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Mr R.
24 ans
Douleur Abdominale
Anamnèse
Douleur abdominale évoluant depuis 48h Initialement épigastrique avec irradiation au flanc
et à la fosse iliaque gauche Désormais majoritairement en FIG
Fébricule à 38°3 malgré Paracétamol 1g/4h
Pas de notion de voyage récent
Antécédents
Hypercholestérolémie familiale suivie depuis l’enfance.
Traitements
Crestor 20: 0-0-1 Ezetrol: 0-1-0
A l’entrée aux urgences
TA: 128/68
FC: 110
FR: 18
Sat: 99%
T°: 38,1°C
EVA: 9/10
Examen Clinique: CardioP: Souffle cardiaque aortique, connu et exploré
dans l’enfance
Eupnéique
Neuro: RAS
Abdo: FIG douloureuse à la palpation
Irradiation épigastrique et lombaire gauche
BHA très faibles
Pas de nausées
Pas d’ictères
Urines foncées avec BU: sg ++
DIAGNOSTIC A EVOQUER EN URGENCE?
PANCREATITE AIGUE
→Examens demandés en urgence:
• Ionogramme sanguin• Bilan hépatique complet• Lipase• CRP• NFS• Bilan lipidique
Résultats des Examens:
Na: 135 mmol/L K: 4.9 mol/L Cl: 97 mmol/L Ca++: 2.43 mmol/L
GammaGT: 20 UI ALAT: 35 UI ASAT: 36 UI
Lipase: 43 UI
CRP: 182.6 UI
Leuco: 12 000/ mm³ Hb: 12.6 g/dL
TG: 1.75 UI Chol: 3.24 UI
Suite de la prise en charge:
TDM Abdomino-pelvien demandé devant: le manque d’argument biologique pour confirmer
une pancréatite une forte douleur abdominale fébrile depuis 72h
évoquant aussi: - lithiase urinaire septique
- sigmoïdite
Résultat du TDM:
Infarctus Splénique
CAT Infarctus Splénique:
TTT symptomatique: Antalgie efficace Hydratation
Enquête étiologique
Enquête étiologique:Devant l’âge, les antécédents et par arguments de fréquence:
Hypercholestérolémie familiale: Embols de Cholesterol?
→ Bilan lipidique Âge, fréquence:
Sd myéloprolifératif? Leucémie? AC/FA? → NFS → ECG Valvulopathie et, après interrogatoire:
soins dentaires récents (1 mois) sans antibioprophylaxie Embols septiques d’endocardite? → Hémocultures → ETT +/- ETO
Résultats:
Bilan lipidique: Normal ECG: Normal NFS: Pas d’anomalie notable Hémocultures: Positives à streptocoques
constellatus ETT: Endocardite aortique sur bicuspidie
avec fuite aortique de grade III
Étiologie retenue:
Infarctus splénique sur embols septiques d’une endocardite aortique à probable porte d’entrée dentaire, secondaire à des soins dentaires sans apparente antibioprophylaxie adaptée, chez un patient porteur d’une valvulopathie (bicuspidie aortique).
Suite de la prise en charge (1):
Hospitalisation pour antibiothérapie IV:
Gentamycine 60mg/8h
Amoxicilline 12g/24h
Transfert en M.Inf à Bichat
Suite de la prise en charge (2):
Devant la taille des végétations aortiques et l’importance de la fuite valvulaires:
→Remplacement valvulaire aortique
Suite de la prise en charge (3):
Les suites opératoires sont marquées par un BAV3 symptomatique avec des pertes de connaissances:
→implantation d’un stimulateur cardiaque double chambre en mode DDD.
Cultures de valve positives indiquant 4 semaines d’antibiothérapie.
Bilan infectieux stomato et ORL ne retrouve pas de foyer infectieux.
En résumé…
Patient porteur d’une
valvulopathie
Soins dentaires sans
antibioprophylaxie adaptée
ENDOCARDITE
Infarctus Splénique sur embols septiques
Retard diagnostic
Remplacement valvulaire
Complications post-opératoires: BAV3
Pose de Pacemaker
+
+
Et tout ça à 24 ans…
…pour un simple oubli de 3g d’Amoxicilline…
Rappel de l’ Antibioprophylaxie Oslérienne…
Gestes Pas d’allergie a la pénicilline Allergie a la pénicilline
1h avant 6h après 1h avant 6h après
Soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures, pratiqués en ambulatoire
Amoxicilline 3g per os
Rien pristinamycine 1 g per os
Rien
Soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures sous anesthésie générale
amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min)
Amoxicilline 1 g per os
vancomycine 1 g IV (perfusion 60 min)
Rien
Interventions urologiques et digestive
amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) + gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM
Amoxicilline 1 g per os
vancomycine 1 g IV (perfusion 60 min) + gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM
Rien
Étiologies de l’infarctus splénique(1):
* Maladies hématologiques o Syndrome myéloprolifératif
+ Polycythémie + LMC o Leucémies o Lymphomes o Hémoglobinopathie: HbS o Hémoglobinurie paroxystique nocturne (PNH)
* Origine cardio-vasculaire o Cœur (90%) + Fibrillation auriculaire + Foramen ovale + Endocardite (à différencier abcès splénique) o Aorte (5%) + Athéromatose aortique + Embols de cholestérol o Autres: artère splénique... o Connectivite + Périartérite noueuse + Wegener
Étiologies de l’infarctus splénique(2):
* Maladies digestives o Mécanismes + compression extrinsèque
vaisseaux spléniques + inflammation locale o Origine + Pancréas # Cancer pancréas # Pancréatite * Aiguë * Chronique + Hypertension portale + Cancer gastrique + Hépatocarcinome
* Coagulopathie o Anti-phospholipides o Déficit inhibiteurs (ATIII,
protéine C, protéine S)
* Etiologie les plus
fréquentes en fonction de l'âge
o < 40 ans: surtout hématologique
o > 40 ans: surtout embolique
Manifestations Cliniques:
Douleur violente hypochondre gauche Parfois respiro-dépendante Parfois irradiation o thoracique gauche o scapulaire Diag. diff. douleur rénale Plus de 50% sont asymptomatiques Résolution en 7 à 14 jours.
Altérations Biologiques:
Syndrome inflammatoire Majoration LDH Anémie, leucocytose, thrombocytose
Diagnostic:
CT Scan abdominal +/- Echographie:
Traitement
Symptomatique: o Antalgiques o Hydratation
Traitement anticoagulant o Si origine embolique d’origine cardiaque
Traitement antiagrégant o Si origine athéro-embolique
Traitement chirurgical o Réservé aux complications + Abcès + Hémopéritoine sur rupture splénique.