VII, Aus der Kgl. Universit~ts-0hrenklinik zu Halle a. S.

Diraktor GeL-R. Prof. Dr. tL S e h w a r t z e .

Nasale tuskultation des Ohres boi Kathcterismus tubae. ",~r011

Dr. LavaI~ Hilfsassistent der Ktinik.

(Mit 3 Abbildungen.)

Die Ansichten Uber den diagnostischen Wert der Unter- suehungserg'ebnisse bei dem Katheterismus tubae gehen bekannt- lieh noeh weir auseinander. Zum Tell werden sie t~berseh~ttzt, mehr jedoch wohl mit Unreeht untersch~ttzt. Die Grtinde daflir sind unzweifelhaft in dem aul~erordentlieh komplizierten Bau des Tractus auditorius, dem Entstehungsorte der SehallphEno- mane und in den tlberaus vielgestaltigea und abweehslungs- raiehea anatomisehen Veranderungen bei Krankheitsprozessen zu suehen. Diese Faktoren bedingen naturgemi~B Differenzen in Eigenart und St~rke der Auskultationserseheinungea, Diffa- renzen~ die nieht etwa stets deutlieh und seharf begrenzt, son- dern oft so gering sind, dab die Ph~,tnomena ineinander iiber- zugehen seheinen.i Dam subjektiven Urteil ist dadureh ein breiter Spielraum gelassen.

Besonders ist es naeh dem tibliohen Auskultationsverfahren zuweilen unmSglieh, den Ursprungsort der Ger~tusehe festzu- stellen. Sehon D e l e a u besehrieb allerdings das ,bruit do pa- vilion ~, das - - im Raehen entstehend und mit dem unbewaffneten Ohre wahrnehmbar - - wohl zu t rannen sei yon den veto Ohre aus wahrnehmbaren Ph~inomenen. An unserer Klinik wendea wit das Verfahren an, den Auskultationssahlaueh abweehselnd zu sehliel~ea und zu 5ffnen, und unterseheiden so im Pharynx und im Ohr entstehende Gerauseha. Zm" Differenziatdiagnose zwisehen Tuben- und PaukengerSmsehen riehteten wir uns naeh tier Sehallst~rke: laute Ger~usehe verlegten wir in die Pauke und nannten sic nahe, ftir leisere, entfernte Geriiusehe nahmen

Nasale Auskultation des Ohres bei Katheterismus tubae. 121

wir die Tube als Entstehungsort an. Doeh sehien mir dies niebt fUr alle zwisehen Kathetermiindung und Trommeifell ent- stehenden Geriiusehe siehere Unterseheidungsmerkmale zu geben. P o l i t z e r giebt an~ dab die meisten Rasselgeri~usehe in der Tube entstitnden, belegt jedoch die Ansieht meines Wissens nieht dutch Versuehe. Feraer hat U ffen or de in seinen Experimenten dargetan, dai~ in tier Tube entstehende Gerausehe geaau so laut und ,,nah': dureh den Auskultatioussehlaueh gehtirt werden, als die in tier Pauke erzeugten, wenn you der Tube her eine ununterbroehene Luftsaule bis zum Trommelfell reicht. Es ist aueh zu bedenkeu, dab laute und leise Geri~usehe, beide yon differentem Charakter, sowohl ia der Pauke aIs aueh in der Tube entstehea kSnnen. Es ist somit die MSgliehkeit g'egeben, bei lokalisiertem Tubenkatarrh, bei freier PaukenhShle, aus Rasselger~tusehen, Ale in der katarrhalisch erkrankten Tube ent- stehen, falsehlieh die Diagnose auf Exsudat in der Pauke zu stellen. Xhnliehe Irrttlmer kSnneu aus dem einseitigen, dureh das Ohr alleiu aufgenommenen Auskultationsbefunde aueh sonst gezogen werden.

Ieh wurde dadureh in dieseu Gedankengaug gedr~ngt, da[~ dureh die yon G r u n e r t angeregten Untersuehungen U f f e a - o rdes 1) an unserer Kliuik die gauze Bewertung der Auskul- tationsphanomene in Fluff g'ekommen war und dieser Unter- suehungsmethode eine intensivere Beaehtung gesehenkt wurde.

Ieh entsehlofi reich, die Geriiusehe, die ieh dutch den Aus- kultationssehlaueh wabrnehmeu konnte, dutch Auskultation yon tier Nase aus zu kontrollieren. Naehdem ieh so bereits einige positive Resultate erhalten hatte, prtifte ieh das Verfahren an mehreren Leiehen naeh. Diese zahlreiehen Versuehe fielen vSllig tibereins¢immend mit den am Lebenden gewonnenen Erfahrungen aus und bildeten die Grundlage ftlr weitere kliuisehe Unter- suehungen.

Bei spiiterem Naehlesen in der Literatur fund lob, duff dieser Weg - - ~ufferer Geh5rgang bis zum Naseneingang - - wiederholt zu Experimenten benutzt ist. Ieh erinnere an P o l i t z e r s Stimm- gabelversueh zur Untersuchung der Tube auf ihre Wegsamkeit. 2) Derselbe Autor hat empfohlen, bei Versagen des Katheterismus und seiner Ersatzverfahren~ zu derselben Untersuebung den urn-

I) Uffenorde: Beitr~ge zur Auskultation der Mittelohrr~ume, Arch. f. Ohrenheilk., LXVI. Bd., S. 1--30.

2) Wiener medizinische Wochenschrift 1892.

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gekehrten Weg einzusohlagen. Er verdichtet die Luft im ~ul~eren Gehbrgang und auskultiert dabei die Tube dutch einea luftdieht in die Nase eing'efiihrten Hbrsehlaueh. i) Voa dieseu Verfahren unterseheidet sieh jedoeh das meinige, abgesehen you der Teehnik, wesentlich. Denn es kann bei jeder Luftdusehe also in welt grbl~erem Umfange und bequem angewandt werden und i s t ge- eignet, bei Zweifela iiber ~den Urspruugsort yon Ger~usehen~ diesen mit bisher unbekunnter Sicherheit erkennen zu lassen. Es ermbglieht daher sine genauere Beurteilung patholo~iseher Yeranderung'en und ersehliel~t eineu klaren Einbliek iu g ewisse mit dem Katheterismus tubae auftretende Erseheinungcn. Das hbehst einfache und bei einiger Intelligenz des Patienten leieht mit seiner Unterstiitzung ausfiihrbare Verfahren ist folgendermal~en.

Zu meinen Versuchen verwandtc ieh aussehliel~lieh das an unsererKlinik in Gebrauch befindliehe L u e a e sehe Doppelgebli~se, versehen mit der Z a u fa l schen Desinfektionskapsel, an, alas mit Hilfe eines G~tnsefederkiels mit dem trichterfbrmigen ~ufSeren Ende des Katheters verbuaden wurde. Icb benutzt% um Diffe- renzen yon seiten des Katheters auszusehlielben, nur mittelweite Iastrumente mit olivenfbrmigem Sehnabelende. Dis Auskultations- sohliiuehe waren 70--80 cm lung', batten 8 mm liohte Weite und keine Ansatzsttieke. Die ftir Arzt and Patienten bestimmten Enden sind daduroh gekennzeiehnet, dais erstere sehr~g, letztere qaer abgesehaitten sind.

Wenn ieh naeh Einfiihrung des Katheters das zu unter- suehende Ohr in iiblieher Weise mit meinem g'egeniiberliegendea Ohre verbundea hatte~ verband ieh mein anderes 0hr mit dem entgegengesetzten~ niobt dutch den Katheter versperrten Nasen- eingang des Patienten so, dal~ das Sehlauehende etwa 2--3 em weir sehr~g naeh oben hinten his in den Anfangsteil des mittleren Naseng'au~'s vorgesehoben wurde. Der Schlauoh wurde bier dureh gelinden Fingerdruek auf den Nasenfiiigel locker fixiert. Ieh liel~ den Patienten dutch den offenen Mund atmen und verbot ibm das Spreehen~ sol,age der Sehlauch in der Nase steekte. Dean die Spraehlaute dringea so laut und sehmerzhaft wie Donnersehliige ans Ohr. Ioh gab nun dem Patienten anf~ je naeh meiner Aufforderung ,links" bzw. ,reehts" bald den linken~ bald den reehten Sehlaueh dureh Fiagerdruek lest zu sehliei~en. Zuni~ehst priifte ieh nun bei ganz gelindem Luft-

1) Annales des maladies de l'Oreille XVIII. 3. p. 206. 1892.

~qasale Auskultation des Ohres be~ Katheterismns tubae. 123

druek den Tubeneinffang auf etwaiges Vorhandensein yon Sekret, bald vom 0hre aus horehend, ob der Luftstrom nicht etwa zu stark ski und yon bier nahe gehSrt wtlrde, bald die Tuba yon der Nase auskultierend. In den meisten F~llen gelingt kS, dnrch einige vorsiehtige Lufteintreibungen die Tube yon Sekret so welt zu s~tubern~ daf~ die Rasselger~usehe versehwinden. Dana trieb ieh einen st~rkeren Luftstrom bis in die PaukenhShle~ indem ieh den ,~asensehlaueh ~ sehlief~en lieB. Von da ab lief~ ieb, entspreebend den einzelnen Lufteintreibungen~ die Auskultations- sehli~uehe abweehselnd sehliel~en und 5ffnen.

In einzelnen F~llen ftlhrte ieh aus ~tufieren Grtinden den HSrsehlaueh abweehselnd ins Ohr and in dis ~ase~ doeh kam ieh weni~stens am Lebenden aus ~sthetisehen Grtinden bald wieder davon ab.

V e r s u e h e an d e r L e i e h e .

Anders an der Leiehe. tiler verwandte ieh nur eineu HSr- sehlaueh, den ieh naeh Bedarf umweehselte, und verstopfte mir bei den meisten Versuehen das unbewaffnete Ohr mit erweieh- tern Paraffin. Ieh vermied so die Wahrnehmung stSrender Neben- ger~usehe.

Die Versuehe~ die ieh nur an Leiehen Erwaehsener ver- sehiedenen Lebensalters~ meistens yon mittlerem~ je einmal yon krifftigem und stark reduziertem Ern~hrungszustande vornahm, sind folgende. Die Sektion siimtlieber KSrperhShlen war in allen Fitllen vorher ausgeftlhrt~ nur die Halsor~ane waren in situ ffe- tassen worden.

I. Ieh lie$ bei zwei Leiehen nach Einfilhrung des Katheters~ naehdem ich mieh yon der Wegsamkeit nnd Sekretfreiheit der Tube tiberzeugt hatte, eine ziemlieh diekfliissig'e Masse, Glyzerin, den unteren ~asengang herablaufen. Der Kopf der Leiehe lag dabei horizontal in der Verliingerun~ des KSrpers und etwa um 450 naeh der zu untersuehenden Seite gedreht. Sehon bei tier ersten Lufteintreibung hSrte ieh aueh mit unbewaffnetem Ohre laut brodetnde und ftatternde Ger~usehe - - bruit de pavillon --~ unzweifelhaft entstanden dureh dig vom Luftstrom aufgeworfenen Blasen und Wellea des Glyzerins~ deren Sehwingungen sieh einige Male sogar durch vibrierende Bewegung des Katheters ftihlbar maehten. Bei Auskultation des Ohres hSrte ieh ein zu- sammengesetztes Ger~useh~ in dem das Blasen zwar deutlieh zu erkennen~ aber dureh dumpf und fern klingende Rasselger~tusebe

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yon sonorem, unregelmal~igem Charakter teilweise vcrdeckt war. Von dcr Nase aus hSrte man das typische bruit de pavillon naturg'emii,13 in schr grol3er N~he und intensiver Deutlichkeit.

II. Nach v511iger Reinigung beider Tubenostien durch etwa etwa zehnmaliges Ausblasen mit dem Katheter bei miil~iger ttochlagernng des Kopfes erSffnetc ich bei einer dieser Lcichen die rechte Tube yon der durch die Sektion bcreifs freigelegten Sch~delbasis aus~ und zwar an der Grenze des knSchernen und knorpeligen Abschnitts. Ich liel~ nun durch eine Hilfsperson innerhalb des freigelegten Tubenlumens mit einer metallisehen Sonde scharrende und knipsende Gerausehe ausftihren. Leicht konnte ich reich tiberzeugen, daft diese Geritusehe yon Ohr und Nase der Leiehe gleieh deutlieh hSrbar waren. Dasselbe Re- sultat erzielte ich auf der linken Seite bei einem ahnliehen Versueh.

Dureh Wegmeifieln tier zwisehen vorderem Tubenteil und Foramen ovule iiegenden Knochenpartie legte ieh die obere und vordere Wand des kuorpeligen Tubenabschnitts in seinem hin- teren Teile fl'ei. Ich kounte jetzt dureh Anpressen der hin~eren Wand an die vordere und sehnelles Wiederloslassen mehrfaeh ein tickendes, knaekendes Gerausch hervorrufen (vgl. Versueh U f f e n o r d e s ) , das ebenfalls yon Ohr und Nase aus hSrbar war.

III. Bei diesen Experimenten lag'erte ieh den Kopf der Leiehe dutch Untersttitzung und leiehte Drehung naeh der Seite so, daf~ die Aehse tier Tube fast horizontal, ganz wenig nach hinten ge- neigt verlief. Ieh erzielte dadureh, da!g Fltissigkeit nur sehwer aus der Pauke iiber die Antrumsehwelle in den Warzenfortsatz laufen konnte, und verhinderte mit grof~er Sieherheit ein Ein- dringen in die Tube, so dal~ diese dauernd fl'ei yon Fltissigkeit blieb.

Trommelfell leieht getrtibt, sonst ohne Besonderheiten. Aus- kultation des Ohres ergibt bei leicht ausfahrbarem Katheterismus leiehtes z~thes Rasseln in der Tube, das yon Ohr und Nase aus, hier etwas deutlieher, hSrbar ist. Naeh etwa zehn Lufteintrei- bungen ist die Tube vSllig fl'ei, man hSrt jetzt welches normales Blasegeri~useh, tauter yon der Nase ats yore Ohre aus, doch yon gleichem Charakter. ErSffnung des Aditusdaehes, Entfer- nung des Ambo{5'. Auskultation ergiebt bei gesehlossener kUnst- lieher ()ffnung denselben Befund wie zuvor, es sind daher keine Nebenverletzungen, besonders des Trommetfelts, eingetreten. Aus- ftillung der ganzen Pauke, des Antrum nebst Zellen des Warzen-

Nasale £uskultation des Ohres bei Katheterismus tubae. 125

fortsatzes mit Wasser mittels einer Pravazsehen Spritze. Luft- dusehe bei ganz teiehtem Druek ergibt bei Auskultation dureh die Nase Blasegerauseh~ die Tube ist demnaeh fl'ei. Vom Ohre aus ist das Blaseger~.useh leise (entfernt hSrbar), die Luft tritt demnaeh nieht in die Pauke ein. EinfUhrung einer dilnnea Silber- kanifle dutch das erSffnete Aditusdach bis auf den Boden der PaukenhShle. Treibt man nun unter gelindem Druek Luft dureh die KanUle, so treten zahlreiehe Luftblasehen aus~ die die Fltissig- keit durehdringend im Aditus auftauehen und platzen. Dement- spreehend hSrt man aueh auffallend Iaut und nahe prasselnde und rasselnde Gerausehe bei Auskultation dureh das Ohr. Die Flttssigkeit wurde dureh Verlust mitgerisseaer Wasserteilehen allm~hlieh geringer - - nieht dureh Abfiufi in die Tube, die dutch zeitweilig eingesehaltete Luftdusehe mit gleiehzeitiger Auskulta- tion dureh die Nase als dauernd frei festgestellt wurde --, so daft das Rasseln zuletzt ganz feinblasig und leiser, jedoeh immer noeh mindestens ebenso laut wie beim Lebenden wurde. Sehliefi- lieh war nut noeh ein Blaseffer~useh~ vermiseht mit deutliehem hohen Pfeifen, wahrnehmbar, das sieherlieh dureh hangende in Vibration versetzte Wasserteilehen erzeugt wurde.

Bei A u s k u l t a t i o n du t ch die Nase, die ieh alternie- rend mit der dureh das Ohr vornahm, wobei mein eines 0hr mit dem HSrsehlaueh bewaffnet, das andere mit der Hand be- deekt war~ glaubte ieh nut einmal ein ganz auf~erordentlieh leises und feines Rasseln zu hSren. Ieh verstopfte mir deshalb zur Naehpriifung das unbewaffnete Ohr mit erweiehtem Paraffin. Jetzt waren die Gerausehe vSllig und dauernd versehwunden, obwohl ieh alas Experiment mindestens 5--6real wiederholte Es ist daher gewil~, daft ieh die yon der erSffneten Sehadelbasis her laut wahrnehmbaren Rasselgerausehe mit dem ungentigend versehIossenen Ohr perzipiert hatte. Das Fortbestehen der Rasselgerausehe wurde aufierdem dureh die Hilfsperson kon- trolliert, die die Luft dureh die Kantile in die PaukenhShle eintrieb.

Man kSnnte vielleieht annehmen, da$ die Tube kollabiert war, so daf~ keine kontinuierliehe Lufts~ule vorhanden war, der den Sehall yon der Pauke naeh dem Epipbarynx fortpflanzen konnte. Doeh fand ieh keinen Untersehied, ganz gleieh~ ob ieh keinen Katheter eingefahrt hatte, oder das Instrument in der Tube lag, ob ieh dureh Zug naeh vorn und A.ndrtieken an das Septum das Tubenostium zum Klaffen braehte, oder ob ieh gar

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dureb versichtig ausgeftihrte Luftdusehe die Tubenw~nde aus- einanderdriing'te. Im letzteren Falle hSrte ieh nut ein welches gleiehmi@ges Blaseger~useb. Ieh babe aueh keinen Untersehied finden kSnnen, wenn ieh eben erst die PaukenhShle mit Wasser friseh geftillt hatte, oder wenn nur noeh wenig Wasser damn vorhanden war. Es fKllt damit, zumal wenn man die Kepf- haltung bertieksiehtigL aueh tier Einwand, dat~ etwa eine Wasser- saule zentralw~trts veto Isthmus tubae ein Hindernis far die Sehalleitung abg'egeben hiitte.

Links fund sieh bei dieser Leiehe eia normales Trommel- fell, der Katheterismus tubae ergab ein normales weiehes Blase- g'er~useh. Das Erg'ebnis meiner Versuehe auf dieser Seite deekt sieh vStlig" mit dem soeben besehriebenen. Ein Zweifel konnte mir hier um so weniger unterlaufen, als ieh yen nun ab stets mein unbewaffnetes Ohr mit Paraffin verstepfte.

Diesen Versueh, mit dem ieh feststellen kennte, dad selbst unverh~tltnismiil~ig laute, lediglieh in tier Pauke entstehende Ge- rausche nicht yea der ~ase aus wahrnehmbar sind, babe ieh neeh beiderseits an zwei weiteren Leiehen, also im ganzen an seehs Sehtafenbeinen in situ geprtift, eine Zahl, die meines Er- messens wehl gentigt, um die allgemeine Gtiltigkeit dieses Be- fundes darzutun und eine etwaige gegenteilige Erfahrung als Ausnahme erseheinen zu lassen.

IV. An zwei weiteren Leiehen fiihrte ieh fol~enden Versueh aus, ieh erprebte ihn also an vier Sehlafenbeinen in situ. Be- merken mug ieh noeh, dug ieh bei der ersten yon diesen Leiehen reehts im Beginn des normalen Blasegeriiusehes ein typisehes (Tip) Ansehlagegerituseh konstatierte. Dieses war yen tier :gase aus nieht hSrbar.

Ieh hatte bereits vorher bei einigen Leiehen 4--5 Tropfen Wasser dureh den Katheter mittels versiehtiger Luftdusehe in die Ohrtrempete eingetrieben und so Rasselgerausehe erzielt, die yon Ohr und Nase aus gleieh laut hSrbar waren; doeh ver- mil~te ieh ein diagnostisehes Merkmal far eine exakte Bestim- mung" des Entstehungsertes jener Geritusehe.

Ieh erSffnete deshalb die Tube van eben, d. h. yen der frei- liegenden Sehiidelbasis her dureh partielles Wegmeifieln ihres knS- ehernen Daehes dieht hinter dem Foramen spinosum. Ieh legte so das Tubenlumen etwas naeh vern yore Isthmus, dieht vor der Grenze des knorpeligen undknSehernen Absehnitts, auf etwa 2 mm frei. Der Kepf lag" bei dieser Versuehsreihe so, dafi die Tube fast

Nasale Auskultation des Ohres bei Katheterismus tubae. 127

horizontal, jedooh mit dem 0stium pharyngeum ctwas tiefer lag. Wiihrend dureh meine ttilfsperson yon oben langsam tropfea- weise Wasser in die 0ffnung gcschiekt wurde, trieb ich mit der Luftdusohe einea Luftstrom in die Tube. Es entstand im Gegen- satz zu den ia der Pauke erzeugten wesentlieh leisere Geriiusch, klingendes Rassdn und Platzen yon Blasen. Diese Ger~usehe waren gleich stark yon der Nase und veto Ohr aus hSrbar. Der Luftstrom pre~te sieh grSBtenteils dutch (lie arti- fizielle 0ffnung des Tubendaehes hindurch, da die springenden Blasen und die WassertrSpfoben diesen Weg nahmen. Von Zeit zu Zeit reinig'te ieh die Tube dureh eine krtiftige Luftdusche bei freier und bei g'esehlossener Offnung ira Tubendaeh und iiberzeugte mieh, dal~ aueh jetzt keine Ger/~usohe yon der Pauke aus hSrbar waren, sobald die Tube lee1" war.

Wenn ieh nun die Resultate dieser Versuohe kritisch zu- sammenfasse, so mul~ ich zun~tchst anerkennen, dal~, abgesehen veto ersten Experiment, es mir nioht gelungea ist, die natiirliehen Verh~tltnisse exakt naehzuahmen. Ioh glaube jedoeh, da[~ ieh jeden Versueb, diesem Ideale nither zu kommen, mit einer welt geringeren MSgliehkeit der Kontrolle und einem ~hnliehen Ma•e der Unsieherheit h~ttte bezahlen mtissen, mit der wir der Be- urteilung der Auskultationsph~nomene am Lebendeu hinsichtlieh ihrer Lokalisation gegeniiberstehen. Dagegen ermangelt es den Versuehen nicht an Vorziigen insofern~ als unsere Resultate, well unter ersehwerenden Umst~nden gewonnen, am Lebendea einen um so siehereren Weft erlangen. Denn die Rasselgeriiusehe~ die wit naeb ErSffnung des Aditnsdaehes in der PaukenhShle er- zeugten, sind sieher ganz erheblieh starker und lauter, als unter normalen Umstanden. nier hatten wit aueh keine mit den Gerausehen zeitlieh zusammenfallenden LuftstrS- mungen in der Tube, die sieh der Sehalleitun~ naeh dem Epipharynx ersehwerend in den Weg stellen konnten. Um wie- viel weniger werden wir am Patienten diese Ger~usehe per nares hSren kSnnen~ wenn diese Luftbeweg'ungen vorhanden sind, und das starke Blasegeriiuseh am Tubenostium hinzutritt. Dieser Luftstrom ist es aueh, der bei Versueh IV der Auskul- ration dureh die Nase starker hindernd entgegentritt, als beim Lebenden, we die Luff in den meisten Fallen, d. h. bei intaktem Trommelfell~ nieht dureh eine GegenSffnung entweiehen kann. KSnnen wir also unsere Erfahrungen an der Leiehe aus diesen Griinden nm so sieherer auf die klinisohen Untersuchungen fiber-

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tragen, so lege ieh das Hauptgewieht au f die mit Sieherheit geluugene Lokalisation der Ger~tuschentstehung und die Wahr- nehmbarkeit dieser Schallerseheinungeu yon Ohr und Nase aus. Das Ergebnis ist demnaeh fblgendes:

1. Ger~tusche , d i e am T u b e u o s t i u m e n t s t e h e n , s i nd s e h r l a u t d u r e h d ie N a s e , h a u f i g aueh ohne Zu- h i l f e n a h m e des H S r s e h l a u e h e s , d a g e g e n d u m p f , un- d e u t l i e h , v e r s e h w o m m e n und e n t f e r n t k l i u g e n d , zu- w e i l e n nu r a l s s o n o r e r B e i k l a n g veto 0 h r e aus w a h r n e h m b a r .

2. G e r ~ t u s e h e , d i e in der T u b e e n t s t e h e n , s ind v o n 0 h r u n d N a s e aus h S r b a r , u n d z w a r e t w a g l e i e h s t a r k .

Fig. I.

3. G e r ~ u s e h e d ie in der P a u k e i h r e n U r s p r u n g n e h m e n , s ind nur ve to 0 h r e , u i e h t yon der N a s e aus h S r b a r .

Die L u f t s t r S m u n g e n be im K a t h e t e r i s m u s t u b a e .

Ich habe versueht, mir an der Hand des anatomisehen Pra- parates diese Ph~i~omene physikaliseh zu erkl~ren und bin dabei zu folgenden Vorstellungen gelaugt, die wohl durch beisteheude Skizze ansehaulicher gemaeht werden. Die L~tnge der ganzen Tube nehme ieh auf 36 ram, des knSeheruen Abschnitts auf 12 mm und des knorpelig-membrauSsen auf 24 mm an. Die liehte HShe des Kanals betr~gt am 0stium tympanieum 4,5 mm, am Isthmus 3 mm, am Ostium pharyngeum 7,5 mm. Die liehte Weite in horizontaler Ausdehnung 3,3 ram, 1 mm und 5 ram. Ieh nehme an, daft der Schuabel des Katheters etwa 8 ram, also bis zur

Nasale Auskultation des Obres bei Katheterismus tubae. 129

Grenze des auffereu und mittleren Drittels des knorpeligen Tubenabsehnitts vordringt. In diesem ann~hernd sanduhrfSrmigen Kanal und den Mittelohrr~iumen strSmt bei der Luftdusehe die Luft aus dem Kathetersehnabel zun~tehst breit in die Pauke und ihl-e Adnexe ein, his sieh der Luftdruek bier mit dem im hinteren knorpeligen Tubenabsehnitt (zwisehen Kathetersehnabel und Isthmus tubae) ausgegliehen hat. Wirkt nun yon jetzt ab eiu praktiseh betraehtet g'leichm~l~iger Luftstrom, wie wir ihn mit dem Lue~sehen Doppelgebliise erzielen kSnnen, weiter ein~ so werden sieh bestimmte LuftstrSmungen bilden mtissen~ bis sehlieBlieh bei AufhSren des Uberdruekes die komprimierte Luft ans der Pauke entweieht.

Unterseheiden wit zunachst drei Tubenabsehnitte, a) Ostium pharyngeum bis Kathetersehnabel, b) Kathetersehnabel his Isthmus tubae, e) Isthmus tubae bis Ostium tympanieum,

so ist die Luftbewegung im Absebnitt a) am einfaehsten~ denn bier finder sieh ausschlie~lieh ein energiseher Luftstrom in der Riehtung naeh dem Raehen zu. Die Luftbewegung hier ist abet aueh die kritftigste im ganzeu System der Mittelohrr~tume~ well alle Luft, die den Katheter passiert~ bier in einheitliehem Strome wieder entweiehen muff. Deshalb erzengen wir aueh hier abgesehen yon den zuweilen sehr lauten hohen~ pfeifenden Per- forationsgeriiusehen - - bei weitem die st~irksten Gerausehe~ die h~ufig sehon in einiger Entfernung deutlieh wahrnehmbar sind. Daneben begegnen wir hier aueh mittelstarkeu uud leisen Ge- rausehen, yon denen die letzteren nur dureh den in die Nase eingeftlhrten Auskultationssehlaueh perzipiert werden kSnnen.

Far diese Gerausehe, deren Sehallwellen sieh naturgem~$ ungehindert im Epipharynx ausbreiten kSnnen und in diesem Hohlraum ~ der ja als.Resonator wirkt, verstarkt werden ~ giebt es nun drei Wege zur Fortleitung naeh der Pa,ake: die Luft, die Tubenw~tnde und den Kathetersehnabel. Die erstere befindet sieh, wie oben erwahnt, in starker entgegengesetzter Beweg'ung, die unter hohem Druek dureh eine enge Passag'e stattfindet, so dal~ die Sehallwellen mehrfaeh gebroehen~ zum Teil verniehtet werden und nur zum geringeren Teile den Absehnitt b erreiehen kSnnen. Die Tubenwiinde spielen wohl nur eine sehr geringe Rolle, obwohl gerade in oder an ihnen die Ger~tusehe entstehen; denn erstens handelt es sieh in erster Linie um Sehleimhaut, also einen festweiehen KSrper, der nieht so gut leitet wie ein

Archly f. Ohrenheilkunde. LXVI. Bd. 9

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fester KSrper, und daan ist die Sehleimhautauskleidung der ganzen Tube dureh die massierende Wirkung der Luftdusehe in Schwingungen versetzt, in denen die betreffenden Sehall- wellen untergehen mtissen. Etwas gtinstiger ist der dritte Weg 7 jedoeh wohl nut fiir grSbere und laute Ger~usehe, die dm'eh Sehwingungen grSfierer Sehleimhautfalten und Sekretballen her- vorgerufen werden. Denn diese GerKusehe - - das beweist die hi~ufig ftihlbare Vibration des Katheterpavillons - - werden dutch direkten Kontakt der sehwingenden Massen dem Katheter mit- geteilt und so auf den naeh der PaukenhShte geriehteten Luft- strom in dem Instrument ttbertragen. Aueh hier wird eine er- hebliche Absohw~chung eintreten~ da der Sehall versehiedene Medien, L u f t - M e t a l l - Luft durehdringen mug, und yon dem Luftstrom im Katheter nur ein ganz ger inger Tell in gerader Riehtung in die Pauke eintreten kann.

Aus diesen Erw~gungen ergiebt sieh, was aueh meine Ver- suehe dartun, dal~ sieh der Fortpflanzung der Ger~usehe vom Raehen naeh der Pauke starke Hindernisse entgegenstellen. Sehwaehe Ger~usehe werden daher auf diesem Wege untergehen mfissen, and aueh Inure Ger~usehe werden nur stark abgesehwKeht dureh den ins Ohr eingefiihrten Auskultationssehlaueh wahrge- nommen werden kSnnen.

Die komplizierteste Bewegung finden wir sieher im Ab- sehnitte b. Der Luftstrom tritt hier, naehdem er eben den Ka- thetersehnabel verlassen hat, in eta sieh bis zum Isthmus immer mehr verjiingendes Rohr yon fast 2 am Li~nge ein. In seiner Verllingerung, mit ibm dutch den engen Isthmus kontinuierlieh verbunden, finder sieh das komplizierte Raumsystem der knS- ehernen Tube plus PaukenhShle plus Adnexe. Die Luft in diesen R~umen steht, wie oben erw~hnt, bald naeh Beginn der Luft- eintreibung unter demselben Drueke wie die den Kathetet: ver- lassende Luft. Die Folge davon ist, daft ia dem Tuben- absehnitt b tier - - nehmen wir zun~ehst aa - - ganze Luftstrom umkehren mug, um alas Ostium pharyngeum zu gewinnen. Da nun der Lufistrom, analog der Meehanik tier Blutbewegung in den GefKfien, in seiner Aehse am sehnellsten sieh fortbewegt, and er Init diesem Teile, vorausgesetzt, dal~ Tuben- und Katheter- aehse zusammenfallen, auf kein festes Hindernis stof$en kann, so wird dieser Teil des Luftstroms am l~ngsten seine Vorwarts- bewegung beibehalten. Ieh komme sparer auf diesen Kernstrahl zuriiek. Die diesem nach aufien sieh konzentrisch zuni~ehst an-

Nasale Auskultation des Ohres bei Katheterismus tubae. 131

sehliel~enden Luftsehiehten werden dagegen kurz vor dem Isth- mus an der Tubenwand and an der unter gleiehem Drueke stehenden Luft des knSehernen Tubenabschnitts anprallen and sehleifenfSrmig umkehren; dasselbe, nur noeh friiher, werden die sieh weiter nach aul~en ansehliel~endeu Sehiehten tun milssen, da sie ja sehon auf Luftmengen treffen, die unter gleiehem Drueke stehend R naturgema6 der Tubenwandang entlang m sieh in riieklaufiger Bewegung befinden. Am sehnellsten und leiehtesten werden die Randpartien umkehren, da sie ja aaeh die geriugste Bewegungsenergie besitzen. Die gesamte Luft- menge gelangt so an dem Kathetersehnabel vorbei in den Ab- sehnitt a.

Diese Luftbewegaugenwerden w ir, wie erw~hut, danu finden, wenn die Aehse der Tube and die verliingerte Kathetersehnabel- aehse zusammenfallen. In praxi wird dies jedoeh in der Mehrzahl der Falle nieht eiutreffen, da der Arzt meistens zu einer Stelle des Ostiumrandes mit dem Kathetersohnabel Fiihlung suehen wird. Hauptsaehlieh kommt hierbei der obere Winkel des Ostium pharyngeale in Betraeht, in zweiter Linie die vordere Wand. Die Grtinde hierfar sind bekannt genug. Dureh diese Katheter- lage wird nan eine yon der soeben besehriebenen etwas ver- sehiedene Luftbewegaug im Absehnitt b und e verursaeht wet- den. Jedoeh handelt es sieh nur am eine Modifikation, nieht um eine prinzipielle ~ndernng. lqehmen wit an, daft der Ka- thetersehnabel dem oberen Winkel anliegt, so liegt es auf der Hand, dab zwisehen ibm und der oberen Tubenwand keine Luft pharyngealwarts entweiehen kaun. Trotzdem werden die mit geringerer Bewegangsenergie aasgestatteten Randzonen des Laft- strahles aneh in ihren oben gelegenen Teilen fl'tihzeitig am- kehren mUssen, zumal ihre Bewegang dareh Reibang an der Tubenwand noeh welter verlangsamt wird. Sie mtissen daher seitlieh umbiegen und medial und lateral vom Kernstrahl und dem Kathetersehnabel den Riiekweg zam Pharynx suehen. Auf diese Weise wird der Kernstrahl allmithlioh die obere Tuben- wand gewinnen and im oberen Winkel des Isthmus in die PaukenhShle eintreten. In der Bewegung der direkt naeh unten umbiegenden Luftsehiohten tritt naturg'emal~ gegen die erste Be- sehreibang keine Auderung ein. Die Bewegangen der Laft- sehiehten im Absehnitt b sind also in beiden Fallen in Form eines Federbusehes angeordnet. Im ersten hangen die Federa gleiehm~i~ig naeh allen Seiten, im zweiten nur naeh einer Seite.

9*

132 VII. LAVAL

Die Gerausehe, die in diesem Absehnitt b entstehen, werden wohl nur zum geringsten Teile dutch sehwingende Sehleimhaut- f~tltchen hervorgerufen werden, da das Tubenlumen dureh den starken Luftdruek etwas erweitert, und so etwaige Falten grSl~ten- teils verstriehen werden. Wir habeu es deshalb hier meistens mit Rasselger~usehen zu tun. Diese werden dutch FlUssigkeiten verursaeht, die entweder aus der Pauke stammen, oder in der Tube selbst abgesondert, oder artifiziell in die Tube transportiert worden sind. Die je naeh Konsistenz und Menge des Exsudates an Eigenart, Frequenz und St~rke versohiedenen GerKusehe kSnnen sieh in dem engen Tubenlumen senkreeht zur L~tngsaehse naturgem~l~ leieht ausbreitem Ihre Sehallwellen werden daher sowohl den tympanal- als den pharyngealw~trts geriehteten Luft-

N

Fig. IL

strom erreiehen und so Wege finden, die relativ ~ei yon Luft- wirbeln und anderen Leitungshindernissen die Fortpflanzung naeh tier Pauke und dem Nasenraehenraum ermSgliehen. Ebenso werden die Sehatlwellen der lauten und mittellauten pharyn- gealen Ger~tusehe, deren Intensit~tt die Erreiehung des tympanal- wKrts fliel~enden Luftstroms gestattet, sieh naeh den Mittelohr- r~umen, abgesehw~eht und dureh Breebung undeutlieher und versehwommen, fortpflanzen kSnnen.

e) Der Absehni¢t e der Tube ist m. E. physikaliseh nur mit der eigentliehen Pauke zusammen zu betraehten, da das Ostium eigentlieh nur naeh unten bin dureh eine Sehwelle gekenn- zeiehnet ist, wiihrend sonst der ~bergang allmitblieh erfolgt. Auf Grund zahlreieher kliniseher Untersuehungen bin ieh nun zu tier Uberzeugung gelangt, daB, aueh bei gleiehm~Bigem Luftsta'om, wie wir ihn dureh das Lueasehe Doppelgeblase er-

NasMe Auskultation des Ohres bei Katheterismus tubae. 133

zielen, ein geringer Luftweehsel in der Pauke stattfindet. D e ~ aueh dann babe ich Geriiusehe beobaehten kSnnen, die ,~Zal dutch Adhi~sionen oder konsistentere Fltissi~keitsansam~l~ngen hervorgerufea wurden und sieher nieht in der Tube~t~'tanden. Das beweist aueh die MSgliehkeit, D~tmpfe in ~ P a u k e ein- zutreiben. Ieh erinnere da besonders an Sal~aYd~mpfe, die mit vorsiehtig'em, ganz gleichm~igem Druek e~eltrieben warden, um ein Mitreifen yon reizenden Fltissigkeiten zu vermeiden.

Diesen gering'en Luftweehsel erkl~tre ieh mir folgender- mafien. Am Isthmus kehrt, wie obeu erw~thnt, die dam Kern- strahl benaehbarte Luftzone in Form eines pilzfSrmigen Kranzes yon Sehleifen oder eines naeh einer Seite umgelegten Federbusehes urn. Der rtiekl~ufige Teil dieser Sehleifen bewegt sieh an der Tubenwand entlang'. Diese umkehrende Luftmenge iibt nun eine Saugewirkung auf die im knSehernen Tubenabsehnitt, und zwar im peripheren Teile, lagernde Luft aus, wodureh eiue gewisse der Tubenwandung auliegende Menge dieser Luft mitgerissen wird. Besonders wird das in dan beiden Winkeln des spaltF6rmigeu Isthmus stattfinden, bzw. im unteren WinkeL wenn der Katheter- sehnabel der oberen Tubenwand anliegt. Das Defizit an Luft wird erg~nzt dureh den Eintritt der im obenerwahnten Kern- strahl enthaltenen Luft.

Ieh lasse es dahingestetlt, welehe Kraft als die prim~tre ~ir diese Weehselwirkung anzusehen ist, ob die Energie des Kern- strahles oder die Saugewirkung des umkehrenden Luftstroms. Das abet steht far mieh fest, daft die Bewegung niemals eine absolut kontinuierliehe sein kann. Sondern wie der Luftstrahl den Kathetersehuabel in wellen~hnliehen Vibrationen verliifit, so wird aueh diese Bewegung dureh sehnell sieh folgenden und sieh abweehselnden hSheren und niederen Druek ausgelSst werden.

Bei meinen Versuehen unter III ist mir der Naehweis ge- lungen, dug setbst unter relativ gtiustigen Bedingungen - - oftener yon Luftwirbeln freier Tube und g'rofer Stih'ke der Geri~usehe - - in der Paukenh~ihle erzeugte Geritusehe nieht yon der Nase aus hSrbar sind. Daftir kSnnen nur zwei Grtinde matigebend sein. Bei der Ausbreitung der SehallwelIen yon Paukengeri~usehen wird nur ein versehwindender Bruehteil dieser Wellen auf den sehmalen Isthmusspalt entfallen. Diese geringeSehallmenffe muf~ theoretiseh nattirlieh dureh die Tube in den blasenraehenraum und sehlieflieh in den HSrsehlaueh gelangen, jedoeh ist ihre

134: VII. LAVAL

Streuung so grol~ und ihre Intensit~tt trotz der Resonanz im Epipharynx so gerinff, dal~ in praxi, wie meine Leiehenversuehe dartun, nichts wahrgenommen werdea kann. Dazu kommen am Lebenden als zweiter Faktor die bei Katheterismus tubae in der Ohrtrompete erzeugten LuftstrSmungen und Gerausehe. Die ersteren werden, wit ieh oben Gelegenheit hatte zu erwahnen~ so sehwache Sehallenerg'ien verniehten, und allein sehon das Blasegerausch wird ausreiehen, sie vSllig zu verdeeken. Gewi$ wird der randlaufige Luffstrom aus der Pauke die Fort- pflanzung yon Paukengerauschen unterstiitzen, jedoeh ist er einerseits sehr sehwach, andererseits miseht er sich dem in heftigen Wirbelbewegungen befindlichen umkehrenden Luftstrom bei, so dal~ seine begtinstigende Wirkung sieher schon im Tuben- absehnitt b verloren geht.

K l i n i s e h e Un t e r s u e h u n g s r e s u l t a t e .

Wenn ich jetzt zu den praktisehen Versuehea und Er- fahrungen am Lebenden iibergehe, so mSehte ieh folgendes voraussehicken: Die Ansehauungen, die ieh in den letzten Ab- sehnitten niederffelegt babe, sind ledig'lieh aus Versuehen an Leiehen und am herausgenommenen Sehl~tfenbeine gewonnen, sie kSnnten somit nur auf ganz normale Verhaltnisse am Lebenden tibertragen werden. Denn man miil~te annehmen, daft Exsudatmengen und Sehwellungszustande in Pauke und Tube wesentlieh andere physikalisehe Verhaltnisse sehaffen mtiiSten. Doeh habe ieh reich im Laufe meiner praktisehen Unter- suehungen tiberzeugt, daft nur verh~tltnismi~Big selten meine Untersuehungsmethode nieht zum Ziele ftihr~. Das traf besonders bei hoehgradigen Sehwellungszustanden mit relativer und absoluter Stenose der Tube, bei festem, nieht sehwingungsf~thigem narbiffen Tubenversehlufi naeh ehronisehen Eiterungen am Ostium tym- panieum und :ahnliehen Fallen zu, bei denen tiberhaupt der Katheterismus tubae nieht oder nur mangelhaft ausfiihrbar ist. Sehleimansammlungea am Ostium pharyngeum und im vordersten Tubenabsehnitt haben mir wohl im Anfanff Sehwierigkeiten in den Weg gelegt und manehen Versueh verei~elt oder wenigstens verschleiert. Jedoeh babe ieh bald gelernt, diese bewegliehen Hindernisse, wenn sie nieht dureh veranderte Katheterlage zu umgehen waren~ dureh vorsiehtiges, langsamesWegblasen in den meisten Fallen zu beseitigen. Der Luftstrom dringt so nicht in die Pauke ein~ und das Bild tier Auskultation der Pauke ist

blasale Auskultation des 0hres bei Katheterismus tubae. 135

dann naehher klar. Es empfiehlt sieh, bei dieser vorbereitenden Manipulation den Kopf leieht naeh hintentiber neigen zn lasseu, um jedes MitreiBen yon Paukenexsudat zu vermeiden.

Aber aueh so bleibt eine Reihe yon Fallen, deren Deutung dadureh ersehwert ist, dal~ mehrere ahnliehe odor einander deekende und dcshalb sehwer zu differanziarande Ge- rausehe in Ohr, Tube und Epipharynx entstehen und letztere trotz der eben erwahntca Vorsiehtsmagregeln nieht zu beseitigea sind. Zur Deutung solehar komplizierten Phitnomene gehSrt naturgemal~ eiae genaue Vargleiohung und Abw~igung tier Starke, Eigenart und Fraquenz der Gerausehe, die sehon mit geringer Ubung erlernt werden kann. Ieh lasso ein solehes der Diagnose wohl zug~ngliehes Beispiel hier folgen.

1) Ot to R e g e l , abheilende chronische Eiterung rechts, kleine Per- foration, in der Pauke schleimiges Exsudat, das dutch Luftdusche wiedor- holt entfernt wurde. Katarrh der oberon Luftwege.

O h r : sofort mittelblasiges, sehr nahes feuchtes Rasseln, bei stiirkerem Druck mit pfeifendem Blasen in sehr hoher Tonlage vermischt.

~ a s e : rauhes schltirfendes Blaseger~usch, zeitweilig leises Sarren in mittlerer Tonlage, dazwischen sp~rliche Rasselger~usche, die bei geringerem Druck moist ganz fehlen, wf~hrend die Rasselgerhusche aus der Pauke be- stehen bleiben.

Wir hubert hier Gerausehe, die auf katarrhalisehe Erkrankung des ganzen TraCtus auditorius veto Ostium pharyngeum tubae his zum perforierten Trommelfell hinweisen: Von Ohr und bTase sind Rasselgerausehe hSrbar, jene sind jedoeh stets vorhanden frequent, mittelblasig, feueht, diese ziih and sp~trlieh~ sie ver- sehwinden zcitweilig, wahrend jene bestehen bleiben. Es finder sieh ferner veto GehSrgang aus ein pfeifendes Perforations- gcrausch, wahrend yon der Nase aus ain Blasegerausoh yon rauhem, sehliirfendam Charakter und zeitweilig ein mal~iges Surran in mittlerer Tonlage Wahrnehmbar ist. Es ist leieht, diese so klar sich untersoheidendan Einzelgerausehe auseinander- zuhalten und zu lokalisieren. Ahnlieh bin ich bei anderea Untersuohungen zum Ziele gekommen.

Aus d e r grol~en Reiha meiner klinisohen Untersuchungen babe ieh natiirlioh nur eine eng begrenzte Anzabl zur Mitteilung ausgewi~hlt. Ieh babe sie hauptsaehlieh im Meant April d. J. gesammelt, withrend ich mir sparer Inur bei besonders markanten Fallen Notizen gemaeht habe. Den Hauptwert lege ieh auf die- jenigan Befunda, die am Lebandan bei gasahlossenem Trommel- fall gewonnen sind. Denn garade in diesen Fallen ist as mir am sehSnsten gelungen, Unklarheiten zu beseitigen and genauen

136 VII. LAVAL

Einblick in gewisse physikalisohe Vorg~nge zu gewinnen. Icb teile diese Versuche in drei Gruppen ein.

a) G e r ~ u s c h e , die n u r veto Ohre aus h 6 r b a r s ind. 2) Kar l G t tn the r , abheilende Eiterung, Trommelfetlgeschlossen. be-

ginnt abzublassen. Ohr: anfangs rauhes Blaseger~usch mit nahen, mhBig frequenten,

klanglosen Rasselgerhuschen. Dann vibrierendes t6nendes Surren bei we~- cherem BIasen.

N a s e: lautes Blaseger~usch, nut im Beglnn yon schlQrfendem Charakter. 3) Subakuter Katarrh, mit Myringitis nach Ausspritzen. ca. 9j~hriger

Junge~) h r : Blasen und langsam aufeinander folgende~ quappende nahe Rassel- ger~usche (zhhes 5ekret in der Pauke).

Nase: reines Blasegerhusch. 4) P r c z y b y t s k i, abheilende Eiterung rechts, Trommelfell geschtossen. Ohr: zhhes nahes Rasseln neben dem Blasegerhusch and Nachrasseln

nach Aufh6ren des Luftstroms. Nase: nur welches Blasen. 51 G u s t av Mfiller, '.~¢,~ Jahre, Adhhsivprozesse, rechts. Ohr: Anschlageger~usch, breites scharfes Blaseger/~usch, im Beginn der

Lufteintreibung mit feinen knisternden Ger/~uschen, die nach Aufh6ren des Laftstroms noch einmal, und zwar starker, hervortretem

Nase: nur Blasen ohne Nebenger~uscbe, nur bei sehr starkem Druck tritt in der Nase starkes Pfeifen auf, gleiehzeitig mischt sich auch dem veto Ohre zu auskultierenden Blasegerhusch ein Pfeifen bei.

6) A l b e r t Se i f e r t , Schwerh6rigkeit mit Sausen, 63 Jahre. Die Diagnose war yon autoritativer Seite auf exsudativen Katarrh gesteltt. Trommelfell ~611ig reizlos.

Ohr: Neben dem Blaseger~usch nahes metallisch klingendes Rasseln • on m~flig frequenter, etwas unregelm/~fiiger Klangfolge. Das Ger/~usch blieb sich trotz lange fortgesetzter Luftdusche auch bei senkrecht gestetlter Tuben- achse v611ig gleich.

N a s e : dauernd nut weiches Blasen. Das Phhnomen blieb bei stetig fortschreitender H6rverbesserung in

lhngerer Beobachtung unverhndert. Ich stellte die Diagnose auf Adh/~siv- prozesse.

~) A u g u s t e B6n ing , 48 Jahre. (Gfttinger Universit~tspoliklinik). Adh~sivprozesse, SchwerhSrigkeit, Sausen links. TrommelfeU reizlos, ~eicht getfflbt.

0 h r: Blasegerhusch mit sonorem surrenden Beiklang. N a s e: reines weiches Blasegerhusch. S) Z i c k e r t , 17 Jahre. Deviatio septi, Muschelhypertrophie, Adenoide

geringen Grades, exsudativer Katarrh. Links, Exsudatlinie verl~uft in einer Wellenlinie und erreieht den Umbo nicht (bereits einige Zeit in Behandlung). Tremmelfell deuttich eingezogen.

Oar : bei aufrechter Kopfhaltung weiches 81asen. Danach ist das Trommelfell ausgebaucht, mhBig injiziert und trfibe {chagriniert). Bei stark gesenkter Kopfhaltung treten einige feuchte Rasselgerhusche, die yon Ohr und Nase gleichmh~ig h6rbar sind, auf, um bald zu versehwinden. Dann konnte ich beliebig oft wiederhoten: sanftes Blaseger~usch bei leichtem Druck. Ging ich zu sthrkerem Druek fiber, so konnte ich ein deutliches ,Tip"-Ger~usch h6ren, alas yon sthrkerem, etwas sonorem Blasegerg~usch (feuchte and geschwellte Schleimhaut) gefolgt war.

N a s e: wie oben erw~hnt, vorfibergehend feacbtes nahes Rasselgerhusch. Sonst nur graduell versehiedenes nicht sonores Blasegerhusch, kein ,,Tip"- Ger~usch zu h6ren. (Vgl. auch Versuch 12).

b) Ge r~usche die yon Ohr and Nase e twa g l e i c h l a u t h 6 r b a r s ind.

9} B e r n h a r d S te ekne r . NervSse SehwerhSrigkeit, beiderseits. Hyper- /~mie des Trommelfells und tier oberen Luftwege.

Nasale Auskaltation des Ohres bei Katheterismus tubae. 137

Rechts: normaler Auskultationsbeflmd. Links: Ohr: breites, etwas rauhes Blasen mit einzelnen nahen, zhhen

Rassetger~uschen. Nase: breites, rauhes und Inures Blasen, mit sp~rlichen, zhhen, ganz

deutlichen Rasselger~uschen. Hier war exsudativer Katarrh neben der Laby- rinthaffektion durch einseitige Auskultation diagnostiziert worden, die nasale und aurale Auskultation wies nach, da~ das Sekret sich lediglich in der Tube befand.

1o) R u d o l f Mohr, 56 Jahre, Schwindel infolge Sklerose der Hirn- arterien Auskultationsbefund rechts. Normales TrommelfeIL

0 h r: anfangs reines Blasegerhusch, dem sich nach wenigen Luftein- treibungen deutliche zhhe, dana klingende, zuletzt noch grobe brodelnde Rasselger~usche beimischen. Letztere klangen verschwommen.

Nase: anfangs reines Blasen dann an Sti~rke zunehmende feuchte Rasselgerhusche, zuletzt sehr lautes Rasseln (bruit de pavilion).

Da am herausgenommenen Katheter nur etwas Schleim klebte, kann es sich nur um Sekretion der Tube handeln, die durch die Manipulation mit dem metallischen Instrument angeregt war.

i2) Z i c k e r t , 17 Jahre. Erste Untersuchung, unter 8 is~ eine sp~tere Untersuchung berichtet. Trommelfelle beiderseits gelbrot, stark hervor- tretender radihrer Gef~l~kranz, starke Einziehnng.

Rechts: unklares Bild, da neben Rasselger~uschen yon Ohr und Nase gleichzeitig st(irende laute Ger~usche am Ostium pharyngeale auftretea.

Deshalb links: anfangs sanftes Blasen. Zuni~chst nur yon der Naso einige nahe Rasselger~usche, die bald verschwinden, Trommelfell danach unveri~ndert. Dann ein kraftiger Lnftdruck, dabei yore 0 h r: sehr nahes, fast unangnehm lautes, glucksendes Gerhusch, kein eigentliches Rasseln. Trommelfell ist danach stark vorgew61bt und trtibe, chagriniert und ge- r6tet. Darauf ist sofort bei ni~chstem Luftdruck yon Nase nnd Ohr aus feuchtes mittelblasiges sehr frequentes Rasseln zu h6ren. Nach li~ngerer Lufteintreibung bei gesenkter Kopfhaltung bleiben nur noch sehr spi~rliche Rasselgerausche zurttck, die dumpf and entfernt yore Ohre, nahe yon der Nase geh6rt werden.

13) A. B., abgelaufener Katarrh, keinExsudat mehr vorhanden. Trommel- fell blal~. Rechts: Anfhnglich leises entferntes Blasegerausch, dana bel st~rkerem Druck pl6tzlich starkes ]~lasen, dasselbe yon Ohr und N a s % bier lauter, hOrbar. Die auffallende Erscheinung.. besteht darin, dai~ zwei verschiedene Sthrken des Blasegerausches ohne Ubergang einander folgen. Der Luftdruck war zum Tell durchaus gIeichm~l~ig, yon mittlerer St~rke. Selbst bei krhftigem Druck war kein typisches AnschIagegerhusch zu erzielem

Weitere positive Resultate habe ich wiederhol t bei der Be- hand lung der Tubenstsnose mit Suprarenin (StammlSsung 1 : 1000) gewonnsn. In gleichsr Weiss wis P o l i t z s r bereits In j sk t ionea yon Kokain zu diesem Zwecke empfiehlt, wandte ieh dieses wel t wen igs r gift ige und die Gewebe visl intensiver zum Abschwel len br ingende Pr~tparat an. Ieh braehte e twa 3 Tropfen in den Katheter t r ichter bei rtiekw~rts gebeugtem Kopfe und blies sie mit vorsiehtigem Drucke ia dis Tube sin. Wiederholt land ich naeh einer Dosis und 5 - - 1 0 Minuten l angem ± b w a r t e n die 0 h r - t rompete ftir den Luf ts t rom durehg~ngig: ; bei einem Falle muiSte ieh zws imal drei Tropfen injizieren, in zwei Fa l l en k a m ieh nur mit der Bougie zum Ziele. Es ist mir so gelungen~ die nieht immer sehonende und daher nieht unbedenkl iehe An- wendung der Bougie in sinem grol~en Prozentsatz zu vermsiden ,

138 ¥II. LAVAL

Uber eine vortibergehende naehtri~gliehe Versehlimmerung der Symptome des Tubenversehlusses, die man auf reaktive Sehwellung nach dam Ablauf der Suprareninwirkung h~tte bezieben kSnnen, wurde nieht geklagt. Es liegt auf der Hand, dal~ alte Stenosen, die auf Hyyertrophie des Bindegewebes beruhen, dieser Mal~- nahme unzug~aglieh sind, doeh wird aueh hier dureh vorherige Suprarenininjektion die Einfiihrung der Bougie erleiehtert werden.

Ieh konnte bei diesen F~illen, stets dann, wenn tiberhaupt ein, wean aueh eager, Weg far den Luftstrom vorhanden oder erst dutch die Suprareninwirkung gesehaffen worden war, an- fangs frequentes, dann sp~rliehes feuehtes Rasseln, zuletzt, wenn das Medikament verteilt war, nur ein dem Blaseger~useh bei- gemisehtes Sehliirfen hSren. Diese GerKusehe waren deutlieh yon der Nase, je naeh der Weite der Tube mehr oder weniger gediimpft vom 0hre aus hSrbar; sie ermSgliehten mir vielfaeh eine exakte Kontrolle, ob das Suprarenin riehtig appliziert war.

Dasjenige Ger~useh dieser Klasse, das am alterhiiufigsten beim Gelingen des Katheterismus zur Beobaehtung getangt, nut dann nieht, wenn es dureh Nebenger~usehe verdeekt wird, ist das Blasegerii, useh in seinen versehiedenen Abstnfungen vom weieben Blasen bis znm seharfen ,,Chi-Geranseh" (S e h w a r t z e 1. e.) Die Art and der Oft seiner Entstchung steht wohl immer noeh zur Diskussion. Man hat sieh das Blaseger~useh dur~h das EinstrSmen der Luft in die Pauke entstehend gedaeht, man hat seinen Ursprung in der Tubs and sehlieBlieh am Kathetersehnabel gesueht. Ftir seinen versehiedenen Klangcharakter hat man die Besehaffenheit der Sehleimhaut in Pauke oder .Tube, die Weite der letzteren nnd sehlieBlieh die Weite des Katbetersehnabels verantwortlieh gemaeht. Anf Grand meiner Untersuchungen bin ieh zu folgender Ansieht gelangt:

Die Pauke ist als Entstehnugsort auszusehliegien, da dort entstehende Ger~usehe nieht yon tier Nase aus gehSrt werden kSnnten, and gerade das unkomplizierte Blasegeraueh yon Obr and Nase stets gleiehen Klangeharakter hat. Einseitig Wahr- nehmbare NebenklEnge oder Nebengerausehe sind naeb meinen Untersuehungen stets aufierhalb des Ursprungsortes des Blase- gerausehes entstanden, also entweder in der Pauke, wenn sie nur vom Ohre, oder am Tnbenostium, wenn sie nur oder stark tiberwiegend yon tier Nase aus hSrbar sind. Andererseits ist die LuftstrSmung in der Pauke sehr gering, sie wirkt haupt- saehlieh ats Resonate b and, wie U ffe n o r d e naehgewiesen hat,

Nasale Auskultation des Ohres bei Katheterismus tubae. 139

das Blaseger~useh ist vom Vorhandener sein einPauke vSllig un- abh~tngig.

Eine Einwirkung von seiten des Kathetersehnabels babe ieh dadureh ausgesehlossen, da$ ieh far s~mtliehe Versuehe stets gleieh weite Kathe~er verwendet habe.

Das Blaseger~useh entsteht vielmehr nur zum allergeringsten Teile dureh die Vibrationen des den Kathetersehnabel verlassenden Luftstroms, zum grSf~ten Teile dureh Reibung an den Tubenw~nden (Uffe n o r d e t. e.), und zwar haupts~tehlieh im Absehnitt b und an der Grenze yon b und a. Denn der Charakter des unkompli- zierten Blaseger~tusehes ist stets derselbe, ob yore Ohr oder yon tier Nase gehSrt, nur entspreehend st~trker oder sehw~teher. Ist tier Ursprungsort so dureh diese Untersuehungen festgestellt so ist die Frage naeh der Ursaehe des versehiedenen Klang-

Fig. l lI .

¢harakters bedeutend sehwieriger zu beantworten. Ieh habe dazu die Entstehung des ,Chi~-Lautes im Munde beobaehtet, und zwar alle D~bergange vom weiehen Hauehlaut an his zum seharfea ~Chi'L Man bringt ihn dadurch hervor, dal~ man den Zungen- rtieken allmi~hlieh immer mehr gegen den hm'ten Gaumen hebt, bis beim ,Chi" nur ein sehmaler Spalt iibrigbleibt. Gleieh- zeitig wird das Gaumensegel gegen die hintere Raehenwand gehoben. Man kann das Spiel der Tubengaumenmuskeln selbst durch Ohrgeritusehe kontroIlieren. Die Folge davon ist, dal~ sich in der hinteren Mund- und der RaehenhShle ein Hohlraum bildet, in dem sieh der Expirationsdruek staut, um sehliel~lieh dureh den sehmalen Spalt zwisehen Zungenrtieken und harten Gaumen zu entweiehen.

Analoge Verhaltnisse liegen m. E. beim Katheterismus vor. Hier staut sich die den Kathetersehnabel verlassende Luft zu- n~tehst unter hohem Druek im knorpelig-membranSsen Tuben-

140 VII. LAVAL

absehnitt b, um dann gedr~ingt yon der naahfolgenden Luff in Schleifenform umzukehren und das Ostium zu gewinnan. Wir haben hier also dasselbe Bestreben eines Luftstrahles, der auf tin Hindernis - - sei es Luft oder ein fester KSrper - - stSgt~ sieh pilzfSrmig naah den Seiten auszubreiten, wie wit es be- obaahten kSnnen, wenn wit Zigarrendampf in dickem Strahl in die Luft oder g'ar gegen eine Wand blasen. Der Luftstrom in der Tube mug ja allerdings wegen der allseitig entgegenstehenden Wandungen g~inzlieh kehrt maehen, aber doeh wird sieh dieses zur Strahlaehse senkreebte Auseinanderstreben des gestauten Luft- stroms so wait geltend maehen k5nnen, als die individuelle Dehnbarkeit der knorpelig-membranSsen Tube besonders naeh augen und unten h i n e s zulagt. Die Tubenwandungen werden daber im Bereiehe der Stromumkehr - - also im Absehnitt b - - mehr oder weniger auseinandergedr~ingt, also saakartig erweitert~ und die Luft mug dann etwa in der HShe des Kathetersehnabels dureh den engeren vorderen Tubenabsehnitt a in einheiflieham Strome unter ]ang'sam abnehmendem Drueke naah dam Nasen= raehenraum entweiehen. Diese Verengarung kann vielleieht dureh Verziehung der Sehleimhaut, auf die ieh sehoa oben hindeutete, noeh st~irker in Form einer Sebwelle bervorspringen. Die Ver- seh~irfung des Blaseger~usahes riehtet sieh natUrliab graduell naeh dem zwisehen Tubenabsehnitt b und a bestehenden Quar- sehnittsuntersehiede. Die Ubereinstimmung mit der Entstehung des ,,Chi"-Lautes im Munde ist demnaeh vollst~ndig.

c) Im T u b e n a b s c h n i t ~ a e n t s t e h e n d e G e r ~ u s c h e .

Bei Beobaehtung dieser Ger~usehe, die ja auch bei auskul- kultatoriseh normalen Paukenr~iumen aul~erordentlieb h~iufig auf- tretan, habe iah stets den oben ausgesproahenen~ durah Leiohen- versuehe gewoanenen Satz best~itigt gefunden~ dag laute Ge- rausehe yon der Nase natarlieh sehr laut, vom Ohre erbeblieh abgesehw~ieht, mittellaute Ger~usehe hier nur als Beiklang, leise Ger~iusehe dagegen nur yon der Nase aus hSrbar sind. Die FortpflanzungsmSgliehkeit tympanalwarts ist bei tSnenden Ge- r~iusehen am grSl~ten, bei klangtosen Rasselgerfiusehen am ge- ringsten. Eine Rolle spielt aueh der Umstand, daf~ die sehwin- genden Massen zuweilan den Katheter berUhren. Iah mSehte mieh auf die Mitteilung yon nut zwei Beispielen besehr~inken.

t4) G r a u e r t ~ Tubenkatarrh, links. O h r : scharfes Blasegerf~usch~ zeitweilig bei starkem Druck yon hell-

tbnendem Charakter.

Nasale Auskultation des Ohres bei Katheterismus tabae. 141

N a s e: sehr scharfes Blasen, zeitweilig bei starkem Druck mit Pfeifen vermischt.

15) L u e i e Wieg e, Residuen nach Katarrh, rechts. Ohr: durchweg reines Blasegerhusch. N a s e: lautes Blasen, gegen Ende des Versuches feuchtes mittelblasiges

klangloses Rasseln, anfangs leise~ dann bis mittelstark, das vom Ohre nicht hSrbar ist. Es findet sich Blut am Katheter.

Dieselbe Erfahrung babe ich vor kurzem noch einmal gemacht.

d) E rgebn i s se bel b e s t e h e n d e r T r o m m e l f e l l p e r f o r a t i o n . Aueh beim Berieht Uber meine zahlreiehen Untersuehungen

bei Patienten dieser Klasse kann ieh mieh kurz fassen~ da ieh stets dieselben Resultate gewonnen habe. Ieh habe niemals Perforationsgerausehe~ sei es Rasseln oder Pfeifen selbst yon sehr intensiver Starke~ yon der Nase aus wahrnehmen kSnnen. Es ist das j a aueh daraus verstaudlieh~ da f bei freier ¥erbindung der Pauke mit dem GehSrgang ein viel grSferer Bruehteil der Luft dureh den Isthmus hindurehtritt und dieser Luftstrom wohl die Fortpflanzung naeh dem GehSrgang~ aber nieht r~iekwarts naeh dem Raehen unterstUtzt. Aul~erdem finder in diesen Fal len keiu RfiekstrSmen yon Luft aus der Pauke in den Tubenkanal start, und in den meisten Fallen wenigstens wird das Per- forationsgerauseh am Trommelfell~ also etwas weiter vom Isthmus entfernt erzeugt. Aber aueh wenn das Pfeifen - - z. B. bei sehr grofien Perforationen - - dureh sehwingeude Sehleimhautfaltehen oder SekrettrSpfehen in der Pauke erzeugt wird, habe ieh das Phanomen nur yore Ohr aus wahrnehmen kSnnen. Immerhin gebe ieh die MSglichkeit zu~ daI~ laut pfeifende Oerausehe viel- leieht dann you der Nase aus gehSrt werden kSnnen, wenn sie bei g rofen Trommelfellperforationen am Isthmus tubae selbst oder in seiner unmittelbaren Naehbarsehaft entstehen. Auger dem bereits unter 1 mitgeteilten ftihre ieh nur zwei Beispiele an.

16) Pr z yb y I ski, Akute Mittelohreiterung. Enge Trommelfellperfo- ration. Unter 4 ist eine sp~tere Untersuehung mitgeteilt.

Ohr: auf mittleren Druck prasselndes Gerausoh yon zerplatzenden Btasen mit Pfeifen vermischt.

Nase: nut m~f$ig scharfes Blasen. 17) Otto Plavius~ abheilende chronische Eiterung. GroBe zentrale

Perforation, sehr geringe schleimige Sekretion. Mucosa geschwellt. Ohr: hohes Pfeifen mit einzelnen Rasselgeri~uschen. N ase: schlarfendes, spater leicht sonores (tiefer Toneharakter) Blase-

gerKusch.

e/ Ergebn i s se bei a u s g e s c h a l t e t e n ~ i t t e l o h r r i ~ u m e n .

Sehon U f f e n o r d e hat darauf hingewiesen , daft in Fallen yon Totalaufmeil~lung~ wenn nur die Tuba Eustaehii dureh eine sehwingungsfahige 1Vfembraa versehlossen ist, sowohl das Blase- gerauseh als aueh sonstige in der Tube eutstehende Gerausehe

142 VII. LAVAL

ebenso deutlieh gehSrt werden, als seien sie im Mittelohr eat- standen. Man mui~ annehmea, daft diese Ger/iusehe aueh yon der Nase ans hSrbar sind. Und das trifft aueh zu, bis auf das An- schlagegerausch, das ieh auger dem zu erw/ihnenden Falle uoeh einmal in gleieher Weise beobachten konnte. Das weist darauf hin, dal] dieses ,Tip"-Ger/iuseh, wie bei intaktem Mittelobr im Trommelfell, so hier in der am 0stium ~ympanieum tubae ausgespannten sehwingungsfiihigen Narbenmembran und nieht in der Tube entsteht, also als Ausbauehungsgeri~useh aufzufassen ist. Dann aber zeigt diese Beobaehtung aueh, daft fiir die Fort- leitung der Paukengeriiusehe naeh dem Raehen Pauke und knSeherner Tubenabsehnitt physikaliseh als ein einheitliehes Ganze betrachtet werden mtissen.

18) He rm ann E ls t e, TotalaufmeiBlung. Ohr trocken, Tube narbig verschlossen.

0 h r: sehr deutliches weiches Blasegeri~usch, zeitweilig ged~mpftes Rasseln und Pfeifen.

Nase: dasselbe, nur deuttich, laut und nahe. 18) Fr ieder ike Grey, Totataufmeil~lung beiderseits, beide Ohren

troeken, Tuben geschlossen. Rechts: Ohr: welches Blasegeri~usch mit sp~rlichen ,,nahen" feuchtea

RasseIgerhuschen. Nase: lautes welches Blasegerhusch, daneben gleich stark wie veto Ohre

sp~rliches feuchtes Rasseln. Links: Von 0 h r und N ase weiches Blasegerhusch. 19) A. Z, ,,Spontane Totalaufmeil~lung", ausgeheiltes Cholesteatom.

Pauke trocken. Tube durch Membran geschlossen. Ohr: welches nahes Blaseger~usch, eingeleitet durch deutliches An-

schlageger~usch. N as e: welches Blasen, auch bei kurzen kr~ftigen Lufteintreibungea

nut rein ein welches Anblasen.

Naehdem ieh die drei haupts~ehliehseen Leits~tze bereits am Sehlul~ der Leiehenversuehe zusammengestellt habe, mSehte ieh nur noeh kurz d i e p r a k t i s e h e n S e h l u f ~ f o l g ' e r u n g e n a n f t i h r e n , d i e i e h aus m e i n e n U n t e r s u e h u n g e n a n P a - t i e n t e n g e w o n n e n h a b e .

Geriiusehe, die durch Adh~sionen in der Pauke hervor- gerufen werden, sind naturgemiii5 nur veto Ohre auskultierbar. Ieh konnte sie einmal (Fall 6) nur dadureh yon feuehten Exsudat- ger~tusehen unterseheiden, daft ieh dureh die nasale Auskultation das Ausbleiben yon sieher zu erwartenden Tubengerausehen feststellte. In einem zweiten Falle (7) stellte ieh die Diagnose dadureh, daft ieh feststellte, daft das Ger~tuseh (sonorer, surren- der Beiklang) nieht vom Raehen oder yon der Tube her fort- geleitet sein konnte, sondern in der PaukenhShle entstand.

Bei entziindliehen Prozessen l~tfit ein soleher nur vom Ohre

Nasale Auskultation des 0hres bei Katheterismus tubae. 143

wahrnehmbarer Beiklang auf starke Durehfeuchtung und Sehwel- lung der Paukensehleimhaut sehliefien (2, 8).

Ist ein Exsudat nur yon geringer Menga, so kann es in der PaukenhShle verteilt (2) oder aueh bei stark geneigtem Kopf dutch die Tube entfernt werden (8); zuweilen treten erst bei Anwendung dieses Yiilfsmittels Rasselgcrausche anf und ermSg- lichen bei nndurehsichfigem Trommelfell so die Diagnose (8). Bci zahem Exsudat gelang in unseren F~lleu die Entfernung nieht (3, 4).

Das Ansehlagegerausch entsteht naah unseren Ergebnissea mit Sieherheit in der Pauke und nieht in tier Tube. Es kommt in dem Augenblieke zu stande, wenn das Trommelfell oder eine seine Stelle vertretende Membran den Grad seiner hSchsten Spannung bei der Ausbauchung nach dam Gah5rgang zu er- reieht (IV, 5, 19). Das tritt meistens fast gleiehzeitig mit dem Eindringen der Luft in die Pauke ein, kauu jedoch aueh etwas spiitar stattfinden, z.B. bei schlaffem Trommelfell (8). Wird das Trommelfell durch Exsudat besehwert, so finder sich das An- schlageger~tuseh erst naeh Beseitigung dar Fltissigkeit (8).

Das Abheben der Tubenw~nde seheint sieh nieht durch das ,Tip"-Ger~useh, sondern nur durch iibergangslose, graduall ver- schiedene Starke des Blasegerfiusehes zu dokumentieren (13).

Wir kSnnen mit Hilfe der nasalen Auskultation die Eat- fernung yon Sekrat aus dar PaukenhShla durch die Tube genau kontrollieren (8, 12), abenso die Verteilung yon Fliissigkeiten, die zu therapeutischeu Zweeken in die Tube, eventuell in das Mittelohr eingeblasen werden. Mit der nasalen Auskultation liif~t sich feststellen, dal~ der iiberwiegende Tail der Rassel- geriiusehe nicht in der Pauke, sondern in der Tuba beim Ab- fliel~en des Exsudats entsteht (8, 9, 10, 12, 18).

Rasselgeritusehe, die yon Anfang an yon Ohr und ~Nase gleich laut und frequent und glaiehartig gehSrt warden, sind auf Sekret zu beziehen, das in der Tube lagert (9, 18). Es kann aueh erst dutch den Reiz des Katheterismus die Tube zur Sekre- tion angeregt werden (10).

Das Blaseger~usch (bruit de pluie) entsteht im knorpeligen Tubenabsehnitt, sein Charakter (weich, sebarf, ,,Chi~'-Ger~tusch) ist abhiingig yon der Form des Tubenabsehnitts.

Ein rauhes Blaseger~useh, das, yon der •ase gehSrt, einea sehliirfenden Charakter hat, wird dutch Sehwellung und starke Befeuchtung der Tubensehleimhaut bedingt.