Mozkové pO2 – u koho,jak s ním pracovat

Roman Gál

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

FN Brno - Bohunice

Primární poranění mozku

ischemické příhody

trauma

SAK

ICH

hypoxické poškození

- stp KPCR(AIM)

během a po

-endovaskulárním

- chirurgickém výkonu

Sekundární poranění mozku

vlivy systémové -

hypotenze, hypoxie

vlivy nitrolební

edém, nitrolební

hypertenze

Sekundární - ischemicko/reperfúzní

poranění

- začíná minuty až hodiny po inzultu

- trvá většinou 48-72 hodin

- někdy i delší časový úsek

- až 10 dnů

- např. apoptoza

Následky ischémie(zjednodušeně)

Principy léčby těžkých poranění mozku

Primární inzult

Urgentní operace (evakuace hematomu, dekompresívní kraniektomie, komorová drenáž)

Prevence sekundárního inzultu

Multimodální monitorace (ICP, CPP, SvjO2, tkáňová oxymetrie, mikrodialýza,cEEG)

Léčba podle zásad udržení CPP nad 60 mmHg

CT monitoring, reakce na vývoj klinického stavu a CT nálezu

Cíl neuromonitorace (MMM):

časná detekce a terapie sekundárních inzultů

- ischémie

příznivé ovlivnění klinického neurologického

výsledku léčby (GOS)

Které pacienty monitorovat

monitorace následků ischemického poškození

mozkové tkáně (sekundárního poranění)

– kraniocerebrální poranění

– indikace shodná s měřením ICP

– subarachnoidální krvácení

– ICH

– CMP

– status

– hypoxické poškození

Indikace k PtO2 (ICP) monitoringu

1. GCS 8 + abnormální CT nález (hematom, kontuze

mozku, edém mozku, komprese basálních cisteren)

2. GCS 8 + normální CT nález při přítomnosti

aspoň 2 z těchto podmínek: věk 40 let

porucha hybnosti

TKsyst 90 mmHg.

3. Není doporučení pro rutinní monitoring u pacientů

s GCS 8

Monitorace mozkové oxygenace

Invazivně

– SvjO2 – globální stav

– ptO2 – lokální stav mozkové tkáně (17 mm3)

Neinvazivně

-NIRS?

– není doporučení pro použití v neurointenzivní péči

Jugulární oxymetrie – SvjO2

Měří saturaci kyslíkem ve venózní krvi odtékající z

mozku jako indikátor extrakce kyslíku mozkovou

tkání

Fickova rovnice

CMRO2 = DajO2 x CBF

SvjO2 … CBF/ CMRO2

norma SvjO2 … 55 - 75%

– ischémie SvjO2 … < 55%

– hyperémie SvjO2 … > 75%

obě hodnoty jsou spojeny s vyšší mortalitou

a horším neurologickým výsledkem léčby u

pacientů s těžkým KCP

Jugulární oxymetrie – SvjO2

– informace o globální situaci v mozku a nemusí

zohledňovat situaci v patologických ložiscích

– časté problémy technického rázu

– nelze odlišit ani stranové rozdíly mezi

hemisférami

– studie především u pacientů s KCP bez

prokázaného efektu na mortalitu

potřeba monitorace lokální situace mozkové tkáně

Technický princip měření PtiO2

Systém Licox

polarografická Clarkova elektroda

- kyslík proniká do roztoku a reakcí s anodou uvolňuje elektrony

- úroveň elektrického proudu koresponduje s koncentrací kyslíku

Způsob zavedení čidla

- současná s aplikací ICP čidla do jednoho

trepanačního otvoru

- měří lokální teplotu mozku

KARIM – monitotace PbtO2 + teplota mozku

Umístění čidla

1. patologické ložisko

2. penumbra

3. zdravá tkáň

Patologické ložisko

- kontuze, ischémie, hemorhagie

- hodnoty PtiO2 nízké a terapeuticky je nelze

ovlivnit (oblast primárního poranění)

- terapeutická opatření mohou způsobit přehnanou

dodávku kyslíku do okolní zdravé tkáně

- nejméně přínosné

Penumbra

- okolní poškozená oblast s dosud vitální

mozkovou tkání

- je největší riziko sekundárních ischemických

změn

- místo ideální, avšak obtížná lokalizace

- dle CT nálezu

Měření PtiO2 ve zdravé tkáni

- může časně detekovat inzult ve zdravé tkáni

- měření je citlivější a přesnější než ICP a SvjO2

- hodnota nízká i při ICP v normě

ICP zvýšeném

poklesu CPP pod 60 mmHg

- při zvýšení CPP dochází k nárůstu PtiO2

Kiening 1996

Lokalizace čidla pro měření PtO2

Interpretace naměřených hodnot

Co měříme?

pO2 – hodnoty parciálního tlaku ve tkáni

nejasný vztah mezi intra a extrabuněčnou hodnotou

– dále mezi hodnotou pO2 na venózním a

arteriálním konci kapiláry

Předpokládá se, že měřené hodnoty jsou adekvátní

pO2 na konci kapiláry

pO2 je indikátorem poměru mezi dodávkou kyslíku a

metabolismem

Normální hodnoty PtiO2

23- 45 mmHg (vyšší v šedé tkáni)

- ischemický práh 10 mmHg

(Valadka)

obecně – nízká hodnota koresponduje s hypoxií

cílem je hodnota PtiO2 nad 20 mmHg

Faktory ovlivňující PtiO2

Nízké hodnoty PtiO2 (pod 20 mmHg)

zvýšená spotřeba kyslíku

zvýšený nitrolební tlak (manitol, komorová drenáž, sedace, dekompresní kraniektomie)

bolest (analgetika)

třes (zahřívání,meperidine, chlorpromazin, relaxace)

neklid (sedace)

křeče (benzodiazepiny, antikonvulsiva)

hypertermie (fyzikální chlazení, acetaminophen, nesteroidní antiflogistika)

Nízké hodnoty PtiO2 (pod 20 mmHg)

nízká dodávka kyslíku

hypotenze (volumoterapie, noradrenalin)

hypovolemie (volumoterapie)

anemie (transfúze erytrocytárních koncentrátů)

hypoxie (zvýšení FiO2, zvýšení hodnoty PEEP)

Prospektivní studie – těžké KCP

Léčebný protokol řídící se měřenými hodnotami tkáňové

oxymetrie v mozku zlepšil v některých studiích výsledky

léčby u KCP. Ve studii Stiefela a kol. bylo zaznamenáno

snížení mortality o 19 % při monitoraci PbrO2 ve srovnání s

kontrolní skupinou pacientů bez monitorace mozkové

oxygenace (Stiefel, 2005).

Obdobné výsledky publikoval ve své studii Narotam (Narotam,

2009). Ve srovnání s kontrolní skupinou bez monitorace

PbrO2 zde byl při měření PbrO2 pozorován pokles mortality

o 37%. Po optimalizaci hodnoty PbrO2 bylo také

zaznamenáno statisticky významné snížení hodnoty ICP a

následně také zvýšení CPP.

Naše studie 2011-14 IGA NT 12116-4

- 77 pacientů s těžkým KCP

Glasgow Coma Score < 8

- průměrný věk 34 let

Vyřazeni

- starší 60 let

- infaustní prognóza

oboustranná mydriáza

areflexie nad C1

Naše studie 2011-14 IGA NT 12116-4

- skupina bez použití monitorace (40 pacientů)

– léčba dle zásad EBIC

- skupina s monitorací (37 pacientů)

– European Brain Injury Consortium

a PtiO2

- průměrná iniciální hodnota 23 mmHg

- 12 pac.(32%) hodnotu pod 20 mmHg

- doba monitorace 96 hodin

Výsledky GOS

Kontrolní skupina

GOS 4+5 (dobrý) … 11 (27%)

GOS (neuspokojivý) … 29 (73%)

průměrné GOS 2,8 (po 6. měsících 3,1)

Monitorovaná skupina

GOS 4+5 (dobrý) … 14 (38%)

GOS (neuspokojivý) … 23 (62%)

průměrné GOS 3,2 (po 6 měsících 3,7)

Stanisticky nesignifikantní lepší výsledek po 3. měsících

Stanisticky signifikantně lepší výsledek po 6. měsících

The critical care management of poor-grade

subarachnoid haemorrhage

Airton Leonardo de Oliveira Manoel

Alberto Goffi3,

Tom R. Marotta1,

Tom A. Schweizer2,

Simon Abrahamson1 and

R. Loch Macdonald1, 2

Critical Care201620:21

DOI: 10.1186/s13054-016-1193-9

© de Oliveira Manoel et al. 2016

Published: 23 January 2016

Monitoring of vasospasm

The invasive monitoring of brain tissue oxygenation

allows regional and continuous monitoring of

PtiO2, which may detect early changes in cerebral

tissue oxygenation that precede ischaemic

damage.

Abnormal levels of brain tissue oxygen (PtiO2 of less

than 20 mm Hg

PtiO2 levels of below 15 mm Hg require immediate

intervention

Souhrn

Doporučení

- pulsní oxymetrie

- EtCO2 (u ventilovaných pacientů)

- krevní plyny

- monitorace mozkové oxygenace u pacientů s

nebo rizikem ischémie mozkové tkáně a/nebo

hypoxií

- místo a metoda (PtO2 nebo SvjO2) je odvislá od

diagnózy, typu a lokalizace mozkové léze a

technických možností