MuSK mijastenija gravis: klinička ekspresija, tok

bolesti i odgovor na terapiju

Institut za neurologiju, Klinički centar Srbije, odeljenje za neuromišićne bolesti

i oboljenja kičmene moždine

Sažetak

Uvod: Stečena autoimuna mijastenija gravis (MG) je autoimuno oboljenje koje nastaje

kao posledica poremećaja neuromišićne transmisije. Oko 80% pacijenata sa generalizovanom

formom MG u serumu ima antitela na nikotinski acetilholinski receptor (AChR), dok su

preostalih 20% bolesnika seronegativni. Kod oko 40-50% takozvanih seronegativnih

bolesnika detektovan je povećan titar antitela na mišićno-specifičnu tirozin kinazu (MuSK).

Cilj: Ispitati kliničku ekspresiju i tok bolesti kod bolesnika sa MuSK MG, i uporediti

ove parametre sa drugim imunološkim fenotipovima.

Materijal i metode: Ova retrospektivna studija obuhvatila je 39 bolesnika sa MuSK

MG (8 muškaraca i 31 žena) hospitalizovanih na Klinici za neurologiju Kliničkog Centra

Srbije. Korišćene su dve kontrolne grupe: grupa bolesnika sa kompletno seronegativnom MG

(n=26) i grupa bolesnika sa AChR MG (n=215).

Rezultati: Rezultati našeg istraživanja su pokazali gotovo četiri puta veću učestalost

ženskog u odnosu na muški pol kod bolesnika sa MuSK MG. Pacijenti sa MuSK MG su u

trenutku pojave prvih simptoma MG bili mlađi od pacijenata iz preostale dve grupe. U piku

bolesti najčešće su bili u IIB ili IIIB formi sa značajnim procentom bolesnika u najtežoj formi

V prema MGFA klasifikaciji. Pored toga, bolesnici sa MuSK MG imali su nepovoljniji ishod

bolesti u odnosu na AChR pozitivnu i seronegativnu MG.

Zaključak: MuSK MG ima težu kliničku sliku, nepovoljniji klinički tok i lošiji odgovor

na terapiju od drugih oblika MG. MuSK MG predstavlja poseban entitet u okviru bolesti

neuromišićne transmisije.

Ključne reči: mijastenija gravis, MuSK, AChR, seronegativna MG, MGFA

Abstract

Introduction: Acquired autoimmune myasthenia gravis (MG) is an autoimmune disease

characterized by impairment of neuromuscular transmission. Antibodies to the nicotinic

acetylcholine receptor (AChR) are detected in about 80% of patients with MG, while the

remaining 20% of patients are seronegative. Increased titer of antibodies to muscle-specific

tyrosine kinase (MuSK) has been detected in about 40-50% of so-called seronegative patients.

The Aim: To investigate clinical expression and course of MuSK MG, and to compare

these parameters with other immunological phenotypes.

Material and methods: Retrospective analysis was performed in 39 patients with MuSK

MG (8 males and 31 females) hospitalized at the Neurological Clinic, Clinical Center of

Serbia. Two control groups were used: patients with completely seronegative MG (n = 26)

and AChR MG patients (n = 215).

Results: The results of our study showed striking prevalence of females in MuSK MG.

Age of onset of MuSK MG was lower than in other two groups. In the peak of the disease,

they usually were in the form IIB or IIIB with a significant percentage of the most severe

form V according to MGFA classification. MuSK MG had more severe clinical course, worse

response to therapy and worse prognosis than other two forms.

Conclusion: MuSK MG has more severe clinical presentation, worse clinical course

and worse response to therapy than other forms of MG. MuSK MG is a specific entity of

neuromuscular transmission disorders.

Key words: myasthenia gravis, MuSK, AChR, seronegative MG, MGFA

Uvod

Stečena autoimuna mijastenija gravis (MG) predstavlja autoimuno oboljenje koje

nastaje kao posledica poremećaja neuromišićne transmisije. Ranija istraživanja pokazuju da

oko 80% pacijenata obolelih od generalizovane forme MG u serumu ima antitela na nikotinski

acetilholinski receptor (anti-AChR antitela) (1). Kod preostalih 20% bolesnika anti-AChR

antitela su odsutna, pa se oni tradicionalno označavaju kao seronegativni (1).

Kod oko 40-50% takozvanih seronegativnih bolesnika detektovan je povećan titar

antitela na mišićno-specifičnu tirozin kinazu (MuSK) (2). MuSK je transmembranski

polipeptid koji je uključen u signalne puteve za održavanje normalnog integriteta

neuromišićne sinapse (NMS) (3). Prethodna istraživanja su pokazala da anti-MuSK antitela

negativno utiču na održavanje grupisanja AChR na završnoj motornoj ploči (3), a pojedine

studije na eksperimentalnim životinjama pokazuju da ova antitela dovode do smanjenja broja

funkcionalnih AChR (4).

Prema savremenim podacima iz literature, anti-MuSK pozitivna MG ima specifičnu

kliničku, imunološku i elektrofiziološku prezentaciju, specifičnu patologiju timusa, kao i

drugačiji odgovor na terapiju u odnosu na AchR pozitivnu, kao i kompletno seronegativnu

formu MG (5,8,11). Iz tih razloga se smatra da MuSK pozitivna MG predstavlja poseban

podtip MG.

Cilj ovog istraživanja je da se ispita klinička ekspresija i tok bolesti kod bolesnika sa

MuSK MG, kao i da se ovi parametri uporede između anti-MuSK pozitivnih bolesnika i onih

sa drugim imunološkim fenotipovima.

Materijal i metode

Ova retrospektivna studija obuhvatila je 39 bolesnika sa MuSK MG (8 muškaraca i 31

žena) prosečne starosti 47.8 ± 13.5 godina koji su bili hospitalizovani na Klinici za

neurologiju Kliničkog Centra Srbije. Podaci za ove bolesnike su prikupljeni iz istorija bolesti

pacijenata. Bolesnici sa MuSK MG poređeni su sa dve kontrolne grupe: sa grupom bolesnika

sa kompletno seronegativnom MG (n=26) i grupom bolesnika sa AChR MG (n=215). Podaci

za kontrolne grupe su dobijeni iz Registra bolesnika sa MG za teritoriju grada Beograda koji

je formiran na Klinici za neurologiju 2010. godine.

Kod svih pacijenata dijagnoza MG je postavljena na osnovu tipičnog toka bolesti i

neurološkog nalaza, pozitivnog neostigminskog i/ili edrofonijumskog testa i dekrementnog

odgovora na repetitivnu stimulaciju nerva i/ili pozitivnog jitter-a dobijenog

elektromiografijom pojedinačnog mišićnog vlakna (SFEMG).

U serumu pacijenata su najpre analizirana anti-AChR antitela, a potom su kod

seronegativnih pacijenata analizirana i anti-MuSK antitela. Koncentracija anti-AChR antitela

je određivana metodom radioimunoeseja korišćenjem komercijalnog kita (CIS

Biointernational, Nimes, France) i koncentracija antitela veća od 0.2 nmol/l smatrana je

patološkom. Koncentracija anti-MuSK antitela merena je pomoću komercijalnog kita MuSK

Ab Assay (RSR Ltd, Cardiff, UK) i koncentracija antitela veća od 0,01 nmol/l smatrana je

patološkom.

Težina kliničke slike MG je određivana prema MGFA (Myasthenia Gravis Foundation

of America) kliničkoj klasifikaciji (6,7) u piku bolesti i u trenutku ispitivanja.

Pik bolesti je definisan kao period u kom je kod bolesnika postojao najteži stepen

slabosti prema MGFA klasifikaciji. Pod poboljšanjem je podrazumevan prelazak u niži, a pod

pogoršanjem prelazak u viši stepen prema MGFA klasifikaciji. Kompletna remisija (CR) je

definisana kao potpuni izostanak svih manifestacija MG bez ikakve terapije, dok je

farmakološka remisija (FR) definisana kao odsustvo svih manifestacija MG pod

odgovarajućom terapijom. Svi bolesnici su lečeni u skladu sa savremenim protokolima za

terapiju MG.

Rezultati istraživanja su prikazani tabelarno i grafički. Kontinuirani podaci su prikazani

kao srednja vrednost ± standardna devijacija i medijana, dok su neparametarski podaci

prikazani kao proporcija. Za poređenje kontinuiranih neparametarskih varijabli između 3

grupe korišćen je Kruskal-Wallisov test, a za poređenje između 2 grupe Mann-Whitneyev U

test. Za poređenje nominalnih i ordinalnih podataka korišćen je χ2 test. Razlika je označavana

kao statistički značajna ako je p<0,05, a visoko statistički značajna ako je p<0,01.

Rezultati

Rezultati našeg istraživanja su pokazali gotovo četiri puta veću učestalost ženskog u

odnosu na muški pol kod bolesnika sa MuSK MG (3.88:1), dok je zastupljenost ženskog i

muškog pola kod bolesnika sa AChR MG i seronegativnom MG bila približno jednaka

(1.15:1 i 0.73:1) (Grafikon 1). Razlika u distribuciji prema polu bila je visoko statistički

značajna između grupe sa MuSK MG i preostale dve grupe (p<0,01, Grafikon 1).

Na početku bolesti bolesnici sa MuSK MG bili su mlađi od bolesnika sa

seronegativnom MG (p<0,05, Tabela 1). U odnosu na početak bolesti kod AChR pozitivne

MG je zapaženo bimodalno ispoljavanje - prvi pik MG je bio u periodu između 20. i 30.

godine, a drugi posle 70. godine, dok je kod MuSK i seronegativne MG zabeležen samo jedan

pik u uzrastu između 40. i 50. godine života. (Grafikon 2).

Kod pacijenata sa MuSK MG ređe je identifikovan provokativni faktor nego kod AChR

MG, a ako ga je bilo, stres je ređe prethodio bolesti, a operacija ili infekcija češće (p<0,05,

Tabela 1).

U MuSK MG bolest je počinjala očnim simptomima kod oko 50% pacijenata, ali je bio

visok procenat i bulbarnih i ekstremitetnih simptoma što je slično nalazu u grupi AChR MG

(p>0,05). Sa druge strane, kod čak 84.6% seronegativnih bolesnika inicijalni simptomi bili su

očni uz znatno manju učestalost bulbarnih i ekstremitetnih simptoma nego u grupi MuSK

pacijenata (p<0,05, Tabela 1).

Medijana dijagnostičkog kašnjenja u grupi MuSK MG iznosila je 6 meseci i nije bilo

značajne razlike između grupa (p>0,05, Tabela 1).

Prema MGFA kliničkoj klasifikaciji, MuSK bolesnici su u piku bolesti najčešće bili u

IIB ili IIIB formi (lakoj i umereno teškoj bulbarnoj formi) sa značajnim procentom forme V

(kriza MG). Nasuprot tome, seronegativni bolesnici su najčešće imali samo očnu formu MG

(p<0,01). Takođe su i bolesnici sa AChR MG imali lakšu formu bolesti u poređenju sa MuSK

MG (p<0,01, Grafikon 3).

Kada se posmatra ishod bolesti, bolesnici sa AChR i seronegativnom formom MG

najčešće su bili u remisiji ili imali poboljšanje. Ishod bolesti kod ove dve grupe je bio bolji

nego kod bolesnika sa MuSK MG. Naime, iako je veliki broj pacijenata sa MuSK MG bio u

stanju poboljšanja ili remisije, uočen je i značajno veći broj bolesnika bez promene stanja ili u

pogoršanju u poređenju sa grupom AChR MG (p<0,01, Grafikon 4) i grupom seronegativne

MG (p<0,05, Grafikon 4). Smrtni ishod je zabeležen u približno jednakom procentu obolelih

od MuSK i AChR MG, dok je kod seronegativnih bolesnika bio znatno ređe zabeležen

(p<0,05, Grafikon 4). Pored toga, smrtni ishod je čak kod trećine bolesnika sa MuSK MG bio

u vezi sa samom MG, što je bilo nešto češće nego u grupi AChR MG mada ova razlika nije

dostigla statističku značajnost (p>0,05, Grafikon 4).

Nije bilo statistički značajne razlike po grupama u odnosu na patologiju timusa (p>0,05,

Grafikon 5). Ipak, zapaženo je da nijedan pacijent sa MuSK MG nije imao timom.

Učestalost autoimunih bolesti (AIB) je bila ista kod svih formi MG (p>0,05, Tabela 2).

Međutim, bolesnici su se razlikovali prema vrsti udružene AIB - kod MuSK pozitivne MG

češći je bio lupus, dok su kod AChR i seronegativne forme dominirali poremećaji tireoideje

(p<0,05, Tabela 2). Razlika u učestalosti AIB kod krvnih srodnika obolelih nije uočena po

grupama (p>0,05, Tabela 2).

Pojava maligniteta pre i simultano sa nastankom MG se razlikovala između pacijenata

sa AChR i MuSK MG (p<0,05, Tabela 2), dok u grupi seronegativnih bolesnika maligniteti

nisu zabeleženi. Uočeno je da nema porasta učestalosti maligniteta posle uvođenja

imunosupresivne terapije ni u jednoj grupi bolesnika (Tabela 2).

Diskusija

U našem istraživanju je uočena 4 puta veća učestalost ženskog pola u odnosu na muški

pol kod bolesnika sa MuSK MG. Predominacija ženskog pola kod MuSK MG opisana je u

značajnom broju studija (3,5,8,9). Učestalost muškog i ženskog pola u preostale dve grupe

bolesnika bila je skoro jednaka. Literaturni podaci pokazuju da kod AChR pozitivne MG sa

ranim početkom postoji predominacija ženskog pola, dok se kod starijih bolesnika učestalost

muškog i ženskog pola izjednačava (3). Moguć razlog za to su promene hormonskog statusa

muškaraca i žena posle andropauze i menopauze.

Pacijenti sa MuSK MG u našoj studiji imali su značajno raniji početak bolesti od

seronegativnih bolesnika. Raniji početak bolesti kod pacijenata sa MuSK MG je pokazan i u

značajnom broju prethodnih istraživanja (5,8,10).

Naši rezultati pokazuju da je AChR pozitivna MG u odnosu na MuSK MG bila češće

provocirana stresom. Kod bolesnika sa MuSK MG ređe je identifikovan provokativni faktor, a

ako ga je bilo, infekcija i operacija bili su češći nego kod AChR MG. Ovi nalazi mogu ići u

prilog drugačijem patogenetskom procesu kod ove dve forme MG.

Inicijalni simptomi MuSK MG bili su najčešće očni kao i kod AChR MG, ali je

postojao značajan stepen i bulbarnih i ekstremitetnih simptoma. Sa druge strane, kod

seronegativnih bolesnika dominirali su očni simptomi na početku bolesti. Česta pojava

okulobulbarnih simptoma na početku bolesti dokazana je i u drugim serijama bolesnika sa

MuSK MG (5,10).

Prema MGFA klasifikaciji, kod MuSK bolesnika je zapažena teža klinička slika u piku

bolesti nego kod AChR i seronegativnih bolesnika. Takođe, za razliku od preostale dve grupe,

kod MuSK pacijenata je postojala velika zastupljenost najtežeg kliničkog ispoljavanja bolesti,

krize MG. Teža klinička slika bolesti kod MuSK MG, sa predominacijom bulbarne i životno

ugrožavajuće respiratorne forme, zabeležena je i u drugim istraživanjima (10,11).

Što se tiče ishoda bolesti, za razliku od bolesnika sa AChR pozitivnom i

seronegativnom formom bolesti, pacijenti sa MuSK MG su ređe bili u remisiji. Veliki broj

njih je i pored terapije imao bulbarne ili generalizovane simptome sa značajnim procentom

bolesnika koji su bili nepromenjenog stanja pa čak i u pogoršanju u odnosu na pik bolesti.

Rezultati ranijih istraživanja takođe opisuju slabiji terapijski odgovor kod bolesnika MuSK

MG u odnosu na druge dve forme bolesti (5, 8, 11). U prilog nepovoljnijem ishodu bolesti

kod MuSK MG govori i činjenica da je smrtni ishod kod čak trećine naših MuSK bolesnika

bio u vezi sa samom bolešću.

Zapaženo je da niko u našoj grupi MuSK pozitivnih bolesnika nije imao timom, što

sugeriše drugačiju patogenezu bolesti od ostalih oblika MG (3). AChR pozitivna MG je, s

druge strane, jasno povezana sa patologijom timusa (3).

Ukupna učestalost AIB se ne razlikuje u pojedinim serološkim formama MG, ali je

zastupljenost pojedinih AIB različita. U MuSK grupi češći je lupus, a u grupama

seronegativnih i AChR pozitivnih bolesnika češća je AIB tireoideje. Pretpostavljamo da je

ovaj rezultat u skladu sa jasnom povezanošću patogeneze AChR MG i timusa koji ima

embrionalno poreklo iz škržnih lukova, kao i tireoideja (12). Sa druge strane, patogeneza

MuSK MG nije jasno vezana za patologiju timusa (13).

Učestalost autoimunih bolesti u različitim serološkim formama MG je slična. AIB nisu

direktno nasledne, ali se može naslediti određeni HLA haplotip koji određuje sklonost ka

razvijanju određenog autoimunog poremećaja (14,15).

Nismo utvrdili povećanu učestalost maligniteta kod bolesnika sa MG nakon

dugogodišnje primene imunosupresivne terapije. Neki autori navode da se kod MG javlja

povećana incidencija maligniteta zbog primene imunosupresivne terapije, ali većina njih tvrdi

da je rizik od pojave maligniteta blago povećan tek nakon 10 i više godina korišćenja

imunosupresiva (16,17). Dokazano je da pacijenti sa timomom imaju značajno veći rizik da

razviju i ekstratimusne malignitete (16), što se najčešće odnosi na pacijente sa AChR MG.

Na osnovu rezultata našeg istraživanja, možemo zaključiti da bolesnici sa MuSK MG

predstavljaju poseban klinički entitet. Utvrdili smo da se MuSK MG odlikuje ranijim

početkom bolesti i težom kliničkom slikom, kao i nepovoljnijim ishodom u odnosu na druge

forme MG.

Literatura

1. Lindstrom J. Acetylcholine receptors and myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2000;

23:453–77.

2. Hoch W, McConville J, Helms S, et al. Autoantibodies to the receptor tyrosine

kinase MuSK in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor

antibodies. Nat Med. 2001; 7:365–8.

3. Meriggioli M, Sanders D. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and

biological heterogeneity. The Lancet Neurology. 2009; 8(5): 475–490.

4. Shigemoto K, Kubo N, Maruyama N, Hato N, Yamada H, Jie C, et al. Induction of

myasthenia by immunization against muscle-specific kinase. J Clin Invest 2006;

116:1016–24.

5. Lavrnic D, Losen M, Vujic A, De Baets M, Hajdukovic L, Stojanovic V, et al. The

features of myasthenia gravis with autoantibodies to MuSK. J Neurol Neurosurg

Psychiatry. 2005; 76(8): 1099–1102.

6. Jaretzki A, Barohn R, Ernstoff R, Kaminski H, Keesey J, Penn A, et al. Myasthenia

gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical

Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. Ann

Thorac Surg. 2000a; 70: 327–34.

7. Jaretzki A, Barohn R, Ernstoff R, Kaminski H, Keesey J, Penn A, et al. Myasthenia

gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical

Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America.

Neurology. 2000b; 55: 16–23.

8. Pasnoor M, Wolfe G, Nations S, Trivedi J, Barohn R, Herbelin L, et al. Clinical

findings in MuSK-antibody positive myasthenia gravis: a U.S. experience. Muscle

nerve. 2010; 41(3):370-4.

9. Lee JY, Sung JJ, Cho JY, Oh DH, Kim HJ, Park JH, et al. MuSK antibody-positive,

seronegative myasthenia gravis in Korea. J Clin Neurosci. 2006; 13(3):353-5.

10. Zhou L, McConville J, Chaudhry V, Adams R, Skolasky R, Vincent A, et al. Clinical

comparison of muscle-specific tyrosine kinase (MuSK) antibody-positive and –

negative myasthenic patients. Muscle nerve. 2004; 30(1):55-60.

11. Evoli A, Tonali P, Padua L, Monaco M, Scuderi F, Batocchi A, et al. Clinical

correlates with anti-MuSK antibodies in generalized seronegative myasthenia gravis.

Brain. 2003; 126 (10): 2304-2311.

12. Marino M, Ricciardi R, Pinchera A, Barbesino G, Manetti L, Chiovato L, et al. Mild

Clinical Expression of Myasthenia Gravis Associated with Autoimmune Thyroid

Diseases. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82(11):3905-6.

13. Lauriola L, Ranelletti F, Maggiano N, Guerriero M, Punzi C, Marsili F, et al. Thymus

changes in anti-MuSK-positive and -negative myasthenia gravis. Neurology. 2005;

64(3):536-8.

14. Diaz-Manera J, Rojas-Garcia R, Gallardo E, Juarez C, Martinez-Domeno A, Martinez-

Ramirez S, et al. Antibodies to AChR, MuSK and VGKC in a patient with myasthenia

gravis and Morvan’s syndrome. Nat Clin Pract Neurol. 2007; 3:405-410.

15. Titulaer MJ, Wirtz PW, Kuks JBM, Schelhaas HJ, van der Kooi AJ, Faber CG, et al.

The Lambert-Eaton myasthenic syndrome 1988-2008: a clinical picture in 97 patients.

J Neuroimmunol. 2008; 201-202:153-158.

16. Evoli A, Batocchi A, Tonali P, Marciano M. Risk of cancer in patients with

myasthenia gravis. Ann N Y Acad Sci. 1998; 841:742-5.

17. Rawoot A, Little F, Heckmann JM. Risk of malignancy in myasthenia gravis patients

exposed to azathioprine therapy for a median period of 3 years. S Afr Med J. 2006;

96(12):1249-51.

PRILOG I

Grafikon 1. Upoređivanje zastupljenosti polova po grupama. *p<0,01, grupa bolesnika sa

MuSK MG se razlikuje od preostale dve grupe.

PRILOG II

Tabela 1. Klinički podaci bolesnika sa MG.

# p<0,05, grupa bolesnika sa MuSK MG se razlikuje od grupe bolesnika sa AChR MG; § p<0,05, grupa bolesnika sa MuSK MG se razlikuje od grupe seronegativnih bolesnika; * p<0,05, grupa bolesnika sa MuSK MG se razlikuje od preostale dve grupe;

PRILOG III

Grafikon 2. Raspodela bolesnika prema uzrastu na početku bolesti. A – MuSK MG, B – seronegativna MG, C – AchR+ MG. * p<0,05, grupa bolesnika sa MuSK MG se razlikuje od grupe bolesnika sa seronegativnom MG.

PRILOG IV

Grafikon 3. Distribucija bolesnika sa MuSK MG, seronegativnom MG i AChR MG prema težini bolesti (MGFA) u piku bolesti. ** p<0,01, grupa bolesnika sa MuSK MG se razlikuje od preostale dve grupe.

PRILOG V

Grafikon 4. Ishod bolesti. ** p<0,01, grupa bolesnika sa MuSK MG se razlikuje od grupe bolesnika sa AChR MG; # p<0,05, grupa bolesnika sa MuSK MG se razlikuje od grupe seronegativnih bolesnika; CR – kompletna remisija, FR – farmakološka remisija.

PRILOG VI

Grafikon 5. Histologija timusa kod timektomisanih pacijenata.

PRILOG VII

Tabela 2. Udruženost MG sa drugim autoimunim bolestima i malignitetom van timusa.

* p<0,05, grupa bolesnika sa MuSK MG se razlikuje od preostale dve grupe; # p<0,05, grupa bolesnika sa MuSK MG se razlikuje od grupe bolesnika sa AChR MG.