URTIKARIA / ANGIOEDEMA

EVENING REPORT

AGUSTIAN DENYI11109090

Laporan jaga tanggal 9 Juni 2015 (07.01-14.00)Dokter Jaga: dr. DesiCoass Jaga : Agustian Deny

Pasien laki-laki usia 48 tahun datang ke IGD dengan keluhan penurunan kesadaran.Primary Survey A: Suara gargling => suction.B: RR 22 kali/menit, SPO2 92%, diberikan oksigen via nasal kanul 3 lpmC : Nadi 89 kali/menit, reguler; akral hangat; CRT < 2 detik, TD 270/110 mmHgD : GCS E4V2M3, Motorik: tidak dinilai, Sensorik: tidak bisa dinilaiE : (-)Pasien masuk ke prioritas 2Secondary Survey (Identitas) Nama : Tn. HJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 48 tahunPekerjaan : PNS

Secondary Survey (Alo-anamnesis)Keluhan UtamaPenurunan kesadaran.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien laki-laki usia 48 tahun datang ke IGD dengan penurunan kesadaran tiba-tiba setengah jam SMRS. Sebelum mengalami penurunan kesadaran pasien mengeluh pusing, mual, dan muntah. Riwayat trauma, demam, kejang, minum obat-obatan, minum alkohol sebelum penurunan kesadaran disangkal.Sikap pelupa, kesulitan menelan, pelo, gangguan penglihatan, keluhan baal, kelemahan ekstremitas disangkal.

Secondary Survey (Alo-anamnesis)Riwayat Penyakit DahuluHipertensi (+) jarang kontrol, hiperkolestrol, DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (+) ayah pasien, stroke, DM disangkal

Riwayat pengobatanObat hipertensi (+) tidak rutin diminum.

SosialMerokok (+)

Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)Status Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit beratKesadaran : StuporTTV:Nadi: 89 kali/menit, teratur, Pernapasan: 22 kali/menit, regulerSuhu: 37,8oCTD : 270/110 mmHgGDS: 110 g/dL Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)Kepala: fraktur (-)Mata : konjungtiva anemis (-/-), refleks cahaya (+/+), isokor d=3mmHidung: sekret (-), deviasi septum (-)Telinga : inflamasi (-), nyeri tekan (-), KGB (-)Mulut : kering, lidah kotor (-), faring hiperemis (-)Leher : KGB (-), deviasi trakea (-)Jantung: S1S2 reguler M(-),G (-),ictus cordis teraba di SIC 5

Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)Paru: statis-dinamis simetris, retraksi dinding dada (-), sonor (+/+), vesikular (+/+),Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen: BU (+) Normal, timpani (+), turgor kulit normal, massa (-), hepar-lien tidak terabaExtremitas: akral hangat, CRT konstriksi pupil (+) Motorik: Atrofi Tonus

Power : tidak dinilai Refleks fisiologis: Patella (+1/+1), Achilles (+1/+1), Biseps (+2/+2), Triseps (+2/+2)Refleks patologis: Babinski(-/-), Chadock (-/-), Hofmann (-/-), trommer (-/-)Sistem saraf otonom: Inkontinensi dan retensi urin (-), alvi (-)Skor Siriraj=> (2,5x1)+(2x1)+(2x1)+(0,1x110)-(3-0)-12=5,5 => >1 = stroke hemoragik

Rencana PemeriksaanBrain CT-ScanCek Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Ureum, Kreatinin, Natrium, Kalium, kolestrolCue and Clue Riwayat Hipertensi (+)Susp. Stroke HemoragikSkor Siriraj >1KesadaranMuntah (+)Nyeri kepala (+)Onset mendadak (+)Vital sign: severe hipertensi 270/110 mmHgDiagnosisDiagnosis Kerja: Penurunan kesadaran e.c.Susp. Stroke Hemoragik

DD: Stroke IskemikHipertensi ensefalopati

Penanganan di IGDIVFD NaCl 0,9 % 15 tpmInj. Ranitidin 1 x 50 mgInj. Citicolin 1 x 250 mgAspilet 1 x 80 mgCaptopril 1 x 25 mg

Rekomendasi Elevasi kepala 300Pasang NGT, DCIVFD NaCl 0,9 % 1000 ml/24 jamInj. Ranitidin 2 x 1 ampInj. Citicolin 2 x 250 mgInj. Vitamin C 1 x 400 mgDrip mannitol 20%: loading 250 cc dalam 30 menit 15 menit kemudian bolus Furosemid 1 ampul 6 jam kemudian drip mannitol 4 x 125 ccNicardipine 5-10 mg/jam

Terima kasih