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NAME OF PROGRAMME: Projet Intégré d’Appui à la Lutte contre la Malnutrition en
Milieu Urbain (PIALMU)
LOCATION: Commune VI Bamako, Mali
DATE OF INVESTIGATION: From 23rd June 2014 to 8th July 2014
AUTHOR: Aziz GOZA
TYPE OF INVESTIGATION: SQUEAC
TYPE OF PROGRAMME: OTP for SAM
IMPLEMENTING ORGANISATION: Action Contre la Faim - Espagne
2
SOMMAIRE
REMERCIEMENTS .............................................................................................................................................................. 3
ACRONYMES...................................................................................................................................................................... 4
RÉSUMÉ ............................................................................................................................................................................. 5
OBJECTIFS : ........................................................................................................................................................................ 6
1. INTRODUCTION: ........................................................................................................................................................ 7
2. CONTEXTE ................................................................................................................................................................. 7
2.1. PRESENTATION DE LA ZONE ET DE LA POPULATION DE L´ETUDE: ................................................................... 7
2.2. SITUATION NUTRITIONNELLE:........................................................................................................................... 8
2.3. DESCRIPTION DU SYSTEME SANITAIRE ET DE PCIMA: ...................................................................................... 9
3. PROCESSUS D´ INVESTIGATION ............................................................................................................................... 10
3.1. ETAPE 1: Analyses des données qualitatives et quantitatives ........................................................................ 10
3.1.1. DONNÉES QUANTITATIVES: .................................................................................................................... 10
3.1.2. ANALYSES DES DONNÉES QUALITATIVES: ............................................................................................... 22
3.2. ETAPE 2 : Confirmation de zones de couverture élevée ou faible .................................................................. 26
DISCUSSION & RECOMMANDATIONS ............................................................................................................................. 30
3
REMERCIEMENTS
Action Contre la Faim – Espagne (ACF-E) adresse ses remerciements à toutes les personnes qui ont
rendu possible cette enquête :
- Au Goberno de Navarra et à l´UNICEF pour le soutien financier à l´enquête
- Au Ministère de la santé, à la Direction Nationale de la Nutrition, au district sanitaire de la
commune VI et au personnel des formations sanitaires pour leur disponibilité et leur vif intérêt
marqué pour l´investigation SQUEAC
- Aux autorités administratives et locales de la commune VI ainsi que toute la population de la
commune VI pour son accueil et sa collaboration
- A la FELASCOM, aux ASACO et aux relais communautaires pour leur participation active
- A l´équipe d´ACF-E Bamako pour sa disponibilité, sa participation active, dynamique et
constructive au cours de l’enquête.
- Enfin, des remerciements particuliers aux superviseurs d´ACF-E et aux enquêteurs et
enquêtrices pour la qualité du travail et leur motivation qui n’a pas faibli en dépit des efforts
demandés
4
ACRONYMES
ACF-E Action Contre la Faim - Espagne
ASACO Association de Santé Communautaire
CSCom Centre de Santé Communautaire
CSRéf Centre de Santé de référence
DTC Directeur Technique du Centre
FANTA Food and Nutrition Technical Assistance
FELASCOM Fédération des ASACO
LQAS Lot Quality Assurance Sampling
MAM Malnutrition Aiguë Modérée
MAS Malnutrition Aiguë Sévère
MIPROMA Mutuelle Interprofessionnelle du Mali
OMS Organisation Mondial de la santé
PB Périmètre Brachial
PCIMA Prise en Charge Intégrée de la Malnutrition Aiguë
REACH Renew Effort Against Child Hunger and Undernutrition
SQUEAC Semi-Quantitative Evaluation of Access and Coverage
SLEAC Simplified LQAS Evaluation of Access and Coverage
SUN Scaling Up Nutrition
URENAM Unité de Récupération et d´Education Nutritionnelle Ambulatoire Modérée
URENAS Unité de Récupération et d´Education Nutritionnelle Ambulatoire Sévère
URENI Unité de Récupération et d´Education Nutritionnelle Ambulatoire Intensive
VAD Visite à Domicile
5
RÉSUMÉ
ACF a démarré depuis Janvier 2012 un programme de renforcement des capacités de prise en charge
de la malnutrition aiguë dans la commune VI de Bamako qui constitue à elle seule un district sanitaire.
Le programme couvre la totalité des 11 Centres de Santé Communautaire (CSCom) ainsi que le centre
de Santé de Référence (CSRéf), l´hôpital National du Mali et le centre de la mutualité
Interprofessionnelle du Mali (MIPROMA), géré par une mutualité, tous situés dans la commune VI.
Une enquête SLEAC nationale a eu lieu durant le mois de Juin 2014. En vue de préserver les ressources
et mutualiser les efforts, il a été jugé plus judicieux de ne réaliser que les étapes 1 et 2 de la SQUEAC et
de ne pas réaliser l’étape 3 (estimation de la couverture). Les résultats de l’enquête SLEAC nationale
donneront une estimation de la couverture pour la commune VI.
Les trois principales barrières relevées sont :
- La méconnaissance de la malnutrition en tant que maladie par les mères.
- La faiblesse de la mobilisation communautaire (dépistage, sensibilisation et suivi).
- Le manque d´information donné aux mères par les agents de santé sur le traitement (durée
modalité,….).
L´hypothèse de couverture hétérogène, avec des zones à couverture moyenne ou élevée et des zones à
couverture faible a pu être confirmée : 8 Cscom sur 12 auraient ainsi une couverture faible.
Les principales recommandations portent sur :
1. La réorganisation du réseau de relais communautaire (sélection des relais actifs, attribution de
zone de responsabilité individuelle,…).
2. Le renforcement des capacités des relais communautaire et un meilleur encadrement (mise à
disposition de nouveaux outils de suivis et de supports de sensibilisation,…)
3. Une implication plus importante de la communauté et des autorités locales pour ne plus faire
porter le poids du traitement sur les mères et les relais communautaires uniquement
(sensibilisation des hommes, recours à des groupements de femmes ou jeunes…)
4. La formation continue (in situ) des agents de santé et le renforcement des sensibilisations dans
les structures de santé notamment sur le thème de la malnutrition (causes, formes et
conséquences) et son traitement (utilisation de plumpy nut).
6
OBJECTIFS :
OBJECTIF PRINCIPAL :
L’objectif général était d’identifier les principales barrières à l´accessibilité au service de prise en charge
de la malnutrition les enfants de 6 à 59 mois dans le District sanitaire de la commune VI de
Bamako au moyen d’une Evaluation Semi‐Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture (SQUEAC).
OBJECTIFS SECONDAIRES :
1. Réaliser une analyse approfondie des données et des indicateurs du programme de prise en
charge de la malnutrition aiguë sévère
2. Identifier les barrières à l’accessibilité du service de prise en charge de la malnutrition aigüe
sévère
3. Identifier les forces du programme de prise en charge de la malnutrition aiguë sévère
4. Identifier la distribution des zones de couverture élevée et des zones de couverture faible dans
la zone d’intervention
5. Émettre des recommandations spécifiques pour améliorer l’accessibilité au service de prise en
charge de la malnutrition aigüe sévère et augmenter le niveau de couverture dans les zones
d’intervention du programme
6. Renforcer les capacités du personnel et des partenaires
7
1. INTRODUCTION:
Cette investigation entre dans le cadre du Projet Intégré d’Appui à la Lutte contre la Malnutrition en
Milieu Urbain (PIALMU) mis en œuvre dans la commune VI du district de Bamako par Action Contre la
Faim- Espagne (ACF-E) sous le cofinancement de Gobierno de Navarra et de l’UNICEF.
Le projet repose sur deux volets principaux :
- La mobilisation communautaire (dépistage, sensibilisation, suivi)
- La prise en charge (appui des structures sanitaires)
La réalisation de cette enquête SQUEAC permettra, en identifiant les barrières à l´accès et à la
participation ainsi que les points forts du programme, de déterminer l´impact réel du projet et
d’engager des actions spécifiques pour améliorer la couverture et l’efficacité du programme.
2. CONTEXTE
2.1. PRESENTATION DE LA ZONE ET DE LA POPULATION DE
L´ETUDE:
Le Mali est classé 178ème sur 182 selon l’indice de Développement Humain du PNUD et 133ème sur
135 selon l’indice de Pauvreté Humaine. Bamako est le centre administratif du pays, un important
centre commercial pour toutes les régions environnantes. Bamako comptait 1 809 106 habitants en
20091 et jouit d’un climat de type sahélien caractérisé par une longue saison sèche de 7 à 8 mois et par
une courte saison des pluies de 5 à 4 mois.
L’agriculture; la pêche et l’élevage sont peu développés, l’accès à la nourriture est donc essentiellement
monétisé. Le secteur tertiaire est le plus développé, notamment l’artisanat et le commerce. Comme de
nombreuses grandes villes africaines, Bamako compte une large part de sa population vivant dans des
conditions précaires avec un accès restreint aux services de base. Selon UN-Habitat2 26% de la
1 RGCPH 2009 (Recensement Général de la Population et de l´Habitat 2009)
2 http://www.unhabitat.org/categories.asp?catid=214
8
population urbaine n’a pas accès à une eau de
boisson saine, 82% n’a pas accès à des
infrastructures sanitaires adéquates et 38%
vit dans des bidonvilles.
La capitale est subdivisée en six communes.
La commune concernée par l’enquête est la
commune VI. C’est la plus vaste des
communes de Bamako et elle couvre une
superficie de 94 km². Elle est située au sud de
la ville de Bamako sur la rive gauche du fleuve
Niger. Constituée de 10 quartiers, c’est la
commune la plus peuplée de Bamako
(470 269 habitants) et compte parmi les plus
pauvres.
.
2.2. SITUATION NUTRITIONNELLE:
Selon l’enquête SMART réalisée en 2012 dans la commune VI, la prévalence de la malnutrition aiguë
globale (MAG) serait de 8,8% dont 1,3% sous la forme sévère. La SMART nationale de 2013 a confirmé
ces chiffres avec un taux de MAG de 13,0% dont 1,7% pour l’ensemble de la ville de Bamako.
La situation nutritionnelle dans le district de Bamako est préoccupante d´autant plus que les données
statistiques globales ne rendent pas compte d´un niveau frappant d’hétérogénéité et d’inégalités à
l’intérieur de la ville de Bamako. Dans de vastes zones d’habitat précaire ou dans des îlots insalubres,
se cachent des situations où les taux de malnutrition et la mortalité infantile sont parfois plus élevés
que dans les zones rurales.
Figure 1: Carte des quartiers de Bamako
9
2.3. DESCRIPTION DU SYSTEME SANITAIRE ET DE PCIMA:
ACF‐E intervient dans la
commune VI de Bamako
depuis Janvier 2012 et
appuie sur le plan technique
et matériel, les 11 aires de
santé composant la zone
(voir carte page suivante).
Elle appuie également le
CSRef (Centre de Santé de
Référence), l´hôpital du Mali
et le centre Miproma, tous
situés dans la commune.
Chaque aire et structure
disposent d´un couple
URENAM/URENAS pour la
prise en charge des MAM et
des MAS sans complications.
Les MAS avec complications
sont pris en charge au
niveau de trois URENI situés
dans le CSRef (Centre de
Santé de Référence), à
l´hôpital du Mali et à
ASCOYIR.
Dans chaque aire sanitaire,
un réseau de 19 relais
communautaires a été mis
en place par ACF-E en 2012.
Ces relais doivent en théorie
être gérés par les ASACO et la FELASCOM et assurer les activités de dépistage et référencement ainsi
que les sensibilisations. Activités pour lesquelles des formations ont été organisées en Mars 2012 et
Mars 2013 par ACF‐E. Une évaluation de la couverture de la prise en charge des cas de malnutrition
sévère (SLEAC) venait d’être réalisée au niveau national mais les résultats n´avaient pas encore été
diffusés à la fin de cette investigation qui est la première SQUEAC réalisée dans la commune.
Figure 2: Carte sanitaire de la commune VI
10
3. PROCESSUS D´ INVESTIGATION
3.1. ETAPE 1: Analyses des données qualitatives et
quantitatives
3.1.1. DONNÉES QUANTITATIVES:
Evolution du nombre d´admission en URENAS
Sur les 29 mois d´activités
la moyenne mensuelle des
admissions est égale 117 en
URENAS. Quasi nul en début
de projet, le nombre
d´admissions a connu une
rapide évolution après la
formation des agents de
santé en Avril. Apres avoir
atteint un plateau
légèrement inférieur à 100
admissions mensuelles
durant le reste de la
première année, il a connu
un pic durant le mois de juillet
qui correspond à la periode de
soudure et aux pics des
maladies infantiles pouvant
conduire à la malnutrition
(IRA, diarrhées, paludisme)
(Figure 3 et Figure 4). Le pic de
2014 se profile déjà.
2012 2013
Trimestre 1 2 3 4 1 2 3 4
IRA + ++ +++ ++ + + ++ +++
Paludisme ++ + ++ +++ ++ + ++ +++
Diarrhée + ++ +++ ++ + + ++ +++
Figure 4 : Evolution morbidité
Figure 3 : Evolution des admissions en URENAS
0
50
100
150
200
250
300
350
400
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JAN
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RS
MA
I
2012 2013 2014
Admission mensuelle Admission médiane glissante 6 mois
Formation
agents de
santé
11
Evolution du nombre d´admission en URENI
En URENI, la moyenne
d´admission mensuelle
est égale à 19
admissions en 28 mois
d’activité.
Tout comme dans les
URENAS, l´évolution a
été constante depuis la
formation des agents
de santé (Juillet 2012),
ce qui peut être
considéré comme un
indice de
l´amélioration de la
couverture.
Une variation saisonnière est également observée avec un maximum durant le mois de
juillet, le pic de 2014, semble amorcé (Figure 5).
Rapport nombre de MAS avec et sans complications
14% des admissions
des MAS admis dans le
programme
présentent des
complications et
doivent être
hospitalisés en URENI.
Ce taux a très peu varie
depuis le début
programme (Figure 6).
Ce pourcentage est
situé dans la
fourchette haute des
standards (5%
et 15%). Ce taux
important est le résultat des deux barrières majeures á l´accessibilités identifiées lors de
cette investigation : la méconnaissance des signes de la malnutrition par les mères et le
05
101520253035404550
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JAN
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2012 2013 2014
Admission médiane glissante 6 mois Admission mesuelle
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
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2012 2013 2014
Admission URENI Admission URENAS
Figure 5 : Evolution des admissions en URENI
Figure 6: Rapport admission URENI/URENAS
12
manque de dynamisme de la mobilisation niveau communautaire. Les mères ont en effet
recours ´aux soins seulement lorsque les complications sont bien installées et la faiblesse
du niveau communautaire ne permet pas une référence précoce. Ce taux élevé peut nuire
à la couverture : les cas compliqués étant plus difficiles à récupérer, leur décès ou une
hospitalisation prolongée pouvant donner une image négative du programme.
Critères et types d´admission
Les types d’admissions au niveau des URENAS révèlent une faiblesse des activités
communautaires. Ainsi plus de la moitié (65%) des admissions se font directement sans
l´intervention des relais communautaires. Le dépistage passif étant largement pratiqué,
les cas de malnutritions sont souvent détectes lors de consultation ou encore lors des
séances de vaccinations ce qui explique la surreprésentation des admissions sur PT
(65%).
Les CSCom où le niveau communautaire est le plus dynamique -donc avec une couverture
potentiellement plus élevée - se caractérisent par d’importantes références et admissions
sur Pb ou Pb et PT. Sur ce critère les CSCom peuvent être classés en trois catégories selon
l´hypothèse de couverture) :
Hypothèse couverture CSCom
Faible ANIASCO, ASACOBAFA, ASACOFA, ASACOMIS, ASACONIA, ASACOSODIA Moyenne ASACOCY, ASACOSO, ASACOYIR Elevée ASACOMA, ASACOSE, MIPROMA
0%
20%
40%
60%
80%
100%
AN
IASC
O
ASA
CO
BA
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ASA
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ASA
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ASA
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CSR
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Ho
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MA
ENSE
MB
LECritères d´admission
P/T P/T et PB PB oedemes
0%
20%
40%
60%
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100%
AN
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CSR
ef
Ho
p M
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MIP
RO
MA
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MB
LE
Types d´admission
direct relais
Figure 7 : Critères d´admission (6 derniers mois) Figure 8 : Types d´admission (6 derniers mois)
13
Analyses des données sur la population et le nombre d’admission
En comparant les proportions entre populations des aires sanitaires (Figure 10) et
nombre d’admission par CSCOM (Figure 9), on peut classer les CSCOM en trois
catégories :
les CSCom dont la proportion de 6-59 mois est équivalente à celle des admissions.
Sont concernés : Aniasco, Asacobafa, Asaconia et Asacoma1 pour lesquels on peut
faire une hypothèse de couverture moyenne ou élevée.
les CSCom qui ont reçu « moins » d’admissions qu’attendu vue leur poids
démographique. Sont concernés : Asacosodia, Asacocy, Asaconia, Asacoso pour
lesquels on peut faire une hypothèse de couverte faible a l’exception de Asacoso
qui est situé à proximité du CSRéf et qui absorbe une partie de sa patientèle.
Asacocy est une zone résidentielle avec une population à statut socio-
économique élevée ce qui peut expliquer la sous-représentation de cette zone.
les CSCom qui ont reçu « plus »d’admissions qu’attendu. Sont concernés :
Asacoyir, Asacomis, Asacose, Asacosodia pour lesquels on peut faire une
hypothèse de couverte moyenne ou élevée.
Aniasco12% Asacobafa
11%
Asacocy1%
Asacofa6%
Asacoma I8%
Asacomis8%
Asaconia6%
Asacose20%
Asacoso4%
Asacosodia5%
Asacoyir19%
Aniasco12%
Asacobafa10%
Asacocy4%
Asacofa5%
Asacoma I7%
Asacomis2%
Asaconia16%
Asacose14%
Asacoso9%
Asacosodia10% Asacoyir
11%
Figure 10 : Proportion enfant 6-59 mois Figure 9: Proportion admission
14
Analyse des Pb à l`admission
Figure 11 : Pb à l´admission URENAS (6 derniers mois)
La valeur médiane du Pb à l’admission est égale à 114, il aurait pu refléter des admissions
précoces mais ne doit pas cacher que presque 2/3 des admissions se font sur le rapport
PT d´où la surreprésentation des admissions avec des Pb élevés. De plus, la présence de
valeurs arrondies (110,115, 120, 125) remet en cause la fiabilité de la mesure du Pb (Figure
11). La fréquence élevée des valeurs 115 et 125 (anciennes normes) peut refléter une
mauvaise maitrise du protocole (nouvelle version) et donc une faible qualité du service
qui pourrait avoir un impact négatif sur la couverture.
Une analyse par sanitaire de la médiane
des Pb à l’admission (Figure 12) permet de
classer les aires sanitaires selon des
hypothèses de couverture :
élevée (Pb médian proche de la valeur
115.) Sont concernés : Miproma, Asacoyir,
Asaconia, Asacomis, Asacocy, Asacobafa,
CSRéf, Asacofa
Couverture faible ou moyenne (Pb
médian égale à 110 qui peut être un
indice de la mauvaise maitrise du
protocole ou Pb élevé qui montre la
faiblesse du niveau communautaire et
l´importance des admissions par PT) sont
concernés : Asacoma, Asacoso, Aniasco,
Asacose, Asacosodia.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
66 72 83 88 90 93 95 97 101103105107109111113115117119121123125127129131135137150
105 110 115 120
ASACOSO
ASACOMA
CSRef
ASACOBAFA
ASACOCY
ASACOMIS
ASACONIA
ASACOYIR
MIPROMA
ENSEMBLE
ASACOFA
ASACOSE
ASACOSODIA
Hop Mali
ANIASCO
Figure 12 : Pb médian à l´admission
15
Suivi des indicateurs de performances
Les indicateurs de performances URENAS se sont progressivement rapprochés des
critères de la norme sphère (Figure 14).
Le taux d’abandon est ainsi passé de près de 70% à moins de 25% en deux ans, le taux de
guérison évoluant inversement proportionnellement. L´amélioration des indicateurs de
performances peut améliorer la couverture ou être le signe d´une bonne couverture. Le
programme étant efficace, la communauté y adhère plus facilement.
Les indicateurs de performances des URENI ont très tôt atteint les standards SPHERE
même si ils restent critiques (Figure 13). L’augmentation du taux de décès en 2014 peut
avoir un impact sur la couverture en donnant une image négative du programme et
indiquent des dysfonctionnements dans la prise en charge. Cette augmentation du taux
de décès est liée à la contre-performance de l´hôpital du Mali qui reçoit les cas de
complications les plus lourds alors qu´il souffre d´une insuffisance de personnel. Une
analyse des causes de mortalités a été réalisée en Avril Mai 2014 en vue de comprendre
les causes de cette contre-performance et d´améliorer la qualité de la prise en charge.
L´amélioration des indicateurs sur la durée du projet montre les efforts réalisés et une
réelle implication et appropriation de la PCIMA par les structures de santé. Cependant la
stagnation voire la dégradation observées depuis le début 2014 montrent que des efforts
doivent encore être faits pour permettre d´atteindre une prise en charge de qualité.
0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%
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% abandon 6 mois
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2012 2013 2014
% Guéris % Décès % Abandons
Figure 13 : Evolution indicateurs de performance URENI Figure 14 : Evolution des indicateurs de performance URENAS
16
Le tableau ci-dessous classe les hypothèses de couvertures en fonction des critères de
performances des CSCom.
Tableau 1 : Hypothèse de couverture suivant les indicateurs de performances
Hypothèse couverture CSCom
Faible Asacofa, Asacoma, Asacomis, Asacoso, Asacoyir, Miproma Elevée URENAS CSREF Commune 6, URENAS Hopital du Mali, Aniasco,
Asacobafa, Asacocy, Asaconia, Asacose, Asacosodia
Analyse de la durée médiane séjour
La durée médiane du séjour en
URENAS est de 7 semaines (Figure 15),
ce qui est près du double de la valeur
préconisée dans le protocole
nationale (4 semaines).
Une durée allongée de traitement a un
effet néfaste sur la couverture : les
mères ont tendance à abandonner si
le rétablissement de leur enfant tarde.
Une durée allongée du traitement
peut être le signe d´un recours tardif
aux soins et/ou d´un mauvais respect
du protocole par la mère (ex : partage
familiale ATPE) ou par les agents de
santé (ex : quantité insuffisante
d´ATPE donnée aux mères). Dans tous les cas une durée allongée de séjour est l´indice
d´une mauvaise couverture.
Ainsi selon la durée du séjour, on peut classer les CSCom du district en trois groupes et
émettre des hypothèses de couvertures pour chaque groupe selon la durée du séjour en
URENAS (voir détails dans le tableau ci-dessous).
Tableau 2 : Selon durée de séjour en URENAS
Hypothèse couverture CSCom
Faible ANIASCO,ASACOBAFA, ASACONIA, ASACOSE, ASACOSO, ASACOSODIA, MIPROMA Moyenne ASACOFA, ASACOMA Elevée ASACOCY, ASACOMIS, ASACOYIR, CSRef
0 2 4 6 8 10
ANIASCOASACONIAASACOSO
ASACOSODIAMIPROMAENSEMBLE
ASACOFAASACOMA
ASACOBAFAASACOCY
ASACOMISASACOSE
ASACOYIRCSRef
durée mediane de sejour
Figure 15 : Durée médiane séjour en URENAS
17
Analyse des données de dépistage 1
Le nombre d´enfants dépistés , lors des campagnes de masse, a doublé et est passé de
près de 4 000 à 8 000 en deux ans (Figure 17). Cette augmentation ne doit pas cacher que
cela représente à peine 10% du nombre total d´enfants pour la commune VI qui compte
environ 106 000 enfants de 6 à 59 mois.
Il existe également une grande disparité entre aire sanitaire : si le dépistage est élevé dans
de rares zones comme Asacocy (près de 89% de couverture en Mai), il est très moyen
(inférieur à 20%) dans une petite minorité des CSCom et très faible (moins de 10%) dans
la majorité des CSCom (Figure 16).
Selon le taux des dépistages on peut émettre les hypothèses de couverture résumées dans
le tableau ci-dessous :
Tableau 3 : Hypothèse de couverture selon le nombre d´enfants dépistés par aire sanitaire
Hypothèse couverture CSCom
Faible ASACOYIR, ASACOBAFA, ASACOSO, ASACSODIA, ASACOMA I+II, ASACOFA,ANIASCO,ASACONIA
Moyenne ASACOMIS, ASACOSE Elevée ASACOCY
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
Avr
il
Juin
Ao
ut
Oct
ob
re
Dec
em
bre
Jan
vie
r
Avr
il
Juin
Ao
ut
Oct
ob
re
Dec
em
bre
Fevr
ier
Mai
2012 2013 2014
nombre enfants dépistés
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Janvier Février Mars Avril Mai
Figure 17 : Evolution nombre d´enfants dépistés (médiane glissante 6 mois) Figure 16 : Pourcentage d´enfant dépistes
18
Analyse des données de dépistage 2
En comparant les proportions de populations de 6-59 mois des aires sanitaires (Figure
18) et le nombre d´enfant dépistés (Figure 19), on peut classer les CSCOM en trois
catégories :
les CSCom dont la proportion de 6-59 mois et équivalente à celle des enfants
dépistés, seul Asacoma est concerné : on peut y faire une hypothèse de couverture
moyenne.
- les CSCom qui ont reçu « moins » d’enfants dépistés que ce qui est attendu vu
leur poids démographique. Sont concernés : Asacoyir, Asacobafa, Asacoso,
Asacosodia, Aniasco et Asaconia pour lesquels ont peu faire une hypothèse de
couverte faible. Asacocy est une zone résidentielle avec une population à statut
socio-économique élevée ce qui peut expliquer la sous-représentation de cette
zone. Sont concernés : ASACOYIR, ASACOBAFA, ASACOSO, ASACSODIA, ANIASCO,
ASACONIA
les CSCom qui ont reçu « plus » de d’admissions qu’attendu, sont concernés :
Asacose, Asacofa, Asacomis, Asacocy pour lesquelles ont peu faire une hypothèse
de couverte moyenne ou élevée. Sont concernés : ASACOFA, ASACOMIS, ASACOCY,
ASACOSE
ASACOYIR11%
ASACOBAFA
10%
ASACOSO9%
ASACSODIA10%
ASACOMA I+II7%
ASACOFA5%
ANIASCO12%
ASACONIA16%
ASACOMIS2%
ASACOCY4%
ASACOSE14%
ASACOYIR7%
ASACOBAFA4% ASACOSO
5%
ASACSODIA3%
ASACOMA I+II9%
ASACOFA10%
ANIASCO7%ASACONIA
3%
ASACOMIS4%
ASACOCY21%
ASACOSE27%
Figure 18 : Proportion d´enfants 6-59 mois Figure 19 : Proportion d´enfants dépistés
19
Analyse des activités de sensibilisation
La faiblesse des activités au niveau communautaire apparait clairement avec l´évolution
et le nombre de VAD réalisées et le nombre de personnes touchées durant les
sensibilisations. Ainsi le nombre de VAD n´a cessé de décroitre pendant la première phase
du projet passant de 300 à 100 par mois.
Si la courbe s’est
inversée depuis juillet
2013, leur nombre a à
peine retrouver le niveau
d´origine et reste très
faible en comparaison
des 220 relais
officiellement en
activités (Figure 21). Une
analyse fine nous montre
que dans 6 des 11 aires
sanitaires, les relais (19
relais par aires
sanitaires) n´arrivent
même pas à réaliser
individuellement une
VAD par mois. Seul Asacocy et Asacose se détachent avec deux à trois VAD mensuelles
réalisées (Figure 22). Une faiblesse du nombre de VAD traduit un faible niveau de
050
100150200250300350
Avr
il
Juin
Ao
ut
Oct
ob
re
Dec
em
bre
Jan
vie
r
Avr
il
Juin
Ao
ut
Oct
ob
re
Dec
em
bre
Fevr
ier
Mai
2012 2013 2014
VAD 6 mois
02000400060008000
10000
Avr
il
Juin
Ao
ut
Oct
ob
re
Dec
em
bre
Jan
vie
r
Avr
il
Juin
Ao
ut
Oct
ob
re
Dec
em
bre
Fevr
ier
Mai
2012 2013 2014
Participants sensibilisation
participant sensibilisation
0
20
40
60
80
100
120
140
Janvier Février Avril Mai
Figure 21 : Evolution du Nombre de VAD (médiane glissante 6 mois) Figure 20 : Evolution nombre de participants aux sensibilisations
Figure 22 : Nombre de VAD réalisées par aire sanitaire
20
sensibilisation mais également un mauvais suivi des mères dans le programme ou des cas
d´abandon ce qui a un impact négatif sur la couverture.
Le tableau ci-dessous résume les hypothèses de couvertures selon le nombre de VAD
réalisées.
Tableau 4 : Hypothèse de couverture selon le nombre de VAD réalisées
Hypothèse couverture CSCom
Faible ASACOBAFA, ASACOSO, ANIASCO,ASACONIA, ASACOMIS Moyenne ASACOYIR, ASACSODIA, ASACOMA I+II,ASACOFA Elevée ASACOCY, ASACOSE
.
21
Conclusion hypothèses de couverture
L´analyses des données de routine croisées avec les observations du terrain et les informations recueillies lors des divers entretiens
(communauté, agents de santé, programme) permettent d´obtenir le tableau ci-dessous qui résume les hypothèses de couvertures par
aire sanitaire.
Aire sanitaire Critère
d´admission Rapport nombre
d’admission/population Pb d’admission
Indicateur de performance
Durée du séjour
Dépistage I Dépistage II Couverture
VAD Conclusion
ANIASCO Faible Moyenne Faible Élevée faible Faible Faible Faible Faible
ASACOBAFA Faible Moyenne Élevée Élevée faible Faible Faible Faible Moyene
ASACOCY Moyenne Moyenne Élevée Élevée Élevée Élevée Élevée Élevée Élevée ASACOFA Faible Moyenne Élevée Faible Moyenne Faible Élevée Moyenne Faible ASACOMA Élevée Élevée Moyenne Faible Moyenne Faible Moyenne Faible Faible ASACOMIS Faible Élevée Élevée Faible élevée Moyenne Élevée Faible Moyenne ASACONIA Faible faible Élevée Élevée faible Faible Faible Faible Faible ASACOSE Élevée Élevée Faible Élevée faible Moyenne Élevée Élevée Élevée ASACOSO Moyenne Moyenne Moyenne Faible faible Faible Faible Faible Faible ASACOSODIA Faible Moyenne Faible Élevée faible Faible Faible Moyenne Faible ASACOYIR Moyenne Élevée Élevée Faible élevée Faible Faible Moyenne Faible CSRef - - Élevée Élevée élevée - - - - Hop Mali - - Faible Élevée - - - - - MIPROMA Élevée - Élevée Faible faible - - - Faible
22
3.1.2. ANALYSES DES DONNÉES QUALITATIVES:
Le recueil des données qualitatives s´est fait sous forme d´entretiens semi-structurés, de focus groupes
ou d´entretiens informels. Il a concerné les bénéficiaires du programme (URENI et URENAS), la
communauté (hommes et femmes non directement liés au programme), les agents de santé et les
personnes clés de la communauté ou pouvant avoir une influence sur la santé des enfants (grand-mères,
tradi-praticiens).
Les entretiens ont été réalisés par les équipes du programme avec l´appui du consultant de manière à
avoir pour chaque catégorie de personnes ciblées plusieurs entretiens (voir la répartition des
entretiens en annexe 1).
Les guides d´entretiens portaient sur :
- Connaissance de la malnutrition et connaissances des signes
- Connaissance et appréciation du service
- Qualité de la prise en charge
- Activités des relais communautaires
- Implication des personnes clés
- Barrières à l´accessibilité
Les données ont été ensuite recoupées par source.
Connaissance de la malnutrition et connaissance des signes
La malnutrition n´est dans la majorité des cas pas reconnue comme une maladie par les mères.
La malnutrition est ainsi souvent dépistée lors de consultation pour une diarrhée ou une IRA
chronique. Sa cause reste notamment inconnue même pour les mères qui ont leurs enfants aussi bien
en URENAS que celle qui sont hospitalisées en URENI. Cela confirme le manque de sensibilisation au
niveau de communautaire mais également au sein des structures de santé.
Les mères qui sont dans le programme utilisent le même vocabulaire que celui utilisé par les agents de
santé « balakodécé » (manque de nourriture) pour décrire le marasme. Ce terme a cependant une
connotation négative dans la communauté, comme tous les autres termes apparentés (« balakogeléya »,
« Vitamindécé », « congobana», « balagodécébana »), car il remet en cause la capacité des mères à
satisfaire les besoins de leurs enfants.
Le terme « fassani » qui est plus neutre indique juste un amaigrissement ou une petite corpulence sans
faire de lien direct avec la malnutrition.
Les œdèmes (et de façon indirecte le kwashiorkor) sont reconnus sous le nom de « founoubana »
(maladie qui fait gonfler), ils sont perçus comme étant le résultat d´un paludisme grave.
23
Il est apparu que les hommes et les grand-mères avaient de meilleures connaissances sur la
malnutrition car ils ont un meilleurs accès aux medias mais ils ont tendance à ne pas s´impliquer dans
le suivi des soins des enfants.
Connaissance et appréciation du service
Le contexte urbain implique que la majorité des mères sait qu´elle peut trouver un traitement pour
leurs enfants malades (malnutri ou non) au niveau des CSCom. La barrière financière pour accéder au
service (transport, cout consultation) bien que parfois citée ne semble pas être un frein majeur. Le
service est apprécié par la communauté et les femmes bénéficiaires qui n´ont signalé ni un problème
d´accueil, de temps d´attente trop long ou de rupture d´intrants. Cependant beaucoup de femmes faisant
du petit commerce (surtout le matin), il leur est parfois difficile d´abandonner leur moyen de
subsistance pour se rendre au jour de prise en charge (matinée).
Le passage de l´URENAS à l´URENAM est parfois une cause de frustration et d´abandon lorsque les
mères reçoivent moins de sachets de pâte à base de lipide en passant d´un programme à l´autre. Cet état
peut être évité par une meilleure explication donnée aux mères. Ce manque d´information sur le
traitement semble être la cause majeure des abandons. Les mères abandonné dans la majorité
des cas car leurs enfants ont refusé de consommer l´ATPE. En poussant les investigations, on se
rend compte qu´elles ne fractionnent pas les repas ou ne lesencouragent pas à consommer les ATPE.
Ce qui est considéré comme un refus est le plus souvent lié à un appétit moyen ou l´incapacité pour les
jeunes enfants de consommer en une fois une grande part du sachet. En cas refus de l´enfant et de peur
de se faire réprimander, les mères préfèrent ne pas retourner au CSCom.
Qualité de la prise en charge
En dehors du problème de communication avec les bénéficiaires, il semble que la qualité de la prise
en charge est assez bonne et homogène dans l´ensemble des CSCom. Le matériel de prise en charge
et les intrants sont partout disponibles. Les ruptures sont rares, ponctuelles et concernent surtout le
traitement systématique.
La prise en charge se fait de façon hebdomadaire ou bihebdomadaire mais le dépistage systématique se
fait tous les jours. En cas de malnutrition aigüe avec test d’appétit positif, l´enfant reçoit la quantité
d´ATPE nécessaire jusqu´au prochain jour de prise en charge groupé.
La prise en charge repose en grande partie sur l´implication et le niveau de formation des chargés
Nutrition (infirmières, ex relais, matrone) et l´implication des DTC (médecins) étant très variable d´un
CSCom á l´autre.
L´implication des ASACO est également très variable d´où souvent la mauvaise articulation entre le
niveau communautaire et les CSCom (suivi des abandons, intensité dépistage et VAD) malgré les
réunions d´échanges mensuelles.
24
Le remplissage des fiches de suivis est satisfaisant bien qu’il puisse être amélioré. Le recueil des
contacts des bénéficiaires en particulier n´est pas assez précis pour permettre de retrouver les cas
d´abandons ou permettre un suivi communautaire.
Activités des relais communautaires
La faiblesse des activités du niveau communautaire a été reconnue unanimement. La question de
la motivation financière a été avancée comme une cause de cette inactivit. Même si les relais
avaient été recrutés sur la base du volontariat, ils n´avaient pas pleinement conscience des implications
et de l’investissement que cela alleait demander et espéraient avoir des retombées financières.
La majorité des relais sont absorbés par leurs activités personnelles ou professionnelles. Les relais les
plus actifs étant paradoxalement les relais les plus âgés car dégagés des charges familiales, ils ont plus
de temps à consacrer et sont mieux intégrés dans la communauté que les jeunes relais.
L´encadrement des relais semble faire défaut. De fait sur le terrain, les relais ne sont pas directement
supervisés lors des activités quotidiennes, il est donc impossible de vérifier l´effectivité et la qualité des
activités réalisées.
L’organisation des dépistages est laissée à la libre appréciation des relais qui n’utilisent ni plan de
progression et n´ont pas de zone d’intervention clairement identifie. Il n´est donc pas possible de
connaitre la part réelle d’enfants dépistés depuis le début du projet (problème de doublon) ou les zones
qui sont vraiment touchées par le dépistage.
Concernant les VAD, il n’y pas d´objectifs mensuels à atteindre ou de supports disponibles pour les
relais. Il n’existe donc pas d’indicateurs permettant de suivre la performance des relais ou la qualité des
messages délivrés aux populations.
La relation des relais avec la communauté, la Felascom, les Asaco et ACF reste floue. Dans la
configuration actuelle, le rapport relais/ACF est très fort alors que les autres intervenants sont
totalement effacés. Ce qui peut aller à l´encontre de la pérennité de l’action et l’appropriation du
programme par la communauté.
Dans le cadre du partenariat ACF/Felascom, la Felascom a mis à disposition 6 animatrices confirmées
dans les techniques de mobilisation communautaire. Elles réalisent, mensuellement, contre
gratification chacune une sensibilisation/ démonstration culinaire dans chaque quartier et CSCom. Elles
ne sont par contre pas impliquées dans le suivi ou l´encadrement des relais.
Le choix des relais ne semble pas avoir été toujours fait en impliquant toute la communauté et a
été limité aux ASACO, aux DTC et aux chefs de quartier. Du fait de la faible activité des relais et du
contexte urbain (lien social moins structuré), ils ne sont pour la plus part pas connus et reconnus par la
communauté. Ils ne peuvent donc pas rendre compte de leur activité à la communauté qui ne peut ni
les juger, encourager ou remplacer les moins actifs sans l´intervention de l’ONG partenaire.
25
Un système de dossard avait été prévu en début de projet, les relais les plus anciens (donc les plus
expérimentes et impliqués) devant avoir des dossards de couleurs différentes. Il y a eu très peu de
renouvellement des relais, ce qui fait qu´aujourd´hui tous les relais ont la même couleur de dossard
qu´ils soit passifs ou actifs, les notions d´assiduité et de performance font défaut.
Implication des personnes clés
Les autorités locales ne semblent pas assez informées et impliquées dans le programme. Elles
avaient été invitées au lancement du programme en 2012 et sont régulièrement informées des grosses
activités du projet (enquêtes, caravanes de sensibilisation..) mais elles ne sont pas directement et
activement impliquées lors des séances de sensibilisation et de dépistage.
L’implication de tradi-praticiens ou d’autres personnes pouvant avoir un impact sur la santé des enfants
est très faible et est liée au dynamisme individuel des relais et à leur réseau de relations.
Cette faiblesse d’implication des personnes clés explique en partie la faiblesse actuelle du niveau
communautaire et à long terme met en cause la pérennité de l’action.
Barrières à l´accessibilité
Les principales barrières à l’accessibilité et à la participation identifiées au cours de l’évaluation sont
récapitulées dans le tableau ci-dessous :
Tableau 5 : Barrières á l´accessibilité et à la participation
Méconnaissance de
la malnutrition :
La malnutrition n’est pas perçue comme une « maladie ». Les signes se
rapportant à la clinique (kwashiorkor et marasme) sont connus sans
lien formel avec l’état nutritionnel mais avec des maladies comme le
paludisme ou la diarrhée. Ce qui entraine un recours tardif aux soins,
les mères ayant recours pour ces maladies à l´automédication ou aux
traitements traditionnels.
Faiblesse du
système de
dépistage et de suivi
des abandons,
Les dépistages actifs par les relais communautaires ne couvrent pas
l´ensemble des quartiers et ne sont pas réalisés de façon rigoureuse.
La recherche des cas d´abandon n´est pas effectuée car les relais n´ont
pas de zone d´intervention attitrée et le reporting des adresses sur les
fiches de suivis des URENAS/URENI n´est pas assez précis (juste nom
du quartier indiqué) pour permettre de retrouver des enfants dans des
zones urbaines densément peuplées.
26
Faiblesse de
sensibilisation au niveau
communautaire,
Le nombre de sensibilisation est très variable d´un relais à l´autre. Les
relais n´ont ni objectif, ni stratégie claire ni supports pour réaliser
cette activité ce qui remet en cause la qualité de cette activité
(impossibilité de s´assurer de la qualité et de l´homogénéité des
messages transmis) qui est déjà très faible.
Faiblesse de l´encadrement des relais communautaires
Les agents ACF (4) ne pouvant suivre sur le terrain l´ensemble des
relais (210). L´encadrement des relais est trop lâche et il n´implique
pas assez les ASACO, la Felascom et la communauté.
Manque de motivation des relais
La majorité des relais ne trouvant pas d´intérêts financiers dans leurs activités de relais, on constate une baisse de motivation généralisée qui explique le désengagement progressif des relais
Indisponibilité des
mères
Les mères premières responsables de la santé des enfants sont très
impliquées dans la recherche de revenus pour le ménage (petit
commerce, travail chez un tiers,….). le temps qu´´elles peuvent
consacrer à leur enfant est souvent limité que ce soit pour le nourrir
ou l´amener au niveau des CSCom.
De ce fait, les mères trop occupées ont tendance à retarder le recours
au soin ou n´ont pas la patience de donner les ATPE selon les
recommandations (fractionner le repas, encourager l´enfant,..) et
interprètent un appétit moyen comme un refus de l´enfant qui les
poussent à abandonner le traitement.
Faiblesse des
sensibilisations et du
suivi au niveau
des centres de santé
Le grand nombre de bénéficiaires arrivant les jours de prise en charge,
ne permet souvent pas aux agents de santé de donner une information
complète et approfondie sur le traitement (durée, modalité, avantages,
contrainte,…) et surtout de s´assurer qu´il est individuellement compris
par les mères.
3.2. ETAPE 2 : Confirmation de zones de couverture élevée ou faible
Au total, l’analyse de la distribution spatiale des admissions et des différents facteurs influençant la
couverture suggère une couverture probablement hétérogène.
Il a été choisi de tester l’hypothèse suivante concernant les zones de couverture élevée et les zones de
couverture faible :
‐ La couverture est probablement plus élevée dans les zones caractérisées par une organisation
sanitaire efficace et une bonne implication de la communauté
‐ La couverture est probablement plus faible dans les zones caractérisées par une organisation
sanitaire peu ou pas efficace et par une faible implication de la communauté.
27
Deux aires sanitaires (quartiers) ont été sélectionnées pour tester les hypothèses sur les zones de
couverture faible ou élevée.
Les recommandations pour les SQUEAC étant de réaliser du porte à porte en milieu urbain, vu la
densité de population et la taille des quartiers de la commune VI, dans chaque quartier deux « sous
quartiers » ont été choisis. Si la stratégie porte à porte a été appliquée, la recherche adaptative et
active à également était appliquée notamment pour ne pas passer à côté de cas d´enfants cachés ou
absents. Les relais ont également été mis à contribution.
L´aire sanitaire d’Asacoyir a été sélectionnée comme zone de couverture probablement faible, en
raison de son fort taux d´abandon et du manque de dynamisme de son système de mobilisation
communautaire dans ces zones.
L´aire sanitaire de Asacose a été sélectionnée comme zone de couverture probablement élevée, en
raison de ses bons indicateurs de performances et de dynamisme de son système de mobilisation
communautaire.
Il est à noter enfin que ces deux aires sanitaires couvrent toutes deux des quartiers périphériques de
Bamako qui accueillent parmi les populations déshéritées de la commune VI et comptent chacun pour
près de 20% des admissions.
Au total 353 ménages ont été visités, 678 enfants dépistés, 47 MAM trouvés (dont 8 couverts) et 25
MAS trouvés. La surreprésentation des MAS est due à la recherche active et adaptative qui a été
appliquée lorsque les relais avaient une bonne connaissance de leur zone. Tableau 6 : Résultats de l´étape 2
Zones de
couverture
plus élevée
Nombre total de cas MAS 16
Cas MAS couverts 9
Cas MAS non couverts 7 Mère malade/ pas disponible
Refus enfants
Médecine traditionnelle
Pas connaissance gratuite
Pas conscience maladie
Cas en voie de guérison 6
Zones de
couverture
plus faible
Nombre total de cas MAS 9
Cas MAS couverts 2
Cas MAS non couverts 7 Déplacement mère/ mère malade
Refus enfants/ ATPE donne diarrhée
Pas conscience maladie
Cas en voie de guérison 2
L’analyse des résultats (tableau 6) a été réalisée au moyen de la méthode LQAS simplifiée (Lot
Quality Assurance Sampling) afin d’obtenir une classification de la couverture par rapport à une
valeur seuil définie à 50% (contre le standard de 70% pour un milieu urbain). Le choix d’une valeur
28
seuil relativement faible se justifie par les éléments de l’investigation suggérant une couverture
globalement faible notamment du fait du manque de dynamisme du niveau communautaire.
La règle de décision a été calculée selon la formule suivante :
𝑑 = ⌊𝑛 ×𝑝
100⌋
n : nombre de cas trouvés
p : couverture standard définie pour la zone Tableau 7: Vérification des hypothèses de couvertures avec la méthodologie LQAS
Zones de
Couverture supposée
plus élevée
p = couverture 50% Cas MAS couvert (9) > règle de décision
(8)
Couverture actuelle > 50%
Hypothèse de couverture élevée
confirmée
n = 16
Règle de décision d = n x (50/100)
d = n x 0.5
d = 16 x 0.5
d = 8
Cas MAS couverts 9
Zones de
couverture
plus faible
p = couverture 50% Cas MAS couvert (2) < règle de décision
(4)
Couverture actuelle < 50%
Hypothèse de couverture faible
confirmée
n = 9
Règle de décision d = n x (50/100)
d = n x 0.5
d = 9 x 0.5
d = 4
Cas MAS couverts 2
Les hypothèses de couvertures faibles et élevée sont ainsi confirmées. La carte suivante peut donc être
utilisée.
29
Figure 23: Carte commune VI avec les hypothèses de couverture par aire sanitaire
30
DISCUSSION & RECOMMANDATIONS
Mis en place dans un milieu urbain le projet PIALMU n´est pas soumis aux mêmes problématiques que
celles rencontrées habituellement en milieu urbain. L´accès aux structures de santé et à l´information
y est plus facilité. Pourtant la méconnaissance de la malnutrition persiste et la participation demeure
faible.
La stratégie de communication et de réalisation des activités visant à toucher la population doit donc
être profondément revue et mieux adaptée au contexte urbain.
Le recours aux mass media devrait par exemple être plus important et un plaidoyer devrait être fait
auprès des autorités pour porter une visibilité plus importante sur la malnutrition comme c´est le cas
pour le paludisme ou le VIH. Le Mali étant à la fois un pays REACH3 et SUN4, l’implication des autorités
nationales et des partenaires en faveur de la diffusion des messages de sensibilisation à large échelle
doit être plus forte et concrète et ne doit pas uniquement reposer sur les épaules du projet PIALMU.
L´indentification d´association et d´ONG locale permettra également d´élargir le partenariat et l´assise
du projet.
Au niveau local, la stratégie de communication ne devrait pas seulement se focaliser sur les mères
mais également sur les maris et les grands-mères qui ont souvent de bonnes connaissances sur la
malnutrition mais ne veulent pas s´impliquer directement.
L´implication des autorités locales et des tradi-praticiens est également un levier qui doit être utilisé.
Les autorités locales doivent notamment être activement impliquées pour s´approprier le programme
en tant que leader de la communauté pour en assurer la pérennité. La réalisation d´un atelier
réunissant les autorités locales, les ONG et association locales et les personnes ressources de la
communauté pour établir une nouvelle stratégie de mobilisation communautaire semble essentielle.
3 REACH (Renew Effort Against Child Hunger and Undernutrition) est une initiative de 4 agences (FAO, OMS, PAM et UNICEF) du
système des Nations Unies qui aide les gouvernements dans les pays à fort taux de malnutrition à intensifier les interventions sur la malnutrition des enfants et des femmes par le biais du partenariat et de l’action coordonnée des agences des Nations Unies, des Partenaires au développement, de la Société civile, sous la direction des Gouvernements. 4 SUN (Scaling Up Nutrition) Dans le cadre du Mouvement SUN, les responsables nationaux définissent les initiatives prioritaires
pour résoudre le problème de la malnutrition. Les pays mettent en place des politiques adéquates, collaborent avec des
partenaires pour exécuter des programmes ayant des objectifs communs et mobilisent des ressources pour renforcer de
manière efficace la nutrition en mettant un accent tout particulier sur la responsabilisation de la femme
31
Dans tous les cas, un véritable plan de communication doit être développé.
La question du rôle, de l´encadrement et de la motivation des relais doit également être clairement
abordée et des solutions proposées.
Dans la phase 2 du projet il est prévu la création d´AGR pour les relais. Cela permettra de calmer en
partie la demande d´appui financier exprimée par les relais. Elle ne sera cependant jamais assez
élevée pour compenser monétairement les activités à réaliser en tant que relais. Il est donc important
que le projet valorise les relais pour apporter une compensation morale et une reconnaissance de la
communauté. Des activités doivent être menées pour valoriser les activités des relais au sein des
communautés (réunion, caravane, spot radio,…).
Les notions de mérite et de performance doivent également être intégrées dans le suivi des relais car
bien que volontaire les relais ce sont engagés à améliorer la santé de leur communauté s’ils sont dans
l´incapacités de le faire la communauté doit avoir un mécanisme qui lui permette de remplacer les
relais inactifs tous les semestres par exemple.
Une restructuration et meilleure organisation de l´activé des relais doivent être mises en place. Les
relais doivent avoir des zones individuelles d´intervention bien identifiées (cartographie) et avoir un
paquet d´activités clairement définis et quantifiés. Les activités doivent être variées et inclure la
recherche d´abandon et le suivi des abandons. Ces activités peuvent également être réalisées en
s´appuyant sur les associations et ONG locales, les autorités religieuses en vue de faire diminuer la
pression qui pèse sur les relais. Des supports de sensibilisation et de nouveau outils de suivi doivent
être développés.
Enfin la responsabilité de l´encadrement des relais doit être clairement définie entre les ASACO, la
Felascom et les autorités. Le rôle d´ACF doit rester un appui technique en vue de renforcer les
capacités et d´assurer l´´autonomie des intervenants et la pérennité des activités´.
Au niveau des Cscom, les efforts réalisés doivent être poursuivis notamment dans les Cscom qui
enregistrent encore des taux d´abandon importants. Une attention plus importante devant être
donnée à la sensibilisation des mères et à leur suivi avec l´appui des relais communautaires.
Il peut, par exemple, être montré des photos d´enfants avant et après traitement. La sensibilisation
par les paires pourrait égalent être utilisée : et des mères ayant suivi le traitement jusqu´au bout
pourrait témoigner devant les autres mères lors des jours de prise en charge, des difficultés
rencontrées des solutions trouvées. Donner la parole aux mères, pourrait améliorer leur
32
compréhension de la malnutrition et leur adhérence au programme. Vu les occupations des mères,
pour leur éviter de revenir juste pour un témoignage, elles pourront réaliser ce témoignage lors de la
dernière visite avant la décharge.
Le remplissage des fiches de suivis doit être plus précis concernant le contact des mères pour
permettre de les retrouver dans la communauté.
33
Tableau 8 : Recommandation issues de l´évaluation SQUEAC
Barrières Recommandations Activités Méconnaissance de la
malnutrition comme
maladie
Révision de la stratégie de
communication et de la réalisation des
activités visant à toucher la population
pour s´adapter au contexte urbain.
Création d´un plan de communication (message, support, cible, planning,
système de suivi évaluation) qui inoculera le lieu où les mères se
regroupent : marches, salons de coiffure, lieux de culte,…..
Création et diffusion de spot radio et télévision avec le support
gouvernement et partenaire
Diversification des cibles (hommes, grand-mères, jeune) et moyens de
sensibilisation (groupes de discussion restreint, sensibilisation de large
groupe,….)
Sensibilisation des autorités locales et implications directes dans les
activités communautaires
Identification et la mobilisation des associations et ONG locales pour
soutenir une stratégie de communication et les activités de dépistage/
sensibilisation
34
Faiblesse de
l´encadrement, des
activités et de la
motivation des relais
Valorisation de l´activités et
encadrement plus rigoureux
Valorisation des relais au sein de la communauté avec des actions
permettant de montrer l´importance de leur rôle et de les faire connaitre
dans la communauté (réunion, caravane, spot radio, journée de dépistage
avec des officiels…).
35
Faiblesse de
l´encadrement, des
activités
Structuration et formalisation des
activités et du suivi-évaluation
Mise en place d´un mécanisme de suivi évaluation des relais avec un
renouvellement des relais non actifs tous les 6 mois
Mise à disposition de boite à image comme support de sensibilisation
Création et mise à disposition d´outils de suivi plus complets (cahiers
d´activités) pour les relais et les superviseurs ACF
Délimitation de zone d´intervention individuelle claire pour chaque relais
(cartographie).
Définition d´un paquet d´activités clair et avec des objectifs chiffrés par les
relais. Les activités devant inclure la recherche d´abandons, le suivi
d´enfants dans le traitement et la sensibilisation de leader d´opinion
(hommes, chef de quartiers, grand-mère,…)
Clarification de la relation des relais avec les ASACO, la Felascom et les
autorités et partage de responsabilité dans l`encadrement des relais
Dépistage Implication de groupements de jeunes et de femmes existants dans le
dépistage ainsi que les mères d´enfants guéris avec une diffusion de bande
de Shakir pour tous ces groupes qui appuieront ainsi l´activités des relais et
rendront banale le dépistage dans la communauté.
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Qualité de la prise en
charge dans les CSCom
Meilleure orientation des mères et suivi
des mères dans les CSCom
Création de séance de sensibilisation sur l´utilisation de l´ATPE et la
malnutrition (cause, conséquence, forme et traitement). Un recyclage des
professionnels de santé sur le mode d´administration des ATPE devra
notamment être réalisé.
Création de groupe de discussion avec mère d´enfant guéris venus
témoigner (mères-témoins) et photo d´enfants avant et après traitement. Vu
le contexte urbain et la faible disponibilité des mères d´enfants guéris. Des
discussions (photo à l´appui) pourront être créés dans des groupes existants
(tontines, associations, salons de coiffure, évènements familiaux,…)
Le remplissage des fiches de suivis doit être plus précis concernant le
contact des mères pour permettre de les retrouver dans la communauté.
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Annexe 1 : Organisation du recueil des donnes qualitatives
Relais Mère de MAS Agent de santé Communauté Belle-mère Tradi-praticien Personne-ressource
Kadiatou Sanogo
Groupe de
pères X Matrone
Aissata Dembelé Aziz GOZA
URENI (focus groupe)
Assanatou Taoré
x Groupe de mère
pas dans programme
x
Mohamed Ag A. x
x x
Salimata Samaké Aziz GOZA
(focus Groupe)
URENAS (focus groupe)
x Chef de quartier
Direction nationale de Nutrition
Aziz GOZA
x
Coordinateur
Felascom
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Annexe 2: Planning enquête
Etapes Participants Activités Besoins Log J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Aziz Analyse des données + preparation questionnaires X X
Aziz Preparation formation X X
Aziz Voyage Bamako X
Aziz + HKI Mali Lazare Rencontre HKI Mali X
Aziz + Abidas+ Salimata Briefing avec le Programme X
Abidas + log +admin Préparation organisation X
Aziz + Abidas + Salimata Revue Documentaire - Analyse des données de routine X X X
Aziz + equipe programmeCollecte données complémentaires au niveau des structures de
santéX X X X
Salimata Introduction méthodo SQUEAC programme X
Aziz + Salimata Information des autorités sanitaires et administratives X
Aziz + Salimata+ admin Recrutement enquêteurs X
Aziz + Abidas + Salimata + equipe ACF + partenaires et
autoritéssanitaires
Atelier analyse des données + intro méthodo SQUEAC et
méthodes de collecte des données qualitatives
vidéoprojecteur, salle, pause
dej, tableau+feutresX
Aziz + Salimata + programmePréparation des entretiens, terminologie, calendier des
evenements, informateurs clésX
Aziz + Salimata + programme Recueil de données qualitatives/ entretiens X X
Aziz+ equipe ACF + partenaire + autorités sanitaires +
enqueteursFormation enquêteurs
vidéoprojecteur, salle, pause
dej, tableau+feutresX
Aziz + equipe ACF + enqqueteurs Enquêtes sur petites zones 2 véhicules X X X
Restitution ACF/ rencontre HKI X
Retour Dakar
Rédaction du rapport X
Envoi du rapport pour validation X X
X
Nb véhicules 1 1 1 ? ? 1 1 1 2 2 2
Jours de travail enquêteurs X X X
1
2
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Annexe 3 : Agenda Formation
9h 9h15 Présentation candidats 9h15 9h45 Pré test 9h45 10h45 Base de la malnutrition + mesure Pb 10h50 11h05 Pause 11h05 12h30 Base enquête de couverture 12h30 13h30 pause 13h30 15h00 Déroulement et organisation de l’enquête
+ découverte outils de collectes 15h00 15h30 Post test
Annexe 4 : liste participants formation
Nom Prénom Qualité Contact
Goumdo SISSOKO Enquêteur 65 61 25 38
Barima COULIBALY Enquêteur 66 55 13 36
Fatoumata DRAMÉ Enquêteur 76 03 34 48
Tiékoro DOUMBIA Enquêteur 74 53 93 76
Rose DIARRA Enquêteur 79 15 86 09
Mady Traoré Enquêteur 79 15 86 09
Dr Aissata DEMBELÉ Superviseur ACF 75 32 65 55
Mme Kadiatou SANOGO Superviseur ACF 66 95 45 48
Mr Mohamar Ag Azezoun Superviseur ACF 76 19 78 76
Dr Salimata SAMAKE Chef de projet 76 23 33 79
Dr Abdias O DOUGNON Responsable Technique Nutrition ACF 76 20 54 86
Alba DOMINGUEZ TOME Coordinatrice National Medicus Mundi
71 02 50 32