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TESIS DOCTORAL
Neoplasia folicular in situ y neoplasia de células del manto in situ:
incidencia y significado clínico
In situ follicular neoplasia and
in situ mantle cell neoplasia: incidence and clinical significance
Autora: Glenda Mariuxi Bermúdez Pinargote.
Directores de tesis:
Dr. Miguel Ángel Piris Pinilla.
Dr. Santiago Montes Moreno.
Servicio de Anatomía Patológica,
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander.
Tutor de tesis :
Dr. Fidel Fernández Fernández.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander.
Facultad de Medicina- Universidad de Cantabria
Santander, España
2017
ÍNDICE
ÍNDICE ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
ACRÓNIMOS ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi
RESUMEN ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv
ABSTRACT ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xix
1. INTRODUCCIÓN ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1. Linfoma folicular, linfoma de células del manto .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2. Lesiones precursoras de linfomas: neoplasia folicular in situ;
neoplasia de células del manto in situ. Definición y diagnóstico .. . . . . . . 5
1.2.1. Definición de NFIS y NCMIS ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2.2. Diagnóstico .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.3. NFIS y NCMIS y su hallazgo en pacientes con procesos
linfoproliferativos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.3.1. Neoplasia folicular in situ (NFIS) y su asociación con l infomas
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.3.2. Neoplasia de células del manto in situ (NCMIS) y su
asociación con linfomas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.4. Propuestas de génesis y evolución de la NFIS y NCMIS ... . . . . . . . . . . 21
1.4.1. El evento más temprano de la tumorigénesis en las célula s B es
la translocación .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.4.2. NFIS, LFP, LF un continuo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
viii
2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.1. Hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.2. Objetivos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3. DISEÑO DEL ESTUDIO, MATERIALES Y MÉTODOS ... . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.1. Diseño del estudio .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.2. Muestra .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3. Técnicas de laboratorio .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.3.1. Técnicas de tinción .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.3.2. Hibridación fluorescente in si tu .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.4. Métodos estadísticos .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.4.1. Medida de la frecuencia de NFIS/NCMIS ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.4.2. Otras medidas de frecuencia util izadas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4. RESULTADOS ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.1. Casos con NFIS y NCMIS aislada e incidental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.1.1. Casos de NFIS y NCMIS aislada e incidental en el cribado
sistemático y retrospectivo de piezas de linfadenectomía .. . . . . . . . . . . . . . 49
4.1.2. Casos de NFIS aislada e incidental procedentes de la consulta
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4.2. Casos con NFIS/NCMIS en pacientes con sospecha clínica de
proceso linfoproliferativo .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.2.1. Casos con NFIS no aislada .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.2.2. Casos con NCMIS no aislada .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
5. DISCUSIÓN ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
ix
5.1. Incidencia de NFIS y NCMIS “incidental” en un cribado
sistemático y retrospectivo de piezas de linfadenectomía .. . . . . . . . . . . . . . . . . 67
5.2. Riesgo de progresión a LF y LCM manifiesto en la Muestra
retrospectiva .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.3. Asociación de NFIS y NCMIS con linfomas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.3.1. NFIS y linfomas asociados .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.3.2. NCMIS y linfomas asociados .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6. CONCLUSIONES ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7. BIBLIOGRAFÍA ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
8. ANEXO: PUBLICACIÓN ORIGINAL ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Material suplementario en formato digital anexo... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
x
xi
ACRÓNIMOS
Ac: anticuerpo.
ADN: ácido desoxirribonucleico.
AID: deaminasa de citosina inducida por activación. “ Activation induced
cytosine deaminase” .
ARNm: ácido ribonucleico mensajero.
“BA”: sonda de ruptura. “Break apart” .
BCL2: “B-cell lymphoma” .
CALLA: antígeno común de la leucemia l infoblástica aguda. “Common
acute lymphoblastic leukemia-associated” .
CG: centro germinal .
CGA: campo de gran aumento.
CMF: citometría de flujo.
CRS: células de Reed Sterberng.
EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
ERM: enfermedad residual mínima.
“FISH”: hibridación fluorescente in situ. “Fluorescen ce in-situ
hybridization”.
xii
“FLBUS”: células B de tipo linfoma folicular de significado incierto.
“Follicular lymphoma-l ike B cells of uncertain significance”.
“FLLC”: células B tipo linfoma folicular. “Follicular lymphoma like
cells” .
FS: folículo secundario .
“GIST”: tumor del estroma gastrointestinal. “Gastrointestinal stromal
tumor”.
GL: ganglios l infáticos .
GMSI: gammapatía monoclonal de significado incierto .
He-Eo: hematoxilina-eosina.
HGC: técnica de hibridación genómica comparada.
icr: región de grupo intermedio. “ Intermediate cluster region”.
Ig: inmunoglobulina.
IgH: inmunoglobulina pesada. “Immunoglobulin heavy chain”.
IHQ: inmunohistoquímica.
IPILF: Índice Pronóstico Internacional para linfoma folicular.
IPIM: Índice Pronóstico Internacional para linfoma de células del manto.
LBDCG: linfoma B difuso de célula grande.
LCM: linfoma de células del manto.
LCTP: l infoma de células T periférico.
LDH: lactato deshidrogenasa.
xiii
LF: linfoma folicular.
LFD: linfoma folicular duodenal .
LFP: infiltración parcial por linfoma folicular.
LH: linfoma de Hodgkin.
LHC: linfoma de Hodgkin clásico.
LLC/LLCP: leucemia linfocítica crónica/li nfoma linfocítico de células
pequeñas.
LLP: linfoma linfoplasmocítico.
LMCB: linfocitosis monoclonal de células B.
LZME: linfoma de la zona marginal esplénica.
LZMG: linfoma de la zona marginal ganglionar.
“MALT”: Linfoma del tejido l infoide asociado a mucosas o linfoma de
la zona marginal extraganglionar. “Mucosa associated lymphoid tissue
lymphoma” or “extranodal marginal zone lymphoma” (“EMZL”).
mbr: región principal de grupos de puntos de ruptura. “ Major breakpoint
cluster región”.
“MCLBUS”: linfoma de células del manto in situ de significado incierto.
“Mantle cell lymphoma uncertain significance”.
mcr: región menor de grupos de puntos de ruptura. “Minor breakpoint
cluster region”.
MF: Micosis fungoide.
“MCLD” : desórdenes linfoproliferativos concurrentes múltiples.
“Multiple concurrent lymphoproliferative disorders” .
xiv
MM: mieloma múltiple .
MTC: grupo principal de translocación. “Major translocation cluster”.
NFIS : neoplasia folicular in situ . “In situ follicular neoplasia” (“ISFN”).
NCMIS : neoplasia de células del manto in situ. “In situ mantle cell
neoplasia” (“ISMCN”).
“PCR”: reacción en cadena de la polimerasa. “Polymerase chain
reaction” .
RAG 1/2 : gen de activación de recombinación. “Recombination
activating gene 1/2”.
“RT-PCR”: reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa. “Reverse transcription polymerase chain reaction”.
SV40: virus del simio 40. “Simian virus 40” .
vcr: región de grupos variables. “Variable cluster region ” .
ZM: zona del manto.
xv
RESUMEN
El linfoma folicular (LF) es uno de los l infomas no Hodgkin más
frecuente en adultos, el 20% de todos los linfomas, con una incidencia de
2,6 por 100 mil personas al año, una edad media de presentación en la
sexta década y ligero predominio en mujeres en Europa . En los dos tercios
de casos suele diagnosticarse en estadio III y IV. Está caracterizado por
la translocación cromosómica t(14;18)(q32;q21).
El linfoma de células del manto (LCM) comprende el 3 al 10%
aproximadamente de los linfomas no -Hodgkin. Ocurre en individuos con
una mediana de edad sobre los 60 años con predominio en hombres. La
mayoría de los pacientes son diagnosticados con enfermedad en estadio III
o IV, con linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, afectación de médula
ósea y sangre periférica. Está caracterizado por la translocación
t(11;14)(q13;q32) .
El éxito terapéutico obtenido que conlleva la detección precoz de
una neoplasia maligna y/o de su estado preneoplásico, explica el interés
científico de la determinación de las lesiones precursoras. De ahí la
importancia de las lesiones precursoras en el LF y LCM porque ambas son
diagnosticadas en estadios avanzados lo que repercute negativamente en
el pronóstico y supervivencia.
Actualmente se considera como potenciales precursores a la
neoplasia folicular in s i tu (NFIS) y a la neoplasia de células del manto in
situ (NCMIS). In situ, porque las células con t(14;18) o t(11;14) se
xvi
localizan de forma restringida a un compartimento tisular normalmente
ocupado por su contraparte fisiológica.
La neoplasia folicular in situ (NFIS) y la neoplasia de células del
manto in situ (NCMIS) son hallazgos histopatológicos de significación
clínica indeterminada.
En este estudio se estableció como objetivos establecer la
incidencia de NFIS y NCMIS “incidental” en un muestreo si stemático y
retrospectivo de piezas de linfadenectomía de pacientes diagnosticados
con adenocarcinoma de colon (201 casos) y carcinoma de mama (140
casos) durante 3 años consecutivos (1998 -2000) y establecer el riesgo de
progresión a LF y LCM manifiesto después de un seguimiento mínimo de
13 años. Así como también hacer una comparativa de la serie consecutiva
de 3 años con una serie diferente de casos de NFIS o NCMIS procedentes
de la consulta de Hematopatología.
Las técnicas de laboratorio util izadas son métodos de tinción,
hematoxilina eosina e inmunotinción BCL2, CD10, ciclina D1.
Adicionalmente se realizó FISH.
La NFIS incidental y aislada fue identificada en 11/341 pacientes
(3.23%), mientras que la NCMIS incidental y aislada se encontró en 2/341
pacientes (0,59%). Ninguno de los 13 casos de esta serie desarrolló
linfoma manifiesto durante el periodo de seguimiento (rango 7 -192
meses).
Una segunda serie de 17 casos de NFIS (16 casos) y NCMIS (1 caso)
procedente de los archivos de consulta fue anal izada, cinco casos fueron
NFIS incidental y aislada y ninguno progresó a linfoma manifiesto.
En general , ninguno de los 16 casos con NFIS aislada en ambas
series desarrolló LF manifiesto después de una mediana de seguimiento de
54 meses (rango 7 a 187 meses).
xvii
Sin embargo, los 12 casos con sospecha clínica de enfermedad
linfoproliferativa mostraron asociación (en diferentes ganglios linfáticos)
o combinación (en la misma muestra) de NFIS o NCMIS con otras
neoplasias linfoides (LF, linfoma de la zona margin al esplénica, l infoma
de la zona marginal ganglionar, linfoma de Hodgkin, linfoma difuso de
célula B grande, leucemia linfocít ica crónica/linfoma linfocítico de
células pequeñas, mieloma múltiple).
En conclusión, la relevancia clínica de la NFIS y NCMIS p arece
depender estrictamente del contexto clínico. En la serie de muestreo
retrospectivo, la NFIS o NCMIS aislada e incidental tuvo un riesgo nulo
de transformación a LF o LCM respectivamente.
Sin embargo, en los pacientes donde la neoplasia folicular in situ o
neoplasia de células de manto in si tu se diagnostican en el contexto de una
sospecha clínica de proceso linfoproliferativo este hallazgo es más
frecuente de lo esperado, sugiere un trastorno de base que facil ita la
emergencia de poblaciones clonales en células B y debe l levar a un estudio
clínico riguroso.
xviii
xix
ABSTRACT
Follicular lymphoma (FL) is one of the most common non-Hodgkin
lymphomas in adults, for about 20% of all lymphomas, with an incidence
of 2.6 per 100,000 people/ yr.), with a median age in the 6th decade and
slight predominance in European women . In two thirds of cases it is
usually diagnosed in stage III and IV. It is characterized by chromosome
translocation t(14; 18) (q32; q21).
Mantle cell lymphoma (MCL) comprises approximately 3% t o 10%
of non-Hodgkin's lymphomas. It occurs in individuals with a median age
over 60 years with predominance in men. Most patients are diagnosed with
stage III or IV disease, with lymphadenopathy, hepatosplenomegaly,
involvement of bone marrow and peripheral blood. It is characterized by
chromosome translocation t (11;14)(q13;q32) .
The therapeutic success obtained with the early detection of a
malignant neoplasm and / or its preneoplastic state explains scientific
interest in determination of precursor lesio ns. Therefore, the importance
of precursor lesions in FL and MCL because both are diagnosed in
advanced stages, which has a negative impact on prognosis and survival.
Actually, in situ foll icular neoplasia” (ISFN) and in situ mantle cell
neoplasia (ISMCN) are considered as potential precursors. In si tu, because
B cells with t(14; 18) or t(11; 14) are restricted to a tissue compartment
normally occupied by its physiological counterpart .
xx
In situ follicular neoplasia” (ISFN) and in situ mantle cell neoplasia
(ISMCN) are histopathologic findings of undetermined clinical
significance.
The objective of this study was to establish incidence of
"incidental" ISFN and ISMCN in systematic and retrospective sampling of
lymphadenectomy specimens from patients diagnose d with colorectal (201
cases) and breast (140 cases) adenocarcinoma during 3 consecutive years
(1998-2000) and establish the risk of progression to FL and overt MCL
after a minimum follow-up of 13 years. Also, to make a comparison
between the consecutive series of 3 years with a different series of cases
of ISFN or ISMCN from Hematopathology consultation files.
The laboratory techniques used are staining methods, hematoxylin
eosin and immunostaining BCL2, CD10, cyclin D1. In addition, FISH was
performed.
Incidental and isolated ISFN was identified in 11/341 patients
(3.23%), whereas incidental and isolated ISMCN was found in 2/341
patients (0.59%). None of these 13 cases in this series developed overt
lymphoma during the follow-up period (range 7-192 months).
In the second series of 17 cases of ISFN (16 cases) and ISMCN (1
case) from consultation files, five cases had incidental and isolated ISFN
and none progressed to manifest lymphoma.
Overall , none of the 16 cases with incidental and isolated ISFN in
both series developed overt FL after a median follow -up of 54 months
(range 7 to 187 months).
However, the 12 cases with clinical suspicion of
lymphoproliferative disease showed association (in different lymph nodes)
or combination (in the same sample) of ISFN or ISMCN with other
lymphoid neoplasms (LF, splenic marginal zone lymphoma, nodal
marginal zone lymphoma, Hodgkin's lymphoma, diffuse large B-cell
xxi
lymphoma, chronic lymphocytic leukemia / small cell lymphocytic
lymphoma, multiple myeloma).
In conclusion, the clinical relevance of ISFN and ISMCN seems to
strictly depend on the clinical context. In the retrospective sampling
series, isolated and incidental ISFN or ISMCN had zero risk of
transformation to FL or MCL respectively.
However, when ISFN or ISMCN are diagnosed in the context of a
clinical suspicion of lymphoproliferative disorder this finding is more
frequent than expected, suggesting a basic disorder that facilitates the
emergence of clonal B cells populations and should lead to a rigorous
clinical study.
xxii
1
1. INTRODUCCIÓN
1.1. Linfoma folicular, linfoma de células del manto
El linfoma folicular (LF) es uno de los l infomas no Hodgkin más
frecuente en adultos, el 20% (1) de todos los linfomas, con una incidencia
de 2,6 por 100 mil personas al año (2), una edad media de presentación en
la sexta década de vida y ligero predominio en mujeres en Europa (razón
mujer: hombre de 1,7: 1) (1,3) y en varones en Estados Unidos (razón
mujer: hombre de 1: 1,2-1,6) (6).
Su curso clínico es indolente, por la lenta expansión de sus células
tumorales, en dos tercios de casos suele diagnosticarse en estadio III y IV.
Presenta linfadenopatías asintomáticas durante años, compromiso de la
médula ósea en el 70% de los pacientes y la afect ación de otros órganos
es poco frecuente. Los síntomas B y el incremento de lactato
deshidrogenasa (LDH) se manifiestan en menos del 20% de los pacientes
(4).
El LF está caracterizado por la traslocación cromosómica
t(14;18)(q32;q21), encontrada en más del 90% de los casos (1). La
determinación de graduación histológica del LF está basado en el contaje
de centroblastos en 10 folículos neoplásicos. Se establecen 3 grados: gr ado
1 (0-5 centroblastos por campo de gran aumento, CGA), grado 2 (6 -15
centroblastos por CGA) y grado 3 (>15 centroblastos por CGA). El grado
3 se subdivide en grado 3A, en el que los centrocitos todavía están
presentes, y grado 3B, en el que se observan únicamente sábanas de
centroblastos (1).
2
Figura 1.1 Linfoma folicular grado 1. Los folículos y las regiones interfoliculares contienen células B
CD20+. Los folículos son BCL2+. BCL6 y CD10 son expresados en los folículos y en menor grado en las
células neoplásicas interfoliculares.
El modelo de Índice Pronóstico Internacional para linfoma folicular
(IPILF, en inglés “FLIPI”) establece 5 factores independientes como
predictores de supervivencia . La presencia en puntuación 0,1,2 o 3 de
estos factores adversos define un riesgo bajo (0-1), intermedio (2), o alto
de enfermedad (3 o más) (7).
1) edad >60 años,
2) hemoglobina <12 g/dL,
3) LDH sérica >normal,
4) estadio III/ IV de Ann Arbor y
5) número de áreas ganglionares involucradas >4.
3
Tabla 1.1 Índice Pronóstico Internacional para linfoma folicular, IPILF
Grupo de riesgo No de factor de riesgo SG a 5 años SG a 10 años
Bajo riesgo 0-1 91% 71%
Riesgo intermedio 2 78% 51%
Alto riesgo 3 o más 52% 36%
Fuente: Solal-Celigny P (2004) (7). SG:supervivencia global
En los pacientes asintómaticos con estadio bajo y sin citopenias está
indicado el seguimiento cl ínico (“watch and wait”). Desde el desarrollo
de anticuerpos (Ac) monoclonales, gracias a la ingeniería genética, el
pronóstico del LF está en relación con la extensión de la enfermedad al
diagnóstico y que sea sensible a la terapia con rituximab (Ac monoclonal
específico contra el antígeno CD20) que ha mejorado la respuesta,
duración y supervivencia global. Otros tratamientos como el tra splante de
progenitores hematopoyéticos está indicado para enfermedad recurrente
(4).
El linfoma de células de l manto (LCM) comprende el 3 al 10%
aproximadamente de los linfomas no-Hodgkin. Ocurre en individuos con
una mediana de edad sobre los 60 años a razón entre hombre: mujer de 2:1
o más. La mayoría de los pacientes son diagnosticados con enfermedad en
estadio III o IV, con l infadenopatías, hepatoesplenomegalia, afectación de
médula ósea y sangre periférica (1).
El LCM es una neoplasia de células B generalmente con tra slocación
t(11;14)(q13;q32) . El LCM clásico es una proliferación linfoide
monomórfica con un patrón vagamente nodular o difuso. La mayoría de
casos están compuestos por células l infoides pequeñas a medianas con un
contorno nuclear ligero a marcadamente irregular, tipo centrocito (Figura
1.2). Se ha reconocido algunas variantes morfológicas, siendo las
variantes blastoide y pleomórfica de importante significa do clínico por su
peor pronóstico (1).
4
Figura 1.2 Linfoma de células del manto. Las células neoplásicas expresan positividad con ciclina D1
(nuclear), CD20 y CD5.
Aunque el LCM no ha sido graduado histológicamente, la evaluación
de la fracción de proliferación sea por el contaje de figuras mitóticas o
estimando la proporción de los núcleos Ki67+ han demostrado su utilidad
en el pronóstico junto a parámetros clínicos (1).
El modelo de Índice Pronóstico Internacional para linfoma de
células del manto (IPIM, en inglés “MIPI”) establece 4 parámetros clínicos
independientes como predictores de menor supervivencia. La presencia en
puntuación 0,1,2 o 3 de estos factores adversos define un riesgo bajo (0-3
puntos), intermedio (4 y 5 puntos), o alto de enfermedad (6 o más).
Otorgando la mayor puntuación cuando (8):
1) edad es igual o mayor de 70 años ,
2) ECOG 2-4,
3) LDH 1.5 veces el límite superior normal o más y
4) cifra de leucocitos igual o mayor de 15.000 x 10 9 /L.
5
El LCM tiene una supervivencia media de 3 a 5 años , la mayoría de
los pacientes no alcanzan una remisión completa duradera. Actualmente el
LCM se cura sólo con el trasplante alogénico pero muy po cos pacientes
cumplen los requisi tos para este tratamiento (9).
No existe un tratamiento definido como de primera línea para
aquellos que no son candidatos a estrategias agresivas. Para aquellos que
sí lo son, se tratan con Ara C a dosis alta, como agente quimioterápico de
inducción. Está en estudio la consolidación con radioinmunoterapia
(isótopos radioactivos con agentes inmunitarios) o el mantenimiento con
rituximab (9).
1.2. Lesiones precursoras de linfomas: neoplasia folicular in situ;
neoplasia de células del manto in situ. Definición y diagnóstico
El éxito terapéutico obtenido que conlleva la detección precoz de
una neoplasia maligna y/o de su estado preneoplásico, como ocurre por
ejemplo en el cáncer de mama, cáncer en el cuello del útero, cáncer de
colon y recto , explica el interés científico de la determinación de las
lesiones precursoras.
Actualmente se ha incrementado la detección de posibles lesiones
precursoras de neoplasias linfoides, de las cuales se requiere aún mayor
conocimiento. Son lesiones que no cumplen cri terios para el diagnóstico
de linfoma establecido, aunque presentan algunas de sus característ icas
inmunofenotípicas y moleculares y han sido detectadas generalmente en
personas sanas. Su riesgo de progresión a linfoma manif iesto en algunas
es incierto lo cual ha sido reflejado en las diferentes nomenclaturas
propuestas. Sirva de ejemplo la gammapatía monoclonal de significado
incierto (GMSI) y la linfocitosis monoclonal de cé lulas B (LMCB).
6
Entre otras lesiones posiblemente precursoras de neoplasias
linfoides se puede mencionar: centros germinales (CG) progresivamente
transformados, hiperplasia folicular con células B con restricción de
cadenas l igeras , proliferación indolente de células plasmáticas , lesiones
precursoras de linfoproliferaciones de células T y NK, hiperplasia linfoide
reactiva asociada con EBV (10,11).
En el LF y LCM ha sido de importancia establecer las lesiones
precursoras por ser ambos diagnosticados en estadios avanzados lo que
repercute negativamente en el pronóstico y supervivencia. Para cada una
de estas patologías se considera como potenciales precursores a dos
lesiones que en el presente estudio serán referidas , según la actualización
de la clasificación de las neoplasias linfoides , como neoplasia folicular in
situ (NFIS) y neoplasia de células del manto in situ (NCMIS) (5).
El término in situ hace mención a la condición en la cual las células
con t(14;18) o t(11;14) se localizan de forma restringida a un
compartimento t isular normalmente ocupado por su contraparte fisiológica
(por ejemplo los CG en el caso de la neoplasia folicular in situ).
La NFIS ha sido referida también como Células B de tipo linfoma
folicular de significado incierto (del inglés “Follicular lymphoma-like B
cells of uncertain significance”,“FLBUS”) (12, 13) por constituir un
hallazgo diagnóstico con significado clínico incierto.
Actualmente, lo que se conoce es la presencia de NFIS en el 2.3%
(3 casos) de 132 pacientes, a quienes les fueron biopsiados 1294 ganglios
linfáticos (GL) reactivos extirpados por procesos inflamatorios o estadiaje
de tumores sólidos en consultas realizadas durante 3 meses (14). En otro
estudio la frecuencia fue del 2% obtenido al analizar 100 GL consecut ivos
con hiperplasia folicular (15).
Entre los sitios anatómicos donde han sido detectadas NFIS se
encuentran GL aumentados de tamaño y disecados en el contexto de
7
procesos quirúrgicos (como hernia inguinal, obstrucción intesti nal,
diverticulitis , neoplasias) y no quirúrgicos, así como también en sitios
extraganglionares como amígdalas, adenoides, colon (13), tiroides con
tiroiditis linfocitarias (2), bazo (16). En los GL es detectada la NFIS en
un solo GL o múltiples, de modo sincrónico o no y la recurrencia no es
equivalente a la presencia de un l infoma manifiesto (13,17,18).
En estudios previos para establecer la frecuencia de NCMIS e n GL
reactivos, no se detectó ningún caso. Uno de estos estudios analizó 1292
GL en 131 pacientes de un periodo de 3 meses (19) y otro en 100 GL
consecutivos con hiperplasia folicular reactiva (15), linfadenectomías
donde también se investigó NFIS.
La NCMIS ha sido detectada en GL y sitios extraganglionares (tales
como glándulas lagrimales, orofaringe, bazo, intestino, apéndice (15)) en
el contexto de procesos quirúrgicos com o apendicitis, neoplasias y otros
no quirúrgicos. Puede tener presencia multifocal lo que demuestra que las
células B t(11;14) están circulando (20).
1.2.1. Definición de NFIS y NCMIS
La neoplasia folicular in situ (NFIS) ha sido definida como la
presencia de células B con características genéticas e inmunofenotípicas
del linfoma folicular, pero con expresión fuertemente positiva para BCL2
y CD10 y limitada al centro germinal (CG) de los GL (21). Figura 1.3 y
Figura 1.5.
8
Figura 1.3 Neoplasia folicular in situ (NFIS). Se observa un folículo secundario (FS) con expresión intensa
de BCL2, limitada a un centro germinal de bordes netos.
La neoplasia de células del manto in situ (NCMIS) es definida como
la presencia de células B ciclina D1 posit ivas, usualmente con t(11;14) en
una localización limitada a la zona interna del manto de un GL reactivo
(22, 23). Ver figura 1.4.
Figura 1.4 Neoplasia de células de manto in situ (NCMIS). Se observa células más internas del manto
(CM) expresando ciclina D1 (tinción nuclear); CG, centro germinal.
9
1.2.2. Diagnóstico
1.2.2.1. Diagnóstico de NFIS: BCL2
BCL2 es una proteína de membrana de tipo integral de 25,000 de
masa molecular relativa, codificada por el gen BCL2 y se localiza en el
lado citoplasmático de la membrana externa mitocondrial, en la envoltura
nuclear y en el retículo endoplásmico (24, 25). En el tejido linfoide
normal se detecta la proteína BCL2 en numerosos linfocitos T (timocitos)
corticales, en casi todas las células B normales excepto en las células B
monocitoides reactivas, centroblastos y centrocitos de CG (26).
La proteína BCL2 ha sido detectad a también en algunos tejidos no
linfoides, incluyendo epitelio de piel, glandular y mucosa gastrointestinal
(27). En el epitelio normal, incluyendo la mucosa colorrectal , su expresión
se detecta en las células basales donde están localizadas las células
progenitoras o madres (28, 29).
La proteína BCL2 como resultante de la t(14;18) (q32;q21) se ha
detectado sobre todo en los LF caracterizándolo, pero también en el
linfoma B difuso de célula grande (LBDCG) . Y en ciertos casos, su
detección ayuda para el diagnóstico diferencial entre linfoma versus
hiperplasia folicular (26, 30- 32). En la NFIS la proteína BCL2 muestra
expresión intensa en el CG (21).
También de modo anómalo (comparando con epitelios normales o
hiperplásicos) ha sido detectada la proteína BCL2 en tejidos no linfoides,
tales como pólipos displásicos colorrectales y carcinomas colónicos (29).
Incluso t iene valor pronóstico en el carcinoma de colon , son menos
agresivos y progresan más lentamente aquellos en que la oncoproteína
BCL2 puede ser detectada (33).
En el carcinoma de mama la detección de BCL2 se ha relacionado
con una mejor respuesta a la quimioterapia, teniendo un valor pr onóstico
para evaluar la eficacia de los tratamientos (34). En los tumores mamarios
10
se ha observado que la sobreexpresión transgénica de BCL2 actúa como
señal pro-proliferativa, pero por sí sola tampoco genera tumor mamario
(35- 37) y sí bajo la influencia de la inducción por c -Myc, del antígeno
tumoral grande del virus SV40 y de la ablación genética Bax (34).
BCL2 también es positivo en el 80% de carcinomas de tiroides
pobremente diferenciados (insular) y en otros carcinomas; así como en un
tercio de los tumores benignos y malignos de la vaina del nervio periférico
entre otros tumores mesenquimáticos (38).
El 85 al 90% de los LF con la t(14,18) son positivos al Ac BCL2
standard (clon 124) que se une a una región fija del transcrito del gen
silvestre BCL2. Aunque existe una buena correlación entre presencia de la
traslocación y la expresión de BCL2, al momento se ha observado que en
un 10% a 15% de los LF se detecta la traslocación, pero no la
sobreexpresión IHQ de la proteína BCL2 (1) y en un 25 % lo opuesto, es
decir se detecta la expresión de la proteína, pero no la traslocación (39).
Los resultados negativos en LF usando el Ac BCL2 standard se debe
a una mutación puntual en el gen BCL2 que altera el epítopo de
reconocimiento del Ac convencional (27, 40). Otros mecanismos incluyen
la fosforilación de otros residuos de la proteína (27). Por otra parte, en un
10-30% de LF no se detecta ni la translocación (14;18) ni la proteína BCL2
por tener translocación BCL6/IgH, o ser un LF de inmunofenotipo
aberrante (1) .
En los LF grado 1 o 2 BCL2 negativo se ha tenido que utilizar para
visualizar la expresión de la proteína otros Ac diferente al estándar, como
por ejemplo el clon 100D5, clon E17 y SP66 (41).
1.2.2.2. Diagnóstico de NFIS: CD10
El CD10 o CALLA (antígeno común de leucemia linfoblástica
aguda, “Common acute lymphoblastic leukemia -associated”) es una
11
metalopeptidasa que se expresa en precursores linfoides y células
normales del CG del folículo linfoide (38), por lo cual se lo emplea
también como marcador del CG.
CD10 es positivo en el 60% de los casos de LF. La positividad es
variable en LBDCG y en el mieloma múltiple (MM). Positivo en el 90%
de leucemia linfoblástica aguda de células B y en la leucemia mieloide
crónica en crisis blástica l infoide (38). En la NFIS el antígeno CD10 se
expresa intensamente en el CG (21).
Figura 1.5 Neoplasia folicular in situ (NFIS): folículo secundario con tinción intensa CD10 del centro
germinal (CG) y de borde bien definido. Se observan otros folículos secundarios con tinción del CG por
CD10.
CD10 también es positivo en el 94% de linfoma de Burkitt, Burkitt
like y l infoblástico B (38). Con la excepción de la leucemia l infoblástica
T, la expresión de CD10 en neoplasias T es muy infrecuente, usualmente
restringida a casos de linfoma T de fenotipo folicular (por ejemplo ,
linfoma T angioinmunoblástico) (1, 30, 31, 42, 43) .
Se observa expresión de CD10 en otros tej idos no linf oides como en
las células mioepiteliales de mama y en los conductos bil iares; en tumores
12
no linfoides como en carcinomas de células renales y del pulmón, en
mesoteliomas, en el melanoma maligno y en el sarcoma del estroma
endometrial (38).
1.2.2.3. Diagnóstico de NCMIS: Ciclina D1
La ciclina D1 (llamada también BCL1 o PRAD 1) es una proteína de
36 kDa codificada por el gen CCND1 . La familia de las ciclinas D regulan
la actividad de las proteín- quinasas en la fase G1 (que sigue a la fase de
la mitosis) conduciéndola hacia la fase S (síntesis de ADN) del ciclo
celular (26, 30), por eso su detección IHQ es nuclear y la t inción
citoplasmática se considera inespecífica.
La ciclina D1 activa y regula a quinasas dependientes (CDCs) de l
ciclo celular CDC4 y CDC6 mediante la fosforilación e inactivació n de la
proteína retinoblastoma. Regula: diversos factores de transcripción y
correguladores transcripcionales, el metabolismo celular, la
diferenciación de las células grasas y la migració n celular (44).
La sobreexpresión de la ciclina D1 está asociada con la
tumorigénesis , en neoplasias linfoides está relacionada con la t(11:14)
(q13 q32) (43). Se considera un marcador sensible (70 -100%) y específico
para LCM (45-47). También se expresa en 25% de las neoplasias de células
plasmáticas y 10% de las leucemias de células peludas, aunque con una
señal más débil. En la NCMIS la proteína ciclina D1 se expresa en las
células de la capa más interna del manto (22, 23).
Se ha detectado su expresión en otras neoplasias no l infoides como
en los carcinomas de mama, en los carcinomas de células escamosas de
cabeza y cuello, en los cánceres de esófago y en los carcinomas de células
renales (44). Dentro de un mismo tumor la intensidad de positividad
nuclear varía entre las células neoplásicas.
Con la ayuda de otras herramientas de laboratorio como la
citometría de flujo (CMF) y técnicas moleculares (hibridación
13
fluorescente in situ, “FISH”; reacción en cadena de la polimerasa, “PCR”;
secuenciación; técnica de hibridación genómica comparada, HGC) ha sido
posible ampliar más el estudio de estas lesiones precursoras para un mayor
conocimiento de las mismas.
Por ejemplo, una proporción de NFIS serían identificadas mediante
CMF. Aunque típicamente la identificación de l LF está basado en la
tinción inmunohistoquímica (IHQ) de tejidos en parafina como parte del
protocolo hospitalario en el hospital Valdecilla, a todo paciente con
sospecha de proceso linfoproliferativo se envía muestra en “fresco” tanto
al Servicio de Anatomía Patológica como al Servicio de Hematología para
posibles estudios posteriores como CMF, “FISH” o citogenética.
Actualmente más y más linfadenopatías están sien do ahora
evaluadas usando biopsias con aguja o aspiración con aguja fina siendo
analizadas luego en el microscopio y en el citómetro de flujo. De tal modo
que tanto las muestras procedentes del hospital como interconsultas
interhospitalarias tienen un perf il fenotípico por CMF.
En la CMF las células B con restricción de cadenas ligeras CD10+
o células B CD10+ y BCL2+ se interpretan como reflejo de un linfoma de
células B de origen CG (13) con excepciones como la hiperplasia folicular
clonal, típicamente más vista en niños y adultos jóvenes (48) y una
proporción de NFIS que también serían identificadas. Lo cual hay que
tener en cuenta al analizar los resultados de CMF cuando solamente se
trabaja con preparaciones citológicas, para no diagnosticar un LF de bajo
grado existiendo la posibilidad de que sea una NFIS (13).
Pillai en su estudio con CMF detectó células B CD10+ y/o BCL2+
con restricción de cadena ligera en aprox imadamente la mitad de los casos
de NFIS y eran indistinguibles de las que son vistas en un LF o linfoma B
difuso de célula grande (LBDCG) (13).
14
1.3. NFIS y NCMIS y su hallazgo en pacientes con procesos
linfoproliferativos
1.3.1. Neoplasia folicular in situ (NFIS) y su asociación con linfomas
La NFIS se ha detectado en pacientes con LF y linfoma B difuso de
célula grande (LBDCG) de forma previa, simultánea o subsecuente. En
otros casos, se ha reportado la asociación de NFIS con otro tipo de
neoplasias linfoproliferativas o no linfoproliferativas y con procesos
inflamatorios.
En el 2002 se reportó una serie retrospectiva de casos de NFIS dónde
el 44% (8 18) presentaba un LF asociado. El 8% (2/25) se asociaba a otras
neoplasias linfoides distintas del LF (21). En ese estudio se definen por
primera vez las características histopatológicas, inmunohistoquímicas y
moleculares de la lesión y se sugiere la posibilidad de que la NFIS sea un
precursor del LF.
Seis años después la clasificación de la OMS de neoplasias
hematolinfoides reconoce el linfoma folicular in situ / neoplasia
intrafolicular y el linfoma de células del manto in situ (1), debiéndose tal
nomenclatura a las característ icas inmunofenotípicas y genéticas
coincidentes con LF y LCM respectivamente, así como por haber sido
detectadas asociadas a LF o LCM, concurrente, previo y/o posterior.
Al no conocer la proporción de LF precedido por NFIS, se planteó
si la situación es análoga a la leucemia linfocítica crónica (LLC) en la que
prácticamente todos los casos están precedidos por LMCB (49) aunque su
rango de progresión a LLC es de sólo 1-2% al año (50, 51). Y si acaso
también ocurre en el LCM precedido de NCMIS o pequeños focos de
células l infoides ciclina D1+ (15).
En el 2011, se definen con mayor precisión los criterios para realizar
el diagnóstico diferencial entre NFIS e infiltración parcial de ganglio
15
linfático por linfoma folicular (LFP) (2) por el mismo equipo de
investigación que publicó en el 2002 .
Teniendo en cuenta esos criterios, al reclasificar los casos de NFIS
y añadiendo otros observó que ya no un 23%, sino sólo el 5% de casos sin
diagnóstico previo o concurrente de LF u otro proceso linfoproliferativo
desarrolló LF durante el seguimiento (mediana: 41; rango:10-118 meses).
La presencia de la NFIS en pacientes con linfoma se siguió evidenciando,
aunque en un porcentaje menor, así encontraron que el 18% (6/34) de los
pacientes con NFIS tuvieron LF previo o concurrente y, en 5 casos se
observó la concurrencia de NFIS con otros linfomas dist intos del LF (2).
Se ha planteado si la cuantificación del número de folículos afectos
por NFIS se relaciona con el riesgo de desarrollar LF establecido. En
relación con esto, en otros dos estudios se han medido el número absoluto
de folículos secundarios (FS) involucrados, su proporción (FS BCL2+/No
FS), el grado de extensión dentro del FS individual y la densidad de FS
anormales (FS BCL2+ por cm2) (2, 13).
En el estudio de Jegalian , 7 de 12 casos con linfoma asociado
(incluyendo LF) tuvieron menor presencia de “in situ”, comparado con
otros 6 de 20 casos sin linfoma asociado . En el único caso que desarrolló
LF en el mismo sit io anatómico del diagnóstico previo de NFIS, la
graduación fue baja (1A: < 5 FS BCL2+ y < de la mitad de los FS),
mientras que en los casos de graduación 3B (>10 FS BCL2+ y ≥ de la mitad
de los FS) no hubo relación con LF(2).
En el estudio de Pillai s e observó una proporción significativamente
incrementada de folículos BCL2+ en los casos dónde las células B BCL2+
si eran detectadas por CMF comparando con aquellos casos en que no se
las detectó con dicha técnica (P≤ 0.01) , pero esa relación no se encontró
considerando el número absoluto de FS BCL2+ (13). Ninguno de esos
parámetros analizados han contribuido en la determinación de que casos
de NFIS tienen mayor riesgo de progreso a linfoma manifiesto (5).
16
En las tres series publicadas con un número significativo de casos
de NFIS, en el 3% (2/62) de los casos sin LF previo o concurrente se
diagnosticó LF a los 15 y 29 meses después de la detección de la lesión in
situ (en descripciones de casos aislados se ha detectado LF hasta varios
años después). El 50% (39/78 casos) de las NFIS sin evidencia de
neoplasia linfoide previa o concurrente no desarrollaron linfomas en el
tiempo de seguimiento. El 21% de los casos con NFIS presentaron LF
previo o síncrono. Y la asociación previa, concurrente o subsecuente de la
NFIS a otros procesos linfoproliferativos no LF con o sin LF, fue del 28%
(2, 13, 16) . Ver Tabla 1.2.
Tabla 1.2 Neoplasia folicular in situ (NFIS):
serie de casos previamente publicados
Histopathology
2010 (16)
Blood
2011 (2)
Haematologica
2013 (13)
Total %
Número de casos NFIS 13 34 31 78
LF previo o síncrono 3/13 (23%) 6/34
(18%)
7/31 (23%) 16/78 21
LF subsecuente 1/10 1/28
0/24 2/62 3
Neopl. linfoide no LF:
previa, concurrente o
subsecuente
5 (38%) 5/34
(15%)
12/31 (39%) 22 28
Sin evidencia de neopl.
linfoide previa,
concurrente o
subsecuente
5/13 (38%) 20/34
(59%)
14/31 (45%) 39/78 50
Neopl, neoplasia. La casilla linfoma folicular (LF) subsecuente, son aquellos pacientes que no tuvieron
LF previo o síncrono al hallazgo de NFIS y desarrollaron LF durante el periodo de seguimiento.
Entre los procesos l infoproliferativos descritos al momento en la
literatura asociados a NFIS se encuentran:
LF (2, 13, 52- 59).
LBDCG (2, 10, 16, 54, 58, 60, 61).
linfoma de Hodgkin (LH) (2, 13, 16, 62).
17
mieloma múltiple(MM) (16).
linfoma de la zona marginal esplénico (LZME) (16).
linfoma de la zona marginal ganglionar(LZMG) (2).
leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico de células
pequeñas (LLC/LLCP) (2, 13).
linfoma del tejido l infoide asociado a mucosas (“MALT”)
(13).
LCM (56).
NCMIS (13, 53, 56).
Micosis fungoide (MF) (13).
linfoma de células T periférico (LCTP) (13, 55).
linfoma linfoplasmocítico (LLP) (2).
La NFIS puede estar asociada con LF u otros l infomas de modo
síncrono, previo o posterior. Y dada la alta proporción de casos de NFIS
asociados con otros linfomas B d istintos de LF, hay investigadores que
han propuesto que la NFIS quizás represente un fenómeno relacionado al
inicio folicular de ciertos l infomas, antes que ser un precursor
preneoplásico sólo del LF (63). A lo cual ha contribuido la observación de
clonalidad de inmunoglobulinas (Ig) entre la NFIS y el l infoma asociado,
mediante “PCR”.
“PCR” (“polymerase chain reaction”) es una técnica de biología
molecular que permite obtener un gran número de copias de un fragmento
de ADN de interés, part iendo de una mínima cantidad (64).
Las Ig son moléculas a través de las cuales realizan el
reconocimiento antigénico los linfocitos B. Se las denomina Ig de cadena
pesada (IgH) y de cadena l igera. Como las neoplasias linfoides son
monoclonales y en la gran mayoría ocurre previamente el reordenamiento
de los genes de las Ig todas las células tumorales hijas expresarán iguales
reordenamientos en esos genes . Estudiar esos genes reordenados mediante
18
“PCR” Ig permite discriminar si en una muestra de tejido se está ante
poblaciones de células linfoides B monoclonales o ante una proliferación
B policlonal reactiva (análisis genotípico) (65- 67).
En el LF las cadenas pesadas y ligeras de las Ig muestran
reordenamientos que pueden ser detectados hasta en un 90% en IgH (V-D-
J) con la estrategia de “PCR” adecuada y en un 100% cuando a los primers
dirigidos a IgH(V-D-J) se añaden primers para las cadenas l igeras (68)
Se han publicado casos que estudiando la secuencia génica de los
productos de “PCR” de la NFIS y del LF los han relacionado clonalmente
aunque con anormalidades genéticas secundarias, determinando que el LF
procede de la misma clona (13,40,69). En la serie de Schmidt et al (69)
en todos los casos, en los que se dio la coincidencia de NFIS y LF
establecido se demostró la identidad clonal de ambas lesiones.
También se ha descrito relación clonal entre LF/LHC y LF/LCM
diagnosticados en el mismo paciente (70-75) lo cual sustenta la posibilidad
de la NFIS como lesión precursora tisular en común de algunos de estos
otros tipos de linfoma y no solo del LF (63).
Ha contribuido al estudio de relación clonal entre lesiones in situ y
LF, LBDCG y otros procesos linfoproliferativos asociados la técnica de
captura por microdisección con láser (40, 69, 76, 77) que utiliza un
microdisector láser (microscopio óptico acoplado a fluorescencia, a láser
de infrarrojo o de UV, a un sistema de captura de muestras
microdiseccionadas y a una cámara conectada a un ordenador para
visualizar los tejidos a diseccionar). Los láseres que se util izan evitan
dañar la muestra (78), separan el componente de NFIS y minimizan la
contaminación por tejido circundante .
Entre los procesos neoplásicos no linfoproliferativos descritos
actualmente como asociados a NFIS se encuentran: melanoma (79),
“gastrointestinal stromal tumor” (“GIST”) (16), carcinoma de mama (16)
19
(80), carcinoma de glotis (16), carcinoma de colon (16, 53, 81, 82)
paraganglioma de cuerpo carotídeo (83), tumor de células germinales (2),
carcinoma prostático (83), cáncer pulmonar (14, 81, 84) , neoplasia
mucinosa papilar de páncreas (14), carcinoma de células escamosas (13),
carcinoma de células pequeñas (13), adenocarcinoma endometrial,
adenocarcinoma cervical (81) y carcinoma renal (56).
Tabla 1.3 Neoplasia folicular in situ:
Tipos de neoplasias concurrentes
Series de casos
previamente publicados
Histopathology
2010 (16)
Blood
2011 (2)
Haematologica
2013 (13)
Total
Linfoma de Hodgkin 2 1 1 4
LBDCG 0 0 3
3
LLC/LLCP 0 2 1 3
LZM 2 (esplénico) 1(G) 0 3
LCTP 0 0 2 2
MF 0 0 1 1
“MALT” 0 0 1 (pulmonar) 1
LLP 0 1 0 1
NCMIS 0 0 1 1
Total 4 5 10 19
Procesos linfoproliferativos no LF previos o en el seguimiento
LBDCG 1 1 1 (Gástrico) 3
Linfoma de Hodgkin 0 0 1 1
LLC/LLCP 0 0 2 2
Otras neoplasias no linfoides
Tumor de células
germinales
0 1 0 1
“GIST” 1 0 0 1
Carcinoma de mama 1 0 0 1
Carcinoma de glotis 1 0 0 1
Carcinoma de colon 1 0 0 1
LBDCG, linfoma B difuso de célula grande; LLC/LLCP, leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico
de células pequeñas; LZM, linfoma de la zona marginal; (G)ganglionar; LCTP, linfoma de células T
periférico; MF, Micosis fungoide; “MALT” Linfoma del tejido linfoide asociado a mucosas, LLP,
linfoma linfoplasmocítico; NCMIS, neoplasia de células de manto in situ; “GIST”, tumor del estroma
gastrointestinal.
20
1.3.2. Neoplasia de células del manto in situ (NCMIS) y su asociación con
linfomas
La NCMIS se ha detectado en pacientes con LCM y otros linfomas
de forma previa, simultánea o subsecuente, así como también con
neoplasias no l infoproliferativas y procesos inflamatorios.
Al igual que en el LF, también en el LCM los genes de las Ig están
reordenados. El reordenamiento clonal de los genes de cadena pesada y
ligera de la Ig puede ser detectado entre el 88% (85) a virtualmente
todos los casos de LCM (86).
Mediante “PCR” , se puede demostrar la presencia de idéntica
clonalidad entre NCMIS y LCM (19) u otras neoplasias linfoides,
comparando el amplicón o la secuenciación del reordenamiento de las Ig
analizadas, estableciendo que hay identidad clonal si las células
neoplásicas expresan similitud en el reordenamiento de esos genes.
Entre 17 casos de NCMIS publicados por diferentes investigadores
y actualizados por Carvajal como serie, el 10% (1/10) de NCMIS sin LCM
u otros procesos linfoproliferativos previos o concurrentes desarrolló
LCM (a los 4 años de seguimiento ) (87). En un caso con LCM, tras estudio
retrospectivo, se detectó NCMIS en un apéndice extraída 4 años antes (88).
El 12% (3/17) presentó LCM previo o subsecuente (15). El 29% de
las NCMIS fueron hallazgos sincrónicos en pacientes con diagnóstico de
otros procesos linfoproliferativos no LCM (15, 53, 89). El 65% de los
casos con diagnóstico de NCMIS no presentó LCM previo, concurrente o
subsecuente, ni otras neoplasias linfoides durante 6 meses a 19,5 años de
seguimiento (15, 22, 90) .
La NCMIS se han encontrado en pacientes con procesos
linfoproliferativos tales como: LZMG (89); LF con NFIS (53); LLC/LLCP
(15); “MALT” (15); GMSI (20). O simultáneamente en pacientes con
neoplasias no linfoides como: carcinoma colorrectal (53), cáncer de mama
21
(15), de próstata (15), de tiroides (91) y carcinoma células escamosas (91).
1.4. Propuestas de génesis y evolución de la NFIS y NCMIS
Se considera que en la génesis y evolución desde un estado lesional
precursor y su posterior progreso a linfoma interviene la acumulación de
numerosas alteraciones genéticas, epigenómicas y del microambiente .
1.4.1. El evento más temprano de la tumorigénesis en las células B es la
translocación
1.4.1.1. NFIS y translocación t(14:18)(q32;q21)
Uno de los eventos más tempranos de la tumorigénesis en las células
B es la translocación t(14:18)(q32;q21). Hay descripciones de pacientes
en los que la translocación detectada en el tumor estaba presente algunos
años antes del diagnóstico de LF (92, 93).
La translocación sitúa la región de unión (J) de IgH (banda 2 de la
región 3) ubicada en el cromosoma 14 (al locus situado en la banda 1 de
la región 2) en el brazo largo del cromosoma 18 que corresponde al gen
BCL2 , produciendo la sobreexpresión constitutiva de su proteína BCL2 y
que las células tumorales sean resistentes a la apoptosis (2).
La mayoría de veces el punto de ruptura de la secuencia del gen
BCL2 en el cromosoma 18q21 ocurre en la región no traducida 3 prima, el
60-75% en una secuencia de 150 pb del exón 3, denominada región
principal de grupos de puntos de ruptura (“major breakpoint cluster
region” , mbr) y el 20% en la región menor de grupos de puntos de ruptura
(“minor breakpoint cluster region” , mcr) localizado a 30kb de mbr .
En los casos restantes, el punto de ruptura ocurre fuera de esas áreas,
tanto en la región de grupos variables (“variable cluster region” , vcr) o en
22
la región de grupo intermedio (“intermediate cluster region” , icr) entre
mbr y mcr y que cómo punto de ruptura resultó ser hasta más común que
mcr (94- 98) o en el extremo 5 prima del gen BCL2 (99).
La translocación t(14;18) en LF está mediada por las enzimas de
genes de activación de recombinación RAG1/2 (“Recombination activating
gene” 1/2) (100). La estructura de la proteína BCL2 es normal porque los
puntos de rupturas de la translocación están fuera de la región codificante
del gen BCL2 (27).
Para la detección de la translocación t(14;18)(q32;q21) y
t(11;14)(q13;q32) han sido usadas múltiples técnicas , incluyendo
cariotipo, “Southern blot” , “PCR” y “FISH” (39, 101, 102).
La “PCR” y “FISH” son técnicas altamente efectivas para el análisis
de traslocación t(14;18) cuando existe disponible tejido sin fijar,
mediante el empleo de secuencias complementarias a las secuencias de
BCL2/IgH (39) . Aunque modalidades de “PCR” (“nested PCR” , “multiplex
PCR” , “RT-PCR”) se usan no sólo para confirmar diagnóstico sino también
por ejemplo para seguimiento tras tratamiento para detectar enfermedad
residual mínima (ERM) en sangre periférica.
Las células B que transportan la translocación y expresan BCL2 son
denominadas células B t(14;18)+ o células B tipo linfoma folicular del
inglés “follicular lymphoma like cells” (“FLLC”) (103).
Mediante “PCR” de alta sensibilidad se pueden detectar células B
t(14;18)+ en sangre periférica en la población sana y en GL reactivos en
el 14% (104- 108). Son encontradas en un 55% de adultos sanos, 13 veces
más en la sangre periférica de individuos de más de 61 años en relación
con grupos etarios más jóvenes de 20 años o menos (109); del 66% hasta
el 80% en individuos mayores de 10 años según otros autores (110-112).
Frecuencia mucho mayor que la incidencia del LF en la población, lo cual
indica que pocas células B t(14;18)+ evolucionan a linfoma.
23
Las células B t(14;18)+ son más frecuente en varones (113). La
frecuencia de la translocación t(14;18) a más de la edad, aumenta con el
hábito tabáquico (27, 114) y la exposición a los pesticidas (115). La
estimulación crónica mediada por antígenos a baja dosis podrían
sutilmente mantener y o expandir las células BCL2+ a lo largo del
envejecimiento del organismo (115).
La translocación t(14;18) se encuentra en el 85 al 90% de los LF
como ya se mencionó al inicio, pero también en el 20-30 % de los pacientes
con LBDCG (39). Fue la sobreexpresión de la oncoproteína BCL2
resultante de la translocación, lo que permitió su detección en 1984 y en
esos linfomas inicialmente (28, 116), incluyendo a la teoría de presencia
de oncogenes como causa de proliferación tumoral la expresión de
proteínas anti -apoptóticas (117).
Los estudios que se realizaron en cultivos celulares demostraron que
la proliferación inducida por un oncogén (señal pro-proliferativa) era
insuficiente para alcanzar un estado temprano de pre -malignidad, que se
requieren mecanismos de evasión de la muerte celular (antiapoptosis) que
logren superar el mecanismo opuesto (muerte celular o apoptosis) para que
se genere un tumor y que la activación anormal del gen BCL2
(antiapoptótico) por la translocación era un evento frecuente y precoz en
esa tumorigénesis (118).
Se ha propuesto que la NFIS representa la contraparte t isular de las
células B t(14;18)+ circulantes al colonizar nichos de CG, por el hallazgo
de NFIS en GL con células consideradas clonalmente idénticas a las
halladas en la sangre periférica en base a monoclonalidad de IgH ,
detección de la translocación mediante “FISH” y secuenciación de la
fusión detectada (de la región mbr del gen BCL2 al JH6 del gen IgH) (119) .
Sin embargo, en otros estudios de secuenciación del ADN se ha encontrado
diferencias entre la secuencia genética de las células B BCL2+ en sangre
periférica y de la NFIS, aunque ambas son expansiones de células B
24
memoria post CG expresando baja afinidad de IgM y que han acumulado
alta hipermutación somática (103).
La translocación t(14:18)(q32;q21) en las células B se cree que
ocurre durante su génesis en la médula ósea , por la alta cantidad de células
pre-B BCL2+. De esto se deriva la propuesta que las recaídas del linfoma
incluso después de quimioterapia sean por células B BCL2+ residentes en
la médula ósea y relativamente quiescentes por lo cual no son afectadas
por el tratamiento, en lugar de células de LF de novo (103). Figura 1.6.
Figura 1.6 Modelos de génesis y evo luc ión de las cé lulas B t(14:18)+ . Basada en el
diseño de Kluin (103) . Flecha roja punteada: células circulantes B t (14;18)+ pre
centro germina l (CG) s in acumulación de hipermutac ión somática (HMS). Flecha
negra punteada: cé lulas B t(14;18)+ de memor ia post CG. Flecha negra cont inua :
células ci rculantes B t (14;18)+ de memoria post CG con acumulación de HMS que lo
ind ica e l grosor . Ganglo l infá t ico (GL) gris:con células B sin t(14 ;18) . CG azu l: NFIS.
GL azu l . GL con LF . GL verde: GL con recaída de LF . A. La célula B t(14;18)+ surge
como un error en la médula ósea (MO) que a l expandirse en CG de GL/o tros órganos
l info ides y adquir ir cambios oncogéni cos adic ionales or igina LF. B . La
he terogeneidad en la carga mutacional del LF se debe a una acumulac ión progres iva
de mutac iones a lo largo del t iempo, dependiente de la frecuencia de re entrada en e l
CG y as í a la exposic ión a la deaminasa de c i tosina inducida por ac t ivación ( AID).
C. Células B t(14 ;18)+ de memoria post CG c irculantes en personas sanas pueden
colonizar CG y dar lugar a NFIS. Pocas cé lulas B t(14;18)+ adquieren cambios
oncogénicos adic ionales tales como las mutaciones CREBBP que dan luga r al LF. D .
Acorde a War tenberg et al : pocas cé lulas LF pueden encontrar un nicho en la MO,
es tar relat ivamente quiescente, así escapar de la quimioterapia y repoblar e l cuerpo
después (células fundadoras) , expl icando porque no hay acumulac ión l inear de
mutac iones somát icas en pac ientes con LF (biopsias de reca ídas con menos mutaciones
que b iopsias or igina les de diagnóst ico) . E . Simi lar que D, más la posibi l idad que cé l
B t(14;18)+ regresan a la MO dando poster iores reca ídas.
25
En la Figura 1.6 se expone modelos de génesis y evolución de las
células B t(14:18)+ y que explicarían la variabilidad del patrón de
hipermutación somática entre el LF inicial en relación a las recaídas que
presenta menos mutaciones (Figura 1.6D, 1.5E). O la variabilidad entre
LF y la NFIS concurrentes, donde la NFIS es BCL2+ y el LF BCL2- (40).
O los casos en que se ha evidenciado que dentro de cada linfoma no todas
las células tumorales comparten la misma hipermutación somática, hay
subclones, cada uno con su propia huella dactilar genética (Figura 1. 6B).
Sin embargo, la translocación de BCL2 y las demás alteraciones en
el genoma no son suficiente para producir un tumor linfoide. Ha sido
demostrado también que los linfomas derivados de células B del CG están
caracterizados por frecuentes mutaciones en proteínas implicadas en
regulación epigenética.
En el LF se han hallado mutaciones somáticas altamente recurrentes
en genes de las enzimas modificadoras de histona: histona metiltransferasa
MLL2(KMT2D) (89%) y EZH2 (7,2%), la histona acetilasa, CREBBP
(32,6%), EP300 (8,7%) y MEF2B (15.3%) (120) (77). También frecuentes
deleciones en miembros de la familia TNFR (TNFRSF14, TNFRSF9,
TNFRSF11A) localizada en región 1p36 , pérdidas evidenciadas también
en el LFP y en el linfoma folicular duodenal (LFD) (77).
Además, se considera que el microambiente celular es importante
para el desarrollo del linfoma, que células que interactúan de diferentes
modos con las células B BCL2+ terminan siendo sometidas como
maquinaria para favorecer el crecimiento de estas últ imas (120). Y se
continúa estudiando los causales oncogénicos que contribuyen a la
transformación de células B BCL2+ a linfoma.
1.4.1.2. NCMIS y translocación t(11;14)(q13;q32)
Como con la t(14;18) en el LF, la translocación t(11;14)(q13;q32)
es considerada como el evento primario en la patogénesis del LCM. La
26
yuxtaposición de la región de unión (banda 2 de la región 3) de la IgH en
el cromosoma 14, al locus situado (en la banda 3 de la región 1) en el
brazo largo del cromosoma 11 coloca al gen CCND1/BCL1 bajo el control
del potenciador de IgH , produciendo la sobreexpresión de ciclina D1, que
es también regulador positivo del ciclo celular (121).
La detección de la translocación t(11;14) del LCM o NCMIS
mediante “PCR” es menos exitosa porque los puntos de ruptura 11q13
están ampliamente distribuidos, aproximadamente el 30 -50% están
localizados en 1kb del segmento de ADN llamado grupo principal de
translocación (“major translocation cluster” , “MTC”), pero el resto de
traslocaciones involucra algunos sitios diferentes no fácilmente
detectables mediante “PCR” . La detección de la translocación en la región
“MTC” da positivo en el 30-50% de los casos (85, 102, 122) .
Los test de “RT-PCR” cuantitativo en tejidos frescos o congelados
detectan el incremento de ácido ribonucleico mensajero (ARNm) de ciclina
D1 en un alto porcentaje de LCM (102, 123, 124) sin embargo su uso no
está justificado cuando el “FISH” en relación a la t(11;14) det ecta el 90%
de los casos, aún en tej idos incluidos en parafina y es una técnica más
rápida (125).
Además de la translocación t(11;14), se requieren otras aberraciones
genómicas para completar la transformación maligna. Hay evidencia que
los clones de IgH/CCND1 existen circulando en la sangre periférica en
personas sanas por años (más allá del tiempo medio de vida de los
linfocitos B naive normales) , que su frecuencia aumenta con el tiempo y
que puede ser detectada simultáneamente con la translocación t(14;18) en
un mismo sujeto (126).
De todos modos la translocación t(11;14) se detecta en un número
mucho menor de personas sanas en relación a la t(14;18), del 1% (127) al
7% (126), probablemente por menor susceptibilidad de rotura del ADN en
la secuencia del gen CCDN1 (121) y menor estado de maduración al
27
proceder de células B pre-CG, con l imitada capacidad de expansión y/o
con poca tendencia a recircular .
Y como ocurre entre las células B t(14;18) y el LF, la frecuencia de
células B t(11;14) es mucho mayor que la incidencia del LCM en la
población. Al ser menos frecuente la detección de células B t(11;14) y
NCMIS hay menos estudios sobre los mismos en relación a diferencias
genéticas con el LCM.
1.4.2. NFIS, LFP, LF un continuo
Ha sido propuesto un modelo donde la NFIS consti tuye el primer
paso tisular con potencial y la infi ltración parcial por linfoma folicular
(LFP) un estado intermedio para el desarrollo de los subsiguientes que son
el LF grado 1, 2 y el LF grado 3A (128). Un continuo donde la NFIS al
parecer requiere eventos genéticos, epigenómicos y del microambiente
celular para la expansión del clon como se mencionó anteriormente .
La NFIS histológicamente presenta arquitectura normal, con
folículos de tamaño normal, folículos afectos no agrupados, bo rdes netos
del CG anormal que contiene mayoritariamente centrocitos en todos los
casos (2, 21). Inmunohistoquímicamente la NFIS presenta expresión muy
intensa de BCL2 y CD10, confinada al CG por definición (2, 21). Existe
un único caso publicado de NFIS con predominio de centroblastos ,
morfología de LF grado 3 en su mayoría BCL2 negativo (129) y células
atípicas confinadas al CG.
Genéticamente la NFIS carece de alteraciones genéticas secundarias
que se dan en el LF establecido, en cuanto a mutaciones en el gen EZH2
Tyr641 , metilación de genes como GRB10,EYA4, TWIST1, DAPK1, ETV1,
GAS7, TUSC3 (69) evidenciadas mediante técnica de HGC (69,77), la cual
analiza cambios en el número de copias (ganan cias/pérdidas) del ADN de
estudio en relación con otro de referencia mediante la cuantificación de la
28
intensidad de fluorescencia relativa de cada uno de los fluoróforos
hibridados que emplea (130, 131). Ver Figura 1.7.
NFIS
LFD
LFP
LF 1/2 LF3A
Ganancias
P
Ganancias
Pérdidas
Ganancias
Pérdidas
Ganancias
Pérdidas
Ganancias
Pérdidas
Supresores de tumores: TNFRSF10A
TNFRSF10B
TNFRSF10A
TNFRSF10B
DFFB
FAS
PTEN
TP73
MDM2
HDAC7
HOXA5
DFFB
RB1
TP73
HDAC7
HOXA5
MDM2
MLH1
TNFRSF10A
DFFB
EPHB2
TP73
HDAC7
HOXA5
MDM2
MLH1
TNFRSF10A
ARID3B
BAX
DFFB
EPHB2
FAS
PTEN
TP73
TP53
Oncogenes:
AFF3
BCL2
BACH2
KDSR
RUNX1
BCL2
KDSR
MALT1
PIM2
NFKB2
PAX2
TLX1
AFF3
BCL2
BACH2
CARD11
EGFR
ELN
EPHA1
EZH2
HOXA11
IKZF1
KDSR
MALT1
NSA
RUNX1
WNT1
CDC25A
PARK7
AFF3
ALK
BCL2
BACH2
BCL11A
CARD11
EGFR
EPHA1
EZH2
HOXA11
IKZF1
KDSR
KRAS
MALT1
MYC
REL
RUNX1
WNT1
EPHA2
PARK7
RUNX3
SERPINB2
AFF3
AKT1
ALK
BCL2
BACH2
BCL11A
CARD11
EGFR
EZH2
HOXA11
IKZF1
KDSR
MLH1
MYC
NOTCH
REL
RHOA
RUNX1
SETD2
WNT1
ALK
CBL
CD79a
CDC42
EP300
EPHA2
ETS1
GATA2
MALT1
MAX
MLL
MTOR
TLX1
Figura 1.7 Modificado de Mamessier, et al (77). Resumen de las alteraciones observadas en neoplasia
folicular in situ (NFIS), linfoma folicular duodenal (LFD), infiltración parcial por linfoma (LFP) y linfoma
folicular (LF) grado1-2 y 3A. (A) Oncogenes (negro) y genes supresores de tumores (gris) localizados en
las ganancias o pérdidas presentadas por cada entidad. El número total de genes alterados en cada categoría
está indicado en el centro de cada barra y algunos de los genes más relevantes están listados por debajo de
las barras.
1245
1467
18
177
16
177 173
32
73
32
59
27
227
47
237 255
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
NFIS
ganancias
NFIS
pérdidas
LFD
ganancias
LFD
pérdidas
LFP
ganancias
LFP
pérdidas
LF 1/2
ganancias
LF 1/2
pérdidas
LF 3A
ganancias
LF 3A
pérdidas
Resumen de las alteraciones observadas en NFIS, LFD,
LFP y LF grado1/2 y 3A
Oncogenes Supresor de tumores
29
La infiltración parcial por linfoma folicular (LFP) se distingue de
la NFIS, porque típicamente tiene alteración parcial de la arquitectura, con
grupos de folículos anormales a menudo más grandes, con más
centroblastos que en la NFIS, una demarcación menos clara entre el CG y
zonas del manto (ZM). Con tinciones de IHQ se observa presencia
extrafolicular de células neoplásicas CD10+ BCL2 + y al igual que en el
LF tiene mayor variabilidad en la intensidad de BCL2 y CD10 (2).
El linfoma folicular duodenal (LFD) a pesar de compartir la t(14;18)
es histológica y clínicamente una entidad diferente, se manifiesta en el
duodeno como lesión aislada (132, 133) por lo cual no se lo incluye en el
esquema de continuidad NFIS-LFP y LFm. El LFD quizás se inicie del
mismo precursor t(14;18)+ saliente de la médula ósea o de uno que haya
experimentado tránsito CG, lo cual quizás influya en el proceso (134)
antes de establecerse en el duodeno sit io dónde primero se expone al
antígeno (132, 135) .
30
31
2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
2.1. Hipótesis
Las traslocaciones t(14;18) y t(11;14) son eventos moleculares
característ icos del linfoma folicular (LF) y del l infoma de células del
manto (LCM) respectivamente , que al momento se consideran como uno
de los eventos más tempranos en su tumorigénesis , pero insuficientes para
el desarrollo de un LF o LCM manifiesto.
Las lesiones definidas como neoplasia folicular in situ (NFIS) y
neoplasia de células del manto in situ (NCMIS) se consideran la
manifestación histopatológica de las células circulantes con t(14:18) y
t(11:14) respectivamente y lesiones iniciales en el desarrollo de un
linfoma, si bien su incidencia y riesgo de evolución a linfoma no están
bien establecidos.
La hipótesis es que las lesiones de tipo NFIS y NCMIS encontradas
de forma incidental y aislada presentan un bajo riesgo de transformación
a linfoma.
32
2.2. Objetivos
a- Establecer la incidencia de NFIS y NCMIS “incidental” en un
cribado sistemático y retrospectivo de piezas de linfadenectomía .
b- Establecer el riesgo de progresión a LF y LCM manifiesto en
estas muestras, después de un seguimiento mínimo de 13 años.
c- Hacer una comparativa de la serie consecutiva de 3 años con una
serie diferente de casos de NFIS o NCMIS procedentes de la consulta de
Hematopatología.
33
3. DISEÑO DEL ESTUDIO, MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. Diseño del estudio
El estudio descriptivo t iene dos partes. La primera es de tipo
transversal, que nos permite cumplir el objetivo principal, de establecer
la frecuencia de neoplasia folicular in si tu (NFIS) y neoplasia de células
de manto in situ (NCMIS) “incidental” en un cribado de 3 años
consecutivos.
La segunda parte del estudio es de tipo longitudinal, diseñada para
cumplir el segundo objetivo principal, el de e stablecer el riesgo de
progresión a linfoma folicular (LF) y linfoma de células del manto (LCM)
manifiesto con el seguimiento de la serie de casos obtenidos en la primera
parte del trabajo.
Para lo cual, las muestras a seleccionar tenían que tener las
siguientes característ icas:
- que siendo estructuras anatómicas donde según la literatura se han
detectado NFIS o NCMIS, también sean producto de eventos
quirúrgicos muy frecuente en el hospital durante el año y por ende su
recepción en el laboratorio de anatomía patológica y en lo posible
unidades numerosas por cada evento quirúrgico . Si bien es cierto que
ambas lesiones precursoras han sido detectadas en otros órganos
linfoides o con tejido linfoide, más frecuentemente se ha detectado en
ganglios linfáticos (GL).
- que procedan de pacientes de sexo masculino y femenino
- y sin diagnóstico de proceso linfoproliferativo (paciente “sano”).
34
Por lo cual se diseñó el estudio en muestras de linfadenectomías por
estadiaje en pacientes con diagnóstico anatomopatológico de carcinoma de
colon y carcinoma de mama, que por la mediana de edad de presentación
frecuente de estos carcinomas nos permitía también en el seguimiento por
más de 10 años de los pacientes con NFIS o NCMIS estar dentro de la
mediana de edad de presentación de l LF y del LCM.
Para ello se realizó una búsqueda retrospectiva en la base de datos
del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Marqués
de Valdecilla pacientes con tales diagnósticos desde el año 1998 hasta el
2000. De la base de datos se recogió:
Datos de fi liación:
- Número de Historia clínica
- Edad
- Sexo
Datos anatomopatológicos:
- Número de biopsia
- Apartado de la muestra (bote)
- Descripción macroscópica , microscópica y diagnóstico
anatomopatológico (incluye la descripción de GL).
Los datos clínicos, como patologías previas, estado al tiempo de
seguimiento fueron obtenidos de las historias clínicas de los pacientes.
Para el procesamiento de la información, se creó una base de datos
con la hoja de cálculo electrónica Excel.
Se recuperó del archivo de Anatomía Patológica los especímenes
asociados a patología tumoral de mama y colon acorde a la base de datos
elaborada.
Para lograr el tercer objetivo, de hacer una comparativa de la serie
consecutiva de 3 años con una serie diferente de casos de NFIS o NCMIS,
35
se hizo una revisión y actualización de los datos clínicos y evolución de
una serie de 17 casos con diagnóstico de NFIS o NCMIS recibidos en
consulta de hematopatología desde enero del 2002 a enero del 2014 .
Información que fue solicitada y facilitada por los hospitales referentes.
Trece de los casos han sido ya publicados (16). Los GL de 5 de esos
casos fueron tomados durante el procedimiento quirúrgico por sospecha o
diagnóstico de procesos no linfoproliferativos por lo cual se los analiza
en el apartado 4.1.2. Los casos en las cuales existía sospecha clín ica y/o
antecedente de proceso linfoproliferativo fueron analizadas en una sección
aparte (4.2).
Entre ambas series, procedente de la cohorte retrospectiva y de la
consulta de hematopatología, se compararían datos como la edad, sexo,
proporción de afección de los GL por NFIS o NCMIS, la presencia o no de
linfoma manifiesto en el seguimiento, tipo de linfoma y tiempo en
presentarlo en relación a la fecha de detección de NFIS o NCMIS.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación
Clínica (CEIC Cantabria).
3.2. Muestra
Se revisaron las preparaciones, seleccionándose los cristales
correspondientes a GL que a su vez fuesen representativos, es decir, c on
uno o más GL en cada cristal y que al menos un GL fuese igual o más
grande que 0,5cm, con arquitectura preservada y al menos un centro
germinal (CG) reactivo. Fueron seleccionados uno, máximo dos cortes de
hematoxilina por paciente. Luego de verificar la disponibilidad de los
correspondientes bloques de parafina, se obtuvo una muestra de 341
pacientes contabilizándose 946 ganglios, un promedio de 2,8 GL por
paciente.
36
3.3. Técnicas de laboratorio
Los avances en las técnicas de laboratorio han permitido obtener
mayor conocimiento sobre la patogénesis y evolución del LF, LCM y sus
precursores in situ. En este apartado se tratará las técnicas de laboratorio
utilizadas en el estudio retrospectivo .
3.3.1. Técnicas de tinción
La mayoría de las tinciones o colorantes utilizados para mejorar el
contraste de los tejidos observados al microscopio, son compuestos
orgánicos que tienen alguna afinidad específica por los materiales
celulares.
3.3.1.1. Hematoxilina-eosina
Es una mezcla de colorantes frecuentemente utilizada en histología
e histopatología, permite visualizar y diferenciar la estructura de los
tejidos. La eosina produce el efecto de contracoloración de la
hematoxilina. Al ser ácido tiñe elementos básicos como algunas proteínas,
dando una coloración entre rosada a roja del citoplasma, membrana celular
y ciertos elementos extracelulares. La hematoxilina es utilizada como un
mordiente, al ser básica tiñe elementos ácidos de color azul violeta a negro
como los núcleos celulares que tienen ADN y ácido ribonucleico (ARN)
(136).
Con la hematoxilina-eosina los folículos primarios linfáticos se los
visualiza como formaciones redondeadas de color azul violeta a diferencia
de los folículos secundarios (FS) cuyo centro (CG) se observa más pálido
que las células que lo rodea (zona del manto, ZM). Esta característica
tintorial del CG se debe a la presencia de linfocitos con una cromatina
nuclear menos condensada que la de linfocitos pequeños de folículos
primarios y de la ZM en folículos secundarios (137).
37
Figura 3.1 Ganglio linfático sin alteración en su arquitectura. Presenta varios folículos secundarios, FS o
reactivos: centro germinal, CG (área pálida central) y zona del manto, ZM (zona más teñida). Se observa
la cápsula, C; seno subcapsular, SSC; cordones medulares, CM; senos medulares, SM y folículos primarios,
FP. Tinción hematoxilina-eosina.
3.3.1.2. Inmunohistoquímica (IHQ)
Como lo describe la definición la NFIS y la NCMIS son lesiones
detectadas mediante técnicas de inmunohistoquímica (IHQ). La IHQ es
una herramienta de tinción de elemento s tisulares a través del uso de
anticuerpos (Ac primario) que se unen específicamente al antígeno que se
quiere detectar.
Estos anticuerpos (Ac) pueden estar ligados a una enzima o ésta
unirse a otro Ac (Ac secundario) que reconoce y se une al Ac primario . Al
añadir el sustrato de la enzima, se genera un producto visible donde se
encuentra el elemento tisular buscado (más el Ac y la enzima) permitiendo
a su vez identificar su localización dentro de la muestra tisular (64). Se
han desarrollado diferentes técnicas de inmunodetección (Figura 3.2) y
hay una variedad de antígenos reconocidos.
38
Figura 3.2 Esquema de la base molecular de variantes en técnicas de inmunohistoquímica.
Se realizó la inmunohistoquímica con anticuerpos para CD10, BCL2
(clones 124 y E17) y ciclina D1 a cada bloque de parafina correspondiente.
Los detalles de los anticuerpos usados y los métodos de recuperación de
antígeno, véase en la Tabla 3.1.
Tabla 3.1 Detalles de los anticuerpos usados
y los métodos de recuperación de antígeno
Anticuerpo Clon Fuente Recuperación de antígeno Dilución
BCL2 124 DAKO IR 614 20 min, EDTA pH9 RTU
BCL2(E17) Clon E17 ABCAM 32124 20 min, Citrato pH6 1:200
CD10 56C6 DAKO ref IR648 20 min, EDTA pH9 RTU
Ciclina D1 EP12 DAKO ref IR083 20 min, EDTA pH9 RTU
Kit Envision Flex, Dako. Ref K802.
“RTU”, listo para usar (“ready to use”).
En los casos con expresión IHQ de BCL2 o Ciclina D1 fueron
analizados todos los demás GL disponibles (#139 GL) del mismo evento
39
quirúrgico, previos (#13GL, caso 17 - NCMIS) o subsecuentes (# 9GL-
caso 3- NFIS). Lo cual incrementó a 1107 el número total de GL analizados
procedente de 343 linfadenectomías (341 pacientes).
De los 161 GL adicionales fueron analizados con CD10 y BCL2 los
correspondientes a casos de NFIS y con BCL2, ciclinaD1 y CD10 los
casos de NCMIS.
Los siguientes parámetros se registraron:
• número total de CG presentes.
• número de CG intensamente positivos para BCL2 y CD10 .
• número de folículos con célula s de la ZM ciclina D1+.
Se consideró como caso de NFIS al que tuviese al menos un GL con
presencia de células B con expresión intensa de BCL2 y CD10, limitada al
centro germinal (CG) (21).
Se consideró como caso de NCMIS al que tuviese al menos un
ganglio con presencia de células B ciclina D1 positivas en una localización
limitada a la zona interna del manto de un GL reactivo (22, 23) .
1) BCL2
Se usó el anticuerpo (Ac) BCL2 clon 124 de DAKO. Este Ac
monoclonal de ratón marca las células que expresan la oncoproteína BCL2.
Las células marcadas con el Ac muestran tinción citoplasmática (138)
(Figura 1.3).
La infiltración de FS por células positivas para BCL2 fue graduada
de acuerdo a Cong et al (21) considerando:
40
- el número de FS afectados:
1: <5
2: 6-10
3: >10
- y la proporción de FS afectos:
A: menos de la mitad de todos los folículos y
B: si la mitad o más de la mitad de los folículos del GL está afecta.
2) BCL2 E17
Se seleccionó el Ac monoclonal de conejo BCL2 clon E17 para
detectar aquellos casos de NFIS que son BCL2 standard negativo por
alteración del epítopo que reconoce el anticuerpo convencional. Las
células marcadas con el Ac muestran tinción citoplasmática y de membrana
(139).
3) CD10
El Ac monoclonal de ratón CD10 en la NFIS tiñe intensamente las
células B en los CG. Las células marcadas con el Ac muestran tinción
citoplasmática y de membrana (138). Ver Figura 1.5.
4) BCL1 /CICLINA D1
El Ac monoclonal de conejo BCL1/ciclina D1 muestra tinción
nuclear (138) en aquellas células que expresan la proteína ciclina D1. Es
la técnica de elección para el diagnóstico del LCM. En la NCMIS la
41
inmunotinción se visualiza en la capa más interna del manto (15). Ver
Figura 1.4.
3.3.2. Hibridación fluorescente in situ
Adicionalmente en los casos de NFIS y de NCMIS fue investigada
la translocación de BCL2 y CCDN1 respectivamente por la técnica
hibridación fluorescente in situ , “FISH” (“Fluorescence in-situ
hybridization”).
“FISH” permite visualizar secuencias de los cromosomas
haciéndolas hibridar (por complementariedad de bases del ADN) con
sondas (secuencias cortas de nucleótidos en una sola hebra) que emiten
fluorescencia, permitiendo la rápida determinación de aneuploidías [cómo
el síndrome de Patau (13), síndrome de Edwards (18), síndrome de Down
(21), síndrome de Turner (X), síndrome de Klinef elter (Y), etc.],
microdeleciones, duplicaciones, inversiones y la elaboración de la
cartografía genética (marcador genético de un cromosoma). “FISH” puede
realizarse a los cromosomas en metafase o en interfase (64).
En este estudio en cortes completos de parafina se utilizó sondas
comerciales de doble color de fluorescencia “break-apart”(“BA”). Ver
Figura 3.3 y 3.4.
Para detectar el reordenamiento de CCDN1 (o BCL1): IZASA LSI
BCL1 Dual Color “BA” .
Para detectar el reordenamiento de BCL2 : IZASA LSI BCL2/18q21
Dual Color “BA” , 05N51-020.
La hibridación in situ en tej ido se realizó por métodos
convencionales (140) tras desparafinar secciones de tej ido de 3 micras de
grosor. Se util izó como guía fotos 10x de los ganglios con NFIS con
indicación de los folículos BCL2+ y de los ganglios con NCMIS con la
42
respectiva señalización para facili tar la interpreta ción de “FISH” . El punto
de corte para la lectura cuando se emplea sonda “BA” es del 8-10% (131)
en células en tejido, criterio que no se aplica en este estudio por la
naturaleza misma de la lesión .
Figura 3.3 (Referencia (141)): Sonda “Break Apart ” para el gen BCL2
Figura 3.4 (Referencia (141)). Sonda “Break Apart” para el gen BCL1 o CCND1.
La hibridación de una sonda t ipo “BA” con un núcleo de células
normales en interfase produce dos pares de señales naranja y verde
superpuestas o casi superpuestas que se visualizan fusionadas de color
amaril lo (patrón 2f). El patrón de señal en células que tienen el punto de
43
ruptura cromosómico dentro del intervalo (gap) ubicado entre el blanco de
dos sondas dirigidas a secuencias de un mismo cromosoma (por ejemplo,
del cromosoma 18) es: 1 naranja, 1 verde y 1 amarillo d e fusión (1n1v1f).
Ver Figura 3.5 (141).
Figura 3.5 Izquierda: patrón de señal 2f. Derecha: patrón de señal 1n1v1f.
Sonda de tipo “Break Apart” (referencia (141).
3.4. Métodos estadísticos
Como método estadístico se emplearían las siguientes medidas de
frecuencia (142):
3.4.1. Medida de la frecuencia de NFIS/NCMIS
La prevalencia (P) cuantifica la proporción de individuos de una
población que presenta una enfermedad o evento en un momento o periodo
de tiempo determinado.
En la prevalencia de la NFIS y de la NCMIS el denominador será el
número de pacientes que constituyen la Muestra o cohorte (341 pacientes)
y el numerador será el número de casos NFIS/o NCMIS detectados. Como
cualquier proporción, será dada en términos de porcentaje y el periodo de
observación para poder ser interpretada es de 3 años, entre 1998 a 2000.
Su cálculo se estima mediante la expresión:
44
P = Nº de casos con NFIS / Muestra de 341 pacientes (durante el periodo
1998-2000) expresado en %
P = Nº de casos con NCMIS / Muestra de 341 pacientes (durante el periodo
1998-2000) expresado en %
Como incidencia anual se expresará la frecuencia del evento
expresada por 100 habitantes y por año.
3.4.2. Otras medidas de frecuencia utilizadas
Para el análisis de otros datos se han util izado:
3.4.2.1. Medidas de localización o tendencia central
1) Media aritmética
Es una medida de centralización y se calcula sumando los valores
numéricos de todas las observaciones y dividiendo el total por el número
de observaciones, ejemplo la media de GL por paciente.
3.4.2.2. Medidas de dispersión o variabilidad
1) Rango o Recorrido
Diferencia entre el valor máximo y el mínimo observado en una
serie, ejemplo rango de edad.
2) Razón
Cociente en el que el numerador no está incluido en el denominador,
es decir, cociente entre dos entidades que poseen caracteres distintos,
45
ejemplo relación de hombres/mujeres ; pacientes con carcinoma de
colon/pacientes con carcinoma de mama.
3) Mediana
Es el valor que ocupa el lugar central de todos los datos cuando
éstos están ordenados de menor a mayor, si son número impar la mediana
es la puntuación central de la misma y si es número par la mediana es la
media entre las dos puntuaciones centrales. La mediana es independiente
de las amplitudes de los intervalos. Ejemplo la med iana del tiempo de
seguimiento, la mediana de edad.
4) Proporción
Cociente en que el numerador está incluido en el denominador. Se
utiliza como la estimación de la probabilidad de un evento. Sus valores
oscilan de 0 a 1 o de 0% a 100%. Es adimensional. Ejemplo proporción
GL BCL2+/No GL y proporción de FS BCL2+/N o FS (o carga folicular) .
46
47
4. RESULTADOS
Para exponer los resultados han sido agrupados en : (4.1) casos con
neoplasia folicular in situ (NFIS) o neoplasia de células del manto in situ
(NCMIS) aislada e incidental y (4.2) casos con NFIS o NCMIS no aislada
diagnosticada en el contexto de sospecha clínica de proceso
linfoproliferativo.
4.1. Casos con NFIS y NCMIS aislada e incidental
En total se expone 18 casos de NFIS/NCMIS aislada e incidental .
Fueron detectados en un total de 346 pacientes, ninguno con proceso
linfoproliferativo previo o síncrono. La edad en los 2 casos de NCMIS fue
46 y 68 años y la mediana de edad de 16 casos de NFIS incidental y aislada
fue de 66 años. Después de una mediana de seguimiento de las NFIS y
NCMIS de 54 meses (rango 7 -192 meses) ninguna desarrolló linfoma
manifiesto. Siete pacientes murieron por progresión de su carcinoma .
Los resultados lo expondremos como (4.1.1.) casos procedentes del
cribado sistemático y retrospectivo de piezas de linfadenectomía y (4.1.2.)
casos procedentes de la consulta. Ver Tabla 4.1.
48
Tabla 4.1. Características clínicas de casos de neoplasia folicular in situ (NFIS) y de neoplasia de células del manto in situ (NCMIS)
Caso Diagnóstico Edad/sexo Localización de Neoplasias asociadas Localización Seguimiento Estadio Estado [1]/
(dx) NFIS/ y tiempo de dx (meses) de linfoma/s (meses) en último [2]
NCMIS asociado/s seguimiento
Casos con NFIS o NCMIS aislada e incidental
1 NFIS 71/M GL mesentérico (0) Ac colorrectal 171 Vivo;NEL [1]
(76) Ac Prostástico
2 NFIS 75/M GL mesentérico (0) Ac colorrectal 44 Exitus* [1]
(35) Ac Rectal
3 NFIS 63/F GL mesentérico (0) Ac colorrectal 91 Exitus* [1]
4 NFIS 74/M GL mesentérico (0) Ac colorrectal 18 Exitus* [1]
5 NFIS 63/F GL mesentérico (0) Ac colorrectal 187 Vivo;NEL [1]
6 NFIS 76/M GL mesentérico (0) Ac colorrectal 42 Exitus* [1]
(-43) Ca cél Basales previo
(20) Ac Prostástico
7 NFIS 58/F GL axilar (0) Ca Mama Iz 177 Vivo;NEL [1]
8 NFIS 53/F GL axilar (0) Ca Mama D 182 Vivo;NEL [1]
9 NFIS 59/F GL axilar (0) Ca Mama Iz 159 Vivo;NEL [1]
(76) Metástasis Ca mama D
(97) Metástasis a piel Ca mama
10 NFIS 56/F GL axilar (0) Ca Mama 172 Vivo;NEL [1]
(74) Ca cél Basales
(124) Ac Endometrioide
11 NFIS 84/F GL axilar (0) Ca mama D 7 Exitus* [1]
(-47) Ac colon previo
(3) Metástasis a piel Ca mama
12 NFIS 46/M GL mesentérico "GIST" gástrico 25 [2]℗
13 NFIS 55/F GL mesentérico EII 12 Vivo,NEL [2]℗
14 NFIS 85/F GL axilar D Ca Mama 64 Vivo,NEL [2]℗
15 NFIS 68/M GL axilar D Ca glotis 9 Exitus* [2]℗
16 NFIS 78/M GL inguinal Ca Sigma 10 Vivo,NEL [2]℗
17 NCMIS 68/M GL mesentérico (0) Ac colorrectal 16 Exitus* [1]
(-22) Ac Rectal previo
18 NCMIS 46/F GL axilar (0) Ca mama Iz 192 Vivo;NEL [1]
Casos con NFIS/NCMIS no aislada:
NFIS/NCMIS diagnosticadas en el contexto de estudio por sospecha clínica de trastorno linfoproliferativo
19 NCMIS 76/F GL cervical D (0) LF y NCMIS GL cervical D 9 Vivo,RC [2]
Ca cél escamoso previo Mejilla D
20 NFIS 77/M GL cervical Iz (0) LH y NFIS GL Cervical Iz 47 IV Vivo,EE [2]
(-24) LF previo Partes blandas
(3) LF secundario Mucosa nasofaríngea
(48) Mieloma Múltiple Médula ósea
21 NFIS 54/F GL axilar (0) LF GL inguinal Iz/RTP 8 IIIA Vivo,EE [2]℗
22 NFIS 40/F GL cervical (0) LF Masa Submaxilar 72 III Vivo,RC [2]℗
23 NFIS 40/F GL axilar (2) LF y LH GL retroperitoneal 120 IV Vivo,RC [2]℗
24 NFIS 65/M GL mesentérico (15) LF GL Axilar 32 IV Vivo,RC [2]℗
25 NFIS 60/F GL inguinal D (3) LBDCG GL abdominal 3 Vivo [2]℗
26 NFIS 51/F GL inguinal (0) LZMG GL inguinal 18 IV Vivo,RC [2]
27 NFIS 73/F GL axilar D (0) LLC/LLCP y NFIS GL axilar D 2 IV Exitus,NEL[2]
(-69) LLC previa
28 NFIS 49/F GL inguinal (0) LH GL inguinal 12 IIIB Vivo,EE [2]℗
29 NFIS 42/M Bazo (0) LZME Bazo (recaída 55m) 125 IV Vivo,NEL [2]℗
30 NFIS 74/M Bazo (0) LZME Bazo 9 IV Vivo,RC [2]℗
M,masculino; F,femenino; GL,ganglio linfático; RTP,retroperitoneo; D,derecho; Iz,izquierdo; Ac,adenocarcinoma; Ca,carcinoma; LF,linfoma folicular; "GIST", tumor
del estroma gastrointestinal; EII, enfermedad inflamatoria intestinal; LH, linfoma Hodgkin; LBDCG, linfoma B difuso de célula B grande; LZMG, linfoma de la zona
marginal ganglionar; LLC, leucemia linfocítica crónica; LLCP, linfoma linfocítico de células pequeñas; LZME, linfoma de la zona marginal esplénica; NEL,no evidencia
de linfoma;RC,respuesta completa; EE, enfermedad estable; *,Exitus no relacionado a linfoma; [1], cohorte de 341 pacientes; [2], consulta de hematopatología;
℗ previamente publicado.
49
4.1.1. Casos de NFIS y NCMIS aislada e incidental en el cribado sistemático
y retrospectivo de piezas de linfadenectomía
4.1.1.1. Características de la muestra o cohorte
Se analizaron muestras de ganglios linfáticos (GL) de 341 pacientes ,
que tenían una mediana de 66 años de edad, rango 29-91 años,
diagnosticados de adenocarcinoma colorrectal y de mama en un periodo
de 3 años (1998-2000). Ninguno de los pacientes tenía diagnóstico previo
o concurrente de proceso l infoproliferativo. Ver tabla 4.2.
Tabla 4.2. Cohorte retrospectiva: No de pacientes, edad y
No de ganglios linfáticos (GL) según procedencia y sexo
No pacientes Rango de edad NoGL (i) NoGL PQ NoGL T
Cohorte Ca colon
a. Hombres 112 43-91 357 430 443
b. Mujeres 89 37-86 268 296 305
201 �̃� 70 625 726 748
Valor de razón a/b 1,26 1,33
Cohorte Ca mama
Hombres 2 55-73 6 6 6
Mujeres 138 29-85 315 353 353
140 �̃� 58,5 321 359 359
Cohorte Ca colon y mama
c. Hombres 114 �̃� 70 363 436 449
d. Mujeres 227 �̃� 64 583 649 658
341 �̃� 66 946 1085 1107
Valor de razón d/c 2 1,6
(i) : número de GL iniciales; PQ: pieza quirúrgica; T: total; Ca: carcinoma; �̃�:mediana.
Entre 201 pacientes con adenocarcinoma colorrectal , 89 son mujeres
y 112 hombres. Entre 140 pacientes con carcinoma de mama 138 son
mujeres y 2 hombres. En total se analizó l infadenectomías de 227 mujeres
(658 GL) y 114 hombres (449 GL). La relación de GL mesentéricos
seleccionados inicialmente fue de 1,33♂:1 en una relación de
hombre/mujer 1,26♂ :1.
50
En esta cohorte retrospectiva se detectaron 13 casos de lesiones in
situ (NFIS/NCMIS). Siete casos en pacientes con carcinoma de colon y 6
con carcinoma de mama; 8 en mujeres, 5 en hombres .
4.1.1.2. Características de los casos de neoplasia folicular in situ (NFIS) aislada
e incidental
1) Variable de frecuencia
La NFIS fue detectado en el 3.23% (11/341 casos) de los pacientes.
Dos casos entre 85 pacientes en el año 1998, 4 entre 137 pacientes en el
año 1999, 5 entre 119 pacientes en el año 2000 . Ver Tabla 4.3.
NFIS, neoplasia folicular in situ; NCMIS, neoplasia de células del manto in situ; M, mujer; H, hombre;
(a) anual.
2) Variable edad y sexo
Los casos de NFIS presentan una mediana de 63 años de edad (rango
53-84 años). Ver Tabla 4.4 .
Tabla 4.3
M H (a) (a)
1998 61 24 1 (1,6) 1 (4,2) 2/85 (2,4) - -
1999 95 42 4 (4,2) - 4/137 (2,9) 1 (1,05) 1 (2,38) 1,46
2000 71 48 2 (2,8) 3 (6,3) 5/119 (4,2) - -
Frecuencia de NFIS y NCMIS según el sexo y por año en
muestra retrospectiva de 341 pacientes
3,23% 0,59%
M(%) H(%) M
(%)
H
Muestra NCMIS
Prevalencia
1998-2000
(%)
NFIS
51
Tabla 4.4 Características de los casos en la cohorte de 341 pacientes (1998-2000):
tipo de lesión precursora por sexo y procedencia; edad.
NFIS NCMIS
Mujeres Varones Mujeres Varones
Casos (carcinoma colon) 2 4 0 1
Casos (carcinoma mama) 5 0 1 0
Total de casos 11 2
Edad �̃� 59 �̃� 74,5 46 68
Mediana de edad 63
Mediana (�̃� ) edad de mujeres: 58,5
Mediana edad de varones: 74
Mediana edad t. casos: 63
De los 11 casos de NFIS, 7 son detectados en mujeres y 4 en varones
(1,75:1) siendo en la cohorte de 341 pacientes la razón mujer/hombre de
2:1 (Figura 4.1).
Figura 4.1 Correlación entre casos de NFIS según sexo y, el número de pacientes según sexo en la muestra
de estudio.
Los GL en mujeres también fueron más numeroso s en el cribado
(razón de No GL 1,61:1 mujer/hombre) y en ellas se detectó en números
absolutos más GL BCL2+, siendo la relación observada de GL BCL2+
1,43:1 mujer/hombre. Ver Tabla 4.5.
52
Tabla 4.5 Razón hombre/mujer: por No de casos de NFIS, por No de ganglios
linfáticos BCL2+ y comparación con la Muestra.
Total Hombres Mujeres Razón
a. Cohorte de Ca de colon (No
pacientes)
201 112 89 1,26♂:1
b. Casos de NFIS
6 4 2 2♂:1
c. Cohorte de Ca mama (No
pacientes)
140 2 138
d Casos de NFIS
5 0 5
Cohorte de Ca colon y mama (No
pacientes)
341 114 227 2♀:1
Casos de NFIS 11 4 7 1,75♀:1
Porcentaje 3,23 3,51 3,08
Razón 1,44:1 a/c 1,55:1 c/a
Razón 1,2:1 b/d 2,5:1 d/b
No GL mesentéricos (i) 625 357 268 1,33♂:1
No GL(i) BCL2+ 11 7 4 1,75♂:1
No GL(i) total 946 363 583 1,61♀:1
No GL(i) BCL2+ 17 7 10 1,43♀:1
NFIS, neoplasia folicular in situ; GL, ganglio linfático; (i), inicial.
3) Variable según procedencia de la linfadenectomía
Seis casos de NFIS se detectó entre los 201 pacientes diagnosticados
con carcinoma de colon ( razón número de pacientes 1,44:1 colon/mama).
Mientras que 5 casos entre 140 pacientes con carcinoma de mama (razón
número de casos 1,2:1 colon/mama), constituyendo el 45% de los casos ,
(Tabla 4.5).
Se detectó la NFIS en el 1,80% (17/946) de los GL revisados
inicialmente, el 1,76% en GL de colon y el 1,87% en GL de mama. Ver
Figura 4.2 y Tabla 4.6.
53
Figura 4.2 Correlación entre casos de NFIS según procedencia de GL BCL2+ y el número de pacientes
según procedencia de GL en la muestra de estudio.
Tabla 4.6 Ganglios linfáticos BCL2+ en linfadenectomías por carcinoma
de colon y mama: porcentaje y razón
Procedencia de
los GL
No GL No GL BCL2+ Porcentaje
No GL iniciales 946(i) 17 1,80
a.Ca colon 625(i) 11 1,76
b.Ca mama 321(i) 6 1,87
Razón GL a/b 1.95 1,83
No GL PQ 1085(a) 27 2,49
c.Ca colon 726(a) 15 2,07
d.Ca mama 359(a) 12 3,34
Razón GL c/d 2.02 1.25
GL, ganglio linfático; Ca, carcinoma; (i), inicial; (a), ampliación.
4) Características histológicas e inmunohistoquímicas de los casos de NFIS
En seis casos la NFIS fue encontrado en un sólo GL (6/78) y en 5
casos estuvo presente en un rango de 2 -7 GL por linfadenectomía. La
proporción de GL BCL2+ por linfadenectomía fluctuó entre 3,33 al 100%.
Ninguno de los 9 GL adicionales del caso 3 procedente de una
linfadenectomía posterior (8 años después) fue BCL2+. El tamaño más
54
frecuente de GL BCL2+ fue el de 0,6 cm, rango entre 0,3 a 1,4 cm. Ver
tabla 4.7.
FS: folículo secundario; (*), casos de NCMIS (tinción ciclina D1).
La carga de folículos secundarios (FS) afectados (# de FS BCL2+/#
de FS del GL) por linfadenectomía fluctuó entre el 9 al 100%. La mediana
de FS BCL2+ por GL fue dos, en los casos donde se detectaron más de 3
GL BCL2+ hubo hasta más de 5 FS BCL2+ por GL (caso 4,5,7). Aunque
se detectó el mayor número absoluto de FS BCL2+ en el conjunto de
pacientes mujeres, la mediana de FS BCL2+ fue mayor en hombres. Todos
los casos BCL2E17+ fueron BCL2+ también.
La distribución por casos de acuerdo a la graduación de infiltración
propuesto por Cong et al (21) fue: 7 casos con 1A, 1 caso con 1B y 3 casos
con 3B (caso 4,5,7), es decir en el 73% (8/11) de los casos la NFIS no
afecta a más de 5 centros germinales (CG). Y excepto uno (caso 9), todos
tenían teñido más del 50% de los linfocitos del CG. Ver Tabla 4.8 .
Tabla 4.7. Tamaño de ganglios linfáticos. Número de FS BCL2+/ Ciclina D1+ por GL y caso.
No cristales con GL BCL2+/ Ciclina D1+ en muestreo inicial
Caso Tamaño FS BCL2+/ FS BCL2+/ No cristales
c/GL por caso FS ciclina D1+ FS ciclina D1+ iniciales
(cm) por GL y caso total por caso con GL tinción+
1 0.6 2 2 1 de 2
2 0.6 4 4 1
3 0.4 2 2 1 de 2
4 0.5/ 0.7/ 0.8/ 1 1,6,8,16 31 1 de 2
5 0.4/ 0.6/ 0.6/ 0.7/ 0.8 1,2,2,6,11 22 2 de 2
6 0.5/ 0.5/ 0.6 1,1,3 5 1
7 0.3/ 0.4/ 0.6/ 0.8/ 1/ 1/ 1.4 2,3,4,7,8,10,11 45 1
8 0.8 1 1 1
9 1 2 2 1
10 0.5/ 1.1 1,2 3 2 de 2
11 0.7 1 1 1
17 * 0.6/ 0.7/ 0.9 46,92,105 243 2 de 2
18 * 1.4 12 12 1
55
Tabla 4.8 Cuantificación histológica e inmunohistoquímica de BCL2 y CCND1
y resultados de “FISH”
Caso Diagnóstico % GL (+)/ % FS (+)/ IHQ BCL2 (a) “FISH”
GL PQ FS GL(+) BCL2 “BA”/
CCND1 “BA
(b)
cohorte de 341 pacientes: 1 NFIS 6% 22% 1A NEG
2 NFIS 33% 36% 1A POS
3 NFIS 3% 40% 1A NEG
4 NFIS 7% 50% 3B NEG
5 NFIS 38% 59% 3B NEG
6 NFIS 30% 11% 1A NEG
7 NFIS 100% 88% 3B NEG
8 NFIS 8% 100% 1B NEG
9 NFIS 8% 25% 1A NEG
10 NFIS 11% 18% 1A NEG
11 NFIS 33% 9% 1A POS
17 NCMIS 100% 100% --- NEG(b)
18 NCMIS 100% 100% --- NEG(b)
consulta de hematopatología: 19 NCMIS -
12 NFIS >50% 3B POS
13 NFIS <20% 2A NEG
14 NFIS <20% 1A POS
15 NFIS <20% 2A POS
16 NFIS 20–50% 2 POS
20 NFIS 100% 55% 1B POS
21 NFIS 20–50% 3 NEG
22 NFIS <20% 2A NEG
23 NFIS <20% 3A NEG
24 NFIS >50% 3B AMPLIF
25 NFIS <20% 3A POS
26 NFIS 100% 13% 3A POS
27 NFIS 100% 59% 3B POS
28 NFIS >50% 3B POS
29 NFIS 20–50% 3 POS
30 NFIS >50% 3B POS
“FISH”, “fluorescent in-situ hybridization”; GL, ganglio linfático; PQ, pieza quirúrgica; FS, folículo
secundario; IHQ, inmunohistoquímica; “BA”, “break apart”; NFIS, neoplasia folicular in situ;
NCMIS, neoplasia de células del manto in situ; NEG, negativo; POS, positivo; AMPLIF, amplificado
sin translocación; (a), infiltración de FS acorde a propuesta de Cong et al (21); (b), sonda empleada
para caso 17 y 18.
56
Figura 4.3 NFIS aislada e incidental (caso 2). En un ganglio linfático con una arquitectura preservada y
centros germinales reactivos son observados folículos secundarios demostrando co-expresión de BCL2+
y CD10+ intenso. Se observa translocación BCL2 mediante “FISH”, sonda “break apart” (“BA”).
Figura 4.4 NFIS aislada e incidental (caso 3). En un ganglio linfático es observado co-expresión de
BCL2+, CD10+ intenso en 2 centros germinales.
57
Figura 4.5 NFIS aislada e incidental (caso 10). En 2 ganglios linfáticos con centros germinales reactivos
se observan tres folículos demostrando expresión de BCL2+ y CD10 intenso.
5) Seguimiento de los casos de NFIS:
Todos los pacientes fueron seguidos con protocolos convencionales
acorde a la clínica, con bioquímica hematológica, TAC, TAC craneal, TAC
de columna lumbo-sacra, ecografía abdominal, mamografía anual de
cribado, radiografía de tórax, citología vaginal, marcadores tumorales
como CEA, CA 15,30, PSA.
A ninguno se le diagnosticó linfoma folicular (LF) en una mediana
de seguimiento de 159 meses (rango 7 -187 meses).
4.1.1.3. Características de los casos de neoplasia de células del manto in situ
(NCMIS) aislada e incidental
1) Variable de frecuencia
58
Dos casos (17 y 18) de NCMIS fueron identificados en la cohorte de
341 pacientes (0.59%). Los 2 en el año 1999 (2/137). Ver Tabla 4.3.
2) Variable edad y sexo
Un caso de NCMIS se detectó en un varón de 68 años de edad y el
otro en una mujer de 46 años de edad.
3) Variable según procedencia de la linfadenectomía
Un caso fue diagnosticado en linfadenectomía de paciente con
carcinoma de colon y el otro caso en una paciente con carcinoma de mama.
4) Características histológicas e inmunohistoquímico de los casos de NCMIS
Fue diagnosticada la NCMIS en el 0,42% (4/959) de los GL
analizados, 946 GL iniciales más 13 de una linfadenectomía previ a. La
presencia de células CCDN1+ se observó en el área más interna de la zona
del manto y en todos los GL analizados (Tabla 4.8). Interesantemente
todos los FS identificados en cada GL presentaban la lesión, en contraste
con los casos de NFIS. El tamaño de los GL CCDN1+ estuvo entre 0,6 y
1,4 cm.
Ninguno de los 13 GL adicionales del caso 17 procedente de una
linfadenectomía previa (2 años antes) fue CCDN1+.
59
Figura 4.6 Neoplasia de células del manto in situ aislada e incidental (caso18). Las células ciclina D1
positivas se observan en una localización restringida a la capa más interna de la zona de manto de los
folículos del ganglio linfático.
5) Seguimiento de los casos de NCMIS
Ninguno de los dos casos demostró l infoma de células del manto
(LCM) en el tiempo de seguimiento (16 y 192 meses). Un paciente murió
a consecuencia de su adenocarcinoma de recto estadio IV y la paciente con
carcinoma de mama continuaba viva durante el tiempo de seguimiento.
Así, en esta serie las NCMIS incidentales son más infrecuente que
las NFIS incidentales, pero los hallazgos tienen una significancia clínica
similar, ninguno evolucionó a linfoma en pacientes sin sospecha clínica
de proceso linfoproliferativo.
4.1.1.4. Neoplasias no linfoides previas o posteriores en los casos de NFIS y
NCMIS aislada e incidental
Entre los 13 casos (NFIS y NCMIS), cinco pacientes no presentaron
neoplasia no linfoide previa o posterior al diagnóstico de carcinoma del
cual proceden los GL analizados en este estudio . Los restantes pacientes
presentaron a posteriori : carcinoma de células basales y adenocarcinoma
60
endometrioide (caso 10), adenocarcinoma prostático (caso 1 y 6) y
adenocarcinoma rectal (caso 2). Un paciente con adenocarcinoma de mama
desarrolló metástasis en la mama contralateral a los 6 años y en piel a los
7 años (caso 9), una segunda paciente con carcinoma de mama desarrolló
metástasis en la piel en menos de un año (caso 11). Y también hubo
pacientes con diagnóstico previo de otras neoplasias: carcinoma de
células basales (caso 6), adenocarcinoma de recto (caso 11).
En el caso 17 (NCMIS) el adenocarcinoma colorrectal es una
recidiva del adenocarcinoma de recto diagnosticado 22 meses antes.
4.1.1.5. Resultados de “FISH”
En la cohorte de 341 pacientes procedente del cribaje retrospectivo
el análisis “FISH” demostró positividad para la translocación BCL2 en dos
de los 11 casos (caso 2,11) . Ninguna de las dos muestras con NCMIS fue
positiva para la translocación de CCDN1 (ver Tabla 4.8).
4.1.2. Casos de NFIS aislada e incidental procedentes de la consulta
A cinco casos adicionales de NFIS aislada se les realizó
seguimiento, fueron publicados en el 2010 en conjunto a casos asociados
con linfomas (16). Estas 5 NFIS fueron identificadas (casos 12-16) en
pacientes estudiados por “GIST” gástrico, enfermedad gastrointestinal
inflamatoria, carcinoma de mama, carcinoma glótico y carcinoma
colorrectal , en 3 hombres y 2 mujeres con mediana de edad de 68
(promedio 66, rango entre 46-85 años). Un paciente falleció a los 9 meses
de diagnóstico del carcinoma de glotis. Las características se observan en
Tabla 4.1.
Tres casos fueron detectados en GL infradiafragmáticos y 2 casos
en GL axilares. El 60% (3/5) de los casos son graduación 2 (6 -10 CG
BCL2+) de Cong (21). Los exámenes de laboratorio e imagen fueron
61
revisados según disponibilidad, los casos 12,14,15,16 fueron “FISH”
BCL2+ (Tabla 4.8).
4.2. Casos con NFIS/NCMIS en pacientes con sospecha clínica de
proceso linfoproliferativo
En la serie de casos procedentes de la consulta de hematopatología
se identificó 1 caso (19) de NCMIS y 11 casos de NFIS (casos 20-30)
encontrados en GL o muestras de bazo procedentes de pacientes con
sospecha clínica de proceso linfoproliferativo. La mediana del tiempo de
seguimiento fue de 15 meses (rango 2–125 meses). Ver Tabla 4.1
Entre estos 12 casos de lesiones precursoras NFIS/ NCMIS, diez no
tienen procesos linfoproliferativos previos y dentro de ese grupo el 58 ,3%
(7/12) fue un hallazgo sincrónico al diagnóstico de un proceso
linfoproliferativo manifiesto. El proceso l infoproliferativo más frecuente
con el que se detectó la NFIS/o NCMIS, de modo previo, sincrónico o
subsecuente fue el LF (6/12).
4.2.1. Casos con NFIS no aislada
Los 11 casos de NFIS se trata de 7 mujeres y 4 hombres con una
mediana de edad de 54 años (rango 40-77 años). La mediana del tiempo de
seguimiento fue de 18 meses (rango 2–125 meses). Ocho de estos casos
han sido previamente publicados (16).
Tabla 4.9 Características de casos de NFIS/NCMIS no aislada
en la consulta de hematopatología: por sexo y edad.
NFIS NCMIS
Mujeres Hombres Mujeres Hombres
4 1 1 0
3 3 0 0
Total de casos 11 1
Edad �̃� 51 �̃� 69,5 76 0
�̃� de edad 54
Mediana (�̃� ) de edad de mujeres: 52,5.
Mediana de edad total de casos: 57.
62
El 55% (6/11) de este grupo presentó LF (5 casos) o linfoma B
difuso de célula grande (LBDCG, 1 caso). Sólo un paciente (caso 20) tenía
un diagnóstico previo de LF (24 meses antes de la NFIS). Dos casos fueron
asociados con LF concurrente (caso 21 y 22) en un GL diferente. En un o
(caso 23) se diagnosticó LF a los dos meses después del diagnóstico de
NFIS y en otro a los 15 meses (caso 24), ambos en localizaciones
ganglionares diferentes. Un paciente desarrolló LBD CG 3 meses después
del diagnóstico de NFIS (caso 25).
El 64% (7/11) demostró otros tipos diferentes de l infomas no LF no
LBDCG, t ipo linfoma Hodgkin (caso 28, y el 20 y 23 que presentaron LF
también); linfoma de la zona marginal ganglionar (caso 26); linfoma
linfocítico de células pequeñas ganglionar concurrente a la NFIS y con
leucemia linfocítica crónica diagnosticada 69 meses antes (caso 27) ;
mieloma múltiple (MM) y linfoma de la zona marginal esplénica (LZME).
La asociación única con linfomas B de tipo LF/LBDCG fue en 4 casos (c:
21,22,24,25) .
El MM (caso 20) fue diagnosticado en un paciente con LF previo,
que a los 2 años presenta NFIS de modo síncrono a LH clásico y después
de 3 meses LF secundario , con el diagnóstico de desórdenes
linfoproliferativos concurrentes múltiples (“multiple concurrent
lymphoproliferative disorders, MCLD”) a los 48 meses .
De las NFIS asociadas a LZME (caso 29 y 30), ninguna presentó
mutación del gen EZH2 y sólo una presentó alteraciones de pérdida en
cromosoma 1,10 y 16 y ganancia en cromosoma 1 y 11 con análisis de
HGC en un estudio conjunto realizado con Alemania (69).
El 55% (6/11) de las NFIS fue un hallazgo sincrónico (casos
21,22,26,28-30) al diagnóstico de un proceso linfoproliferativo manifiesto
sin presentación previa de cualquier proceso linfoproliferativo .
63
En los 3 casos no publicados de NFIS (c: 20,26-27), la graduación
acorde a Cong fue 1B, 3A y 3B con una carga folicular del 13 al 59%. En
tal caso el 82% (9/11) de l as NFIS asociadas con linfoma en esta serie son
graduación 3 (>10 FS BCL2+) incluido el caso 24 que desarrolló LF (3B)
(16). “FISH” fue positivo en los casos 20,26-27, así como en los casos
25,28-30 previamente publicados (16,69).
Figura 4.7 Neoplasia folicular in situ y linfoma de Hodgkin clásico concurrente (caso 20). BCL2 intenso
en CG y células de Reed Sternberg CD15+ y CD30+.
Figura 4.8 Neoplasia folicular in situ y leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico de células
pequeñas ganglionar concurrente (caso 27). Se observa BCL2 intenso en centros germinales. Las células
neoplásicas del linfoma expresan CD20, CD5 y CD23.
64
Figura 4.9 Neoplasia folicular in situ y linfoma de la zona marginal ganglionar concurrente (caso 26):
BCL2+ y CD10 intenso en centro germinal del ganglio linfático con baja expresión de Ki67 y
translocación BCL2 visible mediante “FISH”. La hematoxilina demuestra una población de células B
monocitoides extrafoliculares y células B con restricción de cadena Kappa.
4.2.2. Casos con NCMIS no aislada
La NCMIS (caso 19) fue un hallazgo en un GL laterocervical,
sincrónico al diagnóstico de LF en una mujer de 76 años de edad con
carcinoma de células escamoso previo en la mejilla derecha . Todos los
folículos fueron además posit ivos para ciclina D1. El paciente estuvo en
remisión completa después de un seguimiento de 9 meses. Ver Figura 4.10.
65
Figura 4.10 NCMIS y linfoma folicular concurrente (caso 19). Se observa sobreexpresión de CD10 y
BCL2 en los centros germinales y compartimiento extrafolicular. Con células positivas para ciclina D1 y
lambda, en una localización restringida a la zona interna del manto del folículo secundario.
66
67
5. DISCUSIÓN
5.1. Incidencia de NFIS y NCMIS “incidental” en un cribado
sistemático y retrospectivo de piezas de linfadenectomía
Los casos de neoplasia folicular in situ (NFIS) y neoplasia de
células del manto in situ (NCMIS) aislada, del cribado retrospectivo
(1998-2000), tienen una mediana de edad similar que los pacientes de
linfoma folicular (LF) y linfoma de células del manto (LCM)
respectivamente.
Sin embargo y a pesar de la posible subestimación, la incidencia
obtenida de la NFIS durante el periodo de estudio es mayor
(aproximadamente 3caso/100 personas/año) que la del LF manifiesto (2,6/
100mil personas/año) (2), el segundo más común (30%) entre los l infoma
no Hodgkin (120, 143) . Y la NFIS es menos frecuente en relación a la
detección de células B BCL2+ en sangre periférica (66 -80%) (110- 112) o
en ganglios linfáticos (14%) mediante “RT-PCR” (108) en pacientes con
enfermedades no malignas .
La NCMIS es tan poco frecuente que solo se detectó en el 0,59% de
la muestra, en uno de los 3 años . La incidencia estimativa de < 0.2 casos
/100 personas/año se correlaciona con el bajo porcentaje de células B
t(11;14)+ circulantes en individuos sanos, descrito entre el 1% al 7%
(126,127) y el menor número de casos de LCM, 3 al 10% aprox. entre los
linfomas no-Hodgkin (1).
68
Es concebible que la NFIS quizás represente la manifestación tisular
de las células B BCL2+ encontradas en la sangre periférica (119) por la
observación de ambos componentes [cél . B t(14;18) circulante y NFIS en
ganglios linfáticos] con células clonalmente idénticas (119) en un mismo
paciente, mediante estudio de monoclonalidad de IgH , detección de la
translocación por “FISH” y secuenciación de la fusión detectada .
Actualmente se está considerando que las células de la NFIS son
células B memoria post centro germinal (CG) expresando baja afinidad de
IgM y con acumulación de alta hipermutación somática (103) sin los
suficientes eventos genéticos para desarrollar un linfoma (69, 77) .
Se observa una frecuencia de forma piramidal, donde las células B
t(14;18) circulante son la base y el LF manifiesto sería el vért ice, la
complejidad oncogénica aumenta hacia el vértice comprometiendo la
evolución de células B t(14;18) a linfoma, pero la mayor ía de las células
B t(14;18) no adquieren tal complejidad. De ahí que la frecuencia del LF
sea mucho menor que la frecuencia detectada de células B t(14;18) en
personas sanas . Ver Figura 5.1.
Figura 5.1 Incidencia de células B t(14;18), NFIS, LF
versus complejidad oncogénica
69
Los resultados de frecuencia de la NFIS y de la NCMIS de este
estudio no pueden ser extrapolados a la población en general . Aunque al
seleccionar los pacientes el objetivo era representar una población “sana”
(sin linfoma) la muestra tiene un rango de edad entre 29 -91 años (mediana
de 66 años) acorde con la edad de distribución del carcinoma de colon,
carcinoma de mama, LF y LCM. Es posible que la frecuencia de NFIS o
NCMIS sea aún menor en niños y adultos más jóvenes.
Las edades menores de presentación (53,56,58,59,63,63 años) de
NFIS en la muestra de 341 pacientes, corresponden al género femenino (6
de 7) bien proceda la linfadenectomía de piezas quirúrgicas por cáncer de
mama o de colon, mientras que las edades más tardías (71,74,75,76 años)
en las que se detectó NFIS corresponden a los varones. En un estudio en
linfadenectomías consecutivas de 3 meses, los 3 casos detectados de NFIS
fueron hombres de 42, 69 y 71 años de edad siendo el rango de edad de
esa cohorte de 18-91 años (14).
La edad de los casos procedentes del cribado retrospectivo (42 y 68
años en NCMIS, mediana de 63 años en NFIS, ) y de los procedentes de la
consulta de Hematopatología , sea NFIS en el contexto de sospecha o no
de proceso linfoproliferativo (54 y 68 años respectivamente) o del único
caso de NCMIS no aislada (76 años) está en concordancia con la mayor
frecuencia de la t(14;18) (109) y t(11;14) (126) a esas edades .
En ninguno de esos grupos la edad de un paciente con NFIS o
NCMIS fue menor a 40 años. En las diferentes descripciones de NFIS o
NCMIS aislada o en serie son pocos los casos con menos de 40 años de
edad (2, 13, 58). Pareciera que al igual que la detección de la t(14;18) y
t(11;14) aumenta con la edad (109) también la posibilidad de hallazgo de
NFIS o NCMIS.
A diferencia de dos estudios previos en 1292 ganglios linfáticos
(GL) (19) y otro en 100 GL con hiperplasia folicular reactiva (15) donde
ningún caso de NCMIS fue encontrado, en este estudio se ha identificado
70
dos casos en la muestra de 341 pacientes , ambos del año 1999. Según la
literatura revisada, est e sería el primer estudio que identifica casos de
NCMIS en un cribado sistemático de linfadenectomías . En ambos casos
todos los folículos tenían células CCND1+ en la zona de l manto, aunque
fueran escasas; en una serie de 17 casos (15) no todos los folículos
contenían estas células.
De todos modos, el número de casos de NFIS incluso de NCMIS
puede ser mayor al encontrado en la cohorte de 341 pacientes debido a l
muestreo limitado de la población general , porque las muestras pr ocedían
de un evento quirúrgico oncológico .
5.2. Riesgo de progresión a LF y LCM manifiesto en la Muestra
retrospectiva
En la muestra retrospectiva ningún paciente de los 11 identificados
con NFIS presentó linfoma en el tiempo de seguimiento , de 7 a 187 meses.
Similar nulo riesgo de progresión en los dos pacientes con NCMIS en un
tiempo de seguimiento de 16-192 meses.
Otros estudios han informado no obstante tasas variables de
transformación de NFIS a linfoma folicular establecido entre el 4% (2) y
el 6% (13). Estos datos sugieren que existe un riesgo muy bajo de
progresión de la NFIS a linfoma B folicular . Sin embargo, debido a la
demostración formal de que la NFIS precede al LF establecido (13, 81),
su hallazgo requiere un examen clínico exhaustivo y un manejo clínico
conservador con seguimiento a corto -medio plazo (15, 143, 144) .
71
Tabla 5.1 Series de neoplasia folicular in situ (NFIS): casos aislados e incidentales y
casos asociados a linfoma folicular y otros linfomas
Blood 2011
(2)
Haematologica
2013 (13)
*American…..
Journal 2015
(145)
Total %
Número de casos
NFIS
34 31 16 81
LF previo o síncrono 6/34 (18%)
7/31 (23%)
4/16 (25%)
17/81 21
LF subsecuente 1/28
0/24 1/12 2/64 3
Neo linfoide no LF
previa, concurrente o
subsecuente
5/34 (15%) 12/31(39%)
8/16(50%) 25 31
Sin evidencia de neo
linfoide previa,
concurrente o
subsecuente
20/34 63% 14/31(45%)
5/16(31%)
39/81 48
Para la casilla linfoma folicular subsecuente, se han considerado los pacientes que no tuvieron LF previo
o síncrono al hallazgo de NFIS y desarrollaron LF durante el periodo de seguimiento. (*), actualización
de la serie publicada por Montes-Moreno, et al (2010) (16).
En relación con el riesgo de transformación de la NCMIS, en la serie
publicada por Carvajal (15) uno de los 10 casos con NCMIS aislada
progresó a LCM, a los 4 años de seguimiento (87).
¿Qué condiciona que la NFIS tengo un bajo riesgo de progresión a
linfoma?. La NFIS carece de alteraciones genéticas secundarias sí
presentes en el LF manifiesto y que son esenciales para el progreso en la
ruta oncogénica (69,77). En la serie de Schmidt et al (69) se evidenció
que a pesar de presentar las NFIS (2/9 casos) mutación somática común al
LF en el gen EZH2 Tyr641 (que bloquea la diferenciación de las células
B, induce la hiperplasia del CG y acelera la linfoma génesis en cooperación
con BCL2) y otras alteraciones oncogénicas : no son suficientes para la
progresión.
Las lesiones de las NFIS tienen un ratio de alteraciones en el número
de copias significativamente inferior que los casos de infiltración parcial
por linfoma folicular (LFP) y los casos de LF establecido. La NFIS y el
72
LFP tienen bajo nivel de metilación de ADN de genes recurrentemente
metilados de novo en los linfomas, como en el LF (69).
Hallazgos equivalentes se han publicado por Mamessier et al (77)
donde, a pesar que la técnica de hibridación genómica comparada (HGC)
también reveló una gran complejidad genética en la NFIS, unos pocos de
esos genes alterados son actores principales para la evolución a linfoma y
carece de los que enfilan a células B t(14;18) en la ruta de malignización
(Figura 1.7).
En el LFP, a pesar que la distorsión arquitectural está presente y el
diagnóstico de l infoma es más evidente histológicamente, los estudios de
alteraciones en el número de copias evidencian que se trata de una lesión
con complejidad genética intermedia entre la NFIS y el LF manifiesto (69,
77) .
Usualmente al diagnóstico de LFP los pacientes presentan estadio
clínico limitado (146) con bajo grado de progresión a LF establecido y
frecuentemente con intervalo libre de enfermedad muy prolongado con
terapia limitada(2). Una pequeña serie de LFP (asintomáticos y con baja
masa tumoral) tratados con rituximab o radioterapia, ninguno pro gresó a
LFm después de 7 años de seguimiento (2).
Es decir que tanto por características genéticas y no solo funcionales
que se han evidenciado, la NFIS es una entidad con bajo riesgo de
progresión a LF incluso menor que el descri to en casos de LFP, del 5% y
53% respectivamente (2, 77), lo cual tiene importancia en la práctica
clínica.
73
5.3. Asociación de NFIS y NCMIS con linfomas
5.3.1. NFIS y linfomas asociados
La asociación de NFIS con otros procesos linfoproliferativos
distintos del LF, considerando las tres series con un número significativo
de casos procedentes de consultas , supone en torno al 30% (2, 13, 145)
(Tabla 5.1). Sin embargo, la experiencia cotidiana en el diagnóstico de
linfomas, utilizando paneles de inmunohistoquímica que incluyan BCL2,
sugiere que esta asociación tiene una prevalencia mucho menor en
cohortes no seleccionadas de casos diagnosticados de proceso
linfoproliferativo.
Después del LF, pareciera el linfoma B difuso de célula grande,
LBDCG (6 casos) ser el linfoma más frecuente asociado a NFIS en las 3
series y considerando casos aislados, seguido del linfoma de Hodgkin
(LH). Asociación que no va en relación a que la translocación t(14;18)
fuese más frecuente en esos linfomas, más bien en el LBDCG se detecta
en un 20 a 30 % (1, 39) y en el LH en un 15% (73). Ocasionalmente se ha
demostrado la asociación de NFIS con linfomas de fenotipo T (13).
En la serie procedente de la consulta de hematopatología se observó
la asociación de LF y LH en un mismo paciente de modo sincrónico o
subsecuente, como ha sucedido en el caso 20, donde inicialmente se
diagnosticó un LF y 24 meses después LH sincrónico con NFIS. En el caso
23, 2 meses después de la detección de la NFIS se diagnosticó LF de modo
sincrónico con LH.
El principal tipo de l infoma no Hodgkin asociado o coexistente con
el LH es el LF. La presencia de la translocación t(14;18) en los LH ha sido
demostrada en casos con (71, 73) o sin historia previa de LF (71). En el
caso 28, sin antecedentes previos ni concurrentes de LF, se diagnosticó
LH de modo sincrónico con NFIS (Tabla 4.1).
74
Se ha publicado un estudio de secuenciación de genes en un caso de
LF con LH subsecuente en un mismo paciente, donde se observó el mismo
reordenamiento monoclonal del gen de la inmunoglobulina (Ig) en ambos
linfomas (147).
Aunque la región variable de los genes de la IgH de las células de
Reed-Sternberg y del LF fueron mutadas diferentemente, ambos
compartían seis mutaciones somáticas (147). Análogas observaciones en
otros estudios (148, 149) , que permite considerar que las células
neoplásicas del LF y del LH podrían derivar de un precursor común de
células B, lo cual podría ser cierto también para los casos 20,23 y para
otros similares. Así la relación clonal entre dist intos linfomas asociados
pareciera ser común antes que excepción (149).
En cuanto al linfoma de la zona marginal ganglionar , LZMG (caso
26) y la leucemia linfocítica crónica/linfoma linfocítico de células
pequeñas, LLC/LLCP (caso 27) también han sido publicados como
linfomas asociados a NFIS por otros autores (2,13), no así el mieloma
múltiple (MM) y el l infoma de la zona marginal esplénico (LZME) (16).
La serie de NFIS no aislada procedente de la consulta de
hematopatología podrían también contribuir a la hipótesis de que algunos
tipos de linfomas pueden tener un origen común en células B del CG (63).
Pero que las lesiones moleculares secundarias que adquieran las llevará
por diferentes rutas de evolución neoplásica con la consi guiente diferencia
en su presentación fenotípica y clínica (71, 150), lo cual explica también
la similitud de varias secuencias entre diferentes tipos de linfomas en un
mismo paciente (71, 73, 74, 149) o en relación a la NFIS (55, 59) .
En tal caso la secuenciación de los 11 casos de NFIS asociados a
linfomas y su comparación entre l infomas de un mismo paciente y linfoma
versus NFIS podría ser objeto de otro estudio.
Existe la propuesta que la NFIS esté presente o sea más frecuente
75
en pacientes que además de la translocación BCl2/IgH han tenido procesos
que han requerido mayor tráfico de células linfocít icas a través del CG de
los folículos.
Ese tráfico más frecuente, expone a mayor número de errores o
mutaciones a las células l infoides, por el mecanismo de mutación somática
mediado por AID (103). Adicionalmente, la estimulación crónica a través
de bajas dosis de antígenos bien podría ser causante de un sutil
mantenimiento y o expansión de las células BCL2+ a través del t iempo y
a lo largo del envejecimiento del organismo (115).
La NFIS podría ser entonces en sus portadores un signo de una
mayor exposición de los GL a factores desequilibrantes celulares (incluido
los oncogénicos) que el resto de la población con células B BCL2+, s in
que ser portador signifique tendencia incrementada a linfomas para lo cual
se requeriría eventos oncogénicos mayores (en potencia/ y /o número),
epigenómicos y del microambiente que logren inclinar la balanza hacia el
lado tumoral (69, 120).
5.3.2. NCMIS y linfomas asociados
El único caso (19) de NCMIS en consulta de hematopatología fue en
un GL laterocervical , como hallazgo sincrónico al diagnóstico de LF en
un paciente con antecedente de carcinoma de células escamosas.
En los casos de NCMIS con seguimiento disponible la mayoría de
los pacientes no fueron tratados por los procesos linfoides concurrentes y
hasta 2 años después del diagnóstico continuaban vivos (151). Otros han
muerto por causas no relacionadas a enfermedad linfoproliferativa (15, 53,
74). La paciente con NCMIS asociado a LF inició tratamiento con RCHOP,
estaba viva y con respuesta completa al tratamiento hasta los 9 meses de
seguimiento.
76
Hay estudios que por su naturaleza revelan posibles causas
moleculares del hallazgo síncrono o subsecuente de LF con NCMIS. Por
ejemplo, Lecluse identificó en los mismos sujetos sanos las tra slocaciones
t(14;18) y la t(11;14) (126), lo cual explicaría el caso 19 y similares de
otras publicaciones dónde la NCMIS está asociado a LF con incluso el
componente in si tu del LF en la misma muestra (53); o NCMIS asociada a
NFIS (13), o LF asociado a LCM (75, 151) y con el componente in situ de
ambos (56) relacionados clonalmente (74). También se ha detectado
pacientes con LCM y translocación t(14;18).
De todos modos, en caso de certeza de NFIS o NCMIS y no evidencia
de linfoma manifiesto, aunque su riesgo de progresión a LF o LCM es muy
bajo, tanto si es un solo foco como múltiples, recomiendan varios autores
un manejo conservador con seguimiento rutinario por un periodo l imitado
de tiempo (15, 143, 144). La instauración de tratamiento se reserva para
cuando hay linfoma síncrono manifiesto.
77
6. CONCLUSIONES
El contexto clínico determina l a relevancia del hallazgo de la
neoplasia folicular in situ y de la neoplasia de células del manto in situ.
Se encontró que la neoplasia folicular in situ aislada e incidental
representa ~3% en un muestreo de ganglios linfáticos en 341 pacientes
durante un periodo de 3 años . La neoplasia de células de manto in situ
(NCMIS) aislada e incidental es aún menos frecuente con una prevalencia
de 0,59% durante el mismo periodo de t iempo . El diagnóstico de NFIS y
NCMIS ha sido un hallazgo casual ya que los ganglios linfáticos han sido
biopsiados por procesos reactivos o por otras patologías .
El riesgo de transformación de NFIS y NCMIS a linfoma folicular y
linfoma de células del manto respectivamente fue nulo en la muestra
retrospectiva de 341 pacientes, sin historial de linfoma previo o
concurrente. Por lo cual no sería recomendable hacer una b úsqueda
intencionada mediante inmunohistoqu ímica de estas lesiones precursoras
en piezas de linfadenectomía obtenidas en pacientes sin sospecha clínica
de proceso linfoproliferativo.
Sin embargo, en los pacientes donde la neoplasia folicular in situ o
neoplasia de células de manto in si tu se diagnostican en el contexto de una
sospecha clínica de proceso linfoproliferativo este hallazgo es más
frecuente de lo esperado, sugiere un trastorno de base que facil ita la
emergencia de poblaciones clonales en células B y debe l levar a un estudio
clínico riguroso.
78
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8. ANEXO: PUBLICACIÓN ORIGINAL
Título : Incidental and isolated Follicular Lymphoma in situ and
Mantle Cell Lymphoma in situ lack clinical significance.
Autores : Bermúdez Pinargote Glenda, González Sonia, Martínez-
López Azahara, Batlle Ana, Revert-Arce José, Cereceda Laura, Ortega
César, Piris Miguel Ángel, Montes-Moreno Santiago.
Revista : American Journal of Surgical Pathology.
2016;40(7):943-9. DOI:10.1097/PAS.0000000000000628
Factor de impacto de American Journal of Surgical Pathology:4592
Material suplementario en formato digital anexo
ht tps : / / journa ls . lww.com/a jsp /Abst rac t /2016/07000/ Inc identa l_and_Iso la ted_Fol l icu lar_Lymphoma_In .9 .aspx
