대한내과학회지: 제 78 권 제 6 호 2010

- 687 -

종 설(Review)

류마티스내과 영역에서의 근골격 초음파

연세대학교 원주의과대학 류마티스내과

강 태 영

Musculoskeletal ultrasound in rheumatology

Tae Young Kang, M.D., Ph.D.

Department of Rheumatology, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Korea

As technological advances in ultrasound have led to high-resolution imaging of musculoskeletal structures, ultrasonography has become an integral part of diagnosis and management in rheumatology practice. Ultrasound has several advantages over clinical ex-amination in the diagnosis and localization of rheumatic diseases, such as joint effusion, erosion, synovitis, tendon diseases, and enthesopathy. Moreover, ultrasound improves joint aspiration accuracy and both intra-articular and soft tissue injection technique. The Doppler evaluation provides useful clinical information regarding tissue vascularity and can be used to monitor joint and soft tissue disease activity and progression. This paper presents a review of the evidence in support of the application of musculoskeletal ultrasound in rheumatology. (Korean J Med 78:687-696, 2010)

Key Words: Musculoskeletal ultrasound; Rheumatology ultrasonography; Doppler; Synovitis; Tenosynovitis

서 론

근골격 질환에 대한 초음파의 활용은 약 30년 전부터 이

루어져 왔다. 초기에는 베이커씨 낭종(Baker’s cyst)이나 무릎

관절과 같은 큰 구조물들의 관찰에 국한되었으나 1990년대

들어서 고해상도 선형 탐촉자(linear probe)의 기술적인 발전

과 컴퓨터 연산능력의 향상으로 작은 관절 및 연부조직(soft tissue)에 대한 검사가 가능해지면서 그 활용영역이 넓어져

왔다1). 최근에 근골격 초음파는 류마티스 질환에 대한 진단, 치료반응 및 예후 판정에 대한 도구로써의 활용도가 점차

증가하고 있다. 초음파검사는 안전하고, 방사선 조사의 위험이 전혀 없으

며, 비침습적이고, 연부 조직의 평가에서 MRI (magnetic res-onance imaging)보다 저렴하고 실시간 역동검사(dynamic test)가 가능하며 여러 부위를 함께 관찰할 수 있다는 장점들이 있다

2). 또한 삼출(effusion), 활막염(synovitis), 골미란(bone

erosion), 연골(cartilage) 손상, 힘줄(tendon) 병변 등과 같은 근

골격 질환의 평가 및 시술에 대한 초음파의 실질적 도움은

류마티스내과 진료에서 근골격 초음파의 유용성을 증대시켜

왔다. 파워 도플러(power Doppler)와 컬러 도플러(color Doppler) 검사를 통해 얻어지는 혈류에 대한 정보로 다양한 류마티스

질환에서 염증의 중증도를 측정할 수 있다. 다양한 임상상황

에서 어떤 영상기법이 가장 적절한 것인가에 대한 논란이

있을 수 있지만3,4) 류마티스내과 영역에서 차지하는 초음파

의 위상은 현재 빠르게 상승되어 가고 있다.

1. 류마티스내과의 근골격 초음파

류마티스내과에서 초음파의 첫 활용은 1978년 류마티스

관절염에서 활막염의 증명과 함께 시작된 것으로 여겨진다5).

이후 초음파의 공학적인 발전으로 근골격 구조물들에 대한

고해상도의 영상을 얻는 것이 가능하게 되자 초음파는 류마

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 6, 2010－

- 688 -

티스내과 의사에게 매력적인 진료 도구가 되었다. 류마티스

내과 의사에게 근골격 초음파는 두 가지의 중요한 의미를

가진다. 첫 번째는 하나의 신체부위를 다양한 단면으로 관찰

할 수 있기 때문에 이학적 검사(physical examination)의 연장

선으로 활용할 수 있다는 것이고, 두 번째는 연구에 대한 결

과 측정의 객관적인 도구로써 활용할 수 있다는 것이다. 또한 초음파검사에 숙련된 류마티스내과 의사는 상대적으로

짧은 시간에 다수의 관절들을 관찰할 수 있다는 점이 류마

티스내과 의사가 진료의 필수적인 도구로 초음파를 활용해

야 하는 것에 대한 강력한 의미를 부여해 준다. 이러한 장점

에 기초하여 근골격 초음파는 산부인과 의사와 심장내과 의

사가 진료에 초음파를 활용해 온 것처럼 류마티스내과 진료

의 한 영역으로 빠르게 융합되어 가고 있다6).근골격 초음파 영상을 이해하기 위해서는 근골격 질환에

대한 해부학적, 병인론적 지식의 구비가 필수적인 사항이다. 따라서 진료에 초음파를 활용하는 류마티스내과 의사는 활

용하지 않는 의사와 비교하여 근골격 질환에 대한 병인 및

치료방법 접근에 대한 이해력의 증가와 함께 관절강내 주사

및 흡인 등과 같은 임상술기의 능력이 의미있게 향상된다1,7,8). 이러한 이유들로 독일, 이탈리아 등을 포함한 서구의

여러 나라에서는 류마티스내과 전문의 자격을 획득하기 위

해서는 일정 기간 동안 근골격 초음파를 필수적으로 이수해야

한다2,9).근골격 초음파는 시술자의 경험과 숙련도에 대한 의존성

이 있는 영상기법이다. 또한 초음파 영상에 대해 관찰자 간

및 관찰자 내 변이(variation)가 있을 수 있다. 그러나 활막염, 힘줄 병변, 삼출 등과 같은 기본적인 병변들을 발견하고

평가하는 능력은 기본적인 수련에 의해 쉽게 획득될 수 있

다10,11). 현재 서로 다른 성격의 근골격 초음파 교육 과정들이

있지만 숙련된 전문가의 지도에 의한 교육이 올바른 류마티

스내과 초음파 수련에 기본적으로 가장 중요하다. 류마티스

내과 분야에서는 유럽 류마티스 학회(European League Against Rheumatism, EULAR)와 OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials) 초음파 연구 그룹이 류마

티스내과 영역에서 초음파의 적용, 질환의 초음파 소견 등에

대한 표준의 확립과 초음파 교육을 주관해 오고 있으며 이

에 대한 관심의 증대와 활용은 전세계적으로 확대되고 있는

추세이다12,13).류마티스내과 의사와 영상의학과 의사는 상보적인 관계

이다. 류마티스내과에서 다루는 영역은 과거에 중요시되지

않았던 초음파를 이용한 활막염, 부착부염(enthesitis), 연골,

힘줄의 평가, 골미란, 초음파 유도하의 천자 및 주사 분야에

초점이 맞추어져 있으며 영상의학과 의사는 연부조직 손상, 파열, 외상, 종양 등과 같은 외과 영역에 집중되어 있다14). 그러므로 류마티스내과 의사와 영상의학과 의사가 협동적으로 근골격 초음파를 발전시켜 나가는 것이 올바른 방향이다.

2. 류마티스내과에서 근골격 초음파 시행을 위한 필요사항

근골격 초음파를 하기위해 기본적으로 7.5 MHz 이상의

고 주파수(high frequency)를 가진 선형 탐촉자가 구비된 초

음파 기계가 필요하다. 탐촉자에서 방출된 초음파의 주파수

에 따라 투과력과 해상력이 결정되는데, 이 두 인자는 서로

반비례 관계로 주파수가 높을수록 투과력이 감소하여 관찰

할 수 있는 조직의 깊이는 감소하나 해상력이 증가하여 세

밀한 영상을 얻을 수 있다. 손목, 손가락, 발가락 관절과 같이

표면에 위치한 관절은 10 MHz 이상의 주파수를 사용하며, 고(hip) 관절처럼 상대적으로 깊게 위치해 있는 관절은 5~10MHz 정도의 주파수를 사용한다. 최근의 선형 탐촉자는 광대역

(broadband) 주파수(예; 7~18 MHz)를 사용하므로 한 개의 탐

촉자로 모든 활막관절을 관찰할 수 있다. 또한 근골격 구조

물들의 단면 해부학, 초음파의 발생, 영상형성의 기본 원리, 회색도(gray-scale)와 도플러 초음파 원리 및 초음파 허상

(artifact)에 대한 기본적인 지식과 이해가 필요하다(표 1)15).

3. 류마티스내과 근골격 초음파: 무엇을 관찰하나? (표 2)

1) 활막 관절(synovial joint)

류마티스 내과에서 초음파 검사를 시행하는 활막 관절의

빈도는 손목과 손가락, 무릎, 발목과 발가락, 어깨, 고 관절, 팔꿈치 관절 순이다11). 활막 관절은 골 표면이 초자연골

(hyaline cartilage)로 덮여 있고, 미량의 활액이 들어있는 관절강

(joint cavity)이 있으며, 관절강은 관절낭(joint capsule)에 의

해 둘러싸인 공통적인 특징들이 있다. 정상적으로 초자연골

은 무에코성 또는 저에코성으로 균질하게 관찰되고 인접 구

조물들과의 경계가 명확하다. 소량의 삼출이 중수지(meta-carpophalangeal) 관절, 손목 관절, 고관절, 무릎 관절에서 관찰

될 수 있다. 어깨 관절순(glenoid labrum)과 고관절순(acetabular labrum) 및 무릎 반월판(meniscus)과 같은 섬유연골(fibrocartilage)은 고에코성이다. 관절낭은 연골과 관절주위 사이의 경계를

형성하는 부위로 고에코성으로 관찰된다. 정상적으로 관절

강 내에서는 도플러 신호가 검출되지 않는다.2) 힘줄 및 힘줄윤활막(tenosynovium)

힘줄은 원섬유(fibrillar) 구조로 세로스캔(longitudinal scan)

－Tae Young Kang. Rheumatology ultrasonography－

- 689 -

Table 1. Basic requirements for ultrasound in rheumatologyEquipment Basic technical knowledge of the ultrasound equipmentAnatomy Detailed knowledge of ultrasound-oriented cross-sectional anatomyClinical setting To evaluate the ultrasound findings in the clinical settingGray-scale imaging Basic knowledge of the physics, artifact and main findings of ultrasound in rheumatologyDoppler imaging Basic knowledge of color and/or power Doppler technique

Table 2. Echogenic properties of musculoskeletal structures in rheumatologyHyaline Cartilage Anechoic and blackFibrocartilage HyperechoicJoint capsule HyperechoicBone surface Bright and hyperechoic with posterior acoustic shadowingLigaments Fibrillar pattern like that of tendons, but fibers may run in different directionsTendons Fine internal fibrillar pattern, hyperechoic if localized perpendicular to the probe Bursae Hypoechoic or anechoic depending on the structures in the bursae Nerves Similar but more dotted, less echogenic and less fibrillar than tendonsMuscles Hypoechoic and fine intramuscular hyperechoic lines represent the epi-and perimysium

에서 고에코성의 평행하게 배열된 여러 개의 직선들이 무에

코성 선(line)들에 의해 구분되는 형태로 나타난다. 가로스캔

(transverse scan)에서 힘줄의 단면은 원형 또는 타원형이며

그 안은 균일한 분포를 보이는 고에코성 점(dot)들이 치밀하

게 패킹(packing)된 형태로 관찰된다. 해부학적으로 힘줄에

힘줄윤활막이 있다면, 힘줄윤활막은 얇은 고에코성 선으로

관찰되며 힘줄과 힘줄윤활막 사이에는 소량의 활액으로 채

워져 있다. 힘줄윤활막은 역동검사에서 힘줄섬유의 운동 방

향을 따라 같이 움직이지 않는다.

3) 근육(muscle)

근육은 저에코성이나 탐촉자의 방향에 따라 중에코성 또

는 고에코성으로 관찰될 수 있다. 두꺼운 고에코성 선은 사이

막(septum)과 감싸는 근막(investing fascia)이며 가는 근육내

고에코성 선은 근육바깥막(epimysium)과 곁근육막(paramysium)이다16).

4) 인대(ligament)

인대는 두 개의 골성 구조물을 연결하여 관절의 안정성에

기여한다. 인대는 고에코성 원섬유 구조로 관찰되나, 힘줄보

다 더 치밀한 형태이다. 인대가 여러 개의 층(layer)으로 구성

되어 있다면, 인대 섬유들이 다른 방향으로 주행할 수 있다.5) 골(bone)

초음파는 골을 통과하지 못하기 때문에 골은 후방 음향음

영(acoustic shadowing)이 동반된 고에코성의 연속적인 선으

로 관찰된다. 골표면 아래로 잔향(reverberation)이 나타날 수

있다.

6) 신경(nerve)

정상 말초신경은 저에코성 다발성(fascicular) 모양으로 관

찰되는데, 힘줄에 비해 보다 점성(dotted)이고 원섬유성이 적

다. 각각의 신경다발은 고에코성 결합조직으로 둘러싸여 있

으며 큰 신경주위에는 고에코성 지방이 관찰될 수 있다.

4. 류마티스내과 근골격 초음파: 류마티스 질환에서

어떻게 변하나? (표 3)

1) 삼출

관절강의 팽창은 삼출의 가장 특징적인 소견이다(그림

1A). 관절삼출은 그 부위에 염증이 있다는 의미의 표시자 이

기도 하다. 관절삼출 검출능력은 초음파가 이학적 검사보다

민감도가 높다17). 관절삼출은 무에코성 또는 저에코성을 보

이며 도플러 신호가 검출되지 않는다.

2) 활막염 및 힘줄윤활막염(tenosynovitis)

관절염의 올바른 진단과 치료를 위해서 활막염의 존재 여

부를 확인하는 것이 매우 중요하다. 해부학적 구조상 활막을

가지고 있는 관절, 점액낭, 힘줄윤활막에 삼출액이 존재한다

－대한내과학회지: 제 78 권 제 6 호 통권 제 598 호 2010－

- 690 -

Table 3. Pathologic ultrasound patterns in rheumatologyJoint effusion Anechoic compressible joint space widening and does not demonstrate a Doppler signalSynovitis Hyperechoic non-compressible joint space widening with villous appearance, synovial thickening Bone erosion An intra-articular discontinuity of the cortical surface that is visible in two perpendicular planes

Tenosynovitis Tendon sheath widening with effusion (anechoic pattern) or proliferative synovitis (hyperechoic pattern) or both (mixed pattern), may exhibit Doppler signal

Tendinopathy Focal or diffuse thickening of the tendon, loss of fibrillar echotexture and patchy hypoechogenicity

ankle joint

proximal interphalangeal joint

elbow joint

shoulder joint

Figure 1. Representative examples of sonographic pathological findings. (A) Enlargement of the joint space due to joint effusion. (B) Power Doppler showing increased synovial perfusion in early rheumatoid arthritis. (C) Synovial proliferation and villous formation are evident. (D) Bone erosion, defined by discontinuities of the cortical bone surface, is shown.

면 이는 활막에 염증이 있다는 의미이다. 삼출이 없다면 활

막염은 비정상적으로 비후된 고에코성 활막 병변을 관찰하

는 것으로 진단할 수 있다. 초음파로 이학적 검사만으로는 알지 못하는 활막의 염증을 검출할 수 있다7,8). 뚜렷한 활막

증식이 관찰되기 이전의 초기 단계에서는 활막염에 이환된

관절의 활막을 따라 도플러 신호가 비정상적으로 증가 될

수 있다(그림 1B). 활막염이 진행될수록 활막의 증식과 비후

가 심해지며 초음파에서 융모(villous) 형태로 증식되는 활막

이 나타난다(그림 1C)18). 활막염은 활막 비후와 증식의 정도

에 따라 반정량적(semi-quantitative)으로 등급을 구분할 수 있

다19,20). 류마티스 관절염은 진행 단계에 따라 다양한 모양의

활막 증식이 초음파에서 관찰될 수 있다.도플러를 이용한 활막염의 평가는 류마티스 관절염의 활

성도 측정에 활용될 수 있다21,22). 또한 조기 활막염을 도플러

초음파를 통해 발견하는 것이 가능해짐에 따라 염증성 관절

염의 조기 진단에 초음파를 이용한 새로운 접근법에 대한

시도가 이루어지고 있다23). 활막 염증의 평가에서 도플러 초

음파는 MRI, 관절경(arthroscopy) 및 조직생검을 대체할 수

A B

C D

－강태영. 류마티스내과 근골격 초음파－

- 691 -

Achilles tendon Achilles tendon

Figure 2. Enthesopathy. (A) Gray-scale ultrasonography showing thickening, focal loss of the normal fibrillar echotexture with hypo-echoic changes of the Achilles tendon. (B) Power Doppler showing inflamed Achilles tendon with increased vascularity.

있는 비용 효과적인 검사법으로 여겨진다24,25). 힘줄윤활막염은 조기 류마티스 관절염에서 흔하게 발생

하며 이환된 힘줄은 섬유성 구조가 감소되고 저에코성으로

변하며 힘줄과 힘줄윤활막 사이에 저에코성 또는 무에코성

액체가 저류되는 것으로 알 수 있으며(그림 3) 도플러 신호

가 검출되는 활막 증식이 동반될 수 있다.

3) 연골의 병변

연골 손상은 관절 질환을 예측할 수 있는 중요한 변화로

다양한 류마티스 질환에서 연골 이상 소견이 동반될 수 있

다. 연골 투명도(transparency)의 소실, 연골과 연부조직 경계

부의 선명도(sharpness) 소실, 연골 두께의 감소 등이 연골 병

변이 있는 질환에서 관찰되는 초음파 소견이다. 연골의 퇴행

성 변화가 주된 병리기전인 골관절염에서는 초음파에서 이

러한 소견들이 다양하게 조합되어 나타난다26).

4) 골 미란

류마티스내과에서 골의 관찰 중 가장 중요한 부분은 미란

에 대한 검사이다. 미란은 관절강 내 골 표면 연속성의 단락

이 직각이 되는 두 개(two)의 면에서 관찰되는 것으로 정의

된다13) (그림 1D). 조기 류마티스 관절염에서 초음파를 이용한 미란 검사는 단순 X-선 보다 약 7배 높은 민감도를 가지고

있다27). 혈청음성 척추관절병증(spondyloarthropathy), 결절성

관절염 등과 같은 질환에서 나타나는 골 미란의 검사에서도

초음파는 단순 X-선 검사보다 민감도가 높다. 또한 골 피질

의 이상과 골막 반응(periosteal reaction)이 특징인 골절과 골

종양의 관찰에 초음파가 활용될 수 있다.

5) 힘줄ㆍ인대의 병변

과거 수십년 동안 근골격 초음파는 힘줄 및 힘줄윤활막

검사의 표준이 되어 왔다28,29). 힘줄윤활막염을 포함한 힘줄

병변(tendinopathy), 힘줄 주위조직 병변, 힘줄 파열은 초음파

로 검사할 수 있다. 초음파는 힘줄, 인대, 염발음(snapping)에

대한 검사에서 역동검사가 가능하기 때문에 MRI보다 우월

한 부분이 있다. 팔꿈치의 공통굴근(common flexor muscle), 공통신근(common extensor muscle), 족저 근막(plantar fascia), 아킬레스 힘줄 등의 부착부염은 초음파로 관찰될 수 있으며

(그림 2) 이학적 검사보다 민감도가 높다30,31).

6) 근육의 병변

초음파로 근육의 부분 또는 완전 파열을 진단할 수 있다32). 액체의 저류 또는 근섬유의 단락은 근육파열을 시사하는

소견이다. 또한 염증성 근병변, 근농양, 석회화, 횡문근융해, 근이영양증, 근종양검사에도 이용될 수 있다33). 근병변의 생

검, 천자, 흡인 등의 시술에 초음파는 유용한 도구이다.

5. 도플러 초음파(Doppler ultrasound)

회색도 초음파는 구조적인 이상을 보여주지만 도플러 초

음파는 혈류신호를 감지하여 표시해주기 때문에 근골격 구

조물들의 혈관분포도(vascularity)를 평가하는데 유용한 방법

이다(그림 4). 도플러 초음파는 관절 및 연부 조직 검사에서

정상에서는 관찰되지 않는 미세혈류를 확인하여 질환의 진

단, 활성도, 예후, 치료반응의 평가에 대한 객관적 자료로 사

용할 수 있다는 것에 중요한 의미가 있다. 컬러 도플러와 파

워 도플러 모두 류마티스내과 초음파 검사에 활용될 수 있

으나, 파워 도플러가 앨리어싱(aliasing)이 발생하지 않고, 각

A B

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 6, 2010－

- 692 -

extensor digitorum tendon extensor digitorum tendon

Figure 3. Tenosynovitis. (A) Longitudinal scan showing decreased echogenicity, loss of normal fibrillar pattern, and irregularity of ten-don margins (red arrow). In addition, nonhomogeneous or hyperechoic materials due to synovial hyperplasia are seen (yellow arrow).(B) Transverse scan showing hypoechoic halo around the tendon (arrows).

wrist joint wrist joint

Figure 4. Gray-scale versus Doppler ultrasonography. (A) Gray-scale ultrasonography showing effusion (red arrow), synovial pro-liferation (yellow arrow), and bone erosion (blue arrow) of the ankle joint. (B) Power Doppler showing abnormally increased perfusion of the proliferated synovium, representing activity of arthritis.

Table 4. Doppler semi-quantitative grading systemGrade 0 No Doppler signal (color pixel)/no flowGrade 1 Single Doppler signal/little flow (three single spots or two single spots plus one confluent spot)Grade 2 Several Doppler signals/coherent Doppler signal/clear flow (≤50% color pixels of the intra-articular area).Grade 3 Nearly complete joint area with coherent Doppler signal/strong flow (≥50% color pixels of the intra-articular area)

도 의존성(angle dependency)이 없으며, 미세혈류 검출능력이

보다 우수한 이론적인 장점들로 인해34,35) 류마티스 질환 검

사에 보다 많이 이용된다.도플러 신호의 유무에 의해 염증성 병변과 비염증성 병변

을 구분할 수 있다. 관절염의 활성도를 평가할 때 도플러 초

음파를 통해 검출되는 혈류 신호의 관절강 내 면적에 따라

반정량적으로 분류하는 것이 일반적이다(표 4, 그림 5)19). 또한 관심영역(region of interest)의 도플러 신호 화소(pixel) 갯

수를 자동으로 계산하여 주는 소프트웨어를 이용한 정량적

인 평가 방법도 있다21). 도플러 초음파는 염증성 근병변36), 아킬레스 힘줄염37) 같

은 결체조직 질환의 평가 그리고 류마티스 관절염의 질병

활성도 측정38,39) 및 치료반응을 평가하는 데 활용되어 왔다. 그러나 도플러 초음파 영상의 해석은 초음파 장비의 성능과

도플러 변수들(parameters)의 기계적인 조정 값 그리고 시술

자의 경험과 숙련도에 따라 달리 해석될 수 있다40). 따라서

A B

A B

－Tae Young Kang. Rheumatology ultrasonography－

- 693 -

metatarsophalangeal joint

wrist joint

metatarsophalangeal joint

wrist joint

Figure 5. Power Doppler signal grading system. (A) Grade 0: no flow in the synovium. (B) Grade 1: single-vessel signals. (C) Grade 2: confluent vessel signals in less than half the area of the synovium. (D) Grade 3: vessel signals in more than half the area of the synovium.

도플러 신호 평가의 표준적인 기준값과 재현성이 구비된 정

량적 접근법에 대한 표준의 확립이 향후 정립되어야 한다.

6. 신경 검사

근골격 초음파는 말초신경의 모양을 관찰하는 데 유용한

도구이다. 류마티스내과 영역에서 말초신경에 대한 초음파

의 적응증은 포착 신경병증(entrapment neuropathy)으로 이

중 가장 흔한 것은 수근관 증후군(carpal tunnel syndrome)이다. 정중신경(median nerve)은 손목부위에서 고에코성을 보

이는 굴근지대(flexor retinaculum) 아래를 통과하는데 정상적

으로 타원형이고 원위부로 주행할수록 보다 납작한 모양으

로 변한다. 정중신경이 수근관 내에서 압박되면 수근관 입구

(inlet) 근위부 부분이 팽창하여 이 부위의 두께가 증가하고

저에코성을 보이며, 굴근지대가 위쪽으로 돌출되고 수근관

내의 정중신경은 보다 편평한 모양으로 변한다. 수근관 증후

군의 진단에 대한 여러 기준들이 제시되고 있으나 수근관

입구 위치에서 측정한 정중신경 단면적 >10 mm2의 진단기

준이 신경 전도검사(nerve conduction study)에 의한 진단과

잘 일치한다41). 또한 초음파는 지굴근(flexor digitorum)의 힘

줄윤활막염, 요산 결정체 침착, 아밀로이드증, 낭종 등에 의

해 발생하는 이차적 원인의 수근관증후군을 감별하는 데 사

용될 수 있다.

7. 관절 천자 및 관절강 내 주사

초음파 유도하의 시술은 많은 장점들을 가지고 있다. 바늘의 삽입, 진입, 천자, 주사의 전 과정 동안 바늘의 위치를

실시간으로 확인하며 시술을 할 수 있다(그림 6). 손가락, 발가락, 손목 등과 같은 작은 관절의 천자 및 스테로이드 주사

에서 초음파 유도에 대한 효과는 여러 연구에서 증명되어

왔다42-44). 또한 류마티스내과에서 시행되는 점액낭염, 농양, 혈종, 결절종, 베이커씨 낭종 등과 같은 병변의 천자, 방아쇠

손가락(trigger finger), 수근관증후군의 스테로이드 주사 및

C D

A B

－대한내과학회지: 제 78 권 제 6 호 통권 제 598 호 2010－

- 694 -

Figure 6. Ultrasound-guided procedures. (A) Accurate needle (arrow) positioning to aspirate fluid or inject steroid can be guided and monitored. (B) As steroid crystals (arrow) can be seen during the injection procedure, intra-articular steroid injections can be performed more safely and effectively.

석회성 힘줄염의 흡인과 같이 바늘 위치의 정확성이 중요하

여 맹목 주사(blind injection)가 어려운 연부조직에 대한 시술

에서 초음파 유도를 이용한 시술은 치료 결과를 효율적으로

향상시킨다45,46).

8. 침샘(salivary gland) 검사

쇼그렌증후군(Sjögren syndrome)의 진단, 치료 효과 및 예

후 판정에 침샘 초음파 검사가 사용된다. 쇼그렌증후군에서

이환된 침샘은 침샘 실질의 균질성이 소실되고, 저에코성으

로 변하는 등의 초음파적 이상소견이 관찰된다47,48). 초음파

에서 관찰되는 변화 소견은 침샘 생검 또는 침샘 섬광조

영술(scintigraphy) 이상소견과 연관 관계가 있으며 쇼그렌증

후군이 의심되는 환자에서 우선적으로 시행하여야 하는 검

사로 간주되고 있다49,50).

결 론

류마티스내과 영역의 근골격 초음파는 표준화되고 정립

되어야 하는 부분이 아직 남아 있지만 류마티스내과 의사가

필수적으로 갖추어야 할 매우 유용하고 강력한 도구로서 진

료와 연구에 많은 장점들을 제공하여 준다. 현재 류마티스

질환의 진단, 치료, 시술에서 초음파의 많은 임상적 적응증

들이 확립되어 있으며 활용영역이 증가되고 있다. 또한 도플

러 초음파를 통해 얻을 수 있는 관류에 대한 정보로 염증성

을 판단하고 질병 활성도를 측정할 수 있다. 염증의 진단과

스테로이드 주사의 정확성이라는 의미에서 근골격 초음파

검사는 류마티스내과 환자 진료에서 유용하다고 할 수 있

다32). 미래의 새로운 초음파 기술의 발전은 근골격 구조와

류마티스 질환에 대한 진보된 영상의 제공을 통해 류마티스

내과 의사들에게 보다 친숙하게 다가올 수 있을 것으로 기

대된다.

중심 단어: 근골격 초음파; 도플러; 활막염; 힘줄윤활막염; 부착부염

REFERENCES

1) Wakefield RJ, Gibbon WW, Emery P. The current status of ultra-sonography in rheumatology. Rheumatology 38:195-198, 1999

2) Manger B, Kalden JR. Joint and connective tissue ultrasonography: a rheumatologic bedside procedure? A German experience. Arthritis Rheum 38:736-742, 1995

3) Swen WA, Jacobs JW, Hubach PC, Klasens JH, Algra PR, Bijlsma JW. Comparison of sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of partial tears of finger extensor ten-dons in rheumatoid arthritis. Rheumatology 39:55-62, 2000

4) Swen WA, Jacobs JW, Neve WC, Bal D, Bijlsma JW. Is sonog-raphy performed by the rheumatologist as useful as arthrography executed by the radiologist for the assessment of full thickness ro-tator cuff tears? J Rheumatol 25:1800-1806, 1998

5) Cooperberg PL, Tsang I, Truelove L, Knickerbocker WJ. Gray scale ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis of the knee. Radiology 126:759-763, 1978

6) Wakefield RJ, Goh E, Conaghan PG, Karim Z, Emery P. Musculoskeletal ultrasonography in Europe: results of a rheuma-tologist-based survey at a EULAR meeting. Rheumatology 42: 1251-1253, 2003

7) Grassi W. Clinical evaluation versus ultrasonography: who is the winner? J Rheumatol 30:908-909, 2003

A B

－강태영. 류마티스내과 근골격 초음파－

- 695 -

8) Karim Z, Wakefield RJ, Conaghan PG, Lawson CA, Goh E, Quinn MA, Astin P, O'Connor P, Gibbon WW, Emery P. The im-pact of ultrasonography on diagnosis and management of patients with musculoskeletal conditions. Arthritis Rheum 44:2932-2933, 2001

9) Grassi W, Cervini C. Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique. Ann Rheum Dis 57:268-271, 1998

10) Atchia I, Birrell F, Kane D. A modular, flexible training strategy to achieve competence in diagnostic and interventional muscu-loskeletal ultrasound in patients with hip osteoarthritis. Rheumatology 46:1583-1586, 2007

11) Taggart A, Filippucci E, Wright G, Bell A, Cairns A, Meenagh G, Pendleton A, Rooney M, Wright S, Grey A, Grassi W. Musculoskeletal ultrasound training in rheumatology: the Belfast experience. Rheumatology 45:102-105, 2006

12) Takase K, Ohno S, Ideguchi H, Takeno M, Shirai A, Ishigatsubo Y. Use of musculoskeletal ultrasound in Japan: a survey of prac-ticing rheumatologists. Mod Rheumatol 2010 [Epub ahead of print]

13) Wakefield RJ, Balint PV, Szkudlarek M, Filippucci E, Backhaus M, D'Agostino MA, Sanchez EN, Iagnocco A, Schmidt WA, Bruyn GA, Kane D, O'Connor PJ, Manger B, Joshua F, Koski J, Grassi W, Lassere MN, Swen N, Kainberger F, Klauser A, Ostergaard M, Brown AK, Machold KP, Conaghan PG. Musculoskeletal ultra-sound including definitions for ultrasonographic pathology. J Rheumatol 32:2485-2487, 2005

14) Kane D, Balint PV, Sturrock R, Grassi W. Musculoskeletal ultra-sound: a state of the art review in rheumatology. Part 1: current controversies and issues in the development of musculoskeletal ul-trasound in rheumatology. Rheumatology 43:823-828, 2004

15) Filippucci E, Iagnocco A, Meenagh G, Riente L, Delle Sedie A, Bombardieri S, Valesini G, Grassi W. Ultrasound imaging for the rheumatologist. Clin Exp Rheumatol 24:1-5, 2006

16) Bruyn GAW, Schmidt WA. Introductory guide to musculoskeletal ultrasound for the rheumatologist. p. 25, Houten, Bohn Stafleu van Loghum, 2006

17) Kane D, Balint PV, Sturrock RD. Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 30:966-971, 2003

18) Backhaus M. Ultrasound and structural changes in inflammatory arthritis: synovitis and tenosynovitis. Ann N Y Acad Sci 1154: 139-151, 2009

19) Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, Klarlund M, Thomsen HS, Ostergaard M. Interobserver agreement in ultra-sonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48:955-962, 2003

20) Ostergaard M, Ejbjerg B, Szkudlarek M. Imaging in early rheu-matoid arthritis: roles of magnetic resonance imaging, ultra-sonography, conventional radiography and computed tomography. Best Pract Res Clin Rheumatol 19:91-116, 2005

21) Fukae J, Kon Y, Henmi M, Sakamoto F, Narita A, Shimizu M, Tanimura K, Matsuhashi M, Kamishima T, Atsumi T, Koike T. Change of synovial vascularity in single finger joint assessed by power Doppler sonography correlated with radiographic change in rheumatoid arthritis: comparative study of novel quantitative score with semi-quantitative score. Arthritis Care Res 62: 657-663, 2010

22) 김해림, 윤종현. 류마티스관절염에서 초음파의 이용. 대한류

마티스학회지 16:74-86, 200923) Freeston JE, Wakefield RJ, Conaghan PG, Hensor EM, Stewart

SP, Emery P. A diagnostic algorithm for persistence of very early inflammatory arthritis: the utility of power Doppler ultrasound when added to conventional assessment tools. Ann Rheum Dis 69:417-419, 2010

24) Klauser A, Frauscher F, Schirmer M. Value of contrast-enhanced power Doppler ultrasonography (US) of the metacarpophalangeal joints on rheumatoid arthritis. Eur Radiol 14:545-546; author re-ply 547-548, 2004

25) Wakefield RJ, Brown AK, O'Connor PJ, Emery P. Power Doppler sonography: improving disease activity assessment in inflammatory musculoskeletal disease. Arthritis Rheum 48:285-288, 2003

26) Grassi W, Filippucci E, Farina A. Ultrasonography in osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 34:19-23, 2005

27) Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, O'Connor P, McGonagle D, Pease C, Green MJ, Veale DJ, Isaacs JD, Emery P. The value of sonography in the detection of bone erosions in pa-tients with rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum 43:2762-2770, 2000

28) Campbell RS, Grainger AJ. Current concepts in imaging of tendinopathy. Clin Radiol 56:253-267, 2001

29) Grassi W, Filippucci E, Farina A, Cervini C. Sonographic imag-ing of tendons. Arthritis Rheum 43:969-976, 2000

30) Balint PV, Kane D, Wilson H, McInnes IB, Sturrock RD. Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limb in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 61:905-910, 2002

31) Galluzzo E, Lischi DM, Taglione E, Lombardini F, Pasero G, Perri G, Riente L. Sonographic analysis of the ankle in patients with psoriatic arthritis. Scand J Rheumatol 29:52-55, 2000

32) Kane D, Grassi W, Sturrock R, Balint PV. Musculoskeletal ultra-sound: a state of the art review in rheumatology. Part 2: clinical indications for musculoskeletal ultrasound in rheumatology. Rheumatology 43:829-838, 2004

33) Fornage BD. The case for ultrasound of muscles and tendons. Semin Musculoskelet Radiol 4:375-391, 2000

34) Bude RO, Rubin JM, Adler RS. Power versus conventional color Doppler sonography: comparison in the depiction of normal in-trarenal vasculature. Radiology 192:777-780, 1994

35) Rubin JM, Bude RO, Carson PL, Bree RL, Adler RS. Power Doppler US: a potentially useful alternative to mean fre-quency-based color Doppler US. Radiology 190:853-856, 1994

－The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 6, 2010－

- 696 -

36) Meng C, Adler R, Peterson M, Kagen L. Combined use of power Doppler and gray-scale sonography: a new technique for the as-sessment of inflammatory myopathy. J Rheumatol 28:1271-1282, 2001

37) Richards PJ, Dheer AK, McCall IM. Achilles tendon (TA) size and power Doppler ultrasound (PD) changes compared to MRI: a preliminary observational study. Clin Radiol 56:843-850, 2001

38) Carotti M, Salaffi F, Manganelli P, Salera D, Simonetti B, Grassi W. Power Doppler sonography in the assessment of synovial tis-sue of the knee joint in rheumatoid arthritis: a preliminary experience. Ann Rheum Dis 61:877-882, 2002

39) Qvistgaard E, Rogind H, Torp-Pedersen S, Terslev L, Danneskiold- Samsoe B, Bliddal H. Quantitative ultrasonography in rheuma-toid arthritis: evaluation of inflammation by Doppler technique. Ann Rheum Dis 60:690-693, 2001

40) Torp-Pedersen ST, Terslev L. Settings and artefacts relevant in colour/power Doppler ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 67:143-149, 2008

41) El Miedany YM, Aty SA, Ashour S. Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with carpal tunnel syndrome: substantive or complementary tests? Rheumatology 43:887-895, 2004

42) Raza K, Lee CY, Pilling D, Heaton S, Situnayake RD, Carruthers DM, Buckley CD, Gordon C, Salmon M. Ultrasound guidance al-lows accurate needle placement and aspiration from small joints in patients with early inflammatory arthritis. Rheumatology 42:976-979, 2003

43) Grassi W, Lamanna G, Farina A, Cervini C. Synovitis of small joints: sonographic guided diagnostic and therapeutic approach.

Ann Rheum Dis 58:595-597, 199944) van Vugt RM, van Dalen A, Bijlsma JW. Ultrasound guided syno-

vial biopsy of the wrist. Scand J Rheumatol 26:212-214, 199745) Epis O, Iagnocco A, Meenagh G, Riente L, Delle Sedie A,

Filippucci E, Scire CA, Valesini G, Grassi W, Bombardieri S, Montecucco C. Ultrasound imaging for the rheumatologist: XVI. ultrasound-guided procedures. Clin Exp Rheumatol 26:515-518, 2008

46) del Cura JL. Ultrasound-guided therapeutic procedures in the musculoskeletal system. Curr Probl Diagn Radiol 37:203-218, 2008

47) Salaffi F, Carotti M, Iagnocco A, Luccioli F, Ramonda R, Sabatini E, De Nicola M, Maggi M, Priori R, Valesini G, Gerli R, Punzi L, Giuseppetti GM, Salvolini U, Grassi W. Ultrasonography of sali-vary glands in primary Sjogren's syndrome: a comparison with contrast sialography and scintigraphy. Rheumatology 47:1244-1249, 2008

48) Salaffi F, Argalia G, Carotti M, Giannini FB, Palombi C. Salivary gland ultrasonography in the evaluation of primary Sjogren's syn-drome: comparison with minor salivary gland biopsy. J Rheumatol 27:1229-1236, 2000

49) Carotti M, Salaffi F, Manganelli P, Argalia G. Ultrasonography and colour Doppler sonography of salivary glands in primary Sjogren's syndrome. Clin Rheumatol 20:213-219, 2001

50) Makula E, Pokorny G, Kiss M, Voros E, Kovacs L, Kovacs A, Csernay L, Palko A. The place of magnetic resonance and ultra-sonographic examinations of the parotid gland in the diagnosis and follow-up of primary Sjogren's syndrome. Rheumatology 39:97-104, 2000