Nec

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE


• Síndrome clínico-quirúrgico

• Multifactorial

• Característica: Necrosis de la pared intestinal

• Es la causa más frecuente de abdomen agudo en el RNPT

• Mortalidad y morbilidad elevada


• Cual es la magnitud del problema?

•1 – 3 /1000 RN vivos •1 – 5 % de ingresados en UCIN •10%-15% < 1500 g [NICHD]

•Mortalidad : 20 – 50 % •Morbilidad alejada

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE• Afecta al 14% de los < 1500 g

• Nacen 700.000 al año

• 2.500 niños con ECN


• Cuál es el problema

• Etiología desconocida

• Patogénesis compleja

• Tratamiento heterogéneo

• No hay estrategias de prevención


• Etiología desconocida

• “Multifactorial” varios disparadores

cascada de eventos que finalizan en

necrosis intestinal


• Factores de riesgo!

1. PREMATUREZ

2. Alimentación

3. Colonización bacteriana

4. Isquemia intestinal


• Factores de riesgo en el

prematuro

Hipoclorhidria (1ª defensa)

Déficit enzimático/mucina I

Hipomotilidad (Berseth)

Déficit inmunológico

Malabsorción (Co2/ H+)


• Alimentación (>90% de los RN con ECN comieron)

• Hipótesis:1. Osmolaridad

2. Progresión

3. Administración

4. Fórmula

• “Solo existen evidencias a favor de la LH vs. fórmulas lácteas 6-10:1” (Lucas y col. n:926)

Factores biol. activos (Ig, hormonas, enzimas, lactoferrina, Vit E, EPO, fact. Crecimiento, células, macrófagos, LT y B, etc.

• Ayuno atrofia intestinal (↓mucina IgA y penet. transmural)


• Colonización bacteriana

“Indispensable para

el desarrollo de ECN” (Kosloske y col.)

BG- (fermentadoras) enterotox.

Staph: toxina δ (citolítica)

Anaerobios: enterotoxinas

Bacterias

Virus Hongos

E. Coli Coxackie B

Cándida

Klebsiella Coronav.

Enterococo

Rotavirus

Clostridium

Stphylo(Toxina δ)

Enterobact


• Isquemia intestinal

Redistribución del flujo

Reclutamiento y relajación de vasos > captación de O2 y reperfusión (NO) = permeabilidad de la mucosa

Radicales libres (> demanda oxidativa)

• Enlentecimiento del flujo

• DAP

• Vasoconstrictores (cocaina)


Apoptosis Mediadores Reperf. RLO2

Enterocolitis Necrotizante


• Lesión de la mucosa (úlcera)• Fermentación intestinal• Acumulo de gases (H+, Metano y CO2)• Invade las capas• Neumatosis • Necrosis• Gangrena total• Perforación• Peritonitis


• necrosis y “burbujas” (neumatosis en serosa)


• Anatomía patológica “Neumatosis intestinal”

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE• Presentación clínica en el prematuro (90%)

• Aparece cuando el bebé se estabilizó (inversamente proporcional a la EG) “Prolongación de la etapa de vulnerabilidad por intestino inmaduro”

• Mayor prevalencia de ECN: 2-4 semanas• El RN se encuentra “diferente”


• Insidiosa• RNPT convaleciente

• Estable

• Factores de riesgo - (nuevos)

• Síntomas inespecíficos

• 2-4 semana

• Fulminante• RNPT o RNT

• Enfermo

• Factores de riesgo+

• Shock

• Cuadro abdominal definido

• 1ª semana de vida


• Gastrointestinales

• Dist. Abdominal (70-98%)

• Residuo (> 70%)

• Sangre en MF (30-68%)

• Diarrea (5-30%)

• Masa abdominal palpable

• Eritema de pared(4%)

• Edema de pared(5%)

• Dolor y defensa

• Sistémicos

• Inestabilidad Tº

• Letargo

• Apnea ó Dif. Respiratoria

• Mal o REG

• Acidosis

• Inestabilidad de glucosa

• Mala perfusión/ shock

• Alteración de coagulación


• Distensión abdominal

• Edema de pared


• Radiología:

“Elemento clave para hacer diagnóstico”


• Íleo

Aumento del aire

intestinal


• Neumatosis

• Signo de revoque (edema)


• Neumatosis intestinal


• Portograma aéreo

• Neumoperitoneo

• Neumatosis


• Neumoperitoneo


• Neumoperitoneo: siempre es por ECN???


NO!!


• Valorar también:

• Laboratorio:• Hemograma

• Plaquetopenia?• Coagulación (CID)

• Función renal• Función hepática

• Cultivos


• Clasificación “Bell” modificada Kliegman/Walsh (1986)

Estadio ECN

Signos sistémicos Signos intestinal.

Signos Rx

Sospecha IA

Inest. Tº, apnea, bradic., letargia

Distensión, resíduo, SOMF

(N)Íleo moderado

Sospecha IB

Idem +Sangrado intestinal+

Idem

Definida IIA

Idem +RHA - Dilatación, íleo, neumatosis

Definida IIB

Idem+ acidosis ó plaquetopenia

+Pared c/ edema, celulitis, masa abd.

+portograma c/s ascitis

Avan. IIIA Idem+ hipotensión, CID, neutropenia

+signos de peritonitis

Idem+ ascitis definida

Avan. IIIB Idem Idem Idem + neumoperitoneo


• Tratamiento Clínico:1. Reposo intestinal (SOG, aspiración contínua??)

2. Evitar mayor daño (hipoxia/isquemia) Reposición H-E adecuada (Balance c/4-6 hs)

Hto≥40%, plaquetas y coagulación

TAM adecuada a EG (dopamina?)

Oxigenación adecuada

↓ Gasto cardíaco

Corregir acidosis

Optimizar volemia


• Soporte ventilatorio (ARM)

• Analgesia y sedación “Evaluación del dolor” (Morfina/Fentanilo, pancuronio/vecuronio)

• ATB

• NPT (evitar catabolismo)


Uso preventivo de probióticos • “Normalización de la flora intestinal “ (Millar, Arch Dis in Child/03)

↓PH, la translocación bact. y Ag., mucina, fact. bactericidas. Compiten con los gérmenes patógenos

• A. Bin-Nun/05: ERPDC n: 145 RN

≠ES en el grupo tratado en desarrollo y gravedad de ECN y muerte relacionada

• Hung Chih Lin (Ped/05) ERPDC n: 367 RN

≠ES en el grupo tratado en desarrollo y gravedad de ECN y muerte relacionada


• Tratamiento quirúrgico

• Perforación: “Neumoperitoneo”

• Gangrena: masa abdominal, ascitis, edema/eritema de pared, asa fija”


Sospecha Definida Avanzada

Observación Indicaciones relativas Cirugía

(sospecha de gangrena)

Sin indicación Neumoperitoneo

Control clínico/Rx Paracentesis Cirugía

Negativa Positiva


• Punción peritoneal (cuadrante inferior izquierdo)

Paracentesis “positiva” (Kosloske y col.)

• Volumen> de 0.3 cc

• Color marrón (achocolatado)

ó

• Gram + para bacterias


• Necrosis intestinal (sin perforación)


• Aproximadamente 10% requieren un procedimiento quirúrgico

• Descomprimir

• Desfuncionalizar

• Remover tejido necrótico

• Eliminar pus, MF, detritus“Preservar la mayor cantidad de intestino posible”

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE• Drenaje o laparotomía

1. Cheu (Jou. Ped. Surg jun/88) n:92, 55% DP (67%) SV 35%

2. Ein (Jou. Ped. Surg oct/90) n:37, 32% DP solo

3. Takamatsu (Jou. Ped. Surg jun/92) n:4 DP

4. Morgan (Jou.Ped.Surg fe/94) n:49, 29 DP,(17% solo DP) SV 74%

5. Azarow (Ped.Surg fe/97) n:86, 51% DP (1/3 solo DP) SV 59%

6. Ahmed (Jou.Ped.Surg oct/98) n:45, 23 DP (20% solo DP) SV 25%

7. Moss (Jou.Ped.Surg ago/01) n: 231, 49% DP, SV 58%


• Drenaje peritoneal: Tener en cuenta!

• Debe ser colocado para NEC/Neumoperitoneo probado

• Debe indicarse laparotomía si no hay franca mejoría o desmejoría en las 24 hs siguientes

• Ideal para < 1500 g o RN muy inestables

• No suele dar beneficios en RN con plastrones/masas

• Si se requiere un 2º drenaje es indicación de laparotomía


Estrategias

• Trabajar en equipo

• Evaluación conjunta y continua

• Realizar más estudios multicentricos, randomizados

• Prevenir la prematurez!!!

Muchas

gracias!!

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