MOZKOVÉ NÁDORY

Zdeněk Linke

• Zvláštní postavení mezi nádory:- variabilita primárních i sekundárních nádorů- růst v uzavřeném prostoru → nitrolební

hypertenze (ohrozí více rychle rostoucí benigní N než pomalu rostoucí maligní nádor)

- riziko postihu životně důležitých center- hematoencefalická bariéra - ↓ léčebné

možnosti

epidemiologie:epidemiologie:2 % nádorů, 2x vrchol = dětství (2.místo po

ALL) a po 50. roku (max. 65-70 let)

nádory intrakraniální (8x četnější), nádory intraspinální

incidence i mortalita – 1,5 % ze všech onkologických nemocí

sex ratio – muži: ženy = 57:43

etiologie:etiologie:

• endogenní = genetické

→ monosomie 22. chromozómu (meningeomy)

→ AD – m. Recklinghausen

→ tuberósní sklerosa mozku (astrocytomy)

→ m. Rendu-Osler (hemangiomy CNS)

→ Gardnerův syndrom

exogenní • chemické (antracen, nitrosourea)• viry (v experimentu polyoma virus, EBV, virus

Rousova sarkomu)• imunosuprese (po transplantacích, HIV, imunitní

dysfunkce)• ?? vliv záření (opakované D záření X – zubní rtg)

• DĚLENÍ:DĚLENÍ:

dle lokalizace - intracerebrální - supratentoriální

- infratentoriální

- intraspinální

dle výchozí tkáně:- mozková gliální tkáň

- astroglie - astrocytom pleomorfní (gr. 1);

astrocytom anaplastický (gr. 2);

glioblastom až glioblastoma multiforme

(gr. 3 – 4)

- oligodendroglie - oligodendrogliom

- tkáň mening ( meningeom)

- krevní elementy ( primární lymfom mozku)

- nádory dětského věku ( ependymom, meduloblastom,

germinální nádory CNS)

- endokrinní nádory CNS ( karcinom hypofýzy,

pinealom)

- vzácné tumory CNS (schwannom, neurosarkom,

neurinom akustiku, kraniongeom, hemangioblastom)

- sekundární nádory v CNS – meta různých tumorů

(bronchogenní ca, Grawitzův nádor, maligní melanom,

ca štít.žl. aj.)

• ŠÍŘENÍ:ŠÍŘENÍ:- lokální – infiltrativní či expanzivní

- implantační – cestou MM moku = drop metastases – meduloblastom, ependymom, germinální N)

- hematogenní – vzácné (meduloblastom, ependymom, ??? glioblastoma multiforme ???)

• CNS nemá lymfogenní drenáž !!!!!!!!!!!

• SYMPTOMY:SYMPTOMY:• lokální útlak a destrukce center (paresy; lokální

výpady funkcí; afázie apod.)• dislokace mozkových struktur (paresa

okohybných nervů; bolesti šíje – herniace mozečku do for.occipitale)

• nitrolební tlak – cefalea, epilepsie, paresy, poruchy zraku, sluchu, dysfasie, ranní vomitus – často bez nauzey = centrál. zvracení)

• VYŠETŘENÍ:VYŠETŘENÍ:

- CT CNS(odliší cévní i degenerativní změny)

- NMR CNS (odliší cévní, degenerativní a zánětlivé změny)

- Oční pozadí (nitrolební hypertenze)

- d.p. EEG, arteriografie, ventrikulografie,

nově PET

- při šíření liquorovými cestami či vždy u lymfomů –

cytologické vyšetření punktátu ( přístup – lumbální či subokcipitální) !! NE!! u nitrolební hypertenze – riziko herniace !!!

• klasifikace:• TX – nelze tumor prokázat N – neužívá se !!• T0 – bez známek tumoru M0 – bez vzdálených či implantačních

metastáz

M1 – přítomny vzdálen či implantační

metastázy

Supratentoriální • T1 – nádor omezený na 1 stranu a menší než 5 cm • T2 – nádor omezený na 1 stranu a větší než 5 cm • T3 – nádor prorůstá nebo zasahuje do komor.systému nádor prorůstá či

zasahuje do komor.systému• T4 – nádor přechází i na 2.stranu či infratentoriálně

Infratentoriální

• T1 –nádor omezená na 1 stranu a menší než 3 cm

• T2 – nádor omezený na 1 stranu a větší než 3 cm

• T3 – nádor prorůstá nebo zasahuje do komor.systému nádor prorůstá či zasahuje do komor.systému

• T4 – nádor přechází i na 2.stranu či supratentoriálně

Stadium T M G•

• I.A 1 0 1• I.B 2 – 3 0 1• II.A 1 0 2• II.B 2 – 3 0 2• III.A 1 0 3• III.B 2 – 3 0 3• IV 4 0 1 - 3

1 - 4 0 4

jakékoli T 1 jakékoli M

• PROGNÓZA:PROGNÓZA:- histologie a histopatologie – jednotlivé typy

– grading- rozsah- věk nemocného- performance status

• TERAPIE - CHIRURGIE:TERAPIE - CHIRURGIE:

• chirurgie – kompletní resekce ( limitace velikostí, lokalizací a invazí do okolí)

malé a povrchově uložené N, nízký G

• stereotaktická operace – malé N a nízký G ( malé poškození okolní tkáně - lze operovat v jakékoli lokalizaci)

• neradikální – cytoredukční výkon

Radioterapie- primárně inoperabilní N – thalamus, mozkový

kmen- pooperační – po radikální či cytoredukční operaci

Normofrakcionace – gamma záření – X, po 1,8 –2 Gy / 1 fr. do celk. dávky 60-66 Gy

(?? Hyperfrakcionace, vyšší D)

( ? radiosenzibilizátory (IUdR, BUdR), nově ? Taxol, cisplatina)

- intersticiální brachyterapie – stereotakt. metodou implantace 125 I

- radiochirurgie – gamma knife (98 Co zdrojů) – nádor či meta do 3 cm do počtu 3

(malé meningeomy, N hypofýzy, pinealomy,

solitární metastázy, cévní malformace, epileptogenní

ložiska, glaukom, neuralgie trigeminu)

• stereotaktická radioterapie na lineárním urychlovači (lze i větší)

• vize – epitermální neutrony – Braggův pík10B α + Li (likvidace N bb a šetření

EN okolí)

• NÚ:- akutní – edém - časné – přechodná demyelinizace- pozdní – vaskulární nekróza, fibróza, pokles

intelektu (již po 24 Gy u dětí – max. do 3 let)• poškození hormonálních funkcí (hypothalamo-hypofyzární

osa)

• !! děti do 3 let - riziko = nedokončená myelinizace

• dospělí – bez problémů 60 Gy

velikost pole

• malé (benig.N – adenom hypofýzy)

• střední (malig.N – lem do 2-3 cm)

• velké (glioblastomy), kraniospinální osa (lymfomy, meduloblastom, germin. N)

• Limitace chemoterapie• HE bariera – jen lipofilní látky a látky do relat.

hmotnosti 200• často tlak. gradient (u nitrolební hypertenze)• senzitivita (N s růstovou frakcí)

• podání – adjuvantní (po operaci s či bez aktinoterapie)

• paliativně (progrese po předchozí léčbě)

• deriváty nitrosourey – BCNU, CCNU, fotemustin

• temozolamid (Temodal)• ???? prokarbazin, dibromdulcitol, tegafur,

teniposid, cDDP, HD chemoterapie

• i.t. aplikace – lymfomy, leukemické infiltrace – MTX, cytosinarabinosid

• Antiedematozní terapie

• kortikoidy - nitrolební hypertenze, symptom. efekt - kolaterální edém

(8 – 16 mg dexametason, 60 mg prednison)

• manitol - nitrolební hypertenze a

kolaterální edém

• astrocytomy a glioblastomy – G1 –2 - operace, recidiva do 40 % a s vyšším gradingem G3 –4 - operace a RT, recedivau G4 nad 90 %, PG špatná

RT – G3 – lem 3 cm; G4 – polovina CNS a boost na tu s lemem 60 Gy

• Gliomy optiku – často u m. Recklinghausen, nejčastěji v chiasmatu, 10.20.rok života, riziko amaurosy

RT – 50-55 Gy

• Oligodendrogliom – 30.-50 rok, často kalcifikace a

hemorrhagie, různý grading

• Meningeomy – extracerebrál. TU intrakraniální !, expanzivní, kostní reakce (vznik z plen, odděluje je od mozku arachnoidea, často u m. Recklinghausen)

CNS - 3x častější u žen!, často progesteronové i

estrogenové receptory – hormonál. terapie však bez

efektu, recidiva do 10 %, pooper. RT jen u

sarkomatosní varianty, často porucha 22. chr.

(Mícha – 9x častější u žen!) RT – 55-60 Gy• Neurinom akustiku – benigní N ze Schwannových bb., poruchy

sluchu a vestibulárních funkcí

Operace či stereotraktická aktinoterapie

• Hemangioblastom mozečku – často u m.Hippel Lindau (angiomy mozečku, retiny, pankreartu a ledvin), často obstrukční hydrocefalus kompresí IV. komory, často porucha 3. chr.

• Primární mozkové lymfomy – hl. imunoblastický typ, nutná biopsie, RT CNS do c.d. 55-60 Gy

CR a vyléčení nad 95 % (často po imunosupresivech a HIV)• Sekundární nádory CNS – operace solit. metastáz - ledvina

(Paliat. RT 10 x 3 Gy do c.d. 30 Gy)• Stereotaxe – solit. meta či do počtu 3 a do velikosti do 3 cm

• Pojem – infratentoriální (mozeček, kmen, mostomozečkový úhel) a supratentoriální