MZ Vodic Za Lijecenje Shizofrenije

7/30/2019 MZ Vodic Za Lijecenje Shizofrenije

1/62

MINISTARSTVO ZDRAVSTVA KANTONA SARAJEVO

INSTITUT ZA NAU^NOISTRA@IVA^KI RAD I RAZVOJKLINI^KOG CENTRA UNIVERZITETA U SARAJEVU

VODI ZA LIJEENJESHIZOFRENIJE

Abdulah Kuukali

Alma Dubur - Kulenovi

Alma Bravo-Mehmedbai

Sarajevo, 2006.


2/62

Prof. dr sc. Abdulah KUUKALI, redovni profesor,ef Katedre za psihijatriju, neurologiju i med. psihologiju

Medicinskog fakulteta u Sarajevu,

ef Klinike za psihijatriju

Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu

Prim. drAlma DUBUR-KULENOVI, spec. psihijatar,Klinike za psihijatriju


Prim. dr sc. Alma BRAVO-MEHMEDBAI, spec. psihijatar,Klinike za psihijatriju



3/62

Predgovor

Uspostava dijagnostiko terapijskih vodia, u vrijeme refor-me zdravstvenog sistema, kao struna literatura e doprinijetikvalitetnijoj dijagnostici i lijeenju na svim nivoima zdravstvenezatite. Vodii treba da budu dostupni svim zdravstvenim rad-nicima, a naroito u procesu organizacije zdravstvene zatitekroz porodinu / obiteljsku medicinu u primarnoj zdravstvenojzatiti.

S tim u vezi, a u cilju obezbjeenja graanima zdravstveneusluge standardnog kvaliteta i jednakog sadraja, Ministarstvozdravstva Kantona Sarajevo je meu prvima na podruju Fede-racije Bosne i Hercegovine pokrenulo proceduru za deniranjejedinstvenih dijagnostiko terapijskih postupaka.

Primjena dijagnostiko terapijskih vodia u lijeenju od-reenih bolesti je u svijetu ve ope prihvaeni doktrinarni pri-stup.

U cilju praenja savremenih doktrinarnih stavova u svijetu,formirani su struni ekspertni timovi, koji su, svaki iz svoje ob-lasti, dali prijedloge dijagnostiko terapijskih vodia, prilagoenisituaciji u zemlji gdje se trebaju i primjeniti.

Ovi dijagnostiko terapijski Vodii e osigurati primjenu po-stupaka i procedura u dijagnostici i lijeenju pacijenata, a kojisu komparabilni savremenim procedurama koje se primjenjuju

u svijetu i bazirani su na koncenzusima medicinskih saznanja itehnologija.

Cilj dijagnosti~ko terapijskih vodia je:

a) Razvijanje nacionalnih terapijskih vodia za lijenike

b) Razvijanje istraivakih navika u prikupljanju novihsaznanja, navika i prakse propisivaa i potroaa


4/62

c) Razvijanje nivelirane nacionalne liste esencijalnih

lijekova

d) Razvijanje medicinskih i farmaceutskih nastavnih plano-

va

e) Revizija internih edukacionih programa

f) Revizija procedura za medicinski nadzor

g) Interventni programi i projekti u cilju promoviranja raci-

onalne upotrebe lijekova

h) Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata

i) Generiranje, identikacija i irenje informacija o strategi-

jama u okviru racionalne primjene dijagnostiko-terapij-skih postupaka

Uspostava dijagnostiko terapijskih vodia e olakati radlijenika, a naroito lijenika porodine / obiteljske medicine uprimarnoj zdravstvenoj zatiti, te omoguiti dobivanje podatakaza izradu osnovnog paketa usluga, koji se moe nansirati krozobavezno zdravstveno osiguranje.

Skuptina Kantona Sarajevo je na sjednici odranoj

28.10.2004 je donijela Odluku (Br. 01-05-23603/04) kojomse utvruju osnovni principi dijagnostike i lijeenja a ko-ji su duni primjenjivati zdravstveni radnici Kantona Sara-jevo.

Dijagnostiko terapijski vodii e se obnavljati svake dvijegodine sa namjerom da se aktueliziraju i inoviraju savremeni

medicinski stavovi o lijeenju pojedinih oboljenja.

Prof. dr. sci. Zehra Dizdarevi} Ministrica zdravstva Kantona Sarajevo

www.ks.gov.ba


5/62

SADRAJ

1. UVOD ..................................................................... 7 1.1 Posebni ciljevi ovog vodia ..................................8

2. SHIZOFRENIJA ........................................................... 82.1 Simptomi, klinika slika i oblici poremeaja ............8

2.2 Poremeaj funkcionalnosti ...................................92.3 Tok i prognoza .................................................... 10

2.4 Dijagnoza ........................................................... 12

2.5 Incidencija i prevalencija .................................... 15

2.6 Etiologija shizofrenije .......................................... 16

2.7 Lijeenje ............................................................. 18 2.7.1 Farmakoterapija ......................................... 19

2.7.2 Psihosocijalne intervencije ........................ 21

2.7.2.1 Psihoterapija ........................................... 21

2.7.2.2 Obiteljske intervencije ............................22 2.7.2.3 Psihosocijalna rehabilitacija i

Trening vjetina ...................................... 22

2.7.2.4 Profesionalna rehabilitacija .....................222.8 Koritenje resursa zdravstvene zatite .............. 23

2.9 Drugi trokovi ..................................................... 23

2.10 Nivoi usluga zatite mentalnog zdravlja .................232.11 Primarna zdravstvena zatita ............................. 24

2.12 Somatsko zdravlje ............................................. 24

2.13 Procjena potreba ............................................... 252.14 Suradnja, suglasnost i

terapijski savez (alijansa) .................................. 26


6/62

3.0 PLAN LIJEENJA ...................................................... 31A. PSIHIJATRIJSKO VOENJE SLUAJA ............... 32B. AKUTNA FAZA ....................................................... 35C. FAZA STABILIZACIJE ............................................ 50

D. STABILNA FAZA ..................................................... 52E. SPECIFINOSTI LIJEENJA

REFRAKTERNIH OBLIKA BOLESTI ...................... 55F. LIJEENJE NEGATIVNIH SIMPTOMA ...................56G. IZBOR SETTINGA LIJEENJA

I PROTEKTIVNOG SMJETAJA............................ 57

4.0 LITERATURA .............................................................. 59


7/62

1. UVOD

Shizofrenija je duevna bolest sa znaajnim kratkotrajnim idugotrajnim posljedicama za pojedince, njihove familije, sistemzdravstvenih usluga i drutvo u cjelini. Jedan ovjek od sto ljudie iskusiti shizofreniju tokom ivota, a poremeaj se najeejavlja u ranim dvadesetim godinama. Ovaj poremeaj izazivaznaajnu individualnu patnju kao i esto dugotrajnu nesposob-nost, to negativno utjee na zaposlenost, a time najee i so-cijalni status, odnose sa drugima i ivotno zadovoljstvo uope.

Lijeenje shizofrenije je dugotrajno, a ovaj poremeaj osim topredstavlja veliki teret za obitelj moe ponekad i razoriti oveveze to rezultira, (osobito na Zapadu) time da velik broj ovihbolesnika zavravaju kao beskunici. Ekonomski gledano, lije-enje shizofrenije u veini zdravstvenih sistema zauzima prvomjesto po ukupnoj cijeni, pri emu treba imati na umu da cijenulijeenja ne ini samo cijena lijeka, zdravstvenih usluga, bolni-kog lijeenja, institucionalnog smjetaja, nego ovome valja pri-dodati cijenu izgubljene produktivnosti pojedinca i lanova nje-gove obitelji koju ovaj poremeaj uzrokuje.

Od svih duevnih poremeaja, shizofrenija je povezana sanajveom stigmatizacijom i diskriminacijom. Ove pojave prona-lazimo na individualnom planu, u obitelji, zajednici, ali i na nivoudonoenja politike (zdravstvene i mentalno zdravstvene politi-

ke). alosna je injenica da stigmatizaciju i diskriminaciju nala-

zimo i unutar sistema zdravstvenih usluga to moe rezultira-ti time da oboljeli od shizofrenije mogu primati nie standardepsihijatrijske skrbi, kao rezultat profesionalnih predrasuda.

Suvremena psihijatrija, ali i psihijatrijska sluba u Bosni iHercegovini, raspolae velikim brojem usluga kojima se mo-e uspjeno pristupiti lijeenju ovog poremeaja, te se ne mo-e dovoljno naglasiti potreba da profesionalci, korisnici usluga

i lanovi njihovih obitelji postanu svjesni dostupnosti razliitihtretmana. Nadamo se da e ovaj vodi pomoi u tom procesu.


8/62

1.1 Posebni ciljevi ovog vodia

U vodiu su iznesene preporuke za farmakoloko lijeen-je i upotrebu psiholokih intervencija i njihove kombinacije safarmakolokim tretmanom u tri faze. Posebni ciljevi vodia su

slijedei:- evaluacija uloge specine farmakoterapije u tretmanu i

voenju sluaja,.

- evaluacija specinih psiholokih intervencija u tretma-nu i voenju sluaja

- integracija, intervencija i osiguranje najboljih praktinihsavjeta za lijeenje shizofrenih bolesnika kroz razliite

faze bolesti- razmatranje ekasnosti, kotanja i dostupnosti usluga

za ljude sa shizofrenijom.

2. SHIZOFRENIJA

Na poetku je vano naglasiti da ovaj vodi sadri smjerni-ce za lijeenje i voenje sluaja kod shizofrenije i srodnih pore-meaja. Iako se terminologija za ove poremeaje mijenjala to-kom godina, vodi se odnosi na poremeaje denirane premaMKB-10 (SZO,1992) kao shizofrenija, shizoafektivni poremeaj,shizofreniformni poremeaj i sumanuti poremeaj. Vodi nijenamijenjen voenju drugih psihotinih poremeaja kao bipolar-nog poremeaja, manine ili depresivne psihoze.

2.1 Simptomi, klinika slika i oblici poremeaja

Shizofrenija predstavlja veliki psihijatrijski poremeaj ko-ji utjee na percepciju, miljenje, afekt i ponaanje. Simptomishizofrenije se uobiajeno dijele na pozitivne simptome ko-ji ukljuujui halucinacije i sumanute ideje, katatoniju; negativ-ne simptome kao to je apatija, gubitak energije, siromatvo

govora, smetnje na planu motivacije i volje, emocionalna za-ravnjenost, socijalno povlaenje; afektivne simptome kao to


9/62

je potitenost, osjeaj bezizlaznosti i nerijetko suicidalnost tekognitivne simptome koji se oituju u poremeaju panje, pa-menja ili npr. apstraktnog miljenja. Iz ovih simptoma rezultiraporemeaj funkcioniranja u obitelji, na radnom mjestu i u zajed-

nici. Svaki pojedini sluaj shizofrenije imat e svoju jedinstvenukombinaciju simptoma i kliniku prezentaciju.

MKB 10 u ovisnosti o skupini simptoma koji dominiraju kli-

nikom slikom (dominiranje ne iskljuuje i postojanje drugihsimptoma) razlikuje nekoliko tipova shizofrenije:

n Paranoidni tip (najei)l vrlo izraene sumanute ideje (najee persekutorne)

i halucinacijen Dezorganizirani ili hebefreni tip

l dezorganizirano, nelogino ponaanje i miljenje

n Katatoni tip (vrlo rijedak)

l dominiraju motorni simptomi, poremeeno dranjetijela, izrazita motorna uznemirenost ili ukoenostkoja se naziva stupor

n

Nediferencirani tipl o ovome tipu shizofrenije govorimo kada klinikomslikom ne dominira niti jedna grupa simptoma

n Rezidualni tip

l kod ovog tipa su pozitivni simptomi (sumanutosti,halucinacije, smeten govor i ponaanje) uglavnomodsutni, ali postoje trajni dokazi poremeaja kao to sunegativni simptomi, bizarna uvjerenja ili neuobiajena

perceptivna iskustva

2.2 Poremeaj funkcionalnosti

Shizofreni simptomi djeluju stresno i posljedice shizofrene bo-lesti kod znaajno velikog broja oboljelih dovode do disfunkci-onalnosti koja se oituje kroz nesposobnosti za rad, roditeljstvoili samostalnu brigu o sebi. Najmanje kod dvije treine oboljelih

shizofrenija dovodi do tekoa u najmanje jednoj ivotnoj aktiv-nosti. Polovina bolesnika sa shizofrenijom se ocjenjuje kao ne-


10/62

10

sposobna za rad. Visoka stopa puenja kod shizofrenih bolesni-ka kao i esto prisutna slaba briga za sebe, isto tako doprinosinjihovom loem tjelesnom zdravlju.

Nesposobnost shizofrenih bolesnika nije samo rezultat bo-

lesti, ve i sporednih efekata lijeenja, socijalne izolacije, loegsocio.-ekonomskog statusa, nedostatka smjetaja. Sa ovim

problemima se suoavaju slube zatite mentalnog zdravlja isocijalne slube, a ne treba zanemariti niti predrasude poveza-ne sa dijagnozom shizofrenije.

irom svijeta, shizofrenija je procijenjena kao jedan od 30vodeih uzroka nesposobnosti. Smrtnost shizofrenih bolesni-

ka je za 50% vea od smrtnosti u opoj populaciji, djelominokao rezultat poveane stope samoubojstava (oko 10 posto bo-lesnika okona ivot suicidom) i iznenadne smrti, a djelomino izbog poveanog rizika za obolijevanje od tjelesnih bolesti.

2.3 Tok i prognoza

Historijski su mnogi psihijatri i drugi zdravstveni radnici imali

pesimistian pogled na prognozu shizofrenije, smatrajui je te-kom i esto progresivno deteriorirajuom doivotnom bolesti.Ovakav stav ne nalazi potvrde u istraivanjima i praenju vari-jacije, niti na osnovi istraivanja i praenja toka bolesti. Naime,jedna treina ljudi sa shizofrenijom se potpuno oporavi, a kodsamo 10 posto bolesnika dolazi do progresivne deterioracijetokom ivota. Treba istai da i bolesnici koji nikada ne doivepotpuni oporavak mogu imati prihvatljivu kvalitetu ivota, ako

dobiju adekvatnu podrku i pomo.Oporavak kod shizofrenije moe se desiti u bilo kom periodu

bolesti, ak i poslije mnogo godina. Za bolesnike koji postignupuni oporavak predlae se ukljuivanje u sveobuhvatne rehabi-litacijske programe, a ne samo medikamentozno lijeenje. Neli-jeeni poremeaj i odgoeno dijagnosticiranje rane shizofrenijepovezano je sa sporijim i nepotpunim oporavkom te poveanim

rizikom od relapsa u periodu od dvije godine.


11/62

11

Brojni socijalni i ekonomski faktori utjeu na tok shizofre-nije. Na primjer, u razvijenim zemljama shizofrenija je eau grupama sa niim socijalnim i ekonomskim statusom dok uzemljama u razvoju ovo nije sluaj. Iz ovog razloga kao i uzi-

majui u obzir da i u razvijenim zemljama ova disproporcija uincidenciji zapravo moe biti odraz pada na socijalnoj ljestviciuzrokovanog boleu, a ne izravnom povezanou socio-eko-nomskog statusa i shizofrenije bilo bi pravedno zakljuiti da jeodnos izmeu incidencije, oporavka, kulturalnih i ekonomskihfaktora mnogo kompleksniji nego jednostavna socijalno-eko-

nomska deprivacija.

Shizofreniji najee prethodi prodromalni period, karak-teriziran ranim znacima deterioracije u linom funkcioniranju.Oteenja mogu ukljuivati socijalno povlaenje, udno i ne-uobiajeno ponaanje, poremeaj komunikacije i afekta, ne-obine ideje i perceptivna iskustva, zanemarivanje line higije-ne kao i redukciju interesa i motivacije. Za vrijeme prodromalnog

perioda bolesti, shizofreni bolesnici esto osjeaju da se njihovsvijet mijenja. Ove promjene utjeu na funkcionalnost bolesni-

ka tako da oteuju sposobnost da se zadri posao, koluje iliodravaju odnose sa prijateljima i familijom.

Poslije prodromalnog perioda bolesti slijedi akutna fazaoznaena karakteristinim pozitivnim simptomima odnosnoperceptivnim obmanama, sumanutim idejama i izraenim pore-meajem ponaanja. Poslije akutne faze bolesti pozitivni simp-tomi se reduciraju ili nestaju kod mnogih bolesnika, ali negativnisimptomi esto perzistiraju. Trea faza bolesti koja moe traja-ti godinama je esto prekidana akutnim egzacerbacijama, tozahtjeva dodatni tretman ili intervencije.

Ove tri faze predstavljaju tipiani tok shizofrenije. Neki bo-lesnici mogu iskusiti simptome kratko, dok kod drugih oni traju

due vremena. Velik broj shizofrenih bolesnika nikada ne doiviprodromalnu fazu nego se kod njih simptomi javljaju naglo i iz-

nenada i esto oridnom akutnom epizodom.

Neki bolesnici imaju povremene epizode bolesti sa veim ilimanjim potpunim oporavkom izmeu epizoda, dok drugi imaju


12/62

12

veu frekvenciju epizoda, sa manjim oporavkom izmeu epizo-da. U nekim sluajevima shizofrenija e se razviti u kroniniporemeaj u kojem osoba nikada nee biti slobodna od sim-ptoma, ali i u ovom sluaju ipak teina simptoma moe varirati

tokom vremena.Bez obzira na oblik bolesti, shizofreni poremeaj ima ja-

ku tendenciju za ponavljanjem: oko polovina bolesnika lijee-na standardnim uslugama e doivjeti relaps bolesti i zahtije-va ponovnu hospitalizaciju unutar prve dvije godine; ipak okoetvrtina bolesnika nee imati potrebe za ponovnom hospitali-zacijom. Ponavljanje epizode ili pogoranje postojee epizode,moe biti uvjetovano obiteljskom atmosferom; pogoranje bo-lesti je ee kod bolesnika koji ive u stresnim odnosima, po-sebno sa lanovima obitelji, odnosno u obiteljima sa visokomemocionalnom ekspresijom. Na relaps bolesti utjeu i drugi i-votni stresori, kao na primjer oni koji su u vezi sa nancijama izaposlenjem.

2.4 Dijagnoza

Iscrpna diskusija o dijagnozi i klasikaciji shizofrenije prelaziokvire ovog vodia. Ipak treba imati na umu da su ova pitanjavana ne samo za istraivaki rad nego i za svakodnevnu kli-niku praksu, osobito ako imamo na umu lini i drutveni zna-aj koji za pojedinca ima injenica da mu je postavljena dijag-noza shizofrenije.

iroke varijacije u klinikoj slici, toku i ishodu lijeenja kod

shizofrenije mogu biti odraz razliitosti u etiologiji ovog pore-meaja ili ak to da shizofrenija zapravo predstavlja klaster raz-liitih poremeaja sa razliitim tokom i ishodom. Jednako tako,ova varijacija moe biti posljedica kompleksne interakcije bio-lokih, socijalnih, psiholokih, kulturalnih i ekonomskih faktora.

Nekoliko modela pokuava objasniti ovu heterogenost, prem-da niti jedan nije iroko prihvaen. Stoga je prije pojave siste-ma dijagnostikih kriterija kao to su DSM Amerikog psihijat-rijskog udruenja i MKB Svjetske zdravstvene organizacije biloi velikog nesklada i varijacija u prijavljenim stopama incidencije


13/62

13

i prevalencije shizofrenije. Pojava ovih dijagnostikih prirunikaje uvelike poboljala pouzdanost i konzistenciju dijagnoze shi-zofrenije, ali kontroverza vezana za pitanje da li je shizofrenija

jedan ili vie psihijatrijskih poremeaja je i dalje prisutna.

Nesigurnost dijagnoze i samim time njena ograniena pre-diktivna vrijednost predstavljaju znaajne tekoe za korisni-ke usluga mentalnog zdravlja. Uobiajena je pojava da lijenicikako u primarnoj tako i u sekundarnoj zdravstvenoj zatiti es-to oklijevaju u postavljanju ove dijagnoze zbog ega bolesni-ci i njihove obitelji ne dobivaju adekvatnu pomo na vrijeme.Takoer, mnogi bolesnici odbijaju da prihvate ovu dijagnozu imogu negirati ili odbijati objanjenje da je shizofrenija bolestkoju treba i koju se moe lijeiti. Za mnoge je stigma vezanaza dijagnozu shizofrenije previsoka cijena ako se uzme u obzirnesigurnost dijagnoze. Ne moe se dovoljno naglasiti vanostpsihoedukacije bolesnika i njegove obitelji kao komponente li-jeenja i rehabilitacije shizofrenije, a osobito njena vanost zaosiguravanje suradljivosti u lijeenju koja ima neupitan i izravanutjecaj na ishod lijeenja i rehabilitacije.

injenica da postoje istinske potekoe vezane za dijagno-zu i klasikaciju shizofrenije nije upitna. Ovo ne umanjuje patn-ju pojedinaca koji proivljavaju ovo iskustvo niti nesposobnostkoju ova bolest izaziva sa ili bez dijagnoze. Zato je rad na uspo-stavljanju upotrebljivih dijagnostikih kriterija nuan preduvjetza istraivanje etiologije poremeaja i kreiranje usluga lijeen-ja i rehabilitacije koje mogu na optimalan nain osloviti potre-be ove grupe bolesnika. U svakodnevnom je radu vano voditirauna da se izbjegavaju pretjerano simplicistike prognoze zapojedine korisnike usluga.

Kako za shizofreniju ne postoje patognomonini simptomi, zapraktinu upotrebu korisno je podijeliti simptome u grupe kojeimaju poseban znaaj za dijagnozu i esto nastupaju zajedno:

a.) nametanje ili oduzimanje misli, eho ili emitiranje misli;

b.) sumanute ideje kontrole, utjecaja ili pasivnosti koje sejasno odnose na tijelo ili pokretanje udova ili specinemisli, akcije ili senzacije; deluzionalna percepcija;


14/62

14

c.) slune halucinacije, glasovi koji komentiraju bolesniko-vo ponaanje, ili meusobno razgovaraju o bolesniku, ilidruge vrste slunih halucinacija koje potjeu iz nekog di-jela tijela;

d.) perzistentne druge vrste sumanutih ideja koje su kultu-ralno neprihvatljive ili potpuno nemogue, kao to je su-manuti religiozni ili politiki identitet, nadljudske snage ilisposobnosti (npr. sposobnost kontrole vremenskih prili-ka, ili komunikacija sa vanzemaljcima);

e.) perzistentne halucinacije (perceptivne obmane) bilo ko-jeg modaliteta kada su praene prolaznim ili djelomino

formiranim sumanutostima koje nemaju jasan afektivnisadraj, ili perzistentnim precijenjenim idejama, ili kadasu prisutne svakodnevno tjednima ili mjesecima;

f.) formalni poremeaj misaonog toka, disocirano miljen-je, dezorganiziran govor, neologizmi (stvaranje novih

besmislenih rijei);

g.) katatono ponaanje kao to je uzbuenost, posturiranje

(odravanje neprirodnog poloaja tijela), votana savitl-jivost (exibilitas cerea), negativizam, mutizam i stupor;

h.) negativni simptomi kao to je izraena apatija, siroma-tvo govora, emocionalna zaravnjenost ili nekongru-

entnost emocionalnih odgovora, to obino rezultira usocijalnom povlaenju i kompromitira socijalno funkci-oniranje; nuno je razjasniti da ovi simptomi nisu poslje-dica depresije ili antipsihotine medikacije;

i.) znaajna i konzistentna promjena u ukupnoj kvaliteti ne-kih aspekata ponaanja to se manifestira kao gubitakinteresa, besciljnost, dokonost, preokupiranost samimsobom i socijalno povlaenje.

Za postavljanje dijagnoze shizofrenije po MKB 10 dijag-

nostikim kriterijima potrebna je prisutnost minimalno jednogvrlo jasnog simptoma (ili kao to je ee, dva simptoma, ako

su manje jasni) iz grupe a), b), c) ili d) ili simptomi iz dvije grupeoznaene od e) do i). Simptomi trebaju biti jasno prisutni u pe-


15/62

15

riodu od jednog mjeseca ili vie. Stanja koja zadovoljavaju go-

re navedene kriterije, ali traju manje od mjesec dana (lijeenaili ne) treba dijagnosticirati prvo kao akutni polimorfni psihotiniporemeaj sa simptomima shizofrenije, a kod ponovne pojave

simptoma kao shizofreniju.Kada se razmatra retrospektivno esto nam je jasno da je

prodromalna faza prethodila tjednima ili mjesecima pojavi psi-

hotinih simptoma. U ovoj fazi se primjeuju simptomi na planuponaanja kao to je gubitak interesa za kolu ili posao, za dru-tvene aktivnosti i lini izgled ili higijenu, praen anksioznou iblaim simptomima depresije. Budui da je teko pouzdano od-rediti poetak poremeaja, kriterij trajanja od jednog mjesecaodnosi se samo na specine simptome navedene gore i ozna-ene slovima, a ne na prodromalnu, nepsihotinu fazu.

Dijagnozu shizofrenije ne treba postaviti kada postoje izra-eni simptomi manije ili depresije, osim u sluajevima kada je

jasno da su shizofreni simptomi prethodili afektivnim simptomi-

ma. Ako se obje grupe simptoma razvijaju zajedno (shizofrenii afektivni), i njihova prisutnost je jednakomjerna i balansirana,

treba postaviti dijagnozu shizoafektivnog poremeaja, ak i ka-da sami shizofreni simptomi kvaliciraju za shizofreniju. I ko-nano, shizofrenija se ne moe dijagnosticirati ako postoji jasnabolest ili trauma mozga niti u stanjima intoksikacije ili apstinen-cije od psihoaktivnih supstanci.

2.5 Incidencija i prevalencija

Shizofrenija je relativno est poremeaj i denitivno najeipsihotini poremeaj. Prosjena incidencija shizofrenije u epi-demiolokim studijama koje koriste srne kriterije i koja je kori-girana za dob iznosi 0.11 na 1000 stanovnika (raspon od 0.07 0.17 promila). Kada se koriste iri dijagnostiki kriteriji ova sebrojka udvostruava, odnosno iznosi 0.24 promila (raspon 0.07 0.52 promila), . Prosjena incidencija za muki i enski spol jepodjednaka, ali je prosjena dob prvog pojavljivanja poremea-

ja (15 25 godina) za oko pet godina nia kod mukaraca negokod ena. Stoga ne udi da se shizofrenija rijetko dijagnosticira


16/62

16

u adolescentnoj dobi kod ena. ivotna prevalencija shizofreni-je iznosi 0.4 1.4 posto.

Kod interpretacije epidemiolokih istraivanja shizofrenijeje vano biti oprezan i imati u vidu kompleksne interakcije eti-

olokih faktora kod ovog poremeaja. Na primjer, istraivanjasu pronala veu incidenciju shizofrenije kod bolesnika koji i-ve u siromanijim dijelovima grada. Takoer je vjerojatnost po-stavljanja ove dijagnoze kod osoba drugih etnikih i rasnih sku-pina vea od oekivane. Tumaenje da siromatvo i socijalnaizolacija mogu predstavljati okida za razvoj shizofrenije kodvulnerabilnih pojedinaca, treba uzeti sa rezervom. Alternativ-na hipoteza moe biti i ta da shizofreni bolesnici zbog socijal-ne disfunkcionalnosti koju uzrokuje ovaj poremeaj imaju veuvjerojatnost da skliznu u nie socio-ekonomske slojeve te dasu nezaposleni ili da imaju neodgovarajui smjetaj. Vaan fak-tor za nastajanje ovih negativnih ishoda predstavljaju predra-

sude, stigma i odbacivanje bolesnika od strane ire drutvenezajednice.

2.6 Etiologija shizofrenijeI premda uzrok shizofrenije jo nije nauno utvren, rezultati

dosadanjih istraivanja ukazuju na interakciju genetskog habi-tusa i znaajnih vanjskih poremeaja za vrijeme razvoja mozgakao glavne faktore koji utjeu na razvoj shizofrenije. Takoer,ova dva smjera istraivanja se poinju preklapati; neurorazvojniporemeaj moe biti rezultat genetikih i/ili vanjskih stresora u

ranoj fazi razvoja to dovodi do suptilnih promjena u mozgu. Sdruge strane, vanjski faktori za vrijeme razvoja mogu egzacer-

birati ili meliorirati ekspresiju neurorazvojnih ili genetikih fak-tora. Zakljuak koji premotava ove teorije je da je shizofrenijanajvjerojatnije posljedica interakcije izmeu genetikih i vanj-skih utjecaja.


17/62

1

Obiteljske, blizanake i adopcijske studije podravaju ulo-gu genetikih faktora za razvoj shizofrenije. Unato dokazimao genetikoj vulnerabilnosti naunici jo uvijek nisu identiciraligen koji je odgovoran za ovaj poremeaj pa je sadanji konsen-

zus da shizofrenija predstavlja poremeaj za koji je odgovoranvei broj gena. Ipak, kod otprilike 40 posto identinih blizanacanema konkordancije za shizofreniju to jasno ukazuje na utjecaj

faktora okoline za razvoj ovog poremeaja.

Brojne anomalije mozga se takoer dovode u vezu sa shi-zofrenijom. Najee se spominje uveanje modanih ventriku-la, osobito treeg ventrikula, potom smanjena veliina mozga uusporedbi sa kontrolnim grupama, neuobiajena kortikalna la-teralnost sa disfunkcijom lokaliziranom u lijevoj hemisferi. Nekeod anatomskih anomalija se vie veu sa pozitivnim simptomi-ma, a neke sa negativnim simptomima (temporalni reanj, pref-rontalni reanj). Ipak, mapiranje simptoma bolesnika sa regija-ma mozga predstavlja vrlo kompleksan zadatak pa su i ovdje

vrsti dokazi uglavnom odsutni.

Kada govorimo o sistemima neurotransmitera, kod shizof-

renije se ve vie godina govori o povienim koncentracijamadopamina, premda nije jasno da li je ovo stanje uzrok ili posl-

jedica shizofrenije. Novija istraivanja ukazuju na mnogo veukompleksnost u disregulaciji dopamina, ali i drugih transmitera.

Neka od ovih istraivanja povezuju shizofreniju sa varijacijamau dopaminskim receptorima, dok se druga istraivanja fokusira-

ju na serotoninski sistem.

Sadanja istraivanja predlau da shizofreniju uzrokuje ge-netika vulnerabilnost u kombinaciji sa vanjskim faktorima, toje osnova takozvanog modela stres-dijateze.

Ovaj model integrira bioloka, psiholoka i socijalna istra-ivanja. Model predlae koncept po kojem osobe posjedujurazliite nivoe osjetljivosti na shizofreniju, to je determinira-no kombinacijom biolokih, socijalnih i psiholokih faktora.Individualna osjetljivost e rezultirati razvojem poremeajatek kada su prisutni vanjski stresori. Ako je osjetljivost ve-lika, relativno nizak nivo vanjskih stresora e biti dovoljan


18/62

1

za razvoj poremeaja. Ako je individualna osjetljivost mala,poremeaj e se razviti tek kada je prisutan visok nivo vanj-skih stresora. Model stres vulnerabilnosti sadri iroke raz-nolikosti pretpostavljenih uzroka poremeaja, kao i razliite

stope pogoranja i opserviranih recidiva bolesti kod ljudi sashizofrenijom.

2.7 Lijeenje

U posljednjih nekoliko desetljea dolo je do znaajnih na-predaka u lijeenju shizofrenije. Stvorena je itava lepeza novihusluga iji je cilj umanjivanje simptoma i poboljanje kvalitete i-

vota kao i restauracija produktivnog ivota. Lijeenje i upotrebausluga obino se dijele po klinikim fazama bolesti, odnosno li-jeenje akutne faze, faze stabilizacije, stabilne faze (faze odr-avanja) i faze oporavka.

Optimalno lijeenje ukljuuje neki oblik farmakoterapije pri-je svega antipsihoticima u svim fazama poremeaja, najeeu kombinaciji sa razliitim psihosocijalnim intervencijama. Ovepotonje ukljuuju suportivnu psihoterapiju i obiteljske psihoedu-kacijske intervencije kao i profesionalnu rehabilitaciju. Bolesni-ci sa shizofrenijom su esti korisnici usluga mentalnog zdravljana razliitim nivoima pruanja zatite zbog ega je od izuzet-ne vanosti uspostaviti komunikaciju izmeu razliitih profesi-onalaca na razliitim nivoima sistema zdravstvene zatite u cil-

ju osiguranja suradljivosti i postizanja kontinuiteta usluga (npr.

asertivno lijeenje u zajednici). Osim ovoga, ovoj je grupi boles-

nika znaajna i pomo u rjeavanju mnogih praktinih ivotnihpitanja koja su u djelokrugu rada socijalnih radnika kao to jesmjetaj, transport, osiguravanje tue njege i pomoi i somat-ske zdravstvene zatite. Ovdje je jo jednom vano skrenutipanju na uznemirujui procjep izmeu znanja i dostupnih uslu-ga i svakodnevne prakse, to je vjerojatno posljedica vie pu-

ta spominjanih mnogobrojnih barijera u prijenosu informacija olijeenju i na dokazima baziranoj praksi kliniarima, lanovima

obitelji i korisnicima usluga.


19/62

1

2.7.1 Farmakoterapija

Najvei broj istraivanja ekasnosti lijeenja u shizofrenijiodnosi se na studije farmakoterapije ove bolesti. Za redukcijupozitivnih simptoma shizofrenije koriste se lijekovi iz grupe an-

tipsihotika, konvencionalnih, starih ili u literaturi esto zvanih ti-pinih (npr. klorpromazin, haloperidol, ufenazin) i onih novijih(npr. klozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon, ari-

piprazol). Noviji lijekovi koje se esto naziva i atipinim antipsi-hoticima zbog toga to imaju drugi mehanizam djelovanja odsvojih prethodnika (osim djelovanja na D2 receptore djeluju i na

blokadu 5HT 2A receptora), izgleda da imaju dobar uinak naredukciju negativnih simptoma. Od uvoenja ovih lijekova po-javljuje se i vie opcija lijeenja ne samo shizofrenih bolesnikanego i onih koji boluju od drugih kroninih poremeaja mental-nog zdravlja. Premda ovi novi lijekovi ija je ekasnost ira ne-go kod starijih poveavaju optimizam i nadu za oporavak, onitakoer rezultiraju u veoj kompleksnosti tretmana za korisnikei davaoce usluga.

Konvencionalni antipsihotici su se pokazali vrlo ekasnim

kako za lijeenje akutne faze bolesti tako i za dugoronu te-rapiju odravanja i prevenciju relapsa. U brojnim studijama jedokazana redukcija pozitivnih simptoma za otprilike 70 posto u

usporedbi sa 25 posto u placebo grupi. Njihov mehanizam dje-lovanja sastoji se u blokadi dopaminskih D2 receptora, a tera-pijski uinak je posljedica D2 blokade u mezolimbikom siste-mu.

Najvei problem lijeenja konvencionalnim antipsihoticimaosim njihovog minimalnog djelovanja na redukciju negativnihsimptoma su este neprijatne, a ponekad i onesposobljavajuei opasne nuspojave. Spektar ovih nuspojava je irok, a najne-

ugodnije nuspojave predstavlja akutna distonija, parkinsonizam

i tardivna diskinezija, i akatizija. Neeljeni efekti su prisutni kodak 40 posto bolesnika, ali tono odreivanje prevalencije jeoteano zbog problema sa dijagnozom, duinom uzimanja lije-

ka i opservacije i varijabilnosti pojedinaca i lijekova. Rijetki ne-eljeni efekti kao to su epileptiki napadi, paradoksalna egza-


20/62

20

cerbacija psihotinih simptoma i maligni neuroleptiki sindromsu takoer dramatini i opasni. Akutna distonija, parkinsonizam,diskinezije i akatizija se lijee redukcijom doze antipsihotika iliupotrebom adjuvantne terapije antikolinergicima ili antiparkin-

sonicima. Na alost, ovi simptomi se esto prepoznaju kao po-goranje psihotinih simptoma to onda rezultira poveanjemdoze antipsihotika. Postoje i brojne druge nuspojave kao to sutekoe sa panjom i vigilitetom, pospanost, zamagljen vid, su-hoa usta, opstipacija, ali sreom ove nuspojave se smanjuju uintenzitetu nakon prvih tjedan dana upotrebe lijeka.

Podaci o ekasnosti novijih antipsihotika ukazuju na to da suoni jednako uinkoviti u redukciji pozitivnih simptoma shizofre-nije kao i konvencionalni antipsihotici, a da imaju mnogo man-

je nuspojava. Dodatna prednost ovih lijekova je u djelovanju na

negativne simptome i na terapijski do sada refrakterne oblikeshizofrenije. Sve vei broj shizofrenih bolesnika lijei se atipi-nim antipsihoticima kao to su risperidon, olanzapin i quetiapin.

U mnogim sluajevima oni su zamijenili konvencionalne antip-sihotike zbog toga to u terapijskim dozama uzrokuju mnogo

manje nuspojava, a pritom ne zahtijevaju esti monitoring kaoto je to sluaj kod klozapina. Uinak ovih lijekova na negativnesimptome shizofrenije je trenutno predmetom istraivanja i dje-luje obeavajui, jednako kao i njihov uinak na neke kognitivnedisfunkcije. Po pitanju cijene lijeenja, analize ukazuju da su udugoronom lijeenju novi antipsihotici u najmanju ruku jedna-ko skupi, a u nekim sluajevima i jeftiniji u usporedbi sa cijenomlijeenja shizofrenije konvencionalnim antipsihoticima.

U zakljuku moemo rei da postoje valjani dokazi da su noviantipsihotici kliniki superiorniji od konvencionalnih zbog kombi-nacije njihovog uinka na pozitivne i negativne simptome shizof-renije kao i uinka na pridruene simptome kao to je anksioz-nost i depresija i njihovog povoljnijeg prola nuspojava. Odsustvonuspojava je od izuzetnog znaenja za poboljanje suradljivos-ti bolesnika to se opet izravno odraava na ishod lijeenja. Od

nuspojava atipika valja izdvojiti sedaciju, porast tjelesne teine,seksualne disfunkcije i druge nepogodnosti koje su u korelaci-


21/62

21

ji sa dozom lijeka. Podaci o utjecaju na fertilitet, trudnou i lak-taciju nisu dovoljni. Premda ne postoje jasni podaci o tome da li

atipici umanjuju poremeaj funkcionalnosti koji prati shizofreniju,oni mogu poboljati kvalitetu ivota bolesnika kao i terapijski od-

govor na psihosocijalne i rehabilitacijske intervencije. Ekasnostu realnom svijetu je vjerojatno nia nego ona registrirana u klini-kim opitima, vjerojatno kao posljedica heterogenosti bolesnika,naina preskripcije i odsustva suradljivosti.

2.7.2 Psihosocijalne intervencije

Ove intervencije predstavljaju izuzetno bitnu nadopunu far-

makoterapiji pomaui bolesnicima da maksimiziraju funkci-onalnost i oporavak. Preporuuje se da bolesnici osim medika-mentozne terapije budu ukljueni i u suportivnu psihoterapiju,obiteljske intervencije, psihosocijalnu rehabilitaciju i treningvjetina i profesionalnu rehabilitaciju. U toku aktivne faze bo-lesti lijekovi olakavaju bolesnicima da bolje prihvaaju psiho-socijalne intervencije, a u fazi terapije odravanja, premda se idalje preporuuje medikamentozna terapija, psihosocijalne in-tervencije pomau bolesnicima da poboljaju kvalitetu ivota.Ove su intervencije osobito znaajne za bolesnike koji ne od-govaraju na farmakoterapiju ili je ne podnose, ili odbijaju uzi-manje lijekova.

2.7.2.1 Psihoterapija

Individualna i grupna psihoterapija koja fokusira na prakti-nim ivotnim problemima (npr. trening ivotnih vjetina) superi-orna je psihodinamskoj psihoterapiji. Psihodinamski orijentira-

na psihoterapija se smatra potencijalno tetnom te se stoga ne

preporuuje. Individualna, grupna i obiteljska terapija koja kom-binira podrku, psihoedukaciju i bihevioralne i kognitivne vjeti-ne i koja oslovljava specine probleme pomoi e bolesnici-ma da se nose sa svojom bolesti i poboljaju kvalitetu ivljenja

i stupanj socijalne reintegracije.


22/62

22

2.7.2.2 Obiteljske intervencije

Postoji nekoliko profesionalno sainjenih programa obitelj-skih intervencija za pomo obiteljima shizofrenih bolesnika.Randomizirane studije koje su istraivale intervencije psihoedu-

kacije obitelji o shizofreniji, pruale podrku u krizi, i nudile tre-ning u ekasnom rjeavanju problema i komunikaciji su jasno ikonzistentno pokazale vrijednost ovih intervencija u prevenciji

relapsa bolesti i poboljanja ukupnog funkcioniranja i dobrobi-ti bolesnika. Istraivanja takoer ukazuju da grupe sastavljeneod vie obitelji izgleda pruaju bolje rezultate od grupnog radasa samo jednom obitelji.

2.7.2.3 Psihosocijalna rehabilitacija i trening vjetina

Ove usluge imaju za cilj nauiti klijente verbalnim i neverbal-nim komunikacijskim vjetinama i sposobnosti da samostalnoive u zajednici. Vjetine i zadaci se dijele u male, jednostavnebihevioralne elemente koje klijenti ue, vjebaju i kombiniraju.Novije studije potvruju da je kod klijenata koji su proli dvogo-dinji trening ovih vjetina izraenija sposobnost samostalnog

ivljenja u zajednici.

2.7.2.4 Profesionalna rehabilitacija

Stope nezaposlenosti u populaciji kroninih duevnih boles-nika su vrlo visoke. Vrednovanje zaposlenosti je visoko i u iroj

drutvenoj zajednici i u populaciji shizofrenih bolesnika, zbog to-ga to im omoguava nancijsku nezavisnost, drutveni status ikontakt sa drugim ljudima, kao i strukturiranje vremena i ciljeva ipriliku za lini uspjeh i doprinos drutvenoj zajednici. Ovi faktoriu kombinaciji sa porastom samopouzdanja do kojeg dovode sudovoljan razlog da profesionalna rehabilitacija bude istaknuti ele-ment lijeenja kroninih duevnih bolesti. Dodatni znaaj ovimuslugama daje i injenica da se ove bolesti javljaju na poetkuradne karijere bolesnika pa je onda profesionalna rehabilitacija

od velike vanosti za cijeli ostatak njihovog radnog vijeka.


23/62

23

2.8 Koritenje resursa zdravstvene zatite

Shizofrenija predstavlja veliki teret za pojedinca i njegovu obi-telj, a takoer postavlja i znaajne zahtjeve na sistem zdravstve-ne i mentalno zdravstvene zatite. Tretman shizofrenih bolesnika

sastoji se od bolnikog lijeenja (hospitalizacija, dnevna bolnica iliparcijalna hospitalizacija), lijeenja u zajednici (psihijatrijsko am-bulantno lijeenje, usluge koje pruaju psiholozi, socijalni radnicii psihijatrijske sestre kao i lijenici obiteljske medicine), kao i mje-re socijalne zatite (dnevni centri, podrka u kui, protektivni sm-jetaj). U svakodnevnoj podrci shizofrenim bolesnicima vanuulogu igraju i neprofesionalni pomagai a to su najee lanoviobitelji i prijatelji. Ovim pomagaima je stoga vano pruiti podr-ku kako kroz psihoedukaciju tako i kroz pomo u sastavljanju pla-nova rehabilitacije za korisnike usluga.

Kumulativni trokovi lijeenja shizofrenih bolesnika pred-stavljaju znaajnu stavku u budetima za mentalno zdravlje.Ovi se trokovi procjenjuju na 1.6 posto ukupnog zdravstvenog

budeta Velike Britanije. Procjenjuje se da je lijeenje shizofre-nije u Velikoj Britaniji 1993 kotalo 2.6 milijardi GBP. Od ovoga

zdravstvene i socijalne usluge zauzimaju 810 milijuna GBP, odega samo trokovi hospitalizacije iznose 653 milijuna GBP. Ci-jena lijekova koritenih za ove bolesnike procjenjuje se na 38milijuna GBP.

2.9 Drugi trokovi

Osim trokova zdravstvenih i socijalnih usluga u cijenu ove bo-

lesti treba uraunati direktne i indirektne trokove koje proizvodi in-jenica da su shizofreni bolesnici najee nezaposleni (neostvareniprihodi i socijalna davanja) kao i cijenu koju plaaju lanovi obitelji idrugi neprofesionalni pomagai kroz zaposlenje, slobodno vrijeme,nancijski status i zdravstvene tegobe. Guest i Cookson (1999) pro-cijenili su da 1.2 2.5 posto pomagaa naputa zaposlenje da bi sebrinuli za oboljelog lana obitelji. Na koncu valja spomenuti i troko-ve koje shizofreni bolesnici proizvode u sistemu pravosua (gdje su

neproporcionalno visoko prisutni).2.10 Nivoi usluga zatite mentalnog zdravlja


24/62

24

Uvoenje novih usluga zatite mentalnog zdravlja, prije sve-ga timova za lijeenje u zajednici, postaje sve vaniji elementlijeenja svih kroninih duevnih bolesti. Ove nove intervencijepredstavljaju direktne i eksplicitne metode oslovljavanja nepo-

srednih potreba korisnika usluga mentalnog zdravlja.Kada govorimo o nivoima usluga mentalnog zdravlja, ovo

podrazumijeva koritenje usluga u zajednici (Centri za mental-

no zdravlje), centara za krizna stanja, timova za kuno lijeenje,voenje sluaja, bolniko lijeenje (akutni odjel, dnevna bolni-ca, parcijalna hospitalizacija), profesionalnu rehabilitaciju i cen-tre za rane intervencije kod psihotinih poremeaja. Zbog ut-jecaja shizofrenije na nezaposlenost, preporuuje se i razvojusluga za profesionalnu rehabilitaciju iji je cilj poboljanje za-poljavanja i socijalnog funkcioniranja.

2.11 Primarna zdravstvena zatita

Primarna zdravstvena zatita i Centri za mentalno zdravlje

pruaju izuzetno vane usluge za kronine duevne bolesnike,a neki od njih zadovoljavaju sve svoje zdravstvene i mentalno

zdravstvene potrebe na ovom nivou pruanja usluga. Najveibroj korisnika na ovom nivou zatite dobiva praenje, lijeenjei podrku dok drugi dio svojih potreba zadovoljavaju u sekun-darnoj zatiti. Potrebe vezane za somatsko zdravlje najvei brojkorisnika zadovoljava u primarnoj zatiti.

2.12 Somatsko zdravlje

Povezanost izmeu shizofrenije i loeg somatskog zdravljaje dobro potvrena. Ovo ima za posljedicu vie stope mortali-teta i morbiditeta za ove bolesnike. Iz epidemiolokih studija jevidljivo da ovaj morbiditet i mortalitet ne predstavljaju posljedi-ce dugotrajne terapije antipsihoticima nego ili zloupotrebe psi-hoaktivnih supstanci koja se esto povezuje sa shizofrenijom, ilirezultira iz irokog spektra genuinih somatskih poremeaja.

Izvjetaji o mortalitetu shizofrenih bolesnika ukazuju na po-vien rizik od oboljenja cirkulacije, infekcija i endokrinolokih


25/62


26/62

26

2.13.1 Procjena zdravstvenih i socijalnih potreba shizofrenihbolesnika treba biti sveobuhvatna i oslovljavati medicinske, so-cijalne, psiholoke, radne, ekonomske, zike i kulturne potre-be. Takoer, premda e plan lijeenja za esto mogui komor-

biditet zloupotrebe alkohola i psihoaktivnih supstanci zahtijevatiusluge izvan domene ovoga vodia, procjenu ovih potreba jenuno nainiti u poetku. Ovo se takoer odnosi i na procjenuforenzike historije korisnika.

2.13.2 Procjenu zdravstvenih i socijalnih potreba treba redo-vito ponavljati u ovisnosti od klinike potrebe, a ove teme trebaprodiskutirati sa bolesnikom.

2.13.3 Svi neprofesionalni pomagai (obitelj i prijatelji) kojisu ukljueni u program lijeenja trebaju imati mogunost proc-jene njihovih zikih i mentalnih potekoa koje takoer trebaadekvatno osloviti planom lijeenja.

2.13.4 Ako bolesnik ili njegova obitelj zatrae drugo strunomiljenje po pitanju dijagnoze i plana lijeenja, ovakvu inicijati-vu valja podrati, osobito imajui u vidu sve konzekvence kojuova dijagnoza nosi.

2.14 Suradnja, suglasnost i terapijski savez (alijansa)

Neovisno o tome koje oblike lijeenja nudimo, vano je toje prije mogue ostvariti radni savez, odnosno angairati bo-lesnika u odnos povjerenja, suradnje i brige. Kako shizofreni-ja moe utjecati na sposobnost prosuivanja, oteati i katkadaonemoguiti bolesniku da shvati da je bolestan ili da valjano sh-

vati instrukcije lijenika te da donosi informirane odluke, profe-sionalci ovo trebaju imati stalno na umu i tome prilagoditi svojnain komunikacije sa korisnicima usluga.

2.14.1 Prije poetka lijeenja potrebno je poduzeti napore daosiguramo situaciju u kojoj korisnik usluga moe dati informira-nu suglasnost u pravom znaenju ovoga postupka, odnosnopotpunog razumijevanja prijedloga lijeenja i svoje suglasnosti

za isto. Potrebno je predvidjeti dosta vremena za objanjavanjei takoer ponuditi bolesniku pisane informacije (psihoedukacij-


27/62

2

ski materijal). Bolesnicima je vano naglasiti da ozbiljno pristu-pamo rjeavanju njihovih tekoa, a kada god je to mogue, po-eljno je ukljuiti i lanove obitelji to je ranije mogue u proceslijeenja (naravno, samo uz suglasnost bolesnika)

2.14.2 Ukoliko se pokae potreba za prisilnom hospitalizaci-jom ili lijeenjem, potrebno je poduzeti sve mjere da se osigurapotovanje ljudskih prava bolesnika. Ova prava podrazumijeva-ju prije svega to da je u klinikoj evaluaciji i odreivanju planalijeenja ukljuen iskljuivo lijenik specijalista. Takoer, ovi bo-lesnici imaju pravo na istu vrstu i kvalitetu lijeenja kao i oni kojise lijee dobrovoljno.

2.14.3 Kod mnogih ljudi koji doivljavaju iskustvo psihoti-nog sloma, osobito u prvim epizodama dolazi do potekoa iodlaganja traenje strune pomoi. Oni mogu biti podozrivi, is-kazivati nepovjerenje prema prijateljima, obitelji ili profesional-cima, a i okolina moe reagirati na krivi nain zbog stanja ovihbolesnika oznaenog preplavljenou strahom, napetou i iri-tabilnosti. Mnogi bolesnici se ne slau sa okolinom koja ih uv-jerava da njihova doivljavanja nisu realna. U ovakvim okol-

nostima, mnogi bolesnici su vulnerabilni, postoji rizik da budueksploatirani ili zlostavljani, ne samo od okoline i drutva nego

i od profesionalaca. Vanost pravovremenih strunih usluga jetim vea.

2.14.4 Usluge bolesnicima i njihovoj obiteljima vano je pru-iti to je ranije mogue. U okolnostima i specinostima radasa shizofrenim bolesnicima vano je da profesionalci u svom

radu pokau senzibilitet i potovanje, ponekad ak i u situacija-ma izrazito poremeenog ponaanja, da uspostave komunika-ciju na razuman i povjerljiv nain. Ako nismo u stanju angairatibolesnika u radnu alijansu neemo biti u stanju pruiti speci-ne psiholoke i psihosocijalne oblike lijeenja. Takoer je najv-jerojatnije da e modaliteti lijeenja biti manje ekasni, a boles-nici nedovoljno ili nikako suradljivi to e nedvojbeno utjecati na

ishod lijeenja.


28/62

22

2.14.5 Bolesnici esto osjeaju da se njihovom iskazu nepridaje dovoljno panje te da malo mogu doprinijeti razumije-vanju svoga stanja. O tome kako ovo utjee na radnu alijansusuvino je troiti rijei. Ponekad je korisno ohrabriti bolesnike

da se i pismeno izraze i objasne svoje potekoe.2.14.6 Imajui u vidu visoku vjerojatnost recidiva shizofrenije

i injenicu da e vei dio naih bolesnika koristiti usluge men-talnog zdravlja vie godina, potreba za ostvarivanjem ekasneradne alijanse postaje centralnim ciljem za svo osoblje ukljue-no u lijeenju ovih bolesnika. Iz istog razloga treba poduzeti svemjere da se osigura kontinuitet lijeenja kroz razne nivoe uslu-

ga i sa svim lanovima profesionalnog tima.2.14.7 I jo jednom, kljuni cilj je razvijanje partnerskog od-

nosa baziranog na dijeljenju informacija, empatiji i ohrabrivan-ju sudjelovanja izmeu korisnika, profesionalaca i neprofe-sionalnih pomagaa na nain da se ne osujeti povjerljivost itajnost.

2.14.8 Kada za to postoji mogunost, potrebno je ohrabri-

ti korisnike usluga i lanove njihovih obitelji u pokuajima osni-vanja grupa za podrku i samo-pomo u zajednici.

2.15 Stigma i jezik

Gledano historijski, lijeenje shizofrenije je sve do nedavnobilo karakterizirano razliitim nivoima iskljuivanja oboljelih po-jedinaca iz drutvene zajednice, prisilnim lijeenjem, strahom i

zaziranjem zajednice od ovih bolesnika kao i sramotom u nji-hovim porodicama. Naini lijeenja koji su uvedeni u pedese-tim i ezdesetim godinama prolog stoljea, (pojava antipsiho-tika), doveli su do otputanja bolesnika iz kroninih ustanova.Javnost za ovo nije bila spremna; stigma vezana za kronineduevne bolesti, strah i zaziranje baziraju se prije svega na ne-znanju i nedovoljnoj informiranosti, ali i neproporcionalnoj za-

stupljenosti u medijima traginih dogaaja koji su ponekad ve-

zani za ovu bolest. Shizofreni bolesnici svuda u svijetu ive sa


29/62

22

stigmom koju nosi ova bolest za koju mnogi jo uvijek smatra-ju da bi je najbolje bilo tretirati to dalje od oiju javnosti i sva-kodnevnog ivota. Istraivanja nasilnog ponaanja ukazuju nainjenicu da je npr. u periodu od 1957 do 1995 stopa ubojstava

koja nisu vezana za psihijatrijske bolesnike u porastu dok ovajporast nije pratila stopa ubojstava poinjenih od shizofrenih bo-lesnika.

Dio stigmatizacije psihijatrijskih bolesnika je naalost i rezul-tat sistema zdravstvene zatite i profesionalaca. Izdvajanju shi-

zofrenih bolesnika i njihovom obiljeavanju pogoduju na primjerod strane okoline lako zamjetljive ekstrapiramidne nuspojave

antipsihotika, nedovoljno paljivo koritenje dijagnostikih termi-na kao i injenica da su korisnici usluga mentalnog zdravlja tre-tirani odvojenom legislativom od korisnika drugih zdravstvenih

usluga. U uvodniku British Medical Journal, Norman Sartoriustvrdi; da je stigma glavna prepreka boljem ivotu stotinama i mi-lijunima ljudi koji pate od poremeaja mentalnog zdravlja, a daovu stigmu profesionalci nenamjerno pogoravaju.

Po miljenju mnogih korisnika psihijatrijskih usluga, kliniki

termini se ne koriste uvijek na nain koji je od pomoi i oni mo-gu doprinijeti stigmatizaciji. Na primjer nazvati nekoga shizof-renim ili psihotinim odaje dojam da je osobu u cijelosti obu-zela bolest na nain da se ispod toga ne moe prepoznati nititrunke civilizirane individue. Mnogi ne- psihijatrijski zdravstveni

radnici i dalje na ovaj nain pristupaju shizofrenim bolesnicima.Takoer, ljudi oboljeli od shizofrenije vie vole da ih se nazivakorisnicima usluga ili ljudima sa shizofrenijom nego pacijenti-

ma. Vano je da profesionalci budu jasni i temeljiti kada koristekliniki jezik i kada objanjavaju ove termine ne samo korisnici-ma usluga nego i drugim zdravstvenim radnicima.

U komunikaciji sa korisnicima usluga i njihovim obiteljimaupotrebu klinikog jezika treba svesti na minimum. Kada se ovitermini koriste, potrebno je ponuditi objanjenje, po mogu-nosti u pismenom obliku. Vano je razumijevanje i potovanje

bolesnikove kulturno etnike pozadine pogotovo ako je ona


30/62

30

razliita od profesionaleve. Potrebno je osigurati pisane psi-hoedukacijske materijale za korisnike i lanove njihovih obitelji.Vano je pruiti jasne i razumljive informacije o shizofreniji, nje-nim moguim uzrocima, lijeenju i ulozi koju obitelj moe imati

u oporavku i spreavanju relapsa ovog poremeaja.


31/62

31

B. AKUTNA FAZA

1. Evaluacija

2. Psihijatrijsko voenje sluaja

3. Upotreba antipsihotika

4. Upotreba adjunktivne terapije

5. EKT i druge somatske terapije

6. Specinosti u tretmanu prve

psihotine epizode

C. FAZA STABILIZACIJE

1. Evaluacija

2. Psihosocijalni tretman

3. Upotreba antipsihotika

4. Upotreba adjunktivne terapije5. EKT i druge somatske terapije

6. Ohrabrivanje bolesnika i obitelji

za ukljuivanje u organizacije

za samopomo

E. SPECIFINOSTILIJEENJA REFRAKTERNIH

OBLIKA BOLESTI

F. LIJEENJE NEGATIVNIHSIMPTOMA

G. IZBOR SETTINGALIJEENJA I PROTEKTIVNOGSMJETAJA

D. STABILNA FAZA

A. PSIHIJATRIJSKOVOENJE SLUAJA

1. Evaluacija simptoma i

postavljanje dijagnoze

2. Formuliranje i provoenje

plana lijeenja

3. Razvijanje terapijske alijanse

i ohrabrivanje suradljivosti

u lijeenju

4. Psihoedukacija bolesnika iobitelji

5. Tretman komorbidnih stanja

6. Identikacija bolesnikovih

socijalnih potreba

i funkcioniranja

7. Integracija tretmana

koje prua vie kliniara

8. Dokumentiranje lijeenja

3.0 PLAN LIJEENJA


32/62

32

A. PSIHIJATRIJSKO VOENJE SLUAJA

1. EVALUACIJA SIMPTOMA I POSTAVLJANJE DIJAGNOZE

Postavite preciznu dijagnozu uzimajui u obzir u di-ferencijalnoj dijagnozi druge psihotine poremeajes obzirom da ovo ima velike implikacije na kratko-roni i dugoroni plan lijeenja. Ako nije mogue po-staviti denitivnu dijagnozu, ali se stjee dojam da jebolesnik prodromalno simptomatian ili u stanju rizi-ka za psihozu, obavezno esto reevaluirajte ovakvebolesnike.

Reevaluirajte dijagnozu i korigirajte plan lijeenja naosnovi novih informacija koje dobivate o bolesniku injegovim simptomima u toku lijeenja.

Odredite ciljeve u svakom tretmanu, koristite se mje-

rama ishoda koje slue za procjenu efekata lijeen-ja i odredite realistina oekivanje u vezi stupnja po-boljanja koji predstavlja uspjeno lijeenje.

Razmotrite potrebu za koritenje objektivnih, kvanti-tativnih ocjenskih skala za praenje klinikog statusa(npr. Skala abnormalnih nevoljnih pokreta AIMS,Kratka psihijatrijska ocjenska skala BPRS, Skala

pozitivnih i negativnih simptoma PANSS).


33/62

33

2. FORMULIRANJE I PROVOENJE PLANA LIJEENJA

Odaberite specian tip (tipove) lijeenja i od-luite se za optimalno mjesto (setting) lijeenja.

(Ovaj se proces moe esto ponavljati u toku li-jeenja pojedinog bolesnika.)

3. RAZVIJANJE TERAPIJSKE ALIJANSE I JAANJESURADLJIVOSTI BOLESNIKA U LIJEENJU

Identicirajte bolesnikove ciljeve i elje i poveiteih sa mjerama ishoda da biste ojaali komplijan-su i suradljivost u lijeenju.

Prepoznajte i procijenite faktore koji doprinose

nesuradljivosti ili nepotpunoj suradljivosti u lije-

enju. Faktori koji doprinose nepotpunoj suradl-jivosti u lijeenju ukljuuju slijedee:

n bolesnikov nedostatak uvida u vlastito stan-je, uvida u to da je bolestan i da treba uzi-mati lijekove

n bolesnikov osjeaj da mu lijeenje ne dono-si olakanje i poboljanje (npr. neadekvatnaredukcija simptoma) odnosno da mu otea-va stanje (npr. neugodne nuspojave, stigmai diskriminacija osoba koje se psihijatrijski li-

jee)n kognitivni poremeajn pucanje terapijske alijanse

n praktine prepreke kao to su primjerice -nancijske potekoe ili otean transport domjesta lijeenja

n kulturalna vjerovanja, i

n

nedostatak obiteljske podrke i drugih vrstapodrke


34/62

34

Razmotrite mogunosti asertivnog odravanjakontakta (ukljuujui telefonske pozive i kuneposjete) za bolesnike koji se redovito ne pojavl-

juju na zakazanim kontrolnim pregledima ili suna drugi nain nesuradljivi u lijeenju.

4. PSIHOEDUKACIJA BOLESNIKA I OBITELJI

Radite sa bolesnikom na prepoznavanju ranihznakova relapsa u cilju spreavanja razvoja pu-ne klinike egzacerbacije.

Educirajte porodicu o prirodi poremeaja i stra-tegijama suoavanja i prevencije relapsa i po-boljanja kvalitete ivota bolesnika.

5. TRETMAN KOMORBIDNIH STANJA

Depresivni poremeaj

Zloupotreba psihoaktivnih supstanci

PTSP


35/62

35

6. BRIGA ZA BOLESNIKOVE SOCIJALNE POTREBE IFUNKCIONIRANJE

Radite sa lanovima tima, bolesnikom i lanovi-ma njegove obitelji kada se za tim pokae po-treba.

7. INTEGRIRAJTE USLUGE SVIH PROFESIONALACAUKLJUENIH U TRETMAN POJEDINOG BOLESNIKA

8. BRILIVO DOKUMENTIRAJTE TRETMAN JER POSTOJIMOGUNOST DA E SE BOLESNIK U IVOTU LIJEITIKOD VIE PROFESIONALACA

B. AKUTNA FAZA LIJEENJA

Ciljevi tretmana:

n Sprijeiti tetu.n Kontrolirati poremeeno ponaanje.n Reducirati intenzitet produktivnih psihotinih

simptoma i pridruenih simptoma (npr.agitacija, agresivnost, negativni simptomi,

afektivni simptomi).

n

Identicirati faktore koji su doveli do pojaveakutne psihoze i terapijski ih otkloniti.n Ekasan i brz povratak na optimalni nivo

funkcioniranja.

n Uspostaviti terapijsku alijansu sa bolesnikomi njegovom obitelji.

n Formulirati kratkoroni i dugoroni planlijeenja.

n

Povezati bolesnika sa postojeim uslugamau zajednici.


36/62

36

1. EVALUACIJA U AKUTNOJ FAZI

Ciljevi evaluacije u akutnoj fazi

n Procijeniti razloge za recidiv ili

egzacerbaciju simptoma (npr.neadekvatna komplijansa).

n Uspostaviti ili potvrditi bolesnikovudijagnozu.

n Identicirati eventualni psihijatrijski ilisomatski komorbiditet ukljuujui i

zlouporabu psihoaktivnih supstanci(PAS)

n Evaluirati ope somatsko zdravlje.n Identicirati bolesnikove snage i

slabosti.n Angairati bolesnika u terapijsku

alijansu.

Provesti temeljitu inicijalnu obradu, ukljuujuikompletnu psihijatrijsku i somatsku anamnezu,

psihijatrijski i somatski egzamen.

Uzeti heteroanamnestike podatke od lanova

obitelji ili znaajnih drugih osoba koje su upozna-te sa stanjem bolesnika, osim u sluajevima ka-da ovo bolesnik zabranjuje.

U nekim urgentnim situacijama (npr. sigurnosnirizik) moe biti neophodno i doputeno uzeti po-datke od drugih i bez bolesnikovog doputenja.


37/62

3

Nainiti laboratorijske pretrage ukljuujui kom-pletnu krvnu sliku (KKS), GUK, elektrolite, hepa-togram, bubrene funkcije, tiroidne hormone, ka-da je to potrebno testove na lues (Wasserman,

ITP), screening urina na psihoaktivne supstan-ce, hepatitis C i HIV.

Razmotriti potrebu neurodijagnostike: EEG, CTneurokranija, MRI neurokranija za bolesnike saprvom psihotinom epizodom ili kod atipine kli-nike prezentacije. Neki neurodijagnostiki nala-zi (npr. poveani volumen ventrikula ili redukcijakortikalnog volumena) mogu poveati sigurnostdijagnoze i dati podatke koji su relevantni za pla-

niranje lijeenja i prognozu.

Procijeniti suicidalni rizik (kao to su prethod-

ni pokuaji, depresivno raspoloenje, suicidal-ne ideje, prisutnost imperativnih halucinacija,bespomonost, anksioznost, ekstrapiramidnenuspojave i zlouporaba alkohola i psihoaktivnihsupstanci).

Procijeniti vjerojatnost i rizik opasnog ili agresiv-

nog ponaanja, ukljuujui i potencijalnu opas-nost za druge.


38/62

3

2. PSIHIJATRIJSKO VOENJE SLUAJA U AKUTNOJ FAZI

Reducirati pretjerano stimulirijaue odnose, oko-

linu i ivotne dogaaje.

Pruite bolesniku informacije o prirodi njegovogporemeaja i nainima lijeenja, (u skladu sanjegovom sposobnou razumijevanja).

3. UPOTREBA ANTIPSIHOTIKA U AKUTNOJ FAZI

Zaponite antipsihotinu medikamentoznu te-rapiju im je to mogue. Ponekad moe biti pri-kladno odgoditi farmakoloku terapiju za boles-nike koji zahtijevaju ekstenzivne dijagnostike

pretrage, kada oni odbijaju lijekove, kada je psi-hoza uzrokovana psihoaktivnim supstancama iliakutnim stresom.

Sa bolesnikom razmotrite korist i tetu od far-makoloke terapije prije zapoinjanja tretmana,ako je to mogue, i odredite ciljne simptome (npr.

anksioznost, nesanica, halucinacije i sumanuteideje). Takoer obavijestite bolesnika o moguimneposrednim nuspojavama (npr. ortostatska hi-

potenzija, vrtoglavica, distonike reakcije, nesa-nica ili sedacija).


39/62

3

Registrirajte bazalne vrijednosti znakova, simp-toma i laboratorijskih vrijednosti:

n Izmjerite vitalne znakove (puls, krvni talk,

temperatura).

n Izmjerite visinu, teinu, odredite indeks tjeles-ne mase (BMI), koji se moe izraunati iz for-mule: teina u kilogramima / kvadrat visine umetrima ili pomou tablice za BMI.

n Procijenite ekstrapiramidne znakove i abnor-malne nevoljne pokrete (AIMS tablica).

n Napravite screening za dijabetes i odreditevrijednost GUK na tate.

n Screening za simptome hiperprolaktinemi-

je.

n Nainite lipidogram.

n Snimite EKG i odredite nivo kalija u serumu

prije zapoinjanja terapije sa thioridazinomili pimozidom, EKG prije uvoenja ziprasido-na u terapiju u prisutnosti kardiolokih fakto-

ra rizika.

n Razmotrite potrebu za izvoenjem urin testana trudnou kod ena u generativnoj dobi.

Minimizirajte akutne nuspojave (npr. akutnadistonija) koji mogu utjecati na spremnost za

prihvaanje i nastavljanje medikamentozne te-rapije.


40/62

40

Inicirajte promptne urgentne mjere u situacija-

ma kada akutno psihotini bolesnik pokazujeznakove agresivnog ponaanja i opasnosti za

sebe ili druge:

n Pokuajte smiriti bolesnika razgovorom.n Fiziku ksaciju bolesnika smije izvoditi sa-

mo tim koji je obuen u sigurnim mjerama -zike ksacije.

n Koristite kratkodjelujue parenteralne lije-kove iz grupe antipsihotika prve ili druge ge-

neracije sa ili bez parenteralnih benzodija-

zepina.

n Druga opcija je koritenje brzo-otapajuihoralnih preparata antipsihotika druge gene-

racije (npr. olanzapin, risperidon) ili oralnih

koncentriranih solucija (npr. risperidon, ha-

loperidol).

Vidite Tabelu 1 (str. 41), Tabelu 2 (str. 42) i Sliku1 (str. 43) za sugestije u odreivanju farmako-lokog tretmana.

Odaberite lijek u ovisnosti od slijedeih faktora:

n Prethodni pozitivan terapijski odgovor.

n Prethodno iskustvo sa nuspojavama.

n Prol nuspojava odreenih lijekova (vidjetiTabelu 3. str. 44)

n Bolesnikova preferencija za odreeni lijek,kao i za nain administracije.


41/62

41

n Dostupne vrste pripravaka (npr. tablete, br-zo-otapajue tablete, oralni koncentrat, in-jekcije sa brzim ili dugim djelovanjem)

TABELA 1. ESTO KORITENI ANTIPSIHOTICI

Antipsihotik Preporueni Klorpromazin Poluvrijeme

raspon doze ekvivalent ivota

mg/dan mg/dan sati (c)

Prva generacija

Fenotijazini

Klorpromazin 300 - 1000 100 6

Flufenazin 5 - 20 2 33

Thioridazin 200 800 50 36

Butirofenoni

Haloperidol 5 20 2 21

Druga generacija

Aripiprazol 10 30 75Klozapin 150 600 12

Olanzapin 10 30 33

Quetiapin 300 800 6

Risperidon 2 8 24

Ziprasidon 120 200 7


42/62

42

TABELA 2. IZBOR LIJEKOVA ZA LIJEENJE AKUTNE FAZE SHIZOFRENIJE

Odaberite lijek iz grupe

Prol bolesnika Grupa 1: Grupa 2: Grupa 3: Grupa 4:

Prva generacija Risperidon, Olanzapin Klozapin Depot i.m.

Quetiapin, Ziprasiodon antipsihotici

ili Aripiprazol

Prva epizoda Da

Perzistentne suicidalne

ideje Da

Perzistentna hostilnost Da Da

ili agresivno ponaanje haloperidol olanzapin

Tardivna diskinezija Da

svi lijekovi iz Grupe

nisu jednaki po pitanju

niskog ili nikakvog

izazivanja tardivne

diskinezije

Podatak o osjetljivosti na Da, osim visokih doza

ekstrapiramidne nuspojave risperidona

Podatak o preosjetljivosti

na hiperprolaktinemiju Da, osim risperdiona

Podatak o osjetljivosti na Ziprasidon ili Aripiprazol

porast tjelesne teine, Risperidon

hiperglikemiju ili

hiperlipidemiju

Tvrdokorna loa

komplijansa Da

Prethodni Da Da Da Da

zadovoljavajui

odgovor

Nedostupnost atipika Da


43/62

43

SLIKA 1. TRETMAN SHIZOFRENIJE

Izaberite lijek na osnovi

klinikih okolnosti (vidjeti

Tabelu 3 i Tabelu 4)

Akutna fazaGrupa 1: Prva generacija

Grupa 2: Risperidon, Quetiapin.

Ziprasidon Olanzapin,

Aripiprazol

Grupa 3: klozapin

Dobar odgovor bez

nepodnoljivih

nuspojava?Za nepodnoljive nuspo-

jave odaberite drugi lijek

iz Grupe 1 ili Grupe 2 (Ta-bela 2 i 3)

Za neadekvatan tera-

pijski odgovor: odabe-

rite drugi lijek iz Grupe

1, 2 ili 3 (Tabela 2 i 3)

Dobar odgovor

bez neodnolji-

vih nuspojava? Za neadekvatan terapijski od-

govor: odaberite drugi lijek iz

Grupe 1, 2 ili 3.

Za nepodnoljive nuspojave

odaberite drugi lijek iz Grupe

1 ili Grupe 2 (Tabela 2 i 3)

Za perzistentne psihotine

simptome, razmisliti o klozapi-

nu. Razmislite o EKT kod bo-

lesnika sa perzisetntnom oz-

biljnom psihozom, katatonim

simptomima i ili suicidalnim

idejama ili ponaanjem ili po-

naanjem koje nije reagiralo

na prethodne lijekove ukljuu-

jui klozapin.

Za nepodnoljive nuspojave: Za rezidualne ili interkurentne U sluaju odsustvaodaberite drugi lijek iz Grupe 1 pozitivne, negativne, kognitivne ili neadekvatne

ili 2 (Tabela 2 i 3) ili prikladnu ili afektivne simptome razmotrite komplijanse, uzmiteadjuvantnu terapiju. drugi lijek iz Grupe 2 ili 3 ili u obzir lijekove izprikladnu adjuvantnu terapiju Grupe 4.

Nastavite medikamentozni tretman iz akutne faze. Razmotrite potrebu

za EKT odravanjem kod bolesnika koji su imali dobar odgovor na EKT

u akutnoj fazi i ije simptome nije mogue kontrolirati samo medikamen-

toznom terapijom odravanja.

Dobar odgovor

bez nepodnol-

jivih nuspojava?

Fazastabilizacije

NeDa

NeDa

Da Ne


44/62

44

TABELA 3. ODABRANE NUSPOJAVE ESTOKORITENIH ANTIPSIHOTIKA

Ekstrapiramidne

nuspojave /

Tardivna Elevacija Porast Poremeaj Poremeaj QTc Antikolinergike

Lijek diskinezija prolaktina TT GUK lipida produenje Sedacia Hipotenzija nuspojave

Thioridazin + ++ + +? +? +++ ++ ++ ++

Perphenazin ++ ++ + +? +? 0 + + 0

Haloperidol +++ +++ + 0 0 0 ++ 0 0

Klozapin 0 (b) 0 +++ +++ +++ 0 +++ +++ +++

Risper idon + +++ ++ ++ ++ + + + +

Olanzapin 0 (b) 0 +++ +++ +++ 0 + + ++

Quetiapin 0 (b) 0 ++ ++ ++ 0 ++ ++ 0

Ziprasidon 0 (b) + 0 0 0 ++ 0 0 0

Aripiprazol (d) 0 (b) 0 0 0 0 0 0 + 0

0 = nema rizika ili rijetko izaziva nuspojave u terapisjkoj dozi. + = Blage ili povremene nuspojave u

terapijskoj dozi. ++ = Ponekad izaziva nuspojave u terapijskoj dozi. +++ = esto izaziva nuspojaveu terapijskoj dozi. ? = Podaci su previe ogranieni da bi se pouzdano moglo odrediti.

Takoer izaziva agranulocitozu, epileptine napade i miokarditis.

b. Mogue izuzimanje akatizije.

Takoer nosi upozorenje za potenci jalni razvoj katarakte.

d. Takoer izaziva muninu i glavobolju.

Izvor: Tabela adaptirana iz Tandon R: Antipsychotic Agents u Current Psychotherapeutic Drugs.Second Edition, Edited by Quitkin FM, Adams DC, Bowden CL, et al. Philadelphia, PA, Current Me-dicine, 1998, pp 120-154.


45/62

45

3. UPOTREBA ANTIPSIHOTIKA U AKUTNOJ FAZI (nastavak)

Uzmite u obzir antipsihotike druge generacije kao

lijekove prve linije zbog njihovog smanjenog rizi-ka za razvoj ekstrapiramidnih nuspojava i tardiv-ne diskinezije.n Za bolesnike koji su u prethodnim epizo-

dama uspjeno lijeeni antipsihoticima pr-ve generacije ili za bolesnike koji preferira-

ju ove lijekove, antipsihotici prve generacije

mogu biti korisni i za specine bolesnike

mogu predstavljati lijekove prve linije.n Svi antipsihotici su jednako ekasni u lije-

enju pozitivnih simptoma (sa moguim izu-zetkom klozapina za bolesnike sa simptomi-ma refrakternima na lijeenje.

n Antipsihotici druge generacije bi mogli bitiekasniji u lijeenju ukupne psihopatologije

kao i kognitivnih, negativnih i afektivnih sim-ptoma.

Dugo-djelujui antipsihotici, parenteralni depotpreparati trebaju se koristiti kod bolesnika sa es-tim relapsima koji su posljedica parcijalne ili pot-

pune nekomplijanse. Peroralni oblik istih lijekova

(npr. ufenazin, haloperidol, risperidon), pred-stavlja logini odabir za inicijalno (hospitalno) lije-enje ovih bolesnika.


46/62

46

Titrirajte dozu toliko brzo koliko to doputa pod-noljivost (do pune terapijske doze. Sedacija, or-

tostatska hipotenzija i tahikardija su openitonajee nuspojave koje ograniavaju tempo po-dizanja inicijalne doze. Kontrolirajte kliniki statusbarem 2 4 tjedna.

n Optimalna doza antipsihotika prve genera-

cije za veinu osoba predstavlja dozu pri ko-joj zikalnim pregledom registrira minimalanrigiditet (prag ekstrapiramidnih nuspojava)

skala AIMn Za antipsihotike druge generacije ciljna do-

za je obino terapijska doza koja je speci-cirana od proizvoaa.

Ako kliniki oporavak izostaje potrebno je razjas-niti da li je ovo posljedica nedostatka komplijan-

se, brzog metaboliziranja lijeka ili slabe apsorp-cije lijeka.

Tamo gdje za to postoji mogunost preporuujese odrediti koncentraciju lijeka u plazmi kod lijeko-

va kod kojih je ekasnost proporcionalna koncen-traciji u plazmi (npr. haloperidol, risperidon).

Ako bolesnik surauje u lijeenju i ima adekvatnukoncentraciju lijeka u plazmi, a terapijski odgovor

izostaje, razmotrite opciju povisivanja doze lijeka

na odreeno vrijeme ili prelazak na drugi antipsi-hotik.


47/62

4

4. DODATNA TERAPIJA U AKUTNOJ FAZI

Adjuvantna terapija koristi se za tretman komorbidnihstanja (npr. depresivna epizoda, opsesivnokompulsiv-

ni poremeaj), pridruenih simptoma (npr. agitacija, ag-resija, afektivni simptomi), za olakavanje poremeajaspavanja kao i za tretman nuspojava antipsihotika (npr.

ekstrapiramidnih nuspojava).

Imajte na umu da neki antidepresivi (osobito oni koji in-hibiraju ponovni povrat kateholamina) mogu potencijal-

no podravati psihotine simptome ili ak dovesti donjihove egzacerbacije.

Benzodijazepini mogu biti od velike pomoi za tretmananksioznosti i agitacije u toku akutne faze poremeaja.

Stabilizatori raspoloenja i beta-blokatori mogu biti ekasniu redukciji intenziteta povremene hostilnosti ili agresije.

Kada razmiljate o prolaktikoj upotrebi adjuvantneterapije ekstrapiramidnih simptoma uzmite u obzir sli-

jedee:n Sklonost odreenog antipsihotika za izazivanje

ekstrapiramidnih nuspojava (Tablica 3 str. 45)

n Bolesnikova preferencija

n Podatak o prethodnim ekstrapiramidnim nuspo-

javama

n Drugi faktori rizika za ekstrapiramidne simptome

(osobito faktori rizika za distoniju)

n Faktori rizika i potencijalne posljedice antikoli-nergikih nuspojava.


48/62

4

Druge mogue strategije za tretman ekstrapira-midnih nuspojava ukljuuju snienje doze antipsi-hotika ili prijelaz na drugi antipsihotik.

5. UPOTREBA EKT-A I DRUGIH SOMATSKIHTERAPIJA U AKUTNOJ FAZI

Razmotrite potrebu dodavanja EKT-a antipsihoti-ku kod osoba sa shizofrenijom ili shizoafektivnimporemeajem koji imaju perzistentne izraene

psihotine i/ili suicidalne ideje ili ponaanje i kodkojih je izostao uinak u prethodnim terapijskimpokuajima ukljuujui klozapin.

Takoer EKT predstavlja terapijsku opciju kod bo-lesnika sa prominentnim katatonim simptomima

kod bolesnika kod kojih pokuaj lijeenja loraze-pamom (npr. 1 2 mg i.m. ili 2 4 mg per os po-navljano po potrebi u toku 48 do 72 sata) nije daoefekta.

Za bolesnike sa shizofrenijom i komorbidnim dep-resivnim poremeajem EKT takoer moe biti ko-

ristan ako su simptomi depresije refrakterni nalijeenje ili ako je prisutna pothranjenost ili suici-dalne ideje ili ponaanje koji zahtijevaju brzi tera-pijski odgovor.


49/62

4

6. SPECIFINOSTI TRETMANA PRVE PSIHOTINE EPIZODE

Temeljito opservirajte simptome i znakove u toku lije-

enja jer prva psihotina epizoda moe biti polimorf-

na po klinikoj prezentaciji i evoluirati u razne speci-ne poremeaje (npr. shizofreniformni poremeaj,bipolarni poremeaj, shizoafektivni poremeaj).

Vie od 70% bolesnika postie punu remisiju sim-ptoma i znakova prve psihotine epizode nakon 3 4 mjeseca, a vie od 80% postie stabilnu remi-siju nakon godinu dana. Prediktori loeg terapij-

skog odgovora ukljuuju slijedee.

n muki spol,

n prenatalna ili perinatalna ozljeda mozga,

n izraene halucinacije i sumanute ideje,

n poremeaj panje,

n

premorbidni poremeaj funkcionalnosti,n due trajanje netretirane psihoze,

n razvoj ekstrapiramidnih nuspojava i

n emocionalno stresno okruenje (npr. hos-tilno, kritizirajue i/ ili hiperprotektivno po-naanje drugih osoba u bolesnikovom ne-posrednom okruenju ili visoka ekspresija

emocija u okruenju).

Trudite se da minimizirate rizik relapsa kod bolesnikakoji je postigao remisiju zbog posljedica koje relapsima na planu klinike slike, socijalnog i profesional-nog funkcioniranja (naime, rekurentne epizode su po-

vezane sa povienim rizikom za kronine rezidualnesimptome i znaajne neuroanatomske promjene).


50/62

50

Trudite se da eliminirate ekspoziciju kanabinoidi-ma i psihostimulansima, poduite vjetine suoa-vanja sa stresom i ukljuite antipsihotinu terapijuodravanja.

Otvoreno razgovarajte sa bolesnikom i lanovi-ma obitelji o visokom riziku relapsa i faktorima kojimogu umanjiti i minimizirati rizik relapsa. Valjane

terapijske opcije ukljuuju: 1.) neogranieni tret-man antipsihoticima i 2.) diskontinuiranje (postup-

no smanjivanje doze i ukidanje) terapije antip-

sihoticima uz esto praenje i plan za ponovnouvoenje terapije u sluaju pojave simptoma psi-hotinog poremeaja.

Klasini pristup produenoj antipsihotinoj terapijije i dalje valjana opcija: 1. epizoda: 12 mjeseci; 2.epizoda; 2 3 godine i 3. epizoda: vremenski ne-

ograniena antispsihotina terapija.

C. FAZA STABILIZACIJE

Ciljevi lijeenja:

n Svedite na najmanju moguu mjeru stres uokolini bolesnika i pruite terapijsku podrkuda minimizirate rizik relapsa.

n Osnaite bolesnika u adaptaciji na ivot uzajednici.

n Omoguite kontinuiranu redukciju simptomai konsolidaciju remisije; potiite proces opo-

ravka.


51/62

51

Kada bolesnik postigne adekvatan terapijski od-govor sa minimalno izraenim nuspojavama, pra-tite odgovor na identian reim terapije narednih6 mjeseci.

Evaluirajte nepoeljne nuspojave kontinuirano na-kon akutne faze, i sukladno s time prilagodite far-

makoterapiju u cilju minimiziranja ovih nuspojava.

Nastavite sa suportivnim psihoterapijskim inter-vencijama.

Da bi se osigurao kontinuitet u povezivanju uslu-ga, osigurajte povezivanje izmeu bolnice i uslu-ga u zajednici prije otpusta bolesnika iz bolnice.

Takoer, za hospitalizirane bolesnike je vrlo koris-no uspostaviti kontakt sa ambulantnim psihijatromprije otpusta iz bolnice, a za bolesnike koji e bitismjeteni u nekom obliku kontinuiranog kolektiv-nog smjetaja korisno je organizirati posjetu ovoj

instituciji u cilju smanjivanja stresa koji potjee izanticipacije nepoznatog.

Nakon otpusta iz bolnice, podrite bolesnike uadaptaciji na ivot u zajednici kroz postavljanjerealistinih ciljeva i izbjegavajui nepotrebni priti-sak da funkcioniraju na najviem socijalno i profe-

sionalnom stupnju funkcioniranja.


52/62

52

D. STABILNA FAZA

Ciljevi lijeenja:

n Osigurati kontrolu i odravanje remisije.n Odravati ili poboljavati bolesnikovu fun-

kcionalnost i kvalitetu ivota.

n Ekasno tretirati pogoranja simptoma i re-lapse.

n Nastaviti pratiti nepoeljne nuspojave.

1. EVALUACIJA U STABILNOJ FAZI

Nastavak praenja i evaluacije vani su zbog mo-gunosti odreivanja potrebnih promjena u terapi-ji koje bi mogle biti korisne za bolesnika.

Kod svakog kontrolnog pregleda izvedite klinikuevaluaciju ekstrapiramidnih simptoma kod bolesni-ka koji su na terapiji antipsihoticima (AIM skala).

Svakih 6 mjeseci izvrite kliniku procjenu abnor-

malnih nevoljnih pokreta kod bolesnika koji su naterapiji antipsihoticima prve generacije, a kod bo-lesnika koji su na terapiji antipsihoticima druge ge-

neracije izvrite ovu evaluaciju svakih 12 mjeseci.

Kod bolesnika sa veim rizikom za ove nuspoja-ve (npr. stariji bolesnici) ovu procjenu treba vritisvaka 3 mjeseca ili svakih 6 mjeseci kod terapije

antipsihoticima prve i druge generacije.


53/62

53

Pratite tjelesnu teinu i BMI bolesnika kod svakogkontrolnog pregleda prvih 6 mjeseci, a potom svaka

3 mjeseca. Kod bolesnika sa povienim BMI (25. do29.9) ili kod gojaznosti (BMI vei od 30), rutinski pratitei zdravstvene probleme povezane sa debljinom (npr.krvni tlak, lipidogram, kliniki simptomi dijabetesa).

Pratite GUK na tate i hemoglobin A1c svaka 4mjeseca, a potom jedanput godinje, kao i dru-

ge laboratorijske nalaze (npr. elektroliti, bubrene

funkcije, hepatogram, tiroidnu funkciju jedanputgodinje ili kako nalae klinika slika.

U ovisnosti od specinih medikamenata koje uzi-ma bolesnika, razmotrite potrebu za praenjemi drugih parametara ukljuujui vitalne znakove,KKS, diferencijalnu krvnu sliku, EKG, nivo prolak-

tina i oftalmoloki pregled.

Ukoliko se bolesnik sa time slae, odravajte re-dovne kontakte sa osobama iz njegove okoline zakoje se moe vjerovati da e prve primijetiti po-novnu pojavu simptoma ili ivotne stresore i do-gaaje koji mogu biti tetni za bolesnika.

2. PSIHOSOCIJALNI TRETMAN U STABILNOJ FAZI

Odaberite prikladne psihosocijalne intervencijena osnovi individualnih bolesnikovih potreba i nje-govog socijalnog konteksta.


54/62

54

Psihosocijalne intervencije koje imaju dokazanu

ekasnost ukljuuju:

n obiteljske intervencije (sa ciljem sniavanjaemocionalne ekspresije)

n zatieno zapoljavanje

n asertivno lijeenje u zajednici

n trening socijalnih vjetina

n kognitivno-bihevioralno orijentirana terapija

3. TERAPIJA ANTIPSIHOTICIMA U STABILNOJ FAZI

Terapija antipsihoticima u stabilnoj fazi moe re-ducirati rizik relapsa na 30% godinje.

Za veinu bolesnika koji su na terapiji antipsihoti-

cima prve generacije, lijenik treba propisati dozulijeka koja je blizu praga ekstrapiramidnih nuspo-java, (npr. dozu koja e inducirati ekstrapiramid-ne nuspojave sa minimalnom rigidnou koja semoe detektirati kod zikalnog pregleda).

Antipsihotici druge generacije se openito mo-gu propisivati u terapijskim dozama koje neeizazvati ekstrapiramidne nuspojave.

Odvagnite prednost reduciranja doze antipsihoti-

ka na minimalnu ekasnu dozu nasuprot netopovienom riziku relapsa i egzacerbacija shizof-

renih simptoma pri toj minimalnoj dozi.


55/62

55

Procijenite da li su prisutni negativni simptomi za-

pravo posljedica jatrogenog parkinsonizma ili neli-

jeenih depresivnih simptoma i na osnovi te proc-jene odredite terapiju.

4. ADJUVANTNA TERAPIJA U STABILNOJ FAZI

Dodajte adjuvantnu psihotropnu terapiju u stabil-noj fazi za tretman komorbidnih stanje, agresiv-nosti, anksioznosti i drugih afektivnih simptoma;za pojaavanje (augmentiranje) uinka primarnogantipsihotika; kao i za lijeenje nuspojava.

5. UPOTREBA EKT U STABILNOJ FAZI

EKT terapija odravanja moe biti korisna za onebolesnike koji su imali dobar terapijski odgovor na

inicijalno lijeenje EKT-om, za kojima farmakolo-ka prolaksa nedovoljno dobro regulira simptomeili je izraena nepodnoljivost za ovu terapiju.

6. OHRABRITE BOLESNIKA I LANOVE OBITELJI DA SEUKLJUE U RAD GRUPA ZA SAMOPOMO

E. SPECIFINOSTI LIJEENJA REFRAKTERNIHOBLIKA BOLESTI

Temeljito evaluirajte plan lijeenja i odredite dali je bolesniku propisan lijek u adekvatnoj dozi iadekvatnom vremenu te da li je bolesnik uzimaoterapiju kako je propisana.


56/62

56

Razmotrite terapiju klozapinom kod bolesnika koji suimali kliniki neadekvatna odgovor na dva antipsiho-tika (od kojih je najmanje jedan bio antipsihotik dru-ge generacije) kao i za bolesnike sa perzistentnimsuicidalnim idejama ili ponaanjem koji nisu pokaza-

li terapijski odgovor na druge oblike terapije.

U ovisnosti o vrsti rezidualnih simptoma (npr. pozitiv-ni, negativni, kognitivni ili afektivni simptomi), strate-

gije augmentacije ukljuuju dodavanje drugog antip-sihotika, antikonvulziva ili benzodijazepina.

U ovisnosti o vrsti rezidualnih simptoma (npr. pozi-tivEKT se pokazao korisnim za bolesnike sa sim-ptomima refrakternima na lijeenje.

Tehnike kognitivno bihevioralme terapije mogu

imati vrijednosti za korekciju pozitivnih simptomasa niskim rizikom nuspojava.

F. LIJEENJE NEGATIVNIH SIMPTOMA

Izvrite evaluaciju faktora koji mogu doprinijeti dabolesnik razvije sekundarne negativne simptome.

Ako su negativni simptomi sekundarni, tretirajte nji-

hov uzrok (npr. antipsihotici za pozitivne simptome,

antidepresivi za depresivne simptome, anksiolitici

za anksiozne simptome, antiparkinsonici ili snienjedoze antipsihotika za ekstrapiramidne nuspojave).


57/62

5

Ukoliko negativni simptomi perzistiraju, onda ih semoe smatrati primarnim negativnim simptomima ilistanjem decita; premda ne postoje specini tretma-ni sa dokazanom ekasnou, razmotrite uvoenjeklozapina ili antipsihotika druge generacije u terapiju.

G. IZBOR MJESTA (SETTINGA) LIJEENJA I PROTEKTIVNOGSMJETAJA

Indikacije za hospitalizaciju obino podrazumije-vaju da bolesnik predstavlja ozbiljnu prijetnju si-

gurnosti sebe ili drugih ili da se zbog bolesti nije ustanju brinuti sam za sebe ili mu je potrebna kons-tantan nadzor i podrka.

Druge mogue indikacije za hospitalizaciju ukl-juuju somatske ili komorbidne psihijatrijske po-tekoe za koje je ambulantno lijeenje nesigurno

ili neekasno.

Ukoliko bolesnik odbija hospitalizaciju, a hospita-lizacija je jasno indicirana, potrebno je poduzetimjere koje su zakonom propisane za realizaciju

prisilne hospitalizacije.

Alternativni setting za lijeenje moe biti dnevna iliparcijalna hospitalizacija, kuna njega, centar za kriz-na stanja (sa mogunou kratke hospitalizacije),asertivno lijeenje u zajednici za bolesnike kojima ni-je potrebna formalna hospitalizacija za akutne epizo-de nego trebaju intenzivnije usluge nego to ih je zaoekivati u uobiajenom ambulantnom tretmanu.

Bolesnik se moe pomicati iz jedne vrste njege u

drugu na osnovi faktora opisanih u Tabeli 4


58/62

5

TABELA 4. Faktori koji utjeu na izbor mjesta lijeenjaili protektivnog smjetaja

- Dostupnost odreenih settinga i protektivnog smjetaja

- Kliniko stanje bolesnikaPotreba da se bolesnik zatiti od potencijalne opasnosti za sebe ili dru-

gePotreba za vanjskom podrkom i strukturomSposobnost suraivanja u lijeenju

- Preferencija bolesnika i njegove obitelji

- Zahtjevi plana lijeenja

Potreba za odreenim tretmanom ili odreenim intenzitetom tretmanakoji se moepruiti samo u odreenom settinguPotreba za specinim tretmanom komorbidnih psihijatrijskih ili somat-

skihporemeaja

- Karakteristike settinga (mjesta pruanja usluga)

Stupanj podrke, strukture i nadzora

Sposobnost da zatiti bolesnika od opasnosti po sebe ili druge

Dostupnost odreenih terapijskih kapaciteta, ukljuujui i somatsku nje-gu i usluge rehabilitacije

Dostupnost psihosocijalne podrke koja e olakati bolesniku da primiusluge i dati vane informacije psihijatru o bolesnikovom stanju i reakci-ji na terapiju

Mogunost njege za izraeno agitirane i izraeno psihotine bolesnike

Radno vrijeme

Ukupni okoli i lozoja lijeenja.

- Bolesnikovo sadanje boravite i okolnostiFunkcionalnost obiteljiDostupna socijalna podrka

Napomena: Iskljuivo iz razloga jezine jednostavnosti,u tekstu se na bolesnika referira sa 'on,

odnosno u mukom rodu.


59/62

5

4.0 LITERATURA

1. Andersson, C., Chakos, M., Mailman, R., & Lieberman, J.

(1998). Emerging roles for novel antipsychotic medicati-ons in the treatment of schizophrenia. Psychiatric Clinics ofNorth America, 21, 151179

2. Ballus, C. (1997). Effects of antipsychotics on the clinicaland psychosocial behavior of patients with schizophrenia.Schizophrenia Research, 28, 247255.

3. Buckley, P. F. (1997). New dimensions in the pharmacolo-gical treatment of schizophrenia and related psychoses.

Journal of Clinical Pharmacology, 37, 363378.4. Guest, J. F. & Cookson, R. F. (1999) Cost of schizophreniato UK society. An incidence-based cost-of-illness model forthe rst 5 years following diagnosis. Pharmacoeconomics,15, 597-610.

5. Harris, E. C. & Barraclough, B. (1998). Excess mortality ofmental disorder. British Journal of Psychiatry, 173, 11-53.

6. Knapp, M. (1997). Costs of schizophrenia. British Journal ofPsychiatry, 171, 509-518.

7. Mason, J. (1999). Challenges to the economic evaluati-on of new biotechnological interventions in healthcare.Pharmacoeconomics, 16, 119-125.

8. Olie, J. P., & Bayle, F. J. (1997). [New chemotherapy appro-aches to psychoses]. Encephale, 23, 29.

9. Penn, D. L., & Mueser, K. T. (1996). Research update on thepsychosocial treatment of schizophrenia. American Journalof Psychiatry, 153, 607617.

10. Phelan, N., Stradins, L.& Morrison, S.(2001). Physical he-alth of people with severe mental illness. BMJ, 322, 442-444.

11. Sartorius, N. (2002) Iatrogenic stigma of mental illness.BMJ, 324, 1470-1471.

12. Scott, J., & Dixon, L. (1995). Psychological interventions forschizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21, 621630.


60/62

60

13. Serretti, A., Macciardi, F., Cusin, C., Lattuada, E., Lilli, R., &Smeraldi, E. (1998). Dopamine receptor D4 gene is asso-ciated with delusional symptomatology in mood disorders.Psychiatry Research, 80, 129136.

14. Shore, D. (1998). Recent developments in atypical antipsy-chotic medications. Schizophrenia Bulletin, 24, 33.

15. Taylor, P. J. & Gunn, J. (1999) Homicides by people withmental illness: myth and reality. British Journal of Psychiatry,174, 9-14.

16. Van Os, J., Wright, P., & Murray, R. M. (1997). Follow-up stu-dies of schizophrenia. I: Natural history and non-psychopat-hological predictors of outcome. European Psychiatry, 12,327S341S.

17. World Health Organization (1992) International StatisticalClassication of Diseases and Related Health Problems(ICD-10). Geneva: WHO.


61/62

61


62/62

DIJAGNOSTIKO TERAPIJSKI VODIZA LIJEENJE SHIZOFRENIJE

Autori:Prof. dr sc. Abdulah Kuukali

Prim. dr Alma Dubur - Kulenovi

Prim. dr sc. Alma Bravo-Mehmedbai

Recenzenti:Prof. dr sc. Ismet CeriDoc. dr s

Documents

MZ Vodic Za Lijecenje Shizofrenije