Ne zaman MS?

Ne zaman MS değil?

Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman

KLİNİK İZOLE SENDROM

Klinik İzole Sendrom (KİS)

CHAMPS

Optik nörit / Transvers Miyelit / Beyin sapı sendromu

Serebellar / Hemisferik

OWIMS

BENEFIT

PRECISE

“Santral sinir sisteminin bir veya birden fazla

bölgesinde inflamasyon / demyelinizasyon

sonucu ortaya çıkan ve en az 24 saat süren

ilk nörolojik epizod ”

National MS Society 2008

Klinik izole sendrom (KİS)

SSS’ nin Demyelinizan Hastalıkları

Prototipik MS;

RR SP

Fulminant;

Marburg varyantı,

ADEM,Balo’nun

konsantrik

sklerozu

Monosemptomatik;

Optik nörit,

Transvers myelit

Benign MS

Sınırlı dağılım;

Devic hastalığı,

tekrarlayan myelit

Progresif;

Kronik myelopati,

serebellar sendrom

Wheinsheiker, Neurology Clinics 1995Klinik izole sendrom

MS SPEKTRUMUMSS’nin nöro-inflamatuar & nöro-dejeneratif hastalıkları

FOKAL MULTİFOKAL / DİFFÜZ

MONOSEMPTOMATİK POLİSEMPTOMATİK

MONOFAZİK

MULTİFAZİK

PROGRESİF

ZAMAN ÖZELLİĞİ SSS’DE YAYILIM ÖZELLİĞİ

NONFAZİK

(Asemptomatik)

ON

BS Sendromu

Miyelit

Rekürren ON

Rek. Myelit

Prog. ON

Prog. Myelit

Prog. Sereb.S.

ON

BS Sendromu

Miyelit

Rekürren ON

Rek. Myelit

Prog. ON

Prog. Myelit

ADEM

RR MS

Devic Sendromu/

Optikospinal MS

Fulminant MS (Marburg)

Progresif MS

A. Siva Clin Neurol Neurosurg 2006

Remyelinizasyon>Demyelinizasyon Demyellinizasyon+erken akson kaybı Belirgin akson kaybı

Sın

ırlı

M

ult

ifo

kal D

iffü

z

±İn

fla

ma

syo

n B

eli

rgin

in

fla

ma

syo

n ±N

ek

roz

Akut fulminanat

IID (Marburg,

Balo, ADEM)

Relapsing Marburg

Relapsing ADEM

ÖLÜM

Ak

ut

mo

no

fazik

in

fla

ma

tuva

r d

em

ye

lin

iza

n e

piz

od

Düzelme

Prototipik sekonder progresif MSBenign MS

Primer progresif MS

Prototipik relapsing remitting MS

Relapsing NMO (Devic Hastalığı

Relapsing ON

Relapsing ATM

Mo

no

fazik

NM

O

(Devic

Hasta

lığ

ı)

EDSS≤3

EDSS≥6

Özürlülük artışı

Aku

t h

asa

r

Kantarcı O, Weinshenker BG Neurol Clinics 2005

SSS’nin İdiopatik İnflamatuvar

Demyelinizan Hastalıkları (İİDH)

Sendrom SSS’inde sınırlı dağılım Multifokal-yaygın dağılım

Monofazik Klinik izole sendrom (Optik nörit,

Beyin sapı-serebellar sendrom,

Transvers miyelit)

Nöromyelitis optika,

Balo’ nun konsantrik sklerozu

ADEM

Marburg’s Send.

Relapsing

(±remitting)Nöromyelitis optika RR MS

Kronik progresif

(±relapsing)

PP MS (özellikle kronik

Progresif myelopati)

SP MS

Relapsing progresif MS

Kantarcı O, Weinshenker BG Neurol Clinics 2005

Klinik izole sendrom MS’ in ilk atağı mı?

Thrower BW Neurology 2007

Miller DH Multiple Sclerosis 2008

Coyle P et al Multiple Sclerosis 2009

İdiopatik İnflamatuvar Demyelinizan

Hastalıkların Sınıflandırılması

İlk klinik olay

– Klinik izole sendrom ( MS ilk atak?)

– ADEM

– Monofazik NMO

– Sınıflandırılamayan (Marburg, Balo’ nun

konsantrik sklerozu, tümefaktif lezyon)

Miller et al, Multiple Sclerosis 2008

Klinik İzole Sendrom

Tip 1: Klinik monofokal, en az 1 asemptomatik MRG

lezyonu (MS riski ↑)

Tip 2: Klinik multifokal, en az 1 asemptomatik MRG

lezyonu (MS riski ↑)

Tip 3: Klinik monofokal, MRG normal olabilir

Tip 4: Klinik multifokal, MRG normal olabilir

Tip 5: Demyelinizan hastalık düşündürecek klinik

yok, MRG düşündürebilir

Miller et al, Multiple Sclerosis 2008

Radyolojik İzole Sendrom? / RAPIDD ? / Asemptomatik MS

MS Gelişiminde Subklinik Aktiviteler

Benign MS

Atrofi

Radyolojik

İzole

Sendrom

MRG aktivitesi

Lezyon sayısı

Toplam lezyon yükü

Klinik izole

sendromRRMS SPMS

Benign MS

Radyolojik İzole Sendrom

Rastlantısal olarak saptanan aşağıdaki özelliklerde

SSS beyaz cevher lezyonları

1- Korpus kallozumu tutan ya da tutmayan ovoid, iyi sınırlı,

homojen görünümlü odak

2- SSS’ de yayılım açısından Barkhoff kriterlerini karşılayan ve

>3 mm T2 hiperintens lezyon

3- SSS beyaz cevherde vasküler patolojiye uymayan lezyonlar

Öyküde nörolojik bozuklukla ilişkili düzelen klinik semptom olmaması

MRG bulgularının klinik, sosyal ya da işlevsel olarak bozukluğa neden olmaması

MRG bulgularının toksik maddeya maruz kalma, madde bağımlılığı ya da ilaç kullanımı ile ilişkili olmaması

Korpus kallozum turulumu göstermeyen lökoareozis ya da diğer yaygın beyaz cevher patolojilerinin dışlanması

MRG bulgularını açıklayabilecek başka patolojilerin bulunmaması

Okuda DT et al Neurology 2009;72:800-805

Radyolojik İzole Sendrom Çalışması

41 kadın, 3 erkek

% 59 hastada radyolojik progresyon

10 hastada KİS ya da KK MS gelişimi

Okuda DT et al Neurology 2009;72:800-805

Ort. 5.4 yıl

(Nörolojik bakı normal, 27 olguya LP yapılmış, % 67’ si MS ile uyumlu)

İlk klinik atak

Takipte ilk yeni T2 lezyon

RAPIDD

Multiple Sclerosis 2009;15918-927

McDonald MS Tanı Kriterleri Amsterdam Revizyonu-2005

Klinik (Atak) Bulgu Gereken ek bulgu Revizyon

2 2 Gerekmiyor Gerekmiyor

2 1 MRG ile alansal yayılım

veya;

2 MRG lezyonu ve BOS +

Spinal kord

lezyonlarının

kullanımı netleşti

1 2 Zamansal yayılım 3 ay sonra yeni T2

MRG lezyonu

1

(Klinik izole

sendrom)

1 MRG ile alansal yayılım

Veya 2 MRG lezyonu ve BOS +

ve zamansal yayılım

Spinal kord

lezyonlarının

kullanımı netleşti

0

(Progresif

seyir)

1 Zamansal yayılım (MRG/ 1 yıllık

progresyon ve BOS +

ve alansal dağılım (beyin/ spinal

kord MRG,VEP)

1 yıllık progresyon

Ve en az 2’ si;

•9 T2 beyin lezyonu

veya 4 T2 lezyonu

ve anormal VEP

•2 T2 kord lezyonu

•BOS +

Alanda Yayılım Zamanda yayılım

2001

2005

Yeni

Öneri

Aşağıdakilerden ≥ 3

9T2 lezyon veya 1 Gd tutan lezyon

≥3 periventriküler

≥ 1 jukstakortikal

≥ 1 posterior fossa

(1 spinal kord lezyonu 1 beyin lezyonu

yerine sayılabilir)

İlk klinik olaydan 3 ay sonraki

MRG de Gd tutan lezyon veya

yeni T2 lezyonu

Aşağıdakilerden ≥ 3

9T2 lezyon veya 1 Gd tutan lezyon

≥3 periventriküler

≥ 1 jukstakortikal

≥ 1 posterior fossa veya spinal kord lezyonu

(1 spinal kord lezyonu infratentöryel lezyon

Yerine sayılabilir, spinal kord lezyonu sayısı

toplam lezyon sayısı içinde yer almalıdır)

İlk klinik olaydan 3 ay sonraki

MRG de Gd tutan lezyon

veya

İlk klinik olaydan ≥ 30 gün sonraki

MRG’de referans MRG’ ye göre

yeni T2 lezyonu

İlk görüntülemenin zamanına

bakılmaksızın takip MRG’ de

yeni T2 lezyonu

≥ 2 karakteristik bölgede (periventriküler

jukstakortikal, posterior fossa, spinal kord)

en az birer lezyon

Beyin sapı ve spinal kord sendromlarındaki

semptomatik bölge lezyonları dışlanır.

Klinik izole sendrom

5 yıl % 43

10 yıl % 59

14 yıl % 68

MS olgularının % 85’ i KİS ile başvurur.

MS ilk atak olgularının % 50-80’ inin kranial

MR’ı patolojiktir.

Klinik kesin MS

Miller et al Lancet Neurol 2005

Frohman EM,et al Neurology 2003

“MAGNISM”

≥ 2 karakteristik bölgede (periventriküler

jukstakortikal, posterior fossa, spinal kord)

en az bir ya da daha fazla lezyon

Beyin sapı ve spinal kord sendromlarındaki

semptomatik bölge lezyonları dışlanır.

İlk görüntülemenin zamanına

bakılmaksızın takip MRG’ de

yeni T2 lezyonu

Alanda Yayılım Zamanda yayılım

Magnims Grup; Swanton et al 2007, Rovira et al 2009

KİS KK MS

BENEFIT çalışmasına ait 468 olgu

Monofokal / multifokal başlangıç

İlk MRG değerlendirmesi

KK MS’ dönüşme riski

KK MS’ e geçiş süresi monofokal ve multifokal

başlangıçta benzer

Monofokal olgularda MRG’ de 9’ dan çok sayıda

lezyon ya da kontrast tutan lezyon olduğunda

KK MS’ e dönüşme riski belirgin yüksek

Multifokal başlangıçlı olgularda MRG özellikleri

KK MS’ e dönüşme riskini belirlemeye katkısı yok

Klinik İzole Sendrom

Tip 1: Klinik monofokal, en az 1 asemptomatik MRG

lezyonu

Tip 2: Klinik multifokal, en az 1 asemptomatik MRG

lezyonu

Tip 3: Klinik monofokal, MRG normal olabilir

Tip 4: Klinik multifokal, MRG normal olabilir

Tip 5: Demyelinizan hastalık düşündürecek klinik yok,

MRG düşündürebilir

Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008

MS olabilir mi ?

MS’ de sık görülen KİS MS’ de ender görülen KİS MS için atipik KİS

Optik sinir

Unilateral optik nörit Bilateral optik nörit Progresif optik nöropati

Ağrılı göz hareketleri Ağrı yok Devamlı şiddetli ağrı

Parsiyal, santral vizyon ↓ Tam vizyon kaybı Tam ve kalıcı kayıp

Disk ödemi yok ya da az Kanamasız disk ödemi Nöroretinit

Hafif posterior üveit Şiddetli anterior üveit

Beyin sapı/serebellum

Bilateral İNO Ünilateral İNO, fasiyal palsi, Tam eksternal oftal.

fasiyal miyokimi Vertikal bakış kısıt.

Ataksi, her yöne nistagmus Sağırlık Vasküler sendromlar

6.KS tutuluşu 1.5 sendromu 3. KS tutuluşu

Fasiyal uyuşma Trigeminal nevralj, Prog. Trigeminal nöro.

Paroksismal tonik spazmlar Fokal distoni

Miller et al, Multiple Sclerosis 2008

MS’ de sık görülen KİS MS’ de ender görülen KİS MS için atipik KİS

Spinal Kord

Parsiyel myelopati Tam transvers myelit Ant spinal arter sendromu

Lhermitte bulgusu Radikülopati, arefleksi Cauda equina sendromu

Hissizlik Parsiyel Brown-Sequard Tam Brown Sequard

Urgency inkontinans Fecal inkontinans Akut üriner retansiyon

Progresif spastik paraparezi Progresif spastik paraparezi Progresif duysal ataksi

(Asimetrik) (Simetrik)

Serebral Hemisferler

Hafif subkortikal kognitif bzk. Epilepsi Ensefalopati

Hemiparezi Hemianopi Kortikal körlük

Miller et al, Multiple Sclerosis 2008

Optik Nörit

MS için tipik;Unilateral vizüel kayıp, ağrı

Aferent pupil defekti

Retrobulber veya hafif disk ödemi

Vizyon kaybı 2 haftadan uzun

Progresyon göstermez

MS için atipikAğrı yok

Retinal hemoraji, eksuda

Şiddetli disk ödemi

Bilateral başlangıç

Bir ay içinde düzelme olmaması

Kraniyal MRG

MS riski düşük

(% 20)

MS riski yüksek

(% 60-90)

Diğer olası tanıları düşün

İskemik ON

Herediter ON

İnfiltratif ON

Enfeksiyöz ON

Toksik ON

Diğer

Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008

Normal Patolojik

İzole Spinal Kord Sendromu

MS için tipik;Saatler, günler içinde gelişme

Parsiyel miyelit

Yalnızca duysal tutulum

Lhermitte belirtisi

Parsiyel Brown Sequard

Üst ekstremitede duyu bozukluğu

Spontan remisyon

MS için atipikHiperakut ya da sinsi yavaş başlangıç

Tam transvers miyelit

Kesin duysal seviye

Radiküler ağrı

Arefleksi

Bir ay içinde düzelme olmaması

Kraniyal ve spinal MRG

MS riski düşük

(% 20)

MS riski yüksek

(% 60-90)

Diğer olası tanıları düşün

Kord kompresyonu

İskemi/ hemoraji

Enfeksiyon

İnfiltratrasyon

Toksik, nütrisyonel, metabolik

AVM

Nöromusküler (GBS, MG)

Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008

Normal Patolojik

İzole Beyin Sapı Sendromu

MS için tipik;İnternükleer oftalmopleji

6. KS tutuluşu

Multifokal tutulum;

Trigeminal duysal kayıp, vertigo,

İşitme kaybı

MS için atipikHiperakut başlangıç, 50 y ↑

Arter alanına uyan tutulum;

Lateral medullar sendrom

İzole trigeminal nevralji

Oküler/bulber güçsüzlük

Bulguların düzelmemesi, ya da

dalgalı seyretmesi

Kraniyal MRG

MS riski düşük

(% 20)

MS riski yüksek

(% 60-90)

Diğer olası tanıları düşün

İskemik / hemorajik SVO

İnfiltratif

Enfeksiyöz

Toksik ,

Nütrisyonel ,

Nöromusküler,

Diğer

Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008

NormalPatolojik

• 2000 34 y, kadın

Başağrısı, depresif yakınmalar

Ağrısında antidepresan tedavi ile

Nörolojik Bakı: Normal

Öz Geçmiş: Özellik yok

2000

2001

2003

Sağ optik nörit,

Oligoklonal bant (+)

MS tanısı ile

immunomodülatör tedavi

34 y Subklinik MRG aktivitesi

35-36 y MRG aktivitesinde artış

37 y Klinik atak

Klinik hastalıktan ne kadar önceMR aktivitesi başlıyor ?

ASEMPTOMATİK MS

veya Tip 5 KİS

KİS VEYA MS İLK ATAK

• EA, 21 y, erkek

• Ocak 2009 Sol yan güçsüzlüğü

• Öz Geçmiş: Özellik Yok

KLİNİK İZOLE SENDROM MU?

MS İLK ATAK MI?

Tip 1 KİS : Klinik monofokal,

en az 1 asemptomatik MRG lezyonu

(MS riski ↑)

• NK , 31 y bayan

Sağ optik nörit

2006

MRG: Patoloji yok

2007

Sol optik nörit

MRG: Patoloji yok

Pulse kortikoterapi ile tam remisyon

2009

Sol optik nörit

ANA : 1/640 granüler

Tip 3 KİS: Klinik monofokal

MRG normal

• OD, 47 y, erkek

Haziran 2004

Sağ gözde vizyon kaybı

Pulse kortikoterapi ile

tam remisyon

Ocak 2005

Ilımlı denge bozukluğu

Spontan düzelme

Ekim 2008

Sağ gözde vizyon kaybı

Sağ kolda uyuşma

Pulse kortikoterapi ile

tam remisyon

Tip 3 KİS: Klinik monofokal

MRG normal

• İD, 1971 doğumlu, bayan

1999 2000Çift görme

Baş dönmesiBaş dönmesi

Dengesizlik

Yüzün sol yarısında hipoestezi

VEP, SEP ; Normal

BOS; OKB (-)

Ig G İndeksi 0,5

Vaskülit belirteçleri (-)

INO

Pulse kortikoterapi

Pulse kortikoterapi ile tam düzelme

Tip 3 KİS: Klinik monofokal

MRG 1 semptomatik lezyon

• İD, devam

2001 2003

Paroksismal vertigo

Kontrol MRG

Lhermitte +

El parmaklarında uyuşma

2009

Pulse kortikoterapi

IMD

Son atak 2007

Stabil seyir

EDSS 2.0

RR MS

BK; 52 y erkek

10 gün önce sağ elde uyuşukluk, dengesizlik,

peltek konuşma

Öz geçmiş; 2,5 yıldır HT, 40 yıldır 1 paket

sigara /gün

MRG; Multipl laküner infarkt ?

Dopler US; Aterosklerotik değişiklikler

Tedavi: Antipertansif, antiagregan

5 Şubat 2009

Olası Tanı?

Küçük damar hastalığı?

Klinik izole sendrom?

MS ilk atak?

RR MS?

Özgeçmiş ayrıntılı anamnez;2 yıl önce sol bacakta güçsüzlük, bir haftada

spontan düzelme

6 aydır urgency, frequency, urge inkontinans

VEP; Bilateral ileti yavaşlaması

SEP; Fasikulus grasilisde bilateral ileti

yavaşlaması

BOS; Oligoklonal bant +, Ig G indeksi 1,89

Vakülit belirteçleri –

10 gün Pulse kortikoterapi ile nörolojik

bulgularda belirgin düzelme

ANAMNEZ ÇOK ÖNEMLİ

SonuçKlinik izole sendromun MS’ in ilk atağı olup

olmadığını belirlemek kolay değildir

Ayrıntılı anamnez ve nörolojik bakı önemlidir !

MRG; lezyonların yerleşim yeri, sayısı ve

kontrast tutulumu MS gelişimini öngörmek

açısından önemlidir.

Asemptomatik klinik bulgu, asemptomatik plak

Yüksek MS riski

Teşekkürler…