Upload
dinhnhan
View
227
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MUDr. Lukáš
KlečkaNeurologické
oddělení
Za spolupráce:
Přednemocniční: test tvář-ruka-řeč
Nemocniční:
Časná diagnostikaČasná stabilizaceDefinitivní diagnostikaDefinitivní terapie
Jednoduchými dotazy a základním vyšetřením lze stanovit diagnózu mrtvice
Time is brain
Ihned volat RLP, ta zajistí převoz do nejbližšího iktového centra
3. stupně center1. Komplexní cerebrovaskulárnícentrum:
neurochirurgie, intervenční
radiologie 24 hodin, více než
500 mrtvic za rok,
spolupracující
obory2. Iktové centrum: více než 300 iktů za rok, JIP 24 hodin, CT 24 hodin, i.v. trombolýzu 24 hodin denně3. ostatní neurologická oddělení
Co se kam veze???
Komplexní: konzultace všech mrtvic do 8 hodin od vzniku, do 24 hodin vlastní spádIktové centrum: vlastní spád do 4.5 hodin k trombolýze, konzultace KCC, CMP starší 8 hodin, nad 24 hodin jen vlastníspádOstatní oddělení: iktus starší 24 hodin, sekundární překlad dle spádu
Vždy k podezření na akutní iktus volat neurologa.Vyplnění NIHSS škályOdběr krve, ihned při přijetí pacienta
Pokud podezření na CMP nadále trvá, poté rozhodnutí o dalším postupu
Napojení k monitoruKorekce TK- CAVE hypotenze, cílový tlak je do 185/100, horní limit pro trombolýzu
O2 terapie
Prevence aspiraceDiagnostika a zahájení terapie ostatních nemocí
Minimálním standardem je nativní CT mozku
Rozhodne:zda se jedná o CMPO jaký typ CMP se jednáPomůže v rozhodnutí o další terapii pokud se jedná o iCMP
Nativní CT, ale v případě iCMP neukáže:Místo a typ uzávěru cévy , pouze poukazuje na uzávěr ACM při tzv. denzníACMNavíc:Známky časné ischemie na CT mohou být s z pohledu trombolýzy známky velmi pozdní
Ideálním protokolem za současných podmínek je tedy:Nativní CT mozku +
Perfúzní CT mozku +
CT angiografie
Možno nahradit duplexním SONO karotid + TCCSPřípadně ideálním MRI protokolem
Limitace
Máme CT a jedná se o:
SAK- pak oslovuji neurochirurga: NCH JIP
Krvácení- pak opět rozhoduje neurochirurg: NCH JIP, neurol. JIP
Jiná diagnóza: trauma, tumor: řešíneurolog ve spolupráci s NCH pracovištěm
Nyní vstupují další indikační a kontraindikační omezení
Zejména čas od vzniku potíží
Stupeň postižení (NIHSS)
Krevní tlakDiabetes mellitus atd.……… případněkombinace více faktorů
Absolutní kontraindikace:věk <18letLehký nebo rychle se lepšící deficit, NIHHS <4, > 25Nitrolební krvácení na CTJasné známky mozkového infarktu dle CT (více než 1/3 teritoria ACM), časný edémmozkový nádor, abscesZnámá cévní malformace mozku či míchyInfekční endokarditis, perikarditisKoagulopatie: APTT> 40s., INR>1.7, trombocyty<100 000/mm³Velký operační zákrok v posledních 2 týdnechTěhotenství; porod před méně než 10 dnyAnamnesa, příznaky suspekce na SAK, nitrolební krvácení či míšní krváceníHemoragická retinopatieKřečový paroxysmus v úvodu, neplatí při prokázaném rozvoji ischemie perfúzním CT, či uzávěru na CTAPostižení CNS v anamnese ( např. tumor,aneurysma,operační intrakraniální či intraspinálnívýkon)Dřívější výskyt CMP se současným diabetem
Relativní kontraindikace:Velký úraz, vředová choroba v posledních 3 měsícíchIktus v posledních 3měsícíchMenší invazivní zákrok v posledních 10dnechKrvácení z GIT, urologického či respiračního ústrojív posledních 3 týdnechZnámá koagulopatie,manifestní nebo nedávnénebezpečné krváceníAkutní pankreatitida; závažné jaterní onemocnění(jaterní selhání, cirhóza, jícnové varixy)Nádor s rizikem krvácení, tepenná aneurysmata, malformace tepenné/žilníHemodialýza, peritoneální dialýzaPunkce velkých cév ve špatně kompresibilní oblasti; nedávná zevní srdeční masáž( méně než 10dnů)Glykemie >22mmol/l,< 2.2mmol/l
Léčebná metoda vedoucí k rekanalizacimozkové tepny za účelem obnovenídodávky kyslíku a výživy v době před vytvořením definitivní nekrózy
Zdravá tkáň….penumbra…nekrózaPrůtok: zdravá tkáň 80-100ml/100g/1minPenumbra-elektrické ticho: 7-20ml Ischemie: pod 7 ml/100g/1min
Od 90. letStudie se streptokinázou - ukončeny, nevhodné, dlouhý poločas, komplikaceKlíčové studie ECASS I (1992-4), NINDS v roce 1995 a ECASS II ukončena v roce 1998..užití rt-PA (Actilyse ©)Od roku 2003 se jedná na území ČR o schválenou a doporučenou terapii, protokol vychází ze studie NINDS + úpravyDávkování 0,9mg/kg rt-PA s max. 90mg
Věk nad 80 letHypertenzeDiabetes mellitusČas více než 3 hodiny od vzniku
Kombinace více faktorů
ale: studie ECASS 3 prokázala efekt po 3tí hodině i ve skupině pacientů nad 80 let
Takže zůstává agresivní terapie systémového TK a zejména dekompenzovaný diabetes
Trombolýzu lze podat:Systémově do 4.5 hodin od vznikuZměna doporučení od roku 2008
Lokálně při uzávěru ACM do 6ti hodin
SONOtripsiSONOtripsi lze provlze provéést do 8 hodinst do 8 hodin
Při uzávěru ve V-B povodí do 12(24)hodin od vzniku
60% nezávislých x 9% úmrtnost (resp.14% v Evropě 2005-2009) u trombolyzovanýchUzávěr ACM s rozsáhlým edémem mozku a nutností UPV: úmrtnost 80 - 90%Uzávěr basilárního kmene : úmrtnost skoro 100%, nesamostatnost vždyCena 25- 35 000 Kč x konzerv. léčba (JIP, oddělení, RHB, následná péče) statisíce až milióny Kč
Rozcestník platný v MNO
Směřování
trombolýzy
dle časového okna
0-4,5 hodiny NIHSS 4-8bodů
0-6 hod-
susp. uzávěr M1 NIHSS nad 8 bodů
4,5-6 hodin 6-8 hodinBasilární
tepnaklinicky a zobr.
Mechanická
rekanalizace:Extrakce trombuStent
PTA
CT a CTA
M1 uzávěr-
ANONE
i.v. trombolýza,rtPA
0,9mg/kg
Rekanalizace-NE ANO
Neurologická
JIP
i.a trombolýzado 22mg rtPARekanalizace
NEANO
CT, perfúzníCT, CTANekroza
pod 1/3 ACM NE
SONOtripse
i.v. trombolýza,rtPA
0,9mg/kg
Rekanalizace-ANO NE
Není
okluze kmene+ pod 4,5hod
Iktus s lehčí až střední symptomatologií s NIHSS do 8 bodů, bez známek symptomatologie ze zadníjámy a bez. známek akutní progrese během došetřování → nativní CT
Závažný či progredující iktus → nativní CT + perfúzní CT + CT angiografie
Iktus ve třetí až 4.5 hodině či iktus u pacienta hraničního věku kolem 80 let →nativní
CT + perfúzní
CT + obligatorně
CT
angiografie
Ischemický iktus lehčí (4-8 bodůNIHSS), bez průkazu uzávěru ACM nebo V-B povodí, do 4.5 hodin od
vzniku→ i.v. trombolýza, pokud nedojde ke zlepšení během trombolýzy pak došetření (pokud nebylo) SONO +TCCS, CTA, DSA-PAG
Průkaz uzávěru ACM do 4.5 hodin od vzniku: i.v. trombolýza + pokud nedojde ke zlepšení do 30minut od zahájení trombolýzy doplnění i.a. trombolýzy a/nebo mechanická rekanalizace
Průkaz uzávěru ACM od 4.5 do 6 hodin od vzniku: i.a. trombolýza a/nebo mechanickárekanalizace
Průkaz uzávěru ACM do 6 hodin od vzniku + zn. kardioembolisační CMP ( fibrilace síní): : i.a. trombolýza a/nebo mechanická rekanalizace, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokálnítrombolýzy
Průkaz uzávěru kmene ACI (průchodná ACM) do 6 hodin od vzniku: NCH konzilium ke zváženíakutní EATPozn.: EAT lze i po i.v. trombolýze
Průkaz uzávěru ve V-B povodí + akutní nástup symptomatologie: trombolýza do 12 hodin od vzniku symptomatologie, nejlépe i.a. a/nebo mechanický výkon, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokální trombolýzy
Průkaz uzávěru ve V-B povodí + postupněprogredující symptomatologie: trombolýza do 24 hodin od vzniku symptomatologie, nejlépe i.a. a/nebo mechanický výkon, i.v. trombolýza při nedostupnosti lokálnítrombolýzy
u všech iktů do 8ti hodin od vzniku je nezbytně nutná emergentnídiagnostika může se jednat o trombolýzu
u kmenové symptomatologie zvažovat trombolýzu do 24 hodin od vzniku
Podat trombolýzu- rekanalizovat cévu je v současné době nejlepší známá metoda jak ochránit mozek před následky iktu
Netrombolyzovat je jednoduchéTrombolyzovat znamená snahu jednotlivce i celého týmu
Ačkoliv mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC)
Ačkoliv mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC)je známo však známo, že:
Ačkoliv mám poměrně dlouhé okno pro péči( 8 hodin) a výbornou organizaci péče v MS kraji ( 5 Iktových center + KCC)je známo však známo, že:Podání trombolýzy do 1 hodiny od vzniku predikuje 2x lepší výsledek než po 3 hodinách od vzniku
A každý od lékaře prvního kontaktu přes personál celého centrálního příjmu
a všechny neurology, až
po spolupracující
oddělení
musí
mít na
paměti na prvním místě čas
Muž
34 let, po první
kůře chemoterapie pro MMVznik potíží
ve 13 hodin
Provedeno nativní
CT, CTA, trombolýza
podána v 15:50 hod
Doplněna SONO trombolýzaPřed trombolýzou
globální
afázie, plegie
vpravo
Po výkonu. Pouze regredující
afázie, NIHSS 3 body