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Universidad Autónoma de Chihuahua Facultad de Ciencias Químicas
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4. PATOGENIA
4.1. DEFINICIÓN
La tuberculosis bacteriana es una enfermedad caracterizada por la aparición de
tubérculos o cavidades en el pulmón u otros órganos afectados a causa de la colonización de
estas micobacterias y el tipo de respuesta inmunológica por parte del huésped. A partir de un
tubérculo inicial, la enfermedad progresa, o bien, se reactiva después de un periodo
asintomático que puede durar años. La reactvación más frecuente es una neumonía crónica
con fiebre, tos, esputo sanguinolento y pérdida de peso. Ocurre también una diseminación
hacia otros sitios además del pulmón. Su evolución natural sigue un curso de emaciación
crónica hasta la muerte. (Consunción).
4.2. AGENTE ETIOLOGICO.
• Mycobacterium tuberculosis
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium microti
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4.3. PATOGENIA E INMUNIDAD.
La enfermedad comienza cuando gotitas infecciosas son traspasadas de una persona
enferma o portador asintomático a otra persona. (Fig. 4.1.). El estornudo, parecido a un
atomizador cargado de bacilos tuberculosos infecciosos es una de las vías de contagio de la
Tuberculosis.
Del total de los bacilos infecciosos inhaladados por una persona, solo el 10 % de estos
llegan hasta los alvéolos, el resto son atrapados en las vías respiratorias superiores, y son
expulsados por las células de la mucosa. (Fig. 4.3).
Fig. 4.1. Contagio persona a persona, por medio de gotitas de aerosol infecciosas.
Fig. 4.2. Se ha investigado que las partículas de un estornudo, pueden durar suspendidas en el medio ambiente por un tiempo determinado de hasta 2 horas
Fig. 4.3. Solo el 10 % de los bacilos infecciosos, llagan a los alvéolos.
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Fig.4.4.La gran cantidad de lípidos y polisacáridos de las micobacterias, permite, que los macrófagos les reconozcan inespecíficamente mediante la vía alterna del complemento. La unión de C2a a la pared celular bacteriana, y la opsonización del las bacterias mediante el C3b, da lugar al reconocimiento del bacilo extraño por los macrófagos.
En los alvéolos, la interacción entre el huésped y la micobacteria se lleva acabo de
manera inespecífica, (Fig. 4.4.) los macrófagos alveolares responden de la siguiente manera:
1) Los macrófagos con bacilos fagocitados o englobados, inhiben la multiplicación de los
bacilos, por mecanismos defensores como: mecanismos oxidoreductores, enzimas
proteolíticas y citocinas. 2) los bacilos continúan multiplicándose. Si los bacilos continúan
multiplicándose, la proliferación de las micobacterias provoca la destrucción de los
macrófagos mediante lisis celular. (Fig. 4.5.)
Fig. 4.5. Interacción inespecífica de macrófagos alveolares, frente al antígeno extraño. El bacilo tuberculoso triunfa ante el macrófago y provoca una lisis celular.
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A las 2 o 4 semanas después, se producen 2 nuevas respuestas del huésped: 1) una
respuesta lesiva o que daña a los tejidos (Reacción de hipersensibilidad retardada), y 2) otra
respuesta, que consiste en la activación de los macrófagos (Inmunidad específica celular).
La primera respuesta se trata de una reacción de hipersensibilidad retardada hacia los
antígenos de los bacilos de Mycobacterium. Esta respuesta, también destruye a los
macrófagos no activados que albergan a los bacilos en su fase de multiplicación. Y a las
propias células epiteliales.
La segunda respuesta consiste en la activación de los macrófagos mediada por células
(linfocitos T), estas le trasmiten información para poder destruir y fagocitar a los bacilos
tuberculosos.
* NOTA. Estas dos respuestas del huésped frente a los bacilos tuberculosos, pueden inhibir a
los bacilos, pero el equilibrio de ambas, determina la forma e intensidad en que
posteriormente se desarrollara la tuberculosis.
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4.3.1. REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA.
Cuando se adquiere la respuesta por parte del huésped, se acumulan muchos
macrófagos activados en el sitio de lesión primaria, subconsecuentemente aparecen lesiones
granulomatosas denominadas: "Tubérculos". Los tubérculos, están conformados por linfocitos
y macrófagos activados, células epiteloides y células gigantes. Al principio, la respuesta
denominada de lesión tisular que acaba de producirse, es el único cambio capaz de
contrarrestar la proliferación de las micobacterias dentro de los macrófagos. Esta respuesta,
que está mediada por varios productos bacterianos, no sólo destruye a los macrófagos, sino
que también causa una necrosis sólida precoz en el centro del tubérculo. Los bacilos pueden
seguir vivos, pero su proliferación queda inhibida por este ambiente necrótico debido a la
escasa tensión de oxígeno y al pH bajo. En ese momento, algunas lesiones pueden curarse por
fibrosis y calcificación (gracias a las linfocinas de los linfocitos T, véase más adelante), o bien
pueden seguir evolucionando. (Fig. 4.6).
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Fig. 4.6. Hipersensibilidad retardada. Como es demostrado en el diagrama, apartir del tubérculo, este puede desarrollarse y distribuirse por el pulmón, o bien calcificarse y quedar detenida la evolución de la enfermedad.
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4.3.1.1. ACCIÓN DE LOS MACRÓFAGOS ALVEOLARES.
Los macrófagos alveolares tienen diversas funciones importantes en la defensa del
huésped ante el bacilo tuberculoso (Fig.4.7):
a) La secreción de la Interleucina 1, contribuye a la aparición de fiebre.
b) La secreción del factor de necrosis tumoral alfa, contribuye a la destrucción de las
micobacterias, formación de granulomas y síntomas generales como el
adelgazamiento.
c) Como bien se sabe, el procesamiento y presentación de antígenos de los macrófagos
alveolares hacia los linfocitos T; por consiguiente ocurre la respuesta inmunológica
específica y producción de Linfocitos T CD4+.
Fig. 4.7. Principales acciones de los macrófagos alveolares durante la defensa ante la tuberculosis.
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4.3.2. INMUNIDAD CÉLULAR ESPECÍFICA.
La inmunidad celular específica en esta primera fase es esencial. En la mayoría de las
personas infectadas, los macrófagos locales (alveolares) se activan cuando los antígenos
bacilares, procesados por los macrófagos estimulan los linfocitos T para que liberen diversas
linfocinas. Los macrófagos alveolares activados se acumulan rodeando la lesión y neutralizan
eficazmente los bacilos tuberculosos sin provocar nuevas destrucciones tisulares. En la parte
central de la lesión, el material necrótico se parece al queso tierno (necrosis caseosa). Aunque
se produzca la curación hay bacilos viables que permanecen en estado latente dentro de los
macrófagos o del material necrótico durante años o incluso durante todas la vida del huésped.
Estas lesiones del parénquima pulmonar y de los ganglios hiliares pueden calcificarse más
adelante (complejo de Ranke y lesión de Gohn). (Fig. 4.8.).
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Fig. 4.8. Inmunidad Celular especifica. Como es demostrado en el diagrama, los macrófagos activados, estimulan a los linfocitos T, para que estos produzcan diversas linfocinas. Estas linfocinas van a actuar, logrando la calcificación del tubérculo. De esta manera esta respuesta contribuye en la defensa del huésped ante el bacilo tuberculoso.
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4.3.2.1. ACCIÓN DE LOS LINFOCITOS T CD4+
La acción de los linfocitos CD4+, aparte de formar parte de la respuesta humoral
mediada por anticuerpos (la cual no funciona en la tuberculosis ya que las micobacterias son
intracelulares), es la producción de diversas linfocinas (IL2,IL4, IL5, IL10, Interferón
gamma), las cuales ayudan a la calcificación del tubérculo. (Fig. 4.9.)
Fig. 4.9. Principales acciones de los linfocitos T CD4+ durante la defensa ante la tuberculosis.
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Cuando no hay un equilibrio entre las dos respuestas, y la respuesta de activación de
los macrófagos es débil y la proliferación micobacteriana sólo puede ser inhibida si se
intensifica le reacción de hipersensibilidad retardada (provocando destrucción celular), si esto
ocurre, la lesión o tubérculo aumenta de tamaño y se extiende cada vez mas al tejido
circundante. En el centro de la lesión, el material caseoso se licua. Se produce entonces la
invasión y destrucción de las paredes bronquiales y los vasos sanguíneos, seguido de la
formación de cavidades. El caseum licuado, abundante en bacilos, se expulsa a través de los
bronquios (Fig. 4.10.). Dentro de las cavernas, los bacilos se multiplican y propagan por las
vías respiratorias y se expulsan con la expectoración.
Fig. 4.10. Distribución de los tubérculos a lo largo del pulmón, el caseum licuado abundante en bacilos tuberculosos, se distribuye ampliamente por los bronquios, alvéolos y posteriormente sale al exterior por medio de la expectoración del paciente.
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Fig.4.11. Diagrama que muestra la diseminación de los bacilos tuberculosos, cuando el sistema de defensa o inmunológico del huésped no puede detener la infección.
En esta fase, muchos macrófagos fagocitan a los bacilos y los trasportan hasta los
ganglios linfáticos regionales. De ahí, por vía linfática, los bacilos pueden ser difundidos a
diversos órganos y tejidos, y de esta manera desencadenan una tuberculosis similar a la
pulmonar, solo que en otros órganos (tuberculosis extrapulmonar). (Fig. 4.11)
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Fig. 4.12. Lesión de Ghon, como se observa en la radiografía, en la parte inferior derecha, la lesión de Ghon es el tubérculo calcificado, el cual contiene bacilos infecciosos inactivados (la inactividad de los bacilos puede durar años o incluso toda la vida).
4.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
4.4.1. TUBERCULOSIS PULMONAR
4.4.1.1. TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA
La tuberculosis pulmonar primaria es la que aparece consecutivamente de la infección
inicial por el bacilo tuberculoso. Después de la infección suele aparecer una lesión periférica
que se acompaña de adenopatías hiliares o paratraqueales que pueden pasar desapercibidas en
la radiografía de tórax. En la mayoría de los casos, la lesión cura espontáneamente y más
tarde puede descubrirse por un pequeño nódulo calcificado (Lesión de Ghon). (Fig.4.12)
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En los niños y en las personas inmunodeprimidas, como en los casos de desnutrición o
de infección por el VIH, la tuberculosis pulmonar primaria puede agravarse y producir
manifestaciones clínicas.
La lesión inicial aumenta de tamaño y puede evolucionar de distintas maneras. Una
manifestación frecuente es el derrame pleural, que se debe a la penetración en el espacio
pleural de los bacilos procedentes de un foco subpleural adyacente.
En los casos graves la lesión inicial aumenta rápidamente de tamaño, se necrosa en su
parte central, formando así una cavidad. En los niños pequeños, la tuberculosis casi siempre
se acompaña de adenopatías hiliares o mediastínicas que aparecen tras la propagación de los
bacilos desde el parénquima pulmonar a los vasos linfáticos. Los ganglios afectados y
aumentados de tamaño pueden comprimir los bronquios, obstruyéndolos y produciendo
seguidamente un colapso segmentario o lobular. Si la obstrucción es parcial puede aparecer
un enfisema obstructivo, posiblemente seguido de la formación de bronquiectasias.
4.4.1.2. TUBERCULOSIS PULMONAR POSPRIMARIA (SECUNDARIA).
También llamada: tuberculosis de reactivación, o de tipo adulto. Esta forma se debe a
la a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente (reactivación del complejo
de ranke), y suele localizarse en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos
superiores, donde la gran concentración de oxígeno favorece el crecimiento de las
micobacterias. También suelen afectarse los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. El
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Fig. 4.13. Tuberculosis secundaria, en esta radiografía se puede observar el daño en el pulmón a causa de los bacilos tuberculosos.
grado de afectación parenquimatosa varía mucho, desde pequeños infiltrados hasta un proceso
cavitario extenso. Al formarse las cavernas, su contenido necrótico y licuado acaba pasando a
las vías respiratorias, dando lugar a lesiones parenquimatosas satélites que también pueden
terminar cávitandose. Cuando, debido a la confluencia de varias lesiones, se afecta
masivamente a un segmento o lóbulo pulmonar, el resultado es una neumonía tuberculosa. Si
bien se señala que hasta un tercio de los pacientes con tuberculosis pulmonar grave fallece
pocas semanas o meses después del comienzo, otros presentan un proceso de remisión
espontánea o siguen una evolución crónica cada vez más debilitante (consunción). En estas
circunstancias, algunas lesiones pulmonares se vuelven fibrosas y más tarde pueden
calcificarse, pero las cavidades persisten en otras zonas de los pulmones. Los individuos que
padecen estas formas clínicas siguen expulsando bacilos tuberculosos hacia el exterior.
(Fig.4.13)
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En las primeras fases evolutivas de la enfermedad las manifestaciones clínicas suelen
ser inespecíficas e insidiosas, consistiendo sobre todo en fiebre y sudores nocturnos, perdida
de peso, anorexia, malestar general y debilidad. En las siguientes fases se observa la
expectoración seca o purulenta. A veces aparece una hemoptisis masiva en el esputo como
consecuencia de la erosión de un vaso totalmente permeable situado en la pared de una
caverna.
Las formas extensas de la enfermedad pueden producir disnea y, en ocasiones,
síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
Los signos físicos son poco útiles en la tuberculosis pulmonar. Muchos pacientes no
tienen cambios detectables en la exploración del tórax; en otros se oyen estertores
inspiratorios en las zonas afectadas, específicamente después de toser. En ocasiones pueden
oírse roncus debidos a la obstrucción parcial de los bronquios, y el clásico soplo anfórico en
las zonas con cavernas grandes. Entre los síntomas generales están la fiebre, a menudo ligero
e intermitente, y la consunción. En algún caso aparecen palidez y acropaquias. Los datos
hematológicos más frecuentes son anemia ligera y leucocitosis. También se ha descrito
hiponatremia debida al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
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4.4.2. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Se trata de la tuberculosis diseminada o tuberculosis fuera del pulmón. Teóricamente
la tuberculosis puede suceder en cualquier órgano, sin embargo; los sitios donde más
frecuente le localiza son: ganglios linfáticos, pleura, aparato genitourinario, hueso y
articulaciones, meninges y peritoneo. Esta forma de la tuberculosis es hoy en día muy común,
asociándose con el sida.