Upload
sayyid-fadhly
View
127
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
PNEUMONIA ASPIRASI
AKIBAT TENGGELAM
PENDAHULUAN
Insidensi kematian akibat tenggelam
bervariasi
Jumlah near drowning diperkirakan 20
sampai 500 kali jumlah tenggelam
(drowning).
Negara kepulauan seperti Jepang dan
Indonesia memiliki risiko lebih tinggi
kasus tenggelam.
PENDAHULUAN
Kasus terakhir: tsunami Aceh --> menimbulkan
trauma fisis maupun psikis dan tenggelam (near
drowning).
Near drowning--> pneumonia aspirasi dengan
komplikasi sepsis dan abses otak.
jumlah kasus pneumonia aspirasi 80% kasus
TENGGELAM
Drowning : kematian karena asfiksia pada
penderita yang tenggelam
Near drowning : penderita tenggelam yang
selamat dari episode akut;
risiko besar :disfungsi organ yang berat
dengan mortaliti tinggi.
Sindrom aspirasi: masuknya benda asing ke
dalam paru: berupa cairan iritatif, benda-benda
infeksius atau benda tertentu.
(Lee dkk): TENGGELAM
Tenggelam (Drowning) :kematian makhluk
hidup karena terendam air.
Delayed drowning atau secondary drowning :
pasien selamat dari bahaya tenggelam tetapi
mengalami perburukan mengarah ke kematian.
Near-drowning : kehilangan kesadaran akibat
kejadian tenggelam tapi tidak mengarah ke
kematian. --> dapat menjadi delayed drowning
PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
TENGGELAM
Air tawar Air laut
osmolariti <darah osmolariti>darah
hipotonis hipertonis
hipervolemia hipovolemia
hemodilusi hemokonsentrasi
PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
TENGGELAMkomplikasi aspirasi
spasme laring --hipoksia
obstruksi jalan napas
bronkokonstriksi
surfaktan hilang
kerusakan alveoli
kerusakan endotel kapiler
cedera otak
--> pirau (shunt): penyebab hipoksemia
TSUNAMI TIDAL WAVE - WATER
COMPOSITIONSALT WATER
SILT
M UD
SEWAGE
M ICROORGANISM
SAND
DIATOM S
ALGAE
AS
PIR
AT
ION
ALVEOLI
Pulmonary edema
Increasing shunt
Direct toxicity of aspirated fluid
Washout of surfactant
Inactivation of surfactant
Direct alveolar membrane injuries
KOMPOSISI AIR LAUT
mikroorganismePasir
DiatomAlgae
Lumpur
Asp
irasi
Edema paruPeningkatan pirau (shunt)
Toksisiti langsung cairan aspirasiWashout surfaktanInaktivasi surfaktan
Trauma membran alveoli langsung
PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
TENGGELAM--komplikasi aspirasi
Aspirasi air laut dan air tawar penurunan
tekanan O2 dengan cepat
Air tawar 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg
Air laut 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg
Colebatch dkk: hipoksia arteri akibat
aspirasi tidak berhubungan dengan jumlah
cairan yang diaspirasi
BERAT
1.00797 15.9994 22.9898 35.453 24.312 32.064 39.102 10.08 79.909
0.09594 101.07 102.905 106.4 107.870 112.4 114.82 118.69 121.75
ELEMEN
Hydrogen H2O Oxygen H2O Sodium NaCl Chlorine NaCl Magnesium Mg Sulfur S Potassium K Calcium Ca Bromine BrMolybdenum Mo Ruthenium Ru Rhodium Rh Palladium Pd Argentum (silver) Ag Cadmium Cd Indium In Stannum (tin) Sn Antimony Sb
ppm
110,000 883,000
10,800 19,400
1,290 904 392 411 67.3 0.01
0.0000007 . .
0.00028 0.00011
. 0.00081 0.00033
Komposisi air laut yang mengandung saline 3,5%
MEKANISME ABNORMALITI PARU
AKIBAT ASPIRASI
Aspirasi cairan
kerusakan struktur paru
Surfaktan hilang/inaktif
Kolaps alveoli karena
Compliance paru menurun
Ketidakimbangan ventilasi perfusi
hipoksemia
Vagal refleks
vasokonstriksi pulmoner
Hipertensi pulmoner
PENINGKATAN PERMIABILITI MEMBRAN
EKSUDASI PROTEIN
EDEMA PARU
Klinis dan komplikasi tenggelam
pneumoniaHipoksemiaAsfiksiaARDSAritmia
hipotermiahemolisisedema parugangguan metabolik (asidosis)Gangguan hematokritEdema paruEdema otakGagal organ ganda
Tatalaksana tenggelam
A (airway): buka jalan napas
B (breathing): pemberian oksigen, dengan
ventilator bila perlu
C (circulation): pemasangan infus, CVP
Pemberian obat-obatan
Penilaian status asam basa
Koreksi elektrolit
PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT
TENGGELAM
2 mekanisme
Pneumonia aspirasi
Langsung-aspirasi
Tidak langsung -infeksi sekunder
-Pneumonia nosokomial
Jenis cairan
Air laut
hipertonus
Air tawarhipotonus
Kandungan cairan
MineralMikroorganismeBahan organik dan anorganik
cairan
spasmeNonaspirasi(dry drowning)
relaksasi
Aspirasi(wet drowning) ASPIRASI
CAIRANAlveoli
laring
Patogenesis pneumonia aspirasi akibat tenggelam
Dry drowning Wet drowning
Patofisiologi dan patogenesis
pneumonia aspirasi akibat tenggelam
ObstruksiSaluran napas
Langsung-aspirasi
Tidak langsung -infeksi sekunder
-Pneumonia nosokomial
Gangguan bersihan
mukus
risiko tinggi kuman
Bergantung posisi saat
kejadian
Pengumpulan mediator inflamasiterutama IL-8
INFEKSI
Manifestasi respirasi pneumonia aspirasi akibat tenggelam
– Sesak napas
– Nyeri dada retrosternal, meningkat saat inspirasi
– Sputum keruh, kadang mengandung darah
– Takipnea dan sianosis
– Krepitasi paru, ronki dan/atau
– ARDS pada 40% kasus beberapa jam atau hari setelah aspirasi
penderajatan pneumonia akibat tenggelam
Grade 1 : pemeriksaan fisis normal dengan
gejala batuk
Grade 2 : pada auskultasi paru (ronki basah
Grade 3 : edema paru akut
Grade 4 : edema paru dengan hipotensi
Grade 5 : henti napas
Grade 6 : henti jantung dan henti napas
Penegakan diagnosis pneumonia aspirasi
Gejala klinis
Laboratorium
Kultur kuman
Penunjang:
1. Foto toraks PA, lateral
2. CT-scan
3. Bronkoskopi BAL, biopsi endotrakeal
Kuman penyebab pneumonia aspirasi pada kasus tenggelam
Air laut mengandung lebih dari 20 bakteri patogenik seperti Pseudomonas putrefaciens, Staphylococcus aureus, dan Vibrio parahaemolyticus.
Harries: Pseudomonas putrifaciens, Pseudomonas pseudomallei, Aspergillus fumigatus, lactose-positive Vitrio sp, Petriellidium boydii.
Marik dkk: kuman anaerob
Kuman penyebab pneumonia aspirasi pada kasus tenggelam
Mier dkk: Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, H. Influenzae, Enterobacteriacea serta Pseudomonas aeruginosa
El-Solh dkk: kuman terbanyak penyebab pneumonia aspirasi pada orang tua : kuman Gram negatif, kuman anaerob dan Staphylococcus aureus.
Van Dam dkk: pneumonia dapat disertai dengan infeksi jamur Rhizopus spp dan Aspergillus fumigatus
Gambaran opak dapat terjadi pada kedua paru pada pneumonia aspirasi
bronkoskopi
PENATALAKSANAAN PNEUMONIA
ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM
Sebaiknya antibiotik sesuai kultur
Pemberian antibiotik empiris dapat dilakukan
Marik dkk: Antibiotik empiris dengan sefalosporin G3, fluorokuinolon (gatifloksasin, levofloksasin dan moksifloksasin) dan piperacillin
Dreyfuss dkk: Antibiotik empiris dengan pemberian penicillin G spektrum luas dengan atau tidak dengan laktamase inhibitor
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KEBERHASILAN PENGOBATAN
Pemulihan (rehabilitasi) pada kasus tenggelam lebih baik pada air laut daripada air tawar (karena faktor biokimia dan patologi abnormaliti tenggelam.)
Jumlah klorin, bahan kimia dan benda asing lain
Aspirasi perut
Perkembangan pneumonitis
Infeksi saluran pernapasan
Hemolisis, gagal ginjal, koagulopati
Antibiotik empiris untuk pneumonia aspirasi
Marik. NEJM 2001:344;665
Nama obat Dosis
Levofloksasin 500 mg/hari
Ceftriakson 1-2 g/hari
Piperacillin tazobactam 3,375 g setiap 6 jam
Ceftazidim 2 g setiap
8 jam
Tabel 3. Pembagian jenis kuman dan antibiotik
sesuai kriteria American Thoracic Society
JENIS KUMAN ANTIBIOTIK
Kelompok 1 (pneumonia ringan)
Gram negatif Enterobacteriaceae Sefalosporin G2 atau G3
-Eschericia coli atau
-Klebsiella spp β-laktam + inhibitor β laktamase
-proteus spp atau bersama dengan fluorokuinolon
-serratia marcescens (bila alergi penisilin)
-enterobacter spp
Kelompok 2 (pneumonia sedang)
Anaerob Klindamisin atau
β-laktam + inhibitor β laktamase
Staphylococcus aureus metisilin + vankomisin
Legionella spp eritromisin ± rifampisin
atau eritromisin ± fluorokuinolon
Pseudomonas aeruginosa sesuai pneumonia berat
Kelompok 3 (pneumonia berat)
Pseudomonas aeruginosa kombinasi aminoglikosida atau
Acinetobacter spp siprofloksasin ditambah satu dari:
-Antipseudomonas β-laktamase
-meropenem
±vankomisin
PENATALAKSANAAN PNEUMONIA
ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM
VanDam dkk : pemakaian amfoterisin B, amikasin, meropenem dan kotrimoksasol sekaligus selama 2 minggu.
Marik dkk: kortikosteroid tidak bermanfaat
Komplikasi pneumonia aspirasi akibat
tenggelam
infeksi paru berat dengan kuman yang belumdiketahui
Abnormaliti fungsi paru
abses, necrotizing pneumonia dan empiema.
edema paru pascaobstruksi, edema paruneurogenik dengan hipoksia
pneumonitis
pada anak ~ dewasa
Masalah yang sering timbul pada pneumonia aspirasi:
komplikasi paru yang terinfeksi
kegagalan penentuan kuman patogen
ketidakseragaman konsep aspirasi ketika
diagnosis pneumonia aspirasi
ditegakkan
KESIMPULAN
Infeksi paru akibat tenggelam dapat
menimbulkan pneumonia aspirasi dengan
komplikasinya
Penyebab pneumonia aspirasi oleh bahan
kimia yang didapat secara langsung maupun
infeksi bakteri sekunder.
KESIMPULAN
Masalah yang sering timbul pada pneumonia aspirasi:
komplikasi paru yang terinfeksi
kegagalan penentuan kuman patogen
ketidakseragaman konsep aspirasi ketika diagnosis pneumonia aspirasi ditegakkan.
Pemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan
TSUNAMI TIDAL WAVE - WATER
AS
PIR
AT
ION
ALVEOLI Body fluid flow from
extra alveoli to
intra alveoli
Pulmonary Edema
TSUNAMI TIDAL WAVE - WATER
AS
PIR
AT
ION
ALVEOLI
pO2 decrease
pCO2 increase
in
Vena Pulmonalis
Disturbance
O2 and CO
2
Exchanges
Increasing Pulmonary Shunt
[ CO2 content rise in Aorta's Blood ]
TSUNAMI TIDAL WAVE - WATER
AS
PIR
AT
ION
ALVEOLI Washout of surfactant
Inactivation of surfactant
Pulmonal Atelectase
Toxicated fluids cause injury
on alveolar membraneALVEOLI
TSUNAMI
TIDAL
WAVE
-
WATER
Spreading
of
Materials toxis
Spreading
of
Microorganism