Curriculum VitaeNama : dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K)Tpt/ tgl lahir : Kebumen, 6 Mei 1963Pangkt / jab : Lektor Kepala / IVb

Pendidikan & Pekerjaan:

1988 : Lulus dokter umum FK UGM1988 – 1996 : Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang1997 – 2000 : PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM2000 – skrg : Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM2003 – 2006 : Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM2004 – skrg : Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito2007 – 2011 : Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan

Dokter Spesialis Saraf Indonesia)2008 – skrg : Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM2009 : Konsultan Serebrovaskuler

Update Management of Acute Stroke

Stroke Unit Department of Neurology Faculty of Medicine Gadjah Mada University/ Sardjito General Hospital Yogyakarta

Ismail Setyopranoto

Pendahuluan

Stroke – Gangguan peredaran darah otak akut, >24 jam dg gejala fokal maupun global yg bukan disebabkan oleh infeksi, trauma maupun tumor.Stroke atau Cerebrovascular diseasemerupakan keadaan emergensi sehingga akhir-akhir ini muncul istilah brain attack

Tujuan Penanganan Emergensi Pada Stroke

Menyelamatkan penumbra, menghindari secondary insult, mengendalikan faktor risiko

Therapeutic Window

Waktu antara saat serangan stroke hingga penderita mendapatkan pertolongan sesuai dengan jenis patologis strokenyaBervariasi:- AHA < 3 jam- EUSI < 90 menit- PERDOSSI < 24 jam

ETIOLOGI STROKE ISKEMIK:6 KATEGORI UTAMA

Hypercoagulablestates

Nonatheroscleroticvasculopathies

Pasien dewasa(< 55)

Terapi stroke sangat tergantung dari jenis patologis stroke!“Cause” & “risk factor” tidak sama – keduanya harus diterapi!

Large-arteryatherosclerosis

Small-arterydisease

Pasien Lansia(> 55)

Kardioembolism

Hipotensi

JENIS PATOLOGIS STROKE

StrokeIskemik

Trombus pada arteri

Perdarahan Intraserebral

Perdarahan di dalam otak

Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan di sekitar otak

Disfungsi Otak Fokal

Disfungsi Otak Global

85% 10% 5%

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIKdalam beberapa jam dari serangan

Penumbra

Core

Clot in Artery

“TIME IS BRAIN:SELAMATKAN PENUMBRA”Penumbra adalah zona iskemia reversible disekitar core infark irreversible –penyelamatan harus dilakukan dalam beberapa jam setelah onset stroke iskemik

Kerusakan penumbra dapat terjadi oleh karena:• Hipoperfusi• Hiperglikemia• Demam• Seizure

PANUMBRA ISKEMIK: PATOFISIOLOGITHERAPEUTIC WINDOW

Penumbra

Core

CEREBRALBLOODFLOW(ml/100g/min)

CBF< 8

CBF8-18

TIME (hours)1 2 3

20

15

10

5

PENUMBRA

CORE

Disfungsi Neuronal

Kematian Neuronal

Fungsi Normal

PENANGANAN PASIEN STROKE:

Tim StrokeTim Stroke multidisiplinerUnit StrokeSOP strokeCatatan asmed & askep harian stroke

Pendekatan secara organisasi memungkinkan kelancaran penanganan emergensi, evaluasi, dan akan meningkatkan

outcome pasien serta menurunkan cost.

Penanganan pasien stroke di Unit Stroke terbukti menurunkan angka aspirasi pneumonia, decubitus, perburukan stroke,

komplikasi stroke, stroke ulang maupun kematian

Supportive medical careTreatment of acute strokeRehabilitationOutpatient planningKeep away future strokesEtiologic evaluation

Manajemen Stroke Iskemik Akut

TERAPI EMERGENSI STROKE ISKEMIK AKUT→ rT‐PA Intravena (Class I, Level of Evidence A)

< 3 jam• Merupakan batas mutlak• Tidak ada batasan luas lesi• Dapat diberikan pada pasien 

yg sebelumnya riwayat penggunaan warfarin dan INR < 1.7

3 ‐ 4.5 jamJangan diberikan jika:• Usia > 80 tahun• NIHSS > 25• DM, riwayat stroke 

sebelumnya• Riwayat pemakaian warfarin

Onset < 3 jam – jika diberikan segera outcome lebih baikStroke onset = dari saat terakhir tampak normalJangan diberikan jika glukosa darah <50 mg%Jangan diberikan jika tekanan darah >185/110Risiko kecacatan ↓ 30% walaupun ~5% risiko ICH simtomatik

TARGET WAKTU MANAJEMEN STROKE ISKEMIK AKUT

I. Triage– 10 menit• Tentukan kriteria terapi rt-PA• Lapor Tim Stroke• Periksa pre t-PA labs*

II. Medical Care– 25 menit• Berikan O2 , NaCl IV• Periksa TD, BB, NIHSS• Periksa 12-lead ECG• Periksa CT Scan kepala

III. CT & Labs– 45 menit• Baca hasil lab• Baca hasil CT Scan• Kirim ke Unit Stroke

IV. Treatment– 60 menit• Mulai terapi rt-PA i.v• Monitor ICH

• Hipertensi, nyeri kepala• Vital sign, • ↓ status neurologis

*pemeriksaan darah rutin, trombosit, PT/INR, PTT, kimia darah, fungsi jantung

Pengertian obat‐obat yg berhubungan dgn koagulasi

Antikoagulan• Menghambat pembentukan clotting factor• Mencegah clotting formatianAntiplatelet• Menghambat agregasi platelet• Mencegah platelet untuk saling bersambunganTrombolitik• Melisiskan clotHemostatik atau Antifibrinolitik• Meningkatkan koagulasi darah

OBAT-OBAT TROMBOLITIK

Merusak atau melisiskan clotting formationObat lama• streptokinase dan urokinaseObat baru• Tissue plasminogen activator  (TPA)• Anisoylated plasminogen‐streptokinase 

activator complex (APSAC)

Mekanisme aksi obat trombolitik

Mengubah proenzim plasminogen menjadi enzim aktif plasmin dan selanjutnya melisiskan clot.Plasminogen diubah dari plasmin melalui perusakan ikatan peptida Arg‐Val (560‐561).Plasmin, merupakan 2 rantai polipeptida aktif, dan juga serine protease nonspesifik yang akan merusak fibrin, seperti halnya fibrinogen dan faktor V serta VIII

Kejadian pada stroke iskemik akut

Perburukan pada stroke iskemik:• Oklusi persisten / insufisiensi sistem kolateral • Progresivitas pembentukan stenosis, reoklusi • Hipotensi (sering pada malam hari atau iatrogenik) • Stroke oleh karena emboli yang berulang • Perubahan ke perdarahan.

Efek massa dengan hipertensi intrakranialBangkitan epilepsiGangguan fungsi luhurGangguan psikologis / psikiatris.

HUBUNGAN STROKE ISKEMIK AKUT DENGAN TEKANAN DARAH

Pada serangan stroke akut, tekanan darah tinggi adalah suatu respon,

Bukan penyebab –jangan diturunkan!

• Peningkatan TD o.k. oklusi arterial (suatu upaya utk perfusi ke penumbra)

• Kegagalan rekanalisasi (dengan atau tanpa terapi thrombolitik) menyebabkan TD meningkat dan outcome neurologi jelek

• TD turun → suplai O2 penumbra ↓, outcome jelek

Penumbra

Core

Clot in Artery

TERAPI ANTIHIPERTENSI BUKAN TINDAKAN EMERGENSI PADA SIA

ASA/AHA Stroke Guidelines → anti hipertensi tidak diberikan kecuali untuk pasien yg direncanakan pemberian rt-PAJangan diberi antihipertensi kecuali TD >220/120:• Tidak ada data bahwa TD <220/120 membahayakan atau

memerlukan terapi antihipertensi• Terbukti bahwa TD yg turun memperburuk outcome• Tujuannya hindari over treating sampai data pasti sdh terkumpul

Indikasi penurunan TD pada pasien SIA:• AMI, CHF, Aorta dissection, ARF, Hipertensi ensefalopati• Akan dilakukan terapi trombolisis jika TD > 185/110

ANTIHIPERTENSI UNTUK PASIEN YANG AKAN DIBERI rt-PA

Nicardipine 5 mg/jam i.v. infus• Increase 2.5 mg/h q5min to max 15 mg/h• Dengan titrasi

Labetalol 10-20 mg IV• Dimulai dengan pemberian 10-15 min• Pre-t-PA: pemberian labetalol kedua hanya

dilakukan jika membutuhkan

Note Different Target BPs Pre & Post T-PAPre t-PA: < 185/110Post t-PA: < 180/105

Manajemen Trombolisis

Kriteria Inklusi

Stroke iskemik akut onset < 3 jam. Usia > 18 tahun ; < 75 tahun Dx dgn CT Scan otak, sebaiknya generasi 3 atau 4, dengan tebal irisan 5-10 mm tanpa kontras. Waktu scan 3 detik utk fossa posterior dan 2 detik utk daerah supratentorial. Informed consent tertulis dari penderita atau keluarganya

Protokol Terapi Trombolitik

Lakukan CT scan otak segera. Pasang jalur i.v. perifer (pada dua lokasi terpisah). Px darah lengkap, kimia darah, INR & urinalisis. Pastikan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Timbang berat badan pasien Berikan Rt-PA i.v. 0,9 mg/kg BB (max 90 mg), 10% dari dosis diberikan bolus pd menit pertama, dan sisanya 90% diberikan dg infus selama 60 menit. Monitor adanya perdrhan dan perburukan neurologis. Observasi di ICU selama 24 jam

Monitor TD selama 24 jam pertama pemberian rt-PA Jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif, atau suntikan IM selama 24 jam pertama. Pemasangan kateter dauer harus dihindari bila mungkin selama 24 jam pertama setelah pengobatan. Lakukan CT Scan otak 24 jam pasca-infus sebelum pemberian antikoagulan untuk mencegah rekanalisasi atau dilakukan lebih awal jika terjadi perburukan neurologis. Penatalaksanaan penyulit perdarahan bila ada

PREVENSI STROKE SEKUNDER:Antiplatelet untuk penyakit arterial

Aspirin• Mencegah MI & stroke• Stroke dosis 50-365 mg/hari, tetapi MI dosis 75-162 mg/hari• Dosis rendah dengan side effect kurang, > 1200 mg/hari inefektif• Enteric coating, NSAID dapat mengurangi efikasi

Clopidogrel 75 mg per day• Mencegah MI & stroke• Kombinasi rutin dengan aspirin bukan indikasi untuk pasien stroke• Proton Pump Inhibitor mengurangi efikasi

Aspirin / dipyridamole dosis 25/200 dua kali sehari• Data menunjukkan manfaat untuk profilaksi MI• Side effect dipyridamole adalah nyeri kepala• Tidak lebih baik dibandingkan Clopidogrel dan kemunginan side

effects perdarahan lebih tinggi

PREVENSI SEKUNDER STROKE:Warfarin untuk kardioembolisme

Dosis awal 5 mg qPMMonitor INR• Target 2.5, (antara 2.0-3.0)• Pengaruh dosis 2-3 hari kemudian, stabil pada 10-

14 hari• Vitamin K

MANAJEMEN STROKE PERDARAHAN

Perburukan pada stroke perdarahan

Efek massaHb → HemosiderinGlobal iskemiaPelepasan mediator vasokonstriksi

Terapi Umum Stroke Perdarahan

Masuk ICU jika vol darah >30 cc, perdrh intraventrikel dgn hidrosefalus dan memburuk, TD diturunkan 15-20% bila TDS >180, TDD >120, MAP >130, dan volume darah bertambah. Gagal jantung, tensi diturunkan dgn labetolol i.v. dosis 10 mg (dlm 2 mnt) sampai 20 mg (dlm 10 mnt) max 300 mg; enelapril i.v. 0,625-1.25 mg per 6 jam; Captopril 3 kali 6,25-25 mg peroral, Jika TIK meningkat, posisi kepala 300, bisa diberi manitol dan hiperventilasi (PCO2 20-35 mmHg), Manajemen terapi umum sama dengan stroke iskemik,Jika ada tukak dapat diberi antagonis H2, sukralfat, atau inhibitor pompa protonKomplikasi respirasi → fisioterapi dan antibiotika

Terapi Khusus Stroke Perdarahan

Pemberian neuroprotektor kecuali bersifat vasodilator. Pembedahan dgn pertimbangan usia dan letak lesi (serebelum dgn diameter >3 cm3), hidrosefalus → pemasangan VP-shunt dan perdarahan lobar >60 cc dgn tanda-tanda TIK meningkat. Pada SAH dpt diberi Calsium antagonis (nimodipine) maupun pembedahan (aneurisma, AVM) dengan ligasi, embolisasi, ekstirpasi, gamma knife

Lanjutan …………..

Jika kejang beri diazepam 5-20 mg i.v. pelan (3 mnt) maks 100 mg perhari dan dilanjutkan pemberian fenitoin atau carbamazepin selama 1 bulan. Bila kejang timbul setelah 2 minggu beri antikonvulsan peroral jangka panjang. TIK meningkat beri manitol bolus i.v. 0,25-1 g/kgBB per 30 menit, dilanjutkan 0,25g/kg per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari, dapat juga diberi NaCl 3% atau furosemid

Indikasi Bedah pada Stroke Hemoragik

Perdarahan serebelar > 3 cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel.Perdarahan intra serebral dgn lesi struktural (aneurisma, MAV atau angioma kavernosa), jika mempunyai harapan outcome baik dan lesi strukturnya terjangkau / accessiblePasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar (≥ 50 cm3 ) yang memburuk

Bukan Indikasi Bedah pada StrokeHemoragik

Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis minimal.Pasien dengan GCS ≤ 4. Meskipun pasien GCS ≤ 4 dengan perdarahan serebelar disertai kompresi batang otak masih mungkin dioperasi untuk life saving.