Archly fiir klinische u. experimentelle Dermatologie "225, 113--122 (1966)

Necrosis lipoidica

G. W. KOI~TL-NG und F. Nt~n~BEnOE~

Hautklinik der Johannes Gutenberg-Universit/it Mainz (I)irektor: Prof. Dr. reed. G. W. KOI~TrNG)

Eingegangen am 2. M/~rz 1966

Summary. Apart from the usual histopathotogical features in a clinically typical case of Necrobiosis lipoidica instead of the common areas of Necrobiosis a massive, fully developed "Necrosis" was found. A short description of this case is given, the existence of total "Necrosis" being hitherto denied, and on account of the patho- logical conception that necrobiosis is at last only certified by the proof of--necrosis.

Zusammen/assung. Beschreibung und Begrflndung der nosologischen Bedeu- tung des ungewShniichen histopathologischen Befundes einer massiven Nekrose bei einem klinisch, abet auch den sonstigen feingeweblichen I)etails nach typischen Falles yon Necrobiosis lipoidica, die im Hinblick auf den hier ausgepr~igten intra- vitalen Zellverbandszerfall als Necrosis lipoidica bezeichnet wird.

Zweifellos wh'd jeder Leser dieser Zei tschr i f t den dieser kurzen Mit- te i lung voranges te l l t en Ti tel sogleich - - und dies mi t Rech t - - mi t dem Krankhe i t sb i l de der Necrobiosis l ipoidica in Beziehung bringen. Man k6nnte wei terhin auch der Ans ich t sein, dab grunds~tzl ich keine histo- morphologische Besonderhe i t dar in zu erbl ieken sei, wenn als Ausdruek tier d iesem K r a n k h e i t s b i l d e igentf imhchen 6r t l iehen Durehb lu tungs- s t6rung anstel le des fiblicherweise h ierbei sehleichend progra.hiergen Abs te rbegorgangs der Zellen und der Aufspa l tung ihrer Subs tanz mi t nachfolgender Fe t t e in l age rung bzw. -phanerose e inmal eine v611ige Nekrose mas~iven Au3mafles and ausgeprdigtester Art, wie noch zu zeigen sein wird, zu Gesicht kommt . Dennoch erg ib t eine Durchs ich t der ein- schl/igigen M_it, tei lungen, da$ ger~dezu eigen~r~igerweise alle Autoren , h~ufig sog~r expressis verbis , ~uf dem Befund des langs~men Gewebs- unterganges , also der Nekrobiose, bestehen.

So bedauert beispielsweise I)UPE~AT im Einklang mit LO~TAT-JACOB zwar grunds/itzlich die Verwendung des Begriffs ,,Necrobiose" ffir dieses Krankheitsbild, da ,,Necrose" hierbei nur histologisch zum Ausdruck k/ime, verzeichnet aber bei der Befunderhebung jedoch ausdrfieklich das Vorliegen eben yon ,,aires de necrobiose". Noeh decidierter vermerkte BOLDT (1939) : ,,Totale Nekrose haben wir niemals beob- achtet", zu welch gleichlautend lapidarer Feststellung auch SCHuPPLI noch 1965 kommt, indem er schreibt: ,,Totale Nekrose wird niemals beobachtet", and analog hatte ja wohl auch GOTTI~O~r 1938 dasselbe gemeint, wenn er formulierte: ,,Eine mehr oder minder pl6tzliche Unterbrechung dieser Beziehung und dementsprechend eine Sequestrationsnekrose ]iegt abet nicht vor, d~ ja auch in den F~llen, bei denen eine Ulceration gesehen wurde, die Entwickhmg dieser eine langsame war".

Arch. klia. exp. Derm., Bd. 225 8

t14 G. W. Ko~ING und F. N~N~G~:

Aus diesem Grunde sei im folgenden eine solche totale Nekrose mit dar in umsehlossenem mul t ip len Gef iBuntergang bei der 0ppenhe im- Urbaehsehen Dermatose in Kfirze vorgefiihrt, ohne dab deshalb eine yon der bisherigen histologisehen Reakt ionsform im grunds~tzl iehen ab- weiehende, sondern dami t lediglieh eJae diese quan t i t a t i v tibersteigende feingewebliehe MaximMvariante des in Rede s tehenden Krankhei tsbf ldes

festgehalten sei.

Krankengeschiehte Helene H. 59jS~hrige geinmaehefrau. a) Vorgeschichte. Keine ]~elastung mit Zuckerharnruhr. b) Eigenanamnese. Seit 1962 ,,KreislaufstSrungen" ; Menopause seit dem 50. Le-

bensjahr. c) Jetzige Krankheit. Im Januar 1965 Schwellung des li. Unterschenkels und des

li. FuSes, gleichzeitig fiber der li. Schienbeinkante Entwicklung sines r6tlichen Her- des, der sieh warm anffihlte, aber angeblieh nieht sehmerzte und in den letzten 4--6 Wochen an Gelbt6nung zunahm.

d) A us demA llgsmeinbe/und. GuterErn~hrungs- undKri~ftezustand. Kinderfaust- groge, derbe rechtsseitige Struma. Pu]sfrequenz 92/min, Blutdruck 165/95 mm IIg. Oszillographiseh kein Anhalt ffir eine arterielle Durchblutungsst5rung im Bereich der unteren ExtremitS~ten, auch Ful3pulse gut tastbar.

e) Laboratoriumsuntersuehungen. B SG 6/11 mm n.W. Urin chemisch und mikro - skopiseh o.B. Nfichtembhtzueker, Blutzuckerdoppelbe]astung nach Staub-Trau- gott sowie Tolbutamid-Test: kein Anhalt fiir Diabetes mellitus.

Hautbe]und a) Makroskopisch. Uber der li. Schienbeinmitte Morphaea-~hnlicher Bezirk, in

dessen Bereich die atrophische Haut gelb-br~unlich waehsartig glgnzt und yon zahl- rcichen Teleangiektasien durchzogen wird. ])as Zentrum des Herdes ist etwas ein- gesunken, augerdem an seiner Peripherie ein mehr oder weniger deutlicher, 2--3 ram breiter violett-roter Saum (Abb. 1).

b) Mikroskopisch. Die Epidermis ist in den Schnitten yon zwei Excisionen nur wenig ver~ndert. Sie ist stellenweise atrophiseh, wie auch der PapillarkSrper ver- strichen ist. Die hauptsichliehen Ver~nderungen finden sich im mittleren Corium: Hier vor allem eine auf den ersten Blick h6chst eindrucksvolle, breitbandige, beinahe durch die gesamte Linge des Priiparates reichende totals Nekrose des Bindegewebes, die nach oben gegen die Epidermis und naeh unten gegen die Subeutis zu nur an- deutungsweise aueh yon schmalen Zonen nekrobiotisehen Bindegewebszerfalls flankiert wird (Abb.2).

Sind in den beiden cranial wie caudal angrenzenden Zonen der Nekrobiose noch samtliche Stadien der bindegewebigen Degeneration deutlich ersichtlich (Schwel- lung, zunehmende Homogenisierung und beginnende Aufl5sung der kollagenen Fasern, Verklumpung und Fragmentierung der elastischen Fasern usw., Abb.4), so sieht man innerhalb der totalen Bindegewebsnekrose, wie betont sei, nut eine homo- gene strukturlose Masse, die sich mit Eosin sehwach-r6tlich und bei der van Gieson- Farbung gelb anfiirbt. Kerne und elastische Fasern fehlen (Abb.4). Die PAS-Reak- tion ist im Bereich der Nekrose etwa entsprechend der Normalreaktion yon kolla- genen Fasern schwach positiv, ebensowenig zeigt die PAS-Alcianblau-Reaktion sine pathologische Reaktionsintensit~t. Am Rande der Nekrose fanden sieh indessen zwisehen den gequollenen, untergehenden Kollagenfasern zahlreiche stark PAS-

Necrosis Iipoidica 115

Abb. 1. Der Krankheitsherd makroskopisch: Typisches Erscheinungsbild einor Necrobiosis lipoidica

Abb.2. Histologische Ubersicht : Im Nekrosebereich zahlreiche Fettvacuolen. I-I.E.

positive Suliw-sensible Granule. Auff~llig sind in diesem nekrotischen Bereich bei der HE-F~rbung sodann noch z~hlreiche kleine und gro[te Vacuolen (Abb. 2 und 3). Bei den Fettf~rbungen erweist sich, dub diese Hohlr~ume, die nich~ selten die fibliche

8*

116 G. W . KOt~TING u n d F . NOr~B~r ;G~r~ :

Abb. 3. Teiivergrbflerung yon Abb. 2 : Nekrotische Gef~$e im Nekrosebereich, zum Tell mit verengtem oder verschlossenem Lttmen

Abb.4. Bei ElasHea-F~irbung nach WEIC~T innerhalb tier totalen Nekrose ]~lasticaschwund, eine mittlere Kautarterie mit infolge Int imaverdickuag eingeengtem Lmnen noch erhalten

Necrosis lipoidica 117

Gr6ge yon Fettzellen iiberschreiten, wenigstens vereinzelt partiell oder prall mit Fettsubstanzen gefiillt sind. Dariiber hinaus zeigt der gesamte nekrotische Bereieh eine massive fein- bis grobtropfige Vcr/ettung (Abb.5). Mittels Sudanschwarz B f~r- ben sich die Lipide blauschwarz, mit Scharlachrot jedoeh nicht leuchtend rot wie das Fett der Subeutis, sondem mehr gelblieh-r6tlieh. Im polarisierten Lieht keine Doppelbrechung der Fettsubstanzen.

Die Umgebung der Nekrose ist ausgesprochen reaktionsarm, wie aueh sons~ bei ~lteren Krankheitsherden dieser Art; es finden sich nur wenige Lymphoeyten, Histioeyten und Fibroblasten, vereinzelt aueh Riesenzellen, teils vom Fremdk6rper- typ, ~eils vom Langhans-Typ (Abb.6).

Abb. 5. Bei Sudanschwarz B Nachweis einer mass iven fein- bis grobtropfigen Ver fe t tung innerhalb der Nekrose. I n den optiseh leeren Vacuolen ha t sieh das Fe t t re t rahier t oder wurde bei der Pr i tpara t ion

he rausgesehwemmt , l iegt abe t teilweise diesen auch noeh an

Inncrhalb der totalen Nekrose sieht man schlieglich kMnere, ebenfalls ne~ro- tische Ge/gfie, deren Lumina verengg oder ganz verschlossen sind und bei denen sieh mit der Elastica-Fiirbung keine elastisehe Fasern mehr nachweisen lasserm (Abb. 3). Demgegeniiber finden sieh, und zwar sowohl innerhalb als auch aul3erhalb der Nekrose, sowie besonders an der Grenze zwisehen Cutis und Subcutis, wandverdickte Arterien mit verengtem Lumen (Abb.4 und 7). Auf Abb.4 isg zu erkennen, dag die Einengung des Lmnens hauptsgchlich dutch eine bindegewebige Verdiekung der Intima zustandekommt.

Ergebnisse Wie die vorangehend referierte Krankengesehichte aufzeig~, haben wit

es aueh bei diesem Falle einer kliniseh gypischen Neerobiosis lipoidiea bei einer 59 jahrigen Kranken , die im fibrigen, wie sehon yon GOLD SMITE 1935 vermerkt , keine - - oder zumindes t vorlaufig keine - - Verkni ipfung mit

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Abb. 6, Riesenzelle v o m L a n g h a n s - T y p in der U m g e b u n g der Nekrose. t t .E .

Abb. 7. Wandve rd i ck t e mi t t le re ttau?~arterie m i t e iageengtem Lttmen. ]=I,E.

Necrosis lipoidiea 119

einer diabetisehen Stoffweehselabwegigkeit aufweist, mit dem fein- geweblieh typisehen Substrat dieses Krankheitsbildes, einsehliel31ieh Fett- einlagerung, Riesenzellausbildung, Gef/il3wandverdiekungen usw., zu tun. Als Besonderheit. -- was AnlaB zu dieser Mitteilung ist -- tritt nun anstelle der iiblieherweise in allen Graden entwiekelten Nekrobiose eine massive totale Nekrose bzw. Nekrolyse als Ausdruek der vaseul/iren Ern/thrungs- st6rung in Erseheinung, ffir die aueh hier ein morphiseh eindrueksvoller Anhalt vorzuweisen ist. Hatten zwar sehon die ersten Besehreiber, OPPEX~EI~ wie U~BAeH: (,,Die Gef/~Be erseheinen allenthalben ver- d i ek t . . 2') auf das Vorliegen yon Gef/~ftver~nderungen im Sinne einer proliferativen Endangiopathie Mngewiesen, ist es doeh vornehmlieh GOTTRO~" ZU danken, yon der Auffassung der Neerobiosis lipoidiea als prim/~rer Stoffweehselst6rung (vgl. hingegen STiJ'TTO~ noeh 1965) ab- gerfiekt zu sein und an ihrer Stelle eine funktionell-pathologisehe Deutung des feingewebliehen Neerobiosis lipoidiea-Substrages gesetzt zu haben, worauf im einzelnen unter Hinweis auf seine ausffihrliehe Mitteilung aus dem Jahre 1938, abet aueh auf seinen Itandbuehbeitrag fiber das Granu- loma anulare an dieser Stelle nieht n/iher eingegangen zu werden braueht, zumal aueh naehfolgende Untersueher wie K~OTK u. F055~1~ sowie GOTz letztlieh nut zur Best/~tigung der Gottronsehen Befunde gelangt waren. Ist somit fiber die pathogenetiseh ffihrende Bedeutung der zu- n/~chst wohl nur funktionellen, naehfolgend aber aueh gestattlich deut- lichen Angiopathie bei der Neerobiosis lipoidiea kein Zweifel mehr m6g- lieh, so ist zum anderen darauf hinzuweisen, dag naeh den vorzugsweise orthologiseh orientierten Untersuehungen yon ST~IOL~DE~ fiber das Ver- halten yon Gefagen und Bindegewebe in der Haut des mensehliehen Untersehenkels in versehiedenen Altersperioden generell mit steigendem Alter an der Wade diekwandigere Gef/~Be als am Abdomen zu beobaehten sind, wobei die weitere Frage dahin geht, ob es sich bei der Zunahme der Wanddicke tabsgehlieh um eine Verdickung oder nur um Kontraktions- ph/~nomene handelg, die ihrerseits nur eine solehe Wandverdickung simu- lieren.

Dies seheint bei dem hier in l~ede stehenden Krankheitsbild auch insofern er6rternswert, als neuerdings selbst elektronenmikroskopiseh die kliniseh seit langem bekanllte vasoeonstrietorisehe Hyperreagibilitat des Diabetikers gegeniiber Normal- personen gestaltlieh erfaBt wurde (Ca3f~i~i-DXVaLOS u. Mitarb., 1963).

Trotz dieser Einwandsm6gliehkeit wird man abet aueh unter W/irdi- gung dieser bedeutsamen Befunde STEIGL~D~I~S in dem Auftreten dick- wandiger Gef/~13e im Bereieh der Untersehenkelhaut zun/iehst eine Alters- folge zu erblieken haben.

DaB augerdem, was den Faktor des 2oerivasalen Bindegewebes bei der Genese der Necrobiosis lipoidiea anlangt, jedoch auch bedeutsame Unterschiede an Kollagen und niehtkollagenem Eiweifigehalt in Abhi~ngigkeit yon der Lokalisation (obere oder untere

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KSrperh~lfte) bestehen, haben eben neuere ausgedehnte biochemische Untersuchun- gen yon 1Vfo~scHES, ~OLZ~A~ u. K O ~ T I ~ G erwiesen.

Darfiber hinaus diirften die in den einzelnen pathohistologischen Be- schreibungen der Necrobiosis lipoidiea-Substrate vermerkten Charakte- ristica (vor allem fibroblastische, endotheliale und subendotheliale Proli- ferationen mit Lnmeneinengung un4 Elasticahyperplasie) ira wesent- lichen dem Prim~rstadium einer Hypertonie-Endarteriopathie entspre- chen, wie es yon pathologisch-anatomischer Seite yon WATANABE, 1921 ; FAH~, 1922 ; und in der Folge yon I~OTT~, 1949 ; B~DT, 1937 und 1942 ; S T ~ , 1937 nnd 1938; yon dermatologischer Seite hauptsachlich yon F ~ E ~ , HINEs, MO~TGOM~nu u. C~AIG (1947) geschildert wnrde. Dem- gegenfiber scheint, wie schon yon GOTT~ON nachdrficklich hervorgekehrt, die pathogenetische Bedeutung der Diabetes-Stoffwechsellage bei der Formung der diesem Leiden zugrundeliegenden Nekrobiose yon unter- geordnetem Rang zu sein, da auch nach den neneren Erhebungen yon It . U. FV~K (1965), abgesehen yon einigen kleinen f~rberischen Unterschie- den, die proliferativen Lasionen der banalen Arteriosklerose an kleinen Arterien und Arteriolen yore intima-proliferativen bzw. endothel-hyper- plastischen Typ keine Unterschiede zwischen Diabetiker und Nicht- diabetiker aufweisen. Nach FvN~: werden derartige proliferative GefaB- liisionen mithin eine beim Diabetiker 5fters in Erscheinung tretende Arterio- nnd Arteriolosklerose (mit eventuell auch besonderen tinktoriel- len Eigenheiten) darstellen, wobei gradmi~ig Diabetesdauer bzw. beim Niehtdiabetiker das Lebensalter offenbar yon weiterem Belang sind.

Was nun vor allem aber das Wesen dieser, wie OrPV, NHEIM sich aus- driickte, ,,ganz besonderen Form yon nmschriebener Degeneration des Bindegewebes", also die Nekrobiose angeht, deren Bereich ohne Zwcifel durch das Versorgungsgebiet des geschadigten Gefi~l~es nnd deren Aus- pr~gung yore Grade der Kreislaufst6rung und vielleicht yon der Anfs keit des circumvasalen Bindegewebes festgelegt wird, da ja bekanntlich eine Arteriopathie ffir sieh keinesfalls allein schon einen Absterbevorgang nach sieh zieht, so bestand bei der hier mitgeteilten Krankenbeobachtung nngewShnlicherweise eine urnschriebene totale Histolyse. Da in diesem Bereich die PAS- nnd Alcianblan-Reaktion praktisch negativ ausfielen, handelte es sich hierbci auch nicht um Entmischungsvorgange etwa ~m Sinne yon SC~ALLOCK inncrhalb der Zwischenfasersubstanzen unter ~eu- oder Wiederauftreten yon sanren Mucopolysacehariden, wie es demgegen- fiber eher dem Grannloma anulare zuzukommen scheint, sondern um das Vollbild einer tiefgreffenden isch~mischen Nekrose, welches dutch das Auftreten yon Hohlrgumen, die teilweise fiber der GrSfienordnung norma- lcr Fettzellen (!) standen, cinen besonderen Akzent erfuhr. Derartige cystische oder vacnol~re Kavi ta ten sind auch yon KNOTH U. FffLLE~ bei der Neerobiosis lipoidica besehrieben und abgebildet (ihre Abb. 6) worden

Necrosis lipoidica 121

und wurden yon ihnen als ,,vacuoliire Histolyse" besonders gekennzeich- net. Uns erinnerte dieses Bild an Gasbrand-/~hnliche Blasenbildungen, wie eine yon uns deshalb vorgenommene vergleichende Durchsicht yon Gasbrandgewebsschnitten auch best/itigte. Dennoch erwies aber mit Sicherheit die Anste]lung der Fe~tfKrbungen (Sudanschwarz B, Scharlach- rob), dab es sich bei diesen im Paraffinschnitt optisch leeren l~/~umen um Hohlrs handelt, die lipoide Substanzen enthalten bzw., was den Paraffinschnitt angeht, enth~lten h~ben.

Im fibrigen f~rbte sich in diesem Falle das ,,Fett" im Bereieh der Nekrose mit Scharlachrot nieht -- entsprechend Neutralfetten -- leuchtendrot, sondern nur gelb- r6tlich, so dab wir die Befunde yon HILDEBRA~qDT, ~V~ONTGOMERY U, I~YNEASON

besta.tigen kSnnen. Ob diese Fettsubstanzen aus Phospholipiden und freiem Chole- sterin bestchen, mu$ dahingestellt blciben, da im polarisierten Licht keine Doppel- brechung zu beobachten war.

Das Kernstfick dieser Mitteilung betrifft aber die in diesem Falle mSg- ]iche histopathologische Erfassung einer vollausgepr/~gben Nekrose, also das Substrat eines vollentwickelten Ze]ltodes, der als solcher nur unzu- reichend und unbefriedigend zu definieren ist, auBer dal~ wir darunter mit M~LL]~ einen dutch Reizbarkeitsverlust und Stoffwechse]beendigung eharakterisierten 5rtlichen intravitalen Zelltod verstehen kSnnen. Was ist nun abet demgegeniiber ,Nekrobiose"? Wir kSnnen hierzu mit HAMPERL formulieren: ,,Wenn das Absterben langsam vor sich geht, wenn das Leben eventuell unter gleiehzeitigen oder vorausgegangenen Degenerationen a]lm~h]ich erlischt, reden wir yon Nekrobiose".

Noch bildhafter sagt MOLL~: ,,Nekrobiose bedeutet Zell-Leben unter dem Schatten des Ze]l-Todes". Diese ist also ftir gewShnlieh das Zeichen des bevorstehenden oder sieh androhenden intravitalen Abs~erbens yon Zellverb/~nden unter pathologiseher Bedingung. E. MiYLL~ betont bemer- kenswerterweise aber aueh weiterhin, dal~ die Bezeiehnung ,,Nekrobiose" erst im Endeffekt, d.h. yore Zeli-Tod her ihre Bests finder. So gesehen, bereehtigt der hier gelieferte histopathologisehe Naehweis einer ausgesproehenen Nekrose ,,vom Endeffekt her", das yon O~PENHEIM und U~]~Ac~ beschriebene Krankheitsbild eben genere]l als ,,Necrobiosis lipoidica" nosologiseh einzustufen.

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Prof. Dr. G. W. KO~TIN~ und Dr. F. Nt)~B]~ROV,~ Universit~ts-Hautklinik 65 ~ainz, Langenbeckstr. 1