mpo.cz · Web viewJe příjemcem podpory pro mladé inovativní podniky podle čl. 35 Nařízení Komise (ES) č. 800/2008, poskytnuté před méně než 3 roky před datem podání

Projekt CzechAccelerator 2011-2014Program podpory Poradenství

Formulář žádosti účasti v projektu CzechAccelerator 2011 – 2014 programu Poradenství

3. výzva

Zvolte název Vašeho projektu:

1 Základní údaje o žadateli

1.1 Údaje o žadateli

Název společnostiPrávní forma IČ DIČ Datum založení firmy Celkový počet vlastních zaměstnanců Celkový počet externích spolupracovníků Obrat za posledních 12 měsíců

1.1.1 Adresa sídla firmy

Adresa

1.1.2 Adresa pobočky (provozovny) 1

Adresa

1.1.3 Vlastníci firmy 2

Jméno a příjmení, titul Mobilní telefon Email


1 pokud existuje

2 Vyjmenujte všechny vlastníky firmy, včetně případných investorů nebo neaktivních spoluvlastníků. Tabulku zkopírujte dle potřeby, ne však mimo rámec bodu 1.3, případně použijte zvláštní list.

Stránka 1 z 11




1.2 Kontaktní údaje

1.2.1 Kontaktní osoba pro projekt CzechAccelerator 2011 - 2014

Jméno a příjmení, titul Pozice Pevná linka Mobilní telefon Email

1.2.2 Klíčové osoby zabývající se vývojem a distribucí produktu 3

Jméno a příjmení, titul Pracovní pozice Mobilní telefon Email



3 Vyjmenujte všechny klíčové osoby firmy (management, externí poradce, mentory apod.). Tabulku zkopírujte dle potřeby, ne však mimo rámec bodu 1.4

Stránka 2 z 11


1.3 Internetové adresyURL firmy (případně produktů)

1.4 Základní údaje o podnikání společnostiStručně a jednoduše definujte podnikání firmy a příležitost na trhu, které se snaží firma využít (max. ½ strany A4):

1.5 Produkt

1.5.1 Uveďte, z jakého oboru je Vás produkt (Technologické zaměření destinace musí být v souladu s technologickým zaměřením produktu)

Kliknutím vyberte možnost:

1.5.2 Uveďte název Vašeho produktu

1.5.3 Popište produkt podle požadované osnovy (max. 2 strany A4)

Požadovaná osnova: a) Stručně popište základní charakteristiku Vašeho produktu (jeho zajímavost a unikátnost) a

motiv, který Vás vedl k jeho vývoji

b) Kdo je koncový zákazník Vašeho produktu a jakým způsobem uvedete a uplatníte produkt na trhu, případně jak velký bude trh?

c) Základní popis vývoje produktu (doba vývoje, roadmapa, v jaké vývojové fázi se zrovna nachází, existuje již zkušební verze, prototyp, beta?)

d) Jaký je business model produktu (tzn. cena, prodejní a distribuční model)?

e) Uveďte hlavní konkurenty, jmenujte konkurenční výhody vaší firmy

f) Existují substituty Vašeho produktu?

Stránka 3 z 11


g) Uveďte klíčová partnerství firmy

1.5.4 Je nabízený produkt již dokončen a připraven k nabídnutí zákazníkovi?


1.5.5 Z kolika procent vlastníte nabízený produkt? 4

1.5.6 Technologie produktu Popište technologii produktu podle požadované osnovy (max. 1 strana A4).

Požadovaná osnova5: a) Stručný popis technologického řešení produktu (jaké jsou využity technologie, postupy při

vývoji, další informace vysvětlující vývoj produktu)

b) V čem je produkt technologicky výjimečný a zajímavý?

c) Jak a kdy bude produkt realizován v praxi?

1.5.7 Duševní vlastnictví Uveďte všechny patenty a další ochranu duševního vlastnictví firmy

1.5.8 SWOT analýza produktu

1.6 Finanční, obchodní a právní informacePopište finanční, obchodní a právní fakta o produktu podle požadované osnovy (max. 1 strana A4)Požadovaná osnova:

a) Výše potřebné investice pro úspěšné uvedení plánovaných produktů na trh.4 Uveďte počet procent (podmínkou účasti v programu je vlastnictví produktu nejméně z 51 %)5 Můžete také přiložit různé zpracované materiály, popř. i fotodokumentaci

Stránka 4 z 11


b) V jakém časovém období od uvedení na trh očekáváte ziskovost produktu?

c) Odhadované roční náklady a výnosy

d) Hledáte v současné době finančního investora?

e) Dosavadní financování firmy (byla financována z vlastních zdrojů, bankovní půjčkou, privátním investorem apod.?)

2 Pobyt v Destinaci

2.1 Preferované místo pobytu (destinace)6 Kliknutím vyberte destinaci

2.2 Alternativní místo pobytu (alternativní místo pobytu pro případ naplnění preferované destinace)6

Kliknutím vyberte destinaci

2.3 Specifikujte časové rozložení pobytu (Je možné zvolit jeden nebo dva pobyty v destinaci)6

a) Jeden pobyt v trvání 3 – 6 měsíců. Prosím specifikujte termín pobytu (uveďte datum nástupu a předpokládané datum ukončení):

Datum nástupu Vyberte:Předpokládané datum ukončení Vyberte:

b) Dva pobyty během 6 měsíců. Celková délka obou pobytů musí být minimálně 4 měsíce. Specifikujte termíny7 :

1. termín pobytu 2. termín pobytuDatum nástupu Vyberte: Datum nástupu Vyberte:

6 Vyberte pouze jednu možnost 7 Ani jeden pobyt nesmí být kratší než 1 měsíc a mezi jednotlivými pobyty musí být minimálně 1 měsíc přerušení. Celková délka obou pobytů dohromady musí být alespoň 4 měsíce.

Stránka 5 z 11


Předpokládané datumukončení

Vyberte: Předpokládané datumukončení

Vyberte:

2.4 Výstupy, finanční očekáváníBudete aktivně hledat v destinaci finančního investora?


Pokud ano, kolik peněz budete poptávat a jak velký podíl ve firmě jste ochotni investorovi nabídnout?

Co konkrétně očekáváte od pobytu v akcelerátoru?

2.5 OstatníKolik zaměstnanců nebo spolupracovníků hodláte vyslat do technologického akcelerátoru? (maximálně je možné vyslat dva zaměstnance)8

1 2

Hodláte se po případném úspěchu (tzn. nalezení investora nebo jiného strategického partnera) vrátit zpět do ČR a pracovat na rozvoji firmy či vývoji produktu v ČR? Jste ochotni založit ve státě, kde se nachází vámi zvolená destinace, pobočku? Přibližte stručně Vaše plány (max. ¼ A4):

Navrhněte jednotlivé počáteční kroky během působení v akcelerátoru (max. ¼ A4)::

Mezi podporované aktivity v projektu CzechAccelerator 2011 – 2014 patří zejména poskytování poradenství začínajícím a inovačním MSP při překlenutí nedostatku zkušeností a finančních

8 Vyberte pouze jednu možnost

Stránka 6 z 11


zdrojů pro efektivní průnik na nové technologické trhy. Jaké poradenské služby, s přihlédnutím k pravidlům projektu hodláte v případě Vašeho pobytu v destinaci využít?

Plánujete v rámci projektu CzechAccelerator 2011-2014 využít podporovaných služeb a ucházet se o získání patentu, průmyslového vzoru, užitného vzoru či ochranné známku na Váš produkt?

Máte již zkušenosti s finančním investorem, příp. spoluprací se zahraničním partnerem? Pokud ano, jaké a s kým?

Souhlasíte s tím, aby agentura CzechInvest uveřejnila základní údaje o vaší společnosti, případně produktu, a použila je v rámci mediální prezentace?9


Zde můžete vyplnit cokoliv, co považujete za důležité nám dále sdělit.

9 Agentura CzechInvest se zavazuje, že pro mediální prezentaci použije pouze základní informace o produktu a neuveřejní žádné citlivé informace. Každá tisková zpráva či jiné výstupy pro novináře budou konzultovány s majitelem produktu.

Stránka 7 z 11


3 Prohlášení

Žadatel o účast v projektu CzechAccelerator 2011 – 2014 prohlašuje, že je 100%, příp. většinový držitel vlastnických práv k nabízenému produktu. Pokud tomu tak není, dodá v nejkratší možné lhůtě po domluvě s agenturou CzechInvest plný souhlas ostatních vlastníků práv s použitím produktu v technologickém akcelerátoru. V případě nesplnění této podmínky bude z výběrového řízení vyloučen.

Žadatel o účast v projektu CzechAccelerator 2011 – 2014 prohlašuje, že je po finanční stránce plně bezúhonný a nemá žádné daňové ani jiné dluhy po době splatnosti vůči státním ani soukromým subjektům. Zároveň předkladatel projektu prohlašuje, že není evidován jako dlužník v databázi dlužníků, jeho majetek není předmětem nedobrovolné dražby, exekuce ani není v konkursu, likvidaci nebo úpadku. Žadatel o účast v projektu CzechAccelerator 2011 – 2014 prohlašuje, že je schopen a ochoten vynaložit dostatek finančních prostředků pro zajištění pobytu jím vyslaných zaměstnanců do zvolené destinace na nezbytně dlouhou dobu za účelem naplnění cíle projektu.

Žadatel o účast v projektu CzechAccelerator 2011 – 2014 prohlašuje, že jím vyslaní pracovníci do technologického akcelerátoru mohou pobývat bez zvláštních omezení na území státu zvolené destinace (např. jim nebyl v minulosti zakázán vstup do tohoto státu, příp. jiná administrativní překážka).

Žadatel o účast v projektu CzechAccelerator 2011 – 2014 prohlašuje, že v případě úspěchu ve výběrovém řízení je plně rozhodnut a připraven odjet do zvolené destinace k jím zvolenému termínu.

Žadatel o účast v CzechAccelerator 2011 – 2014 bere na vědomí, že pro získání podpory ze strany agentury CzechInvest je nutné podepsat Smlouvu o účasti na projektu, která je k nahlédnutí na www.czechaccelerator.cz.

Podáním přihlášky Žadatel o účast v projektu CzechAccelerator 2011 – 2014 prohlašuje, že bezvýhradně přijímá všechny podmínky stanovené agenturou CzechInvest uvedené na www.czechaccelerator.cz.

Žadatel dále prohlašuje, že splňuje následující kritéria a podmínky:

Žadatel je oprávněn k podnikání na území České republiky odpovídajícímu podporované ekonomické činnosti, k jejímuž uskutečňování je realizován projekt.

Žadatel je zaregistrován jako poplatník daně z příjmů na finančním úřadě podle §125, odst. (1) zákona č. 280/2009 Sb., daňový řád v platném znění. Žadatel nesmí mít žádné nedoplatky vůči vybraným institucím (Finanční úřad, Česká správa sociálního

Stránka 8 z 11


zabezpečení, zdravotní pojišťovny, Pozemkový fond, Ministerstvo financí, jako právní nástupce Fondu národního majetku, Státní fond životního prostředí, Státní fond rozvoje bydlení, Celní správa ČR, Státní fond kultury, Státní fond ČR pro podporu a rozvoj české kinematografie, Státní zemědělský intervenční fond, kraje, obce a svazky obcí) a vůči poskytovatelům podpory z projektů spolufinancovaných z rozpočtu Evropské unie. Posečkání s úhradou nedoplatků nebo dohoda o úhradě nedoplatků se považují za vypořádané nedoplatky.

Žadatel nesmí mít podle svého čestného prohlášení nedoplatky z titulu mzdových nároků jeho zaměstnanců.

Projekt účastníka nesmí spadat do odvětví prvovýroby zemědělských produktů, rybolovu a akvakultury (CZ-NACE A01 a A03) a dalších sektorů vyloučených dle NK 1998/2006.

Žadatel splňuje definici malého a středního podniku uvedenou v příloze I Nařízení Komise (ES) č. 800/2008.

Žadatelem o podporu nemůže být subjekt, pokud ke dni podání žádosti: Dle zákona o konkurzu a vyrovnání soud na jeho majetek prohlásil konkurz, povolil

vyrovnání či zamítl návrh na prohlášení konkurzu pro nedostatek majetku. Bylo rozhodnuto o jeho úpadku dle ustanovení § 136 zákona č. 182/2006 Sb., insolvenční

zákon. Soud vydal usnesení o nařízení výkonu rozhodnutí na jeho majetek nebo nařídil exekuci

jeho majetku. Je v likvidaci. Je podnikem v obtížích (Nařízení Komise (ES) č. 800/2008). Nemá uhrazený závazek vzniklý na základě příkazu k vrácení finančních prostředků

vydaného po předchozím rozhodnutí Komise prohlašujícím, že podpora je protiprávní a neslučitelná se společným trhem.

Je příjemcem podpory pro mladé inovativní podniky podle čl. 35 Nařízení Komise (ES) č. 800/2008, poskytnuté před méně než 3 roky před datem podání žádosti o podporu.

Agentura CzechInvest si vyhrazuje právo ověřit správnost a pravdivost všech výše uvedených informací.

Stránka 9 z 11


4 Oznámení o poskytnutí podpory de minimis

Celková výše podpory de minimis poskytnutá jednomu podniku nesmí v daném tříletém fiskálním období přesáhnout částku 200 000 EUR. Podpora splňující podmínky uvedené v čl. 2 odst. 2-5 Nařízení je slučitelná se společným trhem EU a nepodléhá oznamovací povinnosti podle čl. 88 odst. 3 Smlouvy o založení Evropského společenství. Pro přepočet výše podpory z OPPI podle pravidla de minimis se použije směnný kurz, který vyhlašuje Evropská komise v Úředním věstníku EU v den data podpisu Smlouvy o spolupráci, která upravuje podmínky poskytnutí dotace v rámci Operačního programu podnikání a inovace, v souladu s Nařízením Komise (ES) č. 1998/2006.

Žadatel Prohlašuje, že je seznámen s charakterem podpory de minimis dle Nařízení (ES) č. 1998/2006 a prohlašuji, že jsem v průběhu poslední 3 účetních období10:

a) neobdržel žádnou podporu de-minimis

b) obdržel podporu de minimis s tím, že součet obdržené podpory a podpory přiznávané v rámci OPPI nepřekračuje povolenou hranici 200 000 EUR

Obdržená podpora de minimis v průběhu posledních 3 účetních období:

Poskytovatel datum poskytnutí podpory poskytnutá částka v eurech

Celkem suma za 3 účetní období v eurech

Účetní období Počáteční datum účetního

období

Poslední datum účetního

období

1.

2.

3.

Žadatel je Agentuře CzechInvest povinen oznámit, pokud v období mezi podáním žádosti a případným podpisem smlouvy došlo k poskytnutí další podpory.

Agentura CzechInvest si vyhrazuje právo ověřit správnost a pravdivost všech výše uvedených informací.

10 Vyberte pouze jednu možnost

Stránka 10 z 11


V dne

……………………………………… Podpis žadatele [jméno a funkce11]

11 Oprávněné osoby k podpisu dle Obchodního rejstříku či stanov, popř. razítko

Stránka 11 z 11

Documents

mpo.cz · Web viewJe příjemcem podpory pro mladé inovativní podniky podle čl. 35 Nařízení Komise (ES) č. 800/2008, poskytnuté před méně než 3 roky před datem podání