO ASSAI SIMILI, I VALORI INTRINSECI DI

RISCHIO ATTRIBUITI POSSONO ESSERE CONSIDERATI

ESTENDIBILI A TUTTI I SUPERMERCATI

STUDI CONDOTTI DA EPM DI MILANO (Unità di Ricerca “Ergonomia

della Postura e del Movimento” – Fondazione Don Carlo Gnocchi)

NEL 2009 IN VARI SUPERMERCATI UTILIZZANDO IL METODO

DELLA CHECK LIST OCRA HANNO MISURATO IL LIVELLO DI

RISCHIO INTRINSECO DEI DIVERSI COMPITI LAVORATIVI (cioè il

livello di rischio presente quando il compito è l’unico svolto per

l’intero turno di lavoro)

STIMA DEL RISCHIO

LE VARIAZIONI TRA UN SUPERMERCATO E L’ALTRO

VANNO ATTRIBUITE ALLA DIVERSA ORGANIZZAZIONE

DEL LAVORO CHE DEVE ESSERE QUINDI ANALIZZATA

SEMPRE CON GRANDE DETTAGLIO

I RISULTATI ESPOSITIVI OTTENUTI DENOTANO

PRESENZA DI RISCHIO SPESSO “MEDIO” E QUALCHE

VOLTA ALTO (REPARTI GASTRONOMIA) NEGLI

OPERATORI FULL TIME, MENTRE NEI PART TIME IL

RISCHIO E’ PIU’ SPESSO BORDER-LINE

SOLUZIONI

ERGONOMIA DELLE POSTAZIONI DI LAVORO

(banchi, attrezzature…)

ADEGUATI PERIODI DI RECUPERO ALL’INTERNO

DEL TURNO DI LAVORO (pause, alternanza con

compiti non ripetitivi)

ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO (turni, ritmi di

lavoro)

FORMAZIONE ED ADDESTRAMENTO DEI

LAVORATORI (informazione sui rischi e sulle

modalità corrette di lavoro)

IL RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER

LA SICUREZZA PUO’:

EVIDENZIARE SITUAZIONI DI RISCHIO PRESENTI NEI

COMPITI LAVORATIVI (ritmi di lavoro, attrezzature e

postazioni di lavoro, carenza di formazione

adeguata…)

COLLABORARE ALLA INDIVIDUAZIONE DI MISURE DI

PREVENZIONE

Per esperienza e conoscenza dell’ambiente di lavoro e

delle modalità di lavoro

Grazie per l’attenzione