Myélome Multiple et Immunoglobulines monoclonales - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/... · • Biphosphonates en cas d’atteinte osseuse (IV/per os, avec surveillance

Myélome Multiple et Immunoglobulines monoclonales

Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans

• ATCDs arthrose avec lombalgies anciennes

• Majoration des douleurs depuis 3 mois avec

– Douleurs costales

– Douleurs diffuses rachidiennes

– Augmentation nette des prises d’antalgiques et d’AINS

• Depuis le WE douleur dorsale basse aigüe, insomniante, avec irradiations en hémi-ceinture


• Biologie

– 4400/mm3 GB, formule normale

– 9.8 g/dl hémoglobine

– 210000/mm3 plaquettes

– Créatinine : 164 micromoles /l, urée 14 mmoles/l

– Calcémie : 2.85 mmoles/l

– VS: 90 mm /h , CRP : 2 mg/l

• Imagerie :


0

Q1 : Quel(s) est (sont), en dehors de la clinique, l(es) examens à demander en urgence?

2 - IRM dorsolombaire

3 - Electrophorèse des protides sériques

4 - Electrophorèse des urines

5 - Echographie rénale et BU

6 - Dosage de chaines légères

1 - TDM dorsolombaire


Q1 : Quel(s) est (sont), en dehors de la clinique, l(es) examens à demander en urgence?

2 - IRM dorsolombaire

3 - Electrophorèse des protides sériques


5 - Echographie rénale et BU

6 - Dosage de chaines légères

1 - TDM dorsolombaire 0%

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Myélome : atteinte vertébrale fréquente et grave

• IRM performante pour rachis et atteintes médullaires


ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES

Protidémie 88 g/l

Albumine 35.8 g/l

Alpha 1 1.5 g/l

Alpha 2 5.4 g/l

Béta 5.7 g/l

Gamma 39.6 g/l


• Question 2 :

– Quelle est la première question que l’on se pose avant de débuter l’exploration d’un tel pic monoclonal ?

• Question 3 : – Pourquoi la VS est-elle élevée ? Y-a-t ’il un syndrome

inflammatoire ?


• Question :

– Isotype Ig monoclonale

• IgG, IgA, chaînes légères seules : Myélome

• IgM : maladie de Waldenström ou lymphome non hodgkinien


• Question :

– Isotype Ig monoclonale

DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES

IgG 57.50 g/l

IgA 0.26 g/l

IgM 0.36 g/l

RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE

Typage Pic 1 Composante monoclonale IgG Lambda

Typage Pic 2 [2]

[1] Présence d'un pic franc dans les gammas globulines Diminution des Immunoglobulines Polyclonales

[2] Composante monoclonale constituée de chaine légère Lambda

SP

G

A

M

κ

λ

Immunofixation

Myélome Multiple

• Proliferation de cellules plasmocytaires secrétant une Immunoglouline monoclonale

– le plus souvent IgG (57%), IgA (21%) ou chaînes légères (18%)

• 2 fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes

• Age moyen 65 ans

• 1% de tous les cancers

• incurable à ce jour...

• survie moyenne 8 à 10 ans chez les « jeunes »

Myélome : atteinte osseuse prédominante


• Peut toucher l ’ensemble du squelette

• surtout vertèbres, crâne, bassin, côtes, fémurs et humérus

OS PLATS ET LONGS

• responsable de douleurs +++


• risque de fractures

Myélome : c e que l'on veut éviter

Myélome : lyses mais aussi tumeurs


Question 4 : Quelles sont les données manquantes pour le diagnostic?

0

1 - Myélogramme

2 - Cytogénétique/FISH


4 - Dosage chaines légères

5 - Albumine

6 - Beta 2 microglobuline

7 - LDH

Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans Cas clinique n° 1 : Femme de 65 ans

Question 4 : Quelles sont les données manquantes pour le diagnostic? 1 - Myélogramme




5 - Albumine


7 - LDH

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Question 5 : Quelles sont les données manquantes pour le pronostic?

0

1 - Myélogramme




5 - Albumine


7 - LDH


Question 5 : Quelles sont les données manquantes pour le pronostic?

1 - Myélogramme




5 - Albumine


7 - LDH

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Biologie

Pour le diagnostic / typage :

- Myélogramme

- EP/IEP des protides sériques et urinaires

- Créatininémie - calcémie

- Rx du squelette

Pour le pronostic: ISS /FISH - Bêta2microglobuline = élément de mauvais pronostic

quand élevé (pas d’intérêt diagnostic ou dans le suivi).

- albumine

- del 17 p; t (4;14), gain 1 q

Pour le suivi :

- NFS, EP, protéinurie, calcémie, créatininémie


• Question 6 : Quels sont les critères de mise en traitement?

0

1 - Calcémie

2 - Insuffisance rénale

3 - Anémie

4 - Atteinte Osseuse

5 - Plasmocytose médullaire




9 - LDH


• Question 6 : Quels sont les critères de mise en traitement?

1 - Calcémie

2 - Insuffisance rénale

3 - Anémie

4 - Atteinte Osseuse

5 - Plasmocytose médullaire




9 - LDH

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0

1 - Avis neurochirurgical

2 - Radiothérapie

3 - Bolus de corticoïdes

4 - Inclusion protocole thérapeutique

5 - VAD

6 - VD

7 - VTD

8 - VRD

9 - PAD

10 - Mel 200 + ASCT

• Question 7 : Quelles sont vos options thérapeutiques?


• Question 7 : Quelles sont vos options thérapeutiques? 1 - Avis neurochirurgical

2 - Radiothérapie

3 - Bolus de corticoïdes

4 - Inclusion protocole thérapeutique

5 - VAD

6 - VD

7 - VTD

8 - VRD

9 - PAD

10 - Mel 200 + ASCT

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Myélome : traitement en 2014

• Patients jeunes (< 66 ans) et sans CI : intensification

GGGGG

cytaphérèses

Velcade + Thalidomide + Dexamethasone

Alkéran forte dose

induction intensification consolidation

Velcade + Thalidomide + Dexamethasone


• Patients âgés (> 65 ans) : 3 protocoles AMM

– MPT : Melphalan-Prednisone-Thalidomide

– VMP : Velcade-melphalan-prednisone

– BP : Bendamustine- prednisone

• Tous les patients en seconde ligne :

– Revlimid-Dexamethasone

Traitements associés aux nouvelles molécules

• Velcade : Zelitrex

• Revlimid et Thalidomide : risque de thrombose veineuse, d’autant plus

– que myélome évolutif

– Association corticoïdes et chimiothérapie

– Autres facteurs de risque

• Aspirine petite dose ou héparine de bas poids moléculaire

Qui a thrombosé, thrombosera

Prophylaxie des infections

• Infections fréquentes dans les premiers mois

– Germes encapsulés, pneumopathies

• Oracilline/ amoxicilline, vaccination

– Si dex : pneumocystose :

• Bactrim Fort 1 cp 3 fois par semaine

– Si Velcade : 15% de Zona

• Zelitrex, 2/j


Myélome : survie à partir du diagnostic suivant l’année de diagnostic, Mayo Clinic.

2000-2006 1994-2000

Le suivi du patient en rémission :

• Clinique

• Biologique

•électrophorèse des protéines

•NFS

•Créatinine et calcémie

Les soins de support :

• Correction de l’anémie (EPO si nécessaire, attention thrombose)

• Surveillance des globules blancs et du risque infectieux

• Biphosphonates en cas d’atteinte osseuse (IV/per os, avec surveillance et traitement de l’état bucco-dentaire)

• Antalgiques

Le suivi du patient en pratique courante

Les effets secondaires les plus fréquents des nouveaux médicaments

• Le thalidomide : - somnolence, constipation - neuropathie - thromboses veineuses en particulier chez

les patients à risque

• Le lénalidomide : - neuropathie moins fréquente - rashs cutanés, neutropénie et thrombopénie - thromboses veineuses en particulier chez

les patients à risque

Le suivi du patient en pratique

Qui a thrombosé, thrombosera

Les effets secondaires les plus fréquents des nouveaux médicaments

• Le bortézomib : - fatigue - troubles digestifs - neuropathie (de mécanisme différent de celles du thalidomide)

Le suivi du patient en pratique

Cas clinique N° 2: Homme de 62 ans

• Nausées depuis quelques semaines

• Dyspnée d’effort croissante

• Biologie par son MT :

– Anémie 8 g/dl

– Créatinine 750 micromoles/l

– Calcémie normale

Cas clinique 2: Homme de 62 ans

• Electrophorèse des protides


• Question :

– Commenter l’électrophorèse, quel examen allez-vous demander ?


• Protéinurie avec électrophorèse des protides urinaires et immunofixation :

– Protéinurie : 12 g/24 h

– Electrophorèse :

• Albumine : 10%

• Gammaglobulines : 80%

– Protéinurie de Bence-Jones Kappa de profil assez pur

Myélome avec Ig complète~80%

κ

Myélome avec chaînes légères seules ~20%

κ

Myélome pauci-secrétant (1–2%)

IgG

κ

Chaînes légères libres secrétées

Plasmocyte

plasmocyte

Kappa Lambda

Excrétion par le rein, demi-vie courte 2 à 3 heures

Dosage des chaînes légères libres

• Anticorps polyclonal contre des antigènes cryptiques sur les chaînes légères liées aux chaînes lourdes

• Taux physiologiques:

– polyclonal kappa < 16 mg/l

– polyclonal lambda < 26 mg/l

• Sensitivité < 1 mg/l

antigen

binding

sites

exposed surface

hidden surface

hinge region

carbohydrate

light chain

heavy chain

Previously

hidden surfac

and antibody

target

exposed surface

Lambda

Kappa

Cas clinique n° 3 : Homme de 75 ans

Découverte fortuite Pic sur une électrophorèse

Pas de contexte clinique particulier


• ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES

– Protidémie : 70 g/l – Albumine : – Alpha 1 : – Alpha 2 : – Béta : – Gamma : – Pic 1 :

44.2 g/l 1.3 g/l 7.2 g/l 5.8 g/l 11.5 g/l 5.1 g/l

•DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES • IgG 13.50 g/l • IgA 2.51 g/l • IgM 0.91 g/l

•RECHERCHE DE COMPOSANTE

MONOCLONALE SERIQUE • Typage Pic 1

Composante monoclonale IgG Kappa


• Quel Bilan ?

• Faut-il l’envoyer consulter en hématologie ?

• Quel est le risque d’évolution ?

• Quelle surveillance ?

Prévalence lg monoclonale en fonction de l'âge

Mayo Clinic Proceedings 2012 87, 1071-1079DOI: (10.1016/j.mayocp.2012.06.014)

Ig monoclonale isolée : progression en fct âge/taux

Mayo Clinic Proceedings 2012 87, 1071-1079DOI: (10.1016/j.mayocp.2012.06.014)

Ig monoclonale isolée : progression en fct critères IMWG

IMWG guidelines on MGUS and SMM: RA Kyle et al; Leukemia 2010 12

Cas clinique N° 4 : Patient de 35 ans

• Découverte IgA monoclonale lors du diagnostic de SEP 2 ans avant

• Pic parfaitement stable depuis mais inquiétude du patient, cs en hémato


ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES Protidémie 70 g/l Albumine 43.8 g/l Alpha 1 1.6 g/l Alpha 2 7.3 g/l Béta 12.3 g/l Gamma 5.0 g/l DOSAGE DES IMMUNOGLOBULINES IgG 7.43 g/l IgA 10.50 g/l IgM 0.73 g/l DOSAGE DES CHAINES LEGERES LIBRES Kappa Libre 23.9 mg/l Lambda Libre 6.7mg/l Rapport Kappa/Lambda 3.55 RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE Typage Pic 1 Composante monoclonale IgA Kappa ELECTROPHORESE DES PROTEINES URINAIRES Protéinurie <0.06 RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE URINAIRE Pas de composant monoclonal détectable


• Que dites vous au patient ?

Risque de progression MGUS en fonction des facteurs de risque

Ig < 15 g/l

Non IgG

Rapport K/L anormal

Cas clinique N° 5 : Homme de 69 ans

• Atcd cirrhose éthylique avec au moins

2 décompensations

• Découverte Ig monoclonale lors d’une

hospitalisation en gastro

• Myélogramme : 15 % de plasmocytes avec

dystrophie


• Attention hypergammaglobulinémies polyclonales

RECHERCHE DE COMPOSANTE MONOCLONALE SERIQUE Typage Pic 1 Présence d'un micropic : Typage Micropic 1 : Micro composante monoclonale IgG Lambda


• Pic stable à 30 g/l depuis 3 ans

• Pas de CRAB

– Pas de cytopénie (formule d’hypertension portale)

• 3000 GB avec formule normale

• Hb normale avec VGM élevé

• Plaquettes 70000/mm3

– Pas de douleur osseuse ni lésion osseuse radiologique

– Pas d’hypercalcémie ni insuffisance rénale, Albumine normale, Beta2 normale


• Questions: – Quel est le stade du myélome ? – Faut-il le traiter? – Quel est le risque évolutif ?

Myélome stade I/ Indolent

• Myélome asymptomatique/ indolent :

– Taux du pic monoclonal >30 g/l Et/ou

– plus de 10% de plasmocytes médullaires ou plasmocytes dystrophiques

– PAS d' a t t e i n t e c l i n i q u e l i é e a u m y é l o m e ( C R A B )

• Hypercalcémie • Insuffisance rénale • Anémie • Lésions osseuses

Risque de progression myélome indolent et MGUS

100

Sm oIdering Multiple Myeloma

8o

60

40

MGUS

20

0 5 10 15

Years sinœ Diagnosis

20 25

Risque de progression myélome indolent en fonction des facteurs de risque

Groupe 1 : Plasmo > 10% et Ig > 30 gr/l

Groupe 2 : Plasmo > 10% et Ig < 30 gr/l

Groupe 3 : Plasmo < 10% et Ig > 30 gr/l


• Depuis 1 an syndrome du canal carpien

• Depuis 6 mois hématomes des paupières


• Depuis 3 mois œdèmes membres inférieurs et

dyspnée

• Bandelette urinaire +++


• Electrophorèses sang + urines

Immunofixation : chaînes lègères lambda libres sériques

Dosages chaînes légères libres : Lambda = 350 mg/l, Kappa = 11 mg/l


• Quel est le diagnostic ?


• Amylose AL

Documents

Myélome Multiple et Immunoglobulines monoclonales - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/... · • Biphosphonates en cas d’atteinte osseuse (IV/per os, avec surveillance