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Poste de travail habituel du blessé (sec. d'entrepr.)
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N° GLN LAA: 7601003101362
contrat de durée indéterm. contrat de durée déterm. jusqu’au contrat de travail résilié le
Assurances Agrisano SA
Laurstrasse 10 | 5201 Brugg | Tél. +41 (0)56 461 71 11 | [email protected] | www.agrisano.ch
Va à: Fondation Agrisano, Assurance globale
N° de police
Courriel
Activité professionnelle
Où l'accident est-il survenu (lieu, endroit)?
Quand le blessé a-t-il travaillé pour la dernière fois dans l'entreprise avant l'accident (jour, date, heure)?
Type de la lésion:
employé/ouvrier
régulière irrégulière chômage partiel
(date)
Associé Assujetti à l‘impôt à la source
Membre de la famille? oui non Si oui, degré de parenté:
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N° GLN LAA: 7601003101362
contrat de durée indéterm. contrat de durée déterm. jusqu’au contrat de travail résilié le
Assurances Agrisano SA
Laurstrasse 10 | 5201 Brugg | Tél. +41 (0)56 461 71 11 | [email protected] | www.agrisano.ch
Va à: L’entreprise
Laurstrasse 10 | 5201 Brugg | Tél. +41 (0)56 461 71 11 | [email protected] | www.agrisano.ch
régulière irrégulière chômage partiel
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N° de police
Courriel
Activité professionnelle
Où l'accident est-il survenu (lieu, endroit)?
Quand le blessé a-t-il travaillé pour la dernière fois dans l'entreprise avant l'accident (jour, date, heure)?
Type de la lésion:
(date)
employé/ouvrier
e caAssocié Assujetti à l‘impôt à la source
Membre de la famille? oui non Si oui, degré de parenté:
Poste de travail habituel du blessé (sec. d'entrepr.) IDE No d'identification des entreprises
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Date de naissance
11. Adressesmédecins
Rapport médical initial LAA No de sinistre
1. Employeur Nom et adresse avec NPA No de tél. No de convention
2. Blessé Nom et prénom Date de naissance No AVS
Rue No de tél. (si connu) Nationalité
NPA Domicile Etat civil
Nom et adresse de la caisse maladie
3. Engagement Profession exercée
Fonction:
Rapports de travail :
: ______ pour cent
: ______ heures par semaine Occupation:
4. Date de Jour Mois Année Heure, minute
1. Premierssoins
Jour Mois Année Heure, minute pendant en dehors des heures de consultation
au domicile du patient
2. Indicationsdu patient
3. Etatgénéral
a) Observations particulières (comportement, alcool, drogues etc.)
4. Constatations
Constatations radiologiques :
5. Diagnostic
6. Causalité Les lésions sont-
7. Thérapie a) Traitement ordonné?
____________________________________________________________________________________________________________
b) Proposez-vous des mesures particulières?
_____________________________________________________________________________________________________________
c) Le patient est-il hospitalisé?
8. Incapacitéde travail
% dès le
9. Reprisedu travail
partiellement à % dès le complètement dès le
10. Traitementterminé
- probablement dans semaines
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contrat de durée indéterm. contrat de durée déterm. jusqu’au contrat de travail résilié le
Assurances Agrisano SA
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Va à: Premier médecin traitant Assurances Agrisano SA
Lieu et date Timbre et signature du médecin
régulière irrégulière chômage partiel
N° de police
Courriel
Activité professionnelle
Poste de travail habituel du blessé (sec. d'entrepr.) IDE No d'identification des entreprises
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Feuille de pharmacie LAA No de sinistre
Employeur Nom et adresse avec NPA No de tél. No de convention
Blessé Nom et prénom Date de naissance No AVS
Rue
NPA Domicile
Jour Mois Année Heure, minute
Indications pour le blessé vous délivre les médicaments prescrits par le médecin sans en demander le paiement.
Veuillez vous procurer tous les médicaments à la même pharmacie. La présente feuille -dessus le numéro de sinistre qui figure
dans toute notre correspondance ou de le faire inscrire à la pharmacie.
Indications pour le pharmacien es frais de traitement. Veuillez
demander à prendre connaissance de cet avis, qui constitue aussi pour vous une garantie de paiement, et reportez le numéro de sinistre qui y figure sur la présente feuille de pharmacie.
Note de la pharmacie Date de la livraison
Nature et quantité Prix
CHF Ct.
Joindre les ordonnances s. v. p. Total
envoyer cett -dessus.
numéro de sinistre si:
- la place pour inscrire les médicaments est insuffisante ;
- des médicaments doivent être délivrés après trois mois.
Date:
Timbre de la pharmacie:
N° de compte chèque postal ou banque et n° de compte
N° GLN LAA: 7601003101362
Assurances Agrisano SA
Laurstrasse 10 | 5201 Brugg | Tél. +41 (0)56 461 71 11 | [email protected] | www.agrisano.ch
Va à: Assuré(e) Pharmacie Assurances Agrisano SA
N° de police
Courriel
ci-dessous.
Poste de travail habituel du blessé (sec. d'entrepr.) IDE No d'identification des entreprises
CHE- _ _ _ . _ _ _ . _ _ _
Feuille-accident LAA No de sinistre
Employeur Nom et adresse avec NPA No de tél. No de convention
Blessé Nom et prénom Date de naissance No AVS
Rue Tel. No (si connu) Nationalité
NPA Domicile Etat civil Enfants de moins de 18 ans ou en formation ju
Nom et adresse de la caisse maladie
Engagement Profession exercée
Fonction: e
Rapports de travail :
: ______ pour cent
Jour Mois Année Heure, minute
Indications pour le blessé numéro de sinistre qui figure dans toute
notre correspondance sur la feuille-accident et la feuille de pharmacie et
La feuille-accident reste en votre possession pendant la durée du traite-ment; elle doit être présentée au médecin à chaque visite et remise à
-accident ne constitue pas la
En cas de changement de médecin, veuillez prendre contact immédiate-
-accidents obligatoire, nous
une participation journalière.
est inscrite par le médecin sur la feuille-accident. ,
sauf si le médecin en prescrit un autre pour des raisons médicales (voir .*
existe à partir du troisième jour après
communication que chaque assuré reçoit
Les frais de voyage et de transport e-cin/hôpital le plus proche) vous seront remboursés. Nous vous prions de choisir un moyen de transport avantageux, adapté aux circonstances (p. ex. transports publics). Le cas échéant prenez un abonnement. Veuillez noter sur votre note de frais le numéro de votre compte postal ou celui de votre banque. Si, pour des raisons personnelles, vous vous faites soigner en dehors du lieu de votre domicile, les frais supplémentaires qui en résultent
Inscriptions du médecin
Date et heure Incapacité de travail Signature du médecin de la prochaine
consultation de la consulta-tion effectuée
Degré à partir du
*Remarques éventuelles quant à la capacité partielle
1) %, c.-à.-d. h par jour à %
2) %, c.-à.-d. h par jour à %
3) %, c.-à.-d. h par jour à %
Date et heure Incapacité de travail Signature du médecin de la prochaine
consultation de la consulta-tion faite
Degré à partir du
Le traitement médical a pris fin le
Médicaments délivrés par (nom et adresse de la pharmacie):
N° GLN LAA: 7601003101362
contrat de durée indéterm. contrat de durée déterm. jusqu’au contrat de travail résilié le
Assurances Agrisano SA
Laurstrasse 10 | 5201 Brugg | Tél. +41 (0)56 461 71 11 | [email protected] | www.agrisano.ch
Va à: Assuré(e) Entreprise Assurances Agrisano SA
régulière irrégulière chômage partiel
N° de police
Courriel
Activité professionnelle
FOSM
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Poste de travail habituel du blessé (sec. d'entrepr.) IDE No d'identification des entreprises
CHE- _ _ _ . _ _ _ . _ _ _
