Nama : Ny. Eti

Umur : 33 Tahun

Keluhan Utama :

Terdapat benjolan yang membesar pada payudara kanannya dan semakin sakit

Riwayat Perjalan Penyakit :

Terdapat benjolan padat sejak 1,5 tahun yang lalu pada payudara kanan. Mulanya

benjolan tidak terasa sakit namun ketika membesar dan semakin membesar

benjolan terasa sangat sakit. Ditemukan adanya retraksi pada papila mamae dextra

sebelum benjolan semakin membesar. OS merupakan pasien pro kemoterapi yang

ke 7. Sebelumnya OS pernah menjalani kemoterapi namun dikarenakan fisik yang

lemah dan tidak mampu pergi untuk kemoterapi ke RSAM, kemoterapi terhenti

selama 3 bulan. Sebelum kemoterapi yang pertama OS mengaku benjolan

berukuran seperti buah kelapa ( 25cm x 25cm x 10 cm ). Pada kemoterapi yang

ke-2 benjolan mulai mengeluarkan cairan dan darah. Pada kemoterapi yang ke-3

dan ke-6 benjolan semakin mengecil, berukuran sekitar 10cm x 5cm. Riwayat

demam, mual, dan muntah tidak ada. Terdapat retraksi pada papila mamae sinistra

sejak umur 30 tahun. Terdapat benjolan pada ketiak kanan berukuran 3cm x 4cm

dengan konsistensi padat dan terfiksasi. Benjolan pada regio supraklavikula tidak

ditemukan. Edema lengan kiri atau pun kanan tidak ditemukan.

Keluhan di tempat lain :

Nyeri pada tulang vertebrae yang terus menerus dan semakin berat seperti pada os

vertebrae, os femur, os pelvis tidak ditemukan. Rasa sakit di ulu hatitidak

dirasakan. Batuk kronis dan sesak napas tidak ada. Sakit kepala yang hebat dan

muntah tidak ada.

OS memiliki 2 orang anak, anak pertama dilahirkan pada umur 27 tahun. Laktasi

pada anak pertama dilakukan hanya pada mamae sinitra, tidak dilakukan pada

mamae kanan karena adanya retraksi puting. OS melahirkan anak kedua umur 30

tahun. Tidak dilakukan laktasi pada anak ke dua karena sudah terdapat benjolan

pada payudara. Menstruasi pertama terjadi pada umur 12 tahun, sebelum terdapat

benjolan riwayat menstruasi lancar sekitar 7 hari setiap siklusnya. Nyeri parut dan

pinggang tidak ada. Setelah benjolan membesar menstruasi semakin tidak lancar,

dan hingga sekarang, OS tidak mengalami menstruasi. Penggunaan alat

kontrasepsi hormonal suntik dilakukan. OS mengaku sebelumnya kakak

kandungnya mengidap penyakit kanker payudara.

Pemeriksaan Fisik :

a. Status Generalis ( Karnofsky Score, ECOG Score ).

Os dalam kemampuan fungsional berada dalam keadaan tak mampu

merawat diri, serta perlu perawatan di Rumah sakit atau lembaga lain.

Derajat aktivitas Os berada dalam tahap 40 % perlu bantuan dan perwatan

khusus.

BB : 35 kg

TB : 145 cm

IMT : 16,64

BB os sebelum mengalami benjolan pada payudaranya adalah 55 kg, dan

menyusut menjadi 35 kg.

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan gizi : Under wheight

b. Status Lokalis :

- Pemeriksaan payudara kanan dan kiri

Masa tumor :

a. Lokasi : Regio Mamae dextra

b. Ukuran : 25 cm x 25 cm x 10 cm

c. Konsistensi padat

d. Permukaan tumor ; berbenjol – benjol

e. Betuk dan batas tumor tegas

f. Jumlah tumor yang palpable ada 2 yakni pada regio mamae dextra

dan axila dextra

g. Terdapat fiksasi tumor pada kulit dan muskulus pectoralis

h. Terdapat fiksasi tumor pada KGB aksila ipsilateral (dextra)

- Perubahan kulit

a. Terdapat kemerahan, oedematus, ulcus

- Papila mamae

a. Terdapat retraksi pada mamae dekstra dan sinistra

b. Erosi papila mamae dextra (+)

Erosi papila mamae sinistra (-)

c. Krusta pada papila mamae dekstra (+)

Krusta papila mamae sinistra (-)

d. Discharge pada papila mamae dekstra (+)

Discharge pada papila mamae sinistra (-)

- KGB Regional

KGB aksila ipsilateral (+) pada regio aksila dekstra

Ukuran : 3cm x 5cm

Konsistensi : padat

KGB terfiksasi

KGB nyeri

Nyeri pada daerah os scapula dektra sering dirasakan.

Diagnosis : Carcinoma Mamae + Metastasis KGB aksila dekstra

T4N2M0

Stadium IIIB

DD : Ductal Carcinoma

Cystosarcoma Filoides

Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan :

1. Pemeriksaan darah Rutin dan Kimia darah

Haemoglobilin :

Leukosit :

Trombosit :

LED :

Kimia Darah :

2. Pemeriksaan biopsi

2 puncture nodul region mamae dextra 25 cm solid dan kistik

Hasil : Hapusan hiperselular dari kelompok – kelompok disosiatif sel

berinti bulat, pleomorfik berat, nucleoli prominent, kromatin kasar dengan

latar belakang darah dan bahan amorf eusinofils.

3. Pemeriksaan USG :

- Didapatkan hepar, vesica velea, pancreas, lien, vesica urinaria, dan

uterus normal.

- Tak tampak lesi metastasis

Rencana Penatalaksanaan :

- Perbaikan keadaan umum karena Hb Os rendah yakni 7,3 gr/dl

- Transfusi darah

- Check lab rutin ( Hb, Leukosit, Trombosit, )

- Check Kimia darah ( SGOT, SGPT, Ureum Kreatinin, Elektrolit )

- Foto rontgen thorax untuk melihat adanya metastasis

- Neoadjuvant kemoterapi ( 3 siklus )

Pilihan kemoterapi yang dapat diberikan :

a. Antihormon : Tamoksifen 20 mg ( 30 tab/ bln )

b. Sitotoksik :

- Fluorourasil inj 250 mg/vial ( 1000 mg/m2/ hari) selama 5 hari

- Metotreksat tab 2,5 mg ( sbg. Garam Na )

- Siklofosfamid

tab. Salut 50 mg

serb. Inj. 200 mg/vial

serb. Inj. 500mg/vial

c. Dalam mencegah efek samping dapat diberikan

dexamethasone, Ondansentron, ranitidin.

- Bisa ditambah dengan atau tanpa radioterapi, jika tumor mengecil

dapat dialakukan simple mastectomy. Postoperative diberikan

kemoterapi adjuvant sebanyak minimal 6 siklus.

Nama : Tri Wahyuni

Umur : 54 tahun

Keluhan Utama :

Terdapat benjolan di regio axila dextra yang semakin sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada OS terdapat benjolan di regio axila dextra yang semakin sakit. Sebelumnya

pernah dilakukan 2x mastektomi pada bulan Desember 2011 di RSUD Pringsewu.

Luka operasi sepanjang 15 cm, namun tidak teraba benjolan dibawah garis

operasi. Benjolan pada regio axila berukuran 7cm x 8 cm. Konsistensi benjolan

lunak dan terfiksasi. Benjolan pada regio supraklavikula juga ditemukan, dengan

konsistensi lunak, berukuran 5cm x 5cm dan terfiksasi. Nyeri tekan pada kedua

benjolan positif. Nampak retraksi papila mamae yang muncul 1 tahun yang lalu.

Keluhan di tempat lain :

Nyeri pada os humerus dextra dirasakan. Rasa sakit di ulu hati tidak dirasakan.

Batuk kronis dan sesak napas tidak ada. Sakit kepala yang hebat dan muntah tidak

ada. Namun terkadang OS sesak napas dan nyeri kepala ringan

OS memiliki 5 orang anak, anak pertama dilahirkan pada umur 20 tahun. Laktasi

pada anak pertama dilakukan pada umur 20 tahun, semua anaknya menjalani ASI

dengan baik. Menstruasi pertama terjadi pada umur 13 tahun, sebelum terdapat

benjolan riwayat menstruasi lancar sekitar 7 hari setiap siklusnya. Nyeri parut dan

pinggang tidak ada. Setelah dilakukan mastektomi OS tidak mengalami

menstruasi. Alat kontrasepsi yang digunakan adalah Intra Uterine Device.

Pemeriksaan Fisik :

a. Status Generalis ( Karnofsky Score, ECOG Score ).

Os dalam kemampuan fungsional berada dalam keadaan tak mampu

merawat diri, serta perlu perawatan di Rumah sakit atau lembaga lain.

Derajat aktivitas Os berada dalam tahap 40 % perlu bantuan dan perwatan

khusus.

BB : 49 kg

TB : 150 cm

IMT : 21, 78 ( normal )

Kesadaran : Compos Mentis

Status Gizi : Normal

c. Status Lokalis :

- Pemeriksaan payudara kanan dan kiri

Masa tumor : Tidak terdapat masa tumor, baik payudara dextra

ataupun payudara kiri.

- Perubahan kulit

Tidak terdapat kemerahan, oedematus, ulcus

- Papila mamae

a. Terdapat retraksi pada mamae sinistra

b. Erosi papila mamae dextra (-)

Erosi papila mamae sinistra (-)

c. Krusta pada papila mamae dekstra (-)

Krusta papila mamae sinistra (-)

d. Discharge pada papila mamae dekstra (-)

Discharge pada papila mamae sinistra (-)

- KGB Regional

a. KGB aksila ipsilateral (+) pada regio aksila dekstra

Ukuran : 7cm x 8cm

Konsistensi : lunak

KGB terfiksasi

KGB nyeri

Nyeri pada daerah os scapula dektra sering dirasakan.

b. KGB aksila ipsilateral (+) pada regio coli dextra

Ukuran : 5cm x 5cm

Konsistensi : Lunak

KGB terfiksasi

KGB nyeri

Nyeri pada daerah os scapula dextra sering dirasakan

Diagnosis : Carcinoma Mamae + Metastasis KGB aksila dekstra

DD : Limfoma hodgkin disease

Limfoma non hodgkin disease

Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan :

4. Pemeriksaan darah Rutin dan Kimia darah

Haemoglobilin :

Leukosit :

Trombosit :

LED :

Kimia Darah :

5. Pemeriksaan biopsi

2 puncture nodul region mamae dextra 25 cm solid dan kistik

Hasil : Hapusan hiperselular dari kelompok – kelompok disosiatif sel

berinti bulat, pleomorfik berat, nucleoli prominent, kromatin kasar dengan

latar belakang darah dan bahan amorf eusinofils.

6. Pemeriksaan USG :

- Didapatkan hepar, vesica velea, pancreas, lien, vesica urinaria, dan

uterus normal.

- Tak tampak lesi metastasis

Rencana Penatalaksanaan :

- Perbaikan keadaan umum karena Hb Os rendah yakni 7,3 gr/dl

- Transfusi darah

- Check lab rutin ( Hb, Leukosit, Trombosit, )

- Check Kimia darah ( SGOT, SGPT, Ureum Kreatinin, Elektrolit )

- Foto rontgen thorax untuk melihat adanya metastasis

- Neoadjuvant kemoterapi ( 3 siklus )

Pilihan kemoterapi yang dapat diberikan :

d. Antihormon : Tamoksifen 20 mg ( 30 tab/ bln )

e. Sitotoksik :

- Fluorourasil inj 250 mg/vial ( 1000 mg/m2/ hari) selama 5 hari

- Metotreksat tab 2,5 mg ( sbg. Garam Na )

- Siklofosfamid

tab. Salut 50 mg

serb. Inj. 200 mg/vial

serb. Inj. 500mg/vial

f. Dalam mencegah efek samping dapat diberikan

dexamethasone, Ondansentron, ranitidin.

- Bisa ditambah dengan atau tanpa radioterapi, jika tumor mengecil

dapat dialkukan simple mastectomy. Postoperative diberikan

kemoterapi adjuvant sebanyak minimal 6 siklus.