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Nefropatía Diabética
Consideraciones en el Manejo Clínico
Carlos [email protected]
Servicio de Nefrología y Programa de Trasplantes RenalesHospital Privado - Centro Médico de Córdoba
Adler et al. Kidney Int. 2003;63:225-232.
Mortalidad anual según los estadíos de Nefropatía Diabética
No nefropatía
Microalbuminuria
Macroalbuminuria
Elevada creatinina plasmática o terapia de reemplazo renal
1.4%(1.3% to 1.5%)
3.0%(2.6% to 3.4%)
4.6%(3.6% to 5.7%)
19.2%(14.0% to 24.4%)
DIABETES COMO CAUSA DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL EN ARGENTINA
0
5
10
15
20
25
30
35
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
PO
RC
EN
TA
JE
SINTRA, Incucai 2007
0
20
40
60
80
100
Su
per
vive
nci
a A
cum
ula
da
%
0 50 100 150 200 250 300
Tiempo (meses)
Logrank: p < 0,0001
n:305n: 71
DiabéticosNo Diabéticos
Hospital Privado-Centro Médico de Córdoba: período 1997-2003
SUPERVIVENCIA EN HEMODIALISIS
Source: Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation.
RECOMENDACIONES
Individuos a riesgo de Enf. Renal Crónica
• Diabéticos• Hipertensos• Enf Autoinmunes• Infec. Sistémicas• Mayores de 60 años• Historia fliar enf. Renal• Reducción masa renal• Antec. de IRA
Medidas a implementar
• Medir la creatinina sérica• Evaluar la presencia de proteinuria
Estimar el FGMonitorear el índice P/C
CASO CLINICO
Mujer, 57 añosDiabética tipo 2 (15 años de diagnóstico)HTA (10 años de diagnóstico)Refiere controles de PA en casa de 120/80Nunca tabacoBMI: 31Probable SAOS (en estudio)Sin retinopatía Control previo hace 6 meses
PA: 155/95Sin edemas
Creatinina: 1.10 mg/dl (previa 0.88 mg/dl)Indice Albúmina/Creatinina urinaria: 28 mg/gK: 5.4 mEq/lHb glicosilada: 9.4%LDL: 155 mg/dlHDL: 35 mg/dlTriglicéridos: 225 mg/dlOrina completa: normal
Medicación: Enalapril 10 mg/día, Atorvastatina 10 mg/día, Metformina 850 mg c/12 hs
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
Source: Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation.
RECOMENDACIONESwww.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
Estimación del Clearance de Creatinina:Ecuación de Cockroft-Gault
Desarrollada en 249 hombrescon creatinina estable
Sobrestimación del ClCr en:
1) vegetarianos2) obesos3) malnutridos4) edematosos 5) Bajos FG
(140-edad) x peso(72 x S.Creat.) (x 0.85 en mujeres)
Datos de 176 pacientes estudiados en el Hospital Privado Centro Médico de Córdoba
0 50 100 150 200 250 300
300
250
200
150
100
50
0
Filtrado Glomerular
Co
ckro
ft G
ault
Levey et al., Ann Int Med, 1999
Ecuación MDRD: Generación de las variables
ECUACIÓN ABREVIADA
186 x (Creatinina)-1.154 x (edad)-0.203 (x 0.742 en mujeres, x 1.212 en Raza Negra)
Levey et al., Ann Int Med, 1999
Ecuación MDRD: Rendimiento
Puede subestimar el FG en ERC estadio 1
Puede sobrestimar el FG en ERC estadios 4-5
4 Estudios en pacientes con ERC: diferencias medias encontradas: -5,5 ml/min hasta +0.9 ml/min/1.73m2
Levey et al., N Eng J Med 2006
Ecuación MDRD: Limitaciones
• Relacionadas a la calibración de la creatinina
• En población con FG > 60 ml/min
• En pacientes con IRA
• En diabéticos con hiperfiltración
• En población oriental (otras etnias?)
0
40
80
120
160
200
0 40 80 120 160 200
y = 0.471 x + 36.029r = 0.560n = 413
MD
RD
(m
l/min
/1.7
3m2 )
Clearance Plasmático de Iohexol (ml/min/1.73m2)
Gaspari et al. 2005
Subestimación del FG con MDRD en Sujetos Diabéticos Tipo 2
Estimación del FG en Diabéticos Influencia del Control Metabólico
Rigellau V et al. Diabetes Care 2006
Detección de FG < 60 ml/min
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
Criterion Standard
When screening tests are positive, measurement of protein excretion in a 24-hour collection has been the longstanding “gold standard” for the quantitative evaluation of proteinuria.
GUIDELINE 5. ASSESSMENT OF PROTEINURIA
American Journal of Kidney Diseases,Vol 39, No 2, Suppl 1 (February), 2002
An alternative method for quantitative evaluation of proteinuria is measurement of the ratio of protein or albumin to creatinine in an untimed “spot” urine specimen. These ratios correct for variations in urinary concentration due to hydration and provide a more convenient method of assessing protein and albumin excretion than that involved with timed urine collections.
¿Por qué es necesario conocer la proteinuria de nuestros pacientes?
• La proteinuria es una característica común de las nefropatías crónicas
• Mayor proteinuria se asocia con mayor riesgo de enfermedad renal crónica
• Mayor proteinuria se asocia con mayor velocidad en la pérdida del filtrado glomerular
• La proteinuria se asocia con aumento en el riesgo CV
Source: Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation.
Koopman N, et al .Nephrol Dial Transplant 1989
Ritmo circadiano de la proteinuria:Importancia en el Indice P/C
60Kg
70Kg
80Kg
Robdy R, et al. Am J Kidney Dis, 1995
Indice P/C como indicador de Proteinuria de 24 hs:Diabéticos con Nefropatía
Incerti et al.Nephrol Dial Transplant 2005
Indice A/C como indicador de Albuminuria de 24 hs:Screening de Microalbuminuria en Diabéticos tipo 2
(531 pacientes)
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
INDICATIONS FOR INITIAL TREATMENT AND GOALS FOR ADULT HYPERTENSIVE DIABETIC PATIENTS
Goal (mmHg) < 130 < 80
Behavioral therapy 130-139 80-89alone (maximum 3 months) then add pharmacologic treatment
Behavioral therapy + 140 90pharmacologic treatment
Systolic Diastolic
American Diabetes Association, Diabetes Care 2004
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
RAS-I
WITHDRAWAL FROM CLINICAL TRIALS ON RAS INHIBITORS BECAUSE OF SEVERE HYPERKALEMIA
non RAS-I
Diabetic nephropathy
Non-diabetic nephropathy
Averall
Lewis et al., N Engl J Med, 1993Lewis et al; N Engl J Med, 2001RENAAL, N Engl J Med, 2001Total
Kamper et al., Am J Hypertens, 1992Hannedouche et al., Br Med J, 1994Maschio et al., N Engl J Med, 1994GISEN, Lancet, 1997 Ruggenenti et al., Lancet, 1998Total
3/20711/5799/751
23/1531 (1.6%)
0/352/525/3001/780/998/564 (1.4%)
31/2101 (1.5%)
0/2025/11362/7627/2100 (0.3%)
0/352/483/2831/881/877/521 (1.3%)
14/2621 (0.6%)
In patients with chronic renal disease, ACE inhibitors usually increase serum K+ by 0.3 - 0.5 mEq/L, but induce severe hyperkalemia in no more than 1% to 2 % of cases
Incidencia de macroalbuminuria Cambio en la albuminuria
Parving et al., N Engl J Med, 2001
20
15
0
10
5
150 mg
Placebo
%
14.9 %
9.7 %
300 mg
5.2 %
Irbesartan
10
0
-30
-10
-20
150 mg
Placebo
%
9 %
- 6 %
300 mg
Irbesartan
- 30 %
p = 0.006
NNT: 5
NNT: 11
EL BLOQUEO DEL SRAA SE ASOCIA CON MENOR PROGRESIÓN HACIA LA MACROPROTEINURIA
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
Reversión de la ND con el Tx de Pancreas
Fioretto P, et al. N Eng J Med 1998
Basal
5 años
10 años
Cl Cr (ml/min)
108.2
74.2
74.1
Album. (mg/día)
103
30
20
Hb Glic (%)
8.7
5.3
5.5
DCCT Research Group N Eng J Med 1993
INCIDENCIA DE MICRO Y MACROALBUMINURIACON CONTROL METABÓLICO INTENSIVO
MACRO
Retinopatía Basal NO
Retinopatía Basal SI
MICRO
MACRO
MICRO
ADVANCE Collaborative Group. N Eng J Med 2008
CONTROL METABÓLICO INTENSIVO Y EVENTOS VASCULARES: (11.000 Diabéticos tipo 2)
0 0.80-0.60
Relative Risk (95% CI)
Eventos Macro
Incidencia Nefropatía
-0.80
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
THE BENEDICT TRIAL
Patients
End point
Target HbA1C
Target BP
1,204 subjects with type 2 diabetes, high blood pressure and normal urinary albumin excretion
Progression to microalbuminuria
< 7.0 %*
≤ 120/80 mmHg*
* ADA guidelines, Diabetes Care 1998
Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004
Study design
Overnight UAE
Blood pressure and routine laboratory tests
RAS inhibitors withdrawal
Ran
do
mis
atio
n
0 6 12 18 24 30 36months
RUN-IN TREATMENT PERIOD
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0weeks
ndCCBs withdrawal
Trandolapril (2mg/d)
Verapamil S.R. (240 mg/d)
Trandolapril (2mg/d) plus Verapamil S.R. (180 mg/d)
Placebo
Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004
70
80
90
100
110
120
130
140
150
160
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48
Systolic
Diastolic
Art
eri
al B
loo
d P
res
sure
(
mm
Hg)
Follow-up (months)
VerapamilTrandolapril
Trandolapril plus VerapamilPlacebo
Blood pressure according to treatment group
Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004
0
5
10
15
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Follow-up (months)
Placebo(30 events)
Trandolapril
plus
verapamil(17 events)
300
300
249
229
232
214
217
203
210
187
201
176
192
164
162
136
115
89
Cu
mu
lati
ve I
nci
de
nce
of
Mic
roal
bu
min
uri
a (%
)
No. at Risk
Trandolapril plus VerapamilPlacebo
A.F. (95 % C.I.) = 0.39 (0.19 - 0.80) p = 0.01
Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004
0
5
10
15
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Cu
mu
lati
ve
inci
den
ce o
f m
icro
alb
um
inu
ria
(%)
Follow-up (months)
301
300
254
229
237
214
224
203
207
187
198
176
188
164
149
136
104
89
No. at Risk
Trandolapril
Placebo
Placebo(30 events)
Trandolapril (18 events)
A.F. (95 % C.I.) = 0.47 (0.26 - 0.83) p = 0.01
NNT: 8
Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004
Cu
mu
lati
ve
inci
den
ce o
f m
icro
alb
um
inu
ria
(%)
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Follow-up (months)
303
300
234
229
210
214
202
203
189
187
181
176
174
164
134
136
98
89
No. at Risk
Verapamil
Placebo
0
5
10
15
Placebo
(30 events)
Verapamil
(36 events)
Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004
Ravid et al., Ann Intern Med 1998
EFFECTS OF ENALAPRIL (10 mg/day) IN NON-OBESE SUBJECTS WITHTYPE 2 DIABETES, NORMAL BLOOD PRESSURE ANDNORMOALBUMINURIA
110
105
100
95
900 1 2 3 4 5 6
Me
an
Blo
od
Pre
ss
ure
(m
mH
g)
Years
40
30
20
10
0
UA
E
(mg
/24
h)
Enalapril (n=77)
Placebo (n=79)
*
*
* p < 0.05 vs. enalapril
¿ Tiene esta paciente caída de la función renal?
¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs?
¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado?
¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II?
¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ?
¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal?
¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?
DERIVACION PRECOZ VS TARDIA
Kinchen et al. An Inter Med 2002, 137
MORTALIDAD Y DERIVACION TARDIA
Kazmi et al. NDT 2004, 19, 1808
TRASPLANTE Y DERIVACION TARDIA
Cass et al. AJKD 2003, 42, 1043
SITUACION CLINICA DEL PACIENTE
CON IRC AL MOMENTO DE
DERIVACION AL NEFROLOGO
EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL POLICLINICO
Serv. de Nefrología. Hosp. Privado-Centro Médico de Córdoba
Carrera de Posgrado en Nefrología
Univ. Católica de Córdoba. Argentina
SITUACION CLINICA AL MOMENTO DE DERIVACION AL NEFROLOGO
CRITERIOS DE INCLUSION
• Primera visita al nefrólogo.
• TFG (Cockorff) < 60 ml/min.
Caracteristicas basales al momento de la derivación
n
Edad (años)
Sexo (M / F)
63
57,7 ± 17,3
45 /18
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
CONSULTORIOEXTERNO
INTERNADO
Nº Ptes
LUGAR DE LA 1º CONSULTA AL NEFRÓLOGO
52,9 %
47,1 %
DBT(39,7%)
NO-DBT(60,3%)
FACTORES COMORBIDOSDIABETES
MEDICAMENTOS ANTI- HTA EN DIABETES
FACTORES COMORBIDOS
SI NO
%
SI NO
IECA - ARA DIURETICOS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
FACTORES COMORBIDOS
Anemia
Dislipemia
IAM / ATC
ACV
ICC
E. Hepáticas
Vascular periférica
Tabaquismo
14 (37,8)
17 (70,8)
14 (37,8)
8 (26,6)
2 (6,9)
1 (3,7)
6 (21,4)
9 (32,1)
Patología N (%)
DATOS BIOQUIMICOS
Creatinina, mg/dl
Urea, mg/dl
Ac Urico, mg/dl
HTO, %
HB, g/dl
X ± DS
2,9 ± 2,1
100 ± 53,4
6,8 ± 2,0
37,3 ± 6,3
12,1 ± 1,8
Rango
0,9 – 11,7
20 – 242
3,9 – 10,7
28,9 – 51,0
8,3 – 15,4
DATOS BIOQUIMICOSNIVELES DE CREATININA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
< 1,5 1,5 - 3,0 > 3,0
%
Creat, mg/dl
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
GMN PKD NAE OTROSNTIDBT
DATOS BIOQUIMICOSNIVELES DE CREATININA SEGÚN ETIOLOGIA
Complicaciones de la Insuficiencia Renal Crónica
NHANES III: J Am Soc Nephrol 13: 504–510, 2002
Estadios de Enfermedad Renal
% P
ac
ien
tes
afe
cta
do
sHTA
Hiperparat.AnemiaHiperfosfatemia
Inactividad
Hipoalbuminem.
Calcificaciones coronarias en Diabéticos
CAC < 10
CAC 10-100
CAC 101-400
CAC > 400
0102030405060708090
No IRC
IRC1-2
IRC3-5
%
Kramer H et al, J Am Soc Nephrol 2005
CASO CLINICO
Varón, 66 añosDiabético tipo 2 (20 años de diagnóstico)IAM a los 50 añosFumador 30 cig/día desde los 18 añosBMI: 28Retinopatía diabética proliferativa (laser bilateral)Control previo hace 1 año
PA: 165/105Edema MMII ++
Creatinina: 3.5 mg/dl (previa 2.8 mg/dl)Indice Proteínas/Creatinina urinaria: 2.7 g/gK: 4.8 mEq/lHb glicosilada: 8.5%LDL: 145 mg/dlHDL: 48 mg/dlTriglicéridos: 290 mg/dlOrina completa: Prot +++, Gluc ++, Hemoglobina +
Medicación: Losartán 100 mg/día, Hidroclorotiazida 25 mg/día, Atenolol 50 mg/día, Atorvastatina 20 mg/día, AAS 100 mg/día, Insulinoterapia
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente
diabético?
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente
diabético?
The risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes is strongly
associated with blood pressure
UKPDS (36): BMJ 2000;321:412-419
Rat
e/10
00 p
erso
n/y
ear
25 –
20 –
15 –
10 –
5 –
0 –
P <0.005 for trend
25 –
20 –
15 –
10 –
5 –
0 – Diabetic
n: 1501All patients
n: 18790
< 90
< 85
< 80
DBP Goal
P <0.5for trend
Rate of major cardiovascular events according to Diastolic Blood Pressure
HOT Study: Lancet 1998
Peterson JC et al. Ann Intern Med, 1995
Mean glomerular filtration rate (GFR) decline and Mean glomerular filtration rate (GFR) decline and achieved follow-up blood pressureachieved follow-up blood pressure
Modification of Diet in Renal Disease studyModification of Diet in Renal Disease study840 patients with non-diabetic proteinuric nephropathies840 patients with non-diabetic proteinuric nephropathies
Jafar TH et. Ann Intern Med, 2003
Relative risk for kidney disease progression based on Relative risk for kidney disease progression based on
current level of SBP and current proteinuriacurrent level of SBP and current proteinuria
11 randomized, controlled trials11 randomized, controlled trials comparing the efficacy of antihypertensive regimens with or without ACE inhibitors
n = 1860 patients
The decrease in risk for each 10 mm Hg reduction of SBP for macro and microvascular complications
UKPDS (36): BMJ 2000;321:412-419
ACE inhibitors versus dihydropyridine calcium channel blockers in diabetic patients
0
12
9
6
3
%
ABCD trial
470 Hipertensive patients5 years follow up
MI: secondary end point
Nisoldipine
Enalapril
0
16
12
8%
4
Amlodipine
Fosinopril
FACET trial
380 Hipertensive patients3.5 years follow up
Combined End Point: MI, stroke, angina
CAPPP study: ACE inhibitor therapy associated withreduction in endpoints : Diabetic vs Total population
Hansson L , et al. Lancet 1999
EFFECTS ON RAMIPRIL ON CARDIOVASCULAR AND MICROVASCULAR OUTCOMES IN 3.577 PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES ENROLLED IN THE HOPE STUDY
THE MICRO-HOPE STUDY
- age > 55 years- no clinical proteinuria- previous cardiovascular event or at least one other cardiovascular risk factor
HOPE Study Investigators, Lancet, 2002
0 25%- 50%
THE MICROHOPE STUDY
Relative Risk (95% CI)
Combined
Myocardial infarction
Stroke
Cardiovascular death
Total mortality
Revascularization
Overt nephropathy
Clinical outcomes for Ramipril and placebo group
Primary outcomes
Secondary outcomes
- 25%
HOPE Study Investigators, Lancet, 2002
ATENOLOL AND CAPTOPRIL IN REDUCING RISK OF MACRO AND MICROVASCULAR COMPLICATIONS: UKPDS 39
UKPDS (39) BMJ, 1998
- 1148 hypertensive type 2 diabetic patients
Myocardial infarction, sudden death, stroke, peripheral vascular disease and renal failure
-Less tight BP control: 154/87
-Captopril: 144/83
-Atenolol: 143/81
Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE):
Inclusion criteria
Design
Treatment
Follow-up
Main end point
- Diabetes (both types)- Hypertension SBP: 160 - 200 mmHg and/or DBP: 95 - 115 mmHg- Left ventricular hypertrophy
- Randomized, double blind
- Losartan (50 - 100 mg/day) n = 586- Atenolol (50 - 100 mg/day) n = 609
- 4.7 ± 1.1 years
- Combined cardiovascular mortality, stroke, miocardial infarction
Lindholm et al., Lancet, 2002
Blood pressure and metabolic control were comparable
in the two treatment groups throughout
the whole study period
Lingholm et al., Lancet, 2002
Average Drugs Needed to Achieve Blood Pressure Goal
0
-2
-4
-6
-8
-10
-12
-14
GF
R (
ml/m
in/y
ear)
95 98 113110107104101 119116
130/85 140/90 Untreated HTN
r = 0.69; p < 0.05
MAP (mmHg)
Parving et al., Br Med J, 1989Viberti et al., JAMA, 1993Hebert et al., Kidney Int, 1994Lebovitz et al., Kidney Int, 1994Bakris et al., Kidney Int, 1996Bakris et al., Hypertension, 1997
Klahr et al., N Engl J Med, 1993Maschio et al., N Engl J Med, 1996GISEN Group, Lancet, 1997
Bakris et al., Am J Kidney Dis, 2000
Diabetes Non-diabetes
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente
diabético?
Reducción de la MAP (mm Hg)
- 2 –
0 –
- 2 –
- 4 –
- 6 –
- 8 –
- 40 –
- 20 –
0 –
- 20 –
- 40 –
- 60 –
% Reducción de la
Proteinuria
P <.001
% con duplicación de la creatinina
Creatinina basal > 1.5 mg/dl
0
25
50
75
100
0 1 2 3 4
Captopril
Tratamiento convencional
Lewis et al. N Engl J Med. 1993
NS
EFECTOS DEL CAPTOPRIL EN LA PROGRESIÓN HACIA LA INSUFICIENCIA RENAL
EN DIABÉTICOS TIPO 1 PROTEINÚRICOS
ESRD
0 12 24 36 48
Months
% w
ith e
vent
0
10
20
30
p=0.002
Risk Reduction: 28%
P
L
- 1513 type 2 diabetes
- Age 31-70 years
- Alb/Cr ratio >300 mg/g,
- S Creat 1.3-3.0 mg/dL,
RENAALReduction of Endpoints in NIDDM with the AII Antagonist Losartan
NNT: 32
RENAALESRD by Baseline Level of Serum
Creatinine
0 12 24 36 48Months
0
20
40
60
% w
ith e
vent
sCr < 2.0 mg/dL 2.0 mg/dLRR: 31% 26%p= 0.045 0.029
L (+CT)
sCr < 2.0 mg/dL
sCr2.0 mg/dL
P (+CT) 482/280 463/252 424/186 254/93 33/933/933/933/933/933/9482/269 468/246 429/196 269/106 51/1851/1851/1851/1851/1851/18
sCr (mg/dL) <2.0/2.0
P
L
L
P
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil en Nefropatía DBT?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente
diabético?
IECAs o ARAII en Nefropatía Diabética: DETAIL study
Barnett et al., N Eng J Med, 2004
- 250 type 2 diabetic patients
- Mild-moderate hypertensive
- Albuminuria < 1000 μ/min
- 80% microalbuminuric
- S Creat. 1.01 mg/dl
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil en Nefropatía DBT?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente
diabético?
CANDESARTAN AND LISINOPRIL MICROALBUMINURIA (CALM) STUDY
Adjusted risk reduction (at 24 weeks) in SBP, DBP, and urinary A/C ratio in 197 type 2 diabetics with hypertension and microalbuminuria
Mogensen et al., Br Med J, 2000
Candesartan Lisinopril Combination
n = 66 n = 64 n = 67
1
SBP (mmHg)
10 20 30 40 50
DBP (mmHg)
urinary A/C ratio (%)
1 10 20 30 40 50 1 10 20 30 40 50 60
16
20
16 + 20
mg/day
Jacobsen et. al. J Am Soc Nephrol 2003
ADDITIVE EFFECT OF ACE INHIBITION AND ANGIOTENSIN II RECEPTOR BLOCKADE
- Crossover study
-Type 1 DM
-Overt nephropathy
-Treatment:
Placebo
Benazepril 20 mg/day
Valsartan 80 mg/day
Combination (full doses)
50
150
100
mm
Hg
Placebo
Blood Pressure
0
Benazepril Valsartan Combination
1000
500
mg/
24 h
s
Placebo
Albuminuria
0
Benazepril Valsartan Combination
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil en Nefropatía DBT?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente
diabético?
Rossing et. al. Diabetes Care 2005
BENEFICIAL EFFECTS OF ADDING SPIRONOLACTONE TO ANTIHIPERTENSIVE
TREATMENT IN TYPE 2 DIABETES NEPHROPATHY
-Crossover study: (8 weeks per period)
- Spironolactone 25 mg/day vs.
- Placebo
-20 patients with type 2 DM
-Overt nephropathy
-Full doses of inhibition on RASS
0.5
1.5
1.0
(g/2
4 ho
urs)
Placebo Spironolactone
Albuminuria
0
p < 0.001
EFFECT OF LIPID REDUCTION ON THE PROGRESSION OF RENAL DISEASE: GFR
Fried et al., Kidney Int, 2001
Meta analysis of studies with statins, fibrates and probucol
Treatment worse Treatment better
Smulders et al., 1997Aranda et al., 1994Rayner et al., 1996 Thomas et al., 1993Nielsen et al., 1993Tonolo et al., 1993Buemi et al., 1999Hommel et al., 1992Scanferla et al., 1991Lam et al., 1995Olbricht et al., 1999Nishimuria et al.,1999TOTAL
15161718192121243443
118362
p = 0.008
Difference in GFR decline (ml/min/month)-5 -3 -1 1 3 5 7
Trials N° of patients Difference in change of GFR (95% CI)
INTERACTION BETWEEN THE RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM AND STATINS
ANG I ANG II
AT2
AT1
ACE
ACE-inhibitors
Other districts
AIIRA
STATINS
Transcription factors (rho, rac, rab...)
NF-B
- Chemoattraction, adhesion, inflammation
- proliferation, differentiation, sclerosis
- increased ROS production
- endothelial dysfunction
LDL, VLDLsdLDL
Tonelli M, et al. J Am Soc Nephrol 16: 3748–3754, 2005.
Riesgo* de Insuficiencia Renal Crónica Terminal en Diabeticos según cuartilos de Hemoglobina
< 11.3
11.3 – 12.5
12.5 – 13.8
13.8
R.R. (95 % C.I.)
1 1.25 1.5 2.0 2.50.5
Incremento del riesgo
Ajustado según edad, sexo, raza, BMI, tabaquismo, función renal, albuminuria, perfil lipídico, calcio, fósforo y PA.
RENAAL Study: Kidney International Vol. 66, 2004
REMISSION CLINIC
Targets:
Blood pressure < 120/80 mmHgProteinuria < 0.3 g/24 hLDL < 100 mg/dlLDL + VLDL < 130 mg/dlHbA1c < 7.5 % (diabetics)
Ruggenenti et al., Lancet, 2001
¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ?
¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal?
¿ Cuál es superior entre ambas categorias?
¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil en Nefropatía DBT?
¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio?
¿ Cuáles son los resultados del Trasplante renal en un diabético?
1
Tiempo (meses)
0
,2
,4
,6
,8
Sup
ervi
venc
ia A
cum
ulad
a
0 10 20 30 40 50 60
No DBT 488 375 306 258 209 171 138 DBT 35 24 21 13 11 9 8
Logrank: p= 0.6
No DBT DBT
SOBREVIDA DEL INJERTO
Tiempo (meses)
0
,2
,4
,6
,8
1
Sup
ervi
venc
ia a
cum
ulad
a
0 10 20 30 40 50 60
Logrank: p= 0.9
No DBT 488 377 307 258 210 173 141 DBT 35 24 21 13 11 9 8
SOBREVIDA DEL PACIENTE
No DBT DBT