MUJER JOVEN CON CEFALEA Y DISMINUCIÓN MUJER JOVEN CON CEFALEA Y DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL DE LA AGUDEZA VISUAL

Vergara Díaz, MA; Gómez Rodríguez, P; Gómez Hernández, M;

de la Rosa Morales, R; Espinosa Calleja, R; Blanco Torró, MD.

Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos. Sevilla.

ANTECEDENTES PERSONALES

•No alergias medicamentosas.No alergias medicamentosas.•No hábitos tóxicos.No hábitos tóxicos.•Síndrome Hipereosinofílico en la infancia. Síndrome Hipereosinofílico en la infancia. •Antecedentes familiares: Antecedentes familiares:

- Madre: Esclerosis Múltiple- Madre: Esclerosis Múltiple- Padre: TBC pulmonar bacilífera - Padre: TBC pulmonar bacilífera

(2009).(2009).•Estudio de convivientes PPD >20 mm →Estudio de convivientes PPD >20 mm →

tratamiento con INH de forma irregular.tratamiento con INH de forma irregular.

ENFERMEDAD ACTUAL

CEFALEA FRONTAL CEFALEA FRONTAL + +

DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA AGUDEZA DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA AGUDEZA VISUAL EN OJO IZQUIERDOVISUAL EN OJO IZQUIERDO

24 HORAS DE EVOLUCIÓN24 HORAS DE EVOLUCIÓN

EXPLORACIÓN FÍSICA

•BEG, afebril, hemodinámicamente estable. BEG, afebril, hemodinámicamente estable.

•ACP: normal. Abdomen sin alteraciones. ACP: normal. Abdomen sin alteraciones.

•MMII sin datos flogísticos ni lesiones cutáneas. MMII sin datos flogísticos ni lesiones cutáneas.

•Exploración neurológica: sin alteraciones.Exploración neurológica: sin alteraciones.

•Campimetría de confrontación con Campimetría de confrontación con déficit visual déficit visual en OI. en OI.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TAC CRANEAL (s/c) :TAC CRANEAL (s/c) :

•Asimetría entre lóbulos Asimetría entre lóbulos occipitales (posible origen occipitales (posible origen connatal). No LOEs.connatal). No LOEs.

•Calcificaciones distróficas Calcificaciones distróficas en tienda del cerebelo en tienda del cerebelo derecha y de la hoz del derecha y de la hoz del cerebro.cerebro.

•Sinusitis etmoidal anterior Sinusitis etmoidal anterior bilateral y maxilar bilateral bilateral y maxilar bilateral con nivel hidroaéreo. con nivel hidroaéreo.

ACTITUD INICIAL

SERVICIO DE SERVICIO DE URGENCIASURGENCIAS

CONSULTAS EXTERNAS CONSULTAS EXTERNAS OFTALMOLOGIAOFTALMOLOGIA

VALORACIÓN OFTALMOLOGICA (I)

•AV:AV: OI: Movimiento de manos. OD: 0.7. OI: Movimiento de manos. OD: 0.7.

•FONDO DE OJO:FONDO DE OJO: – OI: Nódulos blanquecinos subretinianos OI: Nódulos blanquecinos subretinianos

(afectación macular). Neuritis prelaminar. (afectación macular). Neuritis prelaminar. – OD sin lesiones.OD sin lesiones.

• Tomografía de Coherencia óptica (OCT):Tomografía de Coherencia óptica (OCT):

OI: Lesiones hiperrefringentes intrarretinianas.OI: Lesiones hiperrefringentes intrarretinianas.

VALORACIÓN OFTALMOLOGICA (II)

ACTITUD

Hallazgos compatibles con Hallazgos compatibles con CORIORRETINITIS MULTIFOCALCORIORRETINITIS MULTIFOCAL

UNILATERALUNILATERAL

Ingreso en Ingreso en MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA para para

estudio. estudio.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (I)

• Hemograma Hemograma • Bioquímica (renal, hepático, cardíaco)Bioquímica (renal, hepático, cardíaco)• Sistemático de orinaSistemático de orina• Estudio de coagulaciónEstudio de coagulación

Leve eosinofília (500 cél/mmLeve eosinofília (500 cél/mm33) ) Resto normales/negativosResto normales/negativos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (II)

RX TÓRAXRX TÓRAX::

AXIOMA MÉDICOAXIOMA MÉDICO

¡ Vaya por ¡ Vaya por DIOS !DIOS !

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (III)

LCR LCR : : Acelular, sin consumo de glucosa, Acelular, sin consumo de glucosa,

proteínas normales, ADA normal, proteínas normales, ADA normal, citología y microbiología citología y microbiología negativos.negativos.

EVOLUCIÓN•Revisión oftalmológica (a las 48 h del ingreso): Revisión oftalmológica (a las 48 h del ingreso):

- OD: Aparición de lesiones nodulares sin afectar mácula (AV: 0.6)- OD: Aparición de lesiones nodulares sin afectar mácula (AV: 0.6)

- OI: Mismo aspecto clínico anterior (AV: 0.1).- OI: Mismo aspecto clínico anterior (AV: 0.1).

EVOLUCIÓN•Revisión oftalmológica (a las 48 h del ingreso): Revisión oftalmológica (a las 48 h del ingreso):

ANGIOGRAFÍA:ANGIOGRAFÍA:

- OI: Lesiones parcheadas en polo posterior multifocales - OI: Lesiones parcheadas en polo posterior multifocales hiperfluorescentes.hiperfluorescentes.

- OD: Lesiones hipoflurescentes en decusación vascular con - OD: Lesiones hipoflurescentes en decusación vascular con una única lesión de centro hipercaptante.una única lesión de centro hipercaptante.

JUICIO SINDRÓMICO

Cuadro de Cuadro de CORIORRETINITIS CORIORRETINITIS

AGUDA BILATERALAGUDA BILATERAL

RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PRIMARIA OCULARPRIMARIA OCULAR INFECCIOSAINFECCIOSA• Coroidopatía “en perdigonada”• Epiteliopatía pigmentaria placoide aguda multifocal• Coroidopatía serpinginosa• Coroidopatía multifocal con panuveítis• Coroidopatía interna punctata• Necrosis retiniana aguda• Oftalmía simpática

•Virales: VIH, VHS, VHZ, CMV.•Bacterias, micobacterias, espiroquetas: TBC, sífilis.•Parásitos: Toxaplasma, Toxocara.•Hongos: Cándida.

AUTOINMUNESAUTOINMUNES SD. ENMASCARAMIENTOSD. ENMASCARAMIENTO•Espondiloartropatías.•Artritis idiopática juvenil.•Vasculitis - Enf. Behçet . - Enf. De Kawasaki. - Vasculitis necrotizantes.• Sd Sjögren.•Sarcoidosis.•Esclerosis Múltiple.•LES. •EII.

• Neoplasias: Linfoma, leucemias, retinoblastomas, melanomas de coroides, metástasis.

• Enf. Venooclusiva• Retinitis pigmentaria• Malformaciones

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Estudio de Humor vítreo.

• Fondo de ojo/AFG: Coriorretinitis granulomatosa multifocal.

PRIMARIA OCULARPRIMARIA OCULAR• Coroidopatía “en perdigonada”• Epiteliopatía pigmentaria placoide aguda multifocal• Coroidopatía serpinginosa• Coroidopatía multifocal con panuveítis• Coroidopatía interna punctata• Necrosis retiniana aguda• Oftalmía simpática

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PRIMARIA OCULARPRIMARIA OCULAR• Coroidopatía “en perdigonada”• Epiteliopatía pigmentaria placoide aguda multifocal• Coroidopatía serpinginosa• Coroidopatía multifocal con panuveítis• Coroidopatía interna punctata• Necrosis retiniana aguda• Oftalmía simpática

• Estudio de Humor vítreo.

• Fondo de ojo/AFG: Coriorretinitis granulomatosa multifocal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• No alteraciones articulares o dermatológicas.

• FO: Neuritis prelaminar.

• Rx tórax.• Punción lumbar.• ANA, ANCA, HLA

B27, Anticoagulante lúpico.

• Vit B12, VSG, FR.

NORMALES/NEGATIVOS

AUTOINMUNES• Espondiloartropatías.• Artritis idiopática juvenil.• Vasculitis: - Enf. Behçet . - Enf. De Kawasaki. - Vasculitis necrotizantes.• Sd Sjögren.• Sarcoidosis.Sarcoidosis.• Esclerosis Múltiple.Esclerosis Múltiple.• LES.• EII.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

RNM CRANEAL (c/ Gadolinio)RNM CRANEAL (c/ Gadolinio)::•Lesiones de sustancia blancaLesiones de sustancia blanca supratentorial frontoparietal supratentorial frontoparietal radiológicamente inespecífico.radiológicamente inespecífico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TAC tóraxTAC tórax::

•Discreta Discreta consolidación bronconeumónicaconsolidación bronconeumónica en en segmento apical (LSD), hasta región subpleural con segmento apical (LSD), hasta región subpleural con alveolograma asociado y broncograma aéreo. alveolograma asociado y broncograma aéreo.

•Patrón de Patrón de perfusión en mosaicoperfusión en mosaico muy discreto con muy discreto con áreas de atrapamiento aéreo áreas de atrapamiento aéreo

(¿Enfermedad de la pequeña vía aérea?)(¿Enfermedad de la pequeña vía aérea?)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Punción lumbar.• RNM craneal.• TAC craneal.• VSG, PCR, FR.• Proteinograma.• Marcadores

tumorales.

NORMALES/ NEGATIVO

SD. SD. ENMASCARAMIENTOENMASCARAMIENTO

• Neoplasias: Linfoma, leucemias, retinoblastomas, melanomas de coroides, metástasis.

• Enf. Venooclusiva• Retinitis pigmentaria• Malformaciones

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Punción Lumbar• Rx y TAC tórax.• Serologías: Toxoplasma,

CMV, VIH, LUES • Baciloscopia de esputo y

orina• Cultivo de Lowestein • Fibrobroncoscopia,

citología y aspirado.• PCR TBC, VHS y CMV en

humor vítreo.

Serología IgG CMV +.

RESTO NORMALES/NEGATIVOS

INFECCIOSAINFECCIOSA• Virales: VIH, VHS, VHZ, CMV.• Bacterias, micobacterias, espiroquetas: TBC, sífilis.• Parásitos: Toxaplasma, Toxocara.• Hongos: Cándida.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1.1. EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA PLACOIDE AGUDA MULTIFOCALPLACOIDE AGUDA MULTIFOCAL

2.2. CORIORRETINITIS TUBERCULOSA CORIORRETINITIS TUBERCULOSA PRIMARIAPRIMARIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Mycobacterium tuberculosis Interferón-gamma (Quantiferón) en sangre total:

POSITIVO

JUICIO CLÍNICO

CORIORRETINITIS TUBERCULOSA PRIMARIA

TUBERCULOSIS

• Ganglionar• Pleural• Genitourinaria• Osteoarticular• Meningitis• Digestiva• Pericarditis

PULMONAR EXTRAPULMONAR MILIAR

• Tubérculos coroideos

• Neumonía con infiltrado microlobulillar

• FOD• Hepatoespleno

megalia y linfadenopatías

PrimariaPostprimaria

Otras formas extrapulmonares menos frecuentes:ORL, Ocular, Cutánea, Suprarrenal y Congénita

TBC OCULAR

•Entidad poco frecuente. Incidencia: 1%. Entidad poco frecuente. Incidencia: 1%.

•Impacto no bien reconocido. Impacto no bien reconocido.

•Puede comprometer cualquier componente del Puede comprometer cualquier componente del sistema visual.sistema visual.

•La mayoría estos pacientes NO TIENEN HISTORIA La mayoría estos pacientes NO TIENEN HISTORIA de enfermedad pulmonar o sistémicade enfermedad pulmonar o sistémica

•RX tórax normal (50% casos). RX tórax normal (50% casos).

QUANTIFERÓN-TBQUANTIFERÓN-TB• Ventajas:Ventajas:

– S: 89.0% y E:98.1%S: 89.0% y E:98.1%– Detecta la infección tuberculosa latente.Detecta la infección tuberculosa latente.– Resultados disponibles <24 horas. Resultados disponibles <24 horas. – No sujeta a sesgos y errores de la colocación de TST No sujeta a sesgos y errores de la colocación de TST

y lectura. y lectura. – No expone a las personas contra el antígeno.No expone a las personas contra el antígeno. – No influenciado por vacunación BCG previa.No influenciado por vacunación BCG previa.

• Inconvenientes:Inconvenientes:– Errores en la recogida o transporte de muestras de Errores en la recogida o transporte de muestras de

sangre e interpretación de la prueba puede disminuir sangre e interpretación de la prueba puede disminuir precisión.precisión.

– Puede ser positiva en TBC latente y en Enfermedad Puede ser positiva en TBC latente y en Enfermedad tuberculosa activa (interpretación en base a clínica).tuberculosa activa (interpretación en base a clínica).

TRATAMIENTO

Durante el ingreso:Durante el ingreso:•Isoniazida/Pirazinamida/Rifampicina Isoniazida/Pirazinamida/Rifampicina

120/300/50 mg, 5 comp en ayunas cada 24 h.120/300/50 mg, 5 comp en ayunas cada 24 h.•Prednisona 50 mg cada 24 h.Prednisona 50 mg cada 24 h.Al alta:Al alta:•Retirada progresiva de tratamiento con Retirada progresiva de tratamiento con

Corticoides.Corticoides.•INH/Pirazinamida/Rifampicina 120/300/50 mg INH/Pirazinamida/Rifampicina 120/300/50 mg

hasta próxima revisión.hasta próxima revisión.

EVOLUCIÓN• Revisión oftalmológica a Revisión oftalmológica a 15 DÍAS15 DÍAS del alta: del alta: Mejoría de la Mejoría de la agudeza visual (OI: 0.3, OD: 0.5). Ausencia de signos agudeza visual (OI: 0.3, OD: 0.5). Ausencia de signos inflamatorios. FO con signos de dispersión pigmentaria inflamatorios. FO con signos de dispersión pigmentaria tipo cicatriz. tipo cicatriz.

• Revisión Revisión 11erer MES MES del alta: del alta: Evolución favorable. No Evolución favorable. No efectos tóxicos de la medicación.efectos tóxicos de la medicación.

EVOLUCIÓN•Revisión a los Revisión a los 3 MESES3 MESES del alta: del alta:

• Áreas de atrofia y dispersión de epitelio pigmentario. Áreas de atrofia y dispersión de epitelio pigmentario. • OI: afectación fóvea. AV: 0.5OI: afectación fóvea. AV: 0.5• OD: afectación extrafoveal. AV: 0.6. OD: afectación extrafoveal. AV: 0.6.

•Tto: Rifampizina 300 + Isoniazida 150 mg (2 comp/d )Tto: Rifampizina 300 + Isoniazida 150 mg (2 comp/d )

EVOLUCIÓN

JUICIO CLÍNICO

CORIORRETINITIS TUBERCULOSA PRIMARIA

BlBLIOGRAFÍA

1. Arias Guillén A. Avances en el diagnóstico de la infección tuberculosa. Arch. Bronconeumol. 2011;47 (10): 521-530.

2. Hang NTL, Lien LT, Kobayashi N, Shimbo T, Sakurada S, et al. (2011) Analysis of Factors Lowering Sensitivity of interferon-y Release Assay for Tuberculosis. PLoS ONE 6 (8): e23806. doi:10.1371/journal.pone.0023806.

3. Nienhaus et al.: Systematic review of cost and cost-effectiveness of different TB-screening strategies. BMC Health Services Research 2011 11:247.

4. Lu C, Wu J, Wang H, Wang S, Diao N, et al. (2011) Novel Biomarkers Distinguishing Active Tuberculosis from Latent Infection Identified by Gene. Expression Profile of Peripheral Blood Mononuclear Cells. PLoS ONE 6(8): e24290. doi:10.1371/journal.pone.0024290.

5. Samimi S. , Renaud-Rougier MB, Delyfer MN, Korobelnik JF. Dosage plasmatique de l’interféron gamma comme moyen diagnostique en cas de tuberculose oculaire isolée. Journal français d’ophtalmologie (2009) 32, 411—414.

6. De Benedetti ME, Carranza B, Gotuzzo E, Rolando I. Tuberculosis ocular. Rev. Chil Infect 2007; 24 (4): 284-295.

7. Hougardy J-M, Schepers K, Place S, Drowart A, Lechevin V, et al (2007) Heparin-Binding-Hemagglutinin-Induced IFN-c Release as a Diagnostic. Tool for Latent Tuberculosis. PLoS ONE 2(10): e926. doi:10.1371/journal.pone.0000926.

8. Thompson MJ, Albert DM. Ocular Tuberculosis. Arch Ophthalmol. 2005;123:844-9.9. Ortega G, Bobadilla del Valle M, Ponce de León A, Sifuentes J. Nested polymerase

chain reaction for Mycobacterium tuberculosis DNA detection in aqueous and Vitreous of patients with uveitis. Archives of Medical Research; 2003;34;116-119.

MUCHAS GRACIAS