1

Nefes darlığı, ateş ve öksürük ile başvuran 33 yaşındaki erkek hasta

Dr. Ahmet Bircan

Süleyman Demirel Üniversitesi

Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları AD, Isparta

Türk Toraks Derneği 13. Yıllık Kongresi, 2010, İstanbul

2

Olgu sunumu

33 yaşında erkek hasta Yakınmalar:

Nefes darlığı, ateş, öksürük ve kilo kaybı Öykü:

Daha önceden herhangi bir yakınması yok Yakınmalar 45 gün önce başlamış Öksürük nonprodüktif Ateş; 2-3 günde bir geceleri, hiç ölçüm yapılmamış. Kilo kaybı; son 2 ayda iştahsızlık, halsizlik ve 3 kg

zayıflama (+)

3

Özgeçmiş: Ek hastalık yok

Sigara: hiç içmemiş

Soygeçmiş: özellik yok

4

Fizik Muayene

Genel durumu iyi. TA: 100/60 mmHg, N: 94/dk, A: 36 0C, SS: 24/dk, Solunum sistemi muayenesi:

Oskültasyonda bilateral akciğer bazallerinde ince raller mevcut

Diğer sistem muayeneleri normal

5

Laboratuvar-1Hemogram Lökosit: 12.000/mm3

%85.6 nötrofil %8.5 lenfosit

Hemoglobin: 17.2 g/dl Hematokrit: %47 Trombosit: 307.000/mm3

ESH: 3 mm/h CRP: 34.8 mg/L

Biyokimya AST: 45 U/L (N:10-40) LDH: 517 U/L, (N:150-

290) Diğer biyokimyasal

tetkikler normal

6

Akciğer grafisi

8

Toraks YÇBT

her iki akciğerde yaygın, milimetrik sentrilobüler-asiner nodüller ve yer yer buzlu cam manzarası

9

Laboratuvar-2

Solunum fonksiyon testleri

ölçüm beklenen

FVC 2.68 L %50

FEV1 2.46 L %56

FEV1/FVC %91.7 %110

FEF25-75 3.66 L %80

DLCO 15.7ml/Hg/dk %48

DLCO/VA 3.45ml/Hg/dk/L

%74

ölçüm

pH 7.43

PaCO2 34.6 mmHg

PaO2 57 mmHg

HCO3 22.4 mEq/L

SaO2 90.4%

P(A-a)O2 49

AKG analizi, oda havası solurken

10

Laboratuvar-3 ARB yayma (-)

indükte balgamda ve BAL’ da

ANA: (-) RF: N Kompleman: N ACE: N IgG: 2310 IgA, IgE ve IgM; N

11

Bu bulgular ile ön tanınız nedir?

1. Atipik pnömoni

2. Miliyer tüberküloz

3. Sarkoidoz

4. Hipersensitivite pnömoniti

5. Silikoz

6. Organik toz toksik sendromu

7. Silo doldurucu hastalığı

8. Reaktif hava yolu disfonksiyon sendromu (RADS)

12

Bu aşamadan sonraki yaklaşımınız ne olurdu?

1. Öykünün derinleştirilmesi

2. M. pneumoniae için serolojik testler

3. Galyum sintigrafisi

4. Bronkoskopi (BAL, TBB)

5. Reverzibilite testi

6. Cerrahi biyopsi

13

Ailede tb öyküsü yok Meslek:

10 yıl önce 2 yıl tekstil fabrikasında çalışmış, o dönemde solunumsal yakınmaları olmamış

Son iki yıldır bir bankada güvenlik görevlisi Hobi:

7 yıldır çatı katında 15-20 adet güvercin besliyor

14

Tanısal anlamda bundan sonra ne yapılmasını istersiniz?

1. FOB+BAL

2. FOB+TBNA

3. FOB+BAL+TBB

4. EBUS

5. Provokasyon testleri

6. VATS biyopsisi

7. Açık akciğer biyopsi

15

Yapılan FOB incelemesinde endobronşiyal patoloji izlenmedi

BAL örneklemesi yapıldı Sol alt lobdan TBB yapıldı Teknik nedenlerle BAL hücre analizi

yapılamadı

16

Olgumuzun TBB materyali

17

Hipersensitivite pnömoniti(Ekstrensek allerjik alveolit)

Güvercin besleyenlerin HP’si

güvercin, hindi, ördek, papağan, tavuk,

kanarya, kaz, muhabbet kuşu

18

Tanı kriterleri

HP ile uyumlu semptomlar* Antijen maruziyetinin

saptanması (öykü, serum/ BAL’da antikorlar)*

Radyolojik karakteristik bulguları*

BAL lenfositozu Biyopside uyumlu histolojik

değişiklikler* Doğal provokasyon (+)

Bibaziler raller* Azalmış DLCO*

Arteriyel hipoksemi*

Major (en az 4’ü) Minör (en az 2’si)

Schuyler M. The diagnosis of hypersensitivitypneumonitis. Chest 1997; 111: 534–536.

19

Hipersensitivite pnömonitinin belirleyicileri

Değişkenler OR %95 güven aralığı

Bilinen bir antijene maruziyet 38.8 (11.6-129.6)

Pozitif presipitan antikorlar 5.3 (2.7-10.4)

Tekrarlayan epizotik semptomlar 3.3 (1.5-7.5)

İnspiratuar raller 4.5 (1.8-11.7)

Maruziyet sonrası 4-8 saatlerdeki semptomlar

7.2 (1.8-28.6)

Kilo kaybı 2.0 (1.0-3.9)

Lacasse Y ve ark. AJRCCM Lacasse Y ve ark. AJRCCM 2003; 168: 952-958.2003; 168: 952-958.

Eğer 6’sı da varsa HP olma olasılığı %98

20

Etiyoloji

Günümüze kadar tanımlanmış HP çeşidi >200 Bu hastalıklar arasındaki klinik, radyolojik ve

patolojik benzerlikler ortak bir patogezi düşündürmekte.

Termofilik Aktinomiçesler….çiftçi akciğeriPenicillium suşları…….. nemlendirici akciğeriHayvan proteinleri…. güvercin besleyenlerin akciğeriMantarlar…………….. malt işçisi akciğeriMAC……………….. Jakuzi hastalığı

ve daha bir çokları…..

21

Hipersensitivite pnömonileri arasında en sık görülen form hangisidir?

1. Çiftçi akciğeri

2. Güvercin besleyicileri Hastalığı

3. Bagassoz

4. Japon Yaz tipi HP

5. İlaçla indüklenen HP

6. Kimyasal maddeler ile oluşan HP

22

Epidemiyoloji Sıklığı her toplumda farklıdır

Coğrafi özellikler, iklim, endüstriyel bitki üretimiTürkiye’de çiftçi akciğeri Doğu Anadolu

(hayvancılık) ve Karadeniz (fındık üretimi) bölgelerinde sık

Avrupa’da en sık görülen tip kuş besleyenlerde ve çiftçilerde görülen HP’lerdir

Çiftçilerde---- FLD %1-19; Kuş besleyenlerde-----PBD % 6-20

Hastaların %80-95’i sigara içmemektedir. Sigara kullananlarda prognoz kötü

23

Laboratuvar testleri Lökositoz (Nötrofili ve lenfopeni)* ESH ↑ CRP ↑ * SFT: Restriktif solunum fonk. bozukluğu* DLCO ↓*

(A-a)PO2 ↑* Egzersizle ilişkili hipoksemi* Serum IgG* ve IgM artışı Serum LDH yüksekliği* RF(+)

*: Hastamızın laboratuvar bulguları ile uyumlu bulgular

24

HistopatolojiAkut HP

İnflamatuar interstisyel hücre infiltrasyonu Dağınık tam olarak oluşmamış

nonkazeifiye granülomlar ve multinükleer dev hücreler

Sellüler bronşiyolit Olguların %75’inde görülebiliyor Vaskülit bulguları ve eozinofiller

görülmez Subakut HP

Interstisyel mononükleer infiltrat Kronik HP

Interstisyel fibrozisTakemura T, et al. Curr Opinion Pulm Med 2008,14:440–54.

25

Patogenez

Tip III humoral mekanizma IgG (IgA veya IgM) Inhale edilen antijen ile birleşir ve

kompleman aktivasyonu oluşur Alveoler makrofajların stimülasyonu

Nötrofilik kemotaktik faktörler Proteazlar Reaktif oksijen ara ürünleri IL-8

26

Tip IV hücre aracılı yanıt Devam eden antijen yanıtında oluşur Aktif makrofajlardan IL-12 salınımı

CD4+ Th0 Th1 IL-1 ve TNF-α Th1 hücrelerinden IFN-gama üretimi (anahtar

mediatör) IL-10 ters düzenleyici mediator

Diğer sitokinler IL-8 ve MCP-1

Alveolar makrofajlardan CD8+ lenfositlere kemoatraktan

MIP-1 CD8+ lenfositler ve aktive makrofajlardan epitelioid hücre ve multinükleer dev hücreler

Patogenez

27

Patogenez

Fibrozise progresyon TGF-Beta

Fibroblast kemoatraktanı, kollajen üretimi TNF-alpha

Fibroblast proliferasyonunu stimüle eder, kollajen üretimi

28

Klinik prezantasyon Birçok faktörden etkilenebilir

Organik partikülün antijenik özellikleri, büyüklüğü, konsantrasyonu

Antijenle temasın sıklığı ve yoğunluğu Kişinin immünolojik cevabı Eşlik eden enfeksiyonlar

Klasik olarak; akut, subakut ve kronik formlardan oluşur

Alternatif sınıflamalar da önerilmiştir Klinik gidişin değişken olması Her akut formun kronik forma ilerlememesi

29

HP sınıflamasında yeni bir hipotez

Aktif (n=41)Aktif (n=41) Rekürrent semptomlar

Normal akciğer grafisi

Sekel (n=127) Sekel (n=127) Çomak parmak Hipoksemi Restriktif SFT HRCT’de fibroz

Lacasse Y, et al. Classification of hypersensitivity pneumonitis: a hypothesis.

Int Arch Allergy Immunol 2009:149:161-6.

Prospektif, çok merkezli bir kohort çalışmasından (HP study) elde edilen veriler (168 hasta)

P<0.0001

HRCT’deki nodüler opasiteler her iki grupta aynı sıklıktaSubakut HP’yi tanımlamak özellikle zor

30

Olgumuz hangi klinik form ile uyumludur?

1. Akut form 2. Subakut form3. Kronik form

31

Akut form Duyarlanmış olgularda

intermittant yüksek konsantrasyonda maruziyet

Grip benzeri semptomlar; dispne, kuru öksürük, ateş, üşüme, titreme, miyalji ve baş ağrısı; <1 ay Antijen ile temastan

2-9 saat sonra başlar 6-24 saat sonra bir pik 24-48 saat sonra geriler

FM’de bibaziler raller (+)

47y, E, kuşçu HP, bilateral asimetrik buzlu cam

Matar LD, AJR. 2000; 177: 1601-6.Matar LD, AJR. 2000; 177: 1601-6.

38, y, K, antijen?

Silva CISSilva CIS,, et al. Am J et al. Am J Roentgenol. 2007;Roentgenol. 2007; 188:188: 334-44334-44..

32

Subakut form

Silva CIS et al.Silva CIS et al. Am J Roentgenol.Am J Roentgenol. 2007;2007; 188:188: 334-44334-44..

Düşük yoğunlukta sürekli antijen

inhalasyonu Daha sinsi seyirli (birkaç hafta-ay) Öksürük ve nefes darlığı ile seyreder,

hospitalizasyon gerekebilir FM’de bibaziler raller (+) ve egzersiz hipoksemisi (+) Antijenden uzaklaşma ile semptomlar geriler

33

Kronik form Olguların %5’inde oluşur

Progressif nefes darlığı Öksürük, halsizlik, kilo kaybı

Antijenden uzaklaşmayla semptomlar gerilemez

Presipitan antikorlar saptanmayabilir İnterstisyel fibrozis Çomak parmak (+), %20-50, kötü prognoz PHT, Kor pulmonale

34

Kronik form

Silva CIS, et al. Am J Roentgenol. 2007; 188: 334-44.

44y, E, çiftçi akciğeri, amfizem

77y, E, kuşçu akciğeri, nodüloretiküler inf.

56y, E, isosiyanat bileşiği, traksiyon bronşiektazi, bal peteği

35

BAL Hücre sayısında 3-5 kat artış İlk 24-48 saat içinde BAL’da nötrofil hakimiyeti Lenfositik alveolit (CD8+ T-lenfositler ), >5.gün CD4+/CD8+ oranı <1

HP’nin tipi, Antijen maruziyet süresi BAL’ın alınma zamanı Klinik prezantasyona

Kronik formda CD4+

Akut fromda CD8+

Sigara içimi İçenlerde CD4+

IgG, IgM, IgA artışı

36

Akciğer biyopsisi

TBB’nin tanıdaki faydası oldukça sınırlıdır Cerrahi akciğer biyopsisi

Tanı başarısı % 34-100 Sonuca göre tedavi değişikliği % 46-75

Hasta seçimi Biyopsinin yapılma zamanı Patoloğun deneyimi

Klinik prezantasyon ve tanı şüpheli ise, tedavi yanıtı iyi değilse uygulanmalı (kanıta dayalı olmayan bir öneri)

Girard M, Lacasse Y and Cormier Y. Allergy 2009: 64: 322–334 Girard M, Lacasse Y and Cormier Y. Allergy 2009: 64: 322–334

37

Bu olgunun tedavisinde en uygun seçenek?

1. Hastanın sadece antijenden uzaklaşması yeterlidir

2. Antijenden uzaklaşma + inhale KS

3. Antijenden uzaklaşma + oral KS

4. Antijenden uzaklaşma+ oral steroid + immünosüpressif tedavi

38

Tedavi-korunma

En önemli basamak Erken tanı konması Antijen ile tekrarlayan maruziyetlerin önlenmesi Mesleki risklerin insidansının azaltılması

Ortama taze hava akışının sağlanması Tıbbi denetim ve kısıtlamalar

Modern tarımsal yöntemlerin kullanılması Ev ilişkili HP’de ortam temizliğinin sağlanması

39

Tedavi

Akut/subakut olgularda antijen ile temasın kesilmesi genellikle yeterli

Oral kortikosteroidler; Akut ve subakut formlarda semptom kontrolü Uzun dönemde prognozu etkisi???? 0.5-1 mg/kg/gün prednizolon, objektif düzelme

oluşana kadar önerilir 10-15 mg/gün idame, 6 ay

İnhale steroidler; subakut HP’de düzelme bildirilmiş, çalışmalar az

40

Olgumuzun tedavi sonu grafisi

41

Sonuç olarak HP, inhale antijenlere karşı esas olarak T hücrelerin

yanıtı ile oluşan immünolojik akciğer hastalığı

Tanıda dikkatli bir anamnez, uygun laboratuvar tetkikleri ve seçili olgularda akciğer biyopsisi

Maruziyetin sonlandırılması iyi prognoz ile ilişkilidir, şiddetli semptomatik olgularda steroidler gerekebilir

Çevresel şartların sürekli değişimi nedeniyle yeni HP örnekleri tanımlanmakta, IAH ayırıcı tanısında sorun oluşturabilmektedir.