1

NationalBehandlingsvejledning(NBV):ReumatoidArtritisUdarbejdetforDanskReumatologiskSelskabaf:AnnetteSchlemmer(formand),LineUhrenholt(tovholder).MadsAmmitzbøllDanielsen,TorkellEllingsen,EllenHauge,MetteHolland-Fischer,KrestenKeller,HanneLindegaard,ToveLorenzen,DzenanMasic,AnneRødgaardogLeneTerslev.OleRintekMadsen(osteoporose)Acknowledgement:MikkelØstergaard(billeddiagnostik)Godkendtden:Revideres(hver4.år):Ansvarlig forden løbenderevideringafdokumenteterAnnetteSchlemmer(formand) i samar-bejdemedLineUhrenholt(tovholder).

2

1.INDHOLDSFORTEGNELSE……………………………………………….……………………………………………………………22.HVADOMFATTERDENNENBV……………………………………..…………………………………………………………….43.1.Kortbeskrivelseoginddelingifølgediagnosekoder(ICD10)…………………………………………………….43.2.Forekomst…………………………………………………………………………………………………………………………53.3.Ætiologiogpatogenese……………………………………………………………………………………………………..54.DIAGNOSEOGKLINISKPRÆSENTATION……………………………………………………………………………………..54.1.Klassifikationskriterier……………………………………………………………………………………………………….54.2.Symptomerogkliniskefund………………………………………………………………………………………………64.2.1.Ekstraartikulæremanifestationer………………………………………………………………………….74.2.2.Øvrecervikalinvolvering……………………………………………………………………………………….75.VISITATION…………………………………………………………………………………………………………………………………76.UDREDNINGHOSREUMATOLOG………………………………………………………………………………………………..86.1.Røntgenundersøgelse………………………………………………………………………………………………………..86.2.Ultralydsundersøgelse………………………………………………………………….…………………………………...86.3.MR-scanningsundersøgelse……………………………………………………………………………………………….87.BEHANDLING……………………………………………………………………………………………………………………………...87.1.Algoritme…………………………………………………………………………………………………………………………..87.2.Glukokortikoid………………………………………………………………………………………………………………..…97.3.Methrotrexat…………………………………………………………………………………………………………………..107.4.IndikationforbDMARD/tsDMARDbehandling…….……………………………………………………….…107.4.1.Præparatvalg……………………………………………………………………………………………………….117.4.2.Skiftmellembiosimilære………………….………………………………………………………………….117.5.AfvigelserfraTreat-to-Target..…..…..…………………………………………………………………………….…127.6.Graviditetellergraviditetsønskeogmoderattilsværsygdomsaktivitet…………………………..127.7.HyppigeproblemstillingerunderbehandlingmedDMARD………………………….…………..……..127.8.Udtrapningafbehandling………………………………………………………………………………………………..127.9.Informationtilpatientenogpårørende…………………………………………………………………………..137.10.Træning………………………………………………………………………………………………………………………...137.11.Vederlagsfrifysioterapi……………………………………………………………………………………………….…138.KOMORBIDITET…………………………………………………………………………………………………………………………148.1.Kardiovaskulærkomorbiditet………………………………………………………………………………………….148.1.1.Modificerbarekardiovaskulærerisikofaktorer……………………………………………………..148.1.2.Effektafanti-inflammatoriskbehandling……………………………………………………………..148.1.3.Kardiovaskulærfarmakoterapi…………………………………………………………………………….158.1.4.Forebyggelseafhjertekarsygdom–principper…………………………………………………….158.2.Pulmonalkomorbiditet……………………………………………………………………………………………………158.2.1.Interstitiellungesygdom……………………………………………………………………………………...158.2.2.Kroniskobstruktivlungesygdom……….………………………………………………………………...158.2.3.SyndrometBROS……………………………………………………………………………….…………………158.2.4.Forebyggelseafpulmonalekomorbiditeter–principper……………………………………..16

3

8.3.Neoplasi…………………………………………………………………………………………………………….…………….168.4.Osteoporose……………………………………………………………………………………………………………………169.OPFØLGNINGOGMONITORERING……………………………………………………………………………………………169.1.Monitoreringogvurderingafbehandlingseffekt…………………………………………………………..…169.2.DANBIO..………………………………………………………………………………………………………………………….189.3.Parakliniskkontrol…………………………………………………………………………………………………………..199.3.1.Biokemi………………………………………………………………………………………………………………..199.3.2.Røntgenkontrol……………………………………………………………………………………………………199.3.3.Ultralydskontrol…………………………………………………………………………………………………..199.3.4.MR-scanningskontrol…………………………………………………………………………………………..209.3.5.DXA-scanningskontrol...………………………….……………………………………………………………20 9.3.5.1.Biokemiskeundersøgelser…………………………………………………………………….…20 9.3.5.2.Behandlingsindikationer…………………………………………………………………………..20 9.3.5.3.Farmakologiskbehandling………………………………………………………………………..20 9.3.5.4.Non-farmakologiskfrakturprofylakse……………………………………………………….219.4.Uddelegeringafambulantekontrollertilandrefaggrupper…………………………………………….219.5.Patientensperspektiv…..………………………………………………………………………………………………….2110.DEKLARATIONER…………………………………………………………………………………………………………………….2111.BILAG………………………………………………………………………………………………………………………………………2111.1.Flowchartforbehandlingafreumatoidartritis……………………………………………………………..2111.2.Billedgenerendemodaliteter…………………………………………………………………………………………2111.2.1.Røntgenundersøgelse……………………………………………………………………………….……….2111.2.2.Ultralydsundersøgelse……………………………………………………………………………………….2111.2.3.MR-scanningsundersøgelse…………………………………………………………………………..…..2211.3.Indikatorer…………………………………………………………………………………………………………………….2212.FORKORTELSER……………………………………………………………………………………………………………….………2213.REFERENCER…………………………………………………………………………………………………………………………..23

4

2.HVADOMFATTERDENNENBVNationalbehandlingsvejledningforseropositivogseronegativreumatoidartritis(RA)3.DEFINITION 3.1.Kortbeskrivelseoginddelingifølgediagnosekoder(ICD10)RAerenkronisk,autoimmun,inflammatorisk,symmetrisk,periferartritis,somkarakteriseresvedprimærtatafficeredesmåledihænderogfødder.Sygdommenerdenhyppigsteforekommendekroniske autoimmune ledsygdom og karakteriseres som seropositiv ved tilstedeværelse af IgMReumafaktor(IgM-RF)og/elleranti-cycliccitrullinatedpeptide(anti-CCP).RAkanværeledsagetafekstraartikulæremanifestationersomtenosynovitis,bursitis,reumatoidenodulisamtorganinvol-vering.NedenståendediagnoserforRAerimplementeretidenlandsdækkendekliniskekvalitetsdatabaseforreumatologiDANBIO,jævnførICD-10koderne.Tabel1:DiagnoseromfattetafNBVogICD10koder(InternationalClassificationofDiseases10thRevision)DiagnoseromfattetafNBV ICD-10koderRAseropositiv,Feltyssyndrom DM05.0RAmedlungemanifestationer

DM05.1DM05.1ARAmedCaplanssyndromDM051BRAmedpleuraleffusionDM051.CRAmedinterstitieldiffuslungefibroseDM05.1DRAmedpleuritisDM05.1ERAmednodulirheumaticipulmonisDM05.1FRAmedgranulomerilungerne

RAvaskulitis DM05.2RA med involvering af andreorgansystemer

DM05.3

AndenformforseropositivRA DM05.8RAUNS DM05.9RASeronegativ DM06.0RAUNS* DM06.9*DiagnosenM06.9 (RA uden specifikation (UNS)) er enmidlertidig, uspecifik diagnose, sombørkonverterestilenspecifikdiagnosesnarestmuligt.

5

DiagnoserikkeomfattetafNBV JuvenilIdiopatiskArtritis(JIA) M08.0–M08.9PolyartritisUNS M13.03.2.Forekomst RA forekommerglobalt,menmedgeografiskogetniskvariation. IDanmarkantages0,7%afbe-folkningensvarendetil36.000atlideafRAog3udaf4patientererkvinder(1).Dererca.2000nydiagnosticeredetilfældeafRAhvertår(2).Sygdommenkandebutereiallealdre,mentypiski40til60-årsalderen.IDANBIOvarderultimo2016 registreret30.739patientermedRA,hvoraf5.152 (17%)modtogbiologiskbehandling(1).3.3.Ætiologiogpatogenese ÆtiologientilRAerukendt,menantagesatværebetingetafetkomplekstsamspilmellemgene-tiskdispositionogmiljømæssige faktorer (3).Dengenetiskedispositionerbl.a.påvist i tvillinge-studier (4,5)samt ietstortsvenskregisterstudie,derundersøgte incidensenafRAhospersonermedfamiliærdisponering(6).Denstærkestegenetiskeassociationhosanti-CCPpositivepatientermed RA omfatter Class II major histocompatibility complex (MHC) gener (7), også kaldet HLA-associeret”sharedepitope”.Detantages,atMHC-modificeredepeptiderbindesmedhøjaffinitet,førende til etT-celledrevetadaptivt immunrespons (7,8). Etnyligt studiehardogvist, at>100genererinvolveretiimmunprocessen,illustrerendedengenetiskekompleksitetforRA(3).Autoantistoffer som IgM-RFog isæranti-CCPharvistathaveenhøj specificitet forRA (opmod90%foranti-CCP(9),ogeroftesttilstedeflereårførklinisksygdomsdebut(10).HøjetitreafbådeIgM-RFoganti-CCPerassocierettiletdårligtprognostiskforløb(11,12).Blandtmiljøfaktorer er cigaretrygning en stærk risikofaktor for udvikling af anti-CCP positiv RA,særligthospersonermed”sharedepitope”(13).Etstort,danskcase-kontrolstudieharestimeret,atrygningblandtbæreraf”sharedepitope”kanforklare36%afanti-CCPpositivRA(14).Deterusandsynligt,aténspecifikmiljøfaktorspillerenafgørenderolle(2,7,15).4.DIAGNOSEOGKLINISKPRÆSENTATIONIdagligkliniskpraksisanvendesAmericanCollegeofRheumatology(ACR)/EuropeanLeagueAga-instRheumatism(EULAR)2010klassifikationskriterierne(16),somhartil formålatsikreentidligdiagnosemedhenblikpåhurtigiværksættelseafeffektivbehandling.VivilidenneNBVgøreopmærksompå,atmansomreumatologharmulighedforatstillediagno-senRA,ogsåselvompatientenikkestriktopfylderklassifikationskriterierne.Egentligediagnosekri-terierfindesikke.4.1.KlassifikationskriterierRAklassificerespåbasisafThe2010ACR/EULARklassifikationskriterierneforleddegigt(17).Derer

6

firedomæner:ledinvolvering,serologi,akuttefasereaktanterogsygdomsvarighed,somhverisærvægtesogtildelespoint.Klassifikationskriteriernekananvendestilpatienter,somharmindstétledmedklinisksynovitis(bløddelshævelse),somikkekanforklaresbedrevedenandentilstand.Patientersomopnårmindst6pointovertidogikkehartegnpåandensygdom,derforklarertil-standenopfylderklassifikationskriterierneogdiagnosenRAansesforsikker.Ved5pointerdiag-nosensandsynlig.

Ledinvolvering*

1stortled 0point2-10storeled 1point1-3småled(uafhængigafantalstoreled) 2point4-10småled(uafhængigafantalstoreled) 3pointOver10led(≥1skalværeetlilleled) 5pointSerologi

IgM-RFoganti-CCPunderøvrenormalgrænse** 0pointIgM-RFelleranti-CCPforhøjet 2pointIgM-RFelleranti-CCPforhøjetmindst3gangeoverøvrenormalgrænse 3pointAkuttefasereaktanter

Normalsænkningsreaktion(SR)ognormalC-reaktivprotein(CRP)** 0pointForhøjetSRog/ellerforhøjetCRP(overøvrenormalgrænse) 1pointSymptomvarighed

<6uger 0point≥6uger 1point* Ledinvolveringvedrørerethverthævetellerømtled.Ledinvolveringkanevt.bekræftesvedbilleddiagnostiskpåvis-

ningaf synovialisinflammation.Fingrenesyderled, tommelfingrenes rodledog storetæernesgrundled regnes ikkemed.

Småled:MCP,PIP,IP1,håndledogMTP2-5.Storeled:skuldre,albuer,hofter,knæ,ankler.**Gældendereferenceværdierfordetlaboratorium,hvorprøverertaget,anvendes.

4.2.SymptomerogkliniskefundKarakteristiskudviklesRAgradvistoverugertilmånedermedsmerter,stivhedoghævelseafflereled.Mindrehyppigerdenakutteogdenpalindromiskedebut.Ubehandletkansygdommenspre-desigtilsamtligeægteled.VeddebutogsenerevedperiodiskopblussenkanpatientermedRAhave almensymptomer i form af subfebrilia, træthed og vægttab. På baggrund af den nedsattemobilitetogsygdomsaktivitetkanudvikleskroniskeforandringeriformafmuskelatrofi,kontraktu-rerogdegenerativeforandringersvarendetilsenerogledbånd.Detersærligtydeligtpåhænder-ne,hvorderefterlangvarigellerinsufficientbehandletsygdomkanopståkarakteristiskedeformi-

7

teter(ulnardeviation,svanehals-ogknaphulsdeformitet).Senereiforløbetkanpatienter,specieltdeseropositiveogdemmedsvigtendebehandling,udvikleekstraartikulæresygdomsmanifestati-oner.4.2.1.Ekstraartikulæremanifestationer

• Hud/underhudo Nodulireumaticio Vasculitis

• Kardiopulmonalemanifestationero Nodulireumatici o Pleuritiso Fibroserendealveolitis/bronchioliitso Interstitielpneumonitiso Pericarditis

• Øjenmanifestionero SekundærMorbusSjøgren(15-20%)o Episcleritisogscleritis

• Periferenervestystemo Trykneuropatio Mononeuritismultiplex.

• Hæmapoetiskeoglymfoidesystemo Feltyssyndrom(splenomegalioggranulocytopeni)*

*ensjældenmanifestationhosRApatientermedlangsygdomsvarighed.EnundergruppeafdisseharindolentT-cellelargegranularlymfocytleukæmi(TLGL)ellerdenmereaggressiveTLGL.Beggetilstandeerkendetegnetvedneutrope-ni,lymfocytoseogtilbagevendeinfektioner.

4.2.2.ØvrecervikalinvolveringHospatientermed langvarigRA kandetægte ledmellemC1ogC2 afficeres.Vedprogression ierosiveforandringerkanopståinstabilitetogdervedrisikoforneurologiskekomplikationer.5.VISITATIONDabehandlingsmulighederneersærligtgunstigeidetmegettidligeforløbafsygdommen(<3må-nederssygdomsvarighed)anbefalesdet,atpatientermedhævedeledogmistankeomRAhenvi-ses til reumatolog inden for 6 uger eftermistanken er opstået (18–20). Henvisningen skal ikkenødvendigvisafventeparakliniskeprøvesvar,mendetanbefalesatfølgelokaleretningslinjer.Følgendeundersøgelserforslåstagetindenforundersøgelsen:IgM-RF,anti-CCP,CRP,hæmoglobin,leukocyt-ogdifferentialtælling,trombocytter,kreatinin,albumin,alanintransaminase(ALAT),lak-tatdehydrogenase(LDH),thyroideastimulerendehormon(TSH)ogD-vitamin.Somlediudrednin-genafRAanbefales,afdifferentialdiagnostiskeårsager,røntgenafthorax(21,22).

8

6.UDREDNINGHOSREUMATOLOGUdredningenskalinitialtsikredokumentationafsynovitisvedkliniskundersøgelseogevt.ikom-binationmedultralydsundersøgelseafrelevanteled.Anamnesenskalafdækkeandenledinvolverendesygdomafdifferentialdiagnostiskinteresse.Hvisrelevantkaninfektionermedledsymptomerogsåafkræftesmedserologi(hepatitisogparvo-virusB19serologi).Urat,humanleukocyteantigensubtypeB27(HLA-B27)ogferritinkanoverve-jeshosgrupperafpatienter.Denobjektiveundersøgelseskalafspejleovenståendesamtdokumenteretilstedeværelseafsyno-vitis(inkl.lokalisation),reumatoidenoduli,tenosynovitis(hyppigstvedhåndleddet).Hvorderveddenkliniskeundersøgelseerfundetethævetled(somikkebedrekanforklaresvedandentilstand),kanultralyd(UL)suppleredenobjektiveundersøgelsemedhenblikpåunderbyg-gelseafRAdiagnosen.DerhenvisestilUL-afsnitforgraderingafpositivefund(senedenfor).Mag-netresonans(MR)skanningkanendnuikkeanbefalestilrutinemæssigbrugiklinikken.6.1.RøntgenundersøgelserVedmistankeomRAveddiagnosetidspunktforetagesrøntgenundersøgelseafhænder,håndledogføddermhp.påvisningaferosiveforandringer(23,24).6.2.UltralydsundersøgelseUL-skanningindgåriEULAR2010klassifikationskriterierforRA,idetmetodenkananvendestilpå-visningaf ledinvolveringefter verificeringafetklinisk,objektivthævet led (16,17,25). Synovialishypertrofi≥grad2og/ellerDoppler≥grad1somcutoffgiverbedstspecificitet(26).Vedudred-ningmedgråtoneultralydogDopplervilscanningafhåndled,MCP-ogMTP-ledøgedendiagnosti-skesikkerhed(26,27).6.3.MR-scanningsundersøgelseMR-skanningindgåri2010ACR/EULARklassifikationskriterierforRA,idetmetodenkananvendestil påvisning af ledinvolvering efter verificering af mindst et klinisk, objektivt hævet led(16,17,25,28).Tilstedeværelseafosteitis/knoglemarvsødemihånd-ellertåledøgerdendiagnosti-skesikkerhed(29).7.BEHANDLING7.1Algoritme Påbaggrundafdenlægefagligeindikationfastlæggesenbehandlingsplanmellemlægenogpatien-ten.Detervigtigtatdrøfte,atbehandlingsplanenerdynamiskogafhængigafblandtandetbe-handlingsresultaterne og patientens livsvilkår.Måletmed behandlingen er at opnå vedvarenderemission (udenhævede led)–eller,hvisdette ikkeermuligt,da lavsygdomsaktivitet (LDA) (seafsnittet omkringmonitorering). I beslutningsprocessen indgår blandt andet drøftelser omkringpatientenslivsvilkårogønskersamtlægensvurderingafbehandlingsmulighederogprognose.

9

BehandlingenafRAindledesveddiagnosetidspunktet(30)ogderanbefalestætmonitoreringind-til remissionellerLDAeropnået.Detanbefales,atafdelinger/praksis implementererogvedlige-holderenbehandlingsalgoritmeforsåvelny-diagnosticeredeRApatientersomRApatientermedflare,fordervedatsikrebehandlingssuccesihenholdtilTreat-to-Target(T2T)strategien.Derhen-visestilvedhæftetflowchart.DenneNBVtagerudgangspunktiEULARrekommandationenforbehandlingenafRA(30).EULARanbefaler,atconventionalsynthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (csDMARD) initie-resnårRAdiagnosen stilles,ogatbehandlingsplanen sigtermodatopnåvedvarende remissionellerLDA(semonitoreringsafsnittet)hosallepatienter,detteskalsøgesopnåetindenfor3-6må-neder.Methotrexatanbefalessomførstevalg(derhenvisestilafsnitommethotrexat).Hvormethotrexaterkontraindiceretellerikketåles,villeflunomidellersulfasalazinerstattemethotrexat.Intraartikulærglukokortikoidanbefalesiforbindelsemedbehandlingsinitieringogflaresforatop-nåhurtigeffekt. Isærligetilfældeanvendesintramuskulærtglukokortikoidellerevt.enkortvariglavdosisperoralkur.Detunderstreges,atglukokortikoidbehandlingenbørudtrappes såhurtigt,denklinisketilstandtilladerdette(30).Kombinationsbehandlingfradiagnosetidspunktetkanovervejes,hvorsygdomsdebuteraggressivvurderetpådeprognostiskefaktorer.Vedutilstrækkeligbehandlingseffekt (remissionellerLDA)efter3-4månedersbehandling tillæg-ges kombinationsbehandling. Her er der bedst evidens for triple behandlingmedmethotrexat,sulfazalazinoghydroxyklorokin.Somalternativkananvendesto-stof-behandlingmedmethotrexatog hydroxyklorokin eller methotrexat og leflunomid (31,32). Hvor patienten ikke tåler metho-trexat,skiftestilentenleflunomidellersalazopyrinoghydroxyklorokin.Efter yderligere 3-4måneder uden tilstrækkelig behandlingseffekt (remission eller LDA), er derindikationfortilføjelseafbiologiskDMARD(bDMARD)/targetedsyntheticDMARD(tsDMARD).DerhenvisestilRADS/Medicinrådetsanbefalinger.7.2.GlukokortikoidGlukokortikoidgivesprimærtsomlokalbehandling(intraartikulærtellersenenært).Undtagelses-visgivet intramuskulærteller somenkortperoralbehandling.Medenkortvarigog lavdosispe-roralbehandlingmenesmaksimalt15mgprednisolondagligt,nedtrapningmed2.5-5mgprugetilseponeringefter3-8uger.Glukokortikoidbehandlingbørværetemporær,indtilvirkningseffektenafdensamtidigtindledte/optimeringafcsDMARDellerbDMARD/tsDMARDerindtruffet.Hosenkeltepatienter,hvordet ikkevurderesmuligtellerhensigtsmæssigtmedbehandlingmedcsDMARDsellerbDMARDs/tsDMARDskanlangvarigbehandlingmedlavdosisglukokortikodværerelevant.Derbørda iværksættes strategier foratminimerebivirkninger,eksempelvismonitore-ringforogbehandlingafosteoporose.Lokalinjektionsbehandlingbørtilbydesvedinflammeredeledogsener(33).Detanbefalesatbe-nytte injektionsalgoritme kendt fra de store danske studier CIMESTRA,OPERAogDanACT, hvorder injiceres 10 mg Triamcinolon i små led, 20 mg Triamcinolon i mellemstore led og 40 mg

10

Triamcinolon i knæled. Jævnt før disse studier injiceres i maksimalt 4 led ogmaksimalt 80mgTriamcinolonperinjektionsbesøg–ogmed14.dagesintervaller(34,35).AndenlokalsteroidendTriamcinoloniækvipotentedoserkananvendes.7.3.MethotrexatMethotrexat er førstevalgspræparatet samt hjørnestenen i kombinationsbehandlingmed andrecsDMARDsogbDMARDs/tsDMARDs,hvorforderbørværesærligtfokuspåpatientensadhærencetilmethotrexat.Detanbefalessåledesatinformerepatientenommethotrexatsvigtigeplaceringibehandlingen, samt at give den fornødne tid til eventuelle overvejelser omkring behandlingenmedmethotrexat,daaccepteressentieltfordensenereadhærence.Dosering:Detanbefalesat initieremethotrexatbehandlingmedmindst15mg/uge,ogdosisøgemed5mghver2.uge tilenmaksimaldosispå25mg (30mg), såfremtpatientenskomorbiditeterog/elleraldertilladerdette.Flere studier har indikeret at subjektiveog/eller biokemiskebivirkninger til oralmethotrexatbe-handling ikkevarrelaterettildosis (36).Etenkeltrandomiseret,dobbelt-blindet,parallel,single-site,pilotstudiesomsammenlignedetostartdoserafmethotrexate(15og25mg/uge)hosmetho-trexatnaivevoksnemedRA,kunneikkeviseforskelleitolerabilitet(36,37).Skifttilsubkutanbehandling:For opnåelse af remission/LDA indenfor 3-6 måneder, anbefales det at skifte til subkutan (sc.)methotrexatbehandling,såfremtforbedringikkeeropnået,ellerhvorpatientenoplevergastroin-testinalebivirkningertrodsfolinsyretilskud.Derkanikkepegespåenlavesteeffektiveoraledosisformethotrexat(36,38).Folinogfolininsyretilskud:Detanbefalesatgivepatienterimethotrexatbehandlingfolinsyretilskud(5mg1-6gangepruge)for derigennemat øge patientens adhærence til behandlingen og reducere gastrointestinale oghepatiskebivirkninger.Etenkeltstudieantyder,atfolinsyreadministreretsammedagsommetho-trexate reducererdenkliniskeeffekt (36,39).Vedmanglendeeffektaf folinsyretilskudpåbivirk-ningertilmethotrexatkanfolininsyretilskud(Levofolininsyre(Isovorin))7,5mgtaget10timereftermethotrexatforsøgesistedet(40,41).SærligeforholdiforbindelsemedmethotrexatbehandlingVedbehandlingsinitieringanbefalesdetataftale,hvilkenugedagmethotrexatskalindtages,samtatnotereugedagen for indtagelsenpå recepten.Dette foratundgårmisforståelseomkringdenugentligedosering.7.4.IndikationforbDMARD/tsDMARDbehandlingFølgendekriterier forbiologiskbehandlingskal, jf.baggrundsnotatet fraRådet foranvendelseafdyrsygehusmedicin(RADSogfremadrettetMedicinrådet),væretilstede:

11

1. Aktuelogvedvarende(>3måneder)højsygdomsaktivitetdokumenteretvedmindsttopåhinandenfølgendekonsultationer,ellerbehandlingsmålforremission/LDAikkeeropnåetvedhøjst6måneder,dokumenteretvedhyppigekontroller(hver1til3måneder).

2. Ekspertvurderetinflammatoriskaktivogdervedforventetreversibelsygdom.3. Behandlingserfaringmed kombinationsbehandling, primært fortrukne er triple csDMARD

terapi(methotrexatogsalazopyrinoghydroxychloroquin)irelevantdosering.Vedbrugafmethotrexat tages stilling til optimeret peroral eller subkutan administration op til 25mg/uge,underhensyntagentileffektogbivirkninger.

4. Temporærbehandlingmedglukokortikoidsomintraartikulær injektionellersystemiskaf-prøvet.

Ovenståendedelkriterierkanfravigesifølgendesituationer:• Serielle røntgenoptagelserviser signifikant,aktuelogkliniskbetydendeprogressiv,erosiv

sygdomuansetDiseaseActivityScore28crp(DAS28crp)(delkriterium1fraviges,menikke2,3og4).Detafgøresvedekspertvurdering,omdenobserverederøntgenologiskeprogressi-onersignifikantogkliniskbetydende.

• Serielle røntgenoptagelser, som er udførtmed flere årsmellemrumog under forskelligebehandlingsregimer,ogsomvisererosivprogressionkanikkeisoleretsetbegrundebiolo-giskbehandling.

• Kontinuerlig (adskilligemåneder) systemisk brug af glukokortikoidækvipotentmed ≥7,5mgprednisolon/døgnhospatientsomopfylderdelkriterium2,3og4,men ikkenødven-digvisdelkriterium1,oghvorbiologiskbehandlingforventesatnedbringe/ophøreforbrugafglukokortikoid.

7.4.1.PræparatvalgAfhensyntil”forsigtighedsprincippet”vilførstevalgspræparaterne(1.linje)primærtværepræpa-rater,derharværetanvendtienårrække,oghvorderforeliggerdatafrastørreregistreringsstudi-er.Afhensyntilforsigtighedsprincippetanbefalesdetligeledes,atnyepræparaterførstkommeribetragtningsom2.linjevalg.DerhenvisestilgennemgangaflægemiddelrekommandationenfraRADS/Medicinrådetvedrøren-devalgafpræparatogdosering.Førstelinie:anti-TNF-α,tocilizumabellerabataceptAndenline:andenanti-TNF-α,tocilizumab,abatacept,rituximabellerJAKinhibitor7.4.2.SkiftmellembiosimilæreSkiftemellembiosimilærepræparaterhhv.originalpræparathenvisestiludtalelsefraDanskReu-matologiskSelskab(www.danskreumatologiskselskab.dk).

12

7.5.AfvigelserfraTreat-to-TargetIforbindelsemedovennævntealgoritmefindesderafvigelser,somdetervigtigtathaveinmente.Eksempelvisvilnoglepatienteroplevebehovforbehandlingspauserdermedfører,ateffektmåle-nevedhhv.3og6måneder ikkekanvurderes.Detanbefalesathavesærskilt fokuspå,atogsådissepatienternårmåletomremissionhhv.LDAgennemtætopfølgning.7.6.GraviditetellergraviditetsønskeogmoderattilsværsygdomsaktivitetVedgraviditetsønskeellergraviditet,oghvorpatientensRAermoderattilsværaktivt,skalpatien-ten i henhold til specialeplanen henvises til højtspecialiseret enhed(www.sst.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/gaeldende-specialeplan/intern-medicin-reumatologi).7.7.HyppigeproblemstillingerunderbehandlingmedDMARD

• Infektioner:o Pauserbehandlingtilinfektionenervelbehandlet(frasetf.eks.mindreogukompli-

ceredeinfektionersomenletforkølelse,lokalisereturinvejsinfektionhoskvinderel-lerlokaliseredehudinfektioner).

• Operation:o Elektiveoperationerplanlæggesmindstetdoseringsintervalefterdensidstegivne

b-ogtsDMARDdosiso MTXogøvrigecsDMARSsfortsættes(42).o Behandlingenkangenoptagesvedsikkersårhelingudentegntilinfektion.

• Vaccinationer:o Dermå ikke vaccineresmed levende svækkede vacciner under biologisk behand-

ling.o DerhenvisestilplanlagtNBVvedr.dette.

• Graviditet:o DerhenvisestilRADSbaggrundsnotatsamtplanlagtNBVvedr.dette.

7.8.UdtrapningafbehandlingenGlukokortikoidbøraltidudtrappeshurtigt.Hvorpatientenharværetilangvarigglukokortikoidbe-handlingbørudtrapningenstrækkesigoverenlangperiode(udtrapningsperiodenkaneksempel-visvedårelangglukokortikoidbehandlingstrækkesigoverår,forderigennematopnåsucces).Hospatienter, der har været i glukokortikoidbehandling, også efter injektioner, bør man være op-mærksompåudviklingafsekundærbinyrebarkinsufficiens(43).Idet ACR/EULAR klassifikationskriterierne fokuserer på tidlig diagnostik og behandling, bør derværeopmærksomhedpå,atdiagnosenevt.skaljusteresovertid.VedfraværafsubklinisksynovitvedULog/ellerMRkanudtrapningafcsDMARDovervejesefteren12-24månedersremissionspe-

13

riode, hvor patienten har haft god initialeffekt og er velbehandlet uden proble-mer/komplikationer.I fravær af robust evidensmå regelsæt for dosisreduktionog seponering af bDMARD/tsDMARDbehandlingvedopnåetremissionopfattessompragmatisk.Derforegåraktueltfleredosisredukti-onsstudier,ogresultaterneafdisseafventes.7.9.InformationtilpatientenogpårørendeInformation tilbydes individuelteller igrupper (44). Informationenomfatter sygdommensnatur,muligekomorbiditeter,anbefalingafrygeophør,vægttab,motion,behandlingogprognose.Ergoterapeutvejledninginitialtiforløbetkanværeindiceret,hvorpatientenharbehovforinstruk-tion,håndledsskinnerellerhjælpemidler.Herudovergivesvejledningomkringsocialeforholdift.uddannelse,tilknytningtilarbejdsmarkedetsamtmulighedforevt.hjælpemidler.Derkaniforbindelsemedsådannevejledningertrækkespåhjælpogvidenfraeksempelvisstudievejledere,GigtforeningenogBorgerservice.7.10.TræningAlleRApatienterbøranbefalesattilrettelæggeendagligdag,hvoritræningkanindgåsometna-turligtelement.Denkliniskeerfaringtaler for,atmangepatienterhargodeffektafregelmæssig fysisktræning iforholdtilsmerteribevægeapparatet,ogsåselvomderessygdomskulleværeaktiv(45).Vedak-tivt inflammerede ledbørpatientenanbefalesatundgåbelastning i leddets yderstilingog imodleddetsbevægeretning.Såfremtpatientenssygdomgiverbegrænsningeriforholdtiltræningkanderhenvisestilfysiote-rapeutiskvejledning.7.11.VederlagsfrifysioterapiFølgendekriterierskalværeopfyldtforatfåvederlagsfrifysioterapi(46):• DiagnosenRAeretableretafspeciallæge.• Tilstandenervarig.Desudenenten:• Personenharetsværtfysiskhandikap.Detvilsige,atpersonenharbrugforhjælpellerhjæl-

pemidler24timeridøgnetforatklarehverdagen.Eller:• Personenharfunktionsnedsættelsesomfølgeafprogressivsygdom.Hererprogressivsygdom

defineretsomRA.Funktionsnedsættelsedefineressomproblemerikroppensfunktionerellerkroppensstrukturer,somenvæsentligafvigelseellermangelfraennormalfunktion.

14

8.KOMORBIDITETDefineressomtilstedeværelseafenandensygdomsmanifestationudoverRA.Genereltanbefales,atmanfølgerdenationaleguidelinesmhpopsporingogbehandlingafdissetilstandeisamarbejdemedderelevantespecialer,herunderogsåalmenpraksis.Hyppigstforekommendekomorbiditeter:

• Osteoporose,kardiopulmonaleogneoplasi.Reumatologenernøgleperson for regelmæssigtatvurdereogvejledeomkringdenenkeltepati-entskomorbiditeteriforholdtilpatientenssygdomogmuligebehandlinger–optimaltisamarbej-demedpatientensegen læge.Vedmistankeom interstitiel lungesygdomudredesogbehandlespatienten i et samarbejde med lungemedicinsk enhed, afhængig af sygdommens kompleksi-tet/sværhedsgradiethøjtspecialiseretforløb.8.1.KardiovaskulærkomorbiditetVedRAerderca.60%højerekardiovaskulærmortalitetendibaggrundsbefolkningen(47,48).

• RisikoforAMIvisersigatværeomtrentdensammesomfordiabetespatienter.Enrækkestudier tyderpå,atgradenafsygdomsaktivitet,varighedenafRAsamtseropositivstatusøgerrisikoenforudviklingafkardiovaskulærsygdom.

• HjertesvigtforekommermedøgethyppighedvedRAmedenca.50%øgetforekomst.RA-patientermedhjertesvigtharendårligereprognosesammenlignetmedikkeRA-patienter.

• AtrieflimmerogAV-bloksesogsåhyppigerevedRA.

8.1.1.ModificerbarekardiovaskulærerisikofaktorerFlerestudierharfundetenlettilmoderatforhøjetforekomstafmodificerbare,traditionellekardi-ovaskulærerisikofaktorerhosRApatienter,somfx:

• Hypertension• Dyslipidæmi• Diabetes• Rygning• Fysiskinaktivitet• Overvægt

8.1.2.Effektafanti-inflammatoriskbehandlingNon-steroideantiinflammatoriskemidler(NSAID) RisikoenforhjertesvigtsynesgenereltøgetvedalleNSAID.RisikoenforaterotrombosevedNSAID-behandlingaf inflammatorisk ledsygdomsynes ikkeoverordnetøget(frasetdiclofenac),menmåbetragtessomrelativtkontraindiceretvedmanifesthjertekarsygdom(49).DanskKardiologisk Selskabog Institut forRationel Farmakoterapi (IRF) anbefaler naproxenellerlavdosisibuprofensomførstevalgvedbehovforNSAID.

15

GlukokortikoidDeteruklart,omdererendirektevirkningafglukokortikoidbehandlingpårisikoenforaterotrom-botiskehændelserhosinflammatoriskaktivepatienter,idetbehandlingenprimærtgivesvedsyg-domsaktivitet,somisigselvøgerrisikoenforkardiovaskulærsygdom.Samtidigerglukokortikoid-behandlingpåsigtassocieretmedkardiovaskulærerisikofaktorersomhypertension,dyslipidæmi,iatrogenbinyrebarkinsufficiensoginsulinresistens/diabetes.DMARDSyntetiskeogbiologiskeDiseaseModifyingAnti-RheumaticDrugs(hhv.csDMARDogbDMARD)ergenereltassocieretmeden reduceretmortalitetogkardiovaskulærehændelser. Leflunomidkaninducerearterielhypertension.Januskinase(JAK)oginterleukin6(IL6)hæmmereervistatmedfø-redyslipidæmi.8.1.3.KardiovaskulærfarmakoterapiDerforeliggerikkepubliceredekliniskkontrollerededataforeffektenafkardiovaskulærprofylaksespecifikt vedRA. Statinbehandlinghar vist en lille,men signifikant effekt på sygdomsaktivitetenvedRA.8.1.4.Forebyggelseafhjertekarsygdom–principper

• Adækvatinflammatoriskkontrol• Kontinuerligopmærksomhedpåafdækningogforebyggendebehandlingafkardiovaskulær

sygdomellerøgetrisikoherfor(herunderrygning)eftergældendenationaleretningslinjer• OmtankevedNSAID-ogsteroidbehandling

8.2.Pulmonalkomorbiditet8.2.1.InterstitiellungesygdomMangetilfældeafinterstitiellungesygdom(ILD)forbliverikkeklassificerbaretiltrodsforspeciali-seret,multidiciplinærdiagnostik.Medicin induceret interstitiel lungesygdomkanses i relationtilalleDMARDs.Multidiciplinær,tværfagligkonferenceanbefalestilbådediagnostik,behandlingogmonitorering.8.2.2.KroniskobstruktivlungesygdomDerfindesikkespecifikkerekommandationerforRApatientermedkronikobstruktivlungesygdom(KOL),menbørfølgedenationaleguidelines.8.2.3.SyndrometBROSBronkiektasier(BR)ogRA,overlapssyndromet(BROS),erassocierettiløgetmortalitet(50).Dissepatienteranbefalesudredtogbehandletisamarbejdelungemedicinskspeciale.

16

8.2.4.Forebyggelseafpulmonalekomorbiditeter–principper• Rygestop• Tidligopsporing–evtisamarbejdemedpraktiserendelægeellerlungemedicinskafdeling

8.3.NeoplasiRAerforbundetmedto-foldøgetrisikoforlymfom–isærnon-Hodgkin.Dennerisikoerhøjesthospatientermedhøjsygdomsaktivitetogudbredtsystemisksygdommedekstraartikulæremanife-stationer.Dererikkepåvistøgetrisikoforsolidetumorervedlangtidsbehandlingmedanti-TNFα-hæmmendebehandling(51–53).8.4.OsteoporoseRAerenrisikofaktorforudviklingafosteoporose.Deninflammatorisketilstandisigselv,behand-lingmed glukokortikoider og reduceret fysisk aktivitetmedvirker alle til tab af knoglemasse ogreduceretknoglekvalitet(54,55).9.OPFØLGNINGOGMONITORERING9.1.MonitoreringogvurderingafbehandlingseffektBehandlingenafRAbørsigtemodvedvarendekliniskremissionellerLDA(30,56).Kliniskremissiondefineressomfraværafsymptomerpåbetydeliginflammatorisksygdomsaktivitet(56).Deranbe-falesbehandlingefterT2T,hvilketindebærer,atmanintensiverer/skifterbehandlingindtiltarget(kliniskremissionellerLDA)eropnået(56,57).Tilvurderingafsygdomsaktivitetanbefalesanvendelseafkompositscores,somindeholderledvur-dering(56).Følgendekananbefales:DAS28:SygdomsaktivitetvurderesvedhjælpafDAS28,etstatistiskindeksderkombinerer:

• Antalømmeled(ledscore28)• Antalhævendeled(ledscore28)• C-reaktivtprotein• PatientensVAS-global

DefinitionerafDAS28sygdomsaktivitet:• DAS28>5,1:Højsygdomsaktivitet• DAS28≤5,1og>3,2:Moderatsygdomsaktivitet• DAS28≤3,2og≥2,6:Lavsygdomsaktivitet• DAS28<2,6:Remission.

VedanvendelseafDAS28børmanværeopmærksompåtilstedeværelsenafevtresidualsygdoms-aktivitet,somkansesselvvedDAS28<2,6(56)-detteisærifødderne,somikkeindgåriDAS28ledscore.

17

ClinicalDiseaseActivityIndex(CDAI):SygdomsaktivitetenvurderesvedhjælpafCDAI,enkompo-sitscore,derudregnesvedmultiplikationaf:

• Antalømmeled(ledscore28)• Antalhævedeled(ledscore28)• PatientensVAS-global(0-10)• LægensVAS-global(0-10)

DefinitionerafCDAIsygdomsaktivitet(28led):• CDAI≥22,1:Højsygdomsaktivitet• CDAI<22,1og≥10,1:Moderatsygdomsaktivitet• CDAI<10,0og≥2,9:Lavsygdomsaktivitet• CDAI<2,98:Remission

Udovervurderingenafsygdomsaktivitetenvha.kompositscoresbørtilstedeværelseaf inflamma-toriskaktivitet(ledhævelse,RArelateretCRP-forhøjelse)medføreintensiveringafbehandling.Såfremt der findes forhøjet DAS28 og/eller CDAI uden samtidig tilstedeværelse af ledhævelseog/eller CRP-forhøjelse, må anden årsag end sygdomsaktivitet overvejes og behandlingen ikkenødvendigvisintensiveres.HverkenDAS28ellerCDAIkanståalene,nårdetgældervurderingafsygdomsaktiviteten.Derskalværefokuspåøvrigeled,somikkeindgåridissescores,specieltfødderne.VurderingafRAaktivi-tetomfatterogsåvurderingafseneskeder,strukturel ledskade,funktionsnedsættelse,ekstraarti-kulæremanifestationerogkomorbiditet,somkanhavebetydningforbehandlingsplanen.Ved symptomer på cervikal involvering foretages røntgenmed funktionsoptagelse, og er denneabnormdaMR-skanning.HvisdertilligeerneurologiskeudfaldaltidMR-scanningogneurokirur-giskvurdering.I forbindelsemedbehandlingsstart (baseline) anbefales det, atman beslutter, hvilket effektmålpatienten skal vurderes efter ved de kommende kontroller. Ved høj/moderat gigtaktivitet skalsygdomsaktivitetenvurderesogdokumenteresjævnligtfxmånedligtogbehandlingenbørjusteresmindsthver3.måned indtilbehandlingsmåleternået (56).DeranbefalesbehandlingefterT2T-princippet,hvilketbetyder,atmanintensiverer/skifterbehandlingindtilbehandlingsmåleternået.Behandlingsskiftpågrundafmanglendesygdomskontrolrepræsentererennybaselineogudløserhyppigerekontroller.Nårbehandlingsmåleternået,skaldettefastholdesgennemrestenafgigt-sygdommensvarighed.Hyppigheden af kliniske kontroller ved fremmøde på den reumatologiske afdeling afhænger afgradenafsygdomskontrologbehandlingsplan,dogsomminimumengangårligt.Telemedicinkanovervejestiludvalgtepatientgrupper–menskalaltidværeettilbudtilpatientenogefterenvur-deringafdenbehandlendelæge.Såfremtkontrollervaretagesafsygeplejerskeranbefalesdet,atdehargennemgåetetsufficientuddannelsesprogram,dersikreratdekanhåndteredennetypepatientersamtharbetydeligerfaringindenforområdet,førdefårselvstændigekonsultationer.

18

Nårdetbeslutteshvorledesdenenkeltepatientskalfølges,børmanhavedeprognostiskefakto-rerinmente.Dårligeprognostiskefaktorererblandtandet:

• Høj/moderat sygdomsaktivitet målt ved kompositscore efter behandling med syntetiskDMARDefter3måneder

• HøjCRPvedbaseline• Mangehævedeledvedbaselineledundersøgelse• Positivanti-CCPog/ellerIgM-RF,særligthøjetitre• Tidligeerosiveforandringerellerknoglemarvsødemvedenevt.baselineMRskanning• Utilstrækkeligeffektaf≥2syntetiskeDMARDsefter3–6måneder

9.2.DANBIODadatabasenergodkendtafSundhedsstyrelsen,bådesomkliniskkvalitets-ogbehandlingsdata-base,erregistreringenobligatoriskforallederbehandlerogfølgerpatientermedkroniskledde-gigt.Samtykkefrapatienterneerikkenødvendig.Patienternefølgesiprincippetlivslangtidataba-sen.DerskelnesmellemminimumsregistreringeriDANBIO(indikatorerne,sebilag)ogbehandlingsdo-kumentationertilegetbrug.PatienterneregistreresiDANBIOmedstamdata–somminimum:

• NavnogCPR• Diagnosetidspunkt• Specifikdiagnoseiht.diagnosekoderne(seafsnit3.1)

Herudovertilstræbes,hvordetermuligt,atregistrere:• Behandlendelæge

Mankanmedfordelanvendesidenmedkriterier,sådetregistreres,hvorledesdiagnosenerstillet.EtfuldtbesøgiDANBIOinkluderer:

• VAS(VisualAnalogScale)smerte:Smerteintensitet(Hvormangegigtsmerterharduforti-den?)vurderesvedhjælpafhorisontalVASpå10cm.

• VAStræthed:Gradenaf træthed(Hvortræterdufortiden?)vurderesvedhjælpafhori-sontalVASpå10cm.

• VASglobal:Vurderingafglobalsygdomsaktivitet(Hvormegetpåvirkergigtensomhelheddintilværelsefortiden?).VurderesvedhjælpafhorisontalVASpå10cm.

• VASbehandler:Behandlersvurdering(bådevedlæge-ogsygeplejerskekonsultationer)afpatientenssamledesygdomsaktivitetvurderesvedhjælpafhorisontalVASpå10cm.VAS-behandler har karakter af en ekspertvurdering hvor røntgen, DAS28-crp og patientenshåndteringafsinsituationvurderessamlet

• Ledscore–28led(DAS28)samtogsåfokuspåfødderne• CRP

19

Patientensmedicin skal registreres og løbende opdateres, ligesom eventuelle steroidinjektionerskalregistreres.Ved akutte besøg anbefales det at disse registreres som sådanne iDANBIO.Disse behøver ikkevære”fulde”besøgmedmindrederinitiereresbehandlingsændringerogbesøgetdermedindgårsometnyt”baseline”-besøg.Røntgenregistreres(senedenfor).BaselineDXA-scanningskalregistreres(seindikatorbilag).9.3.Parakliniskkontrol9.3.1.BiokemiKontrolprøverunderbehandling:CRP,hæmoglobin, leukocyttermeddifferentialtælling, trombo-cytter,ALAT,kreatininmed2-4ugers interval indtilstabildosisogherefter4-8ugers intervalaf-hængigafpræparat(eksempelvishyppigerevedleflunomid)ogindividuelleforhold.SåfremtpatientenerseronegativveddiagnosenanbefalesdetatgentageIgM-RFoganti-CCPeftertoår.9.3.2.RøntgenkontrolErosioner på røntgen ved baseline er kendt som en af de stærkeste prognostiske faktorer forerosiv udvikling. Derudover udvikler en lille gruppe patienter betydende erosioner indenfor deførsteår,trodskliniskremission.Der anbefales derfor følgende røntgenkontroller af hænder, håndled og fødder tilmonitorering(58–61):

• Vedopnåelseafremission/LDA• 12månederefteropnåetremission/LDA• Herefterefterindividuelskøn,afhængigtafrisikofaktorer,fxhver5-10år.• Hos RA patienter som endnu ikke har opnået klinisk remission/LDA anbefales som ud-

gangspunkt ikkeopfølgenderøntgenafhænder,håndledogfødder,medmindredetvur-deresatkunnehaveenbehandlingsmæssigkonsekvens.

Røntgenaføvrigeafficeredeled,inklusivefunktionsoptagelserafcolumnacervicalisvedmistankeomevt.kirurgiskbehandlingskrævendedysfunktion.9.3.3.UltralydskontrolForeløbige studier har vist at ultralyd ikke skal anvendes rutinemæssigt til alle RA kontroller(62,63). UL kan anvendes til vurdering af gråtone og doppleraktivitet i tilfældemed diskrepansmellemlægensvurderingogpatientensopfattelseafsygdomsaktivitet.Vedbehovforbekræftelseafaktuelremissionsstatus,kanovervejesUL(ledogseneskederihæn-derne), idetDopplergrad>1øger risiko forerosivprogressionhos csDMARDsamt for flarevednedtrapning(62–69).

20

9.3.4MR-scanningskontrolMR-skanning kanpåviseændringer i synovial inflammationog subkondral osteit/ødemover tid,vedbrugafRheumatoidarthritisMRIscoringsystem(RAMRIS)scoring(24),menanbefalesendnuikketilrutinemæssigbrugiklinikken.Tilstedeværelseafosteit/knoglemarvsødemøgerrisikoenforerosivprogression(28,70).9.3.5.DXA-scanningskontrolDXAanvendestildiagnostikafosteoporose.

• DXAbørsomhovedregeludføres,nårdiagnosenRAerstillet.• Osteodensitometrisk osteoporose hos postmenopausale kvinder ogmænd over 40 år er

defineretvedent-score≤-2,5.• Hosyngrepersonererosteoporosedefineretvedenz-score≤-2.• DXAkanovervejesca.hvert2.årafhængigtafdensamlederisikoprofilogbørideflestetil-

fældeeffektueresmindsthvert5.år,vedsteroid-behandlingikritiskedoser(senedenfor)dogca.éngangomåret.

9.3.5.1.BiokemiskeundersøgelserVedosteoporosebørderscreenesforD-vitamin-mangel,primærogsekundærhyperparathyreoi-disme og hyperthyreoidisme. Hos yngre mænd overvejes androgenstatus. Ved vertebrale sam-menfaldbørmanovervejemulighedenformalignitetogevtbestemmeM-komponentogprostataspecifikantigen(PSA).Denglomerulærefiltrationsrate(GFR)bestemmesaltid,daantiresorptivogknogleanabolbehandlingsomhovedregelikkeanvendesvedGFR<35ml/min(55,71).9.3.5.2.BehandlingsindikationerVedRAskalderskalpåbegyndesforebyggendebehandling:

• Hospostmenopausalekvinderogmændover40årmedenT-score≤-2,5.• HospersonermedT-score< -1og iaktuelellerplanlagtsystemiskglukokortikoidbehand-

ling(svarendetilprednisolon>5mg/døgnimereend3månederellerintermitterendeglu-kokortikoidbehandlingmedensamletvarighedpåmereend3månederindenfor1år).

• Hos personer som ved et lav-energi traume har pådraget sig hoftenær fraktur og/ellerrøntgenverificeretvertebraltsammenfaldmedhøjdereduktion>20%.

Behandlingafyngrepersonererkontroversiel,daderikkeernogenevidenspåområdet.Behand-lingsindikationenmåherberopået lægefagligt skøn.Ved steroid-behandlingbørmandog ikkeafvigefraforebyggendebehandling(55,71).Behandlingfortsættesaltandetligesålængebehandlingsindikationerneeropfyldte,menefterca.5år kanevtpauseovervejes, i givet faldunder tætmonitoreringmedDXAcaéngangomåret(53).9.3.5.3.FarmakologiskbehandlingBasisbehandlinger tilskudcalciumogD-vitamin, idetmanstilermodet indtagaf800 -1.000mgcalcium og 20-40 µg D-vitamin dagligt fordelt på to doser. D-vitaminmangel (P-D-vitamin < 50

21

nmol/l)korrigeresmed20-40µgD-vitamindagligt i3-6månederførantiresorptivbehandlinginitieres(55).Derudover behandlesmed et antiresorptivt lægemiddel (71): Alendronat (peroralt én gang omugen)er1.valg(veldokumentereteffekt,herunderpåsteroid-induceretosteoporose).Såfremt ovenstående ikke tåles eller er utilstrækkeligt (faldende knoglemasse ved DXA udovermålusikkerhedenog/ellerfrakturunderbehandlingen)anbefaleshenvisningtilOsteoporoseklinik(kan være bemandet af reumatologer, geriatere og/eller endokrinologer afhængigt af regionaleforhold)mhpantiresorptivtProlia(denosumab)(subcutanthver6.måned)ellerAclasta(zoledron-syre)(intravenøsténgangomåret).HenvisningmhpknogleanabolbehandlingmedForsteo(teri-paratid)(subcutandgl.i2år)overvejeshospostmenopausalekvinderellermændover40årmedT-score< -3samtmindstétvertebralt sammenfaldellermindst tovertebralesammenfaldhvermedenhøjdereduktion>25%ejældreend3år(71,72).Fordetaljervedr.behandling:seevtNBVforosteoporose(www.endokrinologi.dk).9.3.5.4.Non-farmakologiskfrakturprofylakseFysiskinaktivitetogtobaksrygningfrarådes.Ældrepatienterkanevt.vejledesomfaldprofylakse.9.4.UddelegeringafambulantekontrollertilandrefaggrupperDeterenforudsætningforuddelegeringafambulantekontrollertilandrefaggrupper,atderfore-liggerrelevantuddannelseogatdenneløbendeopdateres.DerfastlæggesfraDRSrelevanteuddannelsesprogrammer.8.5.PatientensperspektivDenneNBVharværetihøringhosGigtforeningen.10.DEKLARATIONERArbejdsgruppensmedlemmerer forpligtet til atopdaterederes samarbejdsrelationermed Indu-strienpåSundhedsstyrelsensrelevantehjemmesider,hvortilderhenvises.11.BILAG11.1.FlowchartforbehandlingafRA11.2.Billedgenererendemodaliteter11.2.1.RøntgenundersøgelseHænder,håndledogfødder:AP-optagelserafhænderogAPoptagelseraffødder11.2.2.UltralydsundersøgelseHigh-endudstyrmedsensitivDopplertilgråtoneundersøgelse>14Mhz.

22

11.2.3.MR-scanningsundersøgelseMR-scanningudføresmedT1-vægtedebilleder førogefter intravenøskontrastindgift i2planer,samtkoronalvandfølsomsekvens(oftestshorttauinversionrecovery(STIR),afunilateralehånd-ledog1.-5.MCPled.11.3.IndikatorerDANBIO11.3.1IndikatorerforRA,DANBIO12.FORKORTELSERRA:reumatoidartritisIgM-RF:IgMReumafaktorAnti-CCP:anti-cycliccitrullinatedpeptideMHC:majorhistocompatibilitycomplexACR:AmericanCollegeofRheumatologyEULAR:EuropeanLeagueAgainstRheumatismMCPs:metacarpophalangealledPIP:proksimaleinterphalangealledIP1:førsteinterphalangealledMTP:metatarsophalangealledTNF-α:tumornekrosefaktorαTLGL:T-cellelargegranularlymfocytleukæmiNSAID:Non-steroideantiinflammatoriskemidlercsDMARD:conventionalsyntheticDiseaseModifyingAnti-RheumaticDrugsbDMARD:biologiskeDiseaseModifyingAnti-RheumaticDrugsJAK:JanuskinaseIL6:interleukin6KOL:kroniskobstruktivlungesygdomBROS:BronkiektasioverlapssyndromCRP:C-reaktivproteinALAT:alanintransaminaseLDH:laktatdehydrogenaseTSH:thyroideastimulerendehormonHLAB27:humanleukocyteantigensubtypeB27UL:ultralydMR:magnetresonansskanningAP:anterior-posteriorLDA:lavsygdomsaktivitetT2T:Treattotargetsc.:subkutantsDMARD:targetedsyntheticDMARDRADS:RådetforanvendelseafdyrsygehusmedicinDAS28crp:DiseaseActivityScore28crpCDAI:ClinicalDiseaseActivityIndexDXA:Dual-energyX-rayAbsorptiometry

23

13.REFERENCER1. DANBIO.NationalÅrsrapportforDANBIO2016.2016.2. HyldgaardC,HilbergO,PedersenA,UlrichsenS,LøkkeA,BendstrupE,etal.Apopulation-

basedcohortstudyofrheumatoidarthritis-associatedinterstitiallungdisease:comorbidityandmortality.AnnRheumDis.2017;211138.

3. OkadaY,WuD,TrynkaG,YamamotoK,PlengeR.Geneticsofrheumatoidarthritiscontributestobiologyanddrugdiscovery.Nature.2014;506:376–81.

4. AhoK,KoskenvuoM,TuominenJ,KaprioJ.Occurrenceofrheumatoidarthritisinanationwideseriesoftwins.JRheumatol.1986;13:899–902.

5. SilmanA,MacGregorA,ThomsonW,HolliganS,CarthyD,FarhanA,etal.Twinconcordanceratesforrheumatoidarthritis:resultsfromanationwidestudy.BrJRheumatol.1993;32:903–7.

6. HemminkiK,LiX,SundquistJ,SundquistK.Familialassociationsofrheumatoidarthritiswithautoimmunediseasesandrelatedconditions.ArthritisRheum.2009;60:661–8.

7. MalmströmV,CatrinaAI,KlareskogL.Theimmunopathogenesisofseropositiverheumatoidarthritis:fromtriggeringtotargeting.NatRevImmunol.NaturePublishingGroup;2016;17(1):60–75.

8. SokoloveJ,BrombergR,DeaneKD,LaheyLJ,DerberLA,ChandraPE,etal.Autoantibodyepitopespreadinginthepre-clinicalphasepredictsprogressiontorheumatoidarthritis.PLoSOne.2012;7:e35296.

9. Kudo-TanakaE,OhshimaS,IshiiM,MimaT,MatsushitaM,AzumaN,etal.Autoantibodiestocycliccitrullinatedpeptide2(CCP2)aresuperiortootherpotentialdiagnosticbiomarkersforpredictingrheumatoidarthritisinearlyundifferentiatedarthritis.ClinRheumatol.2007;26:1627–33.

10. NielenMMJ,VanSchaardenburgD,ReesinkHW,VanDeStadtRJ,VanDerHorst-BruinsmaIE,DeKoningMHMT,etal.SpecificAutoantibodiesPrecedetheSymptomsofRheumatoidArthritis:AStudyofSerialMeasurementsinBloodDonors.ArthritisRheum.2004;50:380–6.

11. MeyerO,Nicaise-RolandP,SantosMDos,LabarreC,DougadosM,GoupilleP,etal.Serialdeterminationofcycliccitrullinatedpeptideautoantibodiespredictedfive-yearradiologicaloutcomesinaprospectivecohortofpatientswithearlyrheumatoidarthritis.ArthritisResTher.2006;8:R40.

12. SyversenSW,GollGL,vanderHeijdeD,LandewéR,LieBa,OdegårdS,etal.Predictionofradiographicprogressioninrheumatoidarthritisandtheroleofantibodiesagainstmutatedcitrullinatedvimentin:resultsfroma10-yearprospectivestudy.AnnRheumDis.2010;69:345–51.

13. LiaoKP,AlfredssonL,KarlsonEW.Environmentalinfluencesonriskforrheumatoidarthritis.CurrOpinRheumatol.2009;21:279–83.

14. PedersenM,JacobsenS,GarredP,MadsenHO,KlarlundM,SvejgaardA,etal.Strongcombinedgene-environmenteffectsinanti-cycliccitrullinatedpeptide-positiverheumatoidarthritis:Anationwidecase-controlstudyinDenmark.ArthritisRheum.2007;56:1446–53.

15. RayNB,NievaDR,SeftorEA,Khalkhali-EllisZ,NaidesSJ.InductionofaninvasivephenotypebyhumanparvovirusB19innormalhumansynovialfibroblasts.ArthritisRheum.2001;44:1582–6.

16. AletahaD,NeogiT,SilmanAJ,FunovitsJ,WolfeF,HawkerG.2010Rheumatoidarthritis

24

classificationcriteria:anAmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismCollaborativeInitiative.ArthritisRheumatol.2010;69:1580–8.

17. AletahaD,NeogiT,SilmanAJ,FunovitsJ,FelsonDT,WolfeF,etal.2010Rheumatoidarthritisclassificationcriteria:anAmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismcollaborativeinitiative.AnnRheumDis.2010;69:1580–8.

18. KyburzD,GabayC,MichelB,FinckhA.Thelong-termimpactofearlytreatmentofrheumatoidarthritisonradiographicprogression:apopulation-basedcohortstudy.Rheumatology.2011;50:1106–10.

19. vanderLindenM,leCessieS,RazaK.Long-termimpactofdelayinassessmentofpatientswithearlyarthritis.ArthritisRheum.2010;62:3537–46.

20. HuaC,DaienC,CombeB,LandeweR.Diagnosis,prognosisandclassificationofearlyarthritis:resultsofasystematicreviewinformingthe2016updateoftheEULARrecommendationsforthemanagementofearlyarthritis.RMDOpen.2017;3:e000406.

21. AnayaJ,DiethelmL,OrtizL,WelshR,EspinozaL.Pulmonaryinvolvementinrheumatoidarthritis.SeminArthritisRheum.1995;24:242–52.

22. Robles-PerezA,LuburuchP,Molina-MolinaM,Narvaez-GarciaJ.Preclinicallungdiseaseinearlyrheumatoidarthritis.ChronRespirDis.2016;13:75–81.

23. HovingJ,BuchbinderR,HallS,LawlerG,BirdP,ConnellD.Acomparisonofmagneticresonanceimaging,sonography,andradiographyofthehandinpatientswithearlyrheumatoidarthritis.JRheumatol.2004;31:663–75.

24. HaavardsholmEA,ØstergaardM,HammerH,BøyesenP,BoonenA,vanderHeijdeD,etal.Monitoringanti-TNFalphatreatmentinrheumatoidarthritis:responsivenessofmagneticresonanceimagingandultrasonographyofthedominantwristjointcomparedwithconventionalmeasuresofdiseaseactivityandstructuraldamage.AnnRheumDis.2009;68:1572–9.

25. OstergaardM.Clarificationoftheroleofultrasonography,magneticresonanceimagingandcon-ventionalradiographyintheACR/EULAR2010rheumatoidarthritisclassificationcri-teria-commenttothearticlebyAletahaetal.AnnRheumDis.2010;2December.

26. NakagomiD,IkedaK,OkuboA,IwamotoT,NakajimaH.Ultrasoundcanimprovetheaccuracyofthe2010AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueagainstrheumatismclassificationcriteriaforrheumatoidarthritistopredicttherequirementformethotrexatetreatment.ArthritisRheum.2013;65:890–8.

27. FreestonJ,WakefieldR,StewartS,EmeryP.Adiagnosticalgorithmforpersistenceofveryearlyinflammatoryarthritis:theutilityofpowerDopplerultrasoundwhenaddedtoconventionalassessmenttools.AnnRheumDis.2010;69:417–9.

28. ColebatchA,EdwardsC,ØstergaardM,vanderHeijdeD,WattI,ConaghanP.EULARrecommendationsfortheuseofimagingofthejointsintheclinicalmanagementofrheumatoidarthritis.AnnRheumDis.2013;72:804–14.

29. Duer-JensenA,Hørslev-PetersenK,HetlandM,EjbjergB,ØstergaardM.Boneedemaonmagneticresonanceimagingisanindependentpredictorofrheumatoidarthritisdevelopmentinpatientswithearlyundifferentiatedarthritis.ArthritisRheum.2011;63:2192–202.

30. SmolenJS,LandewéR,BijlsmaJWJW,BurmesterG,BreedveldFC,DougadosM,etal.EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs:2016update.AnnRheumDis.2017;76:960–77.

25

31. GraudalNetal.CombinationTherapywithandwithouttumornecrosisfactorinhibitorsinrheumatoidarthritis:Ametaanalysisofrandomizedtrials.ArthritisCareRes.2015;67:1487–95.

32. HazlwoosGetal.Methotrexatemonotherapyandmethotrexatecombinationtherapywithtraditionalandbiologicdiseasemodifyingantirheumaticdrugsforrheumatoidarthritis:abridgedCochranesystematicreviewandnetworkmeta-analysis.Bmj.2016;353:i1777.

33. Ammitzbøll-DanielsenM,ØstergaardM,FanaV,TerslevL.Intramuscularversusultrasound-guidedintratenosynovialglucocorticoidinjectionfortenosynovitisinpatientswithrheumatoidarthritis:arandomised,double-blind,controlledstudy.AnnRheumDis.2017;76:666–72.

34. HetlandM,Hørslev-PetersenK.TheCIMESTRAstudy:intra-articularglucocorticosteroidsandsyntheticDMARDsinatreat-to-targetstrategyinearlyrheumatoidarthritis.ClinExpRheumatol.2012;30:44–9.

35. Hørslev-PetersenK,HetlandM,ØrnbjergL,JunkerP,Stengaard-PedersenK.Clinicalandradiographicoutcomeofatreat-to-targetstrategyusingmethotrexateandintra-articularglucocorticoidswithorwithoutadalimumabinduction:a2-yearinvestigator-initiated,double-blinded,randomised,controlledtrial(OPERA).AnnRheumDis.2016;75:1645–53.

36. BelloA,PerkinsE,JayR,EfthimiouP.Recommendationsforoptimizingmethotrexatetreatmentforpatientswithrheumatoidarthritis.RheumatolResRev.2017;31:67–79.

37. HoblE,MaderR,JilmaB,DuhmB,MustakM,BröllH,etal.Arandomized,double-blind,parallel,single-sitepilottrialtocomparetwodifferentstartingdosisofmethotrexateinmetho-trexate-naiveadultpatientswithrheumatoidarthritis.ClinTher.2012;34:1195–203.

38. HermanR,Veng-PedersenP,HoffmanJ,KoehnkeR,FurstD.Pharmacokineticsoflow-dosemethotrexateinrheumatoidarthritispatients.JPharmSci.1989;78:165–71.

39. GriffithS,FisherJ,ClarkeS,MontgomeryB,JonesP,SaklatvalaJ,etal.Dopatientswithrheumatoidarthritisestablishedonmethotrexateandfolicacid5mgdailyneedtocontinuefolicacidsup-plementslongterm?Rheumatology.2000;39:1102–9.

40. SheaB,SwindenM,TanjongGhogomuE,OrtizZ,KatchamartW,RaderT,etal.Folicacidandfolinicacidforreducingsideeffectsinpatientsrecievingmethotrexateforrheumatoidarthritis.CochraneDatabaseSystRev.2013;31:CD000951.

41. RegionHovedstaden.GLO-BrugafIsovorinvedsvigtaffolinsyresombehandlingafMTXbivirkninger.

42. GoodmanS.Rheumatoidarthritis:PerioperativemanagementofbiologicsandDMARDs.SeminArthritisRheum.2015;44:627–32.

43. BorresenS,KloseM,BaslundB,RasmussenÅ,HilstedL,Friis-HansenL,etal.Adrenalinsufficiencyisseeninmorethanone-thirdofpatientsduringongoinglow-doseprednisolonetreatmentforrheumatoidarthritis.EurJorunalEndocrinol.2017;177:287–95.

44. ZangiH,NdosiM,AdamsJ,AndersenL,BodeC,BoströmC,etal.EULARrecommendationsforpatienteducationforpeoplewithinflammatoryarthritis.AnnRheumDis.2015;74:954–62.

45. ThomsenT,AadahlM,BeyerN,HetlandM,EsbensenB.TheefficacyofmotivationalcounsellingandSMSremindersondailysittingtimeinpatientswithrheumatoidarthritis:arandomisedcontrolledtrial.AnnRheumDis.2017;76:1603–6.

46. Sundhedsstyrelsen.Vejledningomadgangtilvederlagsfrifysioterapi[Internet].12.01.2017.[cited2017Aug5].Availablefrom:

26

https://www.sst.dk/~/media/4EEBFE6F9AA946B4ABA729CCDFABEFA9.ashx47. GabrielSE.Heartdiseaseandrheumatoidarthritis:understandingtherisks.AnnRheumDis.

2010;69:61–4.48. MantelÄ,HolmqvistM,AnderssonD,LundL,AsklingJ.AssociationBetweenRheumatoid

ArthritisandRiskofIschemicandNonischemicHeartFailure.JAmCollCardiol.2017;69:1275–85.

49. LindhardsenJ,GislasonG,JacobsenS,AhlehoffO,OlsenA,MadsenO,etal.Non-steroidalanti-inflammatorydrugsandriskofcardiovasculardiseaseinpatientswithrheumatoidarthritis:anationwidecohortstudy.AnnRheumDis.2014;73:1515–21.

50. DeSoyzaA,McDonnellM,GoeminneP,AlibertiS,LonniS,DavisonJ,etal.BronchiectasisRheumatoidOverlapSyndromeIsanIndependentRiskFactorforMortalityinPa-tientsWithBronchiectasis:AMulticenterCohortStudy.2017.151AD;1247–54.

51. AsklingJ,BaecklundE,GranathF,GeborekP,FelteliusN.Anti-tumournecrosisfactortherapyinrheumatoidarthritisandriskofmalignantlymphomas:relativerisksandtimetrendsintheSwedishBiologicsRegister.AnnRheumDis.2009;68:648–53.

52. DreyerL,MellemkjærL,AndersenA,BennettP,HetlandM.IncidencesofoverallandsitespecificcancersinTNFαinhibitortreatedpatientswithrheumatoidarthritisandotherarthritides-afollow-upstudyfromtheDANBIORegistry.AnnRheumDis.2013;72:79–82.

53. HellgrenK,DreyerL,ArkemaE,HetlandM,AsklingJ.CancerriskinpatientswithspondyloarthritistreatedwithTNFinhibitors:acollaborativestudyfromtheARTISandDANBIOregisters.AnnRheumDis.2017;76:105–11.

54. HeinlenL,HumphreyM.Skeletalcomplicationsofrheumatoidarthritis.OsteoporosInt.2017;doi:10.1007/s00198-017-4170-5.

55. PødenphantJetal.Osteoporose.In:Reumatologi.p.381–92.56. SmolenJS,BreedveldFC,BurmesterGR,BykerkV,DougadosM,EmeryP,etal.Treating

rheumatoidarthritistotarget:2014updateoftherecommendationsofaninternationaltaskforce.AnnRheumDis.2016;75:3–15.

57. StofferM.,SchoelsM,SmolenJS,AletahaD.Evidencefortreatingrheumatoidarthritistotarget:resultsofasystematicliteraturesearchupdate.AnnRheumDis.2016;75:16–22.

58. LindqvistE,JonssonK,SaxneT,EberhardtK.Courseofradiographicdamageover10yearsinacohortwithearlyrheumatoidarthritis.AnnRheumDis.2003;62:611–6.

59. SmolenJS,AletahaD,GrisarJ.Estimationofanumericalvalueforjointdamage-relatedphysicaldisabilityinrheumatoidarthritisclinicaltrials.AnnRheumDis.2010;69:1058–64.

60. vanderHeijdeD,KlareskogL,SinghA,TorneroJ,Melo-GomesJ,CodreanuC,etal.Patientreportedoutcomesinatrialofcombinationtherapywithetanerceptandmethotrexateforrheumatoidarthritis:theTEMPOtrial.AnnRheumDis.2006;65:328–34.

61. BreedveldF,WeismanMH,KavanaughA.ThePREMIERstudy:Amulticenter,randomized,double-blindclinicaltrialofcombinationtherapywithadalimumabplusmethotrexateversusmethotrexatealoneoradalimumabaloneinpatientswithearly,aggressiverheumatoidarthritiswhohadnothadprevio.ArthritisRheum.2006;54:26–37.

62. HaavardsholmEA,AgaA-B,OlsenIC,LillegravenS,HammerHB,UhligT,etal.Ultrasoundinmanagementofrheumatoidarthritis:ARCTICrandomisedcontrolledstrategytrial.Bmj.2016;354:i4205.

63. DaleJ,StirlingA,ZhangR,PurvesD,FoleyJ,SambrookM,etal.Targetingultrasoundremissioninearlyrheumatoidarthritis:theresultsoftheTaSERstudy,arandomisedclinical

27

trial.AnnRheumDis.2016;75:1043–50.64. BrownA,QuinnM,KarimZ,ConaghanP,PeterfyC,HensorE,etal.Presenceofsignificant

synovitisinrheumatoidarthritispatientswithdisease-modifyingantirheumaticdrug-inducedclinicalremission:evidencefromanimagingstudymayexplainstructuralprogression.ArthritisRheum.2006;54:3761–73.

65. SaleemB,BrownA,QuinnM,KarimZ,HensorE,ConaghanP,etal.CanflarebepredictedinDMARDtreatedRApatientsinremission,andisitimportant?Acohortstudy.AnnRheumDis.2012;71:1316–21.

66. GengY,HanJ,DengX,ZhangZ.Deepclinicalremission:anoptimisedtargetinthemanagementofrheumatoidarthritis?Experiencefromanultrasonographystudy.ClinExpRheumatol.2016;34:581–6.

67. FoltzV,GandjbakhchF,EtchepareF,RosenbergC,TanguyM,RozenbergS,etal.PowerDopplerultrasound,butnotlow-fieldmagneticresonanceimaging,predictsrelapseandradiographicdiseaseprogressioninrheumatoidarthritispatientswithlowlevelsofdiseaseactivity.ArthritisRheum.2012;64:67–76.

68. NaredoE,ValorL,DelaTorreI,MontoroM,BelloN,Martínez-BarrioJ,etal.PredictivevalueofDopplerultrasound-detectedsynovitisinrelationtofailedtaperingofbiologictherapyinpatientswithrheumatoidarthritis.Rheumatology.2015;54:1408–14.

69. SciréC,MontecuccoC,CodulloV,EpisO,CarporaliR.Ultrasonographicevaluationofjointinvolvementinearlyrheumatoidarthritisinclinicalremission:powerDopplersignalpredictsshort-termrelapse.Rheumatology.2009;48:1092–7.

70. HetlandM,EjbjergB,Hørslev-PetersenK,JacobsenS,VestergaardA,ØstergaardM.MRIboneoedemaisthestrongestpredictorofsubsequentradiographicprogressioninearlyrheumatoidarthritis.Resultsfroma2-yearrandomisedcontrolledtrial(CIMESTRA).AnnRheumDis.n.2009;68:384–90.

71. DanskKnoglemedicinskSelskab.Osteoporosevejledning.2012.72. Pro.medicin.dk.Forsteo.2015.