KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS MATARAMFAKULTAS KEDOKTERAN

Jln. Pendidikan No.37, Telp. (0370) 640874 Fax. 641717 Mataram 83125 - NTB

e-mail : pspd_unram@yahoo.com

PEMERIKSAAN FORENSIK KLINIK

Dokter Muda : baiq trisna satriana

Tanggal Jaga UGD : Kamis, 03 April 2014

Nomor Rekam Medis : 535966

a. Identitas Pasien

b. Fakta yang didapatkan dari anamnesis/aloanamnesis/formulir rujukan

1

Nama : Hafsah

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 19 tahun

Agama : islam

Pekerjaan : Mahasiswi

Status Menikah : Belum menikah

Pasien datang ke IGD RSUP NTB mengeluh luka pada dagu kiri setelah ditembak menggunakan senapan angin oleh adik pasien setengah jam yang lalu (19.30 Wita). Pasien mengatakan saat itu adiknya sedang bermain dengan senapan angin kemudian tidak sengaja menembakkannya ke arah pasien dari arah depan

c. Fakta yang didapatkan pada pemeriksaan pasien di Instalasi Gawat Darurat

2

1. Kesadaran : compos mentis/GCS : E4V5M6

2. Tanda vital : N 88 x/menit:, RR 18 x/menit :, TD: 110/70 mmHg

3. Deskripsi luka :

Kepala : tidak terdapat luka

Wajah : Terdapat sebuah luka terbuka di daerah dagu kiri, berjarak delapan koma tiga sentimeter dari lubang telinga kiri dan tiga koma delapan sentimeter di sebelah kiri dari garis tengah tubuh, serta seratus dua puluh sentimeter dari tumit. Luka terdiri dari dua bagian yaitu bagian luar berupa cincin lecet dan bagian dalamnya berupa lubang. Posisi lubang luka terhadap cincin lecet adalah konsentris. Diameter cincin lecet nol koma empat sentimeter dan diameter lubang adalah nol koma tiga sentimeter. Garis batas luar dari cincin lecet bentuknya bulat teratur serta tepinya tidak rata. Garis batas lubang luka bentuknya teratur dan tepinya tidak rata. Tebing luka tidak dapat ditentukan. Dasar cincin luka adalah jaringan ikat sedangkan dasar lubang luka tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar. Daerah di sekitar cincin lecet terlihat luka berwarna merah kebiruan dengan kulit ari yang masih utuh, jelaga tidak ada dan tatoase juga tidak ada

Leher : tidak ditemukan luka

Dada : tidak ditemukan luka

3

Perut : tidak ditemukan luka

Anggota gerak atas : tidak ditemukan luka

Anggota gerak bawah : tidak ditemukan luka

4

4. Tindakan diagnostic di UGD

-

d. Fakta yang didapatkan pada pemeriksaan pasien di Ruang Rawat Inap

5

5. Tindakan terapeutik di UGD

- injeksi ketorolac 1 ampul IV

Perawatan tanggal 03 April 2014 s/d tanggal ……………………………….……………..

1. Jenis obat-obatan yang diberikan kepada pasien

a.

6

2. Konsultasi ke dokter Ahli

Rencana dilakukan operasi eksplorasi untuk mengeluarkan peluru

3. Tindakan Diagnostik

4. Tindakan Keperawatan

Perawatan luka

e. Fakta yang didapatkan pada akhir perawatan di rumah sakit

7

Lingkarilah keadaan akhir pasien pada saat keluar dari rumah sakit

1. Pasien meninggal dunia pada tanggal ……………………jam ………………setelah mendapatkan perawatan medis di RSUP NTB selama ………………………jam

2. Pasien sembuh sempurna tanpa meninggalkan cacat fisik

3. Pasien sembuh, namun membutuhkan rehabilitasi medic selama………….bulan setelah keluar dari rumah sakit

4. Pasien mengalami keterbatasan/cacat fisik (sebutkan jenis gangguan fisik yang terjadi pada pasien) akibat trauma fisik yang telah dialaminya ………………………………………………………………………………………

5. Pasien mengalami keterbatasan/gangguan fungsi (sebutkan jenis gangguan fungsi yang terjadi pada pasien) akibat trauma fisik yang telah dialaminya ……………………………………………………………………………………….

6. Pasien mengalami keterbatasan/gangguan estetika/kecantikan (sebutkan jenis gangguan estetika/kecantikan yang terjadi pada pasien) akibat trauma fisik yang telah dialaminya …………………………………………………………………….

7. Pasien mengalami keterbatasan/gangguan psikiatri (sebutkan jenis gangguan psikiatri yang terjadi pada pasien) akibat trauma fisik yang telah dialaminya ………………………………………………………………………………………

8