Nefropatias-tubulointersticiales

8/18/2019 Nefropatias-tubulointersticiales

1/40

Nefropatías

Tubulointersticiales

Dra. Vilma Santiváñez

Profesora de la F acul tad de M edicina

Universidad Nacional M ayor de San M arcos VSG


2/40

Nefropatías Tubulointersticiales

Son

un

grupo de

desórdenes

que

afectan

los

túbulos y

el

intersticio

Pueden

ser agudas o

crónicas

En

su

forma aguda

es

causa

del

10

-

15% de casos de IRA yen

su

forma

crónica

del

20

-

40% de casos de IRC

La principal característica morfológica

es

un

incremento

delvolumen

intersticial por edema

en

la

forma aguda y porfibrosis

en

la

forma

crónica

Se presenta raramente

en

ni

ños VSG


3/40

Definición

Primarios: Se caracterizan por

anomalías histológicas y funcionales

que afectan los túbulos y el intersticio

en mayor medida.

Secundaria: constituyen una secuela

de la lesión glomerular o vascular

progresiva.

Harrison´s . “Principles of internal medicine” Ed. McGraw -Hill. 16th ed. Pag 1694-1706 VSG


4/40

Nefropatía

Tubulointersticial

Aguda Patogenia

Descrita inicialmente en 1898 por

W.T.Councilman

asociada a fiebre escarlatina y difteria

En la actualidad la NIA está más frecuentemente

asociada a una reacción alérgica a drogas

Es más frecuente en adulto mayor (3%)

comparado con jóvenes (1.9%)

Puede también hallarse asociada a síndromes

autoinmunes conocidos VSG


5/40

Nefropatía

Túbulointersticial

Aguda

Drogas (antibióticos en 1/3 de casos)

75 %

Infecciones 5 a 10 %

Idiop

áticas

:

Nefritis Tubulointersticial y

Uveítis 5 a 10 %

Enfermedades sistémicas incluyendo

sarcoidosis

, síndrome de Sjögren,

LES, NTI asociada a IgG4, 10 a 15 %

VSG


6/40

Nefropatía

Tubulointersticial Aguda

Fármacos Evidencia de una base

inmunológica

:

S

ólo

ocurre en un pequeño porcentaje de

personas

No es dosis dependiente

Se asocia a manifestaciones extra renales de

hipersensibilidad

Recurre luego de re

-

exposici

ón

Algunas veces se asocia con evidencia de

reacción tipo hipersensibilidad retardada VSG


7/40

Nefropatía Tubulointersticial Aguda Patogenia

Los mecanismos de inducción de daño son

Fijación a estructuras renales (antígenos

plantados)

Actuando como haptenos

Simulando antígenos tubulares o intersticiales ygenerando una reacción inmune cruzada

Precipitación en el intersticio como complejos

inmunes circulantes VSG


8/40

Túbulo

IL-2, IL-4MAP

Cél. Intersticial

AGUDOEdema

Infiltración

CRÓNICOFibrosis

Temprano: Túbulos Tardío: GlomérulosVasos

M acrófagos

Atrófico Dilatado

Arterioloescler.Glomeruloesclerosis

Linfocitos Fibroblastos

GM-CSF

MCP-1osteopontina

TNF- 1, TGF-

procesandoAntigeno

Proliferación

Miofibroblastos

Matriz Extracelular Sintesis

Degradación

TNF-αTGF-β, IL-1PDGF, GM-CSF, PAI, IL-6

MIP-1 IL

Periglomerular Peritubular Perivascular

VSG


9/40

Nefropatía Tubulointersticial Aguda Causas

Fármacos : Antibióticos : b-lactámicos , sulfas, ciprofloxacina ,vancomicina , eritromicina , rifampicina , etambutol

Antivirales : aciclovir , atazanavir , abacabir , indinavir

AINEs

Diuréticos : HCTZ, furosemida, triamterene

Anticonvulsivantes : fenitoína , fenobarbital ,carbamazepina

Miscelánea : Inhibidores de la bomba de protones ,alopurinol

VSG


10/40

Nefropatía Tubulointersticial Aguda Causas

Infecciosas: estreptococo, estafilococo, legionella ,salmonella, brucella , yersinia , leptospira , citomegalovirus ,

HIV, hantavirus, Epstein -Barr , Hepatitis C Asociado a enfermedades sist émicas : Sindrome deSjögren, LES, Sarcoidosis , NTI asociada a IgG4

Idiopáticas : Nefritis túbulointersticial con uveítis, nefritisintersticial hipocomplementémica , Nefropatía poranticuerpos antimembrana basal tubular

VSG


11/40

Nefropatía Tubulointersticial Aguda Manifestaciones extra renales

Previo al compromiso de la función renal hayfiebre (>80%), rash máculopapular (25 -50%) yeosinofilia (80%) y la triada en 10 -15%

20 - 45% presentan artralgia inespecífica

Hemólisis , hepatitis ,Manifestaciones de la enfermedad sistémica

VSG


12/40

Nefropatía Tubulointersticial Aguda

M anifestaciones Renales Se caracteriza por deterioro rápido de la función renal a las3 semanas de iniciar el fármaco en el 80% de casosvariando de 1 día a 18 meses

Proteinuria


13/40

VSG


14/40

Nefropatía Tubulointersticial Aguda Rifampicina

La mayoría de casos se han observado luego de lareadministración o varios meses luego deadministración intermitente

La IRA se asocia al inicio súbito de fiebre , síntomasgastrointestinales y mialgias

Se asocia en algunos casos con hemólisis ,trombocitopenia y menos frecuentemente con hepatitis

En la biopsia renal además del compromiso intersticialse encuentran lesiones tubulares

VSG


15/40

Nefropatía Tubulointersticial Aguda Cuadro Clínico

Con las sulfas son factores de riesgo : ERC,trasplantados renales , VIH y acetiladores lentos

En casos inducidos por fenindiona se puedeasociar hepatitis la que puede ser fatal

Los casos asociados al alopurinol se presentancon más frecuencia en pacientes con enfermedadrenal crónica y se asocian a rash y disfunciónhepática

VSG


16/40

Nefropatía Tubulointersticial Aguda Cuadro Clínico

Los inhibidores de bomba de protones son talvez la causa más frecuente de NIA. Se

presenta en promedio 11 semanas después desu uso

Fármacos como ampicilina , rifampicina , litio,

interferon , fenitoína y D-penicilamina puedenrara vez asociarse al desarrollo de sindromenefrótico

VSG


17/40

Nefropatía Tubulointersticial Aguda causada por AI NES

En el caso de AINES el inicio es insidioso y se caracteriza por

proteinuria masiva (75%) que precede al desarrollo de insuficiencia

renal

La inhibición de la COX convertiría al ácido araquidónico en forma

preferencial en leucotrienos que activarían las células T helper

75% de casos se asocian con el uso de derivados del ácido propiónico

y sólo en 20% de casos hay síntomas de reacción de hipersensibilidad

Más frecuente en sujetos >50 a ños y más frecuente luego del uso del

fármaco por meses (promedio 6 meses)

VSG


18/40

Nefritis Tubulointersticial Aguda Asociada a infecciones

Puede ser por invasión directa como lapielonefritis o indirectamente por un mecanismo

inmune o asociada al uso de antibióticosLa leptospirosis es el ejemplo clásico de NIAinvasiva

El Hantavirus se asocia con edema intersticial yhemorragia que causa hematuria macro omicroscópica

VSG


19/40

Nefropatía Tubulointersticial Aguda con Uveítis

Etiología desconocida. PCRm ?

Constituye


20/40

Túbulo

IL-2, IL-4MAP

Cél. Intersticial

AGUDOEdema

Infiltración

CRÓNICOFibrosis

Temprano: TúbulosTardío: Glomérulos

Vasos

M acrófagos

Atrófico

Dilatado

Arterioloescler.Glomeruloesclerosis

Linfocitos Fibroblastos

GM-CSF

MCP-1osteopontina

TNF- 1, TGF-

procesandoAntigeno

Proliferación

Miofibroblastos

Matriz Extracelular Sintesis

Degradación

TNF-αTGF-β, IL-1PDGF, GM-CSF, PAI, IL-6

MIP-1 IL

Periglomerular Peritubular Perivascular

VSG


21/40

Nefropatías Tubulointersticiales Crónicas Esencial para el diagnóstico

Disminución del tamaño renalDisminución de la capacidad de concentraciónurinaria

Acidosis metabólica hiperclorémicaDisminución de la filtración glomerular

VSG


22/40

Nefropatías Tubulointersticiales Crónicas Causas

Hereditarias – Enfermedad renal poliquística – Riñón esponjoso medular

Toxinas Exógenas – Nefropatía por analgésicos – Otras : litio, anticalcineurínicos , cis -platino , AINES – Nefropatía por plomo , cadmio , hierbas chinas

Toxinas Metabólicas – Hiperuricemia – Hipercalcemia – Otras : hipokalemia , hiperoxaluria , cistinosis

VSG


23/40

Nefropatías Tubulointersticiales Crónicas Causas

Hematológicos – Desórdenes linfo y mieloproliferativos , anemia

falciformeMiscelánea – Pielonefritis crónica

– Obstrucción crónica de vía urinaria – Reflujo vesicoureteral

– Nefritis por radiación VSG


24/40

Nefropatía Tubulointersticial Crónica Nefropatía por analgésicos

Es causada por el consumo excesivo yprolongado de drogas (1g/d/3años ) :

– Causa común de ERT en algunas áreasgeográficas (1 -2% USA, 20% Australia) – Es consecuencia del uso de mezcla de

analgésicos: fenacetina, paracetamol,cafeína y codeína

– Está bien establecida su asociación con eldesarrollo de NTI crónica y necrosis

papilar VSG


25/40


26/40

VSG


27/40

Criterios Tomográficos para Nefropatía por analgésicos

VSG


28/40

Nefropatía Tubulointersticial Crónica Obstrucción y Reflujo

Causa más común de NTI crónica : uropatía obstructiva

La secuencia de eventos es idéntica a la del desarrollo

de NTI en otras formas de proteinuria glomerular oinjuria celular epitelial

Es frecuente observar macrófagos y linfocitos CD8 enel intersticio las que pueden expresar y liberar AII,Tromboxano A2 y TGF -β

La obstrucción del tracto urinario y el RVU terminan enNTI en ausencia de infección

VSG


29/40

Nefropatía Tubulointersticial Crónica Desórdenes H ematológicos

Anemia Falciforme

El evento inicial es la lesión oclusiva de lavasculatura medular

La necrosis papilar es frecuente

Las manifestaciones iniciales son : incapacidadpara concentrar la orina y secreción de H + y K+

alteradas antes del inicio de azotemia VSG


30/40

Nefropatía Tubulointersticial Crónica Desórdenes H ematológicos

Discracia de Células PlasmáticasLa lesión es por precipitación en TD de proteínas de

cadena ligera y los túbulos son rodeados por célulasinflamatorias crónicas , fibrosis y células gigantesmultinucleadas

El inicio de la lesión depende de las propiedadesfísicas de las cadenas ligeras , la cantidad producida yofertada al túbulo y el pH del líquido tubular

Hay disfunción del TCP donde se reabsorben las

proteínas VSG


31/40

Nefropatía Tubulointersticial Crónica Desórdenes M etabólicos

Uratos :Existen 3 formas : la nefropatía aguda poruratos, nefrolitiasis por ácido úrico y nefropatíacrónica por uratos

La lesión principal de la hiperuricemia crónicaes el depósito de cristales de urato amorfo en elintersticio que genera una reacción de célulasgigantes

VSG


32/40


Hipercalcemia :La lesión se inicia en la médula donde seconcentra el calcio en un medio tubularácido y causa degeneración y necrosisfocal del epitelio tubular

Los túbulos afectados se atrofian yobstruyen causando dilatación e injuria porpresión en los segmentos proximales

VSG


33/40


Hipercalcemia :

Posteriormente hay calcificación y destrucciónde la MBT con infiltración y proliferacióncelular en el intersticio

Hay nefrocalcinosis y finalmente áreas decicatrización y fibrosis

VSG


34/40

Nefropatía Tubulointersticial Crónica Nefropatía por hierbas chinas

Descrita en 1992 en 9 mujeres en Bruselas

Producida por el ácido aristolóquico

La lesión mayor es fibrosis intersticialhipocelular extensa en corteza

Pueden presentar Sindrome de Fanconi

Deben ser nefrectomizados antes detrasplante VSG


35/40

La secuela más común es la Diabetes insípidanefrogénica por acúmulo en TC, disminuyendo laexpresión de aquaporina 2 e inhibe la adenilciclasay la producción de AMPcEl mecanismo de la nefritis intersticial no se conoceSe recomienda el uso de amiloride para inhibir laentrada del litio al túbuloEl efecto de la Diabetes Insípida Nefrogénica puedepersistir después de suspender el litio

Nefropatía Tubulointersticial Crónica Nefropatía por litio

VSG


36/40

Poco frecuente en la actualidadLos signos tempranos de intoxicación se

deben a disfunción de TCP sobretodohiperuricemiaLa triada de “ gota saturnina ”, hipertensión einsuficiencia renal obliga a explorar sobreexposición a plomo

Nefropatía Tubulointersticial Crónica Nefropatía por plomo

VSG


37/40

Nefropatía Tubulointersticial Crónica

Se caracteriza por fibrosis intersticial,proliferación de fibroblastos, infiltracióninflamatoria por mononucleares y grados

variables de dilatación , degeneración y atrofiatubular y en etapa tardía se produce latiroidización

La matriz extracelular depositada es unacombinaci ón de colágeno tipos I,III y Vderivados del fibroblasto

VSG


38/40

VSG


39/40

Nefropatía Tubulointersticial Crónica Cuadro Clínico

Insuficiencia renal crónica de lento desarrollo ,

anemia

Poliuria , polidipsia , nicturia y deshidratación

Reabsorción tubular proximal defectuosa

Hiperkalemia por resistencia de TD a aldosterona VSG


40/40

Documents

Nefropatias-tubulointersticiales