NEONATOLOGIA HMIB- HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA Apresentação: JULIANA FERREIRA GONÇALVES Coordenação: DIOGO PEDROSO Brasília, 21/05/2015

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HMIB- HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIAApresentação: JULIANA FERREIRA GONÇALVES

Coordenação: DIOGO PEDROSOBrasília, 21/05/2015

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Cuidado pós- natal na hidropsia fetal

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Cuidado pós- natal na hidropsia fetal

INTRODUÇÃO

•Hidropsia fetal é uma condição de excesso de acúmulo de líquido no feto que resulta em morte fetal e significativa mortalidade neonatal;

•A hidropsia fetal foi descrita pela primeira vez por Ballantyne em uma série de casos de 65 fetos humanos recém-nascidos, e sugeriu que havia uma variedade de etiologias;

•Em 1943, Potter definiu duas formas de hidropisia fetal com base na etiologia:

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ImunomediadaImunomediada - resultado de anemia fetal grave, devido à destruição dos glóbulos vermelhos fetais por anticorpos maternos. Antes da introdução da profilaxia pré-natal com imunoglobulina Rh (D) na década de 1960, a causa mais frequente de hidropisia fetal era incompatibilidade Rh entre a mãe e o feto;

Não imunes Não imunes - hidropsia fetal não imune (NHF) está associada a vários transtornos que incluem problemas cardíacos, pulmonares, infecciosos, genéticos e outras etiologias. NHF atualmente é responsável por quase 90% dos casos de hidropsia em recém-nascidos.


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DIAGNÓSTICO

•O diagnóstico de hidropisia fetal baseia-se na ultrassonografia pré-natal ou pós-natal de avaliação que demonstra duas ou mais das seguintes alterações:

1.Edema da pele2.Derrame pleural3.Derrame pericárdico4.Ascite5.Polidrâmnio


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EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

•Profilaxia pré-natal de Rh (D): queda da incidência da hidropisia fetal imunomediada (queda de 80% dos casos em 1970 para menos de 10% em 2007);

•A incidência de hidropsia fetal não imune varia de 1 em 1500-3800 nascimentos (variação baseia-se em diferenças na população e rigor de avaliação);

•Em uma revisão realizada nos Estados Unidos, que identificou 598 nascidos com hidropisia fetal a partir de uma coorte de 253.651 crianças de uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, as causas mais comuns de hidropisia fetal foram:


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1. Problemas cardíacos congênitos (14%)

2. Anormalidades da frequência cardíaca (10%)

3. Transfusão feto-fetal (9%)

4. Anomalias congênitas não cardíacas (9%)

5. Anormalidades cromossômicas (8%)

6. Infecções virais congênitas (7%)

7. Anemia congênita (5%)

8. Quilotórax congênito (3%)


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PATOGÊNESE

•Compreender os mecanismos que fundamentam o desenvolvimento da hidropisia fetal é importante para direcionaro o tratamento no pré e pós-natal;

•Normalmente, há um equilíbrio entre o fluido intersticial do espaço vascular e o fluido intersticial para o sistema venoso central (através do sistema linfático);

•O processo é regido pela Lei de Starling e é dependente dos quatro componentes:Pressão hidrostática capilar Pressão oncótica capilar Pressão hidrostática intersticial Pressão osmótica intersticial, que é dependente de retorno linfático http://www.uptodate.com/contents/postnatal-care-of-hydrops-fetalis…drops+fetalis&selectedTitle=2%7E103&view=print&displayedView=full

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•O feto é vulnerável a um acúmulo de fluido intersticial pela sua maior permeabilidade capilar, compartimentos intersticiais compatíveis, circulação linfática prejudicada;

•Em casos de hidropisia fetal, o acúmulo de fluido intersticial ocorre pois a produção de fluido intersticial excede em muito o retorno linfático;

•Embora a patogênese não esteja claramente compreendida, a hidropsia fetal parece ser multifatorial, e os mecanismos resultam em:

1.Pressão venosa central elevada

2.Prejuizo retorno linfático

3.Aumento do vazamento capilarhttp://www.uptodate.com/contents/postnatal-care-of-hydrops-fetalis…drops+fetalis&selectedTitle=2%7E103&view=print&displayedView=full

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Pressão venosa central elevada

-A pressão venosa central elevada (PVC) aumenta pressão hidrostática capilar, prejudica retorno linfático para o espaço vascular;

-Arritmias cardíacas, doença cardíaca estrutural congênita, miocardite ou patologias que levam a insuficiência cardíaca (por exemplo, anemia severa, malformações artério-venosas, e síndrome de transfusão feto-fetal) promovem aumento da PVC o que podem resultar em hidropsia fetal;

- Elevação da PVC parece ser um componente crítico na patogênese da hidropisia fetal, pois estudos em animais demonstraram que a anemia grave por si só não causa hidropisia fetal, ao contrário da anemia associada ao aumento da PVC;http://www.uptodate.com/contents/postnatal-care-of-hydrops-fetalis…drops+fetalis&selectedTitle=2%7E103&view=print&displayedView=full

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- Elevação PCV também pode ser causada por obstrução da veia cava superior e/ou inferior (malformação adenomatóide cística, onfalocele, teratoma cervical ou mediastinal) -> compressão do sistema vascular que impede retorno linfático e resulta na formação de edema;

Drenagem linfática deficiente

-A linfa que retorna ao sistema venoso central é reduzida, quer por anormalidade estrutural ou pelo comprometimento funcional devido ao aumento da PVC;

- Anormalidades estruturais ocorrem nas seguintes condições: quilotorax, higroma cervical, linfedema congênito e linfangectasia cística. --> Frequentemente associados com anormalidades cromossômicas, como a síndrome de Turner. http://www.uptodate.com/contents/postnatal-care-of-hydrops-fetalis…drops+fetalis&selectedTitle=2%7E103&view=print&displayedView=full

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Pressão oncótica capilar

-Em teoria, reduzida pressão oncótica capilar deve contribuir para hidropsia fetal. No entanto, os dados de estudos com animais demonstraram que hipoproteinemia não resulta em hidropisia fetal não imune (NHF).

Hipoxia

-Estudos em animais demonstraram que a hipoxia fetal grave provoca hidropisia fetal. Os resultados estão relacionados com a produção de óxido nítrico e monofosfato de guanosina cíclico, o que pode aumentar o derrame capilar, que resulta em uma maior circulação de fluido do vascular para o espaço intersticial.


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CONDUÇÃO

•Nos países desenvolvidos, a maioria dos casos de hidropisia fetal são diagnosticados antes do nascimento pela rotina de ultra-som pré-natal;

•O nascimento de um feto com hidropisia fetal requer uma estreita colaboração entre o obstetra e o neonatologista. Essas gestações devem ser acompanhadas em centros terciários com todo suporte necessário em caso de complicações;

•Conduta pós-natal é dividida:- Reanimação inicial voltada para a estabilização do estado cardiopulmonar na sala de parto;- Avaliação para identificar a causa subjacente;- Terapia dirigida focada em tratar a causa subjacente.http://www.uptodate.com/contents/postnatal-care-of-hydrops-fetalis…drops+fetalis&selectedTitle=2%7E103&view=print&displayedView=full

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Ressuscitação inicial

•Atenção ao maior risco de trauma do nascimento devido a distócia de tecidos moles, hemorragia pós-parto, e retenção de placenta. Ainda no útero a aspiração do fluido pleural ou ascites antes do parto pode reduzir o risco de distocia e facilitar a reanimação;

•Parto cesariana deve ser reservado para indicações obstétricas de rotina, no entanto, a alta frequencia de sofrimento fetal associada a hidropsia fetal aumenta a probabilidade de cesariana;

• Pode haver necessidade de drenar o líquido se houver ascite, derrame pleural ou pericárdico pois podem comprometer a ventilação e o débito cardíaco.http://www.uptodate.com/contents/postnatal-care-of-hydrops-fetalis…drops+fetalis&selectedTitle=2%7E103&view=print&displayedView=full

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• Se anemia providenciar transfusão de concentrado de hemácias se necessário; •Se necessidade de reanimação seguir protocolo de rotina:

-Passos iniciais (fornecer calor, cabeça de posição, aspirar vias aéreas se necessário, secar, e estimular)-Respiração (ventilação) -Circulação

Respiração

-A maioria dos RN afetados necessita de intubação orotraqueal devido a depressão respiratória. Intubação pode ser difícil se houver edema na cabeça, pescoço e orofaringe -> clínico experiente!


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-Drenagem de derrames pleurais, ascite ou tamponamento cardiaco por aspiração com agulha pode ser necessário, se a ventilação adequada não é obtida após a intubação;

-Crianças hidrópicas frequentemente necessitam de suporte ventilatório mecânico, mesmo após a drenagem, pois muitos apresentam hipoplasia pulmonar ou síndrome da angústia respiratória;

-Se IG menor que 30 semanas de gestação, a terapia de surfactante profilático é indicado.

Circulação

-Palidez, taquicardia e taquipnéia são achados sugestivos de choque cardiogênico ou anemia sintomática grave;


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-Cateteres venosos centrais são necessárias para monitorar as pressões, coleta de sangue, a administração de fluidos e medicamentos;

-A maioria das crianças hidrópicas são normovolêmicas, ressuscitação hídrica e suporte inotrópico podem ser necessários em crianças perto de colapso cardiovascular;

Avaliação

-Após estabilização, procurar causa da hidropsia;

-Determinar a etiologia das hidropisia fetal pode dirigir uma avaliação mais aprofundada, orientar o tratamento e prognóstico da criança afetada e aconselhamento genético para gravidez futura;


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-A avaliação inclui exame do bebê e da placenta, e testes de diagnósticos;

-Achados físicos neonatais são úteis em direcionar a avaliação e gestão da criança afetada:

Cianose persistente que não responde ao oxigênio sugere a presença de doença cardíaca estrutural ou miopatia;

Hematopoiese e hepatomegalia dérmica, com ou sem esplenomegalia, é sugestivo de infecções intra-uterinas congênitas virais;

Hipotonia pode ser visto em crianças com miopatia congênita ou erro inato do metabolismo e hipotireoidismo congênito;

Achados sugestivos de uma anomalia cromossômica podem estar presentes; http://www.uptodate.com/contents/postnatal-care-of-hydrops-fetalis…drops+fetalis&selectedTitle=2%7E103&view=print&displayedView=full

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A placenta deve ser examinada quanto a evidência de corioangioma, infecção congénita, e no caso de gestações gemelares, tranfusão feto-fetal.

Avaliação diagnóstica -Os estudos iniciais incluem gasometria, hemograma completo, e prova cruzada;

-Avaliação cardíaca: eletrocardiograma para detectar arritmias e ecocardiograma para detectar cardíaca estrutural e funcional anormalidades;

-Avaliação torácica e abdominal: Radiografias são úteis para determinar a presença e tamanho do derrame pleural e para diagnostico de potenciais lesões de massa, doença pulmonar ou cardíaca. De acordo com a necessidade realizar tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia. http://www.uptodate.com/contents/postnatal-care-of-hydrops-fetalis…

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-Identificação de lesões cirurgicamente corrigíveis é importante, pois há relatos de casos de melhor evolução com o intervenção cirúrgica;

Avaliação da infecção

-Tanto as infecções bacterianas quanto as virais congenitas são associados a casos de hidropsia fetal;

-Infecção intra-uterina do feto pode surgir de patógenos da vagina via ascendente;

-A análise patológica da placenta deve ser feita quando a infecção é considerada um fator que contribuiu para hidropisia fetal.


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-Infecções virais congênitas são os agentes infecciosos mais comuns associados com hidropsia fetal;

-Atualmente, testes de diagnóstico para infecções virais congênitas inclui teste sorológico e culturas de diferentes fluidos corporais, e técnicas moleculares, tais como a reação em cadeia da polimerase. A escolha de testes depende do patógeno;

-Hidropsia fetal associada com citomegalovírus (CMV) , parvovírus, sífilis e toxoplasmose é geralmente devido a anemia e a insuficiência cardíaca de alto débito. Há também casos de hidropsia fetal devido à miocardite por CMV, parvovirose e vírus coxsackie.

Avaliação da anemia


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-Intervenção imediata com a transfusão deve ser realizada em lactentes com anemia sintomática grave;

-Uma vez que a hemodinamica está estabilizada, a causa da anemia deve ser confirmada se houver uma causa pré-natal determinada;

-A anemia pode ser devido a hemólise, perda de sangue fetal devido a hemorragia materna ou redução da produção de células vermelhas do sangue fetal;

-Uma forma incomum de anemia (mielopoese anormal transitório ou leucemia transitória) é encontrada em 10% dos recém-nascidos com Trissomia 21.


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Avaliação cromossoômica

-Realização de testes genéticos para diagnóstico de anomalias cromossomicas. Teste CMA (microanalise cromossômica)- realizado atraves de amniocentese, vilo corial, ou coleta de sangue fetal;

-Fornece informações úteis ao rever as opções de gerenciamento de pré-natal com os pais, como a interrupção da gravidez ou intervenções terapêuticas invasivas.

Avaliação de erro inato do metabolismo

-As intervenções para crianças/fetos com hidropisia fetal e erro inato de doença metabólica são poucas;

-O diagnóstico é importante para o planejamento familiar futuro.http://www.uptodate.com/contents/postnatal-care-of-hydrops-fetalis…drops+fetalis&selectedTitle=2%7E103&view=print&displayedView=full

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RESULTADOS

Mortalidade

-Mesmo com pré- natal adequado e intervenções pós-natais, nascidos vivos com hidropisia fetal têm 50% de taxa de mortalidade e depende da causa subjacente de hidropisia fetal;

Neurodesenvolvimento

-Em sobreviventes de hidropisia fetal, neurodesenvolvimento alterado parece ser o que mais contribui na morbidade;

-A avaliação do desenvolvimento neurológico deve ser fornecida a todos os sobreviventes de hidropisia fetal.


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Recorrência

-O risco de recorrência depende da etiologia subjacente;

-A taxa de recorrência é maior em famílias com crianças que têm uma anomalia cromossômica. Por esse motivo, todos os esforços devem ser feitos para determinar a causa da hidropsia incluindo autópsias e análise cromossômica (CMA) de lactentes não-sobreviventes e fetos inviáveis.


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RESUMO E RECOMENDAÇÕES

- Hidropisia fetal é definida como a presença de dois ou mais dos seguintes resultados fetais: edema da pele, derrame pleural, derrame pericárdico, ascite e polidrâmnio. Pode ser de causa imune ou não imunemediada;

-Devido ao uso generalizado da imunoglobulina profilatica pré-natal Rh (D) causas não imunes são responsáveis por 90 por cento dos casos de hidropsia fetal. As causas de hidropsia fetal não imune são heterogêneas e incluem cardíaca, pulmonar, metabólica, hematológicas, e etiologias infecciosas;

- A patogênese não está claramente definida, porém a hidropisia fetal parece ser multifatorial, devido à mecanismos que causam pressão vensa central elevada, prejuizo do retorno linfático, e aumento da permeabilidade capilar.


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RESUMO E RECOMENDAÇÕES

- Nos países desenvolvidos, a maior parte dos diagnosticos são feitos no pré- natal. Avaliação e seguimento intra-uterino fornecida em um centro terciário pode melhorar desfecho perinatal;

- Uma boa comunicação obstetra- neonatologosta é indispensável;

- Conduta pós-natal: reanimação inicial e posterior identificação e tratamento da causa subjacente, se possível;

-Orientar o tratamento e fornecer informações sobre o prognóstico da criança afetada e aconselhamento genético para futuras gestações;

-Crianças hidropicas possuem taxa de mortalidade de 50% e varia de acordo com a causa da hidropsia.

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HIDROPSIA FETAL NÃO IMUNE

Estudando juntos!

Entre as principais causas temos as alterações cromossômicas (Síndrome de Turner é a mais comum), hipoplasia pulmonar, hérnia diafragmática, disfunção cardíaca, quilotórax fibrose cística do pâncreas, obstruções do trato urinário, síndrome nefrótica, doenças do metabolismo, hemoglobinopatias (a mais comum é a talassemia alfa homozigótica). Vários tipos de nanismo e infecções perinatais crônicas, como Doença de Chagas, Parvovirose B19, Citomegalovírus podem levar a hidropsia. Anormalidades cardiovasculares e a alfa-talassemia homozigótica tem sido relatados como sendo as causas mais freqüentes, seguido de anormalidades cromossômicas. Em 44% dos casos não se consegue determinar as causas. O prognóstico é ruim, principalmente se diagnosticada antes de 24 semanas de gestação e principalmente se associada com cariótipo anormal (cursa com uma mortalidade perinatal de 70 a 90%). Fukushima et al, em uma série de 214 casos, avaliados em um período de 27 anos, relataram uma mortalidade de 41,4% e sobrevivência intacta de 50%.

O acompanhamento ecográfico é absolutamente necessário. Coleta de líquido amniótico e de sangue fetal para estudos genéticos e metabólicos podem elucidar a etiologia, ainda no pré-natal. Além do mais, informações ecográficas poderão rastrear malformações cardíacas e renais, por exemplo, como apoio importante aos cuidados do recém-nascido na UTI neonatal. Também a ecografia no pré-parto imediato poderá informar à equipe neonatal se deverá ou não haver necessidade de esvaziamento torácico e/ou abdominal, se houver dificuldades de reanimação na sala de parto.

Hidropsia fetal Jefferson Guimarães Resende, Paulo R. Margotto Clique Aqui!

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Atualmente, quase todos os casos de hidropsia fetal são de origem não imune. As etiologias mais comuns são: de origem cardíaca (cardiopatia congênita, arritmias), cromossopatias, infeccções virais, anemia congênita e quilotórax congênito e quiloascite.

O prognóstico destes RN continua ruim. A sobrevivência nesta série foi de 41,4%

O prognóstico está relacionado com a causa (o higroma cístico foi a maior causa de morte nos recém-nascidos (RN) <22 semanas e se associou a anomalias estruturais/cromossopatias) e com a idade gestacional do diagnóstico (quanto mais precoce, pior prognóstico)

Prognóstico a curto e longo prazo de 214 casos de hidropsia fetal não-imune

Kotaro Fukushima, Seiichi Morokuma et al. Apresentação: Nathalia Bardal, Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto

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Conduta no pós-natal Equipe multidisciplinar Maternidade de Alto Risco UTI Neonatal Sala de parto Ventilação – geralmente intubação orotraqueal Punção de alívio do líquido pleural ou ascítico:

melhora da ventilação (enviar para laboratório) Cateterismo Transfusão

Hidropsia fetal Jucille do Amaral Meneses. Apresentação: Nathalia Bardal, Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto

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UTI NeonatalVentilação: Surfactante, óxido nítricoRestrição hídricaRestrição de sódioCorreção da anemiaDrenagem pleuralTratamento do quilotórax: -drenagem torácica – hipoalbuminemia e linfopenia-Octreotide: análogo da somatostatina (diminui absorção de

lipídeos e triglicerídeos no ducto torácico)

Octreotide como opção terapêutica para o quilotórax congênito: série de casosAutor(es): Shah D, Sinn JKH. Realizado por Paulo R. Margotto

Consultem!

Conduta no pós-natal

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Anátomo Clínica: Hidropsia fetal

Marcio Teixeira Campos, Carlos Roberto Garcia Filho, Marcos E. A. Segura, Paulo R. Margotto

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Caso Clínico: Hidropsia fetal não imune

Giselle Duailibe Zanchetta, Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto

Prognóstico a curto e longo prazo de 214 casos de hidropsia fetal não-imuneAutor(es): Kotaro Fukushima, Seiichi Morokuma et al. Apresentação: Nathalia Bardal, Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto

Atualmente, quase todos os casos de hidropsia fetal são de origem não imune. As etiologias mais comuns são: de origem cardíaca (cardiopatia congênita, arritmias), cromossopatias, infeccções virais, anemia congênita e quilotórax congênito e quiloascite.

O prognóstico destes RN continua ruim. A sobrevivência nesta série foi de 41,4%

O prognóstico está relacionado com a causa (o higroma cístico foi a maior causa de morte nos recém-nascidos (RN) <22 semanas e se associou a anomalias estruturais/cromossopatias) e com a idade gestacional do diagnóstico (quanto mais precoce, pior prognóstico)

Hidropsia fetal ocorre devido ao acúmulo excessivo de líquido fetal em pelo menos duas cavidades serosas (abdome, pleura e pericárdio) ou no tecido corporal (edema subcutâneo)

Geralmente reconhecido pela primeira vez por exame ao ultrassom no 1º ou 2º trimestre de gestação

Coleções significativas podem ser facilmente identificadas pelo ultrassom porém quantidades pequenas podem não ser detectadas

Hidropsia fetal não imune: breve revisão da etiologia e fisiopatologia

(em www.paulomargotto.com.br Genética)

Am J Med Genet 2012;Part A 158A:597-605

CAUSAS Doenças cardiovasculares (21,7%) Alterações cromossômicas (13,4%) Anormalidades hematológicas (10,4%) Infecções (6,7%) Massas intratorácicas (6%) Displasias de vasos linfáticos Causas placentárias Malformações de trato urinário Erro inato do metabolismo Distúrbios gastrointestinais Idiopática (17,8%)

Drs. Aline,. Paulo R. Margotto, Juliana, Marta Rocha, Roberto e Liv

OBRIGADA!

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