Nomor: .... / .
Tanggal wawancara:LEMBAR KUESIONERKEBUTUHAN (NEED) DAN
PERMINTAAN (DEMAND) MASYARAKATTERHADAP PEMERIKSAAN DI LABORATORIUM
I.Identitas Responden 1. Nama
:
2. Alamat
:
3. Umur
: tahun
Beri tanda centang ( ) untuk menjawab!4. Jenis Kelamin:
Laki-laki Perempuan
5. Pekerjaan:Pelajar/Mahasiswa
Guru/Dosen
WiraswastaPNS/TNI/Polri
Pegawai Swasta
Lain-lain, sebutkan...
6. Pendidikan
Tidak Tamat SDTerakhir
:Tamat SD/sederajat
Tamat SMP/SLTP/sederajat
Tamat SMA/SLTA/sederajatTamat Perguruan Tinggi (S1)
Lain lain, sebutkan ..
Pilih salah satu jawaban dengan cara menyilang (X) atau ikuti
petunjuk yang tertera pada pertanyaan!II. Kebutuhan (Need) Terhadap
Pelayanan Laboratorium1. Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan
laboratorium dalam 3 bulan terakhir?a. Yab. Tidak2. Apa alasan Anda
melakukan pemeriksaan laboratorium?
a. Sakit
b. Cek rutin
c. Atas Permintaan Sendiri
d. Lain-lain, sebutkan
3. Jika Anda memeriksakan diri ke laboratorium, jenis
pemeriksaan apa yang Anda butuhkan? (boleh lebih dari 1 jawaban)a.
Pemeriksaan gula darahb. Pemeriksaan darah lengkapc. Pemeriksaan
urind. Lain-lain, sebutkan..
4. Jika Anda ingin memeriksakan diri ke laboratorium, jenis
laboratorium apa yang Anda butuhkan?
a. Laboratorium Rumah Sakitb. Laboratorium Puskesmasc.
Laboratorium Klinik/Swastad. Lain-lain, sebutkan..5. Apa yang
paling menjadi pertimbangan Anda ketika akan memeriksakan diri ke
laboratorium?a. Biaya terjangkau
b. Dekat dengan lokasi tempat tinggalc. Fasilitas lengkap
d. Tempat nyaman
e. Petugas ramah
6. Fasilitas apa yang paling Anda butuhkan di ruang tunggu
laboratorium?
a. Ruangan yang nyaman
b. Kipas angin / AC
c. Pelayanan yang cepat dan akurat
d. Lain-lain, sebutkan.
III. Permintaan (Demand) Terhadap Pelayanan Laboratorium1.
Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan laboratorium dalam 3 bulan
terakhir?a. Yab. Tidak2. Apa alasan Anda melakukan pemeriksaan
laboratorium?a. Sakit b. Cek rutinc. Atas Permintaan Sendirid.
Lain-lain, sebutkan
3. Jika Anda memeriksakan diri ke laboratorium, pemeriksaan apa
yang biasa Anda lakukan? (boleh lebih dari 1 jawaban)
a. Pemeriksaan gula darah
b. Pemeriksaan darah lengkap
c. Pemeriksaan urin
d. Lain-lain, sebutkan..
4. Jika Anda memeriksakan diri ke laboratorium, jenis
laboratorium apa yang paling sering Anda kunjungi?
a. Laboratorium Rumah Sakit
b. Laboratorium Puskesmas
c. Laboratorium Klinik/Swasta
d. Lain-lain, sebutkan..
5. Siapakah yang mendorong Anda untuk memeriksakan diri ke
laboratorium?
a. Diri sendiri
b. Temanc. Tetanggad. Keluargae. Saran dokter
f. Lain-lain, sebutkan6. Apa yang paling mendorong Anda untuk
memilih pemeriksaan di laboratorium? a. Dekat dengan tempat
tinggalb. Fasilitas lengkap
c. Tempat nyaman
d. Petugas ramahe. Biaya terjangkau7. Fasilitas apa yang sering
Anda dapatkan di Laboratorium? a. Ruangan yang nyamanb. Kipas angin
/ ACc. Pelayanan yang cepat dan akuratd. Lain-lain, sebutkan.
