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HIPERTENSÃO ARTERIAL
NEFROLOGIA
CONSIDERAÇÕES GERAIS
• CONDIÇÃO CLÍNICA MULTIFATORIAL
• NÍVEIS ELEVADOS DE PRESSÃO ARTERIAL
• ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS / FUNCIONAIS EM ÓRGÃOS
ALVO
• CORAÇÃO, ENCÉFALO, RINS, VASOS SANGUÍNEOS
• AUMENTO DO RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES
Alvos da hipertensão
CONSIDERAÇÕES GERAIS
• ALTA PREVALÊNCIA, BAIXA TAXA DE CONTROLE;
• FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL
• MORTALIDADE SE ELEVA COM ELEVAÇÃO DA P.A. ACIMA
DE 115X75
• 7.600.000 MORTES EM 2001 NO MUNDO, 54% POR A.V.E.
• 308.466 ÓBITOS NO BRASIL EM 2007
MORTALIDADE NO BRASIL POR D.C.V.
1990 1995 2000 2005 20100
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
70.6
29.4
DOENÇA CARDIOVASCULAR
OUTRAS
1.160.000 INTERNAÇÕES EM 2007 POR D.C.V. NO SUS95.000 PACIENTES EM T.R.S. EM 2007PREVALÊNCIA > 30% NO BRASILPREDOMINA EM HOMENS > MULHERES (36 VS 30%)
Mortalidade / 100.000 habitantes
SIGNIFICADO DO TRATAMENTO E CONTROLEFATORES DE RISCO PARA H.A.S.PREVENÇÃO
• TAXAS DE CONHECIMENTO DO PROBLEMA - 52%
• TAXA DE TRATAMENTO - 67%• TAXA DE CONTROLE – 26%
• IDADE• GÊNERO, ETNIA• OBESIDADE• INGESTÃO DE SAL• INGESTÃO DE ÁLCOOL• SEDENTARISMO• FATORES SÓCIO-ECONÔMICOS• HEREDITARIEDADE
PREVENÇÃO
• NÃO MEDICAMENTOSA• MEDICAMENTOSA• DESAFIO PARA GESTORES
MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
EQUIPAMENTOS•
ESFIGMOMANÔMETRO• ANERÓIDE• MERCÚRIO*• SEMIAUTOMÁTICOS• VALIDADOS• AFERIÇÃO ANUAL
CRIANÇAS• APÓS 3 ANOS DE IDADE• TODA CONSULTA• USAR TABELA DE
CLASSIFICAÇÃO• USAR MANÔMETRO
ADEQUADO
IDOSOSHIATO AUSCULTATÓRIOPSEUDO-HIPERTENSÃO
OSLER + 30 mmARRITMIASHIPOTENSÃO ARTERIAL ORTOSTÁTICA“AVENTAL BRANCO”
OBESOSMANGUITOS ADEQUADOS>50 CM DE CIRCUNF->ANTEBRAÇO
GESTANTESMESMAS TÉCNICASMEDIDA EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO
MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
RECOMENDAÇÕES PARA SEGUIMENTO: PRAZOS MÁXIMOS DE REAVALIAÇÃO
SISTÓLICA DIASTÓLICA SEGUIMENTO
<130 <85REAVALIAR EM 1 ANO
ESTIMULAR M.E.VIDA
130-139 85-89REAVALIAR EM 6 MESES
INSISTIR EM M.E.V.
140-159 90-99CONFIRMAR EM 2 MESES
160-179 100-109CONFIRMAR EM 1 MÊS
≥180 ≥110MEDICAMENTO IMEDIATO
REAVALIAR EM 7 DIAS
CLASSIFICAÇÃO PELA MEDIDA DE P.A.
EFEITO DO AVENTAL BRANCO
DIFERENÇA ≥20mmHg SIST. E 10 mmHg DIAST.
PREVALÊNCIA ATÉ 60%
HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO
PAS >140X90 CONSULTóRIO E NORMAIS FORA
HIPERTENSÃO VERDADEIRA
SIST.≥140 DIAST. ≥90 medidas em 3 ocasiões
HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA
SISTóLICA ELEVADA E DIASTOLCIA NORMAL
HIPERTENSÃO MASCARADA
PA NORMAL EM CONSULTóRIO E ELEVADA EM MEDIDAS FORA
Tópicos na avaliação do hipertenso
Confirmar diagnóstico de HAS
Identificar fatores de risco cardiovascular
Identificar lesões em órgãos-alvo
Pesquisar doenças associadas
Estratificar risco cardiovascular global
Avaliar possível hipertensão secundária
Avaliação rotineira do hipertenso
Urina tipo I (parcial de urina)
Potássio plasmático Creatinina sérica
Índice de COCROFT – GAULT -> R.F.G.
Glicemia de jejum Lípides Uricemia ECG convencional
COCROFT-GAULT=
(140-IDADE) x PESO
CREATININA SÉRICA X 72
PARA MULHERES,
ÍNDICE ACIMA x 0,85
OUTROS EXAMES – RX DE TÓRAX, ECOCARDIOGRAMA, MICROALBUMINÚRIA,ECO DE CARÓTIDAS, ERGOMETRIA, HB GLICADA, M.A.P.A., ETC.
Estratificação de risco
Idade, tabagismo, dislipidemia, diabetes, história familiar de D.C.V.
Comorbidades: Doença cerebrovascular : AVC, alterações cognitivas, etc. Doença cardíaca: IAM, revasc., ICC Nefropatias, RFG<60, Retinopatia, Vasculopatia periférica.
Indicadores a serem usados: ECG & Ecocardiograma ->HVE Eco de carótidas, Índice Tornozelo Braquial->ateromatose RFG<60 ml/minuto, microproteinúria -> nefropatia Etc.
Ótimo<120x80Normal->129x84Limítrofe->139x89Estágio I->159x99Estágio 2->179 x109Estágio 3> 180x110
DECISÕES TERAPÊUTICAS
BASEADAS NO RISCO CARDIOVASCULAR
SEM RISCO ADICIONAL NÃO MEDICAMENTOSO
RISCO BAIXONÃO MEDICAMENTOSO 6 msMEDICAMENTOSO S/N
RISCO ADICIONAL EVIDENTENÃO MEDICAMENTOSO
+MEDICAMENTOSO
METAS
Categoria Considerar
Hipertensos estágio 1 e 2 com
RCV baixo ou médio
<140 x 90
Hipertensos de comportamento limítrofe, RCV
alto/muito alto, 3 ou mais fatores de
risco, DM, S.Metabólico ou
lesões em órgãos alvo
130/80 mmHg
Obs.: evitar reduções importantes -> curva “U” c/ DIASTÓLICAS < 65 mmHg
TTO. NÃO MEDICAMENTOSO CONTROLE DE PESO ESTILO ALIMENTAR
DIETAS DASH, MEDITERRÂNEA, VEGAN, ETC.
REDUÇÃO DO CONSUMO DE SAL
ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS
FIBRAS
OLEAGINOSAS
LATICÍNIOS
CAFÉ, CHÁ, CHOCOLATE AMARGO
ÁLCOOL (1 CERVEJA, ½ VINHO, 2 UÍSQUES)
ATIVIDADE FÍSICA TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO CONTROLE DO ESTRESSE PSICOSOCIAL CESSAR TABAGISMO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, ETC.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
PRINCÍPIOS GERAIS EFICÁCIA POR VIA ORAL SEGURANÇA E BOA TOLERABILIDADE PERMITIR MENOR NÚMERO DE DOSES POSSÍVEL INICIAR COM BAIXAS DOSES, AUMENTO GRADUAL EVITAR MANIPULADOS ( CREDIBILIDADE?) EXPERIMENTAR PELO MENOS 4 SEMANAS ASSOCIAÇÃO EM ESTÁGIOS 2 E 3
▪ PACIENTES DE MAIOR RISCO CAPACIDADE DE REDUZIR MORBI-MORTALIDADE
Categorias de drogas anti-hipertensivas
1) Diuréticos
Tiazídicos , poupadores de potássio e de alça
2) Inibidores adrenérgicos
Centrais – agonistas centrais alfa 2
Betabloqueadores
Alfabloqueadores
3) Vasodilatadores diretos
4) Bloqueadores de canais de cálcio
5) Inibidores da ECA
6) Bloqueadores do receptor AT1 a da angio II
7) Inibidores diretos da renina
Associações eficazes
Diuréticos diferentes
1 + 21+31+4
1+5 , 1+6, 1+74+5, 4+6, 4+7
Tratamento de HAS estágio I
Risco cardiovascular baixo a moderado
Monoterapia ( qualquer classe exceto vasodilatadores
diretos)
Resposta inadequada ou eventos adversos
Aumentar dose da monoterapia
Trocar monoterapia
Acrescentar 2º. Fármaco
Resposta inadequada
Acrescentar outros fármacos
Tratamento de HAS estágio 2-3
Combinações de drogas:
Dois anti-hipertensivos de classes diferentes em baixas
doses
Resposta inadequada
Aumentar doses da combinação
Trocar combinação
Acrescentar 3º. Fármaco
Resposta inadequada
Acrescentar outros
Drogas anti-hipertensivas usuaisNome Apresentaçã
oDosagem usual
Dose máxima
Tomadas ao dia
Hidroclorotiazida
Cps. 25 / 50 mg 25 mg 25 mg 01
FurosemidaCps 40
mg/amp.20mg40 mg Variável 01 a 02
MetildopaCps. 250 e 500
mg500 mg 1500 mg 2 a 3
Atenolol Cps. 25 e 50 mg 25 mg 100 mg 1 a 2
Nifedipina R Cps. 10 e 20 mg 40 mg 80 mg 2 a 3
EnalaprilCps. 2,5 a 20
mg5 mg 80 mg 1 a 2
LosartanaCps. 25 a 100
mg25 mg 100 mg 01
AlisquirenoCps. 150 e 300
mg150 300 01
Minoxidil Cps. 10 mg 10 mg 80 mg 02
Reações adversas principais
Diuréticos – distúrbios do potássio
Inibidores adrenérgicos centrais – sonolência, sedação,
boca seca, hipotensão postural, disfunção erétil
Betabloqueadores – bradicardia, broncoespasmo, pesadelos, insônia,
depressão, disso. erétil
Vasodilatadores diretos- edema, taquicardia reflexa
Antagonistas de canais de cálcio –cefaléia, rubor facial,
edema, dermatite ocre, hipertrofia gengival
IECAs- tosse seca, alterações do paladar, alergia, hipercalemia em IRC.
BRAs –tontura, rash cutâneo, hipercalemia
Alisquireno- diarréia, tosse, elevação de CPK
Tratamento da HAS em situações especiais
Afrodescendentes
Resistência a betabloqueadores, boa resposta a diuréticos
Idosos
Obter redução gradual, tolerar sistólicas mais elevadas
Crianças
Considerar HAS secundária, atingir percentil 95 em geral e 90 com
comorbidades
Mulher
Cuidados com contraceptivos orais (usar a menor dose)
TRH – considerar opção da paciente
Gestação –
▪ Toxemia – prevenção com AAS em baixas doses, interrupção da gestação após 37ª. semana
Não adesão ao tratamento
Fatores principais Desconhecimento pelo paciente da
doença assintomática , crônica Baixo nível socio-econômico, crenças,
baixa autoestima Relacionamento inadequado com equipe
saúde Dificuldades na marcação de consultas,
falta de contato, etc. Interferências na q.v. com o tratamento
Custos do tratamento - 2005
VALORES EM MILHOES DE REAIS
SUS % TOTAL SUPLEMENTAR
%TOTAL TOTALR$
CONSULTA 200 21% 278 42% 478
NUTRICIONAL 21 2% 29 5% 50
EXAMES 160 17% 113 17% 273
MEDICAMENTOS 508 52% 181 27% 689
URGENCIAS 79 8% 60 9% 139
TOTAIS 969 662 1632
ACHADOS QUE SUGEREM HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA
RONCOS, SONOLÊNCIA, S.METABÓLICA
APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO
H.A.RESISTENTE, HIPOCALEMIA
▪ HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO
CREATININA ELEVADA, PROTEINURIA
▪ DOENÇA RENAL
SOPRO EPIGÁSTRICO, TABAGISMO, HOMEM ACIMA DE 50
ANOS,EAP
ESTENOSE ARTÉRIA RENAL
PULSOS FEMURAIS REDUZIDOS, “SINAL DO 3”
COARCTAÇÃO DE AORTA
OBESIDADE, HIRSUTISMO, MOON FACE, FRAQ. MUSCULAR
SÍNDROME DE CUSHING
SINAIS DE DISFUNÇÃO TIREOIDANA
HIPO E HIPERTIREOIDISMO
OUTRAS ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS
ACROMEGALIA, HIPERPARATIREOIDISMO, FEOCROMOCITOMA
Doença renal e Hipertensão
Prevalência de 60% a 100% Patogenia- sobrecarga de volume, SRAA Individualizar tratamento
Meta 130x80 Uso de diuréticos de alça Redução de proteinúria < 1,0 g/24 horas Cuidados com hipercalemia
▪ Poupadores de K+, IECAS e BRAs Dihidropiridínicos sempre associados a IECAS
e BRAs Alisquireno no diabetes ?
TFG
0
10
20
30
40
50
60
TFG
CASO CLÍNICO – HIPERALDO 1ário.
D.L.S., 52 ANOS, MASCULINO
Qx. Pressão alta, fraqueza e câimbras
Potássio sérico=3,0 mEq/l persistente
Potassiúria = 19 mEq/dia =>
K+sérico=2,2
Renina = 0,3 ( 1,2 a 4,0)
Aldosterona = 46 ( 4 a 31) A/R =
63(<30)
Adrenalectomia em 20101 2 3 4
0
40
80
120
160
PA
MAPAMONITORAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL
COMPORTAMENTO FISIOLÓGICO DA PRESSÃO ARTERIAL
VARIAÇÕES DA P.A. ( mmHg) CONSOANTE ATIVIDADES E SITUAÇÕES
ATIVIDADE SISTOLICA DIASTÓLICA
REUNIÃO +20,2 ,15,0
TRABALHO +16,0 +13,0
CAMINHAR +12,0 +5,5
VESTIR-SE +11,5 +9,7
TAREFAS DOMÉSTICAS
+10,7 +6,7
TELEFONAR +9,5 +7,2
CONVERSAR +6,7 +6,7
ASSISTIR TV +0,3 +1,1
REPOUSO 0 0
DORMIR -10,0 -7,6
COMPORTAMENTO DA P.A. EM HIPERTENSOS MAIOR VARIABILIDADE AO LONGO
DO DIA
MAIOR AMPLITUDE DE VARIAÇÃO
MAIOR DANO VASCULAR
PIOR PROGNÓSTICO CARDIO-
VASCULAR
FATORES DE ERRO NA MEDIDA DE PA EM CONSULTÓRIO
INFLUÊNCIA DO OBSERVADOR
NÚMERO REDUZIDO DE LEITURAS
INFLUÊNCIA DO AMBIENTE
MENOR REPRODUTIBILIDADE A LONGO
PRAZO DOS DADOS OBTIDOS
FALTA DE VALIDAÇÃO E CALIBRAÇÃO DOS
APARELHOS DE MEDIDA
MANGUITOS
DIMENSÕES DE BOLSAS DE BORRACHA PARA DIFERENTES TAMANHOS
TIPO CIRCUNF. BRAÇO
cm
LARGURA cm COMPRIMENTO cm
CRIANÇA 6 A 15 5 15
INFANTIL 16 A 21 8 21
ADULTO
PEQUENO
22 A 26 10 24
ADULTO 27 A 34 13 30
ADULTO GANDE 35 A 44 16 38
COXA 45 A 52 20 42
MUITO OBRIGADO!